Доброякісні пухлини гортані

Серед доброякісних пухлин гортані найбільш поширеними є папіломи і судинні пухлини.

Папілома - доброякісна фиброэпителиальная пухлина верхніх дихальних шляхів, що представляє собою поодинокі або частіше множинні сосочкові вирости, що призводить до порушення голосообразовательной і дихальної функцій, нерідко рецидивуючий.

Етіологічним фактором папіломатозу є вірус папіломи людини з сімейства паповавирусов. В даний час визначено понад 70 типів цього вірусу, однак при папіломатозі частіше виявляють типи 6, 11 або їх поєднання. Захворювання зустрічається у дітей до 10-річного віку, але найчастіше на 2-5 році життя. Папілома, як і ряд інших доброякісних пухлин, росте нерівномірно: періоди інтенсивного росту змінюються періодами відносного спокою. При статевому дозріванні нерідко спостерігається припинення росту папілом, однак, якщо пухлина зберігається у дорослого, то ймовірність її малігнізації різко зростає і складає 15-20%.

Гістологічно папіломи складаються із сполучнотканинної строми і багатошарового плоского епітелію, чітко відмежованих один від одного базальної мембраною. В залежності від кількості сполучної тканини в стромі пухлини розрізняють тверді і м'які папіломи. Папіломи зазвичай мають широку основу і лише зрідка невелику ніжку. Найчастіше вони локалізуються в області комиссуры і передньої третини голосових складок. З середнього відділу папіломатоз може поширюватися на всю гортань і за її межі. За формою і видом поверхня папіломи нагадує шовковичний ягоду або кольорову капусту, колір має зазвичай блідо-рожевий, іноді із сіруватим відтінком.

Основними симптомами захворювання є захриплість, доходить до афонії, і поступове утруднення дихання, що може перейти в задусі в результаті обтурації просвіту гортані пухлиною.

Діагностика. Грунтується на характерній ендоскопічній картині і результатах гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Огляд і маніпуляції в гортані у дітей виконуються під наркозом при прямій ларингоскопії; у дорослих основним методом огляду є непряма ларингоскопія. В даний час високоінформативним методом дослідження гортані є микроларингоскопия.

Лікування. Папіломи можуть бути видалені у дорослих під місцевою анестезією ендоларінгеально при непрямій ларингоскопії, у дітей - обов'язково під наркозом з використанням прямої эндомикро-ларингоскопії з наступним гістологічним дослідженням. Іноді при ураженні всіх відділів гортані не вдається за один раз повністю видалити пухлину, тому втручання проводиться в кілька етапів. Слід прагнути до своєчасного виконання втручання в гортані до появи необхідності накладання трахеостоми, так як трахеальное канюленосительство сприяє поширенню папілом на трахею і навіть бронхи.

Ефективною виявилася ультразвукова дезінтеграція папілом, а також лазерна фотодеструкція, для проведення якої застосовуються хірургічний лазер, ІАГ-неодимовий і ІАГ-гольмиевый лазери. Відзначені висока точність дії променя лазера, можливість видалення папілом з важко доступних відділів гортані, мала кровоточивість, хороший функціональний ефект.

З метою урежения рецидивів папіломатозу використовується досить значний арсенал лікарських засобів: проспидин внутрішньом'язово, внутрішньовенно і місцево у вигляді мазі; препарати інтерферону (реаферон, віферон, інтрон-А); лейкомакс, зовіракс (ацикловір), дискретний плазмаферез та ін

Ангиома - доброякісна судинна пухлина гортані, що формується з розширених кровоносних (гемангіоми) або лімфатичних (лимфангиомы) судин, що локалізується на поверхні голосових, вестибулярних або черпало-надгортанных складках.

Ангиома росте повільно, зазвичай буває одинична, невеликих розмірів. Колір гемангіоми синюшний або червоний; лимфангиома має блідо-жовте забарвлення. Гемангіоми можуть бути дифузними і інкапсульованими.

Клінічні прояви ангіоми залежать від локалізації і поширеності пухлини. При локалізації у верхньому відділі гортані турбує відчуття стороннього тіла, іноді покашлювання. Поступово, протягом декількох років, симптоматика наростає: з'являється захриплість, біль, а потім і домішки крові у мокроті. Якщо пухлина виходить з голосової складки, то першим симптомом є поступове зміна голосу від незначної слабкості до афонії. Порушення дихання характерне для великих пухлин, що походять з нижнього відділу гортані.

Лікування ангіом хірургічне, частіше виконується эндоларингеальным доступом. Слід враховувати можливість виникнення інтраопераційного кровотечі. Поширені гемангіоми видаляють при зовнішньому доступі з попередньою трахеостомией.

Доброякісні пухлини вуха

Серед доброякісних новоутворень зовнішнього вуха рідко зустрічається папілома - це пухлина епітеліального походження, розташовується зазвичай на шкірі зовнішнього слухового проходу і вушної раковини. Зростає папілома повільно, рідко досягає великих розмірів. Лікування хірургічне, діатермокоагуляція, кріо - або лазерна деструкція.

Остеома локалізується в кістковому відділі зовнішнього слухового проходу, розвивається з компактного шару задньої, рідше верхньої або нижньої стінок. Вона може бути у вигляді екзостозів на тонкій ніжці, розпізнавання і видалення якого зазвичай не представляє складності. В інших випадках це гіперостоз, має широке плоске підстава, частково або повністю закриває просвіт зовнішнього слухового проходу; іноді гіперостоз розташовується в області annulus tympanicus і навіть поширюється на стінки барабанної порожнини. У цих випадках його хірургічне видалення здійснюється завушним доступом. Можливий ендофітний ріст остеоми в товщу соскоподібного відростка.

Гемангіома в області вуха зустрічається нечасто. Спостерігаються переважно кавернозні інкапсульовані, капілярні (поверхневі і глибокі), гіллясті (артеріальні і венозні) гемангіоми. Гемангіоми можуть локалізуватися в будь-якому відділі вуха, однак частіше вони виникають у зовнішньому вусі. Судинні пухлини середнього вуха ростуть повільно, здатні руйнувати навколишні тканини і виходити далеко за межі вуха. Деякі з них можуть виразкуватись і супроводжуватися інтенсивним кровотечею. Лікування хірургічне.

З доброякісних пухлин середнього вуха заслуговує уваги хемодектома, що розвивається з гломусних тілець, що містяться в слизовій оболонці барабанної порожнини і розташовується по ходу нервових волокон і судин. Гломусні скупчення локалізуються в адвентиції верхньої цибулини внутрішньої яремної вени і товщі піраміди скроневої кістки. Якщо хемодектома розвивається з гломусних телець барабанної порожнини, то суб'єктивно вона вже на ранній стадії проявляється пульсуючим шумом у вусі і зниженням слуху; ці симптоми швидко наростають. По мірі зростання хемодектома поступово заповнює середнє вухо і просвічує через барабанну перетинку, потім може зруйнувати її і у вигляді яскраво-червоного «поліпа» з'являється в зовнішньому слуховому проході. спостерігаються кровотечі з вуха, для хемодектомы вони не характерні. Пухлини здатні зруйнувати кісткові стінки барабанної порожнини і поширитися на основу черепа або проникнути в його порожнину. Про поширення пухлини в порожнину черепа свідчить поява ознак подразнення мозкових оболонок і ураження IX, X і XI черепних нервів. Ці ознаки з'являються досить рано, якщо пухлина первинно виникає в області яремної ямки (з яремних гломусов).

При гемангіомах і хемодектомах описана позитивна проба Брауна: підвищення тиску повітря в зовнішньому слуховому проході супроводжується пульсацією пухлини, а хворий при цьому відзначає появу або посилення пульсуючого шуму у вусі. При здавленні судин на шиї пульсуючий шум зменшується або припиняється, при цьому гемангіома іноді блідне, зменшується в розмірах. Додатковим методом діагностики зазначених пухлин є селективна ангіографія. Вона дозволяє уточнити межі пухлини, стан яремної вени, виявити судини, що забезпечують кров'ю пухлина. Надійним методом діагностики є КТ та МРТ.

Лікування хворих з доброякісними пухлинами середнього вуха в основному хірургічне. Своєчасне видалення цих новоутворень слід розглядати як ефективну міру профілактики їх малігнізації. Операції з приводу хемодектом і гемангіом супроводжуються інтенсивним кровотечею. Попередня перев'язка зовнішньої сонної артерії і емболізація дрібних кровоносних судин для пухлин даної локалізації виявилися малоефективними. Кріовплив в ході операції також не виправдало первісних надій на можливість безкровного видалення пухлини. При пухлинах, які не виходять за межі барабанної порожнини, обмежуються эндауральной тимпанотомией або аттико-антротомией. Якщо новоутворення виходить в зовнішній слуховий прохід, виконується трепанації соскоподібного відростка.

Злоякісні пухлини носа і приносових пазух

Рак і саркома носа і навколоносових пазух зустрічаються порівняно рідко і становлять 1-3% злоякісних пухлин всіх локалізацій. Первинним злоякісним процесом частіше уражаються верхньощелепні, потім решітчасті пазухи; на третьому місці по частоті - порожнина носа, потім лобові і клиновидні пазухи.

Рак - найбільш часто зустрічається злоякісна епітеліальна пухлина носа і навколоносових пазух. В області зовнішнього носа частіше розвивається базально-клітинний рак, в порожнині носа - плоскоклітинний зроговілої, рідше в цій області зустрічається аденокарцинома.

Пухлини навколоносових пазух відносно швидко проростає в сусідні органи і тканини: в основу черепа, крылонебную ямку, очну ямку, порожнину рота. Метастазування зазвичай настає пізно, спочатку в потиличні і підщелепні лімфатичні вузли, а потім і в шийні, визначені пальпаторно.

За поширеністю злоякісні пухлини порожнини носа поділяють на чотири стадії.

• До I стадії відносять новоутворення, що не виходять за межі порожнини носа при відсутності метастазів.
• II стадія - пухлини, що проростають стінки порожнини носа або мають поодинокі рухливі регіонарні метастази.
• III стадія - пухлини, що проростають до основи черепа з метастазами в регіонарні вузли.
• IV стадія - пухлини, що мають віддалені метастази або проростають у порожнину черепа.

Клінічна картина. Симптоматика при пухлини носа наростає поступово, спочатку вона носить невизначений характер. Хворих турбує поступово посилюється утруднення дихання через одну половину носа, головний біль різної інтенсивності і відчуття тяжкості в певній половині обличчя. Виділення з носа спочатку слизові, потім з домішкою крові, пізніше можуть бути носові кровотечі, закладеність вуха, оталгия. Пухлина в порожнині носа горбиста, іноді полиповидная. Видалення таких поліпів супроводжується рясною кровотечею, що має насторожити хірурга; гістологічне дослідження допомагає встановити точний діагноз. Проростання пухлини через гратчастий лабіринт в очну ямку викликає екзофтальм і зміщення очного яблука; поширення до основи черепа і в лобову пазуху також супроводжується відповідною симптоматикою. Пухлини, що локалізуються в задніх відділах порожнини носа, швидко проникають в носоглотку, порушуючи носове дихання, при цьому часто спостерігаються гнійні виділення з домішкою крові, можливі профузні носові кровотечі, знижується слух на боці ураження.

Первинна локалізація пухлини в верхньощелепної пазусі характеризується тривалою відсутністю клінічних симптомів. Першими ознаками нерідко є невралгічні болю, вторинний запальний процес в пазусі, екзофтальм, деформація лицьового рельєфу. З верхньощелепної пазухи пухлина може проростати через співустя в порожнину носа і решітчасту кістку, а потім і в основу черепа. За ступенем поширеності пухлини і метастазів виділяють також чотири стадії її розвитку.

Первинне ураження пухлиною лобових і клиноподібних пазух зустрічається рідко, що виникає при цьому симптоматика відповідає локалізації пухлини. На перший план зазвичай виступають неврологічні ознаки.

При поширених розпадаються новоутвореннях розвиваються загальні ознаки запалення: підвищення температури тіла, зниження апетиту, зміна складу крові.

Діагностика. Раннє виявлення злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух представляє значні труднощі. Проявляючи онкологічну настороженість, слід всякий об'ємний процес в області верхніх дихальних шляхів оцінювати з точки зору можливості розвитку злоякісного захворювання. Пухлини цієї локалізації дуже часто проявляються симптомами звичайних, непухлинних захворювань. Лише ретельне виявлення точних і повних причин появи того чи іншого симптому допоможе запідозрити пухлину і не пропустити ранні стадії її розвитку. Якщо пухлина запідозрена, з допомогою існуючих діагностичних методик її вже неважко розпізнати.

Крім ендоскопічних методів діагностики застосовуються пункція і зондування навколоносових пазух з аспірацією вмісту та введення в них контрастної речовини, рентгенографія в різних проекціях, комп'ютерну та магнітно-резонансна томографія пазух. З метою визначення меж злоякісного пухлинного процесу застосовують радионуклидную діагностику, ангіографію, термографію в поєднанні з ультразвуковою біолокацією. Для остаточного уточнення діагнозу проводиться біопсія та гістологічне дослідження підозрілої на пухлину тканини. Щодо верхньощелепних пазух при нечіткій картині для цієї мети зручна микрогайморотомия.

Лікування. При злоякісних пухлинах носа і навколоносових пазух використовуються хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи лікування, частіше в комбінації. Останнім часом у практику входить новий прогресивний метод - фотодинамічна терапія (ФДТ) злоякісних пухлин. При обмежених новоутвореннях порожнини носа використовується найбільш щадний хірургічний доступ при операції з Денкеру. При більш поширених пухлинах цей доступ не може забезпечити необхідної широти огляду і свободи дій хірурга. У цих випадках роблять втручання з зовнішнім підходом, через розрізи на обличчі. Використовуються різноманітні доступи, зокрема щелепно-носової, піднебінний, піднебінно-альвеолярний і лицьової. Операція проводиться під интубационным наркозом. Косметичні дефекти особи усувають потім за допомогою пластичних операцій і індивідуальних протезів.

Проростання пухлини в основу черепа, глибоко в крылонебную ямку унеможливлює радикальне висічення пухлини. Таким хворим проводиться променеве лікування і загальна або регіонарна хіміотерапія.

Доброякісні пухлини глотки

Найбільш поширеними є папілома, ювенільна (юнацька) ангиофиброма і ангиома.

Папіломи зазвичай м'які, частіше розташовуються на небі і піднебінних дужках, іноді на задній або бічній стінках глотки і язиковій поверхні надгортанника і зазвичай мало турбують хворого. Мають характерний вигляд: сірувато-рожевого кольору, на широкій основі або на ніжці.

Діагностика за зовнішнім виглядом пухлини і даними гістологічного дослідження труднощів не представляє.

Лікування полягає у видаленні одиночних папілом з подальшою гальванокаустикой; можливо кріовплив на ділянки папілломатозних переродження. Іноді папіломи видаляють за допомогою ультразвукового дезінтегратора, хірургічного лазера. При рецидивуванні папілом показано повторне видалення, після чого аплікації 30% проспидиновой мазі на ранову поверхню щодня протягом 10-15 днів.

Юнацька (ювенільна) ангиофиброма - пухлина носоглотки, що виходить з її купола або області крилопіднебінною ямки, за гістологічною будовою має доброякісний характер, однак за клінічним перебігом (деструірующего зростання, сильні кровотечі, часті рецидиви після операції, проростання в навколоносових пазух і навіть в порожнину черепа) проявляє себе як злоякісне утворення.

Ангиофиброма зустрічається найчастіше у юнаків у віці 10-18 років, тому вона називається юнацької; після 20 років вона звичайно зазнає зворотний розвиток. Вважається, що фіброма носоглотки виникає аномалийно отшнуровавшихся в ембріональному періоді залишків мезенхимальной тканини в носоглотці. Строма фіброми складається з різноманітно розташованих сполучнотканинних волокон і дуже великої кількості кровоносних судин. Джерелом зростання пухлини може бути тіло клиноподібної кістки, глоткової-основна фасція та задні клітини решітчастої кістки - це сфеноэтмоидалъный тип фіброми. Звідси пухлина може проростати в гратчастий лабіринт, клиноподібну пазуху, порожнину носа, очну ямку і верхньощелепну пазуху. Якщо пухлина. росте області склепіння носоглотки, то це базальний тип фіброми, вона може проростати у напрямку до ротоглотці. Коли фіброма починається з області крилоподібного відростка клиноподібної кістки вона відноситься до птеригомаксиллярному типу пухлини і може проростати в ретромаксиллярное простір, крылонебную ямку, всередину черепа, орбіту та порожнину носа. У відповідності з напрямком росту фіброми виникає асиметрія обличчя, здавлюються і деформуються навколишні кісткові і м'які тканини, що може призвести до зміщення очного яблука, порушення кровопостачання різних відділів мозку, здавлення нервових утворень.

Клінічна картина залежить від стадії розповсюдження процесу. У практичній роботі зручна наступна класифікація юнацьких ангиофибром.

• I стадія - пухлина займає носоглотку і (або) порожнина носа, кісткова деструкція відсутня;
• II стадія - пухлина відповідає I стадії, поширюється в крилоподібні ямку, навколоносових пазух, можлива кісткова деструкція;
• III стадія - пухлина поширюється в очну ямку, головний мозок;
• IV стадія - пухлина відповідає III стадії, але поширюється у печеристий синус, зоровий перехрест і гіпофізарну ямку.

На початку захворювання хворий відзначає невелике утруднення носового дихання, першіння в горлі, незначні катаральні явища. Надалі дихання через одну половину носа повністю припиняється і може через іншу, порушується нюх, з'являється гугнявість, змінюється голос, обличчя набуває вигляду аденоидного. Найбільш важкий і часто зустрічається симптом - рецидивуючі носові кровотечі, що викликають анемію і ослаблення організму. Пухлина може супроводжуватися гнійним синуситом, гнійним середнім отитом, що ускладнює своєчасну діагностику.

При передній і задній риноскопії можна бачити округлу, гладку або горбисту пухлина яскраво-червоного кольору, щільну при пальцевому дослідженні або при обмацуванні зондом. Фіброма зазвичай заповнює носоглотку і може звисати в середній відділ глотки. При пальпації пухлина може рясно кровоточити, основа її визначається у верхньому відділі носоглотки.

Діагностика. Здійснюється на підставі зазначених симптомів з врахуванням даних ендоскопічного (у т. ч. з використанням фиброэндоскопа), рентгенологічного, а в ряді випадків і ангіографічного дослідження. При визначенні поширення пухлинного процесу вирішальна роль належить комп'ютерної томографії та ядерно-магнітно-резонансної томографії. Диференціювати юнацьку ангиофиброму слід з аденоїдами, хоанальным поліпом, папіломою, саркомою, раковою пухлиною, аденомою. Остаточний діагноз встановлюється на підставі біопсії, яка представляє певні труднощі і повинна проводитися тільки в умовах ЛОР-стаціонару, де є всі умови для зупинки кровотечі.

Лікування - тільки хірургічне та по можливості радикальне, так як можливі рецидиви. Враховуючи швидкий ріст пухлини операція повинна бути зроблена як можна раніше. Втручання виконується під наркозом; хірургічні підходи - эндооралъный, ендоназальний і трансмаксиллярный. Можуть використовуватися модифікації радикальних операцій з Муру, Денкеру. Під час операції зазвичай спостерігається сильна кровотеча, через що необхідно масивне переливання крові. Перед видаленням пухлини часто роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, що значно зменшує крововтрату.

Останнім часом видалення ангіофіброми виробляють із застосуванням ендоскопічних методів, що значно зменшує травматичність операції. В післяопераційному періоді призначається інфузійна, гемостатична, антибактеріальна терапія; при необхідності променева дистанційна гамма-терапія. У МСЕК за місцем проживання оформляється група інвалідності в неоперабельних випадках

Прогноз при своєчасному видаленні пухлини сприятливий.

Доброякісні пухлини носа і приносових пазух

До доброякісних пухлин носа і навколоносових пазух належать папіломи, фіброми, ангіоми, хондромы і остеоми, невроми, невуси (пігментні пухлини), бородавки.

Папілома - порівняно рідкісна пухлина, однаково часто виявляється у чоловіків і жінок у віці старше 50 років, проте буває і в ранньому віці. Розрізняють грибоподібні, інвертовані і перехідно-клітинні папіломи. Грибоподібна форма локалізується напередодні носа (перегородка носа, дно, внутрішня поверхня крил носа) і за зовнішнім виглядом нагадує цвітну капусту. Інвертована і перехідно-клітинна папіломи виходять з слизової оболонки глибоко розташованих відділів порожнини носа, частіше розташовуються на бічній стінці. Поверхня такої пухлини гладка, і при огляді новоутворення може бути прийнято за звичайний поліп. Два останніх типи папіломи здатні руйнувати м'які тканини і кісткові стінки, проникаючи в навколоносових пазух і навіть за їх межі. Інвертована і перехідно-клітинна папіломи схильні до малігнізації, яка зазначається у 4-5% хворих. Існує думка, що малігнізації доброякісних пухлин, у тому числі папілом, сприяє опромінення.

Лікування хірургічне. Після эксцизии грибоподібної папіломи проводиться кріовплив або электрокаустика вихідного місця пухлини. Інвертована і перехідно-клітинна папіломи видаляються з використанням доступу Денкеру, а при необхідності і за Муру, при цьому слід прагнути до повного видалення пухлини.

Судинні пухлини порожнини носа (гемангіоми - капілярна і кавернозна, лимфангиомы) зустрічаються відносно рідко, розвиваються на перегородці носа, нижніх носових раковинах, в області склепіння порожнини носа. Ростуть вони повільно, періодично кровоточать, поступово збільшуються і можуть заповнювати порожнину носа, проростати в гратчастий лабіринт, очну ямку і верхньощелепну пазуху, найчастіше мають вигляд округлої горбистою синюшного пухлини. Слід мати на увазі, що гемангіоми, розташовані на латеральної стінки порожнини носа, мають підвищену схильність до малігнізації. Лікування хірургічне - видалення пухлини разом з підлеглою слизовою оболонкою.

Остеома - доброякісна пухлина, що виходить з кісткової тканини і відрізняється повільним ростом. Частіше розташовуються в лобових пазухах і гратчастої кістки, рідше у верхньощелепних пазухах.

Остеоми маленьких розмірів часто залишаються непоміченими і випадково виявляються на рентгенограмі приносових пазух. При відсутності функціональних, косметичних та інших порушень немає підстав до негайного хірургічного лікування остеоми. У такому разі проводиться тривале спостереження; помітне зростання остеоми є показанням до її видалення. Слід зазначити, що іноді маленькі остеоми, особливо на церебральної стінки лобової пазухи, є причиною наполегливої головного болю. Після виключення інших причин головного болю показано видалення такий остеоми. Іноді остеоми досягають великих розмірів, можуть поширюватися в порожнину черепа, орбіту, деформувати лицьовий скелет і бути причиною мозкових розладів, головного болю, зниження зору, порушення носового дихання і нюху.

Лікування хірургічне, здійснюється радикальна операція на лобовій пазусі з видаленням новоутворення. Остеоми середніх і великих розмірів, навіть при відсутності важких симптомів, що підлягають видаленню.

Туберкульоз гортані

Туберкульоз гортані - найбільш часта локалізація туберкульозного процесу у верхніх дихальних шляхах. Інфікування гортані туберкульозними мікобактеріями відбувається гематогенним, лімфогенним або контактним шляхом, коли выкашливаемая мокрота прилипає до слизової оболонки гортані і мацерирует її, внаслідок чого інфекція проникає в підслизовий шар. У розвитку туберкульозного процесу в гортані розрізняють три стадії:

• утворення інфільтрату;
• формування виразки;
• ураження хрящів.

Уражаються зазвичай задні відділи гортані: межчерпаловидное простір, черпаловідние хрящі і прилеглі до них ділянки голосових складок. Інфільтрація проявляється потовщенням слизової оболонки, появою горбків, схожих на папіломи. При подальшому розвитку процесу утворюється туберкулема з подальшим виразкою. Несприятливий перебіг захворювання і приєднання вторинної інфекції супроводжується залученням в процес охрястя і хряща.

Клінічна картина. Характерні скарги на біль при ковтанні, яка найбільш виражена при локалізації процесу на черпаловидном хрящі, в області надгортанника і на черпалонадгортанных складках. Голосова функція буває порушена при ураженні голосовою та вестибулярною складок і межчерпаловидного простору. При утворенні інфільтратів у подголосовом просторі іноді спостерігається порушення дихання.

Ларингоскопическая картина при туберкульозі гортані відповідає стадії розвитку процесу. Спочатку з'являється гіперемія та інфільтрація на окремих ділянках голосових складок, переважно в задніх відділах. Потім інфільтрат покривається виразками, в результаті утворюється виразка з блідо-сірим дном. Можливо крайове виразки голосових складок, в цьому випадку краї їх нерівні, як би поїдені. Також частою локалізацією туберкульозного процесу є межчерпаловидное простір, в якому формуються інфільтрати з сосочковими розростаннями грануляцій, досягають великих розмірів і мають вигляд пухлини - туберкуломи, що врізається в голосову щілину. Вестибулярні складки при розвитку туберкульозних інфільтратів набувають подушкообразную форму, поверхня їх гладка або горбиста. При розпаді інфільтратів утворюються глибокі виразки. Вражений туберкульозним процесом надгортанник різко збільшується і у вигляді пухлини з набряклою слизовою оболонкою нависає над входом у гортань.

Типові туберкульозні виразки, прогресуючи, поглиблюються і вражають надхрящницу і хрящ. Однак некроз і секвестрація хрящів гортані є рідкісним ускладненням туберкульозу гортані. Слід враховувати, що туберкульозний процес у гортані у хворого на туберкульоз протікає значно важче, ніж при іншій локалізації основного вогнища. При ліквідації туберкульозного процесу в гортані (зазвичай в стадії інфільтрації) відновлюється і голосова функція.

Діагностика. Для туберкульозного ларингіту характерно одностороннє ураження, гіперемія або інфільтрація голосової складки. Однак при такій картині можливий і пухлинний процес. У таких випадках основою диференціальної діагностики є результати біопсії. При неспецифічному запаленні гортані звичайно спостерігається двостороннє її поразка, яке буває і при сифілітичний ураженні гортані. Причинами пізнього розпізнавання туберкульозу гортані може бути недооцінка отоларингологом та фтизіатром даних анамнезу і ранніх суб'єктивних ознак, характерних для специфічного ураження, а також несвоєчасне проведення дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу і рентгенологічного дослідження органів грудної клітини. При необхідності виконується біопсія з ділянки ураження гортані.

Лікування. Загальне і місцеве. Найбільш ефективні і вважаються обов'язковими складовими курсу хіміотерапії ізоніазид і рифампіцин; також застосовуються піразинамід, »етамбутол, стрептоміцин, флоримицин, циклосерин. Найкращий ефект дає комбіноване застосування цих препаратів. ПАСК призначають рідко через низьку протитуберкульозної активності препарату. Призначаються також щадний загальний режим, повноцінне харчування. Основою місцевого лікування є припікання інфільтратів і виразок різними кислотами (трихлоруксусная кислота, 80% молочна кислота та ін). Застосовують 10-20% мазь з пирогалловой кислоти. Позитивний ефект дає опромінювання ураженої ділянки слизової оболонки кварцом через тубус.

Призначають часті полоскання ротоглотки теплим відваром ромашки, шавлії або перекисом водню. З метою зменшення больових відчуттів при ковтанні слід застосовувати змазування виразкових поверхонь маззю з анестезином. Їжа повинна бути теплою, рідкою, нераздражающее.

При ураженні гортані і вираженою больової симптоматики, показана новокаїнова блокада верхнегортанного нерва або внутрішньошкірна новокаїнова блокада (за А. Н. Вознесенському), вагосимпа-енергетична блокада по А. В. Вишневському.

Сифіліс верхніх дихальних шляхів

Сифіліс є хронічне інфекційне захворювання, що викликається блідою спирохетой. При сифілісі уражуються всі тканини і органи людини, в тому числі і ЛОР-органів. Зараження відбувається в результаті проникнення блідої трепонеми через мікроскопічні пошкодження слизових оболонок і шкіри; частіше зустрічається статевий шлях зараження, рідше можливий внеполовой, зокрема в результаті занесення інфекції погано дезинфицированными інструментами, раніше використаними при обстеженні хворого сифілісом.

Инкубацонный період в середньому 3 тижні, потім на місці впровадження інфекції з'являється червоне пляма або папула, яка протягом декількох днів збільшується і ущільнюється - формується первинний сіфілід (твердий шанкр), в центрі якого утворюється виразка. Через 5-7 днів після появи твердого шанкра збільшуються регіонарні лімфатичні вузли; бліді трепонеми, інтенсивно розмножуючись, поширюються по всій лімфатичній системі, в результаті чого розвивається поліаденіт.

Сифіліс носа буває у вигляді твердого шанкра, вторинних і третинних проявів. Твердий шанкр (первинний сифіліс) носа зустрічається рідко і може локалізуватися біля входу в ніс, на його крилах і на кожній частині перегородки носа. При огляді визначається гладка, безболісна ерозія розміром 0, 2-0, 3 див. червоного кольору. Краї ерозії мають валикообразное потовщення, дно вкрите сальним нальотом, на підставі пальпується щільний інфільтрат.

Через 6-7 тижнів після розвитку твердого шанкру з'являються ознаки вторинного сифілісу - специфічні сифілітичні висипання у вигляді розеолезных, папульозних і пустульозні утворень на шкірі і слизових оболонках. Вторинні сіфіліди в області носа виявляються у вигляді еритеми і папул. Еритема супроводжується припухлістю слизової оболонки і появою кров'янистої-серозного або слизового секрету. Папульозні висипання з'являються пізніше і локалізуються на шкірі входу в ніс, рідше в порожнині носа. При розпаді папул слизовий секрет постійно дратує виразкову поверхню і це перешкоджає загоєнню. Поява у новонароджених і дітей раннього віку наполегливої нежитю, супроводжується густими виділеннями, що мають тенденцію до утворення кірок, повинно викликати підозру на вроджений сифіліс.

Третинна форма сифілісу носа діагностується частіше, ніж дві попередні, і характеризується утворенням дифузних інфільтратів або гуми з розпадом. Гумма може локалізуватися в слизовій оболонці, кістки, окістю і хрящі, при цьому відбувається некроз кісткової тканини з утворенням секвестрів. Найбільш часто процес при третинному сифілісі локалізується в кістковому відділі перегородки і дні носа. В останньому випадку при розпаді гуми може виникнути повідомлення з порожниною рота. В третинний період сифілісу характерний больовий синдром. З'являються сильні болі в носі, області чола і очниць. При кістковому ураженні до больових відчуттів приєднується смердючий запах, а у виділеннях з носа нерідко виявляються кісткові секвестри. Ніс нерідко набуває сідловидну форму.

Діагностика. Твердий шанкр передодня носа слід диференціювати з фурункулом. При фурункулі носа визначаються обмежені гнійнички з розпадом у центрі. Вторинний сифіліс характеризується появою папул на губах, в області рота і заднього проходу. У третинної стадії розвитку процесу основою діагнозу є серологічне дослідження (позитивна реакція Вассермана), враховується також результат гістологічного дослідження. Необхідно пам'ятати, що в початковий період первинного сифілісу серологічні реакції негативні, внаслідок чого він позначається як серонегативний.

Сифіліс глотки і гортані спостерігається як прояв загального захворювання організму і може виникнути в будь-якій стадії процесу. Твердий шанкр проявляється у вигляді еритематозний, ерозивно та виразкової форм. Процес в глотці, як правило, односторонній і супроводжується одностороннім лімфаденітом регіонарних лімфатичних вузлів.

У другій стадії сифілісу, ураження слизових оболонок глотки та гортані частіше виникає одночасно і нерідко супроводжується шкірними висипаннями у вигляді розеол і папул. Вторинні сіфіліди зазвичай не супроводжуються суб'єктивними відчуттями, тому можуть залишитися непоміченими і хворий тривалий час є джерелом зараження.

Специфічний процес в піднебінної мигдалині відрізняється від банальної ангіни нормальною або трохи підвищеною температурою, відсутністю болючості при ковтанні. При фарингоскопії вторинний сифіліс глотки характеризується розлитої припухлістю на тлі гіперемії мідно-червоного кольору, яка поширюється на піднебінні дужки, слизову оболонку м'якого і твердого неба. У гортані вторинна стадія проявляється у вигляді еритеми, симулирующей катаральний ларингіт з залученням в процес голосових складок, черпаловідних хрящів і надгортанника. Можливо також утворення папул з локалізацією в різних відділах глотки і гортані. Папули являють собою сірувато-білі висипання округлої або овальної форми, що підносяться над поверхнею і оточені по краю червоною облямівкою. Такі висипання, або бляшки, нерідко з изъязвленной поверхнею розташовуються на кінчику й по краях мови, на слизовій оболонці щік і твердого піднебіння, голосових, вестибулярних, черпалонадгортанных складках і надгортаннике.

Третинний сифіліс проявляється обмеженою гуммозной пухлиною, причому гуми в глотці локалізуються переважно в області твердого і м'якого піднебіння, а в гортані - на надгортаннике, рідше в межчерпаловидном просторі і на вестибулярних складках. Розташовуючись в подголосовой області, гума набуває вигляду симетричного інфільтрату, при її розпаді з'являється виразка з рівними краями і сальним дном, покриті некротичним нальотом. Приєднання вторинної інфекції супроводжується вираженою запальною реакцією з набряком, розвитком флегмони, хондроперихондрита.

Специфічне запалення хрящів веде до утворення эндоларингеальных свищів. При своєчасному проведении'лікування на місці гуми утворюються щільні рубці зірчастої форми, білувато-жовтого кольору. Рубцювання може привести в глотці до сращениям м'якого піднебіння з задньою стінкою, а в гортані - до деформації, що викликає стенозування.

Скарги хворого в стадії утворення гуми залежать від її розмірів, локалізації і вторинних реактивних процесів. Рубці в глотці викликають появу закритій гугнявості, погіршення слуху в результаті поразки слухових труб, порушення носового дихання і нюху. Процес у гортані супроводжується охриплістю або афонією; при розвитку рубцевого процесу з'являється утруднення дихання.

Діагностика. Ураження глотки і гортані сифілісом розпізнається на підставі даних огляду, позитивної серологічної реакції Вассермана, виявлення у виділеