Лімфоїдні пухлини

Лімфоми в даний час розглядають як пухлини імунної системи. До них відносяться хвороба Ходжкіна та лімфоцитарні пухлини. Лімфоми розвиваються в лімфатичних вузлах або в лімфоїдної тканини паренхіматозних органів. У 90 % осіб з хворобою Ходжкіна первинно уражаються лімфатичні вузли, у 10 % джерелом захворювання є внеузловые вогнища. При лімфоцитарних лімфомах 60 % пухлин відбуваються з лімфатичних вузлів і 40 % - з пухлинних вогнищ іншої локалізації.

Первинні лімфоми середостіння локалізуються переважно в передньому середостінні і класифікуються як ходжкинская та неходжкінська лімфоми.

Ходжкинская лімфома - лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) є злоякісною пухлиною, що виходить з Т-, рідше В-лімфоцитів, що спостерігається у 20-30-річному віці і після 50 років. На противагу цьому частота неходжкінських лімфом значно збільшується з віком. Ходжкинская лімфома протікає або безсимптомно, виявляючись лише появою безболісних збільшених лімфатичних вузлів, не спаяних між собою, або супроводжується гарячковим станом, проливними нічними потами, значним схудненням, іноді свербінням. Хвороба повільно прогресує, захоплює суміжні поля лімфатичних вузлів середостіння і надключичних лімфатичних вузлів. Стадію розвитку ходжкинской лімфоми визначають на основі кількості областей тіла з враженими лімфатичними вузлами. При I стадії хвороба вражає тільки один регіон лімфатичних вузлів, при II стадії - два і більше регіони по одну сторону діафрагми, при III стадії уражаються лімфатичні вузли по обидві сторони діафрагми (вище і нижче), селезінка і экстралимфатические органи, до IV стадії відносять дисеміновані форми.

Медіастинальні лімфоми проявляються різними симптомами здавлення органів середостіння. При швидко зростаючих пухлинах виникають кашель, задишка, утруднення дихання, біль у грудях, стридор, синдром верхньої порожнистої вени. Загальними симптомами хвороби є лихоманка, втрата маси тіла, приголомшливі нічні поти. У діагностиці провідна роль відводиться комп'ютерній томографії, медиастиноскопии, тонкоголкової аспіраційної біопсії і парастернальних медиастинотомии (біопсія лімфатичного вузла). У важких випадках при потребі проведення зазначених досліджень вдаються до діагностичної торакотомії.

Характерною ознакою лімфогранулематозу є клітини Ріда-Березовського-Штернберга. Основний спосіб лікування лімфогранулематозу - хіміо - і променева терапія. Для хіміотерапії використовують доксору-бицин, блеомицин, вінбластин і дакарбазин. Відомо кілька схем хіміотерапії. Якщо планується променеве лікування, то необхідно точно встановити стадію хвороби, щоб обґрунтовано вибрати поля для променевого впливу. У IV стадії застосовують переважно хіміотерапію. Лише у винятково рідких випадках на початкових стадіях ізольованого мо-диастинального лімфогранулематозу можливо оперативне видалення пухлини. В основному роль хірурга при лікуванні цього захворювання зводиться до виконання інвазивних діагностичних заході для отримання біопсійного матеріалу. Прогноз захворювання залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях комплексне лікування призводить до вилікування або тривалої ремісії більш ніж у 80 % хворих. У осіб з запущеними формами показник 5-річної переживаемости становить близько 50-60 %.

Неходжкінська лімфома об'єднує великий спектр злоякісних лимфобластических пухлин, які ділять на неактивні і агресивні форми. До неходжкинским лімфом відносять ретикулосаркому, лімфосаркому і гигантоклеточную лімфому, вони характеризуються дифузним збільшенням з тенденцією до дисемінації, рідше локалізуються в середостінні, однак, оскільки захворюваність неходжкінської лімфомою в 6 разів вище в порівнянні з ходжкинской, вони становлять майже дві третини лімфом середостіння.

Неходжкінські лімфоми відрізняються значно більш агресивним клінічним перебігом, швидкої інвазією пухлини в навколишні органи та тканини, розвитком у більшості хворих компресійного синдрому. Оперативне лікування застосовується лише на ранніх стадіях пухлинного процесу. Традиційний спосіб лікування - поліхіміотерапія і променеве лікування. Прогноз несприятливий.

