Гострий трахеїт

Гострий трахеїт (tracheitis acuta) - гостре запалення слизової оболонки нижніх дихальних шляхів, трахеї і бронхів), рідко зустрічається ізольовано; у більшості випадків гострий трахеїт поєднується із запальними змінами верхніх дихальних шляхів - носа, глотки і гортані.

Етіологія. Причиною виникнення гострого трахеїту є інфекції, збудники яких сапрофитируют в дихальних шляхах і активізуються під впливом різних екзогенних факторів; вірусні інфекції, вплив несприятливих кліматичних умов, переохолодження організму, професійні шкідливості та ін.

Найбільш часто при дослідженні виділень трахеї виявляється бактеріальна флора: Staphylococcus aureus, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhallis та ін.

Патоморфологія. Морфологічні зміни в трахеї характеризуються гіперемією слизової оболонки, набряком, вогнищевою або дифузною інфільтрацією слизової оболонки, кровенаполнением н розширенням кровоносних судин слизової оболонки.

Клініка. Типовим клінічним ознакою при трахеїті є нападоподібний кашель, особливо вночі. На початку хвороби кашель сухий, потім приєднується харкотиння слизово-гнійного характеру, іноді з прожилками крові. Після нападу кашлю відзначаються різної виразності болю за грудиною і в області гортані. Голос іноді втрачає звучність і стає хриплим. У деяких випадках спостерігається субфебрильна температура, слабкість, нездужання.

Діагноз встановлюється на підставі результатів ларинготрахеоскопии, анамнезу, скарг хворого, мікробіологічного дослідження мокротиння, рентгенографії легенів.

Лікування. Хворому необхідно забезпечити тепле вологе повітря в приміщенні. Призначають відхаркувальні (корінь солодки, мукалтин, глицирам та ін) і протикашльові (либексин, тусупрекс, синупрет, бронхолитин та ін) засоби, муколітичні препарати (ацетилцистеїн, флуімуціл, бромгексин), антигістамінні засоби (супрастин, піпольфен, кларитин та ін), парацетомол. Слід уникати одночасного призначення відхаркувальних і протикашльових засобів. Хороший ефект дає застосування гірчичників на грудну клітку, ножні ванни.

При підвищенні температури тіла з метою профілактики низхідній інфекції рекомендується антибактеріальна терапія (амоксицилін, аугментин, амоксиклав, цефазолін та ін).

Прогноз при раціональній та своєчасної терапії сприятливий і закінчується одужанням протягом 2-3 тижнів. У той же час захворювання може прийняти затяжний перебіг або перейти у хронічну форму; іноді ускладнюється низхідній інфекцією: бронхопневмонией, пневмонією.

Набряк гортані

Набряк гортані (oedema laryngis) - швидко розвивається вазомоторно-алергічний набряковий процес у слизовій оболонці гортані, звужує її просвіт; як правило, є вторинним проявом якого-небудь захворювання гортані, а не самостійною нозологічною формою.

Етіологія.

Причинами гострого набряку гортані можуть бути:

• запальні процеси гортані (подскладочный ларингіт, гострий ларинготрахеобронхіт, хондроперихондрит та ін);
• гострі інфекційні захворювання (дифтерія, кір, скарлатина, грип тощо);
• пухлини гортані (доброякісні, злоякісні);
• травми гортані (механічна, хімічна);
• алергічні захворювання;
• патологічні процеси сусідніх з гортанню і трахеєю органів (пухлини середостіння, стравоходу, щитовидної залози, заглотковий абсцес, флегмона шиї та ін).

Клініка. Звуження просвіту гортані і трахеї може розвинутися блискавично (чужорідне тіло, спазм), гостро (інфекційні захворювання, алергічні процеси та ін) і хронічно (на тлі пухлини). Клінічна картина залежить від ступеня звуження просвіту гортані і швидкості його розвитку: чим швидше стеноз розвивається, тим він небезпечніший. При запальної етіології набряку турбують болі в горлі, які посилюються при ковтанні, відчуття стороннього тіла, зміна голосу. Поширення набряку на слизову оболонку черпаловідних хрящів, черпалонадгортанных складок і подскладкового простору сприяє появі гострого стенозу гортані, що викликає важку картину задухи, що загрожує життю хворого.

При ларингоскопическом дослідженні визначається набряклість слизової оболонки ураженого відділу гортані у вигляді водянистої або драглистої припухлості. Надгортанник при цьому різко потовщений; можуть бути елементи гіперемії, процес поширюється на область черпаловідних хрящів. Голосова щілина при набряку слизової оболонки різко звужується, в подголосовом просторі набряк виглядає як двостороннє подушкоподібне випинання.

