Методика дослідження вуха

I етап. Зовнішній огляд і пальпація.

• Огляд починають зі здорового вуха. Проводять огляд і пальпацію вушної раковини, зовнішнього отвору слухового проходу, завушній області, попереду слухового проходу.
• Для огляду зовнішнього отвору правого слухового проходу у дорослих необхідно відтягнути вушну раковину назад і догори, взявшись великим і вказівним пальцями лівої руки за завиток вушної раковини. Для огляду зліва вушну раковину потрібно відтягнути аналогічно правою рукою. У дітей відтягування вушної раковини проводиться не догори, а донизу і ззаду. При відтягуванні вушної раковини зазначеним чином відбувається зміщення кісткового та перетинчастого хрящового відділів слухового проходу, що дає можливість ввести вушну лійку до кісткового відділу. Воронка утримує слуховий прохід у випрямленому положенні, і це дозволяє провести отоскопію.
• Для огляду завушної області правою рукою відвертають праву вушну раковину досліджуваного кпереди. Звертають увагу на заушную складку (місце прикріплення вушної раковини до соскоподібного відростка), в нормі вона добре контурируется.
• Великим пальцем правої руки м'яко натискають на козелок. У нормі пальпація козелка безболісна, у дорослої людини болючість при гострому зовнішньому отиті, у дитини молодшого віку така болючість з'являється і при середньому.
• Потім великим пальцем лівої руки пальпують правий соскоподібний відросток у трьох точках: проекції антрума, сигмовидного синуса, верхівки соскоподібного відростка.

При пальпації лівого соскоподібного відростка відтягніть вушну раковину лівою рукою, а пальпацію здійснюйте пальцем правої руки.

• Вказівним пальцем лівої руки пропальпируите регіонарні лімфатичні вузли правого вуха кпереди, донизу, кзади від зовнішнього слухового проходу.

Вказівним пальцем правої руки пропальпируите аналогічно лімфатичні вузли лівого вуха. В нормі лімфатичні вузли не пальпуються.

ІІ етап. Отоскопія.

• Підбирають воронку діаметром, що відповідає поперечному діаметру зовнішнього слухового проходу.
• Відтягніть лівою рукою праву вушну раковину пацієнта назад і догори. Великим і вказівним пальцями правої руки вводять вушну лійку в перепончато-хрящову частину зовнішнього слухового проходу. При огляді лівого вуха відтягніть вушну раковину правою рукою, а воронцу введіть пальцями лівої руки.
• Вушну лійку вводять в перепончато-хрящової відділ слухо вого проходу для утримання його в випрямленому положенні (після відтягування вушної раковини догори і вкінці у дорослих), воронку не можна вводити в кістковий відділ слухового проходу, так як це викликає біль. При введенні воронки довга вісь її повинна збігатися з віссю слухового проходу, інакше воронка упреться в його стінку.
• Виготовляють легкі переміщення зовнішнього кінця воронки, для того щоб послідовно оглянути всі відділи барабанної перетинки.
• При введенні воронки може бути кашель, залежить від подразнення закінчень гілок блукаючого нерва в шкірі слухового проходу.

Отоскопическая картина.

• При отоскопії видно, що шкіра перепончато-хрящового відділу має волосся, тут же зазвичай є вушна сірка. Довжина зовнішнього слухового проходу 2, 5 див.
• Барабанна перетинка має сірий колір з перламутровим відтінком.
• На барабанній перетинці видно розпізнавальні пункти: короткий (латеральний) відросток і рукоятка молоточка, передня та задня молоточкові складки, світловий конус (рефлекс), пупок барабанної перетинки.
• Нижче передньої і задньої молоточковых складок видно натягнута частина барабанної перетинки, вище цих складок - ненатянутая частина.
• На барабанній перетинці розрізняють 4 квадранти, які виходять від мисленого проведення двох ліній, які взаємно перпендикулярних. Одну лінію проводять за рукоятки молоточка вниз, іншу - перпендикулярно до неї через центр (умбо) барабанної перетинки і нижній кінець рукоятки молотка. Виникаючі при цьому квадранти називаються: передневерхній і задневерхней, передньонижні і задненіжнем

Очищення зовнішнього слухового проходу.

Очистку проводять сухим способом або промиванням. При сухий очищення на вушній зонд з нарізкою накручують невеликий шматочок вати - так, щоб кінчик зонда був пухнастим, у вигляді пензлика. Вату на зонді злегка змочують у вазеліновому маслі, вводять при отоскопії в зовнішній слуховий прохід і видаляють міститься в ньому вушну сірку.

