Меню

Грижі білої лінії живота

Грижі білої лінії живота можуть бути:

надпупочными,
околопупочными,
подпупочными.

Останні зустрічаються вкрай рідко. Околопупочные грижі розташовуються частіше збоку від пупка.

Клінічна картина. Характерно наявність болю в епігастральній ділянці, що підсилюється після прийому їжі, при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При обстеженні хворого виявляють типові для гриж симптоми. Необхідно провести дослідження для виявлення захворювань, що супроводжуються болями в епігастральній області.

Лікування. Операція полягає у закритті отвору в апоневрозі кисетным швом або окремими вузловими швами. При супутньому грижі розходженні прямих м'язів живота застосовують метод Напалкова - розсікають піхви прямих м'язів живота вздовж по внутрішньому краю і зшивають спочатку внутрішні, а потім зовнішні краї листків розсічених піхв. Таким чином створюють подвоєння білої лінії живота.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Передопераційна підготовка

Залежно від тяжкості стану хворого передопераційна підготовка варіює по часу і компонентів, які застосовують. У хворих з важкою крововтратою, шоком, гострою кишковою непрохідністю, перфорацією органів, поширеними запальними процесами черевної порожнини (перитоніт) до моменту надходження вже є виражені метаболічні порушення, зневоднення, зниження ОЦК, порушення кислотно-основного стану та водно-електролітного балансу, дисфункції життєво важливих органів, синдром системної відповіді на запалення. Цей контингент хворих потребує повноцінної підготовки, яка повинна бути спрямована на усунення наявних порушень. Хворий може бути поданий в операційну тільки з нормальними або близькими до них показниками функціонального стану життєво важливих органів. Тривалість передопераційної підготовки залежить від характеру захворювання, терміну доставки хворого в стаціонар, від якого часто залежить тяжкість метаболічних порушень в організмі.

У приймальному відділенні важкохворим повинен бути введений зонд у шлунок для аспірації вмісту (профілактика аспірації останнього в дихальні шляхи на початку наркозу), промивання шлунка перед гастроскопією і контролю за відновленням кровотечі у відповідних хворих. У сечовий міхур слід ввести катетер для діагностики можливих ушкоджень, а головне, для контролю за погодинним діурезом під час трансфузійної терапії, яка може вважатися адекватною, якщо ЦВТ досягне нормальних величин, а діурез зросте до 40 мл/год. У стаціонарі хворим, які потребують тривалої інфузії розчинів, плазми, еритроцитної маси, доцільно ввести катетер у підключичну вену для швидкого заповнення крововтрати, ОЦК, корекції кислотно-основного стану, водно-електролітних порушень і визначення центрального венозного тиску. Інфузійну терапію проводять з урахуванням наявних порушень.

Введення розчинів глюкози, збалансованих розчинів електролітів, плазмозамінних розчинів, плазми, альбуміну, крові при необхідності продовжують під час і після операції під ретельним лабораторним контролем. Введення антибіотиків для хворих з перфорацією органу, кишковою непрохідністю слід вважати обов'язковим. Антибіотики широкого спектру дії доцільно вводити за 30-40 хв до початку оперативного втручання для того, щоб операційна травма припадала на пік концентрації антибіотика в крові. При цих умовах профілактика антибіотиками буде найбільш ефективною.

Тяжкохворі потребують відповідної медикаментозної терапії, спрямованої на підтримання серцевої діяльності, заповнення надниркової недостатності введенням стероїдних гормонів і т. д.

В результаті лікування велике значення має фактор часу. Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів на успіх, тому слід оцінити необхідність і тривалість передопераційної підготовки з урахуванням терміновості майбутнього оперативного втручання. При масивному триваючому кровотечі втрата часу на підготовку до операції нераціональна. Необхідно швидше зупинити крововтрату. Підготовку до операції і заповнення крові виробляють одночасно при оперативному втручанні. Без достатніх підстав не можна втрачати час на передопераційну підготовку хворих, які не потребують в ній.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Травматичні та післяопераційні грижі

Травматичні грижі виникають в результаті травми живота, що супроводжується підшкірним розривом м'язів, фасцій, апоневрозу. Під впливом внутрішньочеревного тиску парієтальних очеревина разом з внутрішніми органами випинається в місці розриву утворюється грижа з типовими для неї симптомами.

