Грижі стравохідного отвору діафрагми

Грижі можуть бути вродженими і набутими. Виділяють ковзні (аксіальні) і параезофагеальние грижі стравохідного отвору

Ковзні грижі. При цьому виді гриж кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперітонеально, перемішається вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні грижового мішка. Ковзні грижі, згідно класифікації Б. В. Петровського та М. Н. Каншина, підрозділяють на стравоходу, кардіальні, кардиофундальные і гігантські (субтотальные і тотальні шлункові), при яких шлунок переміщається в грудну порожнину. Ковзна грижа може бути фіксованим і нефіксованим. Крім того, виділяють придбаний короткий стравохід, при якому кардіо розташована над діафрагмою, і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок).

Ковзні грижі можуть бути тракційними, пульсионными і змішаними. Основне значення в розвитку придбаних ковзних гриж стравохідного отвору має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу. До розвитку пульсионных гриж призводять конституціональна схильність інтерстиціальної тканини, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. При ковзних грижах стравохідного отвору часто розвивається недостатність нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до шлунково-пищеводному рефлюксу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми ковзних гриж стравохідного отвору обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в подложечной області, в підребер'ї, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече (нерідко хворі спостерігаються у терапевта з приводу стенокардії). Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед, т. е. коли легше відбувається шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, зригуванням, печією. З часом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частим симптомом є кровотеча, яка зазвичай буває прихованим. Воно рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стілець. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептическом езофагіті.

Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми має рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).

При ковзних грижах відзначають продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, наявність або відсутність вкорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, висока впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини зі шлунка в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору. При супутньому рефлюкс-езофагіті стравохід може бути розширений і укорочений. Більш точні відомості про стан слизової оболонки стравоходу дає езофагоскопія. Вона дозволяє виявити пептическую стриктуру стравоходу, виразку, рак, кровотеча, уточнити довжину стравоходу, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності нижнього стравохідного сфінктера, виключити малігнізацію виразкових дефектів. Наявність шлунково-стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними всередині-стравохідної рН-метрії (зниження рН до 4, 0 і нижче).

Лікування. При неускладнених ковзних грижах проводять консервативне лікування, яке направлене на зниження шлунково-стравохідного рефлюксу. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показано при кровотечі, розвиток пептичної i фнктуры стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. "Халазия кардії").

Параезофагеальние грижі. Їх підрозділяють на фундальные і антральные. Найбільш часто спостерігається зсув абдомінального відділу стравоходу вгору, в грудну порожнину. У зв'язку з чим ця частина стравоходу розширюється вище діафрагми, втрачає трубчастий вигляд, стає схожою п. i i рыжу стравохідного отвору діафрагми. Це грижі I типу, вони складають близько 90 % всіх гриж. Такі грижі звичайно протікають безсимптомно. Поява симптомів зазвичай пов'язане з рефлюкс-езофагітом.

При II типі гриж кардіо і шлунково-діафрагмальна зв'язка залишаються на місці, а очеревинної грижовий мішок переміщається в середостіння вздовж стравоходу через отвір у діафрагмі. Фундус, а іноді весь шлунок переміщуються через цей дефект в середостіння і розташовуються в параэзофагеальной клітковині. У цьому випадку воротар піднімається на рівень кардії Гакая грижа зустрічається рідко (близько 2 %). Грижі II типу деякий час можуть протікати безсимптомно. При появі симптомів таку i рыжу слід терміново оперувати, щоб запобігти утиск, некроз стінки шлунку і перфорацію. Коли подібна грижа є випадковою знахідкою, то у літніх людей і у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, що представляють великий ризик, з оперативним втручанням можна не поспішати.

При III типі грижі спостерігається поєднання ковзної грижі з грижею I-II типу. При цьому кардіо знаходиться в грудній порожнині. III тип грижі іноді спостерігається при ожирінні і підлягає оперативному вправленню.

При IV типі є масивна (велика) грижа, при якій в грудну порожнину разом з шлунком можуть переміщатися кишки і інші органи. У хворих звичайно спостерігається рефлюкс-езофагіт.