Тимоми

Пухлини розвиваються з вилочкової залози і є найбільш частим новоутворенням переднього і верхнього середостіння. Зустрічаються у 20 % випадків, розвиваються у осіб зрілого віку, чоловіки страждають майже в 2 рази частіше. Термін "тимома" є збірним поняттям і включає кілька різних за морфологічною структурою пухлин - эпителиоидные, лимфоэпителиальные, веретеноклеточные, гранульоматозні тимоми, тимолипомы. Злоякісні форми пухлини спостерігаються приблизно у 30 % випадків. Невеликі за розмірами тимоми протікають без локальної симптоматики. Пухлини великих розмірів проявляються у вигляді компресійного синдрому лише при досягненні значних розмірів. Тимома в ряді випадків супроводжується міастенією. Приблизно у 13% хворих міастенією виявляється тимома.

Міастенія є аутоімунним порушенням нервово-м'язової передачі імпульсів, т. е. блокадою нервово-м'язових синапсів. У патогенезі міастенії провідна роль відводиться утворення аутоантитіл до ацетилхолінових рецепторів нервово-м'язових синапсів. Епітеліальні клітини вилочкової залози також беруть участь у виробленні аутоантитіл. В результаті блокування синапсів аутоантителами порушується нервово-м'язова передача імпульсів, проявляючись у вигляді наростаючої м'язової слабкості, зниженням активності. Спостерігаються такі клінічні симптоми: швидка стомлюваність скелетних м'язів при повторних рухах, примушує хворих припинити їх, і порівняно швидке відновлення вихідної сили м'язів і можливість продовжувати руху після відпочинку. Введення антихолінестеразних засобів (прозерин, калімін) на деякий час відновлює передачу імпульсів до нейром'язових синапсах. У зв'язку з цим зникає м'язова слабкість і стомлюваність. Діагноз міастенії уточнюють за допомогою електрофізіологічних досліджень.

Виділяють дві клінічні форми міастенії - очну і генералізовану. Перша з них характеризується слабкістю окорухових м'язів (диплопією, птозом століття). Більш важко протікає генералізована форма, при якій на перший план виступають ураження функцій багатьох груп м'язів. Характерними є порушення жування, ковтання (поперхіваніе), мови (гугнявий голос), що свідчать про виражених бульбарних розладах. Нерідко також спостерігається загальна слабкість скелетної мускулатури, у тому числі і дихальної, що призводить до розладів дихання. Після підшкірної ін'єкції антихолінестеразних препаратів зменшуються симптоми міастенії. У найбільш важких випадках розвивається так званий міастенічні криз, при якому вдаються до штучної вентиляції легень і энтеральному зондовому харчування.

Зазвичай це захворювання розвивається в дитячому або юнацькому віці. Легкі форми захворювання з переважанням бульбарних розладів лікують медикаментозно з допомогою антихолінестеразних препаратів і кортикостероїдів. При більш важких ступенях генералізованої міастенії застосовують хірургічне лікування - тимектомію. У більшості осіб, які страждають на міастенію, відзначається гіперплазія вилочкової залози, у 10-15 % - тимома. Після тимэктомии у 75% хворих міастенією настає одужання або значне зменшення ступеня вираженості миастенических симптомів.

Крім миастенических, при тімомі зустрічаються і інші патологічні синдроми - арегенераторная анемія, агаммаглобулінемія, кушингоїдний синдром, дерматоміозит, системний червоний вовчак.

У діагностиці тімом і гіперплазії вилочкової залози провідна роль належить комп'ютерної томографії, рідше використовують пневмомедиастинографию.

Лікування тімом хірургічне. Виробляють тимектомію. Пухлину видаляють разом з клітковиною переднього і верхнього відділів середостіння. При доброякісних тимомах прогноз сприятливий. У хворих зі злоякісними формами пухлини при ранніх стадіях 5-річна переживаемость досягає 90 % і більше. При запущених формах з ураженням навколишніх органів і тканин цей показник становить 60-70 %. У цих випадках в якості ад'ювантної терапії доцільно використовувати післяопераційну рентгенотерапію.

Пошкодження середостіння

Виділяють відкриті і закриті ушкодження середостіння і розташованих у ньому органів.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви залежать від характеру травми і того, який орган середостіння пошкоджений, від інтенсивності внутрішнього або зовнішнього кровотечі. При закритій травмі практично завжди виникають крововиливи з формуванням гематоми, яка може призвести до здавлення життєво важливих органів (насамперед тонкостінних вен середостіння). При розриві стравоходу, трахеї і головних бронхів розвиваються медіастинальна емфізема, медіастиніт. Клінічно емфізема проявляється інтенсивними болями за грудиною, характерною крепітацією в підшкірній клітковині передній поверхні шиї, обличчя, рідше грудної стінки.

Діагноз грунтується на даних анамнезу (з'ясування механізму травми), послідовності розвитку симптомів і даних об'єктивного обстеження, виявлення симптомів, характерних для пошкодженого органу. При рентгенологічному дослідженні видно зміщення середостіння в ту або іншу сторону, розширення його тіні, обумовлене крововиливом. Значне розширення тіні середостіння - рентгенологічний симптом медіастинальної емфіземи.

Відкриті травми зазвичай поєднуються з пошкодженням органів середостіння (що супроводжується відповідною симптоматикою), а також кровотечею, розвитком пневмомедиастинума.

Лікування спрямоване насамперед на нормалізацію функцій життєво важливих органів (серця та легенів). Проводять протишокову терапію, при порушенні каркасної функції грудної клітки застосовують штучну вентиляцію легень і різні методи фіксації. Показаннями до оперативного лікування є здавлення життєво важливих органів з різким порушенням їх функцій, розриви стравоходу, трахеї, головних бронхів, великих кровоносних судин з триваючим кровотечею.

При відкритих пошкодженнях показано хірургічне лікування. Вибір методу операції залежить від характеру пошкодження того чи іншого органу, ступеня інфікування рани і загального стану хворого.

Післяопераційний медіастиніт

Гострий післяопераційний медіастиніт спостерігається частіше після поздовжньої стернотомии, що застосовується при операціях на серці. Міжнародна статистика показує, що частота його коливається від 0, 5 до 1, 3 %, а при трансплантації серця до 2, 5 %. Летальність при післяопераційному медиастините досягає 35 %. Це ускладнення збільшує тривалість перебування хворого в стаціонарі і різко підвищує вартість лікування.

Збудниками більш ніж в 50 % випадків є Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, рідше Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами ризику розвитку медіастиніту є ожиріння, перенесені раніше операції на серце, серцева недостатність, тривалість штучного кровообігу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми, які дозволяють запідозрити післяопераційний медіастиніт, є посилюються больові відчуття в області рани, зміщення країв розсіченою грудини при кашлі або при пальпації, підвищення температури тіла, задишка, почервоніння і набряк країв рани. Вони з'являються зазвичай на 5-10-ту добу - ки після операції, але іноді і через декілька тижнів. Діагностика ускладнюється тим, що підвищення температури тіла, помірний лейкоцитоз і легка рухливість країв грудини можуть спостерігатися при інших захворюваннях. Відсутність змін при комп'ютерній томографії не виключає медіастиніту. Виявлені при цьому дослідженні набряк тканин середостіння і невелика кількість рідини є підставою для можливого діагнозу медіастиніту в 75 % випадків. Точність діагностики підвищується до 95 % при використанні сцинтиграфії з міченими лейкоцитами, які концентруються в зоні запалення.

Лікування. Показано можливо раннє оперативне лікування. Часто проводять резекцію грудини і видалення змінених тканин з одномоментним закриттям рани клаптями з великих грудних м'язів, прямого м'яза живота або сальника. Використання для закриття рани сальника, досить великого розміру, добре васкуляризированного, що містить імунокомпетентні клітини, виявилося більш успішним, ніж використання м'язів. Метод дозволив знизити летальність з 29 до 17 %

Успішно застосовують також радикальне висічення змінених тканин з наступним відкритим або закритим дренуванням, з промиванням рани розчинами антибіотиків чи антисептиків. При відкритому дренуванні ефективно тампонування з мазями на гідрофільній основі (диоксидиновая мазь, левоміколь та ін). Деякі автори рекомендують заповнювати рану тампонами, що містять цукор і мед, володіють гиперосмолярностью і бактерицидностью як мазі. Рана швидко очищається, вкривається грануляціями.

Гострий післяопераційний медіастиніт може виникати внаслідок неспроможності швів після резекції або перфорації стравоходу, операціях на бронхах і трахеї. Діагностика його ускладнена внаслідок того, що початкові симптоми медіастиніту збігаються з симптомами, властивими післяопераційного періоду. Однак незрозуміле погіршення стану хворого, підвищення температури тіла і лейкоцитозу, біль у задній частині спини поблизу хребта, задишка дозволяють запідозрити розвиток медіастиніту. Рентгенологічне та комп'ютерно-томографічне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз.

При перфорації стравоходу, трахеї і головних бронхів виникає медіастинальна, а пізніше і підшкірна емфізема. Газ в середостінні або в підшкірній клітковині може бути ознакою неспроможності швів на бронхах, стравоході або наслідком розвитку газообразующей анаеробної флори.

Рентгенологічно виявляють розширення тіні середостіння, рівень рідини, рідше - його просвітлення у зв'язку з емфіземою або скупченням газу. При підозрі на наявність неспроможності швів або перфорації стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з пероральним прийомом водорозчинного контрастної речовини, що дозволяє виявити виходження контрасту за межі органу, а також бронхоскопію, при якій в більшості випадків вдається виявити дефект у стінці бронха. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія грудної клітки виявляє зміни відносної рентгенівської щільності жирової клітковини середостіння, що виникли у зв'язку з набряком, имбибицией гноєм або скупченням газу; крім того, виявляються зміни в навколишніх тканинах і органах (емпієма плеври, поддіафрагмальний абсцес тощо).

Отже, при гострому медиастините показано термінове оперативне лікування, спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала дане ускладнення.

При неспроможності швів стравохідного анастомозу або кукси бронха роблять екстрену операцію для припинення надходження вмісту в клітковинні простори середостіння. Оперативне втручання завершують дренуванням плевральної порожнини і відповідного відділу середостіння двухпросветными трубками для видалення ексудату і повітря. В залежності від локалізації гнійного процесу дренування може бути здійснене через шийний, парастернальный, трансторакальних або лапаротомный доступ.

При медиастините верхнього відділу середостіння використовують розріз над рукояткою грудини, тупо розсовуючи тканини, просуваючись позаду грудини. При ураженні задніх відділів верхнього середостіння використовують доступ паралельно і кпереди лівого грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Тупим шляхом паралельно стравоходу проникають в глибокі клітковинні простори середостіння. При медиастините переднього середостіння застосовують парастернальный доступ з резекцією 2-4 реберних хрящів. При ураженні нижніх відділів заднього середостіння зазвичай використовують серединну лапаротомію в поєднанні з диафрагмотомией, дренуванням середостіння. При великому ураженні заднього середостіння і емпіємі плеври показано торакотомія, відповідне втручання для запобігання надходження вмісту стравоходу в плевральну порожнину, дренування плевральної порожнини.

Важлива роль у лікуванні медиастинитов належить масивної анти-биотикотерапии, дезінтоксикаційної та інфузійної терапії та парентерального і энтеральному (зондовому) харчування. Ентеральне харчування найбільш часто застосовують при ушкодженнях стравоходу і здійснюють з допомогою назоинтестинального зонда, проведеного в дванадцятипалу кишку за допомогою ендоскопа. Ентеральної шлях харчування має цілий ряд переваг перед парентеральним, так як поживні речовини (білки, жири, вуглеводи) набагато краще засвоюються, немає ускладнень, пов'язаних з введенням препаратів в кровоносне русло. Крім того, даний спосіб економічно вигідний.

Прогноз при гострому гнійному медиастините залежить насамперед від причини, що його викликала, і ступеня поширеності запального процесу. В середньому показник летальності при цьому досягає 25-30 % і більше. Найбільша частота несприятливих наслідків спостерігається у хворих з онкологічними захворюваннями.

Лімфоїдні пухлини

Лімфоми в даний час розглядають як пухлини імунної системи. До них відносяться хвороба Ходжкіна та лімфоцитарні пухлини. Лімфоми розвиваються в лімфатичних вузлах або в лімфоїдної тканини паренхіматозних органів. У 90 % осіб з хворобою Ходжкіна первинно уражаються лімфатичні вузли, у 10 % джерелом захворювання є внеузловые вогнища. При лімфоцитарних лімфомах 60 % пухлин відбуваються з лімфатичних вузлів і 40 % - з пухлинних вогнищ іншої локалізації.

Первинні лімфоми середостіння локалізуються переважно в передньому середостінні і класифікуються як ходжкинская та неходжкінська лімфоми.

Ходжкинская лімфома - лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) є злоякісною пухлиною, що виходить з Т-, рідше В-лімфоцитів, що спостерігається у 20-30-річному віці і після 50 років. На противагу цьому частота неходжкінських лімфом значно збільшується з віком. Ходжкинская лімфома протікає або безсимптомно, виявляючись лише появою безболісних збільшених лімфатичних вузлів, не спаяних між собою, або супроводжується гарячковим станом, проливними нічними потами, значним схудненням, іноді свербінням. Хвороба повільно прогресує, захоплює суміжні поля лімфатичних вузлів середостіння і надключичних лімфатичних вузлів. Стадію розвитку ходжкинской лімфоми визначають на основі кількості областей тіла з враженими лімфатичними вузлами. При I стадії хвороба вражає тільки один регіон лімфатичних вузлів, при II стадії - два і більше регіони по одну сторону діафрагми, при III стадії уражаються лімфатичні вузли по обидві сторони діафрагми (вище і нижче), селезінка і экстралимфатические органи, до IV стадії відносять дисеміновані форми.

Медіастинальні лімфоми проявляються різними симптомами здавлення органів середостіння. При швидко зростаючих пухлинах виникають кашель, задишка, утруднення дихання, біль у грудях, стридор, синдром верхньої порожнистої вени. Загальними симптомами хвороби є лихоманка, втрата маси тіла, приголомшливі нічні поти. У діагностиці провідна роль відводиться комп'ютерній томографії, медиастиноскопии, тонкоголкової аспіраційної біопсії і парастернальних медиастинотомии (біопсія лімфатичного вузла). У важких випадках при потребі проведення зазначених досліджень вдаються до діагностичної торакотомії.

Характерною ознакою лімфогранулематозу є клітини Ріда-Березовського-Штернберга. Основний спосіб лікування лімфогранулематозу - хіміо - і променева терапія. Для хіміотерапії використовують доксору-бицин, блеомицин, вінбластин і дакарбазин. Відомо кілька схем хіміотерапії. Якщо планується променеве лікування, то необхідно точно встановити стадію хвороби, щоб обґрунтовано вибрати поля для променевого впливу. У IV стадії застосовують переважно хіміотерапію. Лише у винятково рідких випадках на початкових стадіях ізольованого мо-диастинального лімфогранулематозу можливо оперативне видалення пухлини. В основному роль хірурга при лікуванні цього захворювання зводиться до виконання інвазивних діагностичних заході для отримання біопсійного матеріалу. Прогноз захворювання залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях комплексне лікування призводить до вилікування або тривалої ремісії більш ніж у 80 % хворих. У осіб з запущеними формами показник 5-річної переживаемости становить близько 50-60 %.

Неходжкінська лімфома об'єднує великий спектр злоякісних лимфобластических пухлин, які ділять на неактивні і агресивні форми. До неходжкинским лімфом відносять ретикулосаркому, лімфосаркому і гигантоклеточную лімфому, вони характеризуються дифузним збільшенням з тенденцією до дисемінації, рідше локалізуються в середостінні, однак, оскільки захворюваність неходжкінської лімфомою в 6 разів вище в порівнянні з ходжкинской, вони становлять майже дві третини лімфом середостіння.

Неходжкінські лімфоми відрізняються значно більш агресивним клінічним перебігом, швидкої інвазією пухлини в навколишні органи та тканини, розвитком у більшості хворих компресійного синдрому. Оперативне лікування застосовується лише на ранніх стадіях пухлинного процесу. Традиційний спосіб лікування - поліхіміотерапія і променеве лікування. Прогноз несприятливий.

Пошкодження середостіння

Виділяють відкриті і закриті ушкодження середостіння і розташованих у ньому органів.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви залежать від характеру травми і того, який орган середостіння пошкоджений, від інтенсивності внутрішнього або зовнішнього кровотечі. При закритій травмі практично завжди виникають крововиливи з формуванням гематоми, яка може призвести до здавлення життєво важливих органів (насамперед тонкостінних вен середостіння). При розриві стравоходу, трахеї і головних бронхів розвиваються медіастинальна емфізема, медіастиніт. Клінічно емфізема проявляється інтенсивними болями за грудиною, характерною крепітацією в підшкірній клітковині передній поверхні шиї, обличчя, рідше грудної стінки.

Діагноз грунтується на даних анамнезу (з'ясування механізму травми), послідовності розвитку симптомів і даних об'єктивного обстеження, виявлення симптомів, характерних для пошкодженого органу. При рентгенологічному дослідженні видно зміщення середостіння в ту або іншу сторону, розширення його тіні, обумовлене крововиливом. Значне розширення тіні середостіння - рентгенологічний симптом медіастинальної емфіземи.

Відкриті травми зазвичай поєднуються з пошкодженням органів середостіння (що супроводжується відповідною симптоматикою), а також кровотечею, розвитком пневмомедиастинума.

Лікування спрямоване насамперед на нормалізацію функцій життєво важливих органів (серця та легенів). Проводять протишокову терапію, при порушенні каркасної функції грудної клітки застосовують штучну вентиляцію легень і різні методи фіксації. Показаннями до оперативного лікування є здавлення життєво важливих органів з різким порушенням їх функцій, розриви стравоходу, трахеї, головних бронхів, великих кровоносних судин з триваючим кровотечею.

При відкритих пошкодженнях показано хірургічне лікування. Вибір методу операції залежить від характеру пошкодження того чи іншого органу, ступеня інфікування рани і загального стану хворого.

Спадний некротизуючий гострий медіастиніт

Гостре гнійне запалення клітковини середостіння протікає в більшості випадків у вигляді некротизирующей швидко прогресуючої флегмони.

Етіологія та патогенез. Ця форма гострого медіастиніту, що виникає з гострих гнійних вогнищ, розташованих на шиї і голові, зустрічається найбільш часто. Середній вік хворих складає 32-36 років, чоловіки хворіють в 6 разів частіше, ніж жінки. Причиною більш ніж в 50 % випадків є одонтогенна змішана аеробно-анаеробна інфекція, рідше інфекція виходить з ретрофарингеальных абсцесів, ятрогенних ушкоджень глотки, лімфаденіту шийних лімфатичних вузлів і гострого ти-реоидита. Інфекція швидко спускається фасциальні просторів шиї (переважно за вісцерального - позадипищеводному) в середостіння і викликає важке некротизирующее запалення тканин останнього. Швидке поширення інфекції на середостіння відбувається в силу гравітації і градієнта тиску, що виникає внаслідок присасывающего дії дихальних рухів.

Спадний некротизуючий медіастиніт відрізняється від інших форм гострого медіастиніту надзвичайно швидким розвитком запального процесу і тяжкого сепсису, який може закінчитися летальним результатом протягом 24-48 год. Незважаючи на агресивну хірургічне втручання і сучасну антибіотикотерапію, летальність досягає 30 %.

Перфорація стравоходу (пошкодження стороннім тілом або інструментом при діагностичних і лікувальних процедурах), неспроможність швів після операцій на стравоході можуть також стати джерелами низхідній інфекції середостіння. Медіастиніт, що виникає при цих обставинах, слід відрізняти від некротизирующего спадного медіастиніту, так як він складає окрему клінічну одиницю і вимагає спеціального алгоритму лікування.

Клінічна картина і діагностика. Характерними ознаками низхідного некротизирующего медіастиніту є висока температура тіла, озноб, болі, локалізовані на шиї і в ротоглотці, порушення дихання. Іноді спостерігаються почервоніння і припухлість в області підборіддя або на шиї. Поява ознак запалення поза ротової порожнини служить сигналом до початку негайного хірургічного лікування. Крепітація в цій області може бути пов'язана з анаеробної інфекцією або емфіземою, зумовлену пошкодженням трахеї або стравоходу. Утруднення дихання є ознакою загрози набряку гортані, обструкції дихальних шляхів.

При рентгенологічному дослідженні відзначаються збільшення ретровисцерального (позадипищеводного) простору, наявність рідини або набряку в цій області, зміщення трахеї кпереди, емфізема середостіння, згладжування лордозу в шийному відділі хребта. Для підтвердження діагнозу слід негайно провести комп'ютерну томографію. Виявлення набряку тканин, скупчення рідини в середостінні і в плевральній порожнині, емфіземи середостіння і шиї дозволяє встановити діагноз і уточнити межі розповсюдження інфекції.

Лікування. Швидке поширення інфекції і можливість розвитку сепсису з летальним результатом протягом 24-48 год зобов'язують починати лікування можливо раніше, навіть при сумнівах в приблизному діагнозі. Необхідно підтримувати нормальне дихання, застосовувати масивну антибіотикотерапію, показано раннє хірургічне втручання. При набряку гортані та голосових зв'язок прохідність дихальних шляхів забезпечують інтубацією трахеї або трахеотомией. Для антибіотикотерапії емпірично обирають препарати широкого спектру дії, здатні ефективно пригнічувати розвиток анаеробної і аеробної інфекції. Після визначення чутливості інфекції до антибіотиків призначають відповідні препарати. Лікування рекомендують починати з пеніциліну G (бензилпеніцилін) - 12-20 млн ОД внутрішньовенно або внутрішньом'язово в поєднанні з кліндаміцином (600-900 мг внутрішньовенно зі швидкістю не більше 30 мг за 1 хв) або метронідазолом. Хороший ефект спостерігається при поєднанні цефалоспоринів, карбопенемов.

Найбільш важливим компонентом лікування є хірургічне втручання. Розріз проводять по передньому краю m. sternocleidomastoideus. Він дозволяє розкрити всі три фасциальних простору шиї. В процесі операції січуть нежиттєздатні тканини і дренують порожнини. З цього розрізу хірург не може отримати доступ до інфікованих тканин середостіння, тому рекомендують у всіх випадках додатково виробляти торакотомія (поперечну стернотомию) для розкриття та дренування гнійників. В останні роки для дренування середостіння використовують втручання з допомогою відеотехніки. Поряд з хірургічним втручанням застосовують весь арсенал засобів інтенсивної терапії. Летальність при інтенсивному лікуванні становить 20-30 %

Післяопераційний медіастиніт

Гострий післяопераційний медіастиніт спостерігається частіше після поздовжньої стернотомии, що застосовується при операціях на серці. Міжнародна статистика показує, що частота його коливається від 0, 5 до 1, 3 %, а при трансплантації серця до 2, 5 %. Летальність при післяопераційному медиастините досягає 35 %. Це ускладнення збільшує тривалість перебування хворого в стаціонарі і різко підвищує вартість лікування.

Збудниками більш ніж в 50 % випадків є Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, рідше Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами ризику розвитку медіастиніту є ожиріння, перенесені раніше операції на серце, серцева недостатність, тривалість штучного кровообігу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми, які дозволяють запідозрити післяопераційний медіастиніт, є посилюються больові відчуття в області рани, зміщення країв розсіченою грудини при кашлі або при пальпації, підвищення температури тіла, задишка, почервоніння і набряк країв рани. Вони з'являються зазвичай на 5-10-ту добу - ки після операції, але іноді і через декілька тижнів. Діагностика ускладнюється тим, що підвищення температури тіла, помірний лейкоцитоз і легка рухливість країв грудини можуть спостерігатися при інших захворюваннях. Відсутність змін при комп'ютерній томографії не виключає медіастиніту. Виявлені при цьому дослідженні набряк тканин середостіння і невелика кількість рідини є підставою для можливого діагнозу медіастиніту в 75 % випадків. Точність діагностики підвищується до 95 % при використанні сцинтиграфії з міченими лейкоцитами, які концентруються в зоні запалення.

Лікування. Показано можливо раннє оперативне лікування. Часто проводять резекцію грудини і видалення змінених тканин з одномоментним закриттям рани клаптями з великих грудних м'язів, прямого м'яза живота або сальника. Використання для закриття рани сальника, досить великого розміру, добре васкуляризированного, що містить імунокомпетентні клітини, виявилося більш успішним, ніж використання м'язів. Метод дозволив знизити летальність з 29 до 17 %

Успішно застосовують також радикальне висічення змінених тканин з наступним відкритим або закритим дренуванням, з промиванням рани розчинами антибіотиків чи антисептиків. При відкритому дренуванні ефективно тампонування з мазями на гідрофільній основі (диоксидиновая мазь, левоміколь та ін). Деякі автори рекомендують заповнювати рану тампонами, що містять цукор і мед, володіють гиперосмолярностью і бактерицидностью як мазі. Рана швидко очищається, вкривається грануляціями.

Гострий післяопераційний медіастиніт може виникати внаслідок неспроможності швів після резекції або перфорації стравоходу, операціях на бронхах і трахеї. Діагностика його ускладнена внаслідок того, що початкові симптоми медіастиніту збігаються з симптомами, властивими післяопераційного періоду. Однак незрозуміле погіршення стану хворого, підвищення температури тіла і лейкоцитозу, біль у задній частині спини поблизу хребта, задишка дозволяють запідозрити розвиток медіастиніту. Рентгенологічне та комп'ютерно-томографічне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз.

При перфорації стравоходу, трахеї і головних бронхів виникає медіастинальна, а пізніше і підшкірна емфізема. Газ в середостінні або в підшкірній клітковині може бути ознакою неспроможності швів на бронхах, стравоході або наслідком розвитку газообразующей анаеробної флори.

Рентгенологічно виявляють розширення тіні середостіння, рівень рідини, рідше - його просвітлення у зв'язку з емфіземою або скупченням газу. При підозрі на наявність неспроможності швів або перфорації стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з пероральним прийомом водорозчинного контрастної речовини, що дозволяє виявити виходження контрасту за межі органу, а також бронхоскопію, при якій в більшості випадків вдається виявити дефект у стінці бронха. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія грудної клітки виявляє зміни відносної рентгенівської щільності жирової клітковини середостіння, що виникли у зв'язку з набряком, имбибицией гноєм або скупченням газу; крім того, виявляються зміни в навколишніх тканинах і органах (емпієма плеври, поддіафрагмальний абсцес тощо).

Отже, при гострому медиастините показано термінове оперативне лікування, спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала дане ускладнення.

При неспроможності швів стравохідного анастомозу або кукси бронха роблять екстрену операцію для припинення надходження вмісту в клітковинні простори середостіння. Оперативне втручання завершують дренуванням плевральної порожнини і відповідного відділу середостіння двухпросветными трубками для видалення ексудату і повітря. В залежності від локалізації гнійного процесу дренування може бути здійснене через шийний, парастернальный, трансторакальних або лапаротомный доступ.

