Хронічний фарингіт

Хронічний фарингіт (pharyngitis chronica) - хронічне запалення слизової оболонки глотки, що розвивається як наслідок гострого запалення при неадекватному лікуванні і неусунутих етіологічних факторах. Розрізняють хронічний катаральний, гіпертрофічний (бічний і гранулезный) і атрофічний фарингіт.

Етіологія. Виникнення хронічного фарингіту у більшості випадків обумовлено місцевим тривалим подразненням слизової оболонки глотки. Сприяють виникненню хронічного фарингіту повторні гострі запалення глотки, запалення піднебінних мигдаликів, носа і навколоносових пазух, тривале порушення носового дихання, несприятливі кліматичні і екологічні фактори, куріння і т. д. В ряді випадків причиною захворювання можуть бути хвороби шлунково-кишкового тракту, ендокринні та гормональні порушення, карієс зубів, вживання алкоголю, гострої дратівної і надмірно гарячої або холодної їжі. Нарешті, хронічний фарингіт може виникати і при ряді хронічних інфекційних захворювань, наприклад при туберкульозі.

Патоморфологія. Гіпертрофічна форма фарингіту характеризуються потовщенням всіх шарів слизової оболонки, збільшенням числа рядів епітелію. Слизова оболонка стає товщі і щільніше, кровоносні і лімфатичні судини розширені, в периваскулярном просторі визначаються лімфоцити. Лімфоїдні утворення, що розсіяні по слизовій оболонці в нормі у вигляді ледь помітних гранул, значно потовщуються і розширюються, часто за рахунок злиття сусідніх гранул; відзначається гіперсекреція, слизова оболонка гіперемована. Гіпертрофічний процес може переважно ставитися до слизової оболонки задньої стінки глотки - гранулезный фарингіт, або до бічних її відділах - боковий гіпертрофічний фарингіт.

При хронічному атрофічному фарингіті характерно різке потоншання і сухість слизової оболонки глотки; у виражених випадках вона блискуча, «лакована». Величина слизових залоз і число їх зменшені. Спостерігається десквамація епітеліального покриву.

При катаральному фарингіті виявляється стійка дифузна венозна гіперемія, пастозність слизової оболонки за рахунок розширення і стазу вен малого калібру, спостерігається периваскулярная клітинна інфільтрація.

Клініка. Катаральна і гіпертрофічна форми запалення характеризуються відчуттям саднения, першіння, лоскотання, незручності в горлі при ковтанні, відчуття стороннього тіла, не заважає прийому їжі, але часто змушує робити ковтальні руху. При гіпертрофічному фарингіті всі ці явища виражені більшою мірою, ніж при катаральній формі захворювання. Іноді виникають скарги на закладання вух, яке зникає після декількох ковтальних рухів.

Основними скаргами при атрофічному фарингіті є відчуття сухості в горлі, нерідко утруднення ковтання, особливо при так званому порожньому глотці, часто неприємний запах з рота. У хворих нерідко виникає бажання випити ковток води, особливо при тривалій розмові.

Необхідно відзначити, що не завжди скарги хворого відповідають тяжкості процесу: в одних при незначних патологічних змінах і навіть при видимому відсутності їх виникає ряд неприємних побічних відчуттів, які змушують хворого тривало і наполегливо лікуватися; у інших, навпаки, важкі зміни проходять майже непомітно.

Фарингоскопически катаральний процес характеризується гіперемією, деякою набряком і потовщенням слизової оболонки глотки, місцями поверхня задньої стінки покрита прозорою або каламутним слизом.

Для гранульозного фарингіту характерно наявність на задній стінці глотки лімфоїдних гранул - напівкруглих піднесень величиною з просяне зерно темно-червоного кольору, розташованих на тлі гиперемированной слизової оболонки, поверхневих розгалужених вен. Бічний фарингіт представляється у вигляді гиперемированных, потовщених бічних лімфоїдних валиків, розташованих позаду задніх піднебінних дужок.

Атрофічний процес характеризується истонченностью, сухістю слизової оболонки, яка має блідо-рожевий колір з блискучим відтінком, покритої місцями кірками, в'язким слизом.

Лікування амбулаторне, спрямоване, насамперед, на усунення місцевих та загальних причин захворювання, таких як хронічний гнійний процес в порожнині носа і навколоносових пазух, мигдалинах і т. д. Необхідно виключити вплив можливих дратівливих факторів: куріння, запиленість і загазованість повітря, а також їжу, яка порожнину носа, і т. д., провести відповідне лікування загальних хронічних захворювань, що сприяють розвитку фарингіту. Важливе значення має санація порожнини рота.