Клінічна картина і діагностика. При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від типу грижі, вміст грижового мішка, ступеня зміщення і перегину органів в грижовому мішку і порушення їх функції. Можуть переважати симптоми порушення функцій травного тракту, серцево-судинної або дихальної системи. Під час рентгеноскопії грудної клітки в задньому середостінні на тлі тіні серця виявляють округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастуванні шлунка уточнюють розташування випав органу та його взаємовідносини з стравоходом і кардией. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або рак шлунка.

Лікування. При параезофагеальних грижах II, III і IV типів показано оперативне лікування в зв'язку з можливістю обмеження грижового вмісту. Операція полягає в низведении органів у черевну порожнину і зшиванні країв стравохідного отвору діафрагми позаду стравоходу. При поєднанні параэзофагеальной грижі недостатність нижнього стравохідного сфінктера операцію доповнюють фундопликацией за Ніссеном.

При защемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Діафрагмальні грижі

Діафрагмальна грижа - переміщення черевних органів у грудну порожнину через вроджені або набуті дефекти. Розрізняють вроджені і травматичні грижі.

Помилкові грижі не мають очеревинної грижового мішка. Їх поділяють на вроджені і набуті. Вроджені грижі утворюються в результаті незаращения в діафрагмі існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною і черевною порожниною. Значно частіше зустрічаються травматичні придбані помилкові грижі. Вони виникають при пораненнях діафрагми і внутрішніх органів, а також при ізольованих розриви діафрагми розміром 2-3 див і більш як у сухожильной, так і в м'язовій її частинах.

Справжні грижі мають грижовий мішок, що покриває випали органи. Вони виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через існуючі отвори: через грудиноре-берное простір (парастернальні грижі - Ларрея, Морганьї) або безпосередньо в області слаборозвиненою грудинной частини діафрагми (ретростернальная грижа), діафрагмальна грижа Бохдалека - через попереково-реберное простір. Вмістом грижового мішка при придбаної, так і при вродженій грижі можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, предбрюшинная жирова клітковина (парастернальная ліпома).

Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко і відрізняються від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, а отже, можливістю розвитку утиску.

Грижі стравохідного отвору діафрагми виділяють в окрему групу, оскільки вони мають ряд особливостей

Клінічна картина і діагностика. Ступінь вираженості симптомів діафрагмальних гриж залежить від виду та анатомічних особливостей переміщених черевних органів у плевральну порожнину, їх обсягу, ступеня наповнення контентом, здавлення і перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легені і зміщення середостіння, розмірів і форми грижових воріт.

Деякі помилкові грижі (пролапс) можуть протікати безсимптомно. В інших випадках симптоми можна умовно розділити на шлунково-кишкові, легенево-середні і загальні.

Хворі скаржаться на відчуття тяжкості і болю в животі, грудній клітці, підребер'ях, задишку і серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі; часто відзначають булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки в горизонтальному положенні. Після їжі буває блювота прийнятою їжею. При заворот шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить краще рідкої).

При обмеженні діафрагмальної грижі виникають різкі приступообразні болю у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній області і симптоми гострої кишкової непрохідності. Обмеження полого органу може привести до некрозу та перфорації його стінки з розвитком пиопневмоторакса.

Запідозрити діафрагмальну грижу можна при наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшення рухливості грудної клітки і згладжуванні міжреберних проміжків на боці ураження. Характерні також западіння живота при великих довгостроково існуючих ках, притуплення або тимпаніт над відповідною половиною грудної клітини, змінюють інтенсивність в залежності від ступеня наповнення шлунка і кишечника. При аускультації вислуховуються перистальтичні шуми кишечнику або шум плескоту в цій зоні при одночасному к. лаблснии або повній відсутності дихальних шумів. Відзначається зміщення тупості середостіння в неушкоджену бік.

Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні та більш інформативною комп'ютерної томографії. При випаданні шлунка в плевральну порожнину видно великий горизонтальний рівень рідини в лівій половині грудної клітини. При випаданні петель тонкої кишки на тлі легеневого поля визначають окремі ділянки просвітлення і затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол прагми і черевні органи, розташовані вище нього.

При контрастному дослідженні травного тракту визначають характер випали органів (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локалізацію і розміри грижових воріт на підставі картини здавлення випали органів на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). Деяким хворим для уточнення діагнозу доцільно провести торакоскопію або накласти пневмоперитонеум. При помилкової грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).