Лікування. Оперативним шляхом закривають грижові ворота. При цьому застосовують спосіб, що створює найбільш сприятливі умови для зміцнення черевної стінки.

Післяопераційні грижі утворюються в області післяопераційного рубця. Причинами їх утворення є розбіжність країв зшитого апоневрозу або залишення дефекту в ньому (при тампонуванні черевної порожнини), нагноєння рани, велике фізичне навантаження в післяопераційному періоді.

Лікування. Застосовують хірургічне лікування. При невеликих грижах можливе закриття дефекту за рахунок місцевих тканин. При великих грижах операція представляє труднощі через зрощення вмісту грижі з грыжевым мішком і наявності значних дефектів черевної стінки.

У цих випадках застосовують методи аутопластики, аллопластіка комбінованої пластики (якщо закрити дефект місцевими тканинами не представляється можливим). Як аллопластического матеріалу найбільш часто використовують синтетичну сітку, яку підшивають до країв грижових воріт поверх ушита після грижосічення і вправляння нутрощів в черевну порожнину очеревини.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Гострий живіт

Терміном "гострий живіт" позначають раптово розвинулися гострі, небезпечні для життя захворювання органів черевної порожнини, при яких потрібен або може бути потрібно термінова хірургічна чи іншого виду допомоги. У рідкісних випадках симптоми гострого живота спостерігаються при захворюваннях органів, розташованих поза черевної порожнини. Діагноз є тимчасовим, його виставляють невідкладної ситуації, коли немає часу і умов для детального дослідження і немає можливості точно визначити причину захворювання у пацієнта, що потребує негайної медичної допомоги.

Первинне лікарське обстеження хворого часто проводиться поза стаціонару (вдома або в поліклініці). Задачею первинної діагностики "гострого живота" є розпізнавання небезпечної ситуації і необхідності термінового лікування. При гострому животі прогноз погіршується з часом, тому хворий повинен бути терміново госпіталізований в стаціонар, де будуть найближчим часом проведені необхідні діагностичні і лікувальні заходи.

Основні клінічні симптоми гострого живота, болі в животі, блювота, кровотеча, шок, різке підвищення температури тіла, частоти пульсу і дихання можуть бути обумовлені наступними причинами.

Внутрішньочеревне запальні захворювання, які потребують невідкладної операції :

апендицит та його ускладнення;
механічна гостра непрохідність кишечника (рак товстої кишки, спайки, зовнішні і внутрішні защемлені грижі, інвагінація кишечника та ін) з странгуляцией брижі або без неї;
гострий деструктивний холецистит;
перфорація виразки, дивертикула товстої кишки та інших порожнистих органів;
гострий геморагічний панкреатит;
емболія або тромбоз мезентеріальних судин;
перитоніт і абсцеси черевної порожнини (абсцедирующий сальпінгіт).

Гострі шлунково-кишкові кровотечі:

кровоточива виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
варикозне розширення вен стравоходу і кардії;
синдром Меллорі-Вейса;
геморагічний гастрит;
злоякісні та доброякісні пухлини шлунка, тонкої і товстої кишки;
аноректальні кровотечі.

Проникаючі поранення і тупі травми живота з пошкодженням селезінки, печінки, підшлункової залози, кишечника.

Захворювання органів черевної порожнини, що не потребують невідкладної операції:

шлунково-кишкові (гастроентерит, пенетруюча виразка, гострий холецистит та печінкова коліка, гепатит, гостра печінкова порфірія, ієрсиніози, псевдомембранозний ентероколіт, карциноматоз очеревини);
гінекологічні (сальпінгіт, дисменорея, біль внизу живота в середині менструального циклу);
ниркові (ниркова коліка, пієлонефрит, інфаркт нирки, паранефрит, гострий гідронефроз).

Экстраабдоминальные (позаочеревинні) захворювання:

серцево-судинні (інфаркт міокарда, аневризма, аневризма аорти, перикардит, застійна печінка, angina abdominalis, або черевна жаба);
плевролегочные (пневмонія, плеврит, емболія легеневої артерії);
урогенітальні (гостра затримка сечі, заворот яєчника);
неврологічні (грижа Шморля, або міжхребцевого диска);
поперечні паралічі внаслідок пошкодження спинного мозку (мієліт, травма), істерія;
пошкодження опорно-рухового апарату (переломи хребців, ребер);
інші (діабетична і уремічна коми, гемолітичні та лейке-економічні кризи, геморагічна пурпура Шенлейна-Геноха, хвороба Верльгофа, гостра порфірія, інтоксикація при отруєнні свинцем, миш'яком, колагенози та ін).

