Методи дослідження

У діагностиці захворювань стравоходу найбільш важливе значення мають правильно зібраний анамнез та інструментальне дослідження, так як стравохід, за винятком його шийного відділу, практично недоступний физикальному дослідження.

Розпитування. Дисфагія (утруднене ковтання) при прийомі твердої їжі зазвичай спостерігається при карциномі, доброякісної стриктуре, стравохідної мембрані; при прийомі твердої і рідкої їжі - свідчить про порушення моторики стравоходу (ахалазія, дифузний спазм стравоходу та інші порушення моторики), пошкодження стравоходу їдкими лугами або кислотами (опік стравоходу), пептическом тяжкому езофагіті, інфекційному ураженні стравоходу (ВІЛ-інфекція, цитомегало - і герпесовирусы, грибкові ураження), дифузному спазмі стравоходу

Печія та біль за грудиною при проходженні їжі по стравоходу - типові симптоми раку, рефлюкс-езофагіту.

Рентгенологічне дослідження в даний час залишається основним орієнтовним методом діагностики. При різних поворотах хворого навколо вертикальної осі контрастне рентгенологічне дослідження проводять з водною суспензією барію сульфату, а при підозрі на перфорацію - з водорозчинним контрастом. Звертають увагу на характер контурів, перистальтику, рельєф слизової оболонки, функцію пищеводных сфінктерів. Дослідження хворого в горизонтальному положенні з піднятим ножним кінцем рентгенівського столу дозволяє виявити порушення функції нижнього сфінктера стравоходу (рефлюкс контрастної речовини зі шлунка в стравохід).

Комп'ютерна і спіральна томографія дають можливість визначити пухлина стравоходу, товщину його стінок, поширення і проростання пухлини в навколишні анатомічні структури, виявити метастази в лімфатичні вузли і т. д.

Эзофагофиброскопия дозволяє оглянути слизову оболонку стравоходу на всьому його протязі, провести прицільну біопсію з підозрілих ділянок (з гістологічним дослідженням), зробити мазки для цитологічного дослідження.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження при можливості проведення інструменту через звужену ділянку стравоходу дозволяє визначити глибину ураження стінки стравоходу і виявити медіастинальні лімфатичні вузли.

Эзофагоскопию жорстким эзофагоскопом застосовують у лікувальних цілях для вилучення чужорідних тіл, склерозування варикозних вен і т. п.

Эзофаготонокимография - графічна запис скорочень і тонусу стінок стравоходу і його сфінктерів - є методом діагностики нервово-м'язових функціональних і деяких органічних захворювань стравоходу (ахалазія кардії, езофагоспазм, грижі стравохідного отвору діафрагми та ін).

рН-метрія - визначення інтенсивності шлунково-стравохідного рефлюксу за допомогою спеціального зонда, який встановлюють на 5 см. вище кардії. При стравохідно-шлунковій рефлюксі відбувається різке зниження рН в стравоході та посилення больового синдрому.

Саркома

Саркома - злоякісна неэпителиальная пухлина. Становить 1-1, 5 % всіх злоякісних пухлин стравоходу, частіше зустрічається у чоловіків (75 %).

Патологоанатомічна картина. Саркоми стравоходу дуже різноманітні за гістологічною будовою. Вони можуть розвиватися з м'язової тканини (лейомиосаркома, рабдоміосаркоми), із сполучної тканини (фібросаркома, хондросаркома, ліпосаркома, остеосаркома, миксосаркома), судин (ангиосаркома). Зустрічається пухлинний ретікулез стравоходу (лімфосаркома, ретикулосаркома). З злоякісних неэпителиальных пухлин найбільш часто в стравоході розвивається лейомиосаркома, локалізується в основному в середній і нижній третинах його. Саркоми можуть розташовуватися интрамурально і зростати за межі стінки стравоходу, инфильтрируя клітковину середостіння і прилеглі органи. Метастазують саркоми стравоходу рідше, ніж ракові пухлини.

Клінічна картина і діагностика. Основним симптомом захворювання є дисфагія. Болі за грудиною, в подложечной області з'являються у далеко зайшла стадії. Іншими проявами захворювання бувають слабкість, прогресуюча втрата маси тіла, анемія. При розпаді пухлини, яка проростає в дихальні шляхи, утворюється стравохідно-трахеальний або бронхопищеводный свищ.

Діагноз саркоми стравоходу ставлять на підставі аналізу клінічної картини, даних рентгенологічного дослідження і езофагоскопа з біопсією.

Лікування. Принципи хірургічного лікування при саркомі такі ж, як і при раку стравоходу. Деякі види сарком добре піддаються променевої терапії. У запущених випадках захворювання проводять симптоматичну терапію.

Рак

Рак становить 60-80 % усіх захворювань стравоходу. На частку інших злоякісних його поразок (саркома, меланома, злоякісна невринома та ін) припадає близько 1 %.

Серед усіх злоякісних захворювань рак стравоходу в нашій країні - шосте по частоті захворювання, що зустрічається в більшості випадків у чоловіків у віці 50-60 років. Смертність від раку стравоходу складає 6, 4 на 100 000 жителів.

Захворюваність на рак стравоходу неоднакова в різних районах світу, що пояснюється своєрідністю харчування населення (склад їжі, різні приправи до неї, особливості приготування), геологоминералогическими особливостями грунту і води.

Етіологія та патогенез. У розвитку раку велику роль відіграє хронічне запалення слизової оболонки стравоходу внаслідок механічного, термічного або хімічного подразнення. Ризик розвитку раку істотно збільшують куріння (в 2-4 рази), зловживання алкоголем (в 12 разів), ахалазія, стравохід Баррета, папіломи і рубцеві зміни в стравоході після опіку їдкими речовинами.

Передраковим захворюванням вважають синдром Пламмера-Вінсона (сі-деропенический синдром), який розвивається переважно у жінок старше 40 років, які страждають на залізодефіцитну анемію. Виникає атрофія слизових оболонок ротової порожнини, глосит, нігті стають ламкими, ложкоподібними. Причиною дисфагії зазвичай є перемичка в шийному відділі стравоходу, хоча не можна виключити порушення скорочувальної здатності м'язів. Для лікування застосовують дилатацію стравоходу бужами і корекцію харчування з урахуванням виявлених дефіцитів.

Патологоанатомічна картина. Рак стравоходу розвивається частіше в місцях фізіологічних звужень: гирлі стравоходу, на рівні біфуркації трахеї, над нижнім стравохідним сфінктером. Рак вражає среднегрудной відділ (60 %), потім - нижній грудній і абдомінальний відділи стравоходу (30 %), шийний і верхнегрудной (10 %).

Розрізняють три основні форми раку стравоходу: екзофітний (вузловий, грибоподібний, папилломатозный); ендофітний (виразковий); інфільтративний склерозуючий (циркулярна форма). Бувають змішані форми росту.

Вузлові форми становлять близько 60 %, мають екзофітний ріст, представлені розростаннями, схожими на цвітну капусту. Пухлина легко травмується, розпадається і кровоточить. При розпаді і виразці вузлів макроскопічна картина мало відрізняється від картини виразкового раку.

Виразкові (ендофітні форми раку стравоходу в початковій стадії представляють вузлики в товщі слизової оболонки, швидко изъязвляющиеся. Пухлина росте переважно вздовж стравоходу, вражаючи всі шари стінки і поширюючись на навколишні органи і тканини, рано метастазируя в регіонарні та віддалені лімфатичні вузли. Місцевого поширення раку сприяє відсутність у стравоходу серозної оболонки. У стінці стравоходу протягом 5-6 см від краю пухлини часто розвивається раковий лімфангіт.

Інфільтративні (склерозирующие) форми раку стравоходу становлять близько 10-15 %. Пухлина розвивається в глибоких шарах слизової оболонки, швидко вражає підслизову основу і поширюється по колу стравоходу. Розростаючись, вона захоплює всі шари стінки стравоходу, обтурує його просвіт. В подальшому пухлина покривається виразками, виникає перифокальне запалення.

Супрастенотическое розширення стравоходу при раку рідко буває значним, так як пухлина розвивається в порівняно короткий період часу.

Поширення раку стравоходу відбувається шляхом безпосереднього проростання в навколишні тканини лімфогенного і гематогенного метастазування. Порівняно пізнім ускладненням є проростання пухлини в сусідні органи з утворенням свища між стравоходом і трахеєю або бронхом, розвитком гнійних процесів в легенях і плеврі. При проростанні пухлини в аорту може виникати смертельна кровотеча.

Дисемінація ракових клітин по лімфатичних судинах у стінці стравоходу може поширюватися на 10-15 см від видимої межі пухлини. У зв'язку з цим при резекції стравоходу тканина його по лінії розрізу повинна піддаватися термінового гістологічного дослідження. Раковий лімфангіт частіше зустрічається при локалізації процесу у верхній і середній третині стравоходу.

Пухлини, розташовані в шийному і верхнегрудном відділах стравоходу, метастазують головним чином у медіастинальні, над - і підключичні лімфатичні вузли. Рак нижньої третини стравоходу метастазує в лімфатичні вузли, розташовані навколо стравоходу і кардії, заочеревинні лімфатичні вузли по ходу чревного стовбура та його гілок. При локалізації пухлини в то середньогрудному відділі стравоходу метастази поширюються в околотрахеальные, прикореневі і нижнепищеводные лімфатичні вузли. Однак при раку середньогрудного відділу стравоходу пухлина може метаста-зировать і в лімфатичні вузли в області кардії, по ходу чревного стовбура та його гілок. Тому деякі хірурги рекомендують операцію при раку стравоходу завжди починати з лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини і заочеревинного простору для того, щоб справити лімфаденектомію вузлів навколо чревного стовбура і кардії, визначити операбельність. Віддалені метастази найчастіше зустрічаються у печінці, рідше - в легенях, кістках та інших органах.

Гематогенне поширення раку відбувається в пізній стадії захворювання, коли рак з місцевого захворювання перетворюється у системне.

У переважній більшості випадків рак стравоходу буває плоскоклітинним. Рідше (8-10 %) зустрічаються аденокарциноми, переважно при стравоході Баррета. Аденокарциноми ростуть також з ектопірованной в стравохід слизової оболонки шлунка або з кардіальних залоз, наявних в нижньому відділі стравоходу. Зрідка розвивається колоїдний рак.

З інших злоякісних пухлин стравоходу слід зазначити аденоакантому, що складається з залізистих і плоскоклітинний елементів, і карциносаркому (поєднання раку і саркоми).

Міжнародна класифікація раку стравоходу за системою TNM (1997 р.)

• Т - первинна пухлина
• Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
• ТО - первинна пухлина не визначається.
• Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
• Tl - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до підслизової основи.
• Т2 - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до м'язового шару.
• ТЗ - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до адвентиції.
• Т4 - пухлина поширюється на сусідні структури.
• N - регіонарні лімфатичні вузли
• Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.
• N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
• N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами.
• М - віддалені метастази
• Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
• МО - немає ознак віддалених метастазів.
• Ml - є віддалені метастази.

Категорії Ml і рМ1 можуть бути доповнені в залежності від локалізації метастазів в тих чи інших органах наступними символами: легкі PUL, кістковий мозок MAR, кістки OSS, плевра PLE, печінка HEP, очеревина PER, головний мозок BRA, шкіра SKI, лімфатичні вузли LYM, інші відн.

• G - гистопатологическая диференціювання
• Gx - ступінь диференціації не може бути встановлена.
• G1 - високий ступінь диференціювання.
• G2 - середній ступінь диференціювання.
• G3 - низький ступінь диференціювання.
• G4 - недиференційовані пухлини.

Доброякісні пухлини і кісти

Доброякісні пухлини і кісти стравоходу спостерігаються рідко. Патологоанатомічна картина. Пухлини по відношенню до стінки стравоходу можуть бути внутрипросветными (полипообразными) і внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные пухлини розташовуються частіше в проксимальному або дистальному відділі стравоходу, внутристеночные - в нижніх двох третинах його.

За гістологічною будовою пухлини поділяють на епітеліальні (адено-матозные поліпи, папіломи) і неепітеліальні (лейоміоми, рабдомиомы, фіброми, ліпоми, гемангіоми, невриноми, хондромы, миксомы та ін). Найбільш часто зустрічається лейоміома, що розвивається з гладких м'язових волокон. Друге по частоті місце займають кісти (ретенційні, бронхогенние, ентерогенним). Кісти представляють собою тонкостінні освіти, містять світлу тягучу рідину. Стінка кісти складається з фіброзної тканини з домішкою гладких м'язових волокон і хряща. Внутрішня поверхня стінки вистелена мерцательным епітелієм при бронхогенної кісті і циліндричним або плоскоклітинний - при ентьо-рогенной. Ретенційні кісти розташовуються в підслизової основі стравоходу і утворюються в результаті закупорки проток залоз. Вони ніколи не досягають великих розмірів.

Клінічна картина і діагностика. Доброякісні пухлини і кісти стравоходу ростуть повільно, не викликають клінічних симптомів і виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні. Найбільш частим симптомом є повільно наростаюча протягом багатьох років дисфагія

При інтрамуральних пухлинах, циркулярно охоплюють стравохід, дисфагія може носити постійний характер, іноді хворі відзначають біль, відчуття тиску або переповнення за грудиною. При пухлинах шийного відділу стравоходу, що мають довгу ніжку, може виникати регургітація пухлини в глотку з розвитком асфіксії. При виразці поліпа або пошкодження слизової оболонки стравоходу, розтягнутої над великою інтрамуральної пухлиною, можливі виразка, кровотеча, кісти стравоходу нагноюються. Внаслідок здавлення пухлиною трахеї, бронхів, серця, блукаючих нервів можуть виникати кашель, задишка, ціаноз, серцебиття, болі в області серця, аритмія та інші розлади. Можливе злоякісне переродження доброякісних пухлин і кіст стравоходу.

Діагноз доброякісної пухлини стравоходу ставлять на підставі аналізу клінічної картини захворювання, даних рентгенологічного дослідження і езофагоскопа. Для доброякісних пухлин стравоходу характерні наступні рентгенологічні ознаки: чіткі рівні контури дефекту наповнення, розташованого на одній зі стінок стравоходу, збереження рельєфу слизової оболонки і еластичності стінок в області дефекту, чіткий кут між стінкою стравоходу і краєм пухлини. Всім хворим з доброякісними захворюваннями стравоходу показана езофагоскопія для уточнення характеру освіти, його локалізації і протяжності, стану слизової оболонки. Біопсію можна робити лише при деструкції слизової оболонки і при внутрипросветных новоутвореннях.