Для промивання слухового проходу в шприц Жане набирають теплу воду температури тіла (щоб не було подразнення вестибулярного апарату), під вухо хворого підставляють почкообразный лоток, наконечник шприца вводять у початкову частину зовнішнього слухового проходу, попередньо відтягнувши вушну раковину догори і дозаду, і направляють струмінь рідини вздовж задневерхней стінки слухового проходу. Тиск на поршень шприца має бути м'яким. При успішному промиванні шматочки вушної сірки разом з водою попадають в лоток.

Після промивання необхідно видалити всю воду, це роблять за допомогою зонда з накрученою на нього ваткою. При підозрі на наявність перфорації барабанної перетинки промивання протипоказане, у зв'язку з небезпекою викликати запалення в середньому вусі.

Дослідження функції слухових труб.

Дослідження вентиляційної функції слухової труби засноване на продуванні труби і прослуховуванні звуків проходить через неї повітря. Для цієї мети необхідні спеціальна еластична (гумова) трубка з вушними вкладишами на обох її кінцях (отоскоп), гумова груша з оливою на кінці (балон Политцера), набір вушних катетерів різних розмірів - від 1-го до 6-го номера.

Методи дослідження ЛОР-органів

Методи огляду і дослідження ЛОР-органів мають ряд загальних принципів.

• Обстежуваний сідає так, щоб джерело світла і столик з інструментами був праворуч від нього.
• Лікар сідає навпроти обстежуваного, поставивши свої ноги до столу, ноги обстежуваного повинні бути назовні.
• Джерело світла розташовують на рівні правої вушної раковини обстежуваного в 10 см. від неї.

Правила застосування лобного рефлектора

• зміцнюють рефлектор на чолі при допомозі лобової пов'язки. Отвір рефлектора поміщають проти лівого ока.
• рефлектор повинен бути віддалений від досліджуваного органу на відстань 25-30 див. (фокусна відстань дзеркала);
• з допомогою рефлектора направляють пучок відображеного світла на ніс обстежуваного. Потім закривають праве око, а лівим дивляться через отвір рефлектора і повертають його так, щоб було видно пучок світла («зайчик») на носі.

Дослідження функцій вестибулярного аналізатора

Обстеження хворого завжди починають із з'ясування скарг і анамнезу життя і захворювання. Найбільш характерні скарги на запаморочення, розлад рівноваги, що проявляється порушенням ходи і координації, нудоту, блювоту, непритомні стани, пітливість, зміна кольору шкірних покривів і т. д. Ці скарги можуть бути постійними або проявлятися періодично, мати швидкоплинний характер або тривати кілька годин або днів. Вони можуть виникати спонтанно, без видимої причини, під впливом конкретних факторів зовнішнього середовища і організму: в транспорті, в оточенні рухомих предметів, при перевтомі, рухової навантаженні, певному положенні голови і т. д.

Зазвичай при вестибулярному генезі скарги визначені. Наприклад, при запамороченні хворий відчуває ілюзорне зсув предметів або власного тіла, при ходьбі такі відчуття ведуть до падіння або пошатыванию. Нерідко хворі називають запамороченням потемніння або поява мушок в очах, особливо при нахилах і при переході з горизонтального положення у вертикальне. Ці явища зазвичай пов'язані з різними ураженнями судинної системи, перевтомою, загальним ослабленням організму та ін.

Вестибулометрия включає виявлення спонтанної симптоматики, проведення та оцінку вестибулярних проб, аналіз і узагальнення отриманих даних. До спонтанних вестибулярних симптомів відносяться спонтанний ністагм, зміна тонусу м'язів кінцівок, порушення ходи.

Спонтанний ністагм. Хворого досліджують в положенні сидячи або лежачи на спині, при цьому випробуваний стежить за пальцем лікаря, віддалений від очей на відстань 60 см; палець переміщається послідовно в горизонтальній, вертикальній і діагональної площинах. Відведення очей не повинна перевищувати 40-45°, так як перенапруження очних м'язів може супроводжуватися посмикуванням очних яблук. При спостереженні ністагму доцільно використовувати окуляри великого збільшення (+20 діоптрій) для усунення впливу фіксації погляду. Оториноларингологи використовують для цієї мети спеціальні окуляри Френцеля або Бартельс; ще більш чітко спонтанний ністагм виявляється при електроністагмографію.

При обстеженні хворого в положенні лежачи на спині голові та тулубу надають різне положення, при цьому у деяких хворих спостерігають поява ністагму, позначуваного як позиційний ністагм (ністагм положення). Позиційний ністагм може мати центральний генез, в ряді випадків його пов'язують з порушенням функції отолитовых рецепторів, від яких найдрібніші частинки відриваються і потрапляють в ампули півколових каналів з патологічної імпульсацією від шийних рецепторів.