В первинне обстеження хворого входять наступні методи.

Анамнез. Час і початок виникнення болю (раптове, поступове), локалізація болю, диспепсичні і дизуричні явища, температура, перенесені в минулому захворювання органів черевної порожнини та операції на органах живота.

При зборі гінекологічного анамнезу слід звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останньої менструації. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексия яєчника, при затримці менструації слід виключити позаматкову вагітність.

Огляд. Звертають увагу на вимушене положення хворого, занепокоєння, часта зміна пози, адинамії, загальмованість, ознаки зневоднення (загострені риси обличчя, сухість видимих слизових оболонок, блідість, жовтушність шкірних покривів), виділення (характер блювотних мас і випорожнень, домішка крові).

Повільне розправлення шкіри, взятої в складку, може розцінюватися як ознака зниження тургору шкіри у зв'язку з зневодненням організму.

Температура визначається частіше в пахвовій ямці або в прямій кишці, де вона зазвичай вище.

Пульс, артеріальний тиск необхідно вимірювати повторно. Також обов'язкові дослідження серця, легенів (перкусія, аускультація).

При кровотечі, зневодненні для визначення дефіциту об'єму рідини, що циркулює в судинному руслі, можна орієнтуватися на показник індексу шоку (I) Алговеру (частоту серцевих скорочень ділять на величину систолічного артеріального тиску). Нормальний показник індексу дорівнює 0, 5, показник загрозливого шоку - 1, 0, показник шоку - 1, 5.

При індексі шоку, рівному 1, обсяг циркулюючої рідини орієнтовно зменшений на 30 %; при індексі до 1, 5 втрата досягає 50 %, а при індексі 2, коли частота серцевих скорочень досягає 140 в 1 хв, систолічний АТ дорівнює 70 мм рт. ст., обсяг циркулюючої рідини зменшується на 70 %.

Дослідження живота проводять у відповідності з викладеними вище рекомендаціями: огляд, перкусія, пальпація, дослідження через пряму кишку і піхву. Не вводити наркотики і антибіотики до з'ясування діагнозу! При шоку хворому під час транспортування в спеціалізованій машині необхідно проводити протишокові заходи.

Дослідження хворого в стаціонарі проводиться за викладеними вище правилами.

Лабораторні дослідження повинні включати визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості лейкоцитів, еритроцитів, лейкоцитарну формулу, ШОЕ, групу крові та резус-належність, ензими печінки, підшлункової залози, загальний аналіз сечі.

У хворих з гострим животом не завжди вдається визначити характер захворювання тільки за даними клінічного дослідження. Тому рекомендується проводити УЗД всіх органів черевної порожнини та заочеревинного простору. З допомогою цього методу часто вдається виявити патологічні зміни, які не проявляються чіткими клінічними симптомами (доклінічна стадія розвитку хвороби).

Рентгенологічне дослідження. При надходженні виробляють рентгеноскопію грудної клітки і живота (від діафрагми до симфізу) для виявлення рухливості діафрагми, скупчення вільного газу під діафрагмою або у кишечнику (метеоризм), рівнів рідини в кишечнику (при непрохідності кишечника), затемнення (ексудат).

Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу і шлунку з пероральним введенням водорозчинного контрастної речовини показано при підозрі на перфорацію шлунка або дванадцятипалої кишки. У ряді випадків виникає необхідність у іригоскопії (при підозрі на толстокишечную непрохідність).

У важких для діагностики випадках (запалення, пошкодження органу) проводять лапароскопію. Практично вона еквівалентна діагностичної (пробної) лапаротомії.

При відсутності апаратури можна рекомендувати просте дослідження з так званим нишпорять катетером. У черевну порожнину через невеликий розріз черевної стінки по середній лінії живота, на середині відстані між пупком і симфізом вводять катетер, а за ним - невелика кількість ізотонічного розчину натрію хлориду в різних напрямках. Потім рідину аспіріруют і піддають візуальної і лабораторної оцінки. Домішка крові в промивної рідини свідчить про усередині-черевному кровотечі, поява в ній шлункового або кишкового вмісту - про перфорації полого органу, а поява каламутного ексудату - про перитоніті.

