Пневмоторакс
Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнини, що зазвичай призводить до здавлення легені, зменшення дихальної (вентильованим) поверхні. Залежно від распросфаненности розрізняють наступні види пневмотораксу: тотальний, коли повітря заповнює всю плевральну порожнину; частковий, або плащевидный, коли легке спадается не повністю, а повітря огортає його з усіх сторін, і отфаниченный пневмоторакс.
За характером пошкодження і повідомлення з зовнішнім середовищем виділяють закритий і відкритий пневмоторакс, а також клапанний і спонтанний пневмоторакс.
- Закритим пневмотораксом називають такий, при якому відсутня сполучення між накопиченим у плевральній порожнині повітрям і атмосферою.
- Відкритим називають пневмоторакс, при якому повітря надходить у порожнину плеври при вдиху і виходить назад при видиху.
Відкритий пневмоторакс виникає при проникаючих пораненнях фудной клітини. При цьому типі пневмотораксу плевральна порожнина вільно сполучається з атмосферним повітрям через відкриту рану фудной клітини (відкритий назовні) або дефект у бронху або фахее (відкритий всередину). Тиск у плевральній порожнині на боці ураження стає позитивним. В силу своїх еластичних властивостей легке спадается. Виникає так зване парадоксальне дихання. При вдиху повітря потрапляє в здорове легке не лише з атмосфери, а й з звуженого легені на стороні пошкодження. При видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в спавшегося легке, кілька роздуваючи його. Таким чином, при відкритому пневмотораксі спавшегося легеня здійснює слабкі дихальні рухи, кілька розправляючись при видиху і спадаясь при вдиху, т. е. здійснює при диханні рухи, зворотні здоровій легені. В результаті глибина дихання різко зменшується, порушується вентиляція легенів, розвивається дихальна і серцева недостатність, респіраторна гіпоксія, шок. Нерідко виникає "флотація" середостіння, т. е. зміщення його в хвору, то в здорову сторону при кожному вдиху і видиху. При несвоєчасному наданні медичної допомоги може наступити смерть від шоку, порушення серцевої діяльності.
Клінічна картина і діагностика. Хворий скаржиться на задишку, болі в області поранення. При огляді виявляється рана від ножового або вогнепального поранення, з якої при диханні з шумом виділяються повітря і бризки крові. При перкусії на ураженій стороні визначаються високий тимпанічний звук, при аускультації - ослаблення або зникнення дихальних шумів. При рентгенологічному дослідженні виявляють тінь коллабированного легені з чіткої зовнішньої кордоном, відсутність легеневого малюнка на периферії.
Лікування. Перша допомога при відкритому назовні пневмотораксі (рана грудної стінки) зводиться до накладання оклюзійної пов'язки, герметично закриває рану. Паралельно з цим проводять заходи щодо підтримання функції серцево-судинної і дихальної системи, знеболювання, відновлення крововтрати введенням різних засобів.
У стаціонарі проводять хірургічну обробку і ушивання рани грудної стінки з наступною постійною аспірацією повітря і накопичується в плевральній порожнині ексудату через дренаж. При одночасному пошкодженні легені обсяг операції визначається характером цього ушкодження. Операцію проводять з максимальним збереженням здорової тканини органу. В кінці операції рану також дренують і роблять постійну аспірацію вмісту в післяопераційному періоді.
При відкритому пневмотораксі, сообщающемся з зовнішнім середовищем через бронхи, пошкоджені деструктивним процесом в легкому (прорив абсцесу, туберкульозної каверни, порожнинної форми раку), лікування спрямоване на ліквідацію основного процесу, дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією ексудату і повітря. При великому дефекті в бронху і безуспішною спробі розправити легке вдаються до тимчасової обтурації бронха спеціальною пробкою з поролону або іншого матеріалу, після чого надходження повітря в плевральну порожнину припиняється, створюються сприятливі умови для розправлення звуженого легені. Вісцеральна плевра расправленного легкого в період обтурації бронха може зростися з парієтальної, що призведе до ліквідації пневмотораксу. Для лікування основного захворювання легкого використовують прийняті як консервативні, так і оперативні методи.
Найбільш важкою і важкою формою пневмотораксу для діагностики та лікування є клапанний пневмоторакс. Клапанний пневмоторакс є різновидом відкритого. Він відрізняється тим, що повітря надходить у плевральну порожнину через вузький отвір в тканині легенів (або рани грудної клітини) при кожному вдиху, а при видиху не повністю виходить назовні із-за перекриття отвору в плеврі оточуючими тканинами, що утворюють подобу клапана. У зв'язку з цим вдихуване повітря при кожному вдиху надходить у плевральну порожнину і лише частково виходить при видиху. Поступово зростаючий тиск в плевральній порожнині, стискає легеню і великі судини.
У деяких випадках клапанного пневмотораксу повітря через "клапан" накачується тільки в одному напрямку, в плевральну порожнину. Тиск (напруга) в плевральній порожнині швидко наростає. Такий вид клапанного пневмотораксу називають напруженим. Коли тиск у плевральній порожнині стає дуже високим, легке повністю спадается, середостіння зміщується в протилежну сторону, здавлюючи при цьому здорове легке. Іноді спостерігається флотація середостіння (тобто переміщення його при диханні то в одну, то в іншу сторону). У зв'язку з цим перегинаються великі судини, різко порушується кровообіг і дихання, може розвинутися шок.
Клінічна картина і діагностика. Основні симптоми клапанного пневмотораксу - страх, неспокій, ціаноз обличчя та шиї, набухання вен шиї, одутлість обличчя, іноді підшкірна емфізема, розширення міжреберних проміжків; зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія. При перкусії на ураженій стороні визначають високий тимпанічний звук, при аускультації - ослаблення або зникнення дихальних шумів, відсутність голосового тремтіння. При рентгенологічному дослідженні виявляють тотальний колапс легені, зміщення середостіння, низьке стояння діафрагми, розширення міжреберних проміжків.
Лікування. Перша допомога полягає у терміновій розвантажувальної (знижує тиск) пункції плевральної порожнини товстою голкою. На павільйон голки надягають пластмасову трубку, а на її кінець надягають і фіксують розщеплений на кінчику "палець" від рукавички або напальчник, який буде ифать роль клапана, тобто випускати повітря з плевральної порожнини і перешкоджати його вступу у зворотному напрямку. Це дозволяє зменшити напругу в плевральній порожнині, створити умови для розправлення (хоча б часткового) легкого на ураженій стороні, збільшення вентильованим поверхні.
Наступні лікувальні заходи проводять у стаціонарі у відповідності з характером пошкодження і причин виникнення клапанного пневмотораксу. За показаннями проводять необхідне хірургічне втручання на легкому для ліквідації клапанного механізму. Операція може бути проведена через торакотомный розріз або з допомогою відеоторакоскопічною техніки через троакари. У післяопераційному періоді проводять постійну аспірацію повітря з плевральної порожнини, що сприяє розправленні легені, видалення залишків крові та ексудату.
Гостра емпієма плеври
З часів Гіппократа скупчення гнійного ексудату в анатомічно предуготованной порожнини називають емпієма (наприклад, емпієма жовчного міхура, емпіема порожнини суглоба). Емпіему плеври іноді називають гнійним плевритом, так як причини їх виникнення і механізм розвитку практично ідентичні. Той і інший термін не зовсім точно відображають сутність захворювання, так як емпієма плеври і різні форми ексудативних плевритів фактично є ускладненням інших захворювань (гнійні захворювання легень в. органів черевної порожнини). Майже у 90 % хворих емпієма плеври виникає у зв'язку із запальними процесами в легенях (на фоні гострої пневмонії 5 %, абсцесу легені 9 -11 %, при гангрені легені 80-95 %). Бурхливий розвиток емпієми спостерігається при прориві в плевральну порожнину абсцесу або гангрени легені.