Найбільш ефективно місцеве лікувальну дію на слизову оболонку глотки з метою її очищення від слизу і кірок.

При гіпертрофічних формах застосовують полоскання теплим ізотонічним або 1% р-ром хлориду натрію. Цим же розчином можна робити інгаляції та пульверизацию глотки. Зменшує набряклість слизової оболонки змащування задньої стінки глотки 3-5% р-ром ляпісу, 3-5% р-ром протарголу або коларголу, можна рекомендувати полоскання настоєм шавлії, ромашки, бикарминта, гексорал, мірамістину, октенисепта. Позитивний ефект дає застосування антисептиків у вигляді карамелі для розсмоктування у роті, надають бактеріостатичний ефект - фарингосепт, гексализ. Великі гранули ефективно видаляються з допомогою кріовпливу, припікання 30-40% р-ром нітрату срібла, ваготилом та ін.

Лікування атрофічного фарингіту включає щоденне змивання з поверхні глотки слизисто-гнійного відокремлюваного і кірок. Краще це робити ізотонічним або 1% р-ром хлориду натрію з додаванням 4-5 крапель 5% спиртового р-ра йоду на 200 мл рідини. Систематичне і тривале зрошення глотки цими розчинами знімає подразнення слизової оболонки, пом'якшує симптоми фарингіту.

Періодично проводяться курси змазування слизової оболонки задньої стінки глотки люголевским розчином. Можливі й інші склади лікарських препаратів для нанесення на слизову оболонку глотки, однак при атрофічному фарингіті потрібно уникати высушивающих, що пригнічують секрецію залоз засобів, зокрема недоцільно застосування розчинів гідрокарбонату натрію, оскільки він знижує активність секреції залоз, евкаліптової і обліпихової олії, так як вони мають висушуючою ефектом.

Позитивний ефект дає застосування новокаїнових блокад в бічні відділи задньої стінки глотки, часто в поєднанні з додаванням біостимуляторів - алое, склоподібного тіла, траумель. Суміш, що містить 1% р-н новокаїну і алое порівну в одному шприці, вводять по 1, 0 мл подслизисто в бічну частину задньої стінки ротоглотки, аналогічно ін'єкцію роблять і з іншого боку. Курс лікування складається з 8-10 процедур з інтервалом в 5-7 днів.

Ангіна глоткової мигдалини (аденоїдит)

Аденоїдит (ретроназальная ангіна) - гостре запалення глоткової мигдалини, зустрічається в основному у дітей, що пов'язано з розростанням в цьому віці аденоїдної тканини. У відносно рідкісних випадках ангіна глоткової мигдалини з'являється і у дорослих, коли ця мигдалина не зазнала вікової інволюції. Запальний процес зазвичай поширюється з мигдалини на слизову оболонку верхнього і середнього відділів глотки.

Етіологія. Причиною виникнення гострого аденоїдиту є активізація сапрофітної флори носоглотки під впливом переохолодження, вірусної інфекції, а також інших загальних інфекційних захворювань.

Клініка. Гострий аденоїдит у дітей раннього віку починається з підвищення температури тіла до 40 °С і нерідко з появи загальних симптомів інтоксикації - блювоти, рідкого стільця. Носовий подих утруднений, з'являються слизисто-гнійні виділення з носа, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, голос з носовим відтінком. Поява кашлю вказує на подразнення гортані та трахеї слизисто-гнійним виділенням з носоглотки, що може стати причиною трахеобронхіту. Нерідко до гострого аденоїдиту приєднується ангіна тубарных мигдалин, бічних валиків, лімфоїдних гранул (фолікулів) глотки.

В ряді випадків можуть приєднатися євстахіїт, катаральний отит, ретрофарингеальный абсцес.

При об'єктивному дослідженні на різко гиперемированной задній стінці ротоглотки видно характерна для цього захворювання смужка слизово-гнійного секрету, що стікає з носоглотки. Нерідко одночасно спостерігається гіперемія задніх піднебінних дужок. При передній риноскопії після анемізації слизової оболонки носа можна побачити гіперемійовану і набряклу аденоїдну тканину, покриту слизисто-гнійної плівкою. При задній риноскопії глоткова мигдалина різко набрякла, гіперемована, на її поверхні можуть бути точкові або зливні гнійні нальоти. Загальний вигляд відповідає картині при катаральної, фолікулярної чи лакунарної ангіни.