Лікування. У зв'язку з можливістю обмеження грижі показана операція. При правобічній локалізації грижі операцію проводять через трансторакальних доступ в четвертому міжребер'ї; при парастернальных грижах кращим доступом є верхня серединна лапаротомія; при лівосторонніх грижах показаний трансторакальних доступ в сьомому-восьмому міжребер'ї.

Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту діафрагми переміщені органи зводять в черевну порожнину і вшивають грижові ворота (дефект в діафрагмі) окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірах дефекту діафрагми його закривають синтетичною сіткою (лавсан, тефлон і ін).

При парастернальных грижах (грижа Ларрея, ретростернальная грижа) переміщені органи зводять з грудної порожнини, вивертають грижовий мішок і відсікають його біля шийки. Накладають та послідовно зав'язують П-подібні шви на краю дефекту діафрагми і задній листок піхви черевних м'язів, окістя грудини і ребер.

При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають окремими швами з утворенням дублікатури.

При защемлених діафрагмальних грижах виконують трансторакальних доступ. Після розсічення обмежуючого кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності випав органу його вправляють в черевну порожнину, при необоротних змінах - резецирують. Дефект в діафрагмі вшивають.

Анатомія діафрагми

Діафрагма - сухожильно-м'язова перегородка, що розділяє грудну і черевну порожнини. Вона має вигляд двох сухожильних куполів з втисненням між ними. М'язова частина розташована по периферії. В ній розрізняють грудинний, реберний і поперекові відділи. Між грудинным та реберним відділами є грудинореберное простір (трикутники Морганьї, Ларрея), заповнене клітковиною. Поперековий і реберний відділи розділені попереково-реберних простором (трикутник Бохдалека). Поперековий відділ діафрагми утворений з кожної сторони трьома зв'язками (ніжками): зовнішньої (латеральної), проміжної і внутрішньої (медіальної). Сухожильні краю обох внутрішніх ніжок діафрагми створюють на рівні I поперекового хребця, ліворуч від серединної лінії, дуги, що обмежує отвір для аорти та грудного протоку. Стравохідний отвір діафрагми утворено в більшості випадків за рахунок правої внутрішньої ніжки діафрагми, рідше - за рахунок лівої ніжки (10 % випадків). Через стравохідний отвір діафрагми проходять також блукаючі нерви. Через міжм'язові щілини поперекового відділу діафрагми проходять симпатичні стовбури, внутренностние нерви, непарна і полунепарную вени. Отвір для нижньої порожнистої вени розташоване в сухожильном центрі діафрагми.

Зверху діафрагма покрита внутригрудний фасцією, плеврою, а в центральній частині - перикардом, знизу - внутрішньочеревною фасцією і очеревиною. До заочеревинної частини діафрагми прилежат підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, оточені жировою капсулою нирки і наднирники. До правого купола діафрагми прилягає печінку, на лівому - селезінка, дно шлунка, ліва частка печінки. Між цими органами і діафрагмою є відповідні зв'язки. Правий купол діафрагми розташований вище (четверте міжребер'я), ніж лівий (п'яте міжребер'я). Висота стояння діафрагми залежить від конституції, віку, наявності патологічних процесів в грудній і черевній порожнинах.

Кровопостачання здійснюють верхня і нижня діафрагмальні артерії, що відходять від аорти, м'язово-діафрагмальна і перикардодиафрагмальная артерії, що відходять від внутрішньої грудної, а також шість нижніх міжреберних артерій.

Відтік венозної крові відбувається по однойменних венах, непарної та полунепарной венах, а також венах стравоходу.

Лімфовідтікання відбувається по лімфатичних судинах, розташованих вздовж стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени і інших судинах і нервах, що проходить через діафрагму. Тому запальний процес може поширитися по лімфатичних судинах з черевної порожнини в плевральну і навпаки. Лімфатичні судини, що відводять лімфу зверху через ретроперикарди-альні і задні медіастинальні лімфатичні вузли, знизу - через парааортальні і околопищеводные.

Іннервація здійснюється діафрагмальними і міжреберними нервами.