Диференціальна діагностика. На основі скарг, даних об'єктивного та інструментального досліджень необхідно в першу чергу виключити захворювання внебрюшинных органів, що імітують гострий живіт: інфаркт міокарда, базальна плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, ниркова коліка, капіляротоксикоз Шенлейна-Геноха. Потім вибрати оптимальну програму досліджень для диференційної діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини. При сучасних можливостях інструментальної діагностики (УЗД, рентгенологічні та ендоскопічні методи, лабораторні дослідження) встановити захворювання, що викликало клінічну картину гострого живота, не представляє великих труднощів

Джерело: http://www.eurolab.ua

Рідкісні види гриж живота

Грижі мечоподібного відростка утворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечовидному відростку можуть висуватися як предбрюшинная ліпома, так і справжні грижі. Діагноз ставлять на підставі виявленого ущільнення в області мечоподібного відростка, наявності дефекту в ньому і даних рентгенографії мечоподібного відростка.

Лікування. Резецирують мечоподібний відросток, зшивають краю піхв прямих м'язів живота.

Бічна грижа (грижа напівмісячної лінії) виходить через дефект в тій частині апоневрозу черевної стінки, яка розташовується між напівмісячної (спигелиевой) лінією (межа між м'язовою і сухожильно частиною поперечної м'язи живота) і зовнішнім краєм прямого м'яза. Грижа проходить через апоневрози поперечної і внутрішньої косою м'язів живота і розташовується під апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота у вигляді інтерстиціальної грижі (між м'язами черевної стінки). Часто ускладнюється утиском. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин і захворювань внутрішніх органів.

Лікування хірургічне.

Поперекові грижі зустрічаються рідко. Місцями їх виходу є верх-нні і нижній поперекові трикутники між XII ребром і гребінцем клубової кістки по латеральному краю найширшого м'яза спини (m. latissimus dorsi). Грижі можуть бути вродженими і набутими, схильні до обмеження. Їх варто диференціювати від абсцесів і пухлин.

Лікування. Грижові ворота при операції закривають поперекової фасцією зверху або сідничної фасцією знизу.

Запирательная грижа (грижа запирателыюго отвори) виходить разом з судинно-нервовим пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное отвір під гребінцевої м'язом (m. pectineus) і з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Частіше спостерігається у старих жінок внаслідок ослаблення м'язів дна малого тазу. Грижа зазвичай невеликих розмірів, легко може бути прийнята за стегнову грижу.

У верхній частині стегна з'являються незначне випинання, сильні болі, парестезії, посилюються при відведенні або ротації стегна. Нерідко діагноз встановлюють тільки при обмеженні грижі і розвитку кишкової непрохідності.

Лікування. Як правило, проводять лапаротомію. Грижові ворота слід шукати під лобковою кісткою. Грижовий мішок і його вміст обробляють за загальними правилами. Грижові ворота закривають швом за рахунок місцевих тканин з допомогою лиофилизироваиной твердої мозкової оболонки або синтетичних матеріалів. Промежностные грижі (передня і задня). Передня промежинна грижа виходить через міхурово-маткову заглибину (excavatio vesicouterina) очеревини в центральну частину великої статевої губи. Задня промежинна грижа виходить через прямокишково-маткову заглибину (excavatio rectouterina), проходить назад від межседалищной лінії через щілини у м'яза, що піднімає задній прохід, і виходить в підшкірну жирову клітковину, розташовуючись спереду або позаду анального отвору. Вмістом грижового мішка бувають сечовий міхур, статеві органи.

Промежностные грижі частіше спостерігаються у жінок. Передню промежностную грижу у них необхідно диференціювати від пахової грижі, яка також виходить у велику статеву губу. Допомагає діагностиці пальцеве дослідження через піхву; грижове випинання можна промацати між піхвою і сідничної кісткою.

Лікування. Проводять оперативне закриття грижових воріт транспери-тонеальным або промежностным доступом.