У клініці ністагм характеризують по площині (горизонтальний, сагітальний, ротаторный), за напрямом (вправо, вліво, вгору, вниз), по силі (I, II або III ступеня), за швидкістю коливальних циклів (живий, млявий), по амплітуді (дрібно-, середньо - або крупноразмашистый), по ритму (ритмічний або дизритмичный), за тривалістю (в секундах).

По силі ністагм вважається I ступеня, якщо він виникає тільки при погляді в бік швидкого компонента; II ступеня - при погляді не тільки у бік швидкого компонента, але і прямо; нарешті, ністагм III ступеня спостерігається не тільки у перших двох положеннях очей, але і при погляді в бік повільного компонента. Вестибулярний ністагм зазвичай не змінює свого напрямку, тобто в будь-якому положенні очей його швидкий компонент спрямований в одну і ту ж сторону. Про экстралабиринтном (центральному) походження ністагму свідчить його ундулирующий характер, коли не можна виділити швидку і повільну фази. Вертикальний, діагональний, різноспрямований (змінює напрямок при погляді в різні сторони), конвергірующій, монокулярний, несиметричний (неоднаковий для обох очей) ністагм характерний для порушень центрального генезу.

Тонічні реакції відхилення рук. Їх досліджують при виконанні вказівних проб (пальценосовой, пальці-пальцевої), проби Фішера-Водака.

Вказівні проби. При виконанні пальценосовой проби випробуваний розводить у сторони руки і спочатку при відкритих, а потім при закритих очах намагається доторкнутися вказівними пальцями однієї, а потім іншої руки до кінчика свого носа. При нормальному стані вестибулярного аналізатора він без труднощів виконує завдання. Роздратування одного з лабіринтів призводить до промахиванию обома руками в протилежну сторону (у бік повільного компонента ністагму). При локалізації ураження в задній черепній ямці (наприклад, при патології мозочка) хворий промахується однією рукою (на стороні захворювання) в «хвору» сторону.

При пальці-пальцевої пробі пацієнт по черзі правою і лівою рукою повинен потрапити вказівним пальцем в вказівний палець лікаря, розташований перед ним на відстані витягнутої руки. Проба виконується спочатку з відкритими, а потім із закритими очима. У нормі випробуваний впевнено потрапляє в палець лікаря обома руками як з відкритими, так і закритими очима.

Проба Фішера-Водака. Виконується випробуваним сидячи з закритими очима і з витягнутими вперед руками. Вказівні пальці витягнуті, інші стиснуті в кулак. Лікар має свої вказівні пальці навпаки вказівних пальців пацієнта і в безпосередній близькості від них і спостерігає за відхиленням рук випробуваного. У здорової людини відхилення рук не спостерігається при ураженні лабіринту обидві руки відхиляються в бік повільного компонента ністагму (тобто у бік того лабіринту, імпульсація від якого знижена).

Дослідження стійкості в позі Ромберга. Обстежуваний варто, зблизивши ступні, щоб їх шкарпетки і п'яти стикалися, руки витягнуті вперед на рівні грудей, пальці рук розсунуті, очі закриті. У такому положенні пацієнта слід підстрахувати, щоб він не впав. При порушенні функції лабіринту хворий буде відхилятися убік, протилежну нистагму. Слід врахувати, що і при патології мозочка може бути відхилення тулуба в бік ураження, тому дослідження в позі Ромберга доповнюється поворотами голови обстежуваного вправо і вліво При ураженні лабіринту ці повороти супроводжуються зміною напрямку падіння, при мозжечковом ураженні напрямок відхилення залишається незмінним і не залежить від повороту голови.

Хода по прямій лінії і флангова:

• при дослідженні ходи по прямій лінії хворий з закритими очима робить п'ять кроків по прямій лінії вперед і потім, не повертаючись, 5 кроків назад. При порушенні функції вестибулярного аналізатора пацієнт відхиляється від прямої лінії в сторону, протилежну нистагму, при мозочкових розладів - у бік ураження;
  1 2 Наступна »
  
  
  

Езофагоскопія

Езофагоскопія є основним методом дослідження стравоходу. Вона здійснюється як у порядку надання швидкої медичної допомоги, наприклад при видаленні сторонніх тіл стравоходу, так і для огляду стінок стравоходу при травмах стравоходу, підозрі на пухлину та ін.

Перед эзофагоскопией проводять загальне і спеціальне обстеження. Уточнюють стан хворого, протипоказання до езофагоскопа. Спеціальне обстеження передбачає рентгенологічне дослідження гортаноглотки, стравоходу і шлунку з контрастною масою.

Інструментарій. Бронхоскопы Брюнингса, Мезрина, Фріделя і волокниста оптика. Крім того, в кабінеті для дослідження повинен бути електровідсмоктувач, набір щипців для видалення чужорідних тіл і взяття шматочків тканин для гістологічного дослідження.