Функції діафрагми. Виділяють статичну і динамічну функції діафрагми. Статична полягає у підтримці різниці тиску в грудній і черевній порожнинах і нормальних взаємовідносин між їх органами. Динамічна проявляється впливом рухомої при диханні діафрагми на легені, серце та органи черевної порожнини. Рухи діафрагми сприяють розправленні легень на вдиху, полегшують надходження венозної крові в праве передсердя, сприяють відтоку венозної крові від печінки, селезінки і органів черевної порожнини, руху газів у травному тракті, актом дефекації, лимфообращению.

Пошкодження діафрагми

Закриті ушкодження діафрагми виникають при дорожніх і виробничих травмах, падінні з висоти, повітряній контузії, здавленні живота. Розрив діафрагми обумовлений раптовим підвищенням усередині-черевного тиску. Пошкодження частіше розташовуються в області сухожильного центру або в місці його переходу в м'язову частину діафрагми. У 90-95%: випадків відбувається розрив лівого купола. Часто одночасно виникають пошкодження грудної клітки, кісток тазу, органів черевної порожнини. При розривах і поранення діафрагми внаслідок від'ємного внутрішньогрудного тиску в плевральну порожнину переміщуються шлунок, тонка, товста кишка, сальник, селезінка, частину печінки.

Відкриті ушкодження діафрагми бувають при колото-різаних і вогнепальних торакоабдоминальных пораненнях. Вони в більшості випадків поєднуються з ушкодженням органів грудної та черевної порожнини.

Клінічна картина і діагностика. В гострому періоді переважають симтоми супутньої травми (плевропульмональний шок, серцево-судинна і дихальна недостатність, кровотеча, перитоніт, гемопневмоторакс, переломи кісток). Діагностичне значення мають симптоми здавлення легені і зміщення органів середостіння. Може виникнути защемлення випали в плевральну порожнину органів.

Запідозрити поранення діафрагми можна при виявленні над грудною кліткою тимпаніту при перкусії, кишкових шумів при аускультації, виникненні гемо - або пневмотораксу при пораненнях живота. Основними методами діагностики ушкоджень діафрагми є рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія.

Лікування. При розривах і поранення діафрагми показана термінова операції - ушивання дефекту окремими швами з нерассасывающегося шовного матеріалу i після низведення черевних органів. В залежності від характеру травми операцію починають з лапаро - чи торакотомії.

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Грижі можуть бути вродженими і набутими. Виділяють ковзні (аксіальні) і параезофагеальние грижі стравохідного отвору

Ковзні грижі. При цьому виді гриж кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперітонеально, перемішається вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні грижового мішка. Ковзні грижі, згідно класифікації Б. В. Петровського та М. Н. Каншина, підрозділяють на стравоходу, кардіальні, кардиофундальные і гігантські (субтотальные і тотальні шлункові), при яких шлунок переміщається в грудну порожнину. Ковзна грижа може бути фіксованим і нефіксованим. Крім того, виділяють придбаний короткий стравохід, при якому кардіо розташована над діафрагмою, і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок).

Ковзні грижі можуть бути тракційними, пульсионными і змішаними. Основне значення в розвитку придбаних ковзних гриж стравохідного отвору має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу. До розвитку пульсионных гриж призводять конституціональна схильність інтерстиціальної тканини, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. При ковзних грижах стравохідного отвору часто розвивається недостатність нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до шлунково-пищеводному рефлюксу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми ковзних гриж стравохідного отвору обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в подложечной області, в підребер'ї, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече (нерідко хворі спостерігаються у терапевта з приводу стенокардії). Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед, т. е. коли легше відбувається шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, зригуванням, печією. З часом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частим симптомом є кровотеча, яка зазвичай буває прихованим. Воно рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стілець. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептическом езофагіті.

Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми має рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).

При ковзних грижах відзначають продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, наявність або відсутність вкорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, висока впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини зі шлунка в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору. При супутньому рефлюкс-езофагіті стравохід може бути розширений і укорочений. Більш точні відомості про стан слизової оболонки стравоходу дає езофагоскопія. Вона дозволяє виявити пептическую стриктуру стравоходу, виразку, рак, кровотеча, уточнити довжину стравоходу, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності нижнього стравохідного сфінктера, виключити малігнізацію виразкових дефектів. Наявність шлунково-стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними всередині-стравохідної рН-метрії (зниження рН до 4, 0 і нижче).