Характерно, що при запальної етіології набряку спостерігаються різного ступеня вираженості реактивні явища, гіперемія і ін'єктованість судин слизової, при незапальній гіперемія зазвичай відсутня.

Діагностика не викликає утруднень. Порушення дихання різного ступеня, характерна ларингоскопическая картина дозволяють правильно визначити захворювання. Складніше з'ясувати причину набряку. У деяких випадках гіперемована, набрякла слизова оболонка закриває наявну в гортані пухлина, чужорідне тіло та ін. Поряд з непрямою ларингоскопией у ряді випадків необхідно робити бронхоскопію, рентгенографію гортані і грудної клітки, а також інші дослідження.

Лікування проводиться в умовах стаціонару і спрямоване в першу чергу на відновлення зовнішнього дихання. В залежності від вираженості клінічних проявів використовуються консервативні і хірургічні методи лікування.

Консервативні методи показані при компенсованій і субкомпенсированной стадії звуження дихальних шляхів і включають призначення:

• антибіотиків широкого спектру дії парентерально (цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни, макроліди та ін);
• антигістамінних препаратів (р-р 0, 25% піпольфену в/м, тавегіла та ін);
• кортикостероїдної терапії (р-р гідрокортизону, преднизоло-на 3% - до 120 мг. в/м); рекомендується введення глюконату кальцію 10% - 10 мл в/м, глюкози 40% — 20 мл одночасно з 5 мл аскорбінової кислоти в/в;
• дегідратаційних засобів (фуросемід (лазикс) 20-40 мг. в/м або в/в; буметанид 1-2 мг. в/в; гіпотіазид, таб; верошпірон, таб; та ін)

Одночасне призначення препаратів, що містять антигістамінні, кортикостероїдні і дегидратационные препарати (парентерально або внутрішньовенно), ефективно усувають ознаки гострого стенозу і покращують дихання - медикаментозне дестенозирование.

Якщо набряк сильно виражений і відсутня позитивна динаміка, дозу вводяться кортикостероїдних препаратів можна збільшити. Більш швидкий ефект дає внутрішньовенне введення 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з додаванням 90 мг. преднізолону, 10 мл 10% хлористого кальцію, лазикс.

Відсутність ефекту від консервативного лікування, поява декомпенсованого стенозу вимагають негайної трахеостомії. При асфіксії, проводиться екстрена конікотомія, а потім, після відновлення зовнішнього дихання, проводять трахеостомію.

Із загальних заходів рекомендується обмеження прийому рідини, щадний голосовий режим, обмеження фізичного навантаження.

Рухові розлади

Рухові розлади гортані проявляються у вигляді часткового (парези) або повної (паралічі) випадіння її функцій. Такі порушення можуть виникнути в результаті запального і регенеративного процесів як в м'язах гортані, так і в гортанних нервів. Вони можуть бути центрального і периферичного походження. Розрізняють миогенные і неврогенні парези і паралічі.

Центральні (кіркові) паралічі гортані розвиваються при черепно-мозкових травмах, внутрішньочерепних крововиливах, множинному склерозі, сифілісі і т. д.; можуть бути одностороннього або двостороннього характеру. Паралічі центрального походження найчастіше пов'язані з ураженням довгастого мозку і поєднуються з параліч м'якого піднебіння. Периферичні паралічі і парези гортані пов'язані з пошкодженням нервових провідних шляхів в області шиї та грудної порожнини (травми, пухлини, абсцеси).

Клінічні симптоми характеризуються розладами мови, іноді дихання, можуть супроводжуватися судомами. Рухові розлади центрального походження часто розвиваються в останній стадії тяжких мозкових порушень, на лікування яких важко розраховувати.

Діагностика грунтується на характерних симптомах основного захворювання. При непрямій ларингоскопії спостерігається порушення рухливості однієї або обох половин гортані.

Лікування спрямоване на усунення основного захворювання. Місцеві розлади у вигляді утруднення дихання іноді вима-ють хірургічного втручання (проводиться трахеостомія). У деяких випадках можливе застосування фізіопроцедур у вигляді електрофорезу лікарських препаратів і електростимуляції м'язів гортані. Сприятливий ефект надає кліматичне і фонопедическое лікування.

Периферичні паралічі гортані як правило, односторонні і обумовлені порушенням іннервації верхнегортанного і в основному зворотного нервів, що пояснюється топографією і сусідством цих нервів з багатьма органами шиї і грудної порожнини, захворювання яких можуть викликати порушення функції нерва.