Підготовка хворого. Маніпуляцію проводять натщесерце або через 5-6 год після останнього прийому їжі. За 30 хв. до початку езофагоскопа дорослому хворому підшкірно вводять 1 мл 0, 1% р-ра сульфату атропіну, 1 мл 2% р-ра промедолу. Знімні зубні протези повинні бути зняті.

Знеболювання. Эзофагоскопию дорослим і дітям старшого віку можна проводити під наркозом або місцевою анестезією, маленьким дітям - тільки під наркозом.

Місцеву анестезію застосовують в тих випадках, коли відсутні місцеві і загальні обтяжливі фактори (перфорація або поранення стравоходу, загальні захворювання тощо). Для знеболювання у дорослих використовують 10% р-н кокаїну або 2% р-р дикаїну з додаванням 0, 1% р-ра адреналіну. Після дворазової пульверизації глотки цим же складом послідовно змазують слизову оболонку глотки і гортані. Анестезія настає тоді, коли хворий не реагує блювотним рухом і кашлем на змазування гортаноглотки та області входу в стравохід.

Наркоз. Ендотрахеальний наркоз завжди кращий, він абсолютно показаний у тих випадках, коли езофагоскопія проводиться при наявності місцевих або загальних обтяжливих факторів. До місцевих чинників належать великих розмірів чужорідне тіло, поранення або запалення стінки стравоходу, кровотеча зі стравоходу, невдала спроба видалення стороннього тіла під місцевим знеболенням і ін. До загальним чинникам слід віднести психічні захворювання, глухонемоту, порушення функції серцево-судинної системи, загальні захворювання, порушують ті чи інші життєво важливі функції організму.

Положення хворого. Якщо езофагоскопія проводиться під місцевою анестезією, хворий сидить на спеціальному кріслі Брюнингса. За хворим стоїть помічник, що утримує його голову й плечі в потрібному положенні, якщо дається наркоз, а також у дітей езофагоскопія проводиться в положенні хворого лежачи на спині.

Техніка езофагоскопа. Перед початком езофагоскопа вибирають відповідного розміру трубку (з урахуванням рівня ушкодження стравоходу або застряглого чужорідного тіла). Якщо езофагоскопія проводиться під місцевою анестезією, хворий широко відкриває рот і висовує язик. Дихання повинне бути рівним. Лікар накладає серветку на высунутую частина мови і захоплює пальцями лівої руки мову так само, як при непрямій ларингоскопії. Правою рукою лікар вводить трубку езофагоскопа з кута рота в ротоглотку, потім переводить її в гортаноглотку, кінець трубки повинен бути строго по середній лінії. У цей момент варто оглянути ямки надгортанника. Відсуваючи дзьобом трубки надгортанник кпереди, трубку просувають за черпаловідние хрящі. В цьому місці в просвіті трубки проглядається вхід в стравохід у вигляді жому. Далі під контролем зору хворого просять зробити ковтальний рух, що сприяє розкриттю рота стравоходу. Трубка просувається нижче. Неодмінною умовою подальшого просування езофагоскопа є збіг осі трубки і осі стравоходу.

При огляді видно слизова оболонка рожева, зібрана в поздовжні складки. При правильно виробленої езофагоскопа визначається звуження і розширення просвіту стравоходу синхронно з дихальними рухами. При зануренні трубки в нижню третину стравоходу видно, що просвіт його стає вузьким, купуючи щілиноподібну форму при проходженні рівня діафрагми. Отримувати трубку слід повільно. В цей же момент, направляючи круговими рухами дистальний кінець слизовій оболонці, виробляють ретельний огляд.

Езофагоскопія під наркозом має ряд особливостей. По-перше, лікар пальцями лівої руки відкриває широко рот хворого, лежачого на спині. Через кут рота эзофагоскопическую трубку проводять до входу в стравохід. Абсолютно без зусиль трубку через рот стравоходу вводять в її просвіт, однак зияния просвіту, як при езофагоскопа під місцевою анестезією, при цьому не відбувається.

Трахеобронхоскопія

Дослідження трахеї і бронхів проводять з діагностичною та лікувальною метою тими ж приладами, якими оглядають стравохід.

Діагностичний огляд трахеї і бронхів показаний у випадках дихальної дисфункції при наявності новоутворень; виникненні трахеопищеводного свища, ателектазі (будь-якої локалізації) і т. д. З лікувальною метою трахеобронхоскопию застосовує в оториноларингології головним чином при наявності чужорідних тіл і склеромі, коли в подголосовой порожнини утворюються інфільтрати або мембрана з рубцевої тканини. У цьому випадку бронхоскопическую трубку використовують як буж. У терапевтичній та хірургічній практиці трахеобронхоскопія є одним із заходів в лікуванні абсцедуючої пневмонії, абсцесу легені.