Сідничні грижі можуть виходити через велике або мале сідничного отвір. Грижове випинання розташоване під великий сідничної м'язом, іноді виходить з-під її нижнього краю, знаходиться в тісному контакті з сідничним нервом, тому болі можуть іррадіювати по ходу нерва. Сідничні грижі частіше спостерігаються у жінок. Вмістом грижі можуть бути тонка кишка, великий сальник.

Лікування хірургічне.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Травматичні та післяопераційні грижі

Джерело: http://www.eurolab.ua

Рідкісні види гриж живота

Лікування. Резецирують мечоподібний відросток, зшивають краю піхв прямих м'язів живота.

Лікування хірургічне.

Лікування. Проводять оперативне закриття грижових воріт транспери-тонеальным або промежностным доступом.

Лікування хірургічне.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Пупкові грижі

Пупкові грижі у дітей виникають у перші 6 міс після народження, коли ще не сформувалося пупкове кільце. Розширення пупкового кільця і утворення грижі сприяють різні захворювання, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (коклюш, фімоз, дизентерія). Грижі у дітей частіше бувають невеликих розмірів.

Клінічна картина. Характерними ознаками є біль в животі, випинання в області пупка, що зникає при натисканні, розширення пупкового кільця. Пупкові грижі у дітей зазвичай не обмежуються, проте це ускладнення не виключається. Батьків дитини слід інформувати про ознаки защемлення грижі і пояснити необхідність негайної госпіталізації при цьому.

Лікування. У маленьких дітей можливо самовилікування в період до 3-6 років. Консервативне лікування застосовують у тому випадку, якщо грижа не заподіює дитині занепокоєння. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, що сприяє розвитку і зміцненню черевної стінки. На область пупка накладають лейкопластырную черепицеобразную пов'язку, що перешкоджає выхождению нутрощів в грижовий мішок. Якщо до 3-5 років самовилікування не настав, то надалі самостійного зарощення пупкового кільця не станеться. У цьому випадку показано хірургічне лікування. Показанням до операції в більш ранньому віці є защемлення грижі, швидке збільшення її розмірів. При операції вшивають пупкове кільце кисетным швом (метод Лексера) або окремими вузловими швами. При великих пупкових грижах використовують методи Сапежко і Мейо. Під час операції у дітей слід зберегти пупок, оскільки відсутність його може нанести психічну травму дитині.

Пупкові грижі у дорослих становлять близько 5 % всіх зовнішніх гриж живота. Причинами розвитку їх є вроджені дефекти пупкової області, повторні вагітності, протекавшие без дотримання необхідного режиму, нехтування фізичними вправами і гімнастикою.

Клінічна картина. Характерні поява поступово збільшується в розмірах випинання в області пупка, болі в животі при фізичний - ської навантаженні і кашлі. Діагностика пупкових гриж нескладна, так як симптоми її типові для гриж. Однак слід мати на увазі, що ущільнення (вузол) в області пупка може виявитися метастазом раку шлунка в пупок. Всім хворим з пупковими грижами необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки або гастродуоденоскопию з метою виявлення захворювань, супутніх грижі і викликають біль у верхній половині живота.

Лікування тільки хірургічне - аутопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо.

Метод Сапежко. Окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневрозу білої лінії живота, а з іншого - заднемедиальную частина піхви прямого м'яза живота, створюють дубликатуру з м'язово-апоневротических лоскутов в поздовжньому напрямку. При цьому клапоть, розташований поверхнево, підшивають до нижнього у вигляді дублікатури.

Метод Мейо. Двома поперечними розрізами січуть шкіру разом з пупком. Після виділення і видалення грижового мішка грижові ворота розширюють в поперечному напрямку двома розрізами через білу лінію живота і передню стінку піхви прямих м'язів живота до їх внутрішніх країв. Нижній клапоть апоневрозу П-образними швами підшивають під верхній, який у вигляді дублікатури окремими швами підшивають до нижнього клаптя.

Джерело: http://www.eurolab.ua

Ускладнення зовнішніх гриж живота

Защемлення грижі є найбільш частим і небезпечним ускладненням, які вимагають негайного хірургічного лікування. Вийшли в грижовий мішок органи піддаються здавлення (частіше на рівні шийки грижового мішка) в грижових воротах. Защемлення органів у самому грижовому мішку можливо в одній з камер грижового мішка, при наявності Рубцевих тяжів, що здавлюють органи при зрощення їх один з одним і з грыжевым мішком (при невправимых грижах).