Параліч верхнегортанного і зворотного нервів обумовлений найчастіше пухлинами стравоходу або середостіння, збільшеними перибронхиальными і медіастинальними лімфатичними вузлами, сифілісом, Рубцевими змінами в області верхівки легені. При дифтерійних невритах паралічі гортані супроводжуються паралічем піднебінної фіранки. Причинами паралічу поворотного нерва можуть бути аневризма дуги аорти для лівого нерва і аневризма правої підключичної артерії для правого поворотного нерва, а також хірургічні втручання. Найбільш часто уражається лівий поворотний нерв, зокрема при струмэктомии або пухлини в області середостіння

Клініка. Захриплість і слабкість голосу різної виразності є характерними функціональними симптомами паралічів гортані. При двосторонньому паралічі зворотних нервів виникає стеноз гортані, так як голосові складки знаходяться в серединному положенні і не рухаються, у той час як голос залишається звучним.

При ларингоскопії визначаються характерні порушення рухливості черпаловідних хрящів і голосових складок в залежності від ступеня рухових розладів. У початковій стадії одностороннього парезу поворотного нерва голосова складка буває кілька укороченою, але зберігає обмежену рухливість, відходячи при вдиху від середньої лінії. У наступній стадії голосова складка на боці ураження стає нерухомою і фіксується в серединному положенні, займає так зване трупне положення. Надалі з'являється компенсація з боку протилежної голосової складки, яка щільно наближається до голосової складки протилежної сторони, що зберігає звучний голос з невеликою захриплістю.

Діагностика. При порушенні іннервації гортані необхідно виявити причину захворювання. Проводяться рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія органів грудної клітки з метою виявлення об'ємного процесу. Для виключення сифілітичного невриту необхідно досліджувати кров по Вассерману. Параліч голосової складки, що супроводжується спонтанним ротаторным ністагмом на одній стороні, свідчить про поразку бульбарної частини довгастого мозку.

Лікування при рухові паралічі гортані направлено на терапію причинного захворювання. При паралічах запальної етіології проводиться протизапальна терапія, фізіотерапевтичні процедури. При токсичних невритах, наприклад при сифілісі, проводиться специфічна терапія. Стійкі порушення рухливості гортані, викликані пухлинами або рубцевими процесами, лікуються оперативно. Ефективні пластичні операції - видалення однієї голосової складки, висічення голосових складок і ін При двосторонньому паралічі гортані настає стеноз III ступеня, що вимагає невідкладної трахеостомії.

Миопатические паралічі обумовлені ураженням м'язів гортані. При миопатических паралічах уражаються переважно суживатели гортані. Найбільш часто спостерігається параліч голосової м'язи. При двосторонньому паралічі цих м'язів під час фонації між складками утворюється овальної форми щілину. Параліч поперечної межчерпаловидной м'язи ларингоскопически характеризується утворенням в задній третини голосової щілини простору трикутної форми за рахунок того, що при паралічі цієї м'язи тіла черпаловідних хрящів не зближуються повністю по середній лінії. Поразка бічних перстнечерпаловидных м'язів призводить до того, що голосова щілина набуває форму ромба.

Діагностика грунтується на даних анамнезу і ларингоскопической картині.

Лікування спрямоване на усунення причини, що викликала паралічі гортанних м'язів. Місцево застосовують фізіотерапевтичні процедури (електролікування), голкорефлексотерапію, щадний харчової і голосовий режими. Для підвищення тонусу м'язів гортані позитивний ефект надає фарадизация і вібромасаж, а також фонопедическое лікування, при якому за допомогою спеціальних звукових і дихальних вправ відновлюється або покращується мовленнєва та дихальна функції гортані.

Хронічний атрофічний ларингіт

Хронічний атрофічний ларингіт (laryngitis chronica atrophica) - захворювання в ізольованій формі, зустрічається рідко. Причиною розвитку атрофічного ларингіту є найчастіше атрофічний ринофарингіт. Умови навколишнього середовища, професійні шкідливості (запиленість, загазованість гаряче повітря і ін), хвороби шлунково-кишкового тракту, відсутність нормального носового дихання сприяють розвитку атрофії слизової оболонки гортані.

Клініка. Провідними скаргами при атрофічному ларингіті є відчуття сухості, першіння в гортані та відчуття стороннього тіла в гортані, а також дисфонія різного ступеня вираженості. При відкашлюванні у мокротинні можуть бути прожилки крові внаслідок порушення цілісності епітелію слизової оболонки в момент кашльового поштовху.

При ларингоскопії слизова оболонка стоншена, гладка, блискуча, місцями вкрита в'язким слизом і кірками. Голосові складки кілька стоншена. При фонації змикаються не повністю, залишаючи щілину овальної форми, в просвіті якої також можуть бути кірки.

Лікування. Раціональна терапія включає усунення причини захворювання. Необхідно виключити куріння, вживання жорсткої їжі. Слід дотримуватися щадний голосовий режим. З лікарських препаратів призначають засоби, що сприяють розрідженню мокротиння, легкому її відкашлюванню: зрошення глотки і інгаляції ізотонічним розчином натрію хлориду (200 мл) з додаванням 5 крапель 10% настоянки йоду. Процедури проводяться по 2 рази в день, використовуючи на сеанс 30-50 мл р-ра, тривалими курсами протягом 5-6 тижнів. Періодично призначають інгаляції 1-2% р-ром ментолу в олії. Масляний розчин ментолу 1-2% можна вливати в гортань щодня протягом 10 днів. Для посилення діяльності залозистого апарату слизової оболонки призначають 30% р-н йодиду калію по 8 крапель 3 рази на день всередину протягом 2 тижнів (перед призначенням необхідно з'ясувати переносимість йоду).

При атрофічному процесі одночасно в гортані і носоглотки хороший ефект дає підслизова інфільтрація в бічні відділи задньої стінки глотки розчину новокаїну і алое (2 мл 1% р-ра новокаїну з додаванням 2 мл алое). Склад ін'єктують під слизову глотки по 2 мл в кожну сторону одночасно. Ін'єкції повторюють з проміжками в 5-7 днів; всього 7-8 процедур.

Топографія трахеї

Зверху трахея прикріплена до персневидно хряща перстнетрахеальной зв'язкою (lig. cricotrachaele). В шийної частини до передній поверхні трахеї прилягає перешийок щитовидної залози, а з боків - її частки. Позаду трахеї прилягає до стравоходу. Праворуч від трахеї знаходиться плечеголовной стовбур, зліва - ліва загальна сонна артерія.

У грудному відділі спереду трахеї знаходиться дуга аорти. Праворуч від трахеї розташовані правий плевральний мішок і правий блукаючий нерв, зліва - дуга аорти, ліва сонна та підключична артерії, лівий поворотний нерв. нерв. У дітей до 16 років в грудному відділі перед трахеєю розташовується вилочкова залоза.

Кровопостачання трахеї здійснюється за допомогою нижньої щитовидної (a. thyroidea inferior) і внутрішньої грудної артерії (a. thoracica interna), а також за рахунок бронхіальних гілок грудної аорти (rami bronchiales aortae thoracicae).

В іннервації трахеї беруть участь поворотний і блукаючий нерви (п. vagus) та трахеальних гілки нижнього гортанного нерва (n. laryngeus inferior). Симпатическое вплив представлена нервами, що відходять від симпатичного стовбура (truncus sympathicus).

Лімфа трахеї відтікає в основному в лімфовузли, розташовані з обох сторін по її боках. Крім того, лімфатична система трахеї має зв'язок з лімфатичними вузлами гортані, верхніми глибокими шийними і передніми медіастинальними вузлами.

Стравохід являє собою порожнистий орган у вигляді трубки, яка з'єднує порожнину глотки з порожниною шлунка. Зверху глотка переходить у стравохід в області проекції VI шийного хребця на рівні нижнього краю персневидного хряща. Внизу місце переходу стравоходу в шлунок відповідає рівню XI грудного хребця. Довжина стравоходу у дорослої людини складає в середньому 23-25 см, а ширина - від 15 до 20 мм.

В стравоході розрізняють три відділи:

• шийний;
• грудної;
• черевної

Шийний відділ простягається від рівня VI шийного хребця до I-II грудного хребця, його довжина коливається від 5 до 8 див. Спереду кордоном з грудним відділом є рівень яремної вирізки.

Грудний відділ має найбільшу довжину - 15-18 см. і закінчується на рівні X-XI грудних хребців в місці входження в діафрагму через стравохідний отвір (hiatus esophageus).

Черевний відділ має 1-3 см. в довжину і закінчується невеликим розширенням в місці переходу в шлунок.

Тягнучись спереду хребта, стравохід на своєму шляху має чотири вигину (два в сагітальній і два у фронтальній площинах) і три звуження. Перше звуження знаходиться в місці переходу глотки в стравохід (15 см. від верхнього краю різців). Тиск аорти та лівого головного бронха обумовлюють існування другого звуження стравоходу. Третє звуження - в місці проходження через hiatus esophageus.