Лікування. Необхідна загальна і місцева протизапальна терапія. Призначаються антибіотики (ампіцилін, аугментин, еритроміцин та ін), антигістамінні засоби (гисманал, кларитин, кестин, зіртек і ін), анальгетики, препарати, що містять парацетомол (парацетомол, солпадеїн та ін). При місцевій терапії необхідно відновити носове дихання, для чого призначають судинозвужувальні та антисептичні засоби у вигляді крапель в ніс на 6-7 днів (галазолін, нафтизин, 2% р-р протарголу, хлорофіліпт та ін), секретолитики у вигляді аерозолів (ринофлуимуцил та ін). При наявності аденоїдів II-III ступеня через 3-4 тижнів після загострення рекомендована операція - видалення аденоїдів (аденотомія).

Гіпертрофія носоглоткової мигдалини (аденоїди)

Аденоїдні вегетації - патологічна гіпертрофія глоткової (носоглоткової) мигдалини (vegetatio adenoids), зустрічається зазвичай у віці від 3 до 14 років. У період статевого дозрівання, після 14 років, глоткова мигдалина зменшується; у дорослих гіпертрофія глоткової мигдалини зустрічається рідко. За даними літератури, аденоїди спостерігаються однаково часто (від 3 до 45%) як у дівчаток, так і у хлопчиків.

Аденоїдні вегетації локалізуються в області заднього відділу склепіння носоглотки, можуть заповнювати весь купол, поширюватися по бічних стінках донизу, на глоткові отвори слухових труб. Прикріплюючись широким підставою до зводу носоглотки, вони мають неправильну форму, що нагадує півнячий гребінь, і розділені глибокими розколинами на кілька часточок; мають м'яку консистенцію і блідо-рожеве забарвлення.

Морфологічно аденоїди представлені сполучнотканинними перегородками, між якими розташовуються лімфоцити, місцями організовані в фолікули (кулясті скупчення лімфоцитів різного ступеня зрілості).

Розрізняють три ступені гіпертрофії носоглоткової мигдалини:

• I ступінь - аденоїди прикривають 1/3 сошника;
• II ступінь - гіпертрофовані мигдалини закривають 2/3 сошника;
• III ступінь - хоани закриті повністю.

Клінічна картина зазвичай добре виражена і залежить від ступеня розростання аденоїдів. Основними ознаками аденоїдів є порушення носового дихання, серозні виділення з носа, порушення функції слухових труб, що призводить до частих отитів. Діти, які страждають аденоїдами, зазвичай погано сплять, часто хропуть, рот напіввідкритий, фонація порушена і супроводжується носовим відтінком. При тривалому перебігу захворювання у дітей виникають порушення у розвитку лицьового скелета; напіввідкритий рот, згладженість носогубних складок, постійно отвисшая нижня щелепа стає вузькою та видовженою, неправильно розвивається тверде небо - воно формується високим і вузьким, порушується прикус. Ці зміни надають особі характерний аденоїдний " вигляд обличчя (habitus adenoideus).

Значним може бути вплив аденоїдів на дихальну функцію та мозковий кровообіг. В силу рефлекторних впливів дихання через рот має дещо меншу глибину, ніж через ніс. У дитини ця хронічна недостача вентиляції легко не компенсується. Зменшена оксигенація крові може проявитися постійним відчуттям млявості, зниженням працездатності, діти відстають у навчанні, їх часто турбує головний біль. У дітей, що страждають гіпертрофією глоткової мигдалини, порушується формування грудної клітини («курячі груди»), розвивається недокрів'я.

Постійне ротове дихання призводить до висихання слизової оболонки порожнини рота, розвитку атрофічного фарингіту, ангін, неблагополучно відбивається на стані нижніх дихальних шляхів. Порушення аерації порожнини носа і навколоносових пазух призводить до запальних захворювань цих органів та слухової труби з подальшим інфікуванням середнього вуха і зниженням слуху.

Діагностика зазвичай не представляє великих труднощів. Характерні скарги на утруднене носове дихання, закладеність носа, напіввідкритий рот, особливо під час сну, порушення слуху на одне або обидва вуха, схильність до отитів і захворювань верхніх дихальних шляхів - все це дозволяє припустити наявність у дитини аденоїдів.

При задній риноскопії можна визначити величину і розташування аденоїдів. Досить інформативно пальцеве дослідження носоглотки, при цьому визначається її консистенція, розмір, особливості будови склепіння і задньої стінки носоглотки, що важливо для диференційної діагностики.

Оглядова бокова рентгенографія в бічній проекції також дозволяє визначити ступінь гіпертрофії носоглоткової мигдалини.

В останні роки широко використовуються ендоскопічні методи діагностики. Эндоскопами прямого і бокового бачення можна ретельно оглянути звід носоглотки, область слухових труб, характер росту і розташування аденоїдної тканини.