У початковій стадії формування емпієми значна частина ексудату всмоктується. На поверхні плеври залишається лише фібрин. Пізніше лімфатичні щілини ("всмоктувальні люки") парієтальної плеври закупорюються фібрином, здавлюються набряком. Всмоктування з плевральної порожнини припиняється. У зв'язку з цим у ній накопичується ексудат, який здавлює легеню і зміщує органи середостіння, різко порушує функцію дихальної і серцево-судинної системи. Запальний процес пов'язаний з гиперактивацией клітин, що виробляють інтерлейкіни (макрофаги, нейтрофіли, лімфоцити та ін.), фактори росту, фактор активації тромбоцитів. При цьому значно збільшується концентрація цих медіаторів запалення в крові. Надлишок їх пригнічує регулюючу функцію імунної системи. З факторів захисту організму інтерлейкіни та інші медіатори запалення перетворюються на фактори агресії, фактор подальшого руйнування тканин запальним процесом. У зв'язку з цим запальний процес прогресує, посилюється інтоксикація організму, розвивається дисфункція життєво важливих органів, яка може закінчитися поліорганною недостатністю та сепсисом. Завдання лікаря полягає в тому, щоб адекватними лікувальними заходами не допустити гиперактивацию клітин, що виділяють інтерлейкіни, активні радикали, фактор агрегації тромбоцитів та інші медіатори запалення. Це дозволить запобігти перехід звичайної, контрольованої реакції організму на запалення в неконтрольовану системну реакцію, небезпечну розвитком сепсису.
У тих місцях, де ексудат не роз'єднує плевральні листки, відбувається склеювання плевральних поверхонь за рахунок випав фібрину. Ексудативна фаза з часом переходить в пролиферационную. На місці загиблого і отторгнувшегося мезотелия на плеврі з'являються грануляції, які перетворюються в сполучну тканину і утворюють щільні шварты (спайки). Утворення спайок певною мірою сприятливий ознака, так як спайки сприяють відмежування запального процесу і навіть облітерації плевральної порожнини.
Іноді протягом емпієми має торпидный характер. Запалення поступово прогресує, руйнує тканини грудної стінки. Так як гнійний ексудат не всмоктується, то він може прорватися в бронх або зруйнувати тканини грудної клітини і вийти за межі плевральної порожнини. В останньому випадку утворюються гнійники між м'язами грудної клітки, під шкірою, які можуть виходити через шкірні покриви назовні (empyema necessitatis).
Рясні відкладення фібрину і спайки на плеврі при торпидном перебігу запального процесу в плевральній порожнині, як правило, пухкі, грануляції мляві, утворення сполучної тканини і відмежування запалення швартами бувають уповільнені. В товщі пухких шварт і млявих грануляцій з'являються нові дрібні вогнища інфекції. При таких змінах створюються умови для переходу гострого процесу в хронічний. Першорядне значення для перетворення гострої емпієми в хронічну має постійне інфікування плевральної порожнини. Воно виникає при відкритій емпіємі, коли є повідомлення порожнини емпієми з вогнищами деструкції в легенях (абсцес, гангрена і ін), з гнійниками в тканинах грудної клітини, з бронхоплевральными норицями.
Мікробна флора при емпіємі плеври зазвичай змішана - аеробна (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін) і анаеробна. Найбільш часто зустрічається неклостридиальная анаеробна інфекція (пептострептококи та ін), в більшості випадків виявляється при абсцесах легенів і інших гнійних процесах.
Класифікація емпієма
По клінічному перебігу емпієми плеври поділяють на гострі і хронічні.
- А. Гострі (тривалість захворювання до 8 тижнів).
- Б. Хронічні (тривалість захворювання більше 8 тижнів).
Як гострі, так і хронічні емпієми поділяють наступним чином.
- I. За характером ексудату:
а) гнійні;
б) гнильні.
- II. За характером мікрофлори:
а) специфічні (туберкульозні, грибкові, тобто мікотичні);
б) неспецифічні (стафілококові, дигшококковые, анаеробні та ін);
в) спричинені змішаною мікрофлорою.
- III. За поширеністю процесу:
а) вільні емпієми: тотальні (при рентгенологічному дослідженні легеневої тканини не видно), субтотальные (визначається тільки верхівка легені);
б) обмежені (осумкованные внаслідок утворення шварт).
- IV. По локалізації обмежені емпієми поділяють на: а
а) пристінкові,
б) базальні (між діафрагмою і поверхнею легенів),
в) интерлобарные (в междолевой борозні),
г) апікальні (над верхівкою легені),
д) парамедиастинальные (прилеглі до середостіння),
е) багатокамерні, коли гнійні скупчення в плевральній порожнині розташовані на різних рівнях і розділені між собою спайками.