Обмеження виникає частіше у людей середнього та похилого віку. Невеликі грижі з вузькою і рубцево-зміненої шийкою грижового мішка ущемляються частіше, ніж великі вправимые. З'являється не тільки при довго існуючої грижі, але і при тільки що виникла. Ущемиться може будь-який орган, частіше - тонка кишка і великий сальник.

Етіологія і патогенез. По механізму виникнення розрізняють еластичне, каловое, змішане або комбіноване обмеження.

Еластичне защемлення відбувається в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні, кашлі, напруженні.

При цьому настає перерозтягання грижових воріт, в результаті чого в грижовий мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішніх органів. Повернення грижових воріт у попередній стан призводить до обмеження вмісту грижі. При каучукоподібний обмеженні здавлення вийшли в грижовий мішок органів відбувається зовні.

Каловое обмеження частіше спостерігається у людей похилого віку. Внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту привідної петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення відвідної петлі цієї кишки, тиск фыжевых воріт на вміст грижі посилюється і до каловому обмеження приєднується еластичне. Так виникає змішана форма утиску.

Патологоанатомічна картина. В ураженому органі порушуються крово - і лімфообіг, внаслідок венозного стазу відбувається транссудация рідини в стінку кишки, її просвіт і порожнину грижового мішка (грыжевая вода). Кишка набуває цианотичную забарвлення, грыжевая вода залишається прозорою. Некротичні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболонки. Найбільші пошкодження виникають в області странгуляційної борозни на місці здавлення кишки ущемляє кільцем.

З плином часу патоморфологічні зміни прогресують, настає гангрена защемленої кишки. Кишка набуває синечерный цист, з'являються множинні субсерозні крововиливи. Кишка Фяблая, не перистальтирует, судини брижі не пульсують. Грыжевая йоду стає каламутною, геморагічної з каловим запахом. Стінка кишки може піддатися перфорації з розвитком калової флегмони і перитоніту.

Обмеження кишки в грижовому мішку є типовим прикладом странгуляційної непрохідності кишечника.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви залежать від виду утиску, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту початку розвитку даного ускладнення. Основними симптомами ущемленою i рыжи є біль в області грижі і невправимость вільно вправлявшейся раніше грижі.

Інтенсивність болю різна, різкий біль може викликати шоковий стан. Місцевими ознаками утиску грижі є різка болючість при пальпації, ипотнение, напруження грижового випинання. симптом кашльового поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення в тих випадках, ia грижовий мішок містить сальник, сечовий міхур, грижові воду. Якщо в грижовому мішку знаходиться кишка, що містить газ, то визначають тимпанічний перкуторний звук.

Еластичне защемлення. Початок ускладнення пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової непрохідності. На тлі постійної гострого болю в животі, обумовленої здавленням судин і нервів брижі защемленої кишки, виникають переймоподібні болі, пов'язані з посиленням перистальтики, відзначається затримка відходження стільця і газів, можлива блювота. Без термінового хірургічного лікування стан хворого швидко погіршується, наростають симптоми кишкової непрохідності, зневоднення, інтоксикації. Пізніше з'являється набряклість, гіперемія шкіри в області грижового випинання, розвивається флегмона.

Обмеження може статися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому при відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися дослідженням лише його зовнішнього кільця. Введеним в паховий канал пальцем можна промацати невелике різко хворобливе ущільнення на рівні внутрішнього отвору пахового каналу. Даний вид защемлення зустрічається рідко.

Ретроградне защемлення . Частіше ретроградно ущемляється тонка кишка, коли в грижовому мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля знаходиться в черевній порожнині. Обмеження піддається в більшій мірі єднальна кишкова петля. Некроз починається раніше в кишкової петлі, розташованої в животі вище обмежуючого кільця. В цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути життєздатними.

Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після розсічення обмежуючого кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виниклих змін у всій ущемленою кишкової петлі. Якщо ретроградне защемлення під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвивається перитоніт, джерелом якого буде некротизована єднальна петля кишки.

Пристінкове защемлення відбувається у вузькому обмежує кільці, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі; спостерігається частіше у стегнових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Розлад лімфо - і кровообігу в ураженому ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу та перфорації кишки.