Лікування. Основним методом лікування доброякісних пухлин є хірургічний. Мета операції - видалення пухлини, профілактика можливих ускладнень. Пухлини невеликих розмірів на тонкій ніжці можуть бути видалені через эзофагоскоп з допомогою спеціальних інструментів або зруйновані (електрокоагуляція). Внутрипросветные пухлини на широкій основі висікаються з ділянкою стінки стравоходу. Інтрамуральні пухлини і кісти стравоходу майже завжди вдається энуклеировать без пошкодження слизової оболонки. Віддалені результати операцій хороші.

Халазия (недостатність) кардії

Захворювання пов'язане з порушенням замикальної функції нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу та розвитку пептичної рефлюкс-езофагіту.

Нижній стравохідний сфінктер володіє односторонньою прохідністю". Для просування вмісту стравоходу через кард буває достатнім тиск 4 мм. рт. ст.; у зворотному напрямку рух можливо лише при підвищенні тиску до 80 мм рт. ст. У нормі тиск в області нижнього стравохідного сфінктера вище, ніж в стравоході та шлунку (у середньому 22-28 мм рт. ст.). Воно обумовлено тонічним скороченням циркулярних м'язових волокон, що перешкоджає шлунково-пищеводному рефлюксу. Найбільше значення має поддиафрагмальная частина нижнього стравохідного сфінктера і стравоходу, яка перешкоджає рефлюксу при значній різниці тиску в грудній і черевній порожнинах. Попадання шлункового вмісту в стравохід перешкоджають "слизова розетка" в області стравохідно-шлункового соустья, гострий кут Гіса, складки Губарєва (складка слизової оболонки біля місця з'єднання стравоходу зі шлунком), замыкальный рефлекс на нижній стравохідний сфінктер при подразненні слизової оболонки субкардіального відділу шлунка їжею та ін.

Найбільш часто (до 50 % випадків) недостатність нижнього стравохідного сфінктера буває при грижах стравохідного отвору діафрагми.

Рефлюкс-езофагіт (пептичної езофагіт)

Захворювання обумовлене часто повторюваним закиданням шлункового вмісту в дистальну частину стравоходу внаслідок недостатності нижнього стравохідного сфінктера. Тривалий вплив на слизову оболонку стравоходу агресивного шлункового соку, жовчі, панкреатичного соку призводить до запалення, появи виразок, при рубцюванні яких утворюється доброякісна стриктура. Перебіг захворювання підгострий або хронічний. Рефлюкс-езофагіт найбільш часто спостерігається у дітей раннього грудного віку.

Етіологія та патогенез. Причиною рефлюкс-езофагіту є порушення замикальної функції нижнього стравохідного сфінктера і як наслідок шлунково-стравохідний рефлюкс. Пептичний езофагіт часто виникає при грижах стравохідного отвору діафрагми, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, пилороспазме, пилородуоде-професійного стенозі, холециститі, ожирінні, після різних оперативних втручань (резекція шлунка, эзофагогастростомия, гастректомія і ін).

Патологоанатомічна картина. У легких випадках відзначаються помірна гіперемія і набряк слизової оболонки, у важких спостерігаються запальні зміни не тільки в слизовій оболонці, але і підлягають шарах. Залежно від часу, що пройшов від початку захворювання до дослідження, в нижній частині стравоходу виявляють поодинокі або множинні ерозії, виразки, рубці. У ряді випадків відбувається заміщення багатошарового плоского епітелію стравоходу одношаровим циліндричним епітелієм шлункового типу. Це захворювання отримало назву "стравохід Баррета". Його відносять до передракових захворювань, тому що ризик розвитку раку при цьому захворюванні зростає більш ніж у 40 разів.

Ерозії, виразки та інші зміни, властиві пептическому эзофагиту, локалізуються переважно в дистальному відділі стравоходу. Ерозії і виразки можуть бути поодинокими, множинними, зливними, циркулярно охоплюють слизову оболонку стравоходу. У краях виразки може бути виявлена метаплазія цилиндроклеточного епітелію (виразка Баррета). У 8 - 10 % цих хворих на фоні виразки розвивається рак. У деяких хворих при рубцювання виразок відбувається подовжнє зморщування стравоходу (синдром Баррета).

Клінічна картина і діагностика. Хворих турбують печія, відчуття печіння за грудиною, які виникають або посилюються при нахилі тулуба вперед (відбувається закидання шлункового соку в рот), біль внаслідок впливу на запалену слизову оболонку стравоходу шлункового соку і жовчі, відрижка. Біль може бути пов'язана з сильними спастичними скороченнями стравоходу. При відрижці в нічний час шлунковий вміст іноді аспірується в дихальні шляхи, що викликає сильний кашель та створює передумови для розвитку аспирацион-ної пневмонії. Надходження вмісту зі шлунка в стравохід сприяють лежаче положення, нахил тулуба вперед, прийом алкоголю, паління. З плином часу з'являється дисфагія, яка спочатку обумовлена функціональними порушеннями, а потім запаленням слизової оболонки, пептичною виразкою або Рубцевими змінами в стравоході.

