Доброякісні пухлини глотки

Найбільш поширеними є папілома, ювенільна (юнацька) ангиофиброма і ангиома.

Папіломи зазвичай м'які, частіше розташовуються на небі і піднебінних дужках, іноді на задній або бічній стінках глотки і язиковій поверхні надгортанника і зазвичай мало турбують хворого. Мають характерний вигляд: сірувато-рожевого кольору, на широкій основі або на ніжці.

Діагностика за зовнішнім виглядом пухлини і даними гістологічного дослідження труднощів не представляє.

Лікування полягає у видаленні одиночних папілом з подальшою гальванокаустикой; можливо кріовплив на ділянки папілломатозних переродження. Іноді папіломи видаляють за допомогою ультразвукового дезінтегратора, хірургічного лазера. При рецидивуванні папілом показано повторне видалення, після чого аплікації 30% проспидиновой мазі на ранову поверхню щодня протягом 10-15 днів.

Юнацька (ювенільна) ангиофиброма - пухлина носоглотки, що виходить з її купола або області крилопіднебінною ямки, за гістологічною будовою має доброякісний характер, однак за клінічним перебігом (деструірующего зростання, сильні кровотечі, часті рецидиви після операції, проростання в навколоносових пазух і навіть в порожнину черепа) проявляє себе як злоякісне утворення.

Ангиофиброма зустрічається найчастіше у юнаків у віці 10-18 років, тому вона називається юнацької; після 20 років вона звичайно зазнає зворотний розвиток. Вважається, що фіброма носоглотки виникає аномалийно отшнуровавшихся в ембріональному періоді залишків мезенхимальной тканини в носоглотці. Строма фіброми складається з різноманітно розташованих сполучнотканинних волокон і дуже великої кількості кровоносних судин. Джерелом зростання пухлини може бути тіло клиноподібної кістки, глоткової-основна фасція та задні клітини решітчастої кістки - це сфеноэтмоидалъный тип фіброми. Звідси пухлина може проростати в гратчастий лабіринт, клиноподібну пазуху, порожнину носа, очну ямку і верхньощелепну пазуху. Якщо пухлина. росте області склепіння носоглотки, то це базальний тип фіброми, вона може проростати у напрямку до ротоглотці. Коли фіброма починається з області крилоподібного відростка клиноподібної кістки вона відноситься до птеригомаксиллярному типу пухлини і може проростати в ретромаксиллярное простір, крылонебную ямку, всередину черепа, орбіту та порожнину носа. У відповідності з напрямком росту фіброми виникає асиметрія обличчя, здавлюються і деформуються навколишні кісткові і м'які тканини, що може призвести до зміщення очного яблука, порушення кровопостачання різних відділів мозку, здавлення нервових утворень.

Клінічна картина залежить від стадії розповсюдження процесу. У практичній роботі зручна наступна класифікація юнацьких ангиофибром.

• I стадія - пухлина займає носоглотку і (або) порожнина носа, кісткова деструкція відсутня;
• II стадія - пухлина відповідає I стадії, поширюється в крилоподібні ямку, навколоносових пазух, можлива кісткова деструкція;
• III стадія - пухлина поширюється в очну ямку, головний мозок;
• IV стадія - пухлина відповідає III стадії, але поширюється у печеристий синус, зоровий перехрест і гіпофізарну ямку.

На початку захворювання хворий відзначає невелике утруднення носового дихання, першіння в горлі, незначні катаральні явища. Надалі дихання через одну половину носа повністю припиняється і може через іншу, порушується нюх, з'являється гугнявість, змінюється голос, обличчя набуває вигляду аденоидного. Найбільш важкий і часто зустрічається симптом - рецидивуючі носові кровотечі, що викликають анемію і ослаблення організму. Пухлина може супроводжуватися гнійним синуситом, гнійним середнім отитом, що ускладнює своєчасну діагностику.

При передній і задній риноскопії можна бачити округлу, гладку або горбисту пухлина яскраво-червоного кольору, щільну при пальцевому дослідженні або при обмацуванні зондом. Фіброма зазвичай заповнює носоглотку і може звисати в середній відділ глотки. При пальпації пухлина може рясно кровоточити, основа її визначається у верхньому відділі носоглотки.

Діагностика. Здійснюється на підставі зазначених симптомів з врахуванням даних ендоскопічного (у т. ч. з використанням фиброэндоскопа), рентгенологічного, а в ряді випадків і ангіографічного дослідження. При визначенні поширення пухлинного процесу вирішальна роль належить комп'ютерної томографії та ядерно-магнітно-резонансної томографії. Диференціювати юнацьку ангиофиброму слід з аденоїдами, хоанальным поліпом, папіломою, саркомою, раковою пухлиною, аденомою. Остаточний діагноз встановлюється на підставі біопсії, яка представляє певні труднощі і повинна проводитися тільки в умовах ЛОР-стаціонару, де є всі умови для зупинки кровотечі.

Лікування - тільки хірургічне та по можливості радикальне, так як можливі рецидиви. Враховуючи швидкий ріст пухлини операція повинна бути зроблена як можна раніше. Втручання виконується під наркозом; хірургічні підходи - эндооралъный, ендоназальний і трансмаксиллярный. Можуть використовуватися модифікації радикальних операцій з Муру, Денкеру. Під час операції зазвичай спостерігається сильна кровотеча, через що необхідно масивне переливання крові. Перед видаленням пухлини часто роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, що значно зменшує крововтрату.

Останнім часом видалення ангіофіброми виробляють із застосуванням ендоскопічних методів, що значно зменшує травматичність операції. В післяопераційному періоді призначається інфузійна, гемостатична, антибактеріальна терапія; при необхідності променева дистанційна гамма-терапія. У МСЕК за місцем проживання оформляється група інвалідності в неоперабельних випадках

Прогноз при своєчасному видаленні пухлини сприятливий.

Пухлиноподібні утворення вуха

Найчастіше зустрічаються невуси. Їх походження пов'язують із вадами розвитку меланобластов дерми або шваннівської оболонки нервів, розташовані в дермі. Клінічні прояви і гістологічну будову невусів відрізняються великою різноманітністю. В клініці їх розрізняють на вроджені і набуті. Вроджені невуси малігнізуються рідко, але прогноз при їх озлокачествлении важкий. Придбані невуси змінюються значно частіше, ніж вроджені. Бажано не застосовувати хірургічного впливу, оскільки можлива малігнізація.

Келоид - сполучнотканинне опухолеподобное утворення, що відноситься до фиброматозам, розвивається після механічної травми або опіку. Келоид являє собою надлишкове розростання рубцевої тканини в дермі і глубжележащих тканинах з гиалинозом пучків колагенових волокон. Причини розвитку келоидов не з'ясовані. Мабуть, крім травми і запалення, має значення індивідуальна схильність до гіперплазії тканин. Хірургічне лікування застосовується з обережністю - можливе повторне розростання келоїду.

Шкірний ріг - освіта епідермального походження, що складається з маси ороговілих клітин (вогнищевий гіперкератоз). Шкірний ріг зазвичай розглядають як облигатный передрак.

Атероми частіше бувають на мочці вуха або на задній поверхні вушної раковини. Вони виникають в результаті закупорки сальних залоз і являють собою круглі, м'які, чітко відмежовані освіти. Шкіра над атеромами зазвичай спаяна з її капсулою і не зміщується. Вроджені привушні кісти і нориці частіше локалізуються кпереди і вище козелка на рівні ніжки завитка вушної раковини і розвиваються із залишків незаращенной першої зябрової щілини. Лікування хірургічне.

Туберкульоз гортані

Туберкульоз гортані - найбільш часта локалізація туберкульозного процесу у верхніх дихальних шляхах. Інфікування гортані туберкульозними мікобактеріями відбувається гематогенним, лімфогенним або контактним шляхом, коли выкашливаемая мокрота прилипає до слизової оболонки гортані і мацерирует її, внаслідок чого інфекція проникає в підслизовий шар. У розвитку туберкульозного процесу в гортані розрізняють три стадії:

• утворення інфільтрату;
• формування виразки;
• ураження хрящів.

Уражаються зазвичай задні відділи гортані: межчерпаловидное простір, черпаловідние хрящі і прилеглі до них ділянки голосових складок. Інфільтрація проявляється потовщенням слизової оболонки, появою горбків, схожих на папіломи. При подальшому розвитку процесу утворюється туберкулема з подальшим виразкою. Несприятливий перебіг захворювання і приєднання вторинної інфекції супроводжується залученням в процес охрястя і хряща.

Клінічна картина. Характерні скарги на біль при ковтанні, яка найбільш виражена при локалізації процесу на черпаловидном хрящі, в області надгортанника і на черпалонадгортанных складках. Голосова функція буває порушена при ураженні голосовою та вестибулярною складок і межчерпаловидного простору. При утворенні інфільтратів у подголосовом просторі іноді спостерігається порушення дихання.

Ларингоскопическая картина при туберкульозі гортані відповідає стадії розвитку процесу. Спочатку з'являється гіперемія та інфільтрація на окремих ділянках голосових складок, переважно в задніх відділах. Потім інфільтрат покривається виразками, в результаті утворюється виразка з блідо-сірим дном. Можливо крайове виразки голосових складок, в цьому випадку краї їх нерівні, як би поїдені. Також частою локалізацією туберкульозного процесу є межчерпаловидное простір, в якому формуються інфільтрати з сосочковими розростаннями грануляцій, досягають великих розмірів і мають вигляд пухлини - туберкуломи, що врізається в голосову щілину. Вестибулярні складки при розвитку туберкульозних інфільтратів набувають подушкообразную форму, поверхня їх гладка або горбиста. При розпаді інфільтратів утворюються глибокі виразки. Вражений туберкульозним процесом надгортанник різко збільшується і у вигляді пухлини з набряклою слизовою оболонкою нависає над входом у гортань.

Типові туберкульозні виразки, прогресуючи, поглиблюються і вражають надхрящницу і хрящ. Однак некроз і секвестрація хрящів гортані є рідкісним ускладненням туберкульозу гортані. Слід враховувати, що туберкульозний процес у гортані у хворого на туберкульоз протікає значно важче, ніж при іншій локалізації основного вогнища. При ліквідації туберкульозного процесу в гортані (зазвичай в стадії інфільтрації) відновлюється і голосова функція.

Діагностика. Для туберкульозного ларингіту характерно одностороннє ураження, гіперемія або інфільтрація голосової складки. Однак при такій картині можливий і пухлинний процес. У таких випадках основою диференціальної діагностики є результати біопсії. При неспецифічному запаленні гортані звичайно спостерігається двостороннє її поразка, яке буває і при сифілітичний ураженні гортані. Причинами пізнього розпізнавання туберкульозу гортані може бути недооцінка отоларингологом та фтизіатром даних анамнезу і ранніх суб'єктивних ознак, характерних для специфічного ураження, а також несвоєчасне проведення дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу і рентгенологічного дослідження органів грудної клітини. При необхідності виконується біопсія з ділянки ураження гортані.

Лікування. Загальне і місцеве. Найбільш ефективні і вважаються обов'язковими складовими курсу хіміотерапії ізоніазид і рифампіцин; також застосовуються піразинамід, »етамбутол, стрептоміцин, флоримицин, циклосерин. Найкращий ефект дає комбіноване застосування цих препаратів. ПАСК призначають рідко через низьку протитуберкульозної активності препарату. Призначаються також щадний загальний режим, повноцінне харчування. Основою місцевого лікування є припікання інфільтратів і виразок різними кислотами (трихлоруксусная кислота, 80% молочна кислота та ін). Застосовують 10-20% мазь з пирогалловой кислоти. Позитивний ефект дає опромінювання ураженої ділянки слизової оболонки кварцом через тубус.

Призначають часті полоскання ротоглотки теплим відваром ромашки, шавлії або перекисом водню. З метою зменшення больових відчуттів при ковтанні слід застосовувати змазування виразкових поверхонь маззю з анестезином. Їжа повинна бути теплою, рідкою, нераздражающее.

При ураженні гортані і вираженою больової симптоматики, показана новокаїнова блокада верхнегортанного нерва або внутрішньошкірна новокаїнова блокада (за А. Н. Вознесенському), вагосимпа-енергетична блокада по А. В. Вишневському.

Злоякісні пухлини глотки

У глотці частіше зустрічаються карциноми і саркоми, рідше спостерігаються лімфоепітеліоми, цитобластомы, ретикулоцитомы, змішані пухлини. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, зазвичай в середньому віці.

Рання симптоматика злоякісних пухлин глотки мізерна і малохарактерна. З'являється легке відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, першіння, іноді розпирання. У більш пізніх стадіях відзначається порушення носового дихання і закладеність вуха, якщо пухлина в носоглотці; відчуття стороннього тіла та утруднення проковтування їжі, а потім і слини при наявності пухлини в ротоглотці; порушення прохідності спочатку густою, потім і для рідкої їжі, а також порушення дихання, якщо пухлина в гортаноглотке. Ці явища спочатку розцінюються хворим як малозначні, а лікар нерідко відносить до проявів хронічного фарингіту або неврозу.

Серед ранніх симптомів пухлини носоглотки часто відзначається гіперсекреція слизу з сукровичной домішкою; виділення можливі через ротоглотку або ніс. З носоглотки пухлина часто дає регіонарні метастази, проростає в порожнину черепа, що супроводжується виникненням болю в щелепі, зубах і вусі однойменної боку, появою двоїння в очах і косоокості. При розпаді пухлини відзначаються сильні носові кровотечі. Діагноз пухлини носоглотки встановлюється на підставі зазначених ознак, гістологічне дослідження біоптату і даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Хірургічне лікування при злоякісних пухлинах носоглотки ефективно тільки в ранніх стадіях, швидкий ріст пухлини обмежує можливості операції; ефективність променевого та хіміотерапевтичного впливу залежить від чутливості до них пухлини.

При локалізації пухлини в середньому відділі глотки (частіше рак або саркома) вираженість симптомів залежить від величини пухлини, її розташування і наявності або відсутності розпаду. Поява больових відчуттів, дисфагії, поперхування їжею, гнильний запах з рота є ознакою пізньої стадії пухлини. Метастазування такого новоутворення настає рано, нерідко буває одразу двостороннім.

Диференціювати злоякісну пухлину середнього відділу глотки потрібно з доброякісними новоутвореннями, паратон-зиллитом, ангіною при захворюваннях крові, ангіною Симановского-Венсана. Лікування в ранньому періоді комбіноване - хірургічне (діатермокоагуляція) та променеве, в пізніх стадіях - тільки променева і хіміотерапія.

Гортаноглотка частіше уражається злоякісними пухлинами, ніж вищерозміщені відділи глотки. Тут зазвичай бувають епітеліальні новоутворення - пухлини, іноді змішані пухлини. Першими ознаками пухлини гипофарингса можуть бути різні неприємні відчуття у глотці; при огляді можна відзначити застій слини в тому чи іншому грушевидном синусі. Відносно швидко виникає дисфагія, і це є показанням для прямої гипофа-рингоскопии і рентгеноконтрастного дослідження. Якщо пухлина здавлює черпаловідние хрящі і закриває частину входу в гортань, з'являються грубі ознаки дисфагії, порушення голосу, а іноді і дихання. Рак гортаноглотки рано вкривається виразками, поява в мокроті домішки крові вказує на розпад новоутворення.

При лікуванні пухлин гортаноглотки перевага віддається комбінованій терапії, при цьому на перше місце виступає хірургічне видалення пухлини і надалі променеве вплив на шляхи лімфовідтоку. Підходи до пухлини здійснюються за допомогою бічної або передньої фаринготомии. При значному ураженні пухлиною передньої стінки гортаноглотки іноді доводиться видаляти і гортань.

Злоякісні пухлини носа і приносових пазух

Рак і саркома носа і навколоносових пазух зустрічаються порівняно рідко і становлять 1-3% злоякісних пухлин всіх локалізацій. Первинним злоякісним процесом частіше уражаються верхньощелепні, потім решітчасті пазухи; на третьому місці по частоті - порожнина носа, потім лобові і клиновидні пазухи.

Рак - найбільш часто зустрічається злоякісна епітеліальна пухлина носа і навколоносових пазух. В області зовнішнього носа частіше розвивається базально-клітинний рак, в порожнині носа - плоскоклітинний зроговілої, рідше в цій області зустрічається аденокарцинома.

Пухлини навколоносових пазух відносно швидко проростає в сусідні органи і тканини: в основу черепа, крылонебную ямку, очну ямку, порожнину рота. Метастазування зазвичай настає пізно, спочатку в потиличні і підщелепні лімфатичні вузли, а потім і в шийні, визначені пальпаторно.

За поширеністю злоякісні пухлини порожнини носа поділяють на чотири стадії.

• До I стадії відносять новоутворення, що не виходять за межі порожнини носа при відсутності метастазів.
• II стадія - пухлини, що проростають стінки порожнини носа або мають поодинокі рухливі регіонарні метастази.
• III стадія - пухлини, що проростають до основи черепа з метастазами в регіонарні вузли.
• IV стадія - пухлини, що мають віддалені метастази або проростають у порожнину черепа.

Клінічна картина. Симптоматика при пухлини носа наростає поступово, спочатку вона носить невизначений характер. Хворих турбує поступово посилюється утруднення дихання через одну половину носа, головний біль різної інтенсивності і відчуття тяжкості в певній половині обличчя. Виділення з носа спочатку слизові, потім з домішкою крові, пізніше можуть бути носові кровотечі, закладеність вуха, оталгия. Пухлина в порожнині носа горбиста, іноді полиповидная. Видалення таких поліпів супроводжується рясною кровотечею, що має насторожити хірурга; гістологічне дослідження допомагає встановити точний діагноз. Проростання пухлини через гратчастий лабіринт в очну ямку викликає екзофтальм і зміщення очного яблука; поширення до основи черепа і в лобову пазуху також супроводжується відповідною симптоматикою. Пухлини, що локалізуються в задніх відділах порожнини носа, швидко проникають в носоглотку, порушуючи носове дихання, при цьому часто спостерігаються гнійні виділення з домішкою крові, можливі профузні носові кровотечі, знижується слух на боці ураження.

Первинна локалізація пухлини в верхньощелепної пазусі характеризується тривалою відсутністю клінічних симптомів. Першими ознаками нерідко є невралгічні болю, вторинний запальний процес в пазусі, екзофтальм, деформація лицьового рельєфу. З верхньощелепної пазухи пухлина може проростати через співустя в порожнину носа і решітчасту кістку, а потім і в основу черепа. За ступенем поширеності пухлини і метастазів виділяють також чотири стадії її розвитку.

Первинне ураження пухлиною лобових і клиноподібних пазух зустрічається рідко, що виникає при цьому симптоматика відповідає локалізації пухлини. На перший план зазвичай виступають неврологічні ознаки.

При поширених розпадаються новоутвореннях розвиваються загальні ознаки запалення: підвищення температури тіла, зниження апетиту, зміна складу крові.

Діагностика. Раннє виявлення злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух представляє значні труднощі. Проявляючи онкологічну настороженість, слід всякий об'ємний процес в області верхніх дихальних шляхів оцінювати з точки зору можливості розвитку злоякісного захворювання. Пухлини цієї локалізації дуже часто проявляються симптомами звичайних, непухлинних захворювань. Лише ретельне виявлення точних і повних причин появи того чи іншого симптому допоможе запідозрити пухлину і не пропустити ранні стадії її розвитку. Якщо пухлина запідозрена, з допомогою існуючих діагностичних методик її вже неважко розпізнати.

Крім ендоскопічних методів діагностики застосовуються пункція і зондування навколоносових пазух з аспірацією вмісту та введення в них контрастної речовини, рентгенографія в різних проекціях, комп'ютерну та магнітно-резонансна томографія пазух. З метою визначення меж злоякісного пухлинного процесу застосовують радионуклидную діагностику, ангіографію, термографію в поєднанні з ультразвуковою біолокацією. Для остаточного уточнення діагнозу проводиться біопсія та гістологічне дослідження підозрілої на пухлину тканини. Щодо верхньощелепних пазух при нечіткій картині для цієї мети зручна микрогайморотомия.

Лікування. При злоякісних пухлинах носа і навколоносових пазух використовуються хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи лікування, частіше в комбінації. Останнім часом у практику входить новий прогресивний метод - фотодинамічна терапія (ФДТ) злоякісних пухлин. При обмежених новоутвореннях порожнини носа використовується найбільш щадний хірургічний доступ при операції з Денкеру. При більш поширених пухлинах цей доступ не може забезпечити необхідної широти огляду і свободи дій хірурга. У цих випадках роблять втручання з зовнішнім підходом, через розрізи на обличчі. Використовуються різноманітні доступи, зокрема щелепно-носової, піднебінний, піднебінно-альвеолярний і лицьової. Операція проводиться під интубационным наркозом. Косметичні дефекти особи усувають потім за допомогою пластичних операцій і індивідуальних протезів.