У шийному відділі з боків до стравоходу близько прилежат загальні сонні артерії і поворотні гортанні нерви. У грудному відділі на рівні IV-V грудних хребців стравохід проходить поруч з дугою аорти. В нижній третині стравоходу стосується ділянки перикарда, переходить у черевну частину, яка спереду прикрита ділянкою лівої частки печінки.

Стінка стравоходу має три шари: внутрішній (слизова), середній (м'язовий) і зовнішній (сполучнотканинний).

Іннервація стравоходу здійснюється за рахунок стравохідного сплетення (plexus esophagealis).

Кровопостачання стравоходу у шийному відділі здійснюється нижньої щитовидної артерії (a. thyroidea inferior), у грудному відділі - пищеводными бронхіальними артеріями (аа. esophageae, bronchiales), в черевному справі - лівої шлункової артерії (a.gastrica sinistra), нижній лівій нирковою артерією (a. phrenica inferior sinistra).

Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів

Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів зустрічаються нерідко, проте частіше у дітей, що пов'язано з недостатньо розвиненими захисними рефлексами. Сторонніми тілами можуть бути будь-які дрібні предмети: кісточки плодів, зерна, монети, дрібні частини іграшок, кнопки, шпильки і т. д. У дорослих сторонні тіла потрапляють у дихальні шляхи частіше при алкогольному сп'янінні. Можливе потрапляння в дихальні шляхи зубних протезів, шматочків їжі, блювотних мас та ін.

Сторонні тіла, що потрапили в дихальні шляхи, як правило, не откашливаются. Це пов'язано з тим, що як тільки предмет проскакує через голосову щілину, настає рефлекторний спазм і голосові складки щільно змикаються. У ряді випадків чужорідне тіло може проникнути в стінку трахеї, або балотуватися в її просвіті. При вдиху чужорідне тіло спрямовується глибше і проходить частіше в правий бронх, так як останній ширше лівого і є практично продовженням трахеї.

Клінічна картина. Залежить від рівня впровадження, ступеня обтурації дихальних шляхів і характеру стороннього тіла. При впровадженні чужорідного тіла в стінку гортані турбують біль, відчуття грудки в горлі, кашель, порушення ковтання.

Дрібні предмети можуть проникати в бронхи, викликає їх обструкцію. Остання може бути трьох видів:

• наскрізна;
• вентильна;
• повна.

При наскрізному вигляді сторонній предмет частково заповнює просвіт бронха і не викликає виражених дихальних порушень. При вентильною закупорці повітря може потрапляти в легені при вдиху, при видиху просвіт бронха кілька звужується і чужорідне тіло щільно обтурує дихальний шлях. В результаті такого дихання кількість повітря в легені весь час збільшується і розвивається емфізема. Нарешті, при повній закупорці дихальних шляхів настає обтураційній ателектаз певного сегмента легенів.

Гострі, тонкі сторонні тіла можуть вклинитися в стінку гортані або трахеї, викликаючи кашель і виражену больову симптоматику. Надалі в місці впровадження може розвинутися запальний процес і в рідкісних випадках - склерозування з подальшою инкапсуляцией чужорідного тіла.

Важливою ознакою стороннього тіла трахеї є симптом грюкання (балотування), яке вислуховується з допомогою фонендоскопа на грудній стінці. Він виникає при кашлевому рефлексі під час удару чужорідного тіла об нижню поверхню голосових складок. Інший важливий ознака - кашель, який протікає приступообразно і супроводжується ціанозом.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, інструментального дослідження гортані. При закупорці бронха необхідно проводити аускультацію легень, порівняти дихальну екскурсію обох половин грудної клітки при візуальному огляді. Обов'язково рентгенологічне дослідження хворого, при показаннях - трахеобронхоскопія.

Лікування. Іноді чужорідне тіло вдається витягти з допомогою прямої ларингоскопії. При наявності стороннього предмета в трахеї і бронхах виробляють видалення через природні шляхи - проводиться верхня трахеобронхоскопія із застосуванням загальної анестезії. При глибокому заляганні і тривалого перебування стороннього тіла, вираженому порушенні зовнішнього дихання, а також у разі невдалих спроб верхньої бронхоскопії виробляють строкову трахеотомію. Подальші спроби видалення стороннього предмета виробляють через трахеотомическое отвір, тобто нижню трахеобронхоскопию.

Сторонні тіла стравоходу

Попадання чужорідних тіл в стравохід носить в основному випадковий характер: разом з погано прожованої їжею, при необережній, поспішної їжі. Сприяти цьому може відсутність зубів і носіння зубних протезів, алкогольне сп'яніння, шкідливі звички - утримання зубами цвяхів, голок, монет і т. д. Навмисно сторонні тіла можуть заглатываться психічно хворими людьми.