Якщо захворювання виникає на тлі виразкової хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми і т. д., то в клінічній картині можуть переважати симптоми основного захворювання.

Ускладненнями езофагіту є кровотеча, частіше прихований, аспіраційна, рецидивуюча пневмонія, рубцеві зміни в стравоході - стриктура його і вкорочення.

Діагноз пептичного езофагіту встановлюють на основі анамнезу, наявності характерних симптомів захворювання.

Рентгенологічне дослідження (особливо в положенні Тренделенбурга - лежачи на спині з піднятим ножним кінцем) дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс, симптоми езофагіту. Цінну інформацію дає внутрішньостравохідна рН-метрія протягом 24 год. Зниження рН в нижньому відділі стравоходу до 4, 0 і нижче вказує на наявність шлунково-стравохідного рефлюксу. Сцинтиграфія стравоходу з⁹⁹ Тз і підрахунком сигналів ізотопної мітки над стравоходом після введення препарату в шлунок з високою достовірністю виявляє рефлюкс шлункового вмісту. Визначення тиску в стравоході при проведенні эзофагоманометрии дозволяє виявити характерне для дисфункції нижнього стравохідного сфінктера і рефлюксу зниження тиску більш ніж на дві третини від нормального. При езофагоскопа визначають характер змін слизової оболонки стравоходу, що допомагає виключити інші захворювання.

За даними езофагоскопа розрізняють кілька стадій запальних змін слизової оболонки стравоходу:

• I стадія - поодинокі ерозії;
• II стадія - зливаються, але не циркулярні ерозії;
• III стадія - циркулярні дефекти;
• IV стадія - ускладнення рефлюкс-езофагіту (виразки, стриктури, короткий стравохід, цилиндроклеточная метаплазія епітелію).

Лікування. Першочерговим заходом є лікування основного захворювання, що створює умови для шлунково-стравохідного рефлюксу (грижа стравохідного отвору діафрагми, пилородуоденальный стеноз, пілороспазм). Консервативне лікування спрямоване на зниження рефлюксу, зменшення проявів езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим слід домагатися зниження маси тіла до вікової норми, спати з високо піднятим узголів'ям ліжка. В залежності від стадії езофагіту призначають механічно і хімічно щадну дієту, дробове харчування (4-6 разів на день). Останній прийом їжі повинен бути дозволений за 3-4 год до сну. Для зниження кислотності шлункового соку призначають блокатори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин), омепразол, антацидні, спазмолітичні препарати. Доцільно призначати обволікаючі засоби (вентерсукральфат), прокінетики (метоклопрамід, цизаприд, мотіліум), збільшують силу скорочення нижнього стравохідного сфінктера і час евакуації вмісту шлунка. Для зменшення больових відчуттів слід рекомендувати местноанестези-рующие препарати, седативні, антигістамінні засоби, вітаміни.

Не рекомендується призначати засоби, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (антихолінергічні і бета-адренергічні препарати, блокатори кальцієвих каналів, нітрати, кофеїн). Слід виключити прийом алкоголю і куріння. При езофагіті I-II стадії консервативне лікування може бути успішним.

Хірургічне лікування показано при аксіальної грижі стравохідного отвору діафрагми, що супроводжується езофагітом III-IV стадії, а також при кровотечі і стенозі. Безуспішність консервативного лікування також може служити показанням до операції. В даний час рекомендують застосовувати антирефлюксні операції, при яких коригують кут Гіса. Частіше виробляють фундопликацию за Ніссеном, Билсэй (Belsay) або терес-пластику з Хіллу (Hill).

При операції Ниссена навколо стравоходу з фундального відділу шлунка створюють муфту у вигляді манжетки. Декількома швами фиксиру ють атмосфер стравохід задню стінку шлунка до передньої і до стравоходу. У 85-90 % хворих, оперованих з цієї методиці, одержано добрі та задовільні результати. Останнім часом для корегування кута Гіса та запобігання рефлюксу застосовують пластику з допомогою круглої зв'язки печінки (терес-пластику з Хіллу). Круглу зв'язку відсікають від черевної стінки, проводять навколо стравоходу через кут Гіса і фіксують до шлунку.

Пептична виразка стравоходу становить близько 1, 5 % захворювань глотки і стравоходу. Частіше хворіють чоловіки, переважно середнього і похилого віку.

Клінічна картина, діагностика і лікування аналогічні таким при рефлюкс-езофагіті.