Не меншу роль відіграє інструментальне дослідження легень у практиці лікування легеневого туберкульозу. В залежності від рівня введення трубки розрізняють верхню і нижню трахеобронхоскопию. При верхній трахеобронхоскопіі трубку вводять через рот, глотку і гортань, при нижній - через попередньо сформований трахеотомическое отвір (трахеостому). Нижня трахеобронхоскопія проводиться частіше дітям і особам, у яких вже є трахеостома.

Особливої уваги заслуговує методика знеболювання. В даний час перевагу слід віддавати загального знеболювання (наркоз), тим більше що на озброєнні лікаря є спеціальні дихальні, бронхоскопы (система Фріделя). У дітей огляд трахеї і бронхів виробляють тільки під наркозом. У зв'язку з викладеним вище введення в наркоз здійснюють в операційній в положенні хворого лежачи на спині з закинутою головою. Переваги загальної анестезії перед місцевим знеболенням складаються в надійності знеболювання, виключення психічних реакцій у обстежуваного, релаксації бронхіального дерева та ін

Методика введення трахеобронхоскопической трубки. Хворий знаходиться на операційному столі в положенні лежачи на спині з піднятим плечовим поясом і закинутою головою. Утримуючи пальцями лівої руки нижню щелепу при розкритому роті, під контролем зору (через трубку бронхоскопа) вводять через бронхоскоп кут рота в його порожнину. Дистальний кінець трубки повинен бути розташований на середній лінії ротоглотки. Трубку повільно просувають вперед, віддавлюючи мову і надгортанник. При цьому стає добре осяжній голосова щілина. Обертаючи ручкою, дистальний кінець трубки розгортають на 45° і вводять його в трахею через голосову щілину. Огляд починають зі стінок трахеї, потім обстежують область біфуркації. Під контролем зору трубку вводять по черзі в головні, а потім часткові бронхи. Огляд трахеобронхіального дерева продовжують і під час виведення трубки. Видалення сторонніх тіл, взяття шматочків тканини для гістологічного дослідження проводять за допомогою спеціального набору щипців. Для видалення слизу або гною з бронхів використовують відсмоктування. Після цієї маніпуляції хворий повинен протягом 2 год.перебувати під наглядом лікаря, так як у цей період можливе виникнення набряку гортані і поява стенотического дихання

Методика дослідження глотки

I етап. Зовнішній огляд і пальпація.

• Оглядають область шиї, слизову оболонку губ.
• Пальпують регіонарні лімфатичні вузли глотки: подніжнещелепні, в ретромандибулярных ямках, глибокі шийні, задні шийні, над - і підключичних ямках.

ІІ етап. Ендоскопія глотки. Ороскопия.

• Беруть шпатель в ліву руку так, щоб великий палець підтримував шпатель знизу, а вказівний і середній (можна і безіменний) пальці були зверху. Праву руку кладуть на тім'я хворого.
• Просять хворого відкрити рот, шпателем плазом відтягують по черзі лівий і правий кути рота і оглядають переддень рота: слизову оболонку, вивідні протоки привушних слинних залоз, що знаходяться на щічній поверхні на рівні верхнього премоляра.
• Оглядають порожнину рота: зуби, ясна, тверде піднебіння, язик, вивідні протоки під'язикових та підщелепних слинних залоз, дно рота. Дно порожнини рота можна оглянути, попросивши досліджуваного підняти кінчик язика чи піднімаючи його шпателем.

Мезофарингоскопия

• Тримаючи шпатель в лівій руці, віддавлюють їм передні 2/3 язика донизу, не торкаючись кореня язика. Шпатель вводять через правий кут рота, язик віддавлюють не площиною шпателя, а його кінцем. При дотику до кореня язика відразу виникає блювотний рух. Визначають рухливість і симетричність м'якого неба, попросивши хворого вимовити звук «а». У нормі м'яке піднебіння добре рухомо, ліва і права сторони симетричні.
• Оглядають слизову оболонку м'якого піднебіння, його язичка, передніх і задніх піднебінних дужок. У нормі слизова оболонка гладка, рожева, дужки контуріруются. Оглядають зуби і ясна з метою виявлення патологічних змін.
• Визначають розмір піднебінних мигдалин, для цього подумки ділять на три частини відстань між медіальним краєм передньої піднебінної дужки і вертикальною лінією, що проходить через середину язичка і м'якого піднебіння. Величину мигдалини, яка виступає до1/3 цієї відстані, відносять до I ступеня, виступаючої до 2/3 - до I I ступеня; виступаючої до середньої лінії глотки - до III ступеня.
• Оглядають слизову оболонку мигдалин. У нормі вона рожева, волога, поверхня її гладка, гирла лакун зімкнуті, виділень у них немає.
• Визначають вміст у криптах мигдаликів. Для цього беруть два шпателя, у праву і ліву руки. Одним шпателем віджимають донизу мову, іншим м'яко натискають через передню дужку на мигдалину в області її верхньої третини. При огляді правої мигдалини мова віджимають шпателем в правій руці, а при огляді лівої мигдалини - шпателем в лівій руці. В нормі у криптах вміст го немає або воно мізерне, негнійне у вигляді незначних епітеліальних пробок.
• Оглядають слизову оболонку задньої стінки глотки. У нормі вона рожева, волога, рівна, на її поверхні помітні поодинокі, розміром до 1 мм, лімфоїдні гранули.