Лікування. При неускладнених ковзних грижах проводять консервативне лікування, яке направлене на зниження шлунково-стравохідного рефлюксу. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показано при кровотечі, розвиток пептичної i фнктуры стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. "Халазия кардії").

Параезофагеальние грижі. Їх підрозділяють на фундальные і антральные. Найбільш часто спостерігається зсув абдомінального відділу стравоходу вгору, в грудну порожнину. У зв'язку з чим ця частина стравоходу розширюється вище діафрагми, втрачає трубчастий вигляд, стає схожою п. i i рыжу стравохідного отвору діафрагми. Це грижі I типу, вони складають близько 90 % всіх гриж. Такі грижі звичайно протікають безсимптомно. Поява симптомів зазвичай пов'язане з рефлюкс-езофагітом.

При II типі гриж кардіо і шлунково-діафрагмальна зв'язка залишаються на місці, а очеревинної грижовий мішок переміщається в середостіння вздовж стравоходу через отвір у діафрагмі. Фундус, а іноді весь шлунок переміщуються через цей дефект в середостіння і розташовуються в параэзофагеальной клітковині. У цьому випадку воротар піднімається на рівень кардії Гакая грижа зустрічається рідко (близько 2 %). Грижі II типу деякий час можуть протікати безсимптомно. При появі симптомів таку i рыжу слід терміново оперувати, щоб запобігти утиск, некроз стінки шлунку і перфорацію. Коли подібна грижа є випадковою знахідкою, то у літніх людей і у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, що представляють великий ризик, з оперативним втручанням можна не поспішати.

При III типі грижі спостерігається поєднання ковзної грижі з грижею I-II типу. При цьому кардіо знаходиться в грудній порожнині. III тип грижі іноді спостерігається при ожирінні і підлягає оперативному вправленню.

При IV типі є масивна (велика) грижа, при якій в грудну порожнину разом з шлунком можуть переміщатися кишки і інші органи. У хворих звичайно спостерігається рефлюкс-езофагіт.

Клінічна картина і діагностика. При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від типу грижі, вміст грижового мішка, ступеня зміщення і перегину органів в грижовому мішку і порушення їх функції. Можуть переважати симптоми порушення функцій травного тракту, серцево-судинної або дихальної системи. Під час рентгеноскопії грудної клітки в задньому середостінні на тлі тіні серця виявляють округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастуванні шлунка уточнюють розташування випав органу та його взаємовідносини з стравоходом і кардией. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або рак шлунка.

Лікування. При параезофагеальних грижах II, III і IV типів показано оперативне лікування в зв'язку з можливістю обмеження грижового вмісту. Операція полягає в низведении органів у черевну порожнину і зшиванні країв стравохідного отвору діафрагми позаду стравоходу. При поєднанні параэзофагеальной грижі недостатність нижнього стравохідного сфінктера операцію доповнюють фундопликацией за Ніссеном.

При защемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Пошкодження діафрагми

Закриті ушкодження діафрагми виникають при дорожніх і виробничих травмах, падінні з висоти, повітряній контузії, здавленні живота. Розрив діафрагми обумовлений раптовим підвищенням усередині-черевного тиску. Пошкодження частіше розташовуються в області сухожильного центру або в місці його переходу в м'язову частину діафрагми. У 90-95%: випадків відбувається розрив лівого купола. Часто одночасно виникають пошкодження грудної клітки, кісток тазу, органів черевної порожнини. При розривах і поранення діафрагми внаслідок від'ємного внутрішньогрудного тиску в плевральну порожнину переміщуються шлунок, тонка, товста кишка, сальник, селезінка, частину печінки.

Відкриті ушкодження діафрагми бувають при колото-різаних і вогнепальних торакоабдоминальных пораненнях. Вони в більшості випадків поєднуються з ушкодженням органів грудної та черевної порожнини.