Первинні пухлини плеври
Доброякісні та злоякісні пухлини виходять або з сполучнотканинної пластинки плеври (мезенхимомы), з мезотелия (мезотеліоми) або з тканин грудної стінки (фіброми, хондромы, остеоми, нейриномы, ангіоми, саркоми та ін). Пухлини, що походять із тканин грудної клітки, не відрізняються від аналогічних пухлин, що виникають в інших областях тіла. У процесі росту вони поширюються в плевральну порожнину.
Пухлини, що походять з мезотелия, що підлягає сполучної тканини і містяться в ній кровоносних і лімфатичних судин, по будові трудноотличимы один від одного. Мезотеліоми можуть бути доброякісними і злоякісними.
Мезотеліоми виникають мезотелия плеври, клітини якого мають властивості епітелію і одночасно властивостями клітин сполучної тканини. Тому за класифікацією ВООЗ мезотеліоми поділяють за характером клітин, які переважають пухлини. Згідно з гістологічною структурою виділяють мезотеліоми епітеліальні, фіброзні і змішані.
Злоякісні пухлини мезотелиального походження за структурою також поділяють на пухлини з переважанням епітеліального (рак) або сполучнотканинного (саркома) компонента. Іноді вони мають змішаний Мезотеліома плеври. характер і містять у структурі елементи раку і саркоми (карциносаркомы).
Доброякісні пухлини, вихідні з тканин грудної клітки, не потребують розгляду, тому що не відрізняються від аналогічних пухлин іншої локалізації. Пухлини, які ростуть з плевральних листків (мезотеліоми і мезенхимомы), за характером росту ділять на доброякісні та злоякісні. За макроскопическому увазі мезотеліоми поділяють на локалізовані (переважно доброякісні) і дифузні (переважно злоякісні).
Мезотеліома локалізована в більшості випадків буває доброякісної з вираженим фіброзним будовою. Однак іноді спостерігаються і злоякісні форми. Для доброякісної мезотеліоми характерні повільне зростання, чітке відмежування вузла пухлини, що має круглий або овальний вигляд. Пухлина має добре виражену васкуляризованную капсулу. Своєю вільною поверхнею вона виступає в просвіт плевральної порожнини і іноді має досить довгу ніжку. Це дає їй можливість у деяких випадках, при достатньо довгій ніжці, проникати в междолевую щілину легкого і імітувати пухлина легені. Якщо основа мезотеліоми широке, то воно стелиться по плеврі, при цьому плевральний листок значно потовщується і інтимно зростається з грудною стінкою.
При невеликих розмірах локалізовані мезотеліоми клінічно себе не виявляють. При значних розмірах пухлини вона здавлює легеню і викликає помірне порушення дихання, кашель, біль у грудях, підвищення температури тіла. Іноді буває помітно вибухання грудної стінки відповідно локалізації пухлини, відставання ураженої частини грудях при диханні. При перкусії визначається притуплення перкуторного звуку і ослаблення дихання в цій області. При локалізації пухлини в куполі плеври біль іррадіює в плече, з'являється синдром Бернара-Горнера.
Найбільшу інформацію про локалізації і поширеності мезотеліоми дають комп'ютерна томографія і рентгенологічне дослідження. Для диференціальної діагностики необхідно провести пункцію новоутворення з наступним гістологічним або цитологічним дослідженням. При локалізованій злоякісної мезотелиоме з переважанням фибробластических елементів цитологічне дослідження пунктату плеври і ексудату не завжди дозволяє уточнити діагноз. У важких для діагностики випадках доцільно провести торакоскопію і прицільну біопсію.
Доброякісна мезенхимальная пухлина виходить із сполучнотканинної пластинки плеври, розташованої під шаром мезотелия. Пухлина буває різних розмірів і локалізації. Пухлини великих розмірів викликають компресію прилеглих органів. Здавлення легені викликає задишку, болі в боці. Проростання і здавлення міжреберних нервів супроводжуються міжреберної невралгією, а при здавленні середостіння розвивається синдром верхньої порожнистої вени.
Лікування. Необхідно можливо раннє видалення пухлини, після чого, як правило, зникають явища остеоартропатии і симптоми, зумовлені компресією органів середостіння.
Злоякісні пухлини. Дифузна мезотеліома протікає, як правило, злоякісно. Дифузний ріст пухлини прискорює її поширення по плеврі і її лімфатичних шляхах. Вона проростає в междолевые щілини, легеневу тканину, лімфатичні вузли кореня легені і середостіння. Поширюючись на легке, пухлина немов панциром сковує легке, зменшує обсяг легеневого поля. Найбільш ранньою рентгенологічною ознакою дифузної мезотеліоми є асептичний плеврит - скупчення рідини в плевральній порожнині, часто геморагічного виду. Раннє накопичення ексудату в плевральній порожнині заважає виявленню змін в плеврі при рентгенологічному дослідженні. Точність дослідження може бути поліпшена після видалення ексудату, так як дозволить побачити нерівномірний характер потовщення плеври, горбистість її, нашарування і тяжі на плеврі. Ранньому виявленню дифузної мезотеліоми може сприяти комп'ютерна томографія, за допомогою якої навіть без видалення ексудату можна розпізнати характерні для цієї пухлини патологічні зміни в плевральних листках, поширеність пухлини по плеврі, взаємовідносини її з тканинами грудної стінки, легкими, середостінням. Найбільш точно зміни в плевральній порожнини можна виявити за допомогою торакоскопії. Вона допомагає при всіх видах уражень плеври рано виявити пухлину, визначити ступінь її поширеності та взаємовідносини з іншими органами, взяти матеріал для біопсії і провести деякі маніпуляції.
Визначити з великою вірогідністю товщину плевральних листків, рідина і її кількість в плевральній порожнині можна за допомогою УЗД.
При злоякісної мезотелиоме хвороба розвивається швидко і, як правило, протягом декількох місяців завершується летальним результатом.
При локалізації пухлини в області купола плеври можливі болі в ділянці плеча (синдром Бернара-Горнера).
Класифікація стадій мезотеліоми плеври
- Т - первинна пухлина
- Тх - первинна пухлина не виявлена.
- ТО - немає ознак первинної пухлини.
- Т1 - пухлина обмежена парієтальної плеври.
- Т2 - пухлина поширюється на легке, внутригрудную фасцію, діафрагму, перикард.
Хронічна емпієма
При тривалості захворювання більше 2 міс (8 тижнів) емпіему плеври вважають хронічною.
Етіологія та патогенез. Хронічна емпієма є результатом гострої. Причиною цього можуть бути особливості патологічного процесу і помилки, допущені при лікуванні хворого гострої емпієма плеври.
До першої групи причин відносять наявність великої бронхоплеврального свища, що перешкоджає розправленні легені і обумовлює постійне інфікування плеври; поширену деструкцію легеневої тканини з утворенням великих легеневих секвестрів; многополостные емпієми; зниження реактивності організму хворого.
До другої групи причин належать недостатньо повне видалення ексудату і повітря з плевральної порожнини при проведенні лікувальних пункцій і дренування; раціональна антибактеріальна терапія; недостатньо активне проведення заходів, спрямованих на розправлення легені і лікування процесу, зумовило розвиток емпієми плеври; ранні широкі торакотомії, після яких не створюються умови для герметизації плевральної порожнини.
Тривалий запальний процес у плеврі сприяє утворенню товстих неподатливых рубцевих спайок, які утримують легке в спав стані та зберігають гнійну порожнину. Це призводить до поступового виснаження хворого внаслідок втрат білка з гнійним виділенням і амілоїдоз органів і тканин.
Клінічна картина і діагностика. При хронічній емпіємі температура тіла може бути субфебрильною або навіть нормальною. Якщо порушується відтік гною, вона стає гектичною, хворого турбує кашель з гнійною мокротою.
При огляді виявляють деформацію грудної клітки на стороні емпієми внаслідок звуження міжреберних проміжків. У дітей розвивається сколіоз з опуклістю в здорову сторону.
Перкуторно дані залежать від ступеня наповнення порожнини гноєм. Дихальні шуми над порожниною емпієми не вислуховуються.
Для уточнення розмірів эмпиематозной порожнини виробляють плеврогра-фию в положенні лежачи на спині і на хворому боці; якщо можливо, виконують комп'ютерну томографію. При підозрі на бронхоплевральный свищ показана бронхографія.
Лікування. При хронічній емпіємі тривалістю від 2 до 4 міс доцільно спробувати провести повторну видеоторакоскопическую операцію для санації плевральної порожнини і з'ясування причин затримки загоєння. Після цього необхідно налагодити гарне дренування плевральної порожнини з більш активною аспірацією та промиванням порожнини антисептичними засобами. Одночасно проводять дихальну гімнастику, спрямовану на розправлення легені.
При неефективності цих заходів для ліквідації гнійної порожнини виробляють плеврэктомию або обмежену торакомиопластику (резекцію 3-5 ребер над порожниною) і тампонаду стерильною залишкової порожнини м'язовим клаптем на ніжці ("жива пломба"), який кількома швами фіксується до плеврі. При цьому ліквідується бронхоплев-ральный свищ. Ця операція дає порівняно хороші функціональні та косметичні результати. В останні десятиріччя велика торакопластика з видаленням 8-10 ребер не застосовується.
При великих розмірах гнійної порожнини виконують плеврэктомию (декортикацию) легені. Операція полягає в висічення всіх спайок, що покривають легке і костальную плевру, після чого легке розправляють. Функція його відновлюється.
При бронхоплевральном свище, підтримує хронічне нагноєння в плевральній порожнини, показана тампонада бронха м'язом на ніжці (за Абражанову). При множинних свищах, наявності в легкому хронічного запального процесу (хронічний абсцес, бронхоектази) показана плеврэктомия з одночасною резекцією ураженої частини легені.
Пневмоторакс (продовження... )
Спонтанний пневмоторакс є різновидом закритого. Спонтанний пневмоторакс зазвичай є закритим. Проте в разі утворення клапанного механізму при вибуху кісті або буллі він стає клапанним, напруженим, заподіює більш важкі розлади дихальної та серцево-судинної системи. Зазвичай спонтанний пневмоторакс виникає внаслідок розриву субплевральных кіст або тонкостінних емфізематозних бул, що спостерігаються при відсутності інших змін у легкому. Розрив кісти або булли може відбуватися внаслідок підвищення внутрилегочного тиску при фізичному напруженні, під час нападу кашлю. Спонтанний пневмоторакс може розвинутися в будь-якому віці.
Клінічна картина і діагностика. При прориві кісти або булли в обмежену спайками частину плевральної порожнини хворі не відзначають яких-небудь порушень, якщо кількість повітря, що надійшло в плевральну порожнину, не перевищує 5-15 % її обсягу. При вступі в плевральну порожнину більш значної кількості повітря розвивається типова картина закритого або клапанного пневмотораксу як за даними фізикального дослідження, так і по рентгенологічній картині.
Лікування. При невеликому безсимптомному пневмотораксі спеціального лікування не потрібно. Повітря зазвичай всмоктується протягом декількох днів, і легке розправляється самостійно. Якщо необхідно прискорити евакуацію повітря, виробляють 1-2 плевральні пункції.
При їх неефективності слід дренувати плевральну порожнину і налагодити постійну аспірацію повітря, щоб розправити легке. У ряді випадків доводиться вдаватися до оперативного лікування. Шляхом крайової резекції легені булли і кісти можуть бути видалені за допомогою відеоторакоскопічною техніки. При відсутності відповідної апаратури проводять торакотомію і крайову резекцію зміненої частини легені.
Гемоторакс. Причинами виникнення гемоторакса можуть бути травма, ятрогенні пошкодження після пункції підключичної вени, плеври або легкого (біопсія), розрив кіст (при бульозної емфіземи) або аневризми аорти.
Лікування. При травматичному і ятрогенному гемотораксу проводять пункцію з подальшим дренуванням плевральної порожнини і постійної аспірацією вмісту. При неефективності цього лікування внаслідок інтенсивного кровотечі або утворення згустків крові в плевральній порожнини показана торакотомія для остаточної зупинки кровотечі і видалення згустків, щоб попередити утворення масивних шварт. При наявності відеоторакоскопічною техніки діагностика характеру ушкодження легкого і оперативне втручання можуть бути виконані через торакоскопії.
Хилоторакс. При пошкодженнях і захворюваннях грудного протоку виникає хилоторакс. Протока може бути поранений при переломі хребта, відкритій або закритій травмі живота і грудей, пошкоджений під час операції. Можливий спонтанний розрив грудної протоки при порушенні відтоку лімфи внаслідок обтурації протоки пухлиною, туберкульозним процесом, тромбоз вени біля місця впадіння протоки у венозний кут на шиї.
Клінічна картина і діагностика. Симптоми хилоторакса аналогічні тим, які спостерігаються при скупченні рідини в плевральній порожнині. При пункції плевральної порожнини виявляють молочно-білу рідину, типову для хилоторакса, в якій міститься багато жиру, лімфоцитів (до 40 000 в 1 мл). Для підтвердження характеру взятої з плевральної порожнини рідини проводять пробу з судановыми барвниками - позитивна проба підтверджує наявність хилезной рідини.
Лікування. Для видалення скупчується в плевральній порожнині хилезной рідини проводять пункцію та дренування плевральної порожнини в надії на склеювання і загоєння дефекту в грудному протоці. З метою зменшення лімфоутворення, що відбувається при прийомі їжі, показано парентеральне харчування. При неефективності цього виду лікування протягом 1-2 тиж проводять торакотомію і перев'язку грудного протоку.
Ексудативний неінфекційний плеврит
Накопичення ексудату в плевральній порожнині, як правило, є наслідком підвищення проникності кровоносних і лімфатичних капілярів у відповідь на запалення в поверхневих шарах паренхіми легені різної природи, а також у відповідь на гострі патологічні процеси в черевній порожнині (гострий панкреатит, поддіафрагмальний абсцес). Екс-судативная реакція плеври спостерігається також при інфекційно-алергії-чних захворюваннях (ревматизм, ревматоїдний артрит), колагенозах (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), а також при лейкозі, лімфогранулематозі, геморагічному діатезі (хвороба Верльгофа), недостатності кровообігу, уремії, карциноматозі.
В залежності від характеру патологічного процесу, що викликав плеврит, і темпу його розвитку виділяють сухий (фібринозний) плеврит, коли між листками плеври випоту ще немає; ексудативний (асептичний) і гнійний плеврит (емпієма плевральної порожнини).
Накопичення ексудату в плевральній порожнині сприяє гіперемія плевральних листків, значне підвищення проникності капілярів в поєднанні зі зниженням резорбції рідини внаслідок набряку плеври, блокади лімфатичних шляхів відтоку. На початку захворювання ексудат зазвичай не містить мікроорганізмів, при асептичному плевриті буває серозним (гідроторакс) або серозно-фібринозним. При скупченні невеликої кількості рідини в плевральній порожнині вона розташовується переважно над діафрагмою в плеврокостальном синусі. Якщо кількість ексудату досить велике, то він розташовується по лінії Дамуазо, відтісняючи нижню частку легкого до середостіння. Якщо ексудат заповнює всю плевральну порожнину, то він плащевидно огортає все легке, відтискаючи його до середостіння.
Плевра при асептичному ексудативному плевриті гіперемована, набрякла, місцями покрита фібрином. Іноді настає зрощення плевральних листків за межі ексудату, в результаті виникає осумкований плеврит, локалізується в нижніх відділах плевральної порожнини. Асептичні ексудативні плеврити можуть перетворюватися на інфекційні (гнійні). Інфекція проникає в плевральну порожнину переважно по лімфатичних шляхах при запальних процесах в легенях (пневмонія, абсцес або гангрена легень) або в черевній порожнині (поддіафрагмальний абсцес, перитоніт, панкреатит).
Асептичний плеврит стає гнійним. Назва "гнійний плеврит" по суті не відрізняється від прийнятого в хірургічній практиці терміна "емпієма плеври"; він буде розглянуто окремо.
Клінічна картина і діагностика. Основні симптоми плевриту: болі в боці, порушення дихання (диспное), кашель, підвищення температури, слабкість.
Скарги на біль у боці найбільш виражені при сухому плевриті. Тертя запалених плевральних листків виразно чутно при аускультації. Шум тертя плеври нагадує скрип снігу. При глибокому диханні болі і шум тертя плеври посилюються. Іноді біль іррадіює по ходу залучених в процес нервів (наприклад, біль в надпліччя при подразненні діафрагмального нерва або біль в животі і навіть деяке напруження м'язів живота при ураженні діафрагми запальним процесом). По мірі накопичення ексудату біль слабшає; на перший план виходять помірний біль у боці, задишка, кашель, слабкість.
Скупчення ексудату в плевральній порожнині виявляється при перкусії - вкорочення перкуторного звуку над ділянкою скупчення рідини по лінії Дамуазо, при аускультації - послаблення дихальних шумів, ослаблене голосове тремтіння. Рентгенологічно і особливо при КТ виявляють затемнення в зоні скупчення рідини.