Диференціальна діагностика. Аденоїдні вегетації необхідно диференціювати з ангиофибромой носоглотки, мозковою грижею, антрохоанальным поліпом. Ангиофиброма, в основному у хлопчиків, відрізняється рецидивуючими кровотечами в анамнезі, щільною консистенцією і вираженим судинним малюнком при задній риноскопії. Антрохоанальный поліп виходить з верхньощелепної чи клиноподібної пазух, має ніжку, гладку поверхню і блідо-рожевий колір, може балотуватися при форсованому диханні або пальпації. Мозкова грижа виходить з склепіння носоглотки, має гладку овальну поверхню, сірувато-блакитний колір.

Лікування залежить не тільки від ступеня гіпертрофії мигдалини, але і від клінічних проявів. Гіпертрофія аденоїдів другий, третього ступеня є показанням до операції - аденотомії; при розростаннях I ступеня показана консервативна терапія. В деяких випадках, навіть при незначному збільшенні аденоїдів, коли немає вираженого порушення носового дихання, але є порушення прохідності слухової труби, часті отити, зниження слуху, дитині показане оперативне втручання - аденотомія.

Консервативні методи включають антигістамінну терапію, гомеопатичні засоби місцево: препарати, що містять розчин срібла (коларгол, протаргол в ніс), еуфорбіум - спрей в ніс, лім-фомиозот - за схемою, полівітаміни, фізіопроцедури.

Хірургічне лікування - аденотомія, часто проводиться як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах, з попереднім обстеженням, що включає клінічний аналіз крові, час кровотечі та часу згортання, аналіз сечі, при показаннях - і інші аналізи, огляд педіатра (терапевта), санація порожнини рота.

Операція проводиться кільцеподібним ножем - аденотомом Бекмана під аплікаційної анестезією, а в деяких випадках і під короткочасним наркозом.

Існує п'ять розмірів аденотомов, за величиною носоглотки підбирається відповідний розмір. Дитини фіксують простирадлом і саджають на коліна помічника, ноги дитини затискають між колін, а фіксують руками його голову. Шпателем притискають язик до дна рота, аденотом вводять в носоглотку по середній лінії і просувають вгору до купола носоглотки по задньому краю сошника. При притисненні аденотома до купола носоглотки і сошника аденоїдна тканина входить в кільце інструменту. Після цього коротким і швидким рухом ножа аденотома зміщують донизу по задній стінці носоглотки, при цьому аденоїди зрізуються біля основи і викидаються в порожнину рота або залишаються висіти на тонкій смужці тканини, звідки їх видаляють щипцями. Потім дитина по черзі высмаркивается через обидві половини носа.

Клінічна анатомія глотки

Глотка (pharynx) являє собою початкову частина травної трубки, розташованої між порожниною рота і стравоходом. У той же час ковтка є частиною дихальної трубки, по якій повітря проходить з порожнини носа в гортань.

Глотка простягається від основи черепа до рівня VI шийного хребця, де вона, звужуючись, переходить у стравохід. Довжина глотки у дорослої людини становить 12-14 см і розташовується кпереди від шийного відділу хребетного стовпа.

У глотці можна виділити верхню, задню, передню і бічні стінки.

• Верхня стінка глотки - склепіння (fornix pharyngis) - прикріплюється до зовнішньої поверхні основи черепа в області базилярній частини потиличної кістки і тіла клиноподібної кістки.
• Задня стінка глотки прилягає до предпозвоночной платівці (laminaprevertebralis) шийної фасції і відповідає тіл п'яти верхніх шийних хребців.
• Бічні стінки глотки знаходяться поблизу з внутрішньої і зовнішньої сонної артерії, внутрішньої яремної веною, блукаючим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатичним стовбуром, великими рогами під'язикової кістки і пластинками щитовидного хряща.
• Передня стінка глотки у верхньому відділі в області носоглотки за допомогою хоан повідомляється з порожниною носа, в середньому відділі повідомляється з порожниною рота.

В порожнині глотки розрізняють три відділи.

• верхній - носова частина, або носоглотка (pars nasalis, epipharynx);
• середній - ротова частина або ротоглотки;
• нижній - гортанним частина, або гортанноглотка.