Клінічна картина і діагностика. В гострому періоді переважають симтоми супутньої травми (плевропульмональний шок, серцево-судинна і дихальна недостатність, кровотеча, перитоніт, гемопневмоторакс, переломи кісток). Діагностичне значення мають симптоми здавлення легені і зміщення органів середостіння. Може виникнути защемлення випали в плевральну порожнину органів.

Запідозрити поранення діафрагми можна при виявленні над грудною кліткою тимпаніту при перкусії, кишкових шумів при аускультації, виникненні гемо - або пневмотораксу при пораненнях живота. Основними методами діагностики ушкоджень діафрагми є рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія.

Лікування. При розривах і поранення діафрагми показана термінова операції - ушивання дефекту окремими швами з нерассасывающегося шовного матеріалу i після низведення черевних органів. В залежності від характеру травми операцію починають з лапаро - чи торакотомії.

Методи дослідження

Рентгенологічне дослідження є основним методом діагностики пошкоджень і захворювань діафрагми. При спокійному диханні екскурсія діафрагми дорівнює 1-2 см, при форсованому - досягає 6 див. Високе розташування обох куполів діафрагми відзначають при вагітності, асциті, перитоніті, паралітичної непрохідності кишечника. Високе стояння одного з куполів спостерігають при парези, паралічі, релаксації діафрагми, пухлинах, кістах і абсцесах печінки, поддіафрагмальних абсцесах.

Низьке розташування діафрагми відзначають при емфіземі легенів, великих грижах передньої черевної стінки, висцероптозе, астенічної конституції.

Парадоксальний рух діафрагми (підйом при вдиху і опускання при видиху) виникає при паралічі та релаксації.

Про положення та стан діафрагми судять при контрастному рентгенологічному дослідженні стравоходу, шлунка, кишечника, накладення штучного пневмоперитонеуму, пневмотораксу та пневмомедиастинума. Зміна положення і функції діафрагми супроводжується зменшенням дихального об'єму легень, порушенням серцевої діяльності.

Діафрагмальні грижі

Діафрагмальна грижа - переміщення черевних органів у грудну порожнину через вроджені або набуті дефекти. Розрізняють вроджені і травматичні грижі.

Помилкові грижі не мають очеревинної грижового мішка. Їх поділяють на вроджені і набуті. Вроджені грижі утворюються в результаті незаращения в діафрагмі існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною і черевною порожниною. Значно частіше зустрічаються травматичні придбані помилкові грижі. Вони виникають при пораненнях діафрагми і внутрішніх органів, а також при ізольованих розриви діафрагми розміром 2-3 див і більш як у сухожильной, так і в м'язовій її частинах.

Справжні грижі мають грижовий мішок, що покриває випали органи. Вони виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через існуючі отвори: через грудиноре-берное простір (парастернальні грижі - Ларрея, Морганьї) або безпосередньо в області слаборозвиненою грудинной частини діафрагми (ретростернальная грижа), діафрагмальна грижа Бохдалека - через попереково-реберное простір. Вмістом грижового мішка при придбаної, так і при вродженій грижі можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, предбрюшинная жирова клітковина (парастернальная ліпома).

Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко і відрізняються від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, а отже, можливістю розвитку утиску.

Грижі стравохідного отвору діафрагми виділяють в окрему групу, оскільки вони мають ряд особливостей

Клінічна картина і діагностика. Ступінь вираженості симптомів діафрагмальних гриж залежить від виду та анатомічних особливостей переміщених черевних органів у плевральну порожнину, їх обсягу, ступеня наповнення контентом, здавлення і перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легені і зміщення середостіння, розмірів і форми грижових воріт.

Деякі помилкові грижі (пролапс) можуть протікати безсимптомно. В інших випадках симптоми можна умовно розділити на шлунково-кишкові, легенево-середні і загальні.

Хворі скаржаться на відчуття тяжкості і болю в животі, грудній клітці, підребер'ях, задишку і серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі; часто відзначають булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки в горизонтальному положенні. Після їжі буває блювота прийнятою їжею. При заворот шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить краще рідкої).

При обмеженні діафрагмальної грижі виникають різкі приступообразні болю у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній області і симптоми гострої кишкової непрохідності. Обмеження полого органу може привести до некрозу та перфорації його стінки з розвитком пиопневмоторакса.