Проростання пухлини в основу черепа, глибоко в крылонебную ямку унеможливлює радикальне висічення пухлини. Таким хворим проводиться променеве лікування і загальна або регіонарна хіміотерапія.

Туберкульоз вуха

Захворювання зустрічається рідко, виникає зазвичай при гематогенному дисемінованому туберкульозі легень. У ранньому дитячому віці можливе ураження соскоподібного відростка без попереднього запалення в барабанної порожнини. У розвитку туберкульозного середнього отиту важлива роль належить вторинного інфікування гноєтворними мікроорганізмами.

При ураженні барабанної перетинки в товщі виникають ізольовані осередки у вигляді горбків, розпад яких веде в подальшому до утворення множинних перфорацій. Поширення процесу на кістку призводить до руйнування кісткової тканини.

Клінічна картина туберкульозного отиту характеризується своєрідністю і відрізняється від неспецифічного запалення середнього вуха. Початок захворювання зазвичай безболісне, з утворенням множинних перфорацій барабанної перетинки, які зливаючись призводять до швидкого її розпаду. Лише в рідкісних випадках прорив барабанної перетинки може бути одиничним. Виділення з вуха спочатку мізерні, потім стають рясними з різким гнильним запахом. При залученні в процес скроневої кістки виникають обширні некрози в барабанної порожнини і сосцевидном відростку з рясними гнійними смердючими виділеннями і різким зниженням слуху, при цьому спостерігається поширений карієс кістки, утворення секвестрів і симптоми парезу або паралічу лицьового нерва.

Лікування. Активне загальне протитуберкульозне лікування проводиться у відповідності з розглянутими вище принципами. При наявності каріозно-грануляційного процесу у вусі проводиться общеполостная сануючих операція на вусі, як правило, на тлі загальної протитуберкульозної терапії. В післяопераційному періоді застосовують місцево протитуберкульозні препарати.

Прогноз при туберкульозному ураженні верхніх дихальних шляхів і вуха зазвичай сприятливий: у більшості випадків при успішному лікуванні основного захворювання настає одужання. Профілактика полягає в попередженні і своєчасному раціональному лікуванні туберкульозу легенів.

Злоякісні пухлини вуха

Серед злоякісних пухлин зовнішнього вуха частіше зустрічаються плоскоклітинний або базальноклітинний рак. У тому і іншому випадку новоутворення спочатку має вигляд «плями» або «прищика» і поступово збільшується, протягом декількох місяців не завдаючи хворому будь-яких турбот. Потім пухлина покривається виразками, утворюється ранка неглибока, прикрита сухий скоринкою, після видалення якої з'являється крапелька крові. Пухлинного процесу супроводжує запалення, ураження охрястя і хряща, що супроводжується хондроперихондритом, з'являються болі, інтенсивність яких поступово посилюється. Надхрящница і хрящ перешкоджають проникненню пухлини вглиб, тому вона поширюється в основному по поверхні. Плоскоклітинний рак зростає швидше, ніж базальноклітинний, і проявляє схильність до метастазування.

Злоякісну пухлину в зовнішньому слуховому проході діагностувати важче. Іноді першим її ознакою є зниження слуху внаслідок обтурації зовнішнього слухового проходу, пізніше з'являються гнійні виділення, нерідко з домішкою крові. Новоутворення нижньої стінки слухового проходу можуть через санториниевы щілини поширюватися на привушну слюнную залозу, а пухлини кісткового відділу швидко проростають в барабанну порожнину. Визначити первинну локалізацію процесу іноді дуже важко або просто неможливо. Діагноз встановлюється на підставі результатів гістологічного дослідження.

Злоякісні пухлини середнього вуха частіше розвиваються у хворих, що довгостроково страждають хронічним гнійним середнім отитом з явищами проліферації. Найбільш поширеним видом пухлини скроневої кістки у дорослих є рак, у дітей - саркома. Рання діагностика таких пухлин надзвичайно складна. Симптоматика схожа з тим, що спостерігається при загостренні хронічного отиту: хворий відзначає посилення гноєтечі з вуха, поступово наростають больові відчуття, гнійних виділеннях з'являється домішка крові. Потім може розвинутися парез лицьового нерва, можливо запаморочення і нападоподібний головний біль. З поширенням пухлини на основу черепа в процес втягуються IX, X і XI черепні нерви. Всі ці симптоми розвиваються протягом кількох місяців.

При отоскопії у більшості хворих на злоякісну пухлину спочатку приймають за грануляції та поліпи. При постановці діагнозу враховується форма хронічного гнійного середнього отиту, неухильне наростання симптоматики незалежно від проведеного лікування. Рентгенографія і КТ скроневих кісток дозволяють визначити межі процесу в межах кісткових структур черепа; підмогою в діагностиці є радіонуклідне дослідження і ангіографія. Остаточний діагноз встановлюється на основа - нии результатів гістологічного дослідження, нерідко пухлинні клітини вдається виявити лише після повторних біопсій.

Складність діагностики є причиною того, що злоякісні пухлини середнього вуха виявляють у поліклініці в ранньому періоді менше ніж у 10% хворих, і більшість поступають в стаціонар з поширеним (III-IV стадії) пухлинним процесом.

Лікування хворих зі злоякісними пухлинами зовнішнього вуха - хірургічне і променеве, а також їх комбінація. Променевий метод успішно застосовується при ураженні вушної раковини; пухлини зовнішнього слухового проходу погано піддаються променевого впливу - в цьому випадку високою ефективністю відрізняється хірургічний метод. Навіть при пухлинах I-II стадії з ураженням хрящового відділу слухового проходу цей відділ бажано видалити повністю, а при локалізації процесу на нижній і передній стінках показана резекція прилеглій частині привушної слинної залози. Якщо пухлина переходить на шкіру кісткового відділу слухового проходу, слід провести общеполостную операцію.

У хворих зі злоякісними пухлинами середнього вуха виконується радикальне втручання, при якому видаляється більша частина скроневої кістки (за винятком внутрішній частині піраміди) та прилеглої до неї луски потиличної кістки, привушна слинна залоза, скронево-нижньощелепний суглоб і клітковина бічного відділу шиї з глибокими шийними лімфатичними вузлами. Через 2 тиж після операції проводять опромінення. Лікування або продовження життя можливо у частини хворих в незапущених випадках.

Пухлиноподібні утворення носа і пазух

Пухлиноподібні процеси даної локалізації досить різноманітні, їх необхідно розмежовувати з пухлинами.

Фіброзна дисплазія - своєрідний вада розвитку, що представляє собою самоотграничивающееся неинкапсулированное утворення, що складається з фіброзної сполучної тканини, що розвивається замість нормальної кісткової. Фіброзна дисплазія зустрічається рідко, частіше вражає кісткові структури верхньої щелепи. У хворого з'являється безболісна щільна припухлість в області щоки, яка повільно збільшується. Поширення освіти на бічну стінку носа проявляється утрудненням носового дихання, можливий розвиток хронічного гаймориту внаслідок порушення відтоку з цієї пазухи. Рентгенологічно поряд зі зниженням пневматизацію верхньощелепної пазухи нерідко виявляються дефекти кісткової тканини. Остаточний діагноз встановлюється на підставі результатів гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при розтині пазухи. Лікування хірургічне, спільно зі стоматологом.