Носоглотка (nasopharyngs, epipharyngs) - розташовується від склепіння глотки до рівня твердого неба. Переднезадній розмір нерідко зменшений за рахунок виступу I шийного хребця (атланта). Її передня стінка зайнята хоанами (choanae), повідомляють її з порожниною носа. На бічній стінці з кожної сторони на рівні задніх кінців нижніх носових раковин знаходяться лійкоподібної форми глоткові отвори слухової труби, повідомляють глотку з барабанною порожниною. Зверху і ззаду ці отвори обмежені трубними валиками, утвореними виступаючими хрящовими стінками слухових труб. Кзади від трубних валиків і гирла слухової труби на бічній стінці носоглотки є поглиблення - глотковий кишеню (fossa Rosenmulleri), в якій є скупчення лимфаденоидной тканини. Ці лимфаденоидные освіти носять назву трубних мигдаликів. На задневерхней стінці носоглотки розташований III, або глоткова (носоглоткова), мигдалина. Гіпертрофія цієї мигдалини (аденоїдні розростання) може частково або повністю прикрити хоани, викликаючи утруднення носового дихання, або гирла слухових труб, порушуючи їх функцію. Глоткова мигдалина добре розвинена тільки в дитячому віці; з віком, після 14 років, вона атрофується. Кордоном між верхньою і середньою частинами глотки є подумки продовжена заду площину твердого неба.

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простягається від рівня твердого піднебіння до рівня входу в гортань. Задня стінка цього відділу відповідає тілу III шийного хребця. Спереду ротоглотка допомогою зіва повідомляється з порожниною рота. Зів (fauces) обмежується зверху м'яким піднебінням, знизу - коренем язика і з боків - піднебінно-язычными (передніми) і піднебінно-глотковими (задніми) дужками. М'яке піднебіння (palatum molle) - продовження твердого неба, являє собою рухливу пластинку, яка в спокійному стані звішується вниз до основи мови.

М'яке небо утворено в основному м'язами і апоневрозом сухожильних пучків. Задня частина м'якого піднебіння, що прямують косо назад і вниз, разом з коренем мови обмежує отвір зіва (isthmus faucium). Видовжений у вигляді відростка по середній лінії вільний кінець м'якого піднебіння носить назву язичка (uvula).

З кожної сторони піднебінна фіранка переходить в дві дужки. Одна (передня) прямує до кореня мови - піднебінно-язиковий (arcus palatoglossus), інша (задня) переходить у слизову оболонку бічної стінки глотки - піднебінно-глоткова (arcus palatopharyngeus). Від задньої поверхні піднебінно-язикової дужки відходить виражена в різному ступені тонка трикутна складка слизової оболонки {plica triangularis), або складка Гіса. Під покровом слизової оболонки м'яке піднебіння містить апоневротическую платівку, а також ряд м'язів, що грають важливу роль в акті ковтання: м'яз, натягнений м'яке небо (m. tensor veli palatini), розтягує передній відділ м'якого піднебіння і глотковий відділ слухової труби;

• м'яз, що піднімає піднебінну фіранку (m. levator veli palatini), піднімає м'яке піднебіння, звужує просвіт глоткового отвору слухової труби;
• піднебінно-язиковий м'яз (m. palatoglossus) знаходиться в піднебінно-язикової дужки, прикріплюється до бічної поверхні язика і при напрузі звужує зів, зближуючи передні дужки з коренем мови;
• піднебінно-глотковий м'яз (m. palatopharyngeus) знаходиться в піднебінно-глоткової дужці, прикріплюється до бічної стінки глотки, при напрузі зближує піднебінно-глоткові дужки і підтягує вгору нижню частину глотки і в гортань.

Між піднебінними дужками з кожного боку глотки є поглиблення трикутної форми - тонзиллярная ніша (міндаліковая ямка або бухта), (fossa tonsillaris), дно якої утворено верхнім сжіматель глотки і глоткової фасцією. У тонзіллярних нішах розташовані найбільші скупчення лімфоїдної тканини - піднебінні мигдалики (tonsillae palatinae).

Розрізняють зевную (внутрішню) і бічну (зовнішню) поверхні піднебінних мигдалин, верхній і нижній її полюса.

• Зевная поверхня звернена в порожнину глотки і містить 16-18 глибоких, звивистих каналів, званих криптами, які пронизують товщу мигдалини і мають відгалуження першого, другого, третього і четвертого порядку. Зовнішні (зевные) отвори крипт виглядають у вигляді поглиблень - лакун, в яких іноді накопичується невелика эпидермальное вміст. Покривний епітелій стінок крипт мигдаликів на великому протязі контактує з лімфоїдною тканиною. Крипти більш розвинені в ділянці верхнього полюса мигдалин, просвіт їх містить слущенний епітелій, лімфоцити, лейкоцити, бактерії, харчові залишки.
• Бічна поверхня піднебінних мигдалин покрита щільною фіброзною сполучнотканинної оболонкою, званої псевдокапсулой (помилкова капсула), товщина якої досягає 1 мм. Вона утворена перетинанням пластинок шийної фасції. Від псевдокапсулы в товщу мигдалин відходять сполучнотканинні волокна - трабекули. Трабекули розгалужуються і утворюють в паренхімі мигдалини густопетлистую мережа, в якій знаходиться маса лімфоцитів, оточуючих кулясті скупчення лімфоцитів різного ступеня зрілості, що називаються фолікулами. Крім того, є й інші клітини - огрядні, плазматичні. Між боковою стінкою глотки і псевдокапсулой мигдалини розташовується паратонзиллярная клітковина, більш розвинена у верхньому полюсі піднебінної мигдалини. Псевдокапсула відсутня в нижньому полюсі і на зевной поверхні мигдалини.
  1 2 3 Наступна »
  
  
  

Хронічний тонзиліт

Хронічний тонзиліт - стійке хронічне запалення піднебінних мигдалин, характеризується у переважної більшості хворих рецидивуючими загостреннями у вигляді ангін і загальної токсико-алергічної реакцією, яка є часто реалізуються етіологічним чинником багатьох місцевих та загальних захворювань і каталізатором патологічних процесів в організмі.

Серед мигдалин лімфаденоїдного глоткового кільця хронічний запальний процес виникає, як правило, в піднебінних мигдалинах, тому під терміном «хронічний тонзиліт» розуміють хронічне запалення саме піднебінних мигдалин. Серед інших хронічне запалення мигдалин зустрічається в глоткової мигдалині у дітей - хронічний аденоїдит. Досить рідкісним є запалення язичної мигдалини, а запалення трубних (за величиною маленьких) співвідносять з боковим фарингітом.

Хронічний тонзиліт відноситься до поширених захворювань, за даними різних авторів, серед дорослого населення його частота становить від 4-10% випадків, а в дитячому віці - 12-15%.

Етіологія. Вивчення флори в лакунах і на поверхні піднебінних мигдалин виявило понад 30 поєднань різних форм мікробів. В глибині крипт мигдаликів частіше зустрічається монофлора, а на зевной поверхні - полифлора. Найбільш часто висівається гемолітичний стрептокок, зеленящий стрептокок, ентерокок, стафілокок, аденовіруси. Слід зазначити, що виникнення хронічного тонзиліту може бути пов'язане з активізацією непатогенной сапрофитирующей флори верхніх дихальних шляхів при порушенні захисно-пристосувальних механізмів організму. З цієї точки зору хронічний тонзиліт може бути віднесений до так званої групи власне аутоинфекционных захворювань, обумовлених ендогенною інфекцією - аутоинфекцией.

В патогенезі хронічного тонзиліту відіграють роль багато факторів. Найбільш часто захворювання виникає після повторних ангін. Процес зворотного розвитку гострого запалення (ангіни) у силу загальних або місцевих причин не завжди призводить до повного одужання і хвороба переходить у хронічну форму.

Передумовами до виникнення і розвитку хронічного тонзиліту можуть служити анатомо-топографічні та гістологічні особливості піднебінних мигдаликів, наявність умов вегетирования в криптах мікрофлори. Зокрема, на відміну від інших мигдалин лімфаденоїдного глоткового кільця в піднебінних є глибокі щілини - крипти, які пронизують товщу мигдалини, розгалужуються в ній; просвіти їх завжди містять отторгнувшиеся епітеліальні клітини, лімфоцити і різноманітну мікрофлору, що може призводити до їх запалення.

Частина отворів лакун прикрита трикутної складкою Гіса, а частина звужена рубцевою тканиною після гострих запальних процесів в глотці, тому погіршується дренаж крипт, що сприяє хронічного запалення.

Наявність хронічних захворювань в порожнині рота, носа і навколоносових пазух (карієс зубів, синусит та ін) призводять до інфікування піднебінних мигдалин. Все це сприяє виникненню та перебігу хронічного тонзиліту.

Мигдалики беруть участь у загальних і місцевих імунних реакціях допомогою вироблення антитіл при контакті з бактеріальним агентом.

Патоморфологія. Лімфоцити складають основну масу паренхіми мигдалин, є клітинами запалення, тому морфологічно буває важко відрізнити здорову тканину від запаленої. З цим пов'язано те обставина, що для діагностики хронічного тонзиліту біопсія і наступне гістологічне дослідження не використовуються. Розрізняють зміни з боку епітеліального покриву, стінок крипт мигдаликів, паренхіми мигдаликів, а також паратонзиллярной клітковини.