Эпифарингоскопия (Задня риноскопія)

• Носоглоточное дзеркало зміцнюють в ручці, підігрівають в гарячій воді до 40-45 °С, протирають серветкою.
• Шпателем, узятим в ліву руку, віддавлюють донизу передні 2/3 язика. Просять хворого дихати через ніс.
• Носоглоточное дзеркало беруть у праву руку як ручку для писання, вводять в порожнину рота, дзеркальна поверхня повинна бути спрямована догори. Потім заводять дзеркало за м'яке піднебіння, не торкаючись кореня язика і задньої стінки глотки. Направляють промінь світла від лобного рефлектора на дзеркало. При легких поворотах дзеркала (на 1-2 мм.) оглядають носоглотку.
• При задній риноскопії потрібно оглянути: звід носоглотки, хоани, задні кінці всіх трьох носових раковин, глоткові отвори слухових (євстахієвих) труб. У нормі звід носоглотки у дорослих вільний (тут може бути тонкий шар глоткової мигдалини), слизова оболонка рожева, хоани вільні, сошник по середній лінії, слизова оболонка задніх кінців носових раковин рожевого кольору з гладкою поверхнею, кінці раковин не виступають з хоан, носові ходи вільні.

У дітей і підлітків в задньому відділі склепіння носоглотки є третя (глоткова) мигдалина, яка в нормі не закриває хоани.

На бічних стінках носоглотки на рівні задніх кінців нижніх носових раковин є поглиблення - глоткові отвори слухових труб, попереду яких розташовуються невеликі гребінці - глоткові краю передніх хрящових стінок слухових труб.

Пальцеве дослідження носоглотки

• Хворий сидить, лікар встає позаду праворуч від досліджуваного. Вказівним пальцем лівої руки м'яко вдавлюють ліву щоку хворого між зубами при відкритому рте. Вказівним пальцем правої руки швидко проходять за м'яке піднебіння в носоглотку і обмацують хоани, склепіння носоглотки, бічні стінки. При цьому глоткова мигдалина відчувається кінцем тильного боку вказівного пальця.

Вестибулярні проби

Вестибулярні проби дозволяють визначити не тільки наявність порушень функції аналізатора, але і дати якісну та кількісну характеристику їх особливостей. Сутність цих проб полягає в порушенні вестибулярних рецепторів за допомогою адекватних чи неадекватних дозованих впливів.

Так, для ампулярних рецепторів адекватним подразником є кутові прискорення, на цьому заснована дозована обертальна проба на обертовому кріслі. Неадекватним подразником для тих же рецепторів є вплив дозованим калорическим стимулом, коли вливання в зовнішній слуховий прохід води різної температури призводить до охолодження або нагрівання рідких середовищ внутрішнього вуха і це викликає за законом конвекції переміщення ендолімфи в горизонтальному півкруглі канали каналі, що знаходиться найближче до середнього вуха. Також неадекватним подразником для вестибулярних рецепторів є дія гальванічного струму.

Для отолитовых рецепторів адекватним подразником є прямолінійне прискорення в горизонтальній і вертикальній площинах при виконанні проби на четырехштанговых гойдалках.

Обертальна проба. Обстежуваного садять у крісло Барані таким чином, щоб спина його щільно прилягала до спинки крісла, ноги розташовувалися на підставці, а руки - на підлокітниках. Голова пацієнта нахилена вперед і вниз на 30°, очі повинні бути закриті. Обертання виробляють рівномірно зі швидкістю 1/2 обороту (або 180°) в секунду, всього 10 обертів за 20 з. Спочатку обертання тіло людини відчуває позитивне прискорення, в кінці - негативне. При обертанні за годинниковою стрілкою після зупинки струм ендолімфи в горизонтальних півколових каналах буде тривати вправо; отже, повільний компонент ністагму також буде праворуч, а напрямок ністагму (швидкий компонент) - вліво. При русі вправо в момент зупинки крісла у правому вусі рух ендолімфи буде ампулофугальным, т.е. від ампули, а в лівому - ампулопетальным. Отже, послевращательний ністагм та інші вестибулярні реакції (сенсорні та вегетативні) будуть обумовлені роздратуванням лівого лабіринту, а послевращательная реакція від правого вуха - спостерігатися при обертанні проти годинникової стрілки, т.е. вліво. Після зупинки крісла починають відлік часу. Випробуваний фіксує погляд на пальці лікаря, при цьому визначають ступінь ністагму, потім визначають характер амплітуди і жвавість ністагму, його тривалість при положенні очей у бік швидкого компонента.