Ангиогранулема (кривавий поліп перегородки носа) - повільно зростаюча утворення, які локалізуються частіше в хрящевом відділі перегородки носа; має широку основу, нерівну горбисту поверхню, легко кровоточить при доторканні. Частіше зустрічається у жінок, особливо в період вагітності; проявляється частими кровотечами з носа, зазвичай невеликими порціями. Діагноз підтверджується результатами гістологічного дослідження видаленого новоутворення. Щоб уникнути рецидиву новоутворення має бути видалене з підметом ділянкою охрястя і хряща. Деякі отоларингологи застосовують електрокоагуляцію або кріо-, лазеродеструкцію гранульоми.

Доброякісні пухлини гортані

Серед доброякісних пухлин гортані найбільш поширеними є папіломи і судинні пухлини.

Папілома - доброякісна фиброэпителиальная пухлина верхніх дихальних шляхів, що представляє собою поодинокі або частіше множинні сосочкові вирости, що призводить до порушення голосообразовательной і дихальної функцій, нерідко рецидивуючий.

Етіологічним фактором папіломатозу є вірус папіломи людини з сімейства паповавирусов. В даний час визначено понад 70 типів цього вірусу, однак при папіломатозі частіше виявляють типи 6, 11 або їх поєднання. Захворювання зустрічається у дітей до 10-річного віку, але найчастіше на 2-5 році життя. Папілома, як і ряд інших доброякісних пухлин, росте нерівномірно: періоди інтенсивного росту змінюються періодами відносного спокою. При статевому дозріванні нерідко спостерігається припинення росту папілом, однак, якщо пухлина зберігається у дорослого, то ймовірність її малігнізації різко зростає і складає 15-20%.

Гістологічно папіломи складаються із сполучнотканинної строми і багатошарового плоского епітелію, чітко відмежованих один від одного базальної мембраною. В залежності від кількості сполучної тканини в стромі пухлини розрізняють тверді і м'які папіломи. Папіломи зазвичай мають широку основу і лише зрідка невелику ніжку. Найчастіше вони локалізуються в області комиссуры і передньої третини голосових складок. З середнього відділу папіломатоз може поширюватися на всю гортань і за її межі. За формою і видом поверхня папіломи нагадує шовковичний ягоду або кольорову капусту, колір має зазвичай блідо-рожевий, іноді із сіруватим відтінком.

Основними симптомами захворювання є захриплість, доходить до афонії, і поступове утруднення дихання, що може перейти в задусі в результаті обтурації просвіту гортані пухлиною.

Діагностика. Грунтується на характерній ендоскопічній картині і результатах гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Огляд і маніпуляції в гортані у дітей виконуються під наркозом при прямій ларингоскопії; у дорослих основним методом огляду є непряма ларингоскопія. В даний час високоінформативним методом дослідження гортані є микроларингоскопия.

Лікування. Папіломи можуть бути видалені у дорослих під місцевою анестезією ендоларінгеально при непрямій ларингоскопії, у дітей - обов'язково під наркозом з використанням прямої эндомикро-ларингоскопії з наступним гістологічним дослідженням. Іноді при ураженні всіх відділів гортані не вдається за один раз повністю видалити пухлину, тому втручання проводиться в кілька етапів. Слід прагнути до своєчасного виконання втручання в гортані до появи необхідності накладання трахеостоми, так як трахеальное канюленосительство сприяє поширенню папілом на трахею і навіть бронхи.

Ефективною виявилася ультразвукова дезінтеграція папілом, а також лазерна фотодеструкція, для проведення якої застосовуються хірургічний лазер, ІАГ-неодимовий і ІАГ-гольмиевый лазери. Відзначені висока точність дії променя лазера, можливість видалення папілом з важко доступних відділів гортані, мала кровоточивість, хороший функціональний ефект.

З метою урежения рецидивів папіломатозу використовується досить значний арсенал лікарських засобів: проспидин внутрішньом'язово, внутрішньовенно і місцево у вигляді мазі; препарати інтерферону (реаферон, віферон, інтрон-А); лейкомакс, зовіракс (ацикловір), дискретний плазмаферез та ін

Ангиома - доброякісна судинна пухлина гортані, що формується з розширених кровоносних (гемангіоми) або лімфатичних (лимфангиомы) судин, що локалізується на поверхні голосових, вестибулярних або черпало-надгортанных складках.

Ангиома росте повільно, зазвичай буває одинична, невеликих розмірів. Колір гемангіоми синюшний або червоний; лимфангиома має блідо-жовте забарвлення. Гемангіоми можуть бути дифузними і інкапсульованими.

Клінічні прояви ангіоми залежать від локалізації і поширеності пухлини. При локалізації у верхньому відділі гортані турбує відчуття стороннього тіла, іноді покашлювання. Поступово, протягом декількох років, симптоматика наростає: з'являється захриплість, біль, а потім і домішки крові у мокроті. Якщо пухлина виходить з голосової складки, то першим симптомом є поступове зміна голосу від незначної слабкості до афонії. Порушення дихання характерне для великих пухлин, що походять з нижнього відділу гортані.

Лікування ангіом хірургічне, частіше виконується эндоларингеальным доступом. Слід враховувати можливість виникнення інтраопераційного кровотечі. Поширені гемангіоми видаляють при зовнішньому доступі з попередньою трахеостомией.

Злоякісні пухлини гортані

Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха перше місце по частоті займає рак гортані - злоякісне новоутворення епітеліального походження, що вражає різні відділи гортані, здатне до екзофітний або инфилътративному зростання, в процесі свого розвитку дає регіонарні та віддалені метастази.

Рак гортані складає від 2 до 8% злоякісних новоутворень усіх локалізацій і до 2/3 всіх злоякісних новоутворень ЛОР-органів. Частіше ця пухлина буває у віці 60-70 років, але її поява можлива також в дитячому і старечому віці. У чоловіків рак гортані зустрічається більш ніж в 10 разів частіше, ніж у жінок, проте частота ураження збільшується у жінок-курців. Міські жителі хворіють на рак гортані дещо частіше, ніж жителі села.

Серед факторів, що сприяють розвитку раку гортані, в першу чергу слід відзначити куріння, деякі виробничі шкідливості (загазованість і запиленість повітря та ін), певне значення мають голосова навантаження і зловживання алкоголем. Нерідко ракова пухлина розвивається на тлі різноманітних патологічних процесів і станів. Так, у 60% хворих виникнення раку гортані передував хронічний ларингіт, частіше гіперпластичний.

