Фізіологія лімфаденоїдного глоткового кільця

Лимфаденоидная (лімфатична, лімфоїдна) тканина представлена трьома структурними видами: масою зрілих лімфоцитів, серед яких відносно рідко знаходяться фолікули, що представляють собою кулястої (овальної) форми з чіткими межами скупчення лімфоцитів різного ступеня зрілості і ретикулярна сполучна тканина у вигляді клітинної системи трабекул, що підтримує масу лімфоцитів.

Лімфатичні структури організму ділять на три групи:

• лімфатична тканина селезінки і кісткового мозку, що знаходяться на шляху загального струму крові; її відносять до лимфокровяному бар'єра;
• лімфатичні вузли, що лежать на шляху струму лімфи; їх відносять до лимфоинтерстициалъному бар'єру. У лімфовузлах відбувається вироблення антитіл при інфікуванні;
• мигдалини поряд з лімфоїдними гранулами глотки і гортані, пейеровыми бляшками і солитарными фолікулами кишечника відносять до лимфоэпителиальному бар'єра, де відбувається лимфоцитопоэз і утворення антитіл, а також здійснюється тісний контакт між внутрішнім і зовнішнім середовищем організму.

Лімфоїдний апарат у глотці розташоване кільцеподібно, у зв'язку з чим він отримав назву «лімфаденоїдного глоткового кільця Вальдейера-Пирогова. Утворюють його дві піднебінні мигдалини одна глоткова або носоглоткова, одна мовна і дві трубні.

Зустрічаються скупчення лімфоїдної тканини на задній і бічних стінках глотки, у грушоподібних синусах і в області шлуночків гортані.

Є ряд ознак, що відрізняють піднебінні мигдалини від інших лімфоїдних утворень глотки, що дозволяє піднебінним миндалинам зайняти особливе місце у фізіології і патології лімфаденоїдного глоткового кільця. Ці ознаки такі.

• В піднебінних мигдалинах є лакуни, що переходять у крипти, які деревовидно розгалужуються до 4-5 порядку і поширюються на всю товщу мигдалини, в той час як в язиковій і глоткової мигдалинах є не крипти, а борозни або щілини без розгалужень.
• Лимфоэпителиальный симбіоз має свої особливості: у всіх мигдалинах, крім піднебінних, він поширюється тільки на їх поверхню. В піднебінних мигдалинах лімфоїдна маса контактує з епітелієм на великій поверхні стінок крипт. Епітелій тут легко проникний для лімфоцитів і антигену у зворотний бік, що стимулює вироблення антитіл.
• Піднебінні мигдалини оточені капсулою - щільною сполучнотканинною оболонкою, що покриває мигдалину з латеральної сторони. Нижній полюс і зевная поверхню мигдалини вільні від капсули. Глоткова та язиковий мигдалики капсули не мають.
• У паратонзиллярной клітковині верхнього полюса піднебінних мигдалин іноді розташовуються слизові залози Вебера, які не сполучаються з криптами.
• Лимфаденоидная тканина з плином часу піддається зворотному розвитку. Глоткова мигдалина зазнає інволюцію, починаючи з 14-15 років, мовний мигдалина максимального розвитку досягає до 20-30 років. Інволюція піднебінних мигдалин починається також в 14-15 років і зберігається до похилого віку.

Основною функцією мигдалин, як і інших лімфатичних органів, лімфатичних вузлів, селезінки, пеєрових бляшок кишечника та ін, - є утворення лімфоцитів - лімфопоез. Лімфопоез відбувається в центрах фолікулів (зародкові центри), потім при дозріванні лімфоцити відтісняються до периферії фолікулів, звідси вони потрапляють у лімфатичні шляхи і загальний струм лімфи, а також на поверхню мигдалин. Крім фолікулів, утворення лімфоцитів може відбуватися і в навколишньому фолікули лімфоїдної тканини.

Вивчення імунологічної ролі піднебінних мигдалин довело їх участь у формуванні імунітету (утворення антитіл), особливо в молодому віці. Цьому сприяє той факт, що розташування піднебінних мигдаликів на шляху основних вхідних воріт для різних збудників інфекційних і токсичних продуктів забезпечує тісний контакт слизової оболонки мигдаликів з бактеріальним агентом, а це, в свою чергу, лежить в основі формування імунітету. Сама будова крипт - їх вузькість і звивистість, велика загальна поверхня їх стінок - сприяє тривалому контакту антигенів і лімфоретикулярної тканини мигдалини.

Необхідно відзначити, що, будучи імунним (антителообра-зующим) органом, піднебінні мигдалини в фізіологічних умовах не призводять до значної перманентної імунізації організму. Піднебінні мигдалини становлять лише незначну частину лимфоэпителиального апарату, розташованого в інших органах. Здатність піднебінних мигдалин утворювати антитіла найбільш виражена у період до статевої зрілості. Однак і у дорослих тканина мигдалини може зберігати цю функцію.