Поліпи кишечника

• Що таке поліпи кишечника?
• Причини виникнення поліпів кишечника
• Симптоми поліпів кишечника
• Діагностика поліпів кишечника
• Чим небезпечні поліпи кишечника?
• Видалення поліпів кишечника
• Профілактика поліпів

Стан шлунково-кишкового тракту багато в чому визначає здоров'я всього організму. Від того, що ми їмо, і як це засвоюється, залежить запас енергії, вітамінно-мінеральні наповнення, здатність до функціонування кожного органу і системи.

Деякі розлади шлунково-кишкового тракту можуть протікати безсимптомно або ігноруватися до пори до часу, проте володіти інформацією про особливості захворювання означає можливість вчасно запобігти його небезпека.

Що таке поліпи кишечника?

Поліп кишечника - це новоутворення доброякісного характеру, що широкою основою або тоненькою ніжкою кріпиться до стінки порожнистого органу, зокрема кишечника. Протікає патологія зазвичай безсимптомно, але з плином років зростає ризик переродження клітин у злоякісні. Поліпи здатні розростатися на будь-якій ділянці кишечника - у товстому, тонкому, в прямій кишці. Існує також значна різниця в їх кількості, розміри, структуру.

Клінічна картина захворювання цікава тим, що відзначається як дискретний, так і множинний характер поліпів. Новоутворення дискретного характеру розташовуються поодиноко, їх кілька далеко один від одного. Новоутвореннями множинного характеру прийнято вважати ті, кількість яких досягає 100 штук, якщо ж їх ще більше, діагностується дифузний поліпоз. Примітно, що наявність дифузного поліпозу (а це часом до 1000 поліпів різного розміру) загрожує найвищим ризиком злоякісного переродження.

Не менш важливо в рамках діагностики і спостереження за станом хворого встановити сімейний анамнез, тип передачі хвороби у спадок та інформувати таку групу осіб про ризик розвитку аналогічної патології у їхніх родичів і нащадків. Дифузний поліпоз вважається підтвердженим лише при його спадковому характері.

Найбільш поширеним типом поліпа вважається аденоматозный, він же з плином років у переважному числі випадків перероджується в рак. Аденоматозный поліп часто розташовується на чітко вираженій ніжці, а може мати і щільне підстава; його розміри рідко перевищують 1 см у діаметрі. Утворює аденому епітелій відрізняється слабо вираженим ступенем клітинної дисплазії. Залозиста різновид аденом перероджується в рак в одному зі ста випадків.

Коли ж аденома являє собою залозисто-ворсинчастий тип, вона виявляється більш дольчатой, великої, з вищим ступенем дисплазії епітелію. Вона в чотири рази частіше переростає в рак. Найбільш небезпечною з точки зору переродження виявляється ворсинчастий аденома - сягає більше 1 см в діаметрі, м'яка на дотик, є крайньою стадією дисплазії справжніх залізистих поліпів, в ній з десятикратним збільшенням ризиків виявляють ділянки аденокарциноми. Потенціал злоякісного переродження клітин зростає із збільшенням розмірів поліпа і наростанням війкових структур.

Ювенільні поліпи своєю назвою вказують на поширеність серед юного населення, але можуть виявлятися і в дорослому віці. Відбуваються з ембріональних залишків тканин, у розмірах можуть досягати 5 см, розташовуються переважно на довгих ніжках, їх слизова поверхню лисніє, можуть бути гладкими або дольчатыми. Відторгнення поліпа з подальшим невеликою кровотечею ймовірно через перекручування і розривання довгих ніжок. Доброякісні ювенільні поліпи рекомендується видаляти і піддавати ретельному гістологічному дослідженню з метою виключити наявність у них аденоматозних елементів і ознак дисплазії.

Необхідно брати до уваги, що в 95% випадків колоректальний рак виникає аденоматозних і війкових поліпів протягом 5-15 років.

Гіперпластичні поліпи переважно не мають небезпечним раковим потенціалом. Виявляються зазвичай при профілактичних колоноскопиях, в дистальних відділах слизової оболонки кишки; це дрібні (до 5 мм у діаметрі) бляшковидные випинання, за кольором зливаються з навколишнім слизової.
Візуальні та гістологічні особливості поліпів товстої кишки важливі для вивчення патогенезу раку цього органу, а практично є одне вже вищезгадане правило: виявлений при колоноскопії поліп повинен бути вилучений і досліджується під мікроскопом. В цілому можна стверджувати, що справжні поліпи - аденоми - це маркери ракової пухлини товстої кишки.

Причини виникнення поліпів кишечника

Етіологія поліпів не вважається абсолютно повністю дослідженою з причини того, що багато чого в їх розвитку визначається спадковим фактором. Наявність такого діагнозу у сімейному анамнезі має бути приводом для щорічних колоноскопических обстежень в профілактичних цілях незалежно від віку. Оскільки захворювання часто протікає безсимптомно, то скринінгові обстеження показані особам середнього віку. Групу ризику утворюють:

• особи з хронічними запаленнями слизової оболонки кишечника;
• особи з хронічними запорами;
• особи з хронічними соматичними захворюваннями, що сприяють "старінню" епітелію слизової оболонки і розростання на слизовій цього органу доброякісних новоутворень;
• "жертви" шкідливих звичок - куріння і зловживання алкоголем негативно відображаються на стані слизової кишечника;
• любителі раціону з високим вмістом тваринних жирів, смажених продуктів, червоного м'яса, піддається високотемпературній обробці, і відносно низьким вмістом морепродуктів, свіжих овочів, фруктів і клітковини.