Якщо вивчається функціональний стан рецепторів передніх (фронтальних) півколових каналів, то випробуваний сидить в кріслі Барані з головою, закинутою назад на 60°, якщо вивчається функція задніх (сагіттальних) каналів, голова нахиляється на 90° до протилежного плеча.

У нормі тривалість ністагму при дослідженні латеральних (горизонтальних) півколових каналів дорівнює 25-35 с, при дослідженні задніх і передніх каналів - 10-15 с. Характер ністагму при подразненні латеральних каналів - горизонтальний, передніх - ротаторный, задніх - вертикальний; по амплітуді він дрібно - або среднеразмашистый, I-II ступеня, жвавий, швидко згасає.

Калорическая проба. Під час цієї проби досягається більш слабке, ніж при обертанні, штучне подразнення лабіринту, в основному рецепторів латерального напівкружного каналу. Важливим достоїнством калоріческой проби є можливість дратувати ізольовано ампулярной рецептори одного боку.

Перед виконанням водної калоріческой проби слід переконатися у відсутності сухої перфорації в барабанної перетинки досліджуваного вуха, так як попадання води в барабанну порожнину може викликати загострення хронічного запального процесу. В цьому випадку може бути проведена повітряна калоризация.

Калорическая проба виконується наступним чином. Лікар набирає в шприц Жане 100 мл води температурою 20 °С (при тепловій калоріческой пробі температура води дорівнює +42 X). Випробуваний сидить з відхиленою назад на 60° головою; при цьому латеральний напівкружних канал розташовується вертикально. Вливають у зовнішній слуховий прохід 100 мл. води за 10 с, направляючи струмінь води за його задневерхней стінці. Визначають час від моменту закінчення вливання води в вухо до появи ністагму - це латентний період в нормі дорівнює 25-30 с, потім реєструється тривалість нистагменной реакції, дорівнює в нормі 50-70 с. Характеристику ністагму після калоризации дають по тим ж параметрам, що і після обертальної проби. При холодовій дії ністагм (його швидкий компонент) направлений в протилежну випробуваному вуха бік, при тепловій калоризации - у бік раздражаемого вуха

Компресорна (пневматична, фистульная) проба. Її проводять для виявлення свища в області лабіринтової стінки (частіше всього в області ампули латерального напівкружного каналу) у хворих хронічним гнійним середнім отитом. Пробу проводять згущенням і розрідженням повітря в зовнішньому слуховому проході, або тиском на козелок, або за допомогою гумової груші. Якщо у відповідь на згущення повітря виникають ністагм та інші вестибулярні реакції, то прессорную пробу оцінюють як позитивну. Це свідчить про наявність свища. Варто врахувати, проте, що негативна проба не дозволяє з повною впевненістю заперечувати наявність свища. При великій перфорації в барабанної перетинки можна зробити безпосередній тиск зондом з накрученою на нього ватою на підозрілі на свищ ділянки лабіринтової стінки.

Дослідження функції отолитового апарату. Його проводять переважно при професійному відборі, в клінічній практиці методи прямої і непрямої отолитометрии широкого поширення не отримали. З урахуванням взаємозалежності і взаємовпливу отолитового і купулярного відділів аналізатора в. І. Воячек запропонував методику, названу ним «подвійний досвід з обертанням» і відома в літературі як «Отолитовой реакція по Воячек».

Отолитовой реакція (ОР). Досліджуваний сидить в кріслі Барані і нахиляє голову разом з тулубом на 90° вперед і вниз. У такому положенні його обертають 5 разів протягом 10 с, потім крісло зупиняють і чекають 5 с, після чого пропонують відкрити очі і випрямитися. У цей момент настає реакція у вигляді нахилу тулуба і голови в бік. Функціональний стан отолитового апарату оцінюється по градусам відхилення голови і тулуба від середньої лінії в бік останнього обертання. Враховується також вираженість вегетативних реакцій.