Піднебінні мигдалини виконують элиминационную функцію, беручи участь у виведенні зайвої кількості лімфоцитів. Велика площа дотику лимфаденоидной тканини з епітелієм у криптах відіграє важливу роль у міграції лімфоцитів через поверхню слизової оболонки мигдаликів, зберігаючи постійний рівень лімфоцитів у крові.

Багато дослідників визнають ферментативну функцію мигдалин глоткового кільця, зокрема піднебінних мигдалин. Біохімічні аналізи дозволили виявити в тканини мигдаликів, а також у мігруючих лімфоцитах різні ферменти - амілазу, ліпазу, фосфатазу та ін., зміст яких зростає після прийому їжі. Цей факт підтверджує участь піднебінних мигдаликів в оральному травленні.

Лімфаденоїдного глотковий кільце має тісний зв'язок з ендокринними залозами - з тимусом, щитовидною залозою, підшлунковою залозою, корою надниркових залоз. Хоча піднебінні мигдалики не мають ендокринними функціями, однак є тісний взаємозв'язок у системі гіпофіз - кора надниркових залоз - лімфатична тканина, особливо до періоду статевого дозрівання.

Ангіни при інфекційних захворюваннях

При деяких гострих інфекційних захворюваннях розвивається запалення компонентів лімфаденоїдного глоткового кільця - частіше піднебінних мигдалин, яке може бути одним з перших ознак хвороби. Зміни в глотці можуть носити найрізноманітніший характер, починаючи від катаральних і кінчаючи некротичними. Тому при виникненні будь-яких форм ангіни необхідно мати на увазі, що вона може з'явитися початковим симптомом якого-небудь інфекційного захворювання, особливо в дитячому віці.

Ангіна при дифтерії. Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що протікає з загальною інтоксикацією, розвитком запалення в мигдаликах, що супроводжується утворенням фібринозно (крупозної) плівки на їх поверхні і слизовій оболонці ротоглотки.

Етіологія. Захворювання викликається стійкою у зовнішньому середовищі дифтерійною паличкою види Corynebacterium diphteriae. Інфікування відбувається переважно повітряно-краплинним або контактним шляхом. Інкубаційний період триває 2-7 днів. Зустрічається частіше в дитячому віці. В результаті активної імунізації дітей та підлітків захворюваність на дифтерію знизилася практично в усіх країнах, однак останні кілька років відзначається тенденція до підйому захворюваності на дифтерію з високою летальністю.

Клініка. Захворювання починається гостро з підвищенням температури. Клінічний перебіг хвороби широко варіює у відношенні як тяжіння, так і різноманіття симптомів. Розрізняють такі форми захворювання:

• локалізована, з різновидами: плівчаста, острівчата, катаральна;
• поширена, з ураженням глотки, носа, гортані;
• токсична, з різновидами: геморагічна і гангренозна.

Локалізована форма - найпоширеніша форма дифтерійної інфекції, що становить 70-80% від усіх випадків дифтерії. Процес протікає обмежено, загальна інтоксикація проявляється головним болем, нездужанням, зниженням апетиту, адинамією, болями в суглобах і м'язах. З перших годин турбує біль у горлі, яка значно посилюється на другу добу. Мова у хворого невиразна, з рота характерний огидно солодкуватий запах. Незважаючи на підвищену температуру, шкіра обличчя бліда, в той час як у хворих з банальної лакунарній або фолікулярною ангіною є гарячковий рум'янець на щоках, яскраві сухі губи. Регіонарні лімфатичні вузли помірно збільшені і злегка болючі.

При фарингоскопії відзначається набряклість мигдалин і піднебінних дужок, неяскрава гіперемія з ціанотичним відтінком. В області лакун (при островчатой формі) і на зевной поверхні мигдалин (при пленчатой формі) є нальоти. При катаральній формі ангіни нальоти відсутні.

Поширена форма дифтерії глотки зустрічається рідше (3-5%). Для неї характерна поява великих нальотів з тенденцією до поширення на навколишнє слизову оболонку носоглотки, носа, гортані, трахеї. Може розвинутися клінічна картина так званого спадного крупа.

Явища інтоксикації більш виражені, температура тіла підвищується до 39 °С, турбують болі в горлі, які посилюються при ковтанні. Спостерігаються тахікардія, аритмія, загальмованість, падіння артеріального тиску.

Токсична форма дифтерії може виникати з початку захворювання або бути продовженням іншої форми. Характерно гострий початок захворювання, підвищення температури до 40 °С, рання поява набряку в глотці і підшкірно-жировій клітковині шиї. Турбує біль у горлі, що посилюється при ковтанні, слинотеча, голос гугнявий, утруднене дихання. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і супроводжуються набряком парафарингеальной, підщелепної і шийної клітковини, який може поширюватися донизу до ключиці та ребер.