Діагноз представляє великі труднощі. По клінічним проявам пристінкове защемлення кишки відрізняється від защемлення кишки з її брижі: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутні, так як кишковий вміст вільно проходить в дистальному напрямку. Іноді розвивається пронос, виникає постійний біль в області грижового випинання. В області грижових воріт пальпується невелике різко болюче щільне утворення. Особливо важко розпізнати пристінкове защемлення, коли воно буває першим клінічним проявом виникла грижі. У огрядних жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахвинною зв'язкою.

Загальний стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується у зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони гриж. При запущеній формі пристінкового обмеження в стегнової грижі запальний процес навколишніх грижовий мішок тканинах може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмону.

Діагноз підтверджується під час операції. При розтині тканин під пахової зв'язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні вузли.

Симулювати обмеження стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великої підшкірної вени в місці впадання її в стегнову. При тромбозі у хворого виникає біль і визначається хворобливе ущільнення під пахвинною зв'язкою. Поряд з цим часто є варикозне розширення вен гомілки. При тромбозі варикозного вузла, як і при обмеженні грижі, показана екстрена операція.

Раптове обмеження раніше не выявлявшихся гриж. На черевній стінці в типових для утворення гриж ділянках можуть залишатися після народження випинання очеревини (предсуществующие грижові мішки). Найчастіше таким грыжевым мішком в паховій області є незаращенный піхвовий відросток очеревини.

Основний ознака раптово виниклих защемлених гриж - поява болю в типових місцях виходу гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, області стегнового каналу, пупку при обстеженні хворого можна визначити найбільш болючі ділянки, відповідні грыжевым воротах.

Лікування. При защемленні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розсікаючи суперечить кільце, розкрити грижовий мішок, запобігти ускользание ущемлених органів у черевну порожнину.

Операцію проводять у кілька етапів.

Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневрозу й розкриття грижового мішка.

Другий етап - розкриття грижового мішка, видалення грижового води. Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежуючого кільця до розтину грижового мішка.

Третій етап - розсічення обмежуючого кільця під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.

Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених органів. Це найбільш відповідальний етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгу-ляционной борозни і субсерозных гематом, відновлення перистальтичних скорочень кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темна забарвлення, серозна оболонка тьмяна, в'яла стінка, відсутність пульсації судин брижі і перистальтики кишки.

П'ятий етап - резекція нежиттєздатної петлі кишки. Від видимої з боку серозного покриву межі некрозу резецирують не менш 30-40 см приводить відрізку кишки і 10 см відвідного відрізка. Резекцію кишки проводять при виявленні в її стінці странгуляційної борозни, субсерозных гематом, набряку, інфільтрації та гематоми брижі кишки.

При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не вкрита очеревиною. При виявленні некрозу сліпої кишки проводять резекцію правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверсоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням эпицистостомы.

Шостий етап - пластика грижових воріт. При виборі методу пластики слід віддати перевагу найбільш простому.

При защемленої грижі, ускладненої флегмоною, операцію починають з серединної лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин і накладають міжкишковий анастомоз. Потім проводять грижосічення (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижовий мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а проводять хірургічну обробку гнійної рани м'яких тканин, яку завершують її дренуванням.

Необхідним компонентом комплексного лікування хворих є загальна і місцева антибіотикотерапія.

Прогноз. Післяопераційна летальність зростає зі збільшенням часу, що пройшов з моменту защемлення до операції, і становить у перші 6 год 1, 1 %, в терміни від 6 до 24 год - 2, 1 %, пізніше 24 год - 8, 2 %; після резекції кишки летальність дорівнює 16 %, при флегмоні грижі - 24 %.

Ускладнення самостійно вправившихся і насильно вправлений защемлених гриж. Хворий з обмеженою мимовільно вправившейся грижею повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення. Мимовільно вправившаяся раніше защемлена кишка може стати джерелом перитоніту або внутрикишеч-ного кровотечі.

Якщо при обстеженні хворого в момент надходження в хірургічний стаціонар діагностують перитоніт або внутрішньокишкове кровотечу, хворого необхідно терміново оперувати. Якщо при вступі в приймальне відділення не виявлено ознак перитоніту, внутрикишечного кровотечі, то хворий повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження. Хворому, у якого при динамічному спостереженні не виявлені ознаки перитоніту або внутрикишечного кровотечі, показано грижосічення в плановому порядку.