Методика дослідження гортані

I етап. Зовнішній огляд і пальпація

• Оглядають шию, конфігурацію гортані.
• Пальпують гортань, її хрящі: перстнеподібний, щитоподібний; визначають хрускіт хрящів гортані: великим і вказівним пальцями правої руки беруть щитоподібний хрящ і м'яко зміщують його в одну, а потім в іншу сторони. У нормі гортань безболісна, пасивно рухома в латеральному напрямку.
• Пальпують регіонарні лімфатичні вузли гортані: підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларингиальные, претрахеальні, паратрахеальние, в над - і підключичних ямках. В нормі лімфатичні вузли не пальпуються (невідчутні).

ІІ етап. Непряма ларингоскопія (гипофарингоскопия)

• Гортанний дзеркало зміцнюють в ручці, підігрівають в гарячій воді або над спиртовкою протягом 3 с. до 40-45 °С, протирають серветкою. Ступінь нагріву визначається прикладанням дзеркала до тильної поверхні кисті.
• Просять хворого відкрити рот, висунути язик і дихати ротом.
• Обертають кінчик язика зверху і знизу марлевою серветкою, беруть його пальцями лівої руки так, щоб великий палець розташовувався на верхній поверхні мови, середній палець - на нижній поверхні язика, а вказівний палець приподнимал верхню губу. Злегка підтягають мову на себе і донизу.
• Гортанний дзеркало беруть у праву руку як ручку для писання, вводять в порожнину рота дзеркальною площиною паралельно площині мови, не торкаючись кореня язика і задньої стінки глотки. Дійшовши до м'якого піднебіння, піднімають тильною стороною дзеркала язичок і ставлять площину дзеркала під кутом 45° до серединної осі глотки, при потребі можна злегка підняти м'яке небо догори, світловий пучок від рефлектора направляють точно на дзеркало. Просять хворого видати протяжно звуки «е», «і» (при цьому надгортанник зміститься вперед, відкриваючи для огляду вхід у гортань), потім зробити вдих. Таким чином, можна побачити гортань у двох фазах фізіологічної діяльності: фонації і вдиху.

Корекцію розташування дзеркала потрібно робити до тих пір, поки в ньому відіб'ється картина гортані, однак це роблять з великою обережністю, дуже тонкими дрібними рухами.

• Видаляють дзеркало з гортані, відокремлюють від ручки і опускають в дезраствор.

Картина при непрямій ларингоскопії

• У гортанном дзеркалі видно зображення, яке відрізняється від істинного тим, що передні відділи гортані в дзеркалі знаходяться вгорі (вони здаються позаду), задні - внизу (здаються попереду). Права і ліва сторони гортані в дзеркалі відповідають дійсності (не змінюються).
• У гортанном дзеркалі насамперед видно корінь язика з розташованої на ньому язичної мозочка, потім надгортанник у вигляді розгорнутого пелюстки. Слизова оболонка надгортанника»зазвичай блідо-рожевого або злегка жовтуватого кольору. Між надгортанником і коренем язика видно два невеликі поглиблення - ямки надгортанника (валлекулы), обмежені серединної і бічними мовно-надгортанными складками.
• Під час фонації видно голосові складки, в нормі вони перламутрово-білого кольору. Передні кінці складок біля місця їх отхожления від щитовидного хряща утворюють кут - передню комиссуру.
• Над голосовими складками видно вестибулярні складки рожевого кольору, між голосовими та вестибулярними складками з кожної сторони є заглибини - гортанні шлуночки, всередині яких можуть бути невеличкі скупчення лімфоїдної тканини - гортанні мигдалини.
• Внизу в дзеркалі видно задні відділи гортані; черпаловідние хрящі представлені двома горбками по боках верхнього краю гортані, мають рожевий колір з гладкою поверхнею, до голосових відростках цих хрящів прикріплюються задні кінці голосових складок, між тілами хрящів розташовується межчерпаловидное простір.
• Одночасно з непрямою ларингоскопией виробляють непряму гипофарингоскопию, при цьому в дзеркалі видно наступна картина. Від черпаловідних хрящів догори до нижніх латеральним краях пелюстки надгортанника йдуть черпалонадгортанные складки, вони рожевого кольору з гладкою поверхнею. Латеральніше черпалонадгортанных складок розташовані грушоподібні кишені (синуси) - нижній відділ глотки, слизова оболонка яких рожева, гладка. Звужуючись донизу, грушоподібні кишені підходять до жому стравоходу.
• При вдиху і фонації визначається симетрична рухливість голосових складок і обох половин гортані.
• При вдиху між голосовими складками утворюється трикутне простір, який називається голосовою щілиною, через неї оглядають нижній відділ гортані - подголосовую порожнину; часто вдається побачити верхні кільця трахеї, вкриті рожевою слизовою оболонкою. Розмір голосової щілини у дорослих дорівнює 15-18 мм.
• Оглядаючи гортань, слід провести загальний огляд та оцінити стан окремих її частин.