Симптоми поліпів кишечника

Поліпи кишечника - дуже підступне захворювання, протягом якого роками може відбуватися без явної симптоматики. Наявність поліпів нерідко стає очевидним лише в ході планового обстеження, перше з яких рекомендується робити до 45 років за умови, що анамнез пацієнта не обтяжений спадковими факторами, і сам він не скаржиться на загальне здоров'я.

До вираженої, але не до специфічної симптоматики поліпів відносяться:

• кишкова кровотеча різної тяжкості - залежно від пошкодження судин внаслідок розриву ніжки поліпа або будь-якого іншого його травмування;
• кишкова непрохідність - спровокована сильним розростанням поліпа;
• наявність слизу в калі - може вказувати на наявність війкових аденом;
• часті позиви до дефекації;
• біль в задньому проході, тягнучі болі в попереково-крижовому відділі або внизу живота.

Симптоми поліпа прямої кишки, як правило, можуть виникнути в тому випадку, якщо до наявного освіти приєднується додатковий запальний процес, або великий поліп з якої-небудь причини почав виразкуватись, прориваючи стінку кишки.

Діагностика поліпів кишечника

Діагностичні заходи в даному випадку мають істотне значення, оскільки саме спеціалізоване втручання в організм виявляється джерелом інформації про наявність поліпів. Для діагностики переважно застосовується колоноскопія - сучасний метод, що дозволяє лікарю виявити поліп навіть у найвищих відділах кишечника.

Примітно, що діагностична колоноскопія може перетворитися в лікувальну при виявленні поліпа, оскільки видалення такого цілком допустимо і навіть рекомендовано, з подальшим відправленням під мікроскоп для гістологічного дослідження.

Колоноскопія дозволяє обстежити весь товстий кишечник (120-152 см від загальної довжини). Інновацією на сьогоднішній день є віртуальна колоноскопія - різновид колоноскопії в 2D або 3D форматі, реконструируемая з результатів комп'ютерної томограми або ядерно-магнітної резонансної томографії.

Протипоказаннями до проведення процедури є активна стадія виразкового коліту або хвороби Крона, щоб уникнути перфорації товстої кишки.

Чим небезпечні поліпи кишечника?

Як нескладно здогадатися, основна небезпека - це переродження в рак. Найвищим ризиком мають аденоматозні війкові поліпи. В середньому, за спостереженням медиків, для переродження доброякісного новоутворення кишечника в злоякісне достатньо 10 років. Однак це не означає, що діагностоване захворювання може залишитися супутником хворого на найближчі кілька років, адже не завжди відомо, скільки часу захворювання вже розвивається.

На сьогоднішній день доведеною є наступна послідовність розвитку захворювань:

• аденоматозный поліп (або аденома товстої кишки)
• аденоматозный поліп з дисплазією епітелію
• рак в поліпи
• поширений рак.

Етапи можуть розвиватися протягом самих різних термінів, а на генетичному рівні вони представляють собою послідовність генних мутацій, що ведуть у кінцевому підсумку саме до злоякісної пухлини.

Сам рак згодом метастазує лімфогенним шляхом у лімфатичні вузли брижі, з навколишнього кишку тазовій клітковині. Після уражаються лімфатичні вузли по ходу аорти, а гематогенні метастази локалізуються в печінці, а іноді і в кістках. Низьке розташування анального раку спричиняє ризик ураження пахових вузлів, що визначає такий етап у лікуванні як видалення даної групи вузлів.
Загальновідомо, що рак кишечника разом з раком шлунка утворюють найскладнішу групу злоякісних новоутворень, складно піддаються лікуванню і, крім того, часто виявляються вже на пізніх стадіях. Тому істотне значення мають скринінгові методики і всі можливі методи профілактики раку, серед яких і своєчасне видалення поліпів.

Видалення поліпів кишечника

Поліпи кишечника не піддаються консервативному лікуванню. Воно може бути використано при протипоказання до оперативного втручання або для тимчасового симптоматичного лікування.

У ході хірургічного втручання кожен поліп, аж до найменших, повинен бути видалений хірургічним шляхом і ретельно досліджений під мікроскопом на предмет наявності атипових клітин. Фахівці стверджують, що своєчасне видалення утворень є і основним профілактичним заходом, спрямованої на попередження раку прямої кишки.

Сьогодні найбільшою популярністю користуються такі способи хірургічного усунення поліпів кишечника як:

• трансанальне висічення освіти;
• ендоскопічна поліпектомія з електрокоагуляцією підстави поліпа;
• видалення освіти за допомогою колотоміі.