Поняттям «передрак» позначають ті патологічні стани, які можуть дати початок розвитку злоякісної пухлини. Передракові пухлини прийнято ділити на факультативні та облігатні. До факультативній формі передраку відносять рідко малигнизируемые пухлини, а до облігатно - ті, які часто (не менше ніж у 15% спостережень) переходять у рак. Так, до облігатного передраку відносять тверду папілому, яка озлокачествляется у 15-20% хворих. За гістологічною структурою рак гортані може бути представлений ороговевающим або неороговевающим плоскоклітинним епітелієм (97%). Рідше зустрічається аденокарцинома, вкрай рідко - злоякісна пухлина із сполучної тканини - саркома (0, 4%). Ракова пухлина може розвиватися за типом зрілої, диференційованою, що відноситься до ороговевающим форм, і незрілою, малодиффе-ренцированной і більше злоякісної, властивої неороговевающей формі.

Ріст і метастазування ракової пухлини знаходяться в прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, метастазує рідше і в більш пізньому періоді. Плоскоклітинний неорогевевающий малодифференцированный рак поширюється швидко і рано метастазує, в той час як плоскоклітинний зроговілої диференційований рак росте повільно, метастазує в пізньому періоді.

По локалізації розрізняють:

• рак верхньої;
• рак середнього;
• рак нижнього відділів гортані.

Найчастіше уражується верхній, рідше-середній, ще рідше нижній відділи. З урахуванням можливостей поширення ракової пухлини в гортані і за її межами, а також метастазування по регіонарним лімфатичних шляхах найбільш несприятливою в прогностическом щодо вважається верхня (вестибулярна) локалізація раку гортані.

Вестибулярна область найбільш багата рихлою клітковиною, жировою тканиною, лімфатичної мережею, широко пов'язаної з яремными і надключичными лімфатичними вузлами. При ракової пухлини передодня гортані спостерігається найбільш раннє і велике метастазування. Слід врахувати також, що формування пухлини передодня гортані супроводжується на ранніх стадіях досить убогою суб'єктивною симптоматикою, що нагадує прояви банального катару глотки (фарингіту), що призводить до того, що захворювання нерідко розпізнається лише на більш пізніх стадіях.

Рак нижнього відділу гортані зустрічається рідше, ніж верхнього і середнього відділів. Нижній відділ гортані значно менш багатий лімфатичної мережею, яка пов'язана з предгортанными, претрахеальными і надключичными лімфатичними вузлами, з яких відтік здійснюється в глибоку яремну лимфати логічну мережу. Для пухлин нижнього відділу характерний ендофітний ріст, вони майже не піднімаються над слизовою оболонкою. Ще одна відмінність від новоутворень верхнього і середнього відділів, схильних рости попереду і догори, полягає в тому, що пухлини нижнього відділу частіше ростуть донизу.

Рак середнього відділу гортані поступається за частотою лише верхньому відділу. Це найбільш «сприятлива» для лікування локалізація раку гортані. Частіше пухлина виникає в передніх 2/3 голосової складки, вражаючи її верхню поверхню і вільний край. На голосовій складці можуть бути екзофітні і інфільтративні форми раку (останні зустрічаються дещо рідше). У процесі росту пухлина спочатку обмежує рухливість голосової складки, а потім повністю иммобилизует її. Пухлина, як правило, щільна, горбиста, частіше блідо-рожевого кольору. У пізніх стадіях настає виразка, яка вкривається білуватим фібринозним нальотом. Екзофітно росте ракова пухлина поступово зменшує ширину просвіту гортані, приводячи до стенозу. Область голосових складок має всього 1 або 2 лімфатичних капілярні судини, тому метастазування тут спостерігається значно рідше і пізніше, ніж при інших локалізаціях раку гортані.

Рак гортані, на відміну від інших локалізацій, метастазує у віддалені органи і тканини порівняно рідко і, як правило, лише в пізніх стадіях. Можливо метастазування в область лімфатичних вузлів трахеї і кореня легені, дуже рідко в печінку, хребет, нирки, шлунок. Метастазування залежить не тільки від диференціації злоякісної пухлини, екзофітного або эндофитного зростання і локалізації, але і від віку хворого, вторинного інфікування, різних втручань (біопсія, маніпуляції в гортані і т. д.). У молодому віці ріст і метастазування пухлини бувають зазвичай швидше, ніж у літньому.

Існує Міжнародна класифікація раку гортані за стадіями в системі TNM, де

• Т (тумор) - величина, ступінь поширення первинної процесу,
• N (нодуль-вузол) - регіонарні метастази,
• М - віддалені метастази (дана класифікація не може бути застосована для саркоми).

Кожен орган, у тому числі гортань, розділений на анатомічні елементи для того, щоб оцінити зростання (величину) первинної пухлини за поширеністю її в межах цих частин. Гортань стосовно системи TNM має такі анатомічні частини:

• а - гортанним поверхню пелюстки надгортанника;
• б - петиолюс;
• в - гортанним поверхню черпакуватого хряща;
• р - гортанним поверхню черпалонадгортанной складки;
• д - вестибулярна складка;
• е - голосова складка;
• ж - межчерпаловидное простір;
• з - подголосовая порожнину та ін.

Первинна пухлина характеризується наступним чином:

• Т1 - пухлина обмежена одним анатомічним елементом гортані, не доходячи його межі;
• Т2 - пухлина повністю займає один анатомічний елемент і доходить до його межі;
• ТЗ - пухлина поширюється за межі однієї анатомічної елемента;
• Т4 - пухлина поширюється за межі гортані або наявні віддалені метастази.

Ураження раком регіонарних лімфатичних вузлів:

• N0 - вузли не збільшені, не пальпуються;
• N1 - є збільшені односторонні смещаемые вузли;
• N2 - пальпуються збільшені односторонні фіксовані лімфатичні вузли або односторонні великі пакети вузлів, проростають у навколишні тканини.

На підставі перелічених критеріїв рак гортані (і взагалі верхніх дихальних шляхів) розподіляється за стадіями, наприклад:

• I стадія - T1N0M0;
• II стадія - Т1N0MО або T2N0M0;
• III стадія - T1N2M0, або T2N1-3M0, або T3-4N0-2M0;
• IV стадія - T1-3N3M0 або T1-3N0-3M.

Клінічна картина. Рак гортані довгий час може розвиватися безсимптомно або ж симптоми бувають слабко виражені, чого сам хворий не надає належного значення і не звертає на них уваги. Симптоматика раку кожного з відділів гортані має свої особливості.

При локалізації пухлини у верхньому відділі гортані клінічні прояви захворювання досить мізерні. Рання діагностика ґрунтується не на патогномичных і постійних симптомів, а на сочетанииряда банальних ознак, які дозволяють запідозрити пухлину. Наприклад, у багатьох хворих протягом декількох місяців до встановлення діагнозу відзначається сухість, першіння, відчуття стороннього тіла в глотці. Дещо пізніше з'являється стомлюваність і глухота голосу, незручність при ковтанні, а потім і болючість. Болі спочатку виникають тільки вранці при ковтанні слини, в подальшому вони посилюються, стають постійними, можуть іррадіювати у вухо. Схожість зазначеної симптоматики з ознаками хронічного фарингіту або ларингіту нерідко є причиною діагностичної помилки. Ці та інші так звані малі ознаки дозволяють насторожити лікаря і запідозрити пухлину в самому ранньому періоді.

Пухлина середнього відділу гортані вже в початковій стадії проявляється порушенням голосоутворення, з'являється слабкість голосу, легка стомлюваність при голосової навантаженні, а потім захриплістю і пізніше афонія. Порівняно часто при локалізації процесу в середньому відділі розвивається утруднення дихання. Виразка пухлин середнього відділу відзначається рідше, ніж при вестибулярній локалізації, тому поява кров'янистої домішки в мокроті і гнильного запаху з рота при ураженні голосових складок спостерігається зазвичай у більш пізніх стадіях. Дисфагія при ураженні середнього відділу гортані зазвичай свідчить про поширення пухлини на верхній відділ гортані або ж про проростанні на передню поверхню шиї.

Рак нижнього відділу гортані на ранній стадії має досить мізерну симптоматику. Першим симптомом може бути нападоподібний кашель з короткочасним утрудненням дихання. Такі напади поступово стають частішими, утруднення дихання посилюється і стає постійним. Нерідко дану симптоматику спочатку приймають за прояв запального захворювання, хворого обстежують і протягом декількох місяців лікують з приводу бронхіту або астми.

При локалізації пухлини в нижньому відділі поблизу нижньої поверхні голосової складки можлива поява захриплості вже в початковій стадії захворювання. Явища дисфагії при даній локалізації раку розвиваються лише при поширенні новоутворення на усі відділи гортані.

Порушення дихання частіше пов'язане з розростанням пухлини в області голосових складок, однак великі пухлини вестибулярного відділу гортані, черпаловідних хрящів, надгортанника і ін. можуть також призвести до стенозування гортані. Нерідко пухлина порушує рухову іннервацію, що викликає параліч відповідної половини гортані, а при наявності пухлини в її просвіті веде до стенозу. У пізніх стадіях захворювання у хворого розвивається апатія, погіршується апетит, наростає кахексія.

Зовнішні зміни гортані залежать від поширеності ракового процесу. Больові відчуття при пальпації виникають у зв'язку з перихондритом хрящів гортані. Може зникнути визначається в нормі хрускіт хрящів гортані при зміщенні її в сторони. Збільшення і рухливість регіонарних лімфатичних вузлів (шийні, підборідні, надключичні) виявляються пальпаторно. Відомо, що гострий або хронічний запальний процес вищерозташованих органів і тканин порожнини носа, зубів, око-лоносовых пазух, глотки та гортані - також може бути причиною збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Основним ларингоскопическим ознакою раку гортані є наявність на стінках її пухлини (часто кажуть «плюс тканина»). Величина і розташування пухлини можуть бути різні. Характерна горбиста пухлина, однак при эндофитном зростанні слизова оболонка може бути гладкою і незміненій, лише ін'єктованість її судинами іноді буває ознакою злоякісного процесу. У більш пізній стадії на поверхні пухлини можуть бути видні блюдцеобразние поглиблення, іноді вкриті білуватим нальотом, - це розпад пухлини у вигляді виразок. При фонації можна спостерігати обмеження рухливості голосової складки або всієї половини гортані аж до повної нерухомості.

Діагностика. Зусилля лікаря повинні бути спрямовані на раннє виявлення злоякісної пухлини гортані, тому що початкові форми раку добре виліковуються. Дуже важливим є ретельне з'ясування скарг, збір анамнезу і правильна оцінка ранніх ознак захворювання. Захриплість, зміна голосу, неприємні відчуття в горлі, кашель - всі ці ознаки бувають при раку гортані, особливо в поєднанні. Проте вони ж можуть спостерігатися і при інших захворюваннях верхніх дыхатель - них шляхів, тому при обстеженні хворого слід точно встановити причину тієї чи іншої скарги і при оцінці ендоскопічної картини необхідно виключити наявність пухлини.

Важливою ланкою в ранньому розпізнаванні пухлини є оцінка ларингоскопической картини, тому необхідний ретельний огляд гортані. Іноді непряма ларингоскопія утруднена через підвищеного рефлексу або анатомічних особливостей, найчастіше надгортанника - його пелюстка відхилений назад або згорнутий у трубку. В цьому випадку проводиться поверхнева анестезія слизової оболонки кореня мови, задньої стінки глотки і верхнього відділу гортані. Якщо надгортанник закриває поле зору, гортанним зондом з накрученою на нього ваткою або спеціальної гортанний ложкою надгортанник відтягують кпереди, притискають до кореня язика і в цей момент виробляють ларингоскопію.

У ряді випадків, особливо при локалізації пухлини в подголосовом відділі, а також якщо непряма ларингоскопія не дозволяє одержати чіткого уявлення про стан органу, виникає необхідність виконання прямої ларингоскопії. Для цієї мети використовуються бронхоэзофагоскоп або гнучка оптика. З допомогою фіброскопа можна досліджувати гортанні шлуночки, нижній відділ гортані, визначити поширення пухлини донизу.

Цінним допоміжним методом ранньої діагностики пухлин є микроларингоскопия, для здійснення її використовують мікроскопи з фокусною відстанню 300-400 мм Непряма микроларингоскопия застосовується переважно з діагностичною метою. Якщо передбачається необхідність будь-якого втручання, проводиться пряма микроларингоскопия.

При дослідженні гортані широко застосовуються рентгенографія і томографія, в т. ч. комп'ютерна та магнітно-резонансна. КТ, на відміну від звичайної томографії, що дозволяє досліджувати гортань у горизонтальних зрізах, що дає можливість визначити стан не тільки передньої і бічної стінок гортані, але також гортаноглот-ки і шийного відділу стравоходу.

Гістологічне дослідження має вирішальне значення при встановленні діагнозу злоякісної пухлини.

Біопсію бажано проводити безпосередньо перед початком лікування. Для дослідження беруть шматочок на видимій межі здорової і пухлинної тканини. При невідповідності клінічної картини і даних гістологічного дослідження біопсію повторюють. Якщо повторні (не більше трьох) біопсії не дозволили невідповідності клінічних і гістологічних даних, виконується тирео - або ларинготомия, висікається вся пухлина або основна її частина спрямовується на термінове дослідження (цитодиагностика). В залежності від результатів термінового гістологічного дослідження розтин гортані може завершитися резекцією або повним видаленням гортані.

Метастази раку гортані в регіонарні лімфатичні вузли широко визначаються пальпаторно - сам факт збільшення цих лімфовузлів необхідно оцінювати як метастазування. Пальпаторно намагаються визначити величину, форму, консистенцію, рухливість, болючість вузла. Метастатичний лімфатичний вузол збільшується повільно і неухильно, він безболісний, округлої форми, спочатку рухливий, а по мірі зростання рухливість його зменшується аж до повної фіксації. Для діагностики метастазів в рідкісних випадках застосовують лимфоангиографию і лимфонодулографию; використовується також радіонуклідна діагностика.

Папіломатоз гортані відрізняється за ларингоскопической картині від раку тим, що розростається по поверхні без виразки та інфільтрації підлягає тканини і має вигляд сосочкової пухлини, нагадуючи цвітну капусту. Раку більш притаманна горбиста поверхня, гладка і рівна характерна для эндофитного зростання, який зустрічається відносно рідко.

Гіперпластичний ларингіт, як правило, вражає обидві половини гортані симетрично, а рак зазвичай локалізується в одній ділянці. При підозрі на малігнізація гіперплазованої тканини показана біопсія.

Пахидермия являє собою розростання і зроговіння плоского епітелію зазвичай в межчерпаловидном просторі і є по суті обмеженим гіперпластичних ларингітом. Поверхня пахидермии, як правило, плоска; при появі тут значних потовщень виникає підозра на малігнізація, тому необхідна біопсія. Такий хворий повинен перебувати на диспансерному спостереженні.

Не завжди просто при огляді диференціювати рак з туберкульозом та сифілісом. Правильній діагностиці допоможуть ретельно зібраний анамнез і відповідні лабораторні дослідження, включаючи біопсію.

Лікування. Основними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний. Перші два методи можуть застосовуватися самостійно, хіміотерапія - лише в якості допоміжного. Останнім часом розроблений і впроваджується в практику метод фотодинамічної терапії (ФДТ), при якому спеціальний барвник через кров або місцево подається в пухлину. Клітини пухлини, на відміну від здорової тканини, що пропускають цей барвник через свої оболонки всередину. Потім пухлина піддається впливу променів певної частоти. Ці промені сприймаються барвником, що знаходяться в ракових клітинах, і під їх впливом відбувається реакція, при якій барвник виділяє синглетний (одновалентный кисень), що руйнує клітину. Цей метод поки ще освоюється практикою і знаходить обмежене застосування. Вибір традиційного методу залежить від стадії захворювання, гістологічної будови ракової пухлини і певною мірою від її локалізації.

В I стадії багато воліють променевий метод, в той же час эндоларингеальное видалення, а потім променеве вплив є більш ефективними.

У II стадії найбільш обґрунтованим є поєднання хірургічного і променевого методів, хоча той і інший можуть бути застосовані окремо. Пухлина видаляється в межах здорових тканин і потім здійснюють променеве вплив на шляхи лімфовідтоку.

У III стадії провідним є комбінований метод: спочатку проводиться хірургічне лікування, а потім променеве. При променевому впливі уражаються окремі ракові клітини і їх невеликі скупчення, в той час як великі ракові утворення під впливом актинотерапии зазвичай не піддаються повної резорбції. У деяких випадках вважають за краще починати з променевого лікування, після якого виробляють операцію, хоча загоєння після променевого лікування погіршується.

При хірургічному лікуванні хворих на рак гортані застосовуються три основних види операцій:

• повне видалення гортані (ларингектомія);
• різні варіанти резекції (видалення частини гортані);
• реконструктивні втручання.

Тактика хірургічного лікування виробляється в залежності від стадії раку гортані, локалізації пухлини, її гістологічної будови, загального стану хворого. Основні принципи, якими керується хірург, - обов'язкова абластичність видалення пухлини і максимальне збереження органу. У П-Ш стадіях захворювання лікар, орієнтуючись по ларингоскопической картині, оцінює можливість абластичного видалення всієї гортані, а її частини (резекція), щоб зберегти дихальну і голосову функції органу.

Хордектомія - видалення однієї голосової складки - одна з ефективних і невеликих за обсягом операцій. Показанням до хор-дэктомии є пухлинне ураження однієї голосової складки без переходу процесу на комиссуру і голосовий відросток черпакуватого хряща. При пухлинах середньої третини голосової складки без порушення її рухомості хордэктомию можна зробити ендоларінгеально.

Гемиларингэктомия - половинна резекція гортані показана при ураженні пухлиною однієї половини гортані. Якщо при цьому є невеликий перехід пухлини через передню комиссуру, ця частина може бути видалена одним блоком з ураженої половиною гортані. Частина становитиме приблизно дві третини однієї половини гортані. Ця операція називається передньобокової (або діагональної) резекцією гортані.

Передня (фронтальна) резекція гортані полягає у видаленні передній комиссуры і прилеглих до неї ділянок обох голосових складок у тих випадках, коли ці відділи виявляються ураженими пухлинним процесом.

При локалізації пухлини напередодні, коли уражена частина органу резецируется, а голосові складки можуть бути збережені, операція позначається як горизонтальна резекція гортані.

При залученні в процес регіонарних лімфатичних вузлів проводиться повне видалення гортані єдиним блоком з шийної клітковиною, глибокими яремными вузлами відповідної половини шиї або виконується операція типу Крайля, коли разом з вузлами і клітковиною видаляється і яремна вена. Після загоєння рани проводиться променева терапія.

Якщо не представляється можливим абластично провести резекцію гортані (у хворих з первинною пухлиною III стадії), показана ларингектомія разом з під'язикової кісткою і коренем мови. Першим етапом проводиться абластичное формування постійної трахеостоми - повне розтин трахеї на рівні 1-2 кілець і вшивання її в шкіру. Потім гортань виділяється догори і відсікається в межах здорових тканин. Після введення носопищеводного зонда рану пошарово зашивають кетгутом і шовком. Операції на гортані виробляються, як правило, під интубационным наркозом. В післяопераційному періоді призначається активна антибактеріальна терапія, місцеве і загальне лікування.

Рекоструктивные операції на гортані являють собою досить складні, часто багатоетапні різного типу пластичні операції, що виконуються після об'ємних резекцій, а в ряді випадків і після екстирпації гортані. Переслідується мета відновлення природного дихання, голосообразовательной функції і ковтання.

Один з варіантів реконструктивної операції, що виконується з метою відновлення бічної стінки гортані, передбачає викроювання шкірного клаптя на бічній поверхні шиї, відступаючи 3-4 див. латерально від краю серединного розрізу. Форма клаптя прямокутна, за розміром дефекту гортані. Після викроювання шкірний клапоть не отсепаровывают від підлягає тканини, а разом з нею проводять в просвіт гортані за спеціально сформованому тунелю через тканини шиї до бічного краю задньої стінки гортані. Потім клапоть переміщують таким чином, щоб він повністю виконував бічний дефект стінки гортані; краї його підшивають кетгутом по всьому периметру дефекту. Тканинна живить ніжка клітковини під шкірним клаптем виконує не тільки трофічну функцію, але й утримує клапоть в крайньому бічному положенні, що формує бічну стінку гортані, захищаючи видалений фрагмент гортані.

Слід зазначити, що існує метод передопераційної променевої терапії, який у ряді випадків дозволяє в тій чи іншій мірі зменшити пухлину. Однак при цьому потрібно мати на увазі, що послелучевые реакції опромінених тканин можуть значно ускладнювати післяопераційний період, особливо після часткового видалення органу.

Прогноз життєвий і функціональний (виживання більш 5 років) при ранній діагностиці (I і II стадії) і своєчасно проведеному лікуванні раку гортані у переважної більшості хворих сприятливий. У III стадії захворювання прогноз благополучний більш ніж у половини хворих, у IV стадії у багатьох хворих можливе продовження життя.