Захворювання черевної стінки

Природжені нориці пупка утворюються в результаті незаращения жовткового протоки (ductus vitellinus) і сечового міхура (urachus). При незарощенні жовткового міхура в області пупка утворюється кишково-пупковий нориця, з якої виділяється кишковий вміст (повний свищ), слизово-гнійне відокремлюване (неповний свищ). Іноді через повний свищ випадає слизова оболонка кишки.

При незарощенні сечового міхура в області пупка утворюється міхурово-пупковий свищ. У цьому випадку сеча виділяється через свищ в області пупка, особливо при крику або плачу дитяти.

Діагностичні труднощі виникають при часткове незарощення жовткового і сечового проток, так як відокремлюють слиз і гній свищі приймають за незаживаючі гранулирующий дефект на місці відторгнення пуповини.

Від природжених нориць слід відрізняти придбаний пупковий свищ, коли, перев'язуючи пуповину при грижі пупкового канатика в лігатуру, захоплюють стінку випала кишки.

Лікування. В обох випадках свищі січуть, дефекти в стінках кишки і сечового міхура вшивають.

Гострі запальні процеси черевної стінки бувають первинними і вторинними. До первинних відносять нагноєння в підшкірній жировій клітковині і флегмону в області піхви прямого м'яза живота.

Вторинні запальні процеси можуть бути наслідком переходу запалення на черевну стінку (при туберкульозі або остеомієліті кісток тазу, натічних абсцесах, паранефриті та ін).

Специфічні запальні процеси черевної стінки (актіномікоз, туберкульоз, сифіліс) зустрічаються вкрай рідко.

Лікування. Спочатку застосовують антибіотики, тепло. При появі ознак нагноєння показано розтин гнійника.

Передопераційна підготовка

Залежно від тяжкості стану хворого передопераційна підготовка варіює по часу і компонентів, які застосовують. У хворих з важкою крововтратою, шоком, гострою кишковою непрохідністю, перфорацією органів, поширеними запальними процесами черевної порожнини (перитоніт) до моменту надходження вже є виражені метаболічні порушення, зневоднення, зниження ОЦК, порушення кислотно-основного стану та водно-електролітного балансу, дисфункції життєво важливих органів, синдром системної відповіді на запалення. Цей контингент хворих потребує повноцінної підготовки, яка повинна бути спрямована на усунення наявних порушень. Хворий може бути поданий в операційну тільки з нормальними або близькими до них показниками функціонального стану життєво важливих органів. Тривалість передопераційної підготовки залежить від характеру захворювання, терміну доставки хворого в стаціонар, від якого часто залежить тяжкість метаболічних порушень в організмі.

У приймальному відділенні важкохворим повинен бути введений зонд у шлунок для аспірації вмісту (профілактика аспірації останнього в дихальні шляхи на початку наркозу), промивання шлунка перед гастроскопією і контролю за відновленням кровотечі у відповідних хворих. У сечовий міхур слід ввести катетер для діагностики можливих ушкоджень, а головне, для контролю за погодинним діурезом під час трансфузійної терапії, яка може вважатися адекватною, якщо ЦВТ досягне нормальних величин, а діурез зросте до 40 мл/год. У стаціонарі хворим, які потребують тривалої інфузії розчинів, плазми, еритроцитної маси, доцільно ввести катетер у підключичну вену для швидкого заповнення крововтрати, ОЦК, корекції кислотно-основного стану, водно-електролітних порушень і визначення центрального венозного тиску. Інфузійну терапію проводять з урахуванням наявних порушень.

Введення розчинів глюкози, збалансованих розчинів електролітів, плазмозамінних розчинів, плазми, альбуміну, крові при необхідності продовжують під час і після операції під ретельним лабораторним контролем. Введення антибіотиків для хворих з перфорацією органу, кишковою непрохідністю слід вважати обов'язковим. Антибіотики широкого спектру дії доцільно вводити за 30-40 хв до початку оперативного втручання для того, щоб операційна травма припадала на пік концентрації антибіотика в крові. При цих умовах профілактика антибіотиками буде найбільш ефективною.

Тяжкохворі потребують відповідної медикаментозної терапії, спрямованої на підтримання серцевої діяльності, заповнення надниркової недостатності введенням стероїдних гормонів і т. д.

В результаті лікування велике значення має фактор часу. Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів на успіх, тому слід оцінити необхідність і тривалість передопераційної підготовки з урахуванням терміновості майбутнього оперативного втручання. При масивному триваючому кровотечі втрата часу на підготовку до операції нераціональна. Необхідно швидше зупинити крововтрату. Підготовку до операції і заповнення крові виробляють одночасно при оперативному втручанні. Без достатніх підстав не можна втрачати час на передопераційну підготовку хворих, які не потребують в ній.