В деяких випадках у клінічній картині можуть домінувати симптоми геморагічного діатезу (геморагічна дифтерія), які характеризуються кровотечею з носа, верхніх дихальних шляхів і підшкірними крововиливами.

Діагностика. Всі види ангін слід вважати підозрілими на дифтерію, тим більше при наявності нальотів. Типовий дифтеритичний наліт у вигляді плівки сірувато-білого або жовтувато-сірого кольору з'являється до кінця 2 діб. хвороби. Товста плівка, видаляється з працею, не розтирається на предметному склі, опускається на дно посудини з рідиною - тоне. Після видалення плівка повторно формується на місці знятої.

Температура тіла при дифтерії частіше нижче, ніж при банальній ангіні, в той час як загальний стан тяжкий, прогресивно погіршується.

Діагноз можна підтвердити бактеріологічним дослідженням мазків, взятих з ділянок ураження. Мазок або краще шматочок плівки слід брати з периферичних відділів нальоту, де забрудненість вище. Висеваемость дифтерійних паличок у середньому 75-80%, тому відсутність бактеріологічного підтвердження не є підставою для скасування клінічного діагнозу дифтерії.

Ускладнення при дифтерії зростають паралельно тяжкості хвороби. Найбільш частим і небезпечним є міокардит. Периферичні паралічі м'якого піднебіння за рахунок ураження глоткових гілок блукаючого і язикоглоткового нервів можуть бути одно - або двостороннього характеру. Рідше спостерігаються паралічі м'язів нижніх кінцівок, а також параліч діафрагми.

З інших ускладнень найбільш небезпечно розвиток стенозування дихальних шляхів, особливо в дитячому віці (дифтеритичний круп), що потребує інтубації або трахеотомії.

Лікування. Хворі на дифтерію або з підозрою на дифтерію підлягають негайній госпіталізації в інфекційний стаціонар, а в санепідстанцію направляється екстрене повідомлення. Вводити сироватку в амбулаторних умовах небезпечно з-за можливих важких токсичних, алергічних, серцево-судинних ускладнень.

Специфічне лікування протидифтерійної антитоксичної сироваткою розраховане на нейтралізацію токсину як у вогнищі його освіти, так і вільно циркулює в крові. Токсин, пов'язаний з клітинами, вже не може бути нейтралізований антитоксичної сироваткою, тому особливе значення має раннє застосування сироватки.

Сироватку вводять за способом Безредки. За 1 год. до введення повної лікувальної дози для запобігання анафілактичної реакції підшкірно вводять 0, 5 мл сироватки. Далі при локалізованій формі дифтерії вводять 10 000-30 000 АЕ, потім через 1-2 дні ще 5000 АЕ.

Клінічна фізіологія глотки

Глотка, будучи частиною пищепроводного та дихального шляхів, бере участь у таких життєво важливих функціях: акт приймання їжі (смоктання і ковтання), дихальної, захисної, резонаторної і мовної.

Прийом їжі в перші місяці життя дитини можливий лише з допомогою рухового акту ссання. При смоктанні органами порожнини рота створюється негативний тиск в межах 100 мм. рт.ст., завдяки чому рідина втягується в порожнину рота. М'яке небо в момент ссання відтягується донизу і зближується з коренем мови, закриваючи порожнину рота ззаду, що дозволяє дихати носом. Після насасывания рідини в ротову порожнину переривається смоктання і дихання, і відбувається акт ковтання, потім відновлюється дихання, і рідина знову насасывается в порожнину рота. У дорослих після прежевывания формується харчова грудка в області кореня мови, що Виникає при цьому тиск на корінь язика викликає акт ковтання - сжиматели глотки скорочуються у вигляді перистальтики, м'язи м'якого піднебіння і піднебінних дужок. Ковтання - складний координований рефлекторний акт, який забезпечує просування їжі з порожнини рота в стравохід. В акті ковтання беруть участь м'язи язика, глотки і гортані, рух яких відбувається узгоджено - ю н у певній послідовності. В акті ковтання розрізняють грн фази, наступні одна за одною без перерви: ротову - довільну, глоткових - мимовільну (швидку) і пищеводную - мимовільну (повільну).