Ураження епітелію стінок крипт проявляється у відторгненні його острівцями на окремих ділянках і масивною інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами. У просвіті лакун виявляється рідкий гнійний вміст, що складається з слущенного епітелію, поліморфноядерних лейкоцитів, плазматичних клітин, друз гриба, частинок їжі та ін.

Зміни паренхіми мигдалини виражаються процесами як гіперплазії, так і інволюції фолікулів, утворенням у них інфільтратів з наступним виникненням мікроабсцеси. У заключних стадіях активного запального процесу відбувається розростання сполучної тканини, замісної лимфаденоидную тканина.

У паратонзиллярной клітковині і капсулі мигдалини також спостерігаються процеси розростання сполучної тканини, які супроводжуються утворенням гнездных інфільтратів навколо дрібних судин, найбільш виражених у верхнього полюса мигдалини.

Численні класифікації хронічного тонзиліту засновані на клінічних, патоморфологічних, симптоматичних ознак. Однак у найбільшою мірою сучасним уявленням про хронічної вогнищевої інфекції, токсичних і алергічних процесах при хронічному тонзиліті відповідають класифікація Б. С. Преображенського, яка кілька змінена і доповнена В. Т. Пальчуном

Хронічний тонзиліт має дві клінічні форми

• просту,
• токсико-алергічну двох ступенів вираженості.

Діагностика. Необхідно зазначити, що об'єктивні і суб'єктивні ознаки хронічного тонзиліту не завжди бувають одночасно, проте тут важлива клінічна значущість кожного з них і сукупна оцінка всіх симптомів.

Не можна діагностувати хронічний тонзиліт у момент загострення (ангіни), оскільки всі скарги і фарингоскопические ознаки будуть відображати гостроту процесу, а не хронічне його перебіг.

Найбільш достовірними ознаками хронічного тонзиліту є гнійний вміст в криптах і дані анамнезу, що вказують на часті перенесені ангіни. Зазвичай загострення хронічного тонзиліту бувають 2-3 рази на рік, рідше ангіни виникають 5-6 разів, проте навіть однократні щорічні ангіни слід вважати частими. Нерідко хворі будь поболювання в горлі без інших ознак схильні трактувати як ангіну, тому в кожному конкретному випадку необхідно уточнювати характер перенесеного запалення, особливості лікування та ін.

Зустрічаються і так звані безангинные форми, коли на тлі виражених фарингоскопических ознак хронічного процесу ангін у хворого не буває. В таких випадках допустимо вважати, що хронічний процес в мигдалинах тече на тлі зміненої реактивності організму. Іншими словами, відсутність в анамнезі ангін не говорить про відсутність хронічного тонзиліту, вважають, що «безангинная форма хронічного тонзиліту буває у 4% хворих.

Клінічні форми банальних ангін

Катаральна ангіна - найбільш легка форма захворювання. Запальний процес обмежений ураженням тільки слизової оболонки піднебінних мигдаликів. Захворювання починається гостро, в горлі з'являється.відчуття печіння, сухості, першіння, а потім незначні болі, що посилюються при ковтанні. Хворого турбує нездужання, розбитість, головний біль. Температура тіла звичайно субфебрильна, у дітей може підніматися до 38 °С. Реакція з боку крові незначний - незначний палочкоядерний зсув вліво, ШОЕ до 18-20 мм/год.

Фарингоскопически визначається розлита гіперемія слизової оболонки мигдаликів з поширенням на край піднебінних дужок, мигдалини дещо збільшені, набряклі, судини ін'єктовані. М'яке небо і слизова оболонка задньої стінки глотки не змінені, що дозволяє диференціювати цю форму ангіни від фарингіту. Язик сухий, обкладений нальотом. Часто є незначне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Тривалість захворювання 3-5 днів.

Фолікулярна ангіна. Більш важка форма запалення, що протікає із залученням в процес не тільки слизової оболонки, але і самих фолікулів. Хвороба зазвичай починається з підвищення температури тіла до 38-39 "С. З'являється виражена біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, часто іррадіює у вухо. Виражена і загальна реакція організму - інтоксикація, головний біль, загальна слабкість, лихоманка, озноб, іноді біль в попереку і суглобах.

У дітей нерідко розвиваються більш важкі симптоми - поряд із фебрильною температурою часто виникає блювота, можуть бути явища менінгізму, затемнення свідомості.

У крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, помірний палочкоядерний зсув вліво, ШОЕ може доходити до 30 мм/год.

Як правило, збільшені і болючі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли, особливо ретромандибулярные.