Що таке геморой?

Що таке геморой

Геморой – це набряк кровоносних судин прямої кишки. Гемороїдальні вени знаходяться в нижній частині прямої кишки і заднього проходу. У деяких випадках вени розпухають так, що їх стінки розтягуються, стають тонкими і легко дратуються при випорожненнях. Розрізняють геморой двох основних видів: внутрішній і зовнішній.

Внутрішній геморой знаходиться далеко в прямій кишці, так що його неможливо побачити чи відчути. Він, як правило, не викликає болю, оскільки в прямій кишці знаходиться невелика кількість нервових закінчень. Єдиною ознакою такого геморою може бути кровотеча. Іноді внутрішній геморой випадає або збільшується до такої міри, що виступає за анальний сфінктер. В такому разі його можна відчути як вологі, рожеві опуклості шкіри, які мають більш яскравий колір, ніж шкіра, яка оточує. Такий геморой може викликати хворобливі відчуття, оскільки в задньому проході знаходиться велика кількість нервових закінчень. Він проходить сам по собі, в протилежному випадку його можна поправити всередину.

Зовнішній геморой утворюється в області заднього проходу і в більшості випадків викликає біль. Якщо зовнішній геморой випадає назовні (як правило, внаслідок проходження стільця), його можна відчути і побачити. При такому геморої можуть утворюватися згустки крові, а також таке хворобливе стан, як тромбоз. Якщо при зовнішньому геморої розвивається тромбоз, він може мати багряний або синюватий відтінок, і супроводжуватися кровотечею. Незважаючи на страхітливий вигляд, такий геморой не є серйозним захворюванням і проходить приблизно через тиждень. Якщо біль не терпимий, лікар може видалити геморой, що зупинить хворобливі відчуття.

Анальна кровотеча і біль є серйозними симптомами, якими не слід нехтувати, вони можуть свідчити про захворювання, які становлять загрозу для життя, наприклад, рак кишечника.

Що є причиною геморою

Приблизно половина жителів України коли-небудь відчували симптоми геморою, більшість з них страждали від цієї хвороби у віці від двадцяти до п'ятдесяти років. Фахівцям невідомо, що є причиною геморою. Такими причинами можуть бути слабкі вени, а також варикозне розширення.

Можливо, сильне черевний тиск викликає набряк вен, внаслідок чого вони стають чутливими. Тиск може виникнути при ожирінні, вагітності, тривалому стоячому або сидячому положенні, кашлі, чханні, блювоті і затримки дихання під час важкої фізичної роботи.

Раціон відіграє основну роль у розвитку і профілактики геморою. Люди, що вживають їжу, багату на волокна, менш схильні до утворення геморою, на відміну від тих, хто вживає оброблені продукти. Брак волокон або рідини може викликати запор, який сприяє розвитку геморою: він є причиною напруги під час випорожнень, а також посилює геморой і дратує набряклі вени.

Хвороба Крона лікування: Основні медикаменти

Хвороба Крона, яка відома також як ілеїт і ентерит, - це хронічне захворювання. Під час цієї хвороби відбувається запалення кишечника і утворення виразок. Як і неспецифічний коліт, хвороба Крона відносять до запальних хвороб кишечника (ВБК).

Це захворювання, як правило, вражає нижню частину тонкого кишечника, яка називається клубовою кишкою. Але воно також може проявлятися в будь-якій частині травного тракту, шлунку, стравоході і навіть в роті. Хвороба Крона може розвинутися в будь-якому віці. Найчастіше вона розвивається у людей у віці 20-30 років.

Симптоми

Симптоми хвороби Крона залежать від частини кишечника, яку вона вражає, а також від гостроти запалення. Симптоми можуть включати:

• Абдомінальний біль і чутливість (зазвичай у правій нижній частині черевної порожнини)
• Хронічну діарею
• Затримку розвитку (у дітей)
• Відчуття тяжкості в нижній правій частині черевної порожнини
• Підвищення температури
• Ректальна кровотеча
• Втрату ваги

Залежно від ускладнень цього захворювання, можуть розвитися й інші симптоми. Наприклад, фістули, які утруднюють прохідність прямої кишки, можуть викликати біль. Інші види ускладнень:

• Артрит
• Освіта жовчного конкремента
• Запалення очей і рота
• Утворення каменів у нирках
• Захворювання печінки
• Висип і виразки

Причини

Причини хвороби Крона невідомі, але вони залежать від генетичної схильності. У 20% людей, які хворіють цим захворюванням, є близькі родичі, які хворіють запальними хворобами кишечника. Люди єврейського походження мають більше шансів захворіти цією хворобою.