Перша фаза акту ковтання довільна - підйомом мови харчової грудку просувається за передні дужки - знаходиться під контролем кори головного мозку і здійснюється завдяки імпульсам, що йдуть з кори до ковтального апарату. Друга фаза - просування харчової грудки по ковтку до входу в стравохід - мимовільна, є безумовним рефлексом, що виникає при подразненні рецепторів м'якого піднебіння і глотки. Поразка рецепції слизової оболонки верхнього відділу глотки може порушити акт ковтання, так як переривається рефлекторна дуга. Таке явище можна спостерігати при сильній анестезії слизової оболонки глотки. На початку другої фази гортань піднімається, надгортанник притискається до кореня язика і опускається, закриваючи вхід у гортань; черпаловідние хрящі зближуються, так само як і вестибулярні складки, звужуючи вестибулярний відділ гортані. В результаті скорочення м'язів піднебінних дужок, верхнього обрізаного глотки харчової грудку просувається в середню частину глотки. В цей же момент м'яке піднебіння піднімається і відтягується назад, притискається до задньої стінки глотки, тим самим відділяючи носоглотку від ротоглотки. В середньому відділі глотки середній і нижній сжиматели охоплюють харчової грудку і просувають його донизу. Завдяки підйому гортані, під'язикової кістки і глотки просування харчової грудки полегшується. Третя фаза - мимовільна, тривала - наближення харчової грудки до входу в стравохід викликає рефлекторне відкриття входу в стравохід і активне просування грудки по стравоходу завдяки перистальтическому скорочення його мускулатури. Після звільнення глотки від харчового комка відновлюється вихідне положення. Тривалість акту ковтання 6-8 с. Акт приймання їжі впливає на багато фізіологічні функції в організмі: дихання, кровообіг, газообмін.

Механізм проковтування рідини дещо інший. Завдяки скороченню м'язів дна порожнини рота, язика і м'якого піднебіння в порожнині рота створюється настільки високий тиск, що рідина впорскується в розслаблений верхній відділ стравоходу і досягає входу в шлунок без участі стискувачів м'язів глотки і стравоходу. Цей процес триває 2-3 с.

На передній і задній поверхнях слизової оболонки м'якого піднебіння, задньої стінки глотки, язиковій поверхні надгортанника є розсіяні смакові рецептори, завдяки яким глотка виконує смакову функцію. Є чотири види смакових відчуттів:

• солодкий,
• кислий,
• солоний
• горький.

Смакові подразнення передаються барабанною струною (chorda tympani), языкоглоточным (n. glossopharyngeus) і блукаючим (n. vagus) нервами. У дітей поверхню поширення смакових відчуттів більш широка, ніж у дорослих.

Мовна функція глотки складається в резонировании звуків, що виникають у гортані. Формування тембру голосу відбувається в порожнинах гортані, глотки, носа, навколоносових пазух і рота. Гортань створює звук певної висоти та сили. Утворення голосних і приголосних звуків відбувається в основному в ротовій і в меншій мірі в глоткової порожнинах. При вимові голосних звуків м'яке небо відгороджує носоглотку від порожнини рота, приголосні звуки вимовляються при опущеному м'якому небі.

Висота голосу і його темброве забарвлення залежать не тільки від рухомої частини резонаторів. Багато в чому ці властивості визначаються формою і розмірами твердого неба.

Вроджені дефекти твердого піднебіння, виникнення в порожнині носа і носоглотки патологічних процесів (аденоїди, поліпи, новоутворення, набряк слизової оболонки, парези і паралічі м'якого піднебіння та ін) призводять до патологічного зміни тембру голосу - гугнявості (rhinolalia) і спотвореного вимовляння звуків мови. Розрізняють два види гугнявості - відкриту (rhinolalia aperta) і закриту (rhinolalia clausa). При відкритої гугнявості носоглотка і ротоглотка повністю не разобщаются, і між ними утворюється широка щілина, через яку основна струмінь повітря направляється в порожнину носа. Відкрита гугнявість спостерігається при вроджених незаращениях твердого і м'якого піднебіння, дефекти твердого і м'якого гба, вкороченні м'якого неба, парезах і паралічах м'якого неба.

При виключенні носового резонатора розвивається закрита гугнявість. Вона спостерігається при аденоїдах, рубцевому зрощення м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки, новоутвореннях, хоанальных поліпах.

У дихальної функції глотки беруть участь всі її відділи.

При спокійному диханні через ніс піднебінна фіранка вільно звисає вниз, торкаючись кореня язика, в результаті чого ротова порожнина відокремлюється від порожнини глотки. Однак при порушенні прохідності носа дихання відбувається через рот, піднебінна фіранка піднімається, мова ущільнюється й опускається, пропускаючи повітряну струмінь.

Розслаблення під час сну мускулатури глотки, м'якого піднебіння і язика є основною причиною зберігання (ронхопатии), яке зазвичай спостерігається у осіб з потовщеним м'яким небом і подовженим піднебінним язичком.при відсутності глоткового рефлексу і різкому зниженні тонусу м'язів піднебінного язичка і м'якого піднебіння, а також у осіб, що вживають алкоголь і багато курців.

Виникнення хропіння сприяє порушення носового дихання, наприклад внаслідок утворення поліпів носа, при аденоїдах, викривленні перегородки носа, підвищення маси тіла у людей з короткою і товстою шиєю і ін.

Тонзиліт: як запобігти небезпека ускладнень?