Фарингоскопически визначається розлита гіперемія, інфільтрація, набряк піднебінних мигдаликів з поширенням на м'яке піднебіння та дужки. На поверхні мигдалин видно численні округлі, трохи підносяться над поверхнею жовтувато-білі точки величиною 1-3 мм. Ці утворення являють собою просвічують через слизову оболонку нагноівшіеся фолікули мигдаликів, які розкриваються на 2-4-й день хвороби з утворенням швидко заживающего дефекту слизової - ерозії.

Тривалість захворювання 6-8 днів.

Лакунарна ангіна характеризується розвитком гнійно-запального процесу в гирлах лакун з подальшим їх поширенням на поверхні мигдалин. Початок запалення і клінічний перебіг практично такі ж, як і при фолікулярній формі ангіни, однак лакунарна ангіна може протікати більш важко. При ангіні запалення розвивається, як правило, в обох мигдаликах, але інтенсивність і особливості його можуть бути різними; у одного і того ж хворого можна одночасно спостерігати ознаки фолікулярній та лакунарної ангіни.

Фарингоскопическая картина характеризується появою на гиперемированной поверхні слизової оболонки мигдаликів в області гирла лакун некрозу та злущення епітелію у вигляді острівців жовтувато-білого нальоту. Окремі ділянки фібринозного нальоту зливаються і охоплюють всю або більшу частину мигдалини, не виходячи за її межі. Наліт легко знімається шпателем без пошкодження підлягає шару.

Тривалість захворювання 6-8 днів; при ускладненнях може затягуватися на більш тривалий термін.

Лікування проводиться, як правило, амбулаторно вдома з ізоляцією хворого і виклику лікаря додому. У важких випадках показана госпіталізація в інфекційне відділення. Необхідно дотримувати строгий постільний режим в перші дні захворювання, а потім - домашній, з обмеженням фізичних навантажень, що необхідно при лікуванні самого захворювання, так і для профілактики ускладнень. Хворому виділяють окрему посуд і предмети догляду; діти більш сприйнятливі до ангіні до хворого не допускаються. Призначають нераздражающие, м'яку їжу, переважно рослинно-молочну, вітаміни, рясне тепле питво.

Основу етіотропної терапії при лікуванні ангін протягом багатьох років становлять препарати пеніцилінової групи, до якої найбільш чутливі стрептококи. Препаратом вибору є феноксиметилпеніцилін по 1, 0-1, 5 млн МО 3 рази в сут. за 1 год. до їжі. Необхідно приймати антибіотики - не менше 10 діб.

Досить часте виявлення резистентних до пеніциліну штамів диктує необхідність використовувати інші антимікробні препарати, зокрема пеніциліни, стійкі до бета--лактамаз (аугментин, амоксиклав). При непереносимості пеніцилінів застосовують інші групи антибіотиків, зокрема макроліди та цефалоспорини I і II поколінь. З групи макролідів частіше використовують азитроміцин (сумамед) по 500 мг. 1 раз на день протягом 3-5 днів. На третьому місці за частотою призначення - антибіотики цефалоспоринового ряду (цефатоксим, цефураксим).

Доцільно також призначення антигістамінних препаратів: супрастин, тавегіл, фенкарол, кларитин, телфасти ін. Рекомендовано рясне тепле питво.

Місцево призначають інгаляцію биопароксом - інгаляційний антибіотик, що володіє одночасно антибактеріальною і протизапальною активністю. Інгаляції проводяться 3-4 рази в день по 4 дози протягом 8-10 днів. У перші дні після початку захворювання ефективно використання перлингвальных таблеток: фарингосепт (3-4 таблетки на добу) - тримати у роті до повного розсмоктування або граміцидин (2 таблетки на добу) - до повного розсмоктування. Після прийому таблеток необхідно утриматися від прийому їжі і пиття 1, 5-2 ч. Призначаються також полоскання глотки теплими відварами трав (шавлія, ромашка, календула і ін), розчинами соди, фурациліну, зігріваючі компреси на подчелюстную область.

Призначення саліцилатів (ацетилсаліцилової кислоти, парацетамолу, панадола та ін) обґрунтовується їх аналгетичну, жаропоижающим протиревматичну дію. Симптоматична герапия включає призначення анальгетиків, муколітиків, імуностимулюючих препаратів, полівітамінів. Рекомендований постільний режим 7-8 днів.

Термін непрацездатності хворого в середньому дорівнює 10-12 днів.

Змішані форми ангін зустрічаються рідко і характеризуються поєднанням ознак, властивих різним, описаним вище формами ангін.