Насильницьке вправлення защемленої грижі, вироблене самим хворим, в даний час спостерігається рідко. У лікувальних установах насильницьке вправлення грижі заборонено, так як при цьому можуть відбутися ушкодження грижового мішка і вмісту грижі аж до розриву кишки та її брижі з розвитком перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі. При насильницькому вправленні грижовий мішок може бути зміщений у предбрюшинное простір разом із вмістом, ущемленим в області шийки грижового мішка (уявне вправляння). При відриві парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка може статися занурення защемленої петлі кишки разом з ущемляє кільцем в черевну порожнину або в предбрюшинное простір.

Важливо своєчасно розпізнати уявне вправлення грижі, тому що в цьому разі можуть швидко розвинутися непрохідність кишечника і перитоніт. Анамнестичні дані (насильницьке вправлення грижі), біль в животі, ознаки непрохідності кишечника, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи дозволяють припустити уявне вправлення грижі і негайно оперувати хворого. Пізні ускладнення, що спостерігаються після мимовільного вправляння защемлених гриж, характеризуються ознаками хронічної непрохідності кишечнику (біль у животі, метеоризм, бурчання, шум плескоту). Вони виникають в результаті утворення спайок і Рубцевих стриктур кишки на місці відторгнення некротизованої слизової оболонки.

Невправимость грижі обумовлена наявністю в грижовому мішку зрощення внутрішніх органів між собою та з грыжевым мішком, що утворилися внаслідок їх травматизації та асептичного запалення. Невправимость може бути частковою, коли одна частина вмісту грижі, що вправляється в черевну порожнину, а інша залишається невправимой. Розвитку невправимости сприяє тривале носіння бандажа. Нестабільними вправимими частіше бувають пупкові, стегнові та післяопераційні грижі. Досить часто вони бувають багатокамерні. Внаслідок розвитку множинних спайок та камер в грижовому мішку невправимая грижа частіше ускладнюється утиском органів в одній з камер грижового мішка або розвитком спайкової непрохідності кишечника.

Копростаз - застій калових мас у товстій кишці. Це ускладнення грижі, при якому вмістом грижового мішка є товста кишка. Копростаз розвивається в результаті розлади моторної функції кишечника. Його розвитку сприяють невправимость грижі, малорухливий спосіб життя, надмірна їжа. Копростаз спостерігається частіше у повних хворих старечого віку, у чоловіків - при пахових грижах, у жінок - при пупкових.

Основними симптомами є запори, болі в животі, нудота, рідко блювання. Грижове випинання повільно збільшується по мірі заповнення товстої кишки каловими масами, воно майже безболісно, слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. Загальний стан хворих середньої тяжкості.

Лікування. Необхідно домагатися звільнення товстої кишки від вмісту. При вправимых грижах слід намагатися утримати грижу у вправленном стані - в цьому випадку легше домогтися відновлення перистальтики кишечника. Застосовують малі клізми з гіпертонічним розчином натрію хлориду, гліцерином або повторні сифонні клізми. Застосування проносних засобів протипоказане у зв'язку з ризиком розвитку калового защемлення.

Запалення грижі може виникати внаслідок інфікування грижового мішка зсередини при обмеженні кишки, гострому апендициті, дивертикуліті клубової кишки (меккелев дивертикул та ін). Джерелом інфікування грижі можуть бути запальні процеси на шкірі (фурункул), її пошкодження (мацерація, садна, розчухування).

Лікування. При гострому апендициті в грижі проводять екстрену апендектомія, в інших випадках видаляють джерело інфікування грижового мішка. Хронічне запалення грижі при туберкульозі очеревини розпізнають під час операції. Лікування полягає в видаленням грижі, специфічної протитуберкульозної терапії. При запальних процесах на шкірі в області грижі операцію (фыжесечение) виробляють лише після їх ліквідації.

Профілактика ускладнень полягає в хірургічному лікуванні всіх хворих з грижами в плановому порядку до розвитку ускладнень. Наявність грижі є показанням до операції.

Джерело: http://www.eurolab.ua