У сезон простудних і вірусних захворювань кожен з нас часто або рідко, але стикається з болем у горлі. Хтось переносить подібний недуга стоїчно, а для кого-то це перший сигнал для пильного догляду за собою коханим. Необхідно розрізняти причини виникнення болю, щоб бути готовим дати правильний відсіч подступившему захворювання.

Однією з причин болю в горлі виступає таке захворювання як тонзиліт. Особливості протікання і лікувальні процедури для подолання тонзиліту ми обговорили з сімейним лікарем клініки "Eurolab", кандидатом медичних наук Гетьман Лесею Іванівною.

Тонзиліт являє собою запалення піднебінних мигдалин (гланд). Розрізняють гострий і хронічний тонзиліт. Гострий тонзиліт досить поширене захворювання, яке виявляється у збільшенні і можливе нагноєнні гланд або піднебінних мигдалин. Гостра форма тонзиліту супроводжується гострим початком - різким порушенням самопочуття, збільшенням температури тіла, осіданням на гландах нальоту, сильним болем у горлі при ковтанні. Такий стан змушує хворого залишити поточні справи і взятися за усунення недуги, через дуже погане самопочуття пустити захворювання на самоплив може дозволити собі далеко не кожен. Лікування гострого тонзиліту зазвичай відбувається за допомогою антибіотикотерапії і тому необхідна консультація лікаря. Можливо, володарі гарної імунної системи можуть побороти цю різновид тонзиліту при мінімальному лікуванні, але саме такий результат згодом небезпечний серйозними ускладненнями.

Хронічний тонзилітна відміну від гострого, протікає кілька розміреніше. Симптоми можуть спостерігатися протягом тривалого часу, вони також потребують лікування, але часто залишаються без уваги хворого і тим більше без візиту до лікаря. Найчастіше така різновид тонзиліту дійсно може бути вилікувана за рахунок попереднього досвіду - необхідно виконати ті ж процедури, які використовувалися при лікуванні раніше перенесеного захворювання. Про подробиці трохи нижче. Хронічний тонзиліт може бути зумовлений особливістю анатомічної конституції людини (формою мигдалин), дією специфічних факторів (будь то, наприклад, часте і надмірне вплив гарячого/холодного повітря або робота в місцях постійного скупчення людей). Загострення може статися під дією різних факторів - будь-яке переохолодження, протяг або тимчасове ослаблення імунітету. Потрапила в організм інфекція, таким чином, осідає на природничих його воротах, тобто гландах, знищується за рахунок місцевого імунітету, не маючи можливості поширитися на інші органи і призвести до їх запалення.

При перших симптомах тонзиліту дієвим буде:

• компреси на горло, наприклад, спиртові;
• рефлексотерапія допомогою теплих гірчичних шкарпеток, можна попарити ноги (якщо немає температури);
• полоскання горла - чим частіше, тим краще (мінімум три рази в день, а в ідеалі кілька разів на годину);
• тепле і рясне пиття;
• домашній режим.

Для полоскання під час тонзиліту найбільш ефективними будуть розчини, які можна приготувати з складових, які є на будь-якій кухні:

• склянка води + 1ч.л. солі (сприяє виведенню зайвої рідини з мигдаликів);
• склянка води + 1ч.л. соди (сприяє позбавленню від нальоту і розм'якшує мигдалини в тому випадку, коли сіль безсила);
• склянка води + 1ч.л. оцту;
• склянка води + 10 крапель перекису водню;
• трав'яні відвари евкаліпта, ромашки, календули;
• готові антисептичні розчини, що продаються в аптеках.

Знаючи не з чуток, що легше запобігти захворюванню, ніж лікувати його, варто вказати кілька профілактичних заходів від захворювання тонзилітом:

• бути вкрай перебірливими при виборі місць громадського харчування - чашки, ложки і тарілки, перебуваючи в постійному використанні відвідувачами при недостатній санітарній обробці, є переносниками різних вірусів і бактерій;
• не перемерзати - одягатися по погоді, в холодну пору року носити головні убори, тримати ноги в сухості і теплі;
• вживати вітаміни і містять їх продукти, загартовуватися, зміцнювати імунітет;
• приємними процедурами в зимовий час можуть стати лазня або сауна, тепла грілка до ніг або келих глінтвейну у відповідній атмосфері.

Сам по собі тонзиліт не небезпечний, чи то гострий або хронічний, небезпечними є його ускладнення. Захворювання горла викликається бактеріальним стрептококом, а також різними видами вірусів. Таким чином, уражаються мигдалини, але при цьому бактерії виділяють токсини, небезпечні для суглобів, нирок, серцево-судинної системи, саме така інтоксикація повинна бути відвернена своєчасним та ефективним лікуванням горла. Оперативне втручання та вирізання мигдалин призначається у разі розвитку тонзиллогенных патологій (наприклад, міокардит, кардіоміодістрофія і в деяких випадках ревматизм). Таке відбувається, коли мигдалини перестають виконувати функцію захисних воріт організму і перетворюються в розсадник інфекції. Постійне перебування в них хвороботворних мікробів збільшує ймовірність статися ускладнень і в такому випадку краще від них позбавитися.

Як раптові спалахи гострого тонзиліту, так і часті загострення хронічного повинні бути приводом для медичної консультації. Своєчасна ефективна медична допомога запобігає ризик розвитку ускладнень.

Ускладнення після тонзилэктомии

Одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень тонзилектомії є кровотеча. Значна кровотеча може виникнути як під час операції, так і в різні терміни, частіше в першу добу після неї. Судинне кровотеча може бути локальним або паренхіматозних, артеріальним або венозним, явного або прихованого характеру.

Під час оперативного втручання виникає незначна кровотеча. При цьому припиняти операцію не слід, необхідно швидко вилущити мигдалину, зняти її петлею і потім диференціювати джерело кровотечі і проводити гемостаз. При помірному або сильній кровотечі необхідно зупиняти його вже під час операції. Для цього потрібно вкласти вже частково отсепарованную частина ніші марлевий кулька для промокання крові i після видалення його накласти затискач Кохера і продовжити операцію, потім лігувати посудину.

При кровотечі в післяопераційному періоді необхідно провести ретельну фарингоскопию, тонзіллярние нішу звільнити від кров'яних згустків і провести огляд найбільш небезпечних ділянок геморагії:

• у верхньому куті ніші мигдалини, в кутку передньої і задньої дужки (верхня тонзиллярная артерія - гілка низхідній піднебінної артерії);
• у середньому полюсі тонзиллярной ніші, відвівши в бік передню дужку (передня тонзиллярная артерія - гілка висхідної піднебінної артерії);
• у самому нижньому відділі ніші (гілки язичної артерії).

При ідентифікації джерела кровотечі необхідно накласти кровоспинний затискач Кохера або Пеана. Іноді буває достатньо потримати затискач кілька хвилин, потім можна прибрати. Якщо цього недостатньо, виробляють лігування судини кетгутом.

Нерідко інфільтрація («обколювання») кровотечі анестетиком (2-3 мл 1% р-ра новокаїну, 1% р-ра лідокаїну) виявляється достатньою для зупинки незначної кровотечі.

Іноді доцільно тампон або марлеву серветку, просочену кровоспинну препаратом, залишити на кілька годин в тонзиллярной ніші. Щоб уникнути аспірації тампона накладають стягують шви на дужки поверх введеного в нішу марлевого тампона. Одночасно проводиться медикаментозна гемостатична терапія - дицинон (етамзілат натрію) внутрішньом'язово 2, 0; 10% р-н хлориду або глюконату кальцію внутрішньовенно, переливання гемостатических доз крові (до 100 мл), 5% р-н амінокапронової кислоти внутрішньовенно.

При важкому і масивній кровотечі неможливо навіть встановити, в якому місці знаходиться судину, що кровоточить. У таких екстремальних випадках необхідно негайно, не втрачаючи самовладання, вказівним і середнім пальцями ввести в тонзіллярние нішу досить великий марлевий тампон і щільно притиснути його до бічної стінки глотки. Через 3-5 хв. можна на секунду видалити тампон, що дає можливість визначити кривавий ділянку і накласти на неї затискач. Можна притиснути тампон до кровоточить нище спеціальним щечным затиском, одна бранша якого притискає тампон, а інша лежить зовні на щоці (затискач Мікуліча). У дуже рідкісних випадках доводиться перев'язувати зовнішню сонну артерію, що не викликає будь-яких ускладнень.

Парафарингеальный (окологлоточный) абсцес

Парафарингеальный абсцес - нагноєння клітковини парафарингеалъного простору, відноситься до важких і небезпечних захворювань. Найбільш частою причиною інфікування є прогресуюче протягом паратонзилліта, вторинні ускладнення після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту, одонтогенні процеси, запальні захворювання порожнини носа і навколоносових пазух, травма слизової оболонки глотки.

Клініка. Характерна різка однобічний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, тризм жувальної мускулатури - хворий з працею розкриває рот. Голова нахилена в «хвору» сторону. Інфільтрація і різка болючість при пальпації бічній поверхні шиї, болючі збільшені лімфовузли на боці ураження. Загальний стан тяжкий, висока температура - до 40 °С. Велика небезпека поширення гнійного процесу по ходу судинно-нервового пучка в середостіння, можливі судинні порушення - флебіт, тромбофлебіт яремної вени, кровотеча з ерозованими великих судин.

При фарингоскопії - набряк і гіперемія бічної стінки глотки з поширенням на м'яке піднебіння, язичок; піднебінна мигдалина на боці ураження випирає назовні.

Лікування. При парафарингеальном абсцесі необхідно екстрене оперативне втручання, яке може здійснюватися двома підходами.

Зовнішній підхід застосовують при поширеному процесі. Роблять розріз вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, потім заглиблюються пошарово до парафарингеального простору біля кута нижньої щелепи. Розкриття гнійника має бути широким, а при його великих розмірах розтин виробляють з різних сторін для забезпечення повного дренування. Після розтину абсцесу і спорожнення порожнину промивають розчином антибіотиків і дренують рукавичкової гумою. Накладають пов'язку. Перев'язки роблять двічі на добу. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, детоксикаційну терапію, симптоматичні засоби.

Внутрішньоротовою спосіб - розтин абсцесу через тонзіллярние нішу виробляють тупо в місці найбільшого набухання щипцями Гартмана або м'яким судинним зажимом. Слід мати на увазі можливість травмування великих судин, тому втручання вимагає великої обережності. Необхідно також враховувати, що розтин через тонзіллярние нішу має обмежені можливості дренування і при великій купі гною неприйнятно. У деяких випадках зовнішній підхід поєднують з накладенням наскрізний контрапертуры в області тонзиллярной ніші.

Одночасно призначають антибактеріальну протизапальну терапію, симптоматичні засоби та ін.

Ретрофарингеальный (заглотковий) абсцес

Ретрофарингеальный абсцес - гнійне запалення пухкої клітковини між фасцією глоткової мускулатури і предпозвоночной платівкою шийної фасції. Захворювання зустрічається майже виключно в дитячому віці у зв'язку з тим, що лімфатичні вузли і пухка клітковина в цій області добре розвинуті до 4-річного віку, а потім зазнають інволюцію. Найчастіше заглотковий абсцес виникає, коли в процес втягуються лімфоїдні гранули задньої стінки глотки або в результаті занесення інфекції в лімфатичні вузли при невеликій травмі, гострому ринофарингите, гострих інфекційних захворюваннях, ангіні.

Клініка. Першою ознакою захворювання зазвичай є біль у горлі, що підсилюється при ковтанні. Дитина відмовляється від їжі, стає плаксивою, неспокійним, порушується сон. Температура підвищується до 39-40 °С. При локалізації абсцесу в носоглотці утруднюється носове дихання, з'являється гугнявість. Розташування гнійника в середній і нижній частині глотки може викликати утруднення дихання, голос стає хрипким, з'являються напади задухи.

При фарингоскопії визначається пухлиноподібні набряк та інфільтрація тканин задньої стінки глотки, болючою при пальпації, іноді можна визначити плаваюче в області інфільтрату. Освіта займає центральну частину при локалізації процесу в середній і нижній частинах глотки і бічну при локалізації в носоглотці.

Реакція регіонарних лімфатичних вузлів значна, їх припухлість і біль змушують дитину тримати голову у вимушеному положенні, нахиленою в «хвору» сторону.

В аналізах крові виявляють запальну реакцію - лейкоцитоз до 10-20 х 10/л, ШОЕ до 40 мм/ч. Хвороба триває 7-8 днів, а іноді і довше.

Лікування. При виявленні абсцесу заглоточного простору показано його негайне розтин.. Необхідно попередити аспірацію гною в нижележащие шляху з допомогою попереднього відсмоктування гною при пункції. Розріз роблять в місці найбільшого набухання, але не далі 2 см. від середньої лінії. Для попередження злипання країв розрізу їх розводять щипцями Гартмана або корнцангом. Після розтину слід продовжити полоскання горла антисептиками, призначають загальну антибактеріальну терапію.

Окремі (атипові) форми ангін

До атипових форм ангін віднесені захворювання, які зустрічаються порівняно рідко і не є проявом інфекційного захворювання або захворювань крові.

Грибкова ангіна - запалення слизової оболонки піднебінних мигдаликів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida, найчастіше Candida albicans. В порожнині рота у здорової людини ці гриби зустрічаються як сапрофитирующая флора, однак при інфекційних захворюваннях, зниженні загальної резистентності організму, порушенні харчування, нераціональної антибіотикотерапії можуть призводити до пригнічення життєздатності кишкової палички і стафілококів - антогонистов дріжджоподібних грибів, що веде до бурхливого розвитку останніх.

Клініка та діагностика. Грибкові ангіни характеризуються гострим початком з помірним підвищенням температури тіла, проте ознаки загальної інтоксикації організму виражені слабо. Хворого турбують біль у горлі, першіння, сухість.

При фарингоскопії на тлі розлитої гіперемії слизової оболонки піднебінних мигдаликів з'являються білі плями у вигляді острівців творожистых мас. Останні поширюються на дужки, язичок, корінь мови.

В мазках зі слизової оболонки глотки виявляються скупчення дріжджових клітин.

Лікування. Необхідно відмінити антибіотики, призначити антимикотические засоби: дифлюкан, орунгал, нізорал, вітаміни групи В, С, К. Уражені ділянки змазують розчинами пимафуцина, ламизил, батрофена.

Виразково-некротична ангіна (Симановского-Плаута-Венсана) характеризується поверхневими виразками однієї піднебінної мигдалини, покритими брудно-зеленим нальотом, мають гнильний запах. Вперше була описана вітчизняним клініцистом Н.П. Симановским і зарубіжними вченими Плаутом (Plaut) і Венсаном (Vincent) у 1897 р. Зустрічається рідко.

Етіологія. Збудником захворювання є симбіоз бактерій - веретеноподібної палички (B. fusiformis) і спірохети порожнини рота (Spirochaeta buccalis), які зазвичай є сапрофітами на слизовій оболонці порожнини рота у здорових людей.

Призводять до розвитку ангіни Симановского-Венсана можуть з'явитися різні чинники, що знижують загальну і місцеву резистентність організму - перенесені гострі і хронічні інфекційні захворювання, захворювання крові, авітаміноз. З місцевих факторів можна назвати каріозні зуби, хвороби ясен, ротове дихання та ін.

Патоморфологія. Характеризується некрозом зевной поверхні однієї мигдалини з утворенням виразки і формуванням на дні її пухкою фібринозно мембрани, багатою неспецифічної мікробною флорою, проте переважаючими є веретеноподібні бацили та спірохети. Під фібринозно мембраною розташовується зона некрозу лимфаденоидной тканини, а на її периферії - демаркаційна зона реактивного запалення.

Клініка. Часто єдиною скаргою є відчуття незручності і чужорідного тіла при ковтанні. Можливо наявність гнильного запаху з рота, підвищене слиновиділення. Загальний стан трохи погіршується, температура тіла зазвичай нормальна, лише в рідкісних випадках захворювання починається з високої температури і ознобу. На боці ураження можуть бути збільшені регіонарні лімфатичні вузли помірно болючі при пальпації. Тривалість захворювання від 1 до 3 тижнів, іноді кілька місяців. Виразки в області мигдалини зазвичай гояться без великих рубцевих деформацій.

Діагностика. Клінічний діагноз підтверджується характерними фарингоскопическими ознаками - на зевной поверхні однієї з мигдалин виявляють сірувато-жовті або сірувато-зелені маси, після зняття яких видно кратерообразная виразка з нерівними краями, дно якої покрито бруднуватий сіро-жовтим нальотом. У запущених випадках виразковий процес може поширюватися за межі мигдалини з залученням в процес навколишніх тканин: ясен, кореня язика, піднебінних дужок. Дані бактеріологічного дослідження дозволяють виявити в мазку (свіжому) велика кількість веретеноподібних паличок і спірохет. Проте слід врахувати, що тільки лабораторне виявлення фузоспирохетоза при відсутності відповідної клінічної картини не доводить наявність ангіни Симановского-Плаута-Венсана. Доцільно гістологічне дослідження біоптату з краю виразки.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з дифтерією глотки, сифілісом, туберкульозної виразки, системними захворюваннями крові, пухлинами мигдалин. Дані бактеріологічного дослідження, специфічні проби і характерний анамнез дозволяють уточнити діагноз.

Лікування. Проводять загальну і місцеву терапію: догляд за порожниною рота, санація каріозних зубів і околодесневых кишень, що нерідко є осередками фузоспириллеза. Виробляють очищення виразки мигдалин від некрозу і обробку її антисептиками.

Враховуючи спирохетоцидное дію пеніциліну, ефективна пеніціллінотерапія протягом 6-8 днів.

Необхідна загальнозміцнююча терапія, боротьба з авітамінозом.

При схильності до рецидивів і безуспішності засобів профілактики може знадобитися тонзилектомія.

Флегмонозна ангіна (интратонзиллярный абсцес). Абсцеси всередині мигдалин зустрічаються порівняно рідко. Їх виникнення пов'язане з гнійним розплавленням ділянки мигдалини, як правило, одностороннього характеру. Поряд з банальними формами ангін, що призводять до абсцесу всередині мигдалин, причинними факторами можуть бути і травми твердою їжею.

При флегмонозно ангіні мигдалина гиперемированна, збільшена, її поверхня напружена, пальпація болюча. Невеликі внутриминдаликовые абсцеси можуть протікати безсимптомно або супроводжуватися незначними місцевими і загальними явищами, на відміну від паратонзиллярного абсцесу, який, як правило, протікає з бурхливою клінічною симптоматикою. Дозрілий абсцес може прорватися через прогалину у порожнину рота або в паратонзиллярную клітковину.

Лікування хірургічне - широке розтин абсцесу. При рецидивуванні показана одностороння тонзилектомія в гострому періоді - абсцесстонзиллэктомия. Одночасно призначається антибактеріальна протизапальна терапія, антигістамінні засоби, анальгетики.