Трансанальне висічення поліпа проводиться скальпелем або ножицями, на слизову оболонку накладаються шви. Показаннями до такого методу виявляються поліпи, розташовані в зоні до 10 см від заднього проходу, а краще в 6-сантиметровій зоні. Застосовується місцева анестезія, переважно 25%-ним розчином новокаїну, в рідкісних випадках необхідний наркоз. Анальний канал розширюється за допомогою ректального дзеркала. Ніжка поліпа або його основу перетинається затискачами Більрота, дефект слизової ушивається обвівним кетгутовим швом (2-3 вузла); якщо поліп відрізняється широкою основою, він віддаляється в межах здорової слизової твором овального розрізу.

Якщо поліпи розташовані на відстані 6-10 см від ануса, виникає необхідність використання ректального дзеркала, а потім розтягування анального каналу до повного розслаблення безпосередньо пальцями. Потім в пряму кишку вводиться велика гінекологічне дзеркало для відведення вільної від поліпа стінки кишки, далі вводиться короткий дзеркало, а пацієнт тужиться, що зумовлює наближення поліпа. Він захоплюється біля основи довгим затискач Більрота або окончатым затиском, короткий дзеркало видаляють, під підстава поліпа додатково вводять новокаїн і січуть поліп в межах здорових тканин.

Ендоскопічна поліпектомія з електрокоагуляцією підстави поліпа застосовується відносно до новоутворень, розташованих в проксимальних (середніх) ділянках кишечника. Являє собою малоінвазивне внутрипросветное оперативне втручання, яке проводиться переважно пацієнта в стані медикаментозного сну. Основними етапами виявляється введення ендоскопа і виявлення поліпа; проведення і накидання эндопетли на підставу поліпа; поступове затягування петлі і подача струму високої частоти для відсікання поліпа; контроль гемостазу; при необхідності додаткова коагуляція підстави поліпа; витяг віддаленого поліпа.

Великі поліпи видаляють по частинах (кускование), пам'ятаючи про небезпеку вибуху кишкового газу і про можливої перфорації кишкової стінки при дуже глибокому її опіку. Ці маніпуляції повинен виконувати спеціально підготовлений ендоскопіст або сам проктолог, що володіє не тільки діагностичної, але і лікувальної хірургічної колоноскопією. Якщо був факт ендоскопічного видалення поліпів великих розмірів (більше 2 см) або множинних поліпів і війкових аденом, контрольна ендоскопія виявляється необхідна через рік, а при відсутності рецидиву кожні 3-5 років.

Колотомия проводиться при поліпах на широкій основі, а також при невеликих ворсистих поліпах на товстих ніжках, а також за умови їх розташування в сигмовидній кишці. Проводиться нижнесрединный розріз або розріз в лівій здухвинній ділянці, сигмоподібна кишка виводиться в рану, здійснюється обмацування ділянки, де розташовується поліп. Потім накладаються м'які кишкові жомы на відвідний і приводить кінці, а сама кишка розкривається поздовжнім розрізом уздовж вільної м'язової тяги. Висічення пухлини проводиться разом з підлеглою слизовою оболонкою, на яку згодом накладаються шви. Рану кишки ушивається швом у два ряди, а передня черевна стінка - пошарово наглухо.

В рамках діагностичних і лікувальних процедур призначається рентгенографія з барієм, яка так само як і повна їх колоноскопія, може проводиться при виявленні поліпа і потім кожні три роки при синхронних і несинхронних тегів ураженнях кишечника.

Профілактика поліпів

Профілактика поліпів кишечника - не менш необхідний комплекс заходів, ніж їх лікування. Особливо ретельно дотримуватися нижче наведені правила рекомендується людям, які потрапляють у групу ризику розвитку патології, тим, чиї родичі стикалися з доброякісними або злоякісними новоутвореннями кишечника.

У профілактичних цілях необхідно:

• дотримуватися здорового раціону з ухилом на "середземноморську дієту" - це переважання морепродуктів, грубої рослинної клітковини, свіжих овочів і фруктів, рослинних жирів, молочних і кисломолочних продуктів;
• обмежити споживання алкогольних і слабоалкогольних напоїв, тютюнопаління;
• уникати гіповітамінозів і дефіциту мінералів, особливо небезпечний недолік кальцію, селену, вітамінів С, D і Е, бета-каротину;
• своєчасно та ефективно лікувати запори та інші проблеми ШКТ;
• вести активний спосіб життя, уникати гіподинамії та зайвої ваги;
• будучи в групі ризику з наближенням зрілого віку, не нехтувати плановими профілактичними обстеженнями кишечника.

Ці ж заходи потрібно вжити і після лікування поліпів кишечника. У цьому випадку зміна раціону, способу життя, профілактичні огляди вкрай важливі для запобігання рецидивів і ускладнень.