Для з'ясування характеру ексудату необхідна плевральна пункція. Рідина, отримана під час пункції, може бути розцінена як ексудат, якщо вміст білка в ній вище 30 г/л, а рН менше 7, 3. Якщо вміст білка в отриманій рідини нижче 30 г/л, а рН більше 7, 3, тоді рідина являє собою транссудат, характерний для серцевої недостатності і ряду інших захворювань. Виявлення в ексудаті бактерій свідчить про перехід асептичного плевриту в гнійний, в емпіему.
При ретельному дослідженні органів грудної та черевної порожнини можна виявити патологічний процес, що послужив причиною виникнення ексудативного плевриту. Найбільш інформативним методом є комп'ютерна томографія і полипозиционное рентгенологічне дослідження, включаючи знімки в положенні на хворому боці. При вільному зміщенні рідини вздовж всього краю грудної стінки осумкование плеврального ексудату можна виключити.
Лікування. Основним принципом лікування є видалення скопилася рідини з плевральної порожнини і розправлення підгорнутого ексудатом легкого, а також лікування основного патологічного процесу, який ексудативну реакцію плеври. Вирішальне значення має пункція плевральної порожнини, переслідує дві мети: 1) з'ясування характеру ексудату (серозна рідина або гній); 2) видалення ексудату (зменшення тиску в плевральній порожнині), для того щоб розправити легке і поліпшити дихання.
Отриманий ексудат піддають бактеріологічному та цитологічному дослідженню. Плевральні пункції періодично повторюють, поєднуючи їх з антибіотикотерапією (при інфекційній природі випоту). Подальші лікувальні заходи проводять у відповідності з виявленими основним захворюванням, що викликав плеврит.
Вторинні метастатичні пухлини
Можливі три шляхи поширення пухлини на плевру: імплантаційний (з пухлин навколишніх органів і тканин), лімфогенний (найбільш часто зустрічається при раку молочної залози, шлунка, матки) і гематогенний. Найбільш часто метастазування в плевру проявляється у вигляді ракового лімфангіта або у вигляді множинних солитарных вузликів.
Клінічна картина і діагностика. У початковій стадії клінічна картина вторинного пухлинного процесу в плеврі схожа з такою при сухому плевриті. На ураженій стороні з'являються болі, іноді шум тертя плеври, асиметричність дихальних рухів. Надалі в плевральній порожнині швидко накопичується ексудат, який придбаває геморагічний характер; виникає задишка, не відповідає кількості ексудату. Діагностика заснована на особливостях клінічної картини, даних комп'ютерної томографії та рентгенологічного дослідження, при яких виявляють плоску пристеночную тінь. Знаходження ракових клітин при цитологічному дослідженні ексудату, отриманого під час пункції плеври або торакоскопії, підтверджує діагноз пухлини метастатичного походження. З допомогою сучасних методів дослідження виявляють первинну пухлину органу, що послужила джерелом віддалених метастазів.
Лікування. Проводять симптоматичну терапію. Застосовують також цитостатичні препарати для зменшення кількості ексудату або облітерації плевральної порожнини
Запальні захворювання плеври
Запалення парієтальної і вісцеральної плеври, що супроводжується накопиченням серозного або гнійного ексудату в плевральній порожнині, прийнято називати ексудативним плевритом. Плеврити можуть бути асептичними або інфекційними, тобто гнійними. Строго кажучи, плеврит не є самостійним захворюванням. Його слід розглядати як патологічний стан плеври, ускладнює процеси в легкій (інфаркт легені, пневмонія, крововилив у плевральну порожнину внаслідок травми, карциноматоз плеври при раку легенів, мезотеліоми плеври, метастазів з інших органів) та в поддиафрагмальном просторі (при гострому панкреатиті внаслідок проникнення в плевральну порожнину агресивних ферментів підшлункової залози, а також при гнійних процесах в поддиафрагмальном просторі).
Плеврит може бути також проявом загальних (системних) захворювань, що протікають без ураження тканин, що стикаються з плеврою. Він часто визначає особливість перебігу та тяжкість основного захворювання, що вимагає прийняття спеціальних лікувальних заходів, тому заслуговує спеціального розгляду
| 