Характер сторонніх предметів може бути самий різноманітний: дрібні риб'ячі, пташині кістки, шматки м'яса, монети, уламки іграшок, зубні протези та ін

Сторонні тіла застряють в стравоході в місцях фізіологічних звужень, найчастіше в шийному звуженні. Потужна поперечно-смугаста мускулатура зумовлює в цьому відділі сильні рефлекторні скорочення стравоходу. Друге місце по частоті застрявання сторонніх тіл займає грудний відділ і, нарешті, третє - кардіальний.

Клініка при сторонніх тілах стравоходу визначається їх величиною, рельєфом поверхні, рівнем і розташуванням по відношенню до стравоходу. Хворого турбує біль за грудиною, що посилюється під час ковтання їжі, а також відчуття стороннього тіла. У деяких випадках порушено проходження їжі. Характерно вимушене положення тулуба: голова висунута вперед, повертається разом з тулубом, на обличчі вираз переляку. Загальний стан хворого може бути не порушена.

Діагностика. Обстеження необхідно починати з огляду гір гортаноглотки. Іноді чужорідне тіло може опинитися в піднебінних мигдалинах, корені язика, грушевидном синусі.

При непрямій ларингоскопії можна виявити важливий ознака чужорідного тіла або травми в першому звуженні стравоходу - скупчення пінистої слини в грушевидном синусі на стороні поразки. Можна спостерігати набряк і інфільтрацію черпакуватого хряща. При натисканні на область гортані або трахеї іноді відзначається хворобливість.

Інформативно рентгенівське дослідження стравоходу з контрастом, що дозволяє виявити не тільки сторонні предмети, але і звуження або закупорці стравоходу. При наявності перфорації стравоходу, викликаної чужорідним тілом, рентгенографія може виявити скупчення повітря в околопищеводной клітковині у вигляді світлої плями між хребтом і задньою стінкою нижнього відділу глотки. Затікання в середостіння контрастної маси, що виявляється при рентгенографії, також є ознакою перфорації.

Остаточний висновок про наявність чужорідного тіла та його характеристику дає проведення езофагоскопа з використанням бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фріделя, гнучких фиброскопов.

Лікування. Езофагоскопія є основним методом дослідження стравоходу та видалення сторонніх тел.

Ускладнення. Гострий предмет, вклиниваясь в стінку стравоходу, викликає порушення цілісності слизової оболонки та її інфікування. Виникла інфільтрація захоплює м'язову стінку стравоходу, а потім, можливо, і клітковину середостіння. Оскільки стінка стравоходу не має зовні капсули або фасції, а оточена лише клітковиною, чужорідні тіла можуть відразу викликати наскрізну перфорацію з розвитком медіастиніту. Якщо перфорація сталась у верхніх відділах стравоходу, на шиї відразу з'являється підшкірна емфізема та крепітація м'яких тканин.

Гнійні периэзофагиты та медіастиніту, відсутність у перші години позитивної динаміки на тлі масивної протизапальної терапії є показанням до оперативного втручання та дренування околопищеводной клітковини, яка в залежності від рівня ураження стравоходу може бути чресшейной та торакальної.

Топографія гортані

Гортань підвішена до під'язикової кістки щитоподъязычной мембраною; донизу вона переходить у трахею, прикріплюючись до неї перстнетрахеальной зв'язкою. Спереду гортань вкрита шкірою, підшкірною клітковиною, поверхневої фасцією шиї, м'язами. До нижньої частини персневидно хряща спереду прикріплюється фасція щитовидної залози, бокові частини якої покривають м'язи (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus). Передньобокова поверхня гортані прикрита грудиноподъязычной м'язом, а під нею розташовуються грудинощитовидная і щитоподъязычная м'язи. Ззаду гортань межує з гортанним відділу глотки і входом в стравохід. По боках гортані лежать судинно-нервові пучки.

Кровопостачання гортані здійснюється двома артеріями:

• верхній гортанний (a. laryngea superior);
• нижній гортанний (a. laryngea inferior).

Верхня гортанним артерія є гілкою верхньої щитоподібної артерії (a. thyreoidea superior), яка, в свою чергу, відходить від зовнішньої сонної артерії. Верхня гортанним артерія більш велика, ніж нижня. У складі судинно-нервового пучка гортані (a. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior) артерія проникає в гортань через отвір в зовнішній частині щитоподъязычной мембрани. Всередині гортані верхня гортанним артерія ділиться на більш дрібні гілки, де від неї відходить ще одна гілка - середня гортанним артерія (a. laryngea media), яка анастомозуючих з однойменною артерією протилежного боку попереду конічної зв'язки.