При медиастините верхнього відділу середостіння використовують розріз над рукояткою грудини, тупо розсовуючи тканини, просуваючись позаду грудини. При ураженні задніх відділів верхнього середостіння використовують доступ паралельно і кпереди лівого грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Тупим шляхом паралельно стравоходу проникають в глибокі клітковинні простори середостіння. При медиастините переднього середостіння застосовують парастернальный доступ з резекцією 2-4 реберних хрящів. При ураженні нижніх відділів заднього середостіння зазвичай використовують серединну лапаротомію в поєднанні з диафрагмотомией, дренуванням середостіння. При великому ураженні заднього середостіння і емпіємі плеври показано торакотомія, відповідне втручання для запобігання надходження вмісту стравоходу в плевральну порожнину, дренування плевральної порожнини.

Важлива роль у лікуванні медиастинитов належить масивної анти-биотикотерапии, дезінтоксикаційної та інфузійної терапії та парентерального і энтеральному (зондовому) харчування. Ентеральне харчування найбільш часто застосовують при ушкодженнях стравоходу і здійснюють з допомогою назоинтестинального зонда, проведеного в дванадцятипалу кишку за допомогою ендоскопа. Ентеральної шлях харчування має цілий ряд переваг перед парентеральним, так як поживні речовини (білки, жири, вуглеводи) набагато краще засвоюються, немає ускладнень, пов'язаних з введенням препаратів в кровоносне русло. Крім того, даний спосіб економічно вигідний.

Прогноз при гострому гнійному медиастините залежить насамперед від причини, що його викликала, і ступеня поширеності запального процесу. В середньому показник летальності при цьому досягає 25-30 % і більше. Найбільша частота несприятливих наслідків спостерігається у хворих з онкологічними захворюваннями.

Синдром верхньої порожнистої вени

Обтурація і непрохідність верхньої порожнистої вени супроводжуються майже безпомилковим поєднанням симптомів, відомих як синдром верхньої порожнистої вени. Виникаюче при цьому порушення відтоку венозної крові від голови, рук і верхньої частини тулуба може проявлятися в залежності від ступеня та тривалості періоду, протягом якого це відбувається, або незначними, або загрозливими для життя симптомами. Ніж швидше розвивається процес утворення тромбу, тим менше часу для розвитку колатералей, тим важче симптоми. При повільному розвитку тромбозу встигають розвинутися колатералі, які компенсують порушення відтоку венозної крові. У цих випадках хвороба може протікати безсимптомно або супроводжуватися слабо вираженими симптомами.

Серед безлічі причин, здатних викликати порушення прохідності верхньої порожнистої вени, основною є экстравазальная компресія пухлинами (90 %). Здавлення вени може бути також викликано проростанням злоякісних пухлин середостіння в стінку вени з подальшою облітерацією просвіту, аневризмою аорти, доброякісними новоутвореннями або фіброзом середостіння (склерозирующим медиастинитом). Тромбоз верхньої порожнистої вени порівняно рідко зустрічається при тривалому перебуванні в порожнистої вени центрального венозного катетера або електродів електростимулятора (частота - від 0, 3 до 4 на 1000).

Клінічна картина. Приблизно 2/3 хворих скаржаться на набряки обличчя, шиї, задишку в спокої, кашель, неможливість спати в положенні лежачи з-за збільшення тяжкості зазначених симптомів. Майже у 1/3 пацієнтів спостерігається стридор, що свідчить про набряку гортані і небезпеки обструкції дихальних шляхів. Підвищення тиску у венах може супроводжуватися набряком мозку з відповідними симптомами і апоплексією.

При огляді звертають на себе увагу переповнення кров'ю і набряк обличчя, шиї, верхніх кінцівок, ціаноз і розширення поверхневих вен.

Основні методи діагностики синдрому верхньої порожнистої вени - комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія і флебографія (рентгеноконтрастная або магнітно-резонансна). Крім того, абсолютно необхідно обстежити органи грудної клітки та середостіння (рентгенографія та КТ) для визначення захворювання, яке може викликати оклюзію верхньої порожнистої вени.

Лікування. Застосування обхідного шунтування не дає хороших віддалених результатів і часто неможливо із-за тяжкості стану хворого, поширення пухлини на інші органи. В даний час найбільш перспективним способом лікування здавлення верхньої порожнистої вени пухлинами або фіброзом середостіння є черезшкірна ендоваскулярна балонна ангіопластика з установкою стента у звуженому ділянці вени.