Запідозрити діафрагмальну грижу можна при наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшення рухливості грудної клітки і згладжуванні міжреберних проміжків на боці ураження. Характерні також западіння живота при великих довгостроково існуючих ках, притуплення або тимпаніт над відповідною половиною грудної клітини, змінюють інтенсивність в залежності від ступеня наповнення шлунка і кишечника. При аускультації вислуховуються перистальтичні шуми кишечнику або шум плескоту в цій зоні при одночасному к. лаблснии або повній відсутності дихальних шумів. Відзначається зміщення тупості середостіння в неушкоджену бік.

Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні та більш інформативною комп'ютерної томографії. При випаданні шлунка в плевральну порожнину видно великий горизонтальний рівень рідини в лівій половині грудної клітини. При випаданні петель тонкої кишки на тлі легеневого поля визначають окремі ділянки просвітлення і затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол прагми і черевні органи, розташовані вище нього.

При контрастному дослідженні травного тракту визначають характер випали органів (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локалізацію і розміри грижових воріт на підставі картини здавлення випали органів на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). Деяким хворим для уточнення діагнозу доцільно провести торакоскопію або накласти пневмоперитонеум. При помилкової грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).

Лікування. У зв'язку з можливістю обмеження грижі показана операція. При правобічній локалізації грижі операцію проводять через трансторакальних доступ в четвертому міжребер'ї; при парастернальных грижах кращим доступом є верхня серединна лапаротомія; при лівосторонніх грижах показаний трансторакальних доступ в сьомому-восьмому міжребер'ї.

Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту діафрагми переміщені органи зводять в черевну порожнину і вшивають грижові ворота (дефект в діафрагмі) окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірах дефекту діафрагми його закривають синтетичною сіткою (лавсан, тефлон і ін).

При парастернальных грижах (грижа Ларрея, ретростернальная грижа) переміщені органи зводять з грудної порожнини, вивертають грижовий мішок і відсікають його біля шийки. Накладають та послідовно зав'язують П-подібні шви на краю дефекту діафрагми і задній листок піхви черевних м'язів, окістя грудини і ребер.

При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають окремими швами з утворенням дублікатури.

При защемлених діафрагмальних грижах виконують трансторакальних доступ. Після розсічення обмежуючого кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності випав органу його вправляють в черевну порожнину, при необоротних змінах - резецирують. Дефект в діафрагмі вшивають.

Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми - витончення і зсув її разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини в грудну. Лінія прикріплення діафрагми залишається на звичайному місці.

Релаксація буває вродженою (на грунті недорозвинення або повної аплазії м'язів діафрагми) і набутою (частіше в результаті пошкодження діафрагмального нерва).

Релаксація може бути повною (тотальної), коли вражений і переміщений в грудну клітку весь купол діафрагми (частіше зліва), часткової (обмеженої) при виснаженні будь-якого його відділу (частіше переднемедіального праворуч).

При релаксації діафрагми відбувається здавлення легені на боці ураження і зміщення середостіння в протилежну сторону, можуть виникнути поперечний і поздовжній заворот шлунка (кардіальний та антральний відділи розташовуються на одному рівні), заворот селезінкового згину товстої кишки.

Клінічна картина і діагностика. Обмежена правобічна релаксація перебігає безсимптомно. При лівосторонньої релаксації симптоми ті ж, що і при діафрагмальної грижі. У зв'язку з відсутністю грижових воріт обмеження неможливо.

Діагноз ставлять на підставі наявності симптомів переміщення черевних органів у відповідну половину грудної клітки, здавлення легені, зміщення органів середостіння. Рентгенологічне дослідження та комп'ютерна томографія є основними методами, подтверждаюцими діагноз. При накладенні діагностичного пневмоперитонеуму над переміщеними в грудну клітку органами визначають тінь діафрагми. Обмежену правобічну релаксацію диференціюють від пухлин і кіст легені, перикарда, печінки.

Лікування. При наявності виражених клінічних симптомів показано хірургічне лікування. Операція полягає в низведении переміщених черевних органів у нормальне положення і освіту дублікатури истонченной діафрагми або пластичному її зміцненні сіткою з синтетичних нерассасывающихся матеріалів.