Нижня гортанним артерія є гілкою нижньої щитовидної артерії (a. thyreoidea inferior), яка бере початок від щітошейного стовбура (truncus thyreocervicalis).

Венозний відтік забезпечується краниально через верхню щитоподібну відень (v. laryngea superior) у внутрішню яремну вену (v.jugularis interna), каудально - через нижню щитовидну відень (v. laryngea inferior) в плечоголовну вену (v. brachiocephalica).

Лімфатична система гортані поділяється на:

• верхній відділ;
• нижній відділ, які розділені голосовими складками.

Більш розвинена лімфатична мережа верхнього відділу, особливо в області вестибулярних складок і гортанних шлуночків. Звідси лімфа, конвергируя з іншими лімфатичними судинами, прямує уздовж судинно-нервового пучка гортані в глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані вздовж глибокої яремної вени.

Лімфатичні судини нижньої відділу проходять під і над перстневидным хрящем, збираючись у преднадгортанные лімфатичні вузли. Крім того, є зв'язок з глибокими шийними лімфатичними вузлами, розташованими вздовж глибокої яремної вени. Контралатеральное метастазування здійсненно тут завдяки існуванню зв'язку з пре - і паратрахеальными лімфатичними вузлами. Велике клінічне значення має зв'язок лімфатичної системи нижнього відділу гортані з медіастинальними лімфатичними вузлами.

Іннервація м'язів гортані забезпечується двома гілками блукаючого нерва:

• верхнім гортанним нервом (n. laryngeus superior);
• нижнім гортанним нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).

Верхній гортанний нерв є змішаним і відходить від блукаючого нерва в області нижнього відділу вузла блукаючого нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позаду великого ріжка під'язикової кістки верхній гортанний нерв поділяється на дві гілки: зовнішню гілку (р. externus), рухову, іннервують перстнещитовидную м'яз, і внутрішню гілка (р. internus), що проникає через отвір в щитоподъязычной мембрані; вона дає чутливі гілочки до слизової оболонки гортані.

Нижній гортанний нерв (n. recurens) змішаний, іннервує всі внутрішні м'язи гортані за винятком перстнещитовидной м'язи і забезпечує чутливу іннервацію слизової оболонки нижнього поверху гортані, включаючи область голосових складок. Нижній гортанні нерви різних сторін є продовженням правого і лівого зворотних нервів, які відходять від блукаючого нерва в грудній порожнині на різному рівні. Правий поворотний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні підключичної артерії, лівий - в місці огинання блукаючим нервом дуги аорти. Далі поворотні нерви обох сторін піднімаються вгору до гортані, віддаючи на своєму шляху численні гілки трахеї та стравоходу, при цьому правий розташовується збоку між трахеєю і стравоходом, а лівий - лежить на передній поверхні стравоходу ліворуч.

Симпатичні нерви відходять від верхнього шийного симпатичного шийно-грудного (зірчастого) вузла (ganglion stellatum).

Порожнина гортані (cavitas laryngis), по формі нагадує пісочний годинник, звужена в середньому відділі і розширена догори і донизу. За клініко-анатомічним ознаками поділяють на три поверхи

• верхній - присінок гортані (vestibulum laryngis) - розташований між входом в гортань і вестибулярними складками, має вигляд конусоподібної порожнини, звужується донизу;
• середній - голосова щілину (rima vocalis) - простір між голосовими складками, через яке відбувається повідомлення з нижнім поверхом гортані;
• нижній - подголосовая порожнину, що простягається від голосових складок до трахеї, що має вигляд конусоподібної порожнини, що розширюється донизу.

Вхід в гортань спереду обмежений надгортанником, ззаду - верхівками черпаловідних хрящів і з боків - черпалонадгортанными складками, в нижньому відділі яких залягають рожковидные і клиновидні хрящі, що утворюють однойменні горбки. Між черпалонадгортанными складками і стінками глотки розташовується грушоподібні кишені (recessus piriformes), які позаду гортані переходить у стравохід. На дні грушоподібної синуса є що йде назад і вниз складка слизової оболонки, утворена внутрішньої гілка верхнього гортанного нерва і верхній гортанний фтерией. Поглиблення між серединною і бічними мовно-надгорганными складками, які з'єднують передню поверхню надгортанника з коренем мови, називаються мовно-надгортанными золениями, або валлекулами (valleculae epiglotticae). На рівні середньої та нижньої третини щитовидного хряща в порожнині гортані по обидві сторони від середньої лінії розташовуються дві пари горизонтальних складок слизової оболонки. Верхня пара називається складками присінка (plica vestibularis), нижні - голосовими складками (plica vocalis).

Опіки гортані і трахеї

Опіки гортані і трахеї бувають двох типів:

• термічні
• хімічні

Термічні опіки виникають при випадковому проковтуванні гарячих рідин (води, молока і ін), попаданні в рот пари, гарячого повітря. При термічних опіках зазвичай одночасно страждають обличчя, очі та інші ділянки тіла, що погіршує загальний стан.

Хімічні опіки виникають внаслідок проковтування або вдихання концентрованих хімічних розчинів. З кислот найбільш важкі опіки викликає сірчана, соляна, азотна, хромова. Найчастіше при цьому уражається вестибулярний відділ гортані (надгортанник, черпалонадгортанные і вестибулярні складки, черпаловідние хрящі). На місці контакту хімічного агента зі слизовою оболонкою виникає місцева опікова реакція тканини у вигляді гіперемії, набряку, утворюється фібринозний наліт.

Клініка. Перебіг опіків залежить від їх ступеня, локалізації процесу, загального стану організму.

Опіки і ступеня характеризуються нерівномірним побелением слизової оболонки з подальшою її гіперемією і десквамацією епітелію. Загальної інтоксикації організму практично немає. З третього дня починається відторгнення побелевших поверхневих шарів епітелію з оголенням гиперемированной тканини.

При опіках II ступеня виникає виражена інтоксикація організму, на слизовій є різної протяжності отслоенный епідерміс, опікові булли з транссудатом. На 7-8 день відбувається відторгнення епідермісу з утворенням ерозій, які заживають практично без рубців.

При опіку III ступеня особливо важка інтоксикація, є некроз тканини з утворенням виразок, грануляцій з наступним рубцюванням та аррозивными кровотечами.

Безпосередньо після опіку на губах, слизовій оболонці порожнини рота і глотки є характерні опікові сліди. У хворого спостерігаються виражені болі, відчуття печіння, слинотеча, напади блювоти і кашель із задишкою і відчуттям нестачі повітря. Утруднення дихання супроводжується зміною голосу аж до афонії. Больова симптоматика підсилюється при ковтальних і кашлевих рухах. Опіки III ступеня, як правило, супроводжуються поразкою і паренхіматозних органів, в першу чергу нирок, що зазвичай і є причиною загибелі хворого.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, розповіді очевидців події, характерних даних огляду, слідів опіку, часу, що пройшов з моменту опіку. Іноді в перші години речовина, що викликала опік, розпізнається по запаху з рота, характерному для опіків оцтовою кислотою, нашатирним спиртом, фенолом та ін. Для судово-медичного висновку важливо, що речовина, що викликала опік, може бути визначено в слині і блювотних масах у перші години після опіку. Вже на другу добу обпалені ділянки та їх виділення втрачають специфічні риси. З перших годин захворювання проводиться контроль за станом нирок, печінки.

Лікування повинно початися негайно після опіку. Необхідно промивання шлунка нейтралізуючими розчинами. При опіках лугами глотку і шлунок промивають 3-4 склянками розведеного наполовину з водою столового оцту або лимонним соком. При опіках кислотами застосовується вода з додаванням вуглекислої магнезії, їдальні содою (двовуглекислий натрій). При відсутності необхідних медикаментів для полоскання порожнини рота і горла, промивання шлунка використовується вода з додаванням половинного кількості молока і білків сирих яєць (10-15 штук). Кількість рідини, використовуваної для промивання, повинна бути значним - 3-4 л.

З першого дня хворому призначають адекватні анальгетики, антибіотики широкого спектру дії, кортикостероїдні препарати, серцеві препарати, симптоматичні засоби. Прийом їжі через рот у хворого різко утруднений, тому необхідно налагодити парентеральне харчування, живильні клізми. Для боротьби із зневодненням призначається масивна трансфузійна терапія, переливання препаратів крові.

При наростання задишки виникає необхідність трахеотомії. Для профілактики супутніх рубцевих процесів стравоходу показано тривале бужування.

Прогноз у легких випадках сприятливий. У важких випадках, коли концентрована кислота або луг потрапили в шлунок, загибель хворого від ниркової недостатності настає протягом декількох днів.

У хворих, які вижили розвиваються великі рубцеві стенози глотки, гортані, стравоходу, які потребують тривалого лікування, в тому числі хірургічного.