Розвиток хвороби Крона також залежить від роботи імунної системи, яка може розпізнати бактерії, їжу та інші речовини, як чужорідні. Це призводить до запалень і накопичення білих кров'яних тіл у тканинах кишечника. Запалення викликає виразки і поразка тканин.

Діагностика

Деякі аналізи допоможуть відрізнити хвороба Крона від інших шлунково-кишкових захворювань. По-перше, лікар вивчає історію хвороби. Ця інформація дуже корисна, оскільки хвороба Крона характерна для людей, які маю родича в першому поколінні (мати, батько, сестра, брат), який хворіє ВБК. Після огляду лікар може призначити наступні аналізи:

• Ендоскопію (колоноскопію або ректороманоскопія): під час цієї процедури рухома трубка вводиться в задній прохід і використовується для огляду заднього проходу і товстої кишки. Колоноскопія дозволяє побачити більшу частину товстої кишки, ніж ректороманоскопія. Під час цих процедур можна також взяти зразки тканини для подальшого дослідження.
• Аналізи крові: під час цих аналізів лікар визначає ознаки анемії або підвищеного рівня білих кров'яних тіл, що може свідчити про запалення або інфекції.
• Барієвий рентген: рентген використовують для огляду верхньої або нижньої частини кишечника. Барій покриває тканині тонкого кишечнику і товстої кишки і відображається на знімку білим кольором. Це дозволяє лікарю побачити всі можливі патології.

Лікування

Хвороба Крона не можливо повністю вилікувати. Метою лікування є:

• Зменшення запалення
• Полегшення болю, діареї і кровотечі
• Усунення дефіциту поживних речовин.

В ході лікування можуть використовуватися медикаменти, харчові добавки, хірургія та комбінація цих методів. Вибір методів лікування залежить від місця розташування і гостроти запалення, а також від ускладнень, викликаних цим захворюванням, та реакції пацієнта на попереднє лікування.

Медикаменти, які застосовуються в лікуванні хвороби Крона

Існує кілька видів медикаментів, які застосовуються в лікуванні хвороби Крона. Перші з них зменшують запалення. При первинному лікуванні багатьом людям призначають салазосульфапірідін (Азульфідін). Цей медикамент один з найпоширеніших препаратів, які містять месаламин, який також відомий, як 5-аміносаліцилова кислота. Можливі побічні ефекти салазосульфапірідіна та інших препаратів, які містять месаламин:

• Нудота
• Блювота
• Діарея
• Печія
• Головний біль

Якщо організм людини не піддається лікуванню з застосування салазосульфапірідіна, лікар може призначити інші медикаменти, які містять 5-аминсалициловую кислоту. Такі препарати включають:

• Олсалазин (Дипентум)
• Балсалазид (Колазид, Колазал)
• Месаламин (Асакол, Лиалдал, Пентаса та інші)

Кортикостероїдні препарати, такі, як преднізон, є ще одним класом медикаментів, які зменшують запалення. Якщо захворювання сильно розвивається, лікар може призначити більшу дозу преднизона на початку лікування. Після цього дозу зменшують. Основним недоліком кортикостероїдів є безліч побічних ефектів, деякі з яких досить серйозні, наприклад, висока сприйнятливість до інфекцій.

Хвороба Крона також можна лікувати за допомогою медикаментів, які діють на імунну систему, і зменшують запалення. Імуномодулятори впливають на функціонування імунної системи. Імунодепресанти знижують активність імунної системи. Імуностимулятори підвищують її активність. Імунодепресанти, які призначають при хворобі Крона, включають:

• Імуран (Азан)
• Меркаптопурин (Пуринетол)
• Такролімус (Програф)
• Метотрексат (Реуматрекс, Мексат)

Побічні ефекти імунодепресантів це:

• Діарея
• Підвищена чутливість до інфекцій
• Нудота
• Блювота

Грижі живота

Грижею живота (hernia abdominalis) називають виходження покритих очеревиною внутрішніх органів через природні або штучні отвори черевної стінки, тазового дна, діафрагми під зовнішні покриви тіла або в іншу порожнину. Обов'язковими компонентами справжньої грижі є:

• грижові ворота;
• грижовий мішок з парієтальної очеревини;
• грижове вміст мішка - органи черевної порожнини.

Виходження внутрішніх органів назовні через дефекти в парієтальної очеревині (тобто не покритих очеревиною) називають эвентрацией.

Грижові ворота - природне або штучне отвір у м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки або фасциальном футлярі, через яке виходить грижове випинання.

Грижовий мішок являє собою частину парієтальної очеревини, выпячивающейся через грижові ворота. В ньому розрізняють гирлі - початкову частину мішка, шийку - вузький відділ мішка, що знаходиться в каналі (у товщі черевної стінки), тіло - найбільшу частину, що знаходиться за межами грижових воріт, і дно - дистальну частину мішка. Грижовий мішок може бути одно - і багато камерним.

Грижове вміст – внутрішні органи, що знаходяться в порожнині грижового мішка. Будь-який орган черевної порожнини може бути в грижовому мішку. Найбільш часто в ньому знаходяться добре рухливі органи: великий сальник, тонка кишка, сигмовидна кишка. Грижове вміст може повністю вправляться у черевну порожнину (вправимые грижі), вправляться лише частково, не вправляться (невправимые грижі) чи бути обмеженим у грижових воротах (защемлені грижі). Особливо важливо відрізняти защемлені грижі від невправимых, так як утиск загрожує розвитком гострої непрохідності кишечника, некрозу та гангрени кишки, перитоніту. Якщо більша частина внутрішніх органів протягом тривалого часу знаходиться в грижовому мішку, то такі грижі називають гігантськими. Вони важко вправляються під час операції внаслідок зменшення об'єму черевної порожнини і втрати простору, раніше займаного ними.

Геморой: невідкладна допомога, стратегія лікування, профілактика

К. м. н. Е. І. Вовк

МГМСУ імені Н.І. Семашко

Геморой протягом більш ніж чотирьох тисячоліть є одним з найпоширеніших захворювань людини. Однаково часто зустрічаючись у чоловіків і жінок, дітей і дорослих, ця хвороба приносить безліч тілесних і душевних страждань, позбавляє працездатності, знижує якість життя.

Можливість точно визначити, що таке геморой з'явилася в XVIII столітті, коли були виявлені кавернозні судинні сплетення, що оточують анальний канал. Було доведено, що крім вен і артерій ці судинні освіти містять еластичну сполучну тканину і гладком'язові клітини. Регулюючи кровонаповнення в зоні анального каналу, гемороїдальні сплетення забезпечують основні функції прямої кишки: утримання калових мас і дефекацію, забезпечення ефективного імунного бар'єру між внутрішнім середовищем організму і навколишнім світом.

Анатомія і фізіологія внутрішніх гемороїдальних сплетень, розташованих вище зубчастої лінії анального каналу і зовнішніх, розташованих дистальніше її, істотно розрізняється. Зубчаста (або гребінчаста) лінія є кожнослизистым з'єднанням, зоною змикання эктодермальных (шкіра) і энтодермальных (пряма кишка) тканин і утворює верхню межу анального каналу. Анальний канал зсередини вистелений анодермой, по суті, є продовженням шкіри і вкритої багатошаровим плоским епітелієм. Анодерма і прилеглу шкіра рясно забезпечені соматичними сенсорними нервами і вельми чутливі до больових стимулів. Выстилкой прямої кишки є слизова оболонка, вкрита перехідним і циліндричним епітелієм. Вона иннервирована вегетативними волокнами і щодо нечутлива до болю. Венозний відтік від областей, розташованих вище зубчастої лінії, здійснюється через портальну систему. Відтік з анального каналу і зон, розташованих нижче зубчастої лінії, відбувається в систему нижньої порожнистої вени. Венозна кров з аноректального з'єднання може надходити як у портальну, так і в кавальную систему. Струм лімфи від прямої кишки направляється до нижніх брыжеечным і аортальним вузлів, в той час як лімфатичні судини від анального каналу підходять до внутрішніх клубових і пахових вузлів, до задньої стінки піхви. Розподіл венозних і лімфатичних судин аноректальної зони обумовлює різні шляхи поширення інфекції, злоякісних поразок і лікарських речовин від зон до та вище зубчастої лінії.

Незважаючи на глибокі історичні корені досліджень по вивченню аноректальної патології, тільки в середині XX століття стали загальноприйнятими уявлення про те, що нормальна фізіологічна роль гемороїдальних сплетень не передбачає розвитку багатьох патологічних симптомів, які прийнято об'єднувати в симптомокомплекс геморою. Поява геморою є результатом порушеної гемодинаміки і запалення в судинах гемороїдальних сплетень, що часто супроводжується тромбозом, варикозним розширенням і склероз вен, кровотечею.

Класифікація

Геморой поділяють в залежності від локалізації гемороїдальних вузлів щодо зубчастої лінії анального каналу. При внутрішньому геморої (ВГ) вузли розташовані досередини, а при зовнішньому (НГ) дистальної зубчастої лінії. Прийнято виділяти IIV ступінь тяжкості декомпенсації ВГ. При ВГ I ступеня виявляються набряклі і, можливо, що кровоточать, але невыпадающие гемороїдальні вузли. При ВГ II ступеня вузли випадають і можуть вправляться самостійно. При ВГ III ступеня випали вузли можна вправити тільки інструментально або за допомогою маніпуляцій руками. І, нарешті, при ВГ IV ступеня вузли вправити зовсім не вдається.

Типовими місцями розташування гемороїдальних вузлів (ГУ) вважають ліву бічну, праву праву передню і задню стінки анального каналу. Часто застосовувана проктологами методика опису локалізації ГУ з використанням аналогії циферблата годин (наприклад, "великий ГУ розташований на 9 годин") часто вносить плутанину в медичні документи, так як може застосовуватися, тільки якщо огляд пацієнта проводиться в коленнолоктевом положенні.

Етіологія

До етіологічних чинників геморою традиційно відносять запор, тривалий спастичний стан внутрішнього сфінктера прямої кишки, що розвивається внаслідок різних причин і приводить до частого натуживанию, а також вагітність. Серед причин ВГ особливе місце займає хронічна портальна гіпертонія, а також різного генезу протікають субклінічно порушення портосистемного кровотоку (зокрема, при переїданні, вживанні алкоголю, прийом анаболічних стероїдів, контрацептивів, інших хронічних лікарських інтоксикаціях). Розвитку НГ, безсумнівно, сприяють хронічні запальні захворювання аноректальної зони та органів малого тазу, такі як бактеріальний сальпінгоофорит, простатит або цистит, призводять до порушення гемодинаміки і лімфогенного поширення інфекції в гемороїдальні сплетення.

Втім, етіологія геморою, на думку більшості дослідників проблеми, не вивчена в повній мірі, і серед чинників, які теоретично можуть бути пов'язані з розвитком захворювання, найбільшої уваги заслуговує вивчення спадкових, соціальних і культуральних аспектів проблеми [1, 2].

Симптоматологія

Патогномоничными симптомами НГ є біль, вибухання вузлів і кровотеча, яка зазвичай розвивається після або в процесі дефекації і рідко призводить до значної втрати крові і анемії. Вважати причиною значного ректальної кровотечі НГ слід тільки в тому випадку, якщо виключені інші захворювання, які найбільш часто призводять до цього стану. У більшості випадків гемороїдальна кровотеча помічають слідами крові на туалетному папері.

Загострення НГ завжди в тій чи іншій мірі болісно. Виразка або тромбоз вузлів може бути причиною сильного болю, в ряді випадків инвалидизирующей хворого. Дуже сильний больовий синдром розвивається при особливій формі захворювання гострому нападі геморою, під якою розуміють обмеження різко набряклих або тромбованих гемороїдальних вузлів. Тромбоз НГ може призводити до выбуханию періанальної області і характерному відчуття чужорідного тіла в аноректальній зоні і в ряді випадків ускладнюється гангреною гемороїдальних вузлів.

Декомпенсація ВГ в більшості випадків менш болюча, ніж НГ. Для ВГ характерним є відчуття неповної дефекації або його неможливості, відчуття повноти в прямій кишці, синдром "зашнурованих" прямої кишки [3].

Основні критерії діагнозу декомпенсації геморою

• аноректальні кровотечі
• характерний больовий синдром
• вибухання гемороїдальних вузлів
• неприродні виділення з прямої кишки
• припухлості і патологічні відчуття в періанальній зоні
• незадоволеність актом дефекації

При ВГ також можливе відходження слизу або гною при дефекації. ВГ III і IV стадій може ускладнитися тромбозом, виразкою і гангреною невправляемых або чиї ГУ, що супроводжується посиленням болю, появою ознак системної інтоксикації та/або лихоманки.

В результаті часто рецидивуючого перебігу при ВГ може сформуватися неспроможність внутрішнього сфінктера прямої кишки і нетримання калу.

Діагностика

При опитуванні хворого, крім збору активних скарг, обов'язково уточнюють характер випорожнення кишечника, параметри стільця, режим використання проносних засобів.

Діагноз гострого нападу геморою, НГ або тромбозу гемороїдальних вузлів легко поставити при огляді ануса і прямої кишки в звичайному стані, а також при напруженні пацієнта в коленнолоктевом становищі і за умови хорошого освітлення. Перианальне і ректальне пальцеве дослідження, ректовагинальное дослідження при ускладненому геморої можуть супроводжуватися сильним болем і, отже, потребують термінальній поверхневої анестезії.

Детальну діагностику ВГ, а також диференціальний діагноз з іншими захворюваннями аноректальної зони проводять при аноскопии або ректороманоскопії до рівня 15-60 см вище ануса. Для формування діагнозу і вибору адекватної тактики лікування важливо пам'ятати про анатомофизиологических відмінності між зовнішнім і внутрішнім гемороєм, що обумовлюють різну больову чутливість і ризик системних ускладнень при цих двох формах захворювання [3]. У клінічній практиці нерідко зустрічається і поєднана локалізація геморою.

Лікування

Вибір тактики і методу лікування геморою у кожному конкретному випадку ґрунтується на: оцінці тяжкості загального стану хворого, вираженості больового синдрому та ступеня непрацездатності пацієнта, локалізації і ступеня тяжкості геморою, наявності ускладнень, таких як утиск або тромбоз гемороїдальних вузлів; плани пацієнта з лікування хвороби надалі. На рисунку 1 відображено всі відомі на сьогоднішній день методи лікування геморою.

Консервативна терапія

Лікарська терапія широко застосовується для курсового планового і профілактичного лікування геморою, а також при підготовці до радикального хірургічного або неінвазивному оперативному лікуванню, а також у складі комбінованого лікування у післяопераційному періоді. При декомпенсації геморою консервативне фармакологічне лікування, в переважній більшості випадків місцеве, є засобом надання невідкладної допомоги пацієнту [1].

Головна складова частина консервативної терапії - використання местнодействующих засобів для швидкого і ефективного знеболювання аноректальної зони. З цією метою традиційно використовуються поверхневі місцевоанестезуючі препарати: анестезин, дикаин та ін, які можуть застосовуватися шляхом аплікацій, але частіше в складі комбінованих мазей, кремів і супозиторіїв. Традиційно в офіцинальними рецептурах для лікування геморою анестетики комбінують з местнодействующими протизапальні та в'яжучі засобами або глюкокортикоїдами. В рамках комплексної або до післяопераційної терапії, а також при ускладнених формах геморою для знеболювання і з протизапальною метою все частіше застосовують нестероїдні протизапальні препарати.

При гострому тромбированном геморої широко застосовуються місцеводіючі засоби, до складу яких крім перерахованих вище компонентів, входить гепарин (Гепатромбин Р, Нигепан). Вхідні до складу Гепатромбина Р гепарин і алантоїн викликають тромболітичної ефект, а пантенол стимулює епітелізацію пошкоджених тканин. Спільне застосування анестезину і гепарину в супозиторіях Нигепан викликає знеболюючий, протизапальний, антиспастичний і антитромботичний ефекти. Препарати, що містять гепарин, безумовно, є засобами вибору при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів, проте не менш ефективні при будь-якій формі геморою і в післяопераційному періоді, надаючи потужний і фізіологічне протизапальну, протинабрякову та капилляропротективное дію. При призначенні местнодействующих гепаринвмісних препаратів повне розсмоктування тромботичних мас слід очікувати не раніше, ніж через 48 тижнів регулярного використання.

Особливе місце в арсеналі засобів для консервативного лікування геморою займають препарати, що застосовуються для зменшення напруження та полегшення дефекації. Для цієї мети доцільно призначення проносних пом'якшувального і осмотичного дії: препаратів псилиума, лактулози і макрогола. Засоби, що знижують тонус внутрішнього сфінктера прямої кишки, переважно застосовують в ранньому післяопераційному періоді, хоча їх використання повністю виправдано і при наданні невідкладної допомоги при ускладнених формах геморою. З цією метою використовують мазі і креми, що містять нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ніфедипін, а також свічки, до складу яких входить екстракт беладони [11-14].

При плановому консервативному лікуванні геморою в даний час широко використовують капилляростабилизирущие (рутин) та венотонизирующие кошти (біофлавоноїди діосмін, есцин). При курсовому призначенні ці препарати можуть застосовуватися або призначатися всередину [4].

Хірургічна гемороїдектомія і малоінвазивне інструментальне лікування

Ефективність консервативної терапії геморою як самостійного методу лікування, в цілому, оцінюється не дуже високо, оскільки захворювання продовжує прогресувати і дегенеративні зміни гемороїдальних вузлів і аноректальної зони з плином часу також наростають [3, 5]. Однак фахівці одностайно вважають проведення активної консервативної терапії необхідним етапом підготовки до радикального лікування від захворювання і одночасно засобом зменшення кількості екстрених геморроидэктомий, в 25% випадків супроводжуються ранніми післяопераційними ускладненнями [6, 7]. Більш того, за даними ретроспективного європейського дослідження, проведеного в 2000 році, близько 10% хворих після екстреного висічення вузлів потребують повторної операції, і в рівному числі випадків у віддаленому періоді розвивається стеноз анального каналу [7]. Тим не менш показаннями до екстреної оперативної геморроїдектомії продовжують вважати гострий тромбированный, защемлений або изъязвленный НГ, а також масивне гемороїдальна кровотеча при портальній гіпертензії.

Планова хірургічна гемороїдектомія, показана 10-30% всіх пацієнтів, що страждають гемороєм IIIIV ступеня тяжкості [5, 8]. При геморої I, - II ступеня тяжкості, а також у значної частини хворих з III ступенем, повне лікування може бути досягнуто застосуванням малоінвазивних інструментальних посібників, які також проводяться поза загострення захворювання [3]. Широко розповсюдженим і найменш витратним методом малоінвазивної допомоги є перев'язка гемороїдального вузла гумової лігатурою. Метод застосовують для лікування великих внутрішніх і зовнішніх гемороїдальних вузлів, і він полягає в захопленні і перетягуванні вузла гумової петлею діаметром 6 мм в зоні, нечутливою до болю слизової оболонки, що призводить до її некрозу і подальшого відторгнення. Кожні 14 днів лигируют по одному вузлу, протягом 3-6 процедур. Лігування може ускладнитися перинеальным сепсисом. Склеротерапія також показана хворим з гемороєм I і II ступеня тяжкості, однак практично застосовується все рідше у зв'язку з високим ризиком тяжких ускладнень, що розвиваються при дистопії склерозуючих препаратів (імпотенція, нейрогенний сечовий міхур, абсцеси печінки) [9, 10]. До числа найбільш безпечних і ефективних сьогодні відносять світлову інфрачервону, радиовысокочастотную і лазерну коагуляцію гемороїдальних вузлів. Процедури проводяться амбулаторно, з впливом на один гемороїдальний вузол протягом одного відвідування фахівця. Коагуляція не супроводжується системними ускладненнями, однак, у 10-20% випадків ефективність лікування виявляється істотно менше очікуваної [1, 3].

Перебіг захворювання і його профілактика

У більшості випадків геморой розвивається відносно доброякісно з періодичними "невмотивованими" загостреннями, що призводять до нетривалої втрати працездатності. Часто захворювання протікає первинно хронічно не викликає клінічно значущих патологічних симптомів. Проте неухильне наростання симптоматики пропорційно частоті загострень і з плином часу обумовлює поширене серед лікарів прагнення до радикального лікування геморою при першому ж зверненні хворого за медичною допомогою. З іншого боку, серед хворих поширене небажання піддаватися хірургічному лікуванню з цього приводу. Ситуацію ілюструють звіти епідеміологічних досліджень, які щорічно проводяться в США, які свідчать про прогресуюче зменшення числа радикальних хірургічних операцій з приводу геморою. Так число хірургічних геморроидэктомий в США знизилося з 165000 в 1982 році до 30000 1994 [5]. Очевидно, існує кілька причин такого значного зменшення кількості хірургічних геморроидэктомий. І не найвагоміша з них небажання хворих піддаватися дорогої операції, переносити болючий післяопераційний період і пов'язане з ним тривале позбавлення працездатності [17]. До зменшення потреби у радикальної хірургічної допомоги в останні десятиліття призвело значне поліпшення якості консервативної та малоінвазивної терапії, що робиться на ранніх стадіях хвороби, а також обумовлене цим зменшення кількості екстрених оперативних втручань. Тенденції до неінвазивному лікуванню чимало сприяє розробка і впровадження в практику сімейної та догоспітальної медицини тези "найкраща стратегія лікування геморою його профілактика" [1, 15]. Одне з найважливіших місць в системі профілактики займає корекція запорів дієтою, збагаченою рослинною клітковиною, вживанням достатньої кількості води і осмотично активних харчових речовин, таких як соки, збільшення фізичної активності пацієнтів. Профілактика геморою також передбачає забезпечення нормальної активності внутрішнього сфінктера прямої кишки, скоординованої з пропульсивної функцією товстої кишки, що досягається корекцією емоційних порушень, відмовою від куріння і вживання наркотичних речовин [16].

Література:

1. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9; 321(7261):5823.

2. Bruch HP, Roblick UJ. Chirurg 2001 Jun; 72(6):65-69

3. Pfenninger JL. BMJ 1997; 314:12112.

4. Diana G, Catanzaro M, Ferrara A, Ferrari P. Clin Ter 2000 SepOct; 151(5):341-4.

5. Pfenninger JL. BMJ 1997; 315:881881a.

6. Kurbonov KM, Mukhabbatov DK, Daminova NM. Klin Khir 2000 Dec; (12):334.

7. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R et al. Eur J Surg 2000 Oct; 166(10):808-12.

8. Pigot F. Rev Prat 2001 Jan 15; 51(1):2-15.

9. MurrayLyon IM, Kirkham JS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug; 13(8):971-2.

10. Pilkington SA, Bateman AC, Wombwell S, Miller R. Ann R Coll Surg Engl 2000 Sep; 82(5):30-36.

11. Wasvary HJ, Hain J, MosedVogel M, Bendick P, Barkel DC, Klein SN. Dis Colon Rectum 2001 Aug; 44(8):1069-73.

12. Perrotti P, Antropoli C, Molino D, De Stefano G, Antropoli M. Dis Colon Rectum 2001 Mar;44(3):40-59.

13. Briel JW, Zimmerman DD, Schouten WR. Int J Colorectal Dis 2000 Aug;15(4):25-34.

14. Coskun A, Duzgun SA, Uzunkoy A, Bozer M, Aslan O, Canbeyli B. Dis Colon Rectum May 2001; 44(5):6805.

15. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9;321(7261):582-3.

16. MullerLobeck H. Chirurg 2001 Jun;72(6):667-76.

17. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO, Kamm MA, Phillips RK. Lancet 2000 Aug 26; 356(9231):7303

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

Геморой: обстеження та діагностика

Діагностика геморою, як і більшості проктологічних захворювань, є чисто клінічної. Тому лікарю важливо переконати пацієнта пройти клінічне та аноректальное обстеження, яке добре переноситься, якщо пояснити сенс процедури заздалегідь. Аноректальное дослідження не вимагає дорогого устаткування.

Клінічна картина

Симптомів, описуваних пацієнтом, ніколи не буває достатньо для діагнозу. Найчастіше пацієнт звертається до лікаря з-за болю (50% випадків), а найбільш часто диагностируемой проктологической патологією є геморой.

Як і при будь-якому клінічному обстеженні, в першу чергу слід опитати пацієнта, щоб з'ясувати історію хвороби, витоки її виникнення, медичний, акушерський, медикаментозний анамнез, звички харчування і спосіб життя. На практиці пацієнт може скаржитися на невелику кількість симптомів.

Очевидні ознаки геморою

Деякі ознаки є очевидними, це:

Кровотеча

За оцінками, анальна кровотеча присутній у 10% дорослого населення, і в 70-80% випадків його джерелом є гемороїдальні вузли. Це легко підтверджується клінічним обстеженням, а також яскраво-червоним кольором крові. При наявності цієї ознаки обов'язково треба пройти повне обстеження, щоб виключити такі причини кровотечі, як пухлини. В табл.3 наведені основні причини кровотечі, які виявляються проктологічного обстеженням.

Біль

Біль може бути відсутнім, а може бути гострою чи хронічною. Завжди важливо ув'язати поява болю з часом дефекації і спорожнення прямої кишки. Внутрішній геморой може заподіювати біль, якщо він поєднується з тромбозом гемороїдального вузла, або з тріщиною заднього проходу.

Набряк і випадання

Пацієнт може відчувати випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів з анального каналу. Зазвичай пролапс припиняється спонтанно.

Дискомфорт

Дискомфорт часто поєднується з набряком. Пацієнт говорить, що відчуває бажання спорожнитися, відчуття переповнення прямої кишки і анального отвору, відчуття тяжкості.

Свербіж

Зустрічається дуже часто, і нерідко супроводжується розчісуванням і кровотечею (у 50% випадків має місце пошкодження шкіри задньопрохідного отвору). З часом може розвинутися екзема шкірних покривів навколо заднього проходу.

Виділення

При геморої виділення є наслідком запального процесу і являють собою водянисту або слизову субстанцію. Вони можуть викликати просто відчуття вологості шкіри навколо анального отвору, бруднити одяг, викликати анальний свербіж, а потім кровотеча з розчісування.

Нетримання стільця

Зустрічається набагато частіше, ніж прийнято вважати, і не пов'язане безпосередньо з гемороєм, але його наявність завжди вказує на пізню стадію захворювання і на можливість показань до хірургічного лікування геморою.

Порушення спорожнення прямої кишки і функції кишечника

Проблема потребує ретельного аналізу функціонування кишечника. Першим кроком до лікування геморою є корекція цих порушень (запору, проносу), тільки після ректоскопии, колон або ірігоскопії.

Найбільш поширені симптоми геморою:

• Біль - 50%
• Прокторрагия (кровотеча) - 40%
• Набряк періанальної шкіри - 25%
• Нагноєння - 16%
• Порушення кишкового транзиту - 18%
• Анальний свербіння в задньому проході - 15%
• Виділення з заднього проходу - 12%