Вроджена глаукома

Захворювання, що відносяться до даного виду глаукоми, зустрічаються відносно рідко і становлять в середньому 0, 1% всієї очної патології. Тим не менш, як причина сліпоти вони виступають в 2, 5-7% випадків. Як правило, зацікавлені обидва ока (у 75% дітей). Хлопчики хворіють частіше дівчаток (співвідношення 3:2). Ознаки захворювання у 60% дітей можна виявити вже в перші 6 міс. їх життя, у 80% - на першому році життя (Хватова А. В. і співавт., 1982). Однак патологія може проявити себе і пізніше - у віці 3-10 років (інфантильна вроджена глаукома) і 11-35 років (ювенільна вроджена глаукома).

У виникненні вродженої глаукоми відому роль відіграє спадковий фактор (питома вага 15%) з передачею переважно за аутосомно-рецесивним типом (80%). При цьому нерідко спостерігаються різні аномалії, що стосуються як очного яблука, так і в цілому всього організму і його окремих систем. Але найчастіше захворювання обумовлене впливом на плід тих чи інших несприятливих факторів в період його внутрішньоутробного розвитку. Серед них особливо негативну роль відіграють корева краснуха, грип, токсоплазмоз, паротит, гіпоксії, іонізуючі випромінювання, гіпо - і авітамінози, ендокринні розлади.

Патогенез вроджених глаукоми різноманітний, але основу його складають аномалії, що ведуть до утруднення відтоку внутрішньоочної рідини через дренажну систему кута передньої камери ока. Причинами блокування її зазвичай є: нерассосавшаяся ембріональна мезодермальная тканина (біля 62, 3% хворих), переднє прикріплення райдужки (14, 7%), наявність одночасно обох згаданих змін, а також погана диференціювання ангулярных структур. При факоматозах кут передньої камери теж закривається, але вже нейрофиброматозными і ангиоматозными розростаннями.

Діти з вродженою глаукомою звертають на себе увагу великими «виразними очима, які багатьом здаються привабливими. «Краса» ця обумовлена, в першу чергу збільшенням розмірів рогівки, розтягання якої відбувається під впливом підвищеного внутрішньоочного тиску. Потім з'являється минущий спочатку її набряк, який зникає після закапування в око 5 або 10% розчину гліцерину (відмітна ознака від опалесценції рогівки, «затухаючої» мимоволі до кінця першого тижня життя дитини). Одночасно починають проявляти себе і інші ознаки неблагополуччя - розвиваються світлобоязнь, сльозотеча, блефароспазм і застійна ін'єкція очного яблука. З-за болю в оці дитина стає вередливою. Він погано спить, мало і неохоче їсть. По мірі прогресування захворювання рогівка продовжує розтягуватися, про що свідчить неухильне збільшення її горизонтального діаметра. Врешті-решт це призводить до виникнення спочатку поодинокі, а потім і множинних тріщин десцеметовой оболонки з одночасним просочуванням строми рогівки водянистою вологою. Паралельно збільшується і глибина передньої камери (з 3, 26 ± 0, 09 мм у дітей першого року життя до 5, 0-6, 0 мм і більше). Процес розтягування очі захоплює і інші його структури. В результаті склера тоншає, набуває блакитний відтінок (просвічує судинну оболонку), помітно розширюється лімб. Надалі в ослаблених місцях можуть пригадується стафиломы. Відповідні трансформації відбуваються і з райдужкою. В ній починають розвиватися атрофічні процеси, що охоплюють і сфінктер зіниці. В результаті він розширюється і мляво реагує на світло. Кришталик звичайно має нормальні розміри, але сплощений і по мірі поглиблення передньої камери відсувається назад. При значному збільшенні розмірів очного яблука може статися розрив розтягнутих і тонкого війчастих зв'язок, що супроводжується підвивихом або вивихом кришталика. У далеко зайшла стадії захворювань останній нерідко каламутніє.

Очне дно спочатку не змінена, але потім досить швидко починає розвиватися глаукоматозна екскавація диска зорового нерва.

Одночасно розтягується і стоншується сітківка, що може призвести з часом до регматогенной (тобто з наявністю розриву) її відшарування.

У більшості хворих з вродженою глаукомою у зв'язку з істотним збільшенням розмірів ока є міопія або міопічний астигматизм, але невисоких ступенів, мабуть, з-за сплощення рогівки (в основному) і кришталика. На ранніх стадіях захворювання внутрішньоочний тиск підвищується незначно і не постійно, що аж ніяк не свідчить про доброякісності процесу. Чим менша щільність капсула очного яблука, тим більшою мірою підскоки ВГД або його стабільно підвищений рівень «компенсуються» її розтяганням. Тому при оцінці динаміки шболевания потрібно враховувати ряд контрольних показників - розмір горизонтального діаметра рогівки, довжину передньо-задньої осі ока (мм) і рівень ВГД (мм рт. ст.), стан диска зорового нерва і поля зору (якщо вік дитини дозволяє, необхідно провести периметрию). Всі глаукоми, включаючи вроджені, ведуть до неухильного і прогресуючого погіршення стану зорових функцій, в першу чергу центрального і периферичного зору.

На ранніх стадіях захворювання зниження гостроти зору обумовлено впливом такого динамічного чинника, як набряк рогівки. Надалі зір погіршується за рахунок наростаючої атрофії зорового нерва, яка проявляє себе глаукоматозной экскавацией його диска. На цьому ж ґрунті виникає і депресія зорового сприйняття в парацентральных та периферійних зонах сітківки, що призводить до появи специфічних змін у поле зору хворого ока. Спочатку скотоми з'являються в зоні Бьеррума (знаходиться в 15° від точки фіксації у сліпої плями), а потім відбувається звуження периферичних границь поля зору, насамперед у верхньо - або нижненосовом квадрантах. Цього ж роду зміни добре простежуються у дорослих людей, які страждають первинною глаукомою. Однак у дітей перших 6-7 років життя, а іноді й пізніше, периметральні дослідження практично виключені. Тому скористатися їх результатами для виділення стадії захворювання, як при первинній глаукомі, фактично не можна. У результаті виявилося, що за цим критерієм, так і по ряду інших показників численні варіанти класифікацій вродженої глаукоми вельми істотно відрізняються від єдиної класифікації первинної глаукоми, прийнятій на з'їзді офтальмологів країни в 1975 р. Таке положення хоча і відображає клінічну реальність, але все ж представляється не цілком бажаним. Певні кроки по зближенню цих класифікацій були зроблені Е.М. Сидоровим (1991). Вони виявилися корисними, але все ж недостатніми, в зв'язку з чим незабаром з'явився ще більш інтегрований варіант класифікації вродженої глаукоми. Вона передбачає оцінку кожного клінічного випадку захворювання з шести разграничительным ознаками. Неважко помітити, що частина з них повністю або майже повністю співпадає з тими, що закладені в класифікацію первинної глаукоми.

Патологія слезоотводящих шляхів

Кардинальним симптомом всіх захворювань слезоотводящих шляхів є сльозотеча - періодичне або постійне (синдром «вологого» очі). Воно виникає внаслідок уповільнення або повного припинення відтоку слізної рідини в порожнину носа. Відбувається це в силу різних причин. За деякими даними (Різдвяний М. В., 1967), вони такі (у %):

• атонічний виворіт нижньої слізної крапки -33, 0;
• звуження нижньої слізної точки - 26, 7;
• звуження і эверсия (виворіт) нижньої слізної точки - 17, 3;
• эверсия (виворіт нижньої слізної крапки) -16, 1;
• комбінація патології нижньої слізної крапки і канальців - 12, 8;
• рефлекторне сльозотеча - 7, 8;
• стриктура або зрощення носослізного протоки -3, 6;
• зрощення нижнього слізного канальця - 2, 4;
• дакріоцистит - 2, 4.

Для оцінки функції слезоотведения використовують дві основні проби - кольорову слізно-носовий і канальцеву («насосну»). Перша характеризує «робочий» стан в цілому всього слезоотводящего шляху, а друга - тільки верхнього його відділу, тобто слізних точок, канальців та слізного мішка. Пасивна прохідність згаданого шляху оцінюється з допомогою обережного зондування слізних канальців і промивної проби. Послідовність необхідного в розглянутій ситуації дослідження і можливі його результати, обумовлені характером наявної патології, представлені відповідно в алгоритмі. Що стосується власне форм патології слезоотводящего шляху, то їх клінічна характеристика наводиться нижче.

Дислокація нижньої слізної крапки (Dislocatio puncti lacrimalis) щодо місця її звичайного положення зустрічається в чотирьох варіантах - вперед, назад, всередину і назовні. У всіх випадках слезоотведение порушується. Лікування хірургічне. Зазвичай виробляють трикутне розширення нижньої слізної крапки (тут і далі див. табл.)

Виворіт нижньої слізної крапки (Eversio puncti lacrimalis) призводить до того, що вона не занурюється в слізне озеро і не контактує зі сльозою. Таке її становище є наслідком різних причин - атонії нижнього століття, його відвисання і вивороту на ґрунті, наприклад, рубцевих змін, рідше - хронічного виразкового блефарита. Лікування хірургічне.

Звуження нижньої слізної крапки (Strictura puncti lacrimalis) зустрічається досить часто. Як причина сльозотечі легко усувається хірургічним шляхом. Показано трикутне розширення точки.

Звуження слізних канальців (Stictura s. stenosis canaliculi lacrimales), особливо нижнього, теж призводить до утруднення слезоотведения різного ступеня вираженості. Клінічна симптоматика близька до тієї, що спостерігається при звуженні слізних точок. Лікування хірургічне. Вибір втручання залежить від місця звуження і його протяжності.

Рубцеве зрощення слізних канальців підтверджується результатами зондування та промивання слізних шляхів через нижню і верхню слізні точки. Лікування хірургічне. І в цьому випадку вибір втручання визначається локалізацією патологічних змін та їх довжиною.

Послідовність досліджень пацієнтів з патологією слезоотведения
Постановка кольоровий слізно-носовий проби з 1% розчином флюоресцеїну натрію та оцінка її результатів

Проба позитивна (фарба пройшла в ніс у перші 5 хвилин після закапування в око). Висновок: функція слезоотведения не порушена.

Проба уповільнена або від'ємна (в першому випадку фарба пройшла через 6-20 хвилин після закапування в око, у другому - пізніше цього часу або взагалі не потрапила в носовий хід). Висновок: функція слезоотведения порушена, необхідно дообстеження: обережне пробне зондування (після крапельної анестезії) слізних канальців тонким конічним зондом з метою визначення їх прохідності; промивання слізних шляхів через нижню, а іноді і через верхню слізну крапку фізіологічним розчином або розчином фурациліну 1:5000; постановка канальцевої ("насосної") проби з 3% розчином коларголу. Винесення діагнозу (наприклад: звуження нижньої слізної точки, стеноз або закрещение носослізного протоки, зрощення устя нижнього слізного канальця, хронічний гнойній дакріоцистит).

Показники функціональних проб у пацієнтів з типовими формами патології
слезоотводящих шляхів

Форми патології	Кольорова слізно-носова проба	Зондування слізних канальців	Промивання слізних шляхів	Канальцева ("носова") проба
Звуження нижньої слізної точки, її дислокація або виворіт**	±	Слізний каналець вільний	Рідина вільно проходить у ніс	±/-
Облітерація медіальній третині нижнього слізного канальця	-	Зонд впирається в перешкоду	Рідина через нижню слізну крапку в ніс не проходить (потрібна перевірка прохідності верхнього слізного канальця)	-
Облітерація загального гирла слізних канальців	-	Зонд доходить тільки до перешкоди біля входу в слізний мішок (немає відчуття дотику кістки)	Рідину в ніс не проходить через нижню, ні через верхню слізні точки	-
Хронічний гнійний дакріоцистит без стенозування просвіту слізного мішка	-	Зонд доходить до кістки	Рідину в ніс не проходить	+
Те ж саме, але сос тенозированием просвіту слізного мішка	-	Зонд не доходить до кістки	Рідину в ніс не проходить	-/±
Стеноз носослізного протоки	-	Зонд доходить до кістки	Рідина проходить у ніс під дапвлением і краплями	+

Катаракта - короткий огляд лікування

В даний час, операція - єдиний ефективний метод лікування припотере зору, яке викликане катарактою.

Операція з приводу катаракти - звичайна процедура, в основі якої лежить видалення помутнілого кришталика ока (катаракта). Кришталик дозволяє оку зосередитися.

Кришталик може бути замінений штучної лінзою, названим - штучним кришталиком (IOL), або можуть бути прописані окуляри, або контактні лінзи, які можуть компенсувати поганий зір.

У багатьох випадках операція не потрібна, або може бути відстрочено на багато місяців або навіть років. Багато пацієнтів з катарактою живуть нормально, обходячись за допомогою окулярів, контактних лінз, і інших способах поліпшення зору.

Вибір лікування катаракти у дітей залежить від того, з якими імовірними проблемами при розвитку нормального зору, вони можуть зіткнутися в майбутньому.

Необхідність операції дорослому із захворюванням катарактою залежить від ступеня втрати зору, і стосується це якість життя хворого та його здатність функціонувати.

Рішення: чи варто мені робити операцію?

Про що слід подумати

Іноді катаракта повинна бути видалена з-за іншого очної хвороби, такий як діабетична ретинопатія або дегенерація макули. У деяких випадках катаракта повинна бути видалена, щоб лікар - окуліст міг розглянути сітківку і зоровий нерв в задній частині ока.

Неправильні уявлення про катаракті стали дуже поширеними. В останні роки збільшується кількість медичних послуг, пов'язаних з операцією з приводу катаракти. Стратегія деяких маркетингових компаній спрямована на заохочення людей похилого віку, які прийняли рішення про оперування катаракти, хоча, насправді, вони дійсно не потребують в цьому. Із-за страху сліпоти або втрати незалежності, люди похилого віку можуть подумати, що їм дійсно потрібна операція, навіть коли їх катаракта не впливають на якість їх життя. У багатьох випадках, носіння окулярів або контактних лінз або використання інших методів поліпшення зору може бути набагато ефективніше, при цьому відсутня будь-ризик, можливий при операції катаракти.

Тільки ви самі можете вирішити, чи впливає катаракта на ваше зір і ваше життя в такій мірі, щоб погоджуватися на операцію. Якщо операція не зможе поліпшити ваше зір, ви зможете прийняти правильне рішення - не погоджуватися на операцію.

Катаракта – лікування в домашніх умовах

Якщо у вас є катаракта, ці підказки та поради допоможуть вам впоратися з вашими проблемами зору і при цьому уникнути хірургічного втручання:

• Поради по поліпшенню зору включають правильне розташування світла і своєчасне припис носіння окулярів або контактних лінз.
• Використання достатньої і правильного освітлення у вашому домі і правильне розташування килимів і меблів допоможуть вам уникнути потенційної небезпеки исделают ваше проживання легше і більш безпечним для вашого зору.
• Посібники для поліпшення зору, а також відео системи та програмне забезпечення для комп'ютерних систем можуть допомогти людям з ослабленим зором, щоб максимально використовувати їх залишилося зір.

Очевидний той факт, що при змінах певного способу життя, таких як відмова від куріння і захист очей від яскравого сонячного світла може допомогти уповільнити процес розвитку катаракти.

Після операції катаракти

Ваш доктор детально проінструктує вас з приводу того, як себе вести і що робити після операції катаракти. Головна турбота про очі після операції катаракти включає – правильне використання очних крапель, захист вашого прооперованого ока від можливого попадання інфекції.

Терміново зв'яжіться зі своїм лікарем, якщо ви помітили які-небудь ознаки ускладнень, такі як:

• Падіння зору.
• Збільшення болю.
• Збільшення червоності.
• Пухлина навколо ока.
• Будь-яка неприємність і напруга в оці.
• Будь-які нові плаваючі предмети, спалахи світла, або зміни в полі зору.

Вважається нормальним злегка затуманений зір і невелика пухлина після операції. Для того, щоб пройшла пухлина, знадобиться невелике час. Призначені вам раніше лінзи можуть змінитися після операції.

Катаракта – Ліки

Протягом короткого часу невелика кількість дорослих та дітей з катарактою можуть отримати користь від закапування очних крапель, які розширюють зіницю. Ці очні краплі збільшують кількість світла, що входить в око. Вони можуть також використовуватись для дітей у віці до 2 років, у кого є катаракта, щоб тим самим запобігти втраті зору, поки не буде зроблена операція.

Очні краплі, які розширюють зіницю і катаракта

Очні краплі, які збільшують (розширюють) зіниці очей можуть дозволити людині бачити при катаракті. Мидриатические очні краплі рідко пропонуються при катаракті і використовуються тільки на якомусь короткому проміжку часу. Рішення про використання очних крапель повинні бути прийняті після обговорення з офтальмологом про можливі переваги їх використання.

Очні краплі можуть використовуватися і для немовлят і дітей у віці до 3 років, щоб збільшити зіницю, дозволяючи більш легко пройти потоку світла через катаракту, яка покриває лише частину лінзи. Оскільки потік світла більш легко доходить до сітківки, зір дитини може бути врятовано. Після 3 років темп зростання очного яблука зазвичай значно сповільнюється. В цьому випадку операція катаракти і заміна лінзи відповідного розміру (внутрішньоочна лінза (IOL)) можуть бути застосовані з великим успіхом.

Мидриатические ліки не використовуються для хворих, у яких є глаукома певного типу.

Про що слід подумати

В даний час немає жодних ліків, які вилікували б катаракту.

Катаракта - операція

Операція з приводу катаракти включає видалення помутнілої лінзи ока (кришталика). Лінза може бути замінена штучної лінзою, названої штучним кришталиком (IOL). Або, якщо кришталик не може бути замінений з якоїсь причини, можуть бути використані контактні лінзи чи окуляри. У більшості випадків під час операції замінюється штучний кришталик.

Перед операцією, слід обговорити з вашим лікарем всі за і проти застосування кожного з типів кришталиків. Якщо ж вам не можна буде замінити кришталик, обговоріть всі за і проти носіння контактних лінз або окулярів.

• Внутрішньоочна або інтраокулярна лінза (IOL). Доступно безліч типів внутрішньоочних лінз. Ваш доктор вибере тип лінзи, яка оптимально підійде Вам.
• Контактна лінза. Контактна лінза розміщується на поверхні ока. Контактна лінза, можливо, не найкращий вибір для маленьких дітей і людей похилого віку, яким нелегко належним чином поміщати в око лінзу.
• Окуляри при катаракті. Окуляри при катаракті використовувалися протягом багатьох десятиліть, коли не було ніяких інших варіантів заміни лінзи. Оскільки окуляри - товсті і важкі, вони тепер рідко використовуються.

Для більшості дорослих необхідна тільки операція, коли йде втрата зору, викликана катарактою, і впливає на якість вашого життя.

Мета операції для хворих з катарактою, включає:

• Поліпшення зору.
• Допомогти пацієнтові повернутися до нормального способу життя.

Чи повинна бути у мене операція?

Вибір - оперувати катаракту у дітей чи ні, залежить від того, наскільки ймовірно катаракта зможе вплинути на розвиток нормального зору. Операція у багатьох випадках буває необхідна.

Перш, ніж ви погодитеся на операцію катаракти, повідомте свого лікаря про всі ліки, які ви в даний час вживаєте. Ваш доктор, можливо, порадить вам припинити приймати такі ліки, як альфа-блокатори (наприклад, terazosin) перед операцією, щоб запобігти можливі ускладнення.

Друга операція

У дорослих, у яких катаракта обох очей, операція зазвичай не робиться на обох очах в один і той же час. Перший очей повинен зажити, і ваш лікар визначить, наскільки покращився зір, перш ніж буде зроблена операція на другому оці.

Якщо у вас є глаукома і катаракта, вам може бути запропонована операція для обох захворювань одночасно. В залежності від того, що викликало втрату зору, стан зору після операції може покращитися.

Вибори операції

Є два типи операції катаракти. Рішення, на яку з них погоджуватися залежить від того, яка у вас катаракта і наскільки досвідчений хирургпри тієї чи іншої операції.

• Факоемульсифікація. При цьому методі операції розрізи є маленькими, і використовуються звукові хвилі (ультразвук), щоб розбити лінзу на маленькі дробові частини. В даний час, це - найбільш загальноприйнята методика виконання операції на катаракту.
• Екстракапсулярна операція. При цьому методі операції, лінза і передня частина капсули, загорнута навколо лінзи, відкривається. Лінза тоді акуратно відкривається з одного боку. При цьому методі використовується маленький розріз і вручну розбивається лінза на маленькі частини. Экстракапсулярную операцію також називають екстракапсулярної эстракцией катаракти (ЭЭК).

У минулому, катаракта віддалялася за допомогою внутрикапсульной операції, при якій вся капсула і лінза були видалені. Внутрикапсульная хірургія сьогодні використовується рідко, якщо взагалі, так як вона є більш важким методом операції і має більш високе число ускладнень, ніж при екстракапсулярної операції.

Протягом 5 років після операції приблизно у 1 з 4 пацієнтів, у яких була проведена операція з видалення катаракти, розвивається помутніння другої лінзи, так звана вторинна катаракта. Але це помутніння, якщо воно розвивається зазвичай не серйозна проблема, і легко видаляється при помощилазерной хірургії (лазерна капсулотомия). Цей тип операції робиться в амбулаторних умовах.

Про що слід подумати

Для дорослих операція катаракти є майже завжди виборчої і може бути зроблена, коли вам буде зручно. Хірург, або медсестра зазвичай проводять подальшу постоперационную обробку і лікування.
Якщо у вас немає іншого очного захворювання, такого як глаукома або проблеми з сітківкою, спостереження у лікаря краще пройти після того, як була успішно проведена операція катаракти. Але вам все ще можуть знадобитися окуляри для читання або огляду поблизу.

Тільки те, що у вас є катаракта, не означає, що вам потрібно видаляти. Тільки ви самі зможете вирішити, чи зачіпають катаракта ваше зір і ваше життя настільки, щоб погоджуватися на операцію. Вивчіть все, що пов'язано з операцією і проконсультуйтеся у лікаря, перш ніж погодитися на операцію.

Катаракта – Інші способи лікування

При використанні сучасних методів і способів лікування, можна істотно поліпшити зір у людей похилого віку, щоб уникнути або відстрочити на більш тривалий період операцію на катаракту.

Вибір альтернативного лікування

Рекомендації для того, щоб поліпшити зір включають:

• Правильне освітлення кімнати і своєчасна заміна запропонованих лікарем очок.
• У квартирах з поганим освітленням додати додаткове освітлення і пристосувати наявні килими і меблі таким чином, щоб уникнути потенційної небезпеки.
• При поганому зорі використовуються спеціальні посібники та адаптаційні системи які включаютсистемы відео розширення і мовленнєвий програмне забезпечення для комп'ютерних систем.

Про що слід подумати

Посібники для поліпшення зору можуть використовуватися протягом короткого часу, до того моменту як ви зважитеся на операцію, або на довгостроковій основі, щоб уникнути хірургічного втручання.

Операція може бути бажаною, якщо ви хочете продовжувати водити автомобіль. Якщо ви живете в будинку, на пенсії, або за вамиухаживают, ви можете використовувати допомоги по поліпшенню зору, щоб уникнути операції.

Поради щодо покращення зору при катаракті.

Деякі з цих рад могли б вам допомогти пристосуватися до незначних проблем із зором, викликаних катарактою.

• Освітлення кімнати має бути достатнім, а віконні жалюзі використовуються, щоб уникнути отсвечивания яскравого світла на телевізійних екранах, або екрані комп'ютера.
• Використовуйте настільні лампи, або торшери длячтения та іншої ручної роботи, присуваючи джерела світла ближче до місця роботи.
• Використовуйте більше освітлення або ламп з більш високої потужності на сходах, або в передпокоїв.
• Використовуйте окуляри або лінзи, не так давно прописані лікарем. Відмовтеся від запропонованих вам очок, якщо зважилися на операцію катаракти.

Катаракта – профілактика

Немає жодних доведених способів запобігти появі катаракти. Однак, дотримання певних звичок і правильний спосіб життя можуть допомогти уповільнити розвиток катаракти. Вони включають наступне:

• Не палити.
• Носити капелюхи або темні окуляри, коли ви на сонце і уникати дії ультрафіолетових ламп та кабін для засмаги.
• Дотримуватися дієти, багатої вітамінами C і E. Кожен день з'їдати, принаймні, 3 порції свіжих фруктів і зелених овочів і вживати полівітаміни кожен день. Немає ніякого точного докази, що ці продукти запобігають утворенню катаракти, але дослідники вивчають їх дію.
• Обмеження кількості вживання алкоголю.
• При можливості не використовувати стероїдні ліки (деякі люди мають потребу в них).
• Діабет тримати під контролем.

Клінічні класифікації міопії

Як вже зазначалося вище, під терміном «міопія» об'єднані досить різні за походженням і клінічної суті її варіанти. Ця обставина послужила стимулом для розробки ряду класифікацій та введення в обіг деяких важливих понять. Зокрема, керуючись ними, слід розрізняти міопію (короткозорість) спадкову, нрожденную і придбану.

Спадкова короткозорість зустрічається нечасто і передається як по аутосомно-домінантним, так і аутосомно-рецесивним типом. У першому випадку вона проявляє себе не в перші роки життя дитини, а пізніше і зазвичай не досягає високих ступенів. Що ж стосується короткозорості, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом, то вона зустрічається зазвичай у колі людей, які перебувають в родинних шлюбах, і характеризується раннім виникненням, схильністю до прогресування, а також розвитком різних ускладнень.

Вроджена короткозорість є наслідком неправильного внутрішньоутробного розвитку ока, яке позначається на його розмірів, конфігурації заднього полюса і/або формою заломлюючих оптичних середовищ (виникнення керато - і лентиконуса, сферофакии).

Набута короткозорість пов'язана з ростом, але наднормативним, очного яблука дитини і, отже, зі збільшенням передньо-задньої осі. В одних випадках цей процес завершується до моменту повного дозрівання організму конкретного індивідуума, в інших - ще якийсь час триває. Закономірності такого розвитку очі все ще залишаються не цілком ясними.

З причин, визначальним знаходження головного фокуса оптичної системи ока перед сітківкою, Е. Ж. Трон (1947) виділив наступні види міопії:

• осьову - заломлююча сила оптики очі знаходиться в межах нормальних величин, але передньо-задній розмір його більше, ніж в эмметропическом оці. Частота виявлення при міопії від 6, 5 до 22, 0 дптр становить 68%;
• рефракційну - передньо-задній розмір ока знаходиться в межах нормальних величин, а заломлююча сила оптики більше, ніж у эмметропическом оці;
• змішану - заломлююча сила оптики очі і його передньо-задній розмір більше, ніж у эмметропическом оці;
• комбіновану - заломлююча сила оптики очі і його передньо-задній розмір не виходять за межі величин, властивих эмметропическому оку, але поєднуються в невдалих варіантах. Частота виявлення при міопії від 0, 5 до 6, 0 дптр становить 85%.

Ця класифікація чітко відображає фізичну сутність короткозорості і служить певною теоретичною базою. Основні клінічні її особливості наведено в іншій класифікації, створеної зусиллями багатьох авторів.

Розмежувальні ознаки

За відбу-ходіння	За величиною вира-женности в кожному оці	За течією	За отягчаю- вирішальними факторами
Вроджена; Наследствен-ва; Придбано-ва в ранньому (до- шкільному) вооз- віком дитини - в пізньому (шкільному) вооз- віком дитини	Слабкого ступеня (до 3, 0 дптр); Середнього ступеня (3, 25- 6, 0 дптр); Високого ступеня (більше 6, 0 дптр).	Стаціонар-ва; Повільно прогрессиру-ющая (до 1, 0 дптр протягом року); Швидко прогрессиру-ющая (понад 1, 0 дптр у рік)	Неосложнен ва (без змін на очному дні); З ознаками ускладнений ного перебігу (поява на очному дні початкових специфічні ких змін); Злокачествен ва (міопічний хвороба)

Користуючись нею, лікар може і повинен правильно сформулювати діагноз, що відноситься до процесору, який розглядаємо пацієнту. Кілька заглиблюючись у суть розглядуваних питань, необхідно звернути увагу на структурні особливості природженої і придбаної міопії. В основі того й іншого лежить як би однотипні (за термінологією) порушення, але суть їх абсолютно різна, що слід враховувати лікаря в його практичній роботі.

Структура міопії по основним причинам виникнення

Вроджені форми:

• Осьова (результат неправильного внутрішньоутробного розвитку очі);
• Рефракційна (наслідок вродженого кератоко-нуса, лентиконуса, сферофакии);
• Рефракционно-осьова.

Набуті форми поділяються на справжню міопію, неправдиву міопію, симптоматична міопія.

Справжня міопія

Осьова (наслідок зростання очного яблука і прогресуючого збільшення передньо-заднього розміру).

Помилкова міопія

Рефракційна (наслідок звично надмірного напруження акомодації)*.

Симптоматична міопія

Рефракційна (наслідок гостро розвивається кератоконуса, гідратації кришталика або дислокації його кпереди, задній відшарування склоподібного тіла).

* Нерідко «нашаровується» на справжню міопію.

Особливу увагу слід приділяти дітям і підліткам з осьовою міопією. По-перше, вони становлять велику групу пацієнтів, що приходять на поліклінічний прийом, а по-друге, вимагають диференціальної діагностики з-за принципових відмінностей в клінічному статусі.

Клініка задніх увеїтів (хориоидиты та хоріоретиніти)

Подібно переднім увеитам, хориоидиты також прийнято класифікувати на ендогенні та екзогенні. Перші складають переважну більшість і зазвичай виникають в результаті впливу на увеальную тканину різних вірусів, бактерій, паразитів і найпростіших, циркулюючих в крові хворого. Екзогенні хориоидиты є наслідком шкідливого впливу на око різних пошкоджуючих факторів або результатом генералізації патологічного процесу, що протікає, наприклад, у зовнішній його оболонці.

У локализационном відношенні прийнято всі хориоидиты підрозділяти на центральні (вогнище запалення знаходиться в макулярної області сітківки), парапапиллярные (у цьому випадку патологічний фокус розташований біля диска зорового нерва), екваторіальні і периферичні (у зубчастого краю сітківки). У відповідності ж з клінічною картиною перебігу патологічного процесу розрізняють хориоидиты вогнищеві, дисеміновані (мультифокальні) і дифузні. У першому і у другому випадку в шарах власне судинної оболонки ока утворюються різної величини запальні інфільтрати з нечіткими межами, що складаються з лімфоїдних кліток і оточені мережею розширених судин. Дифузний хоріоретиніт характеризується наявністю вже зливних запальних інфільтратів, до складу яких входять лімфоцити, эпителиоидные і гігантські клітини.

В ізольованому вигляді хориоидиты зустрічаються досить рідко. Зазвичай в процес втягується і сітківка, з якої власне судинна оболонка ока має найтісніший зв'язок і бере участь у живленні її нейроэпителиального шару. В результаті виникають хориоетиниты.

Клініка хориоретинитов різко відрізняється від клініки передніх увеїтів. Зокрема, відсутні два типових їх симптому - перикорнеальная ін'єкція і больові відчуття. Крім того, якщо запальний вогнище або множинні вогнища локалізуються не в центральному відділі очного дна, то хворі, як правило, не пред'являють скарг і на фительные розлади. Тому в подібних випадках тільки офтальмоскопія дозволяє виявити виникло захворювання.

Зовнішня интактность очі і безболісність пояснюються особливостями анатомічної будови власне судинної оболонки ока. Нагадаємо, що вона утворена задніми короткими війковими артеріями, які не анастомозують з його інтра - і эписклеральными судинами, і позбавлена чутливих нервових закінчень.

Свіжі хоріоретинальні вогнища можуть мати різні розміри. При округлої форми з нечіткими межами і сірувато-жовтуватим забарвленням вони проминируют в склоподібне тіло, іноді з ніжною ексудацією. Судини сітківки проходять над вогнищами не перериваючись, але з певною проминенцией. При посиленні запальної реакції ексудація в склоподібне тіло і помутніння сітківки також посилюються. У фазі дозволу запального процесу хориоретинильный вогнище ущільнюється і набуває чіткі контури. На його місці зникають дрібні і середні судини хориоідеї і скупчуються грудочки пігменту. В результаті при офтальмоскопії лікар бачить плоский білий вогнище (за рахунок просвічування склери) з перетинають його великими судинами хориоідеї і безладно розкидані грудочки пігменту.

Діагноз «хоріоретиніт» встановлюють, в основному, за результатами ретельної офтальмоскопії і флюоресцентної ангіографії. Визначення етіологічного діагнозу вимагає проведення серії спеціальних досліджень.

Клінічні особливості окремих форм хориоретинитов

Туберкульозний хоріоретиніт

Зустрічається більш ніж у половини хворих цієї категорії. Може протікати в міліарної, вогнищевою і дисемінований формі. При милиарном хориоидите на очному дні поблизу від диска зорового нерва з'являються дрібні (до 2 мм) жовтуваті або сіро-білі вогнища (від 3 до 12) з розмитими межами. Іноді одночасно вони виникають і в кореневій частині райдужної оболонки.

Вогнищевий туберкульозний хоріоретиніт характеризується появою на очному дні декількох (не більше 3) великих вогнищ (гранульом), які можуть знаходитися в різних його відділах. Вони мають сіруватий колір і чітко проминируют в склоподібне тіло. При цьому в тій чи іншій мірі проявляє себе і перифокальна запальна реакція.

Дисемінований туберкульозний хоріоретиніт відрізняється від вогнищевого тим, що гранульоми розвиваються в значно більшому числі і часто не зачіпають центральну зону сітківки і її крайню периферію. В результаті на місці запальних вогнищ формуються атрофічні вогнища білого кольору (просвічує склера), оточені пігментним кільцем.

Сифілітичний хоріоретиніт при вродженому люэсе розпізнається за дуже характерною офтальмоскопической картині - наявність на периферії очного дна великої кількості дрібних пігментованих і беспигментных вогнищ. В цілому вони схожі на своєрідну суміш з солі і перцю.

При набутому сифілісі хоріоретиніт розвивається у другому і третьому періодах захворювання може протікати як у осередковому, так і дифузному вигляді.

Токсоплазмозный хоріоретиніт

Збудник захворювання (токсоплазми) відноситься до сімейства трипаносомид і має особливий засіб до нервовим клітинам. Носії паразита - кішки, собаки, дикі тварини. Типовий шлях зараження - аліментарний. Відповідно часу зараження розрізняють вроджений і набутий токсоплазмоз. При вродженому токсоплазмозі патологічний процес локалізується не тільки в оці, а й у центральній нервовій системі. На очному дні в макулярної області сітківки і диска зорового нерва є великі білі атрофічні вогнища, що містять у великій кількості пігмент. Через них проходять судини сітківки і хориоідеї. Для набутого токсоплазмозу характерна поява в центральному відділі очного дна великого вогнища сірого або сіро-зеленуватого кольору, оточеного крововиливами.

Токсокарозный хоріоретиніт

Викликається личинками Toxocara cards (гельмінт з групи аскарид). Як правило, збудник осідає в парамакулярной зоні сітківки і навколо нього формується вогнище гранульоматозного запалення. У гострій фразі він виглядає білясто-каламутним і сильно промінірує з супутньою ексудацією в склоподібне тіло. В результаті вогнище ущільнюється, межі його стають чіткими, а поверхню блискучою. Загиблі личинки гельмінта розсмоктуються, але іноді залишки їх мають вигляд темної плями. В склоподібному ж тілі формуються шварты, пов'язані з сітківкою, а часом і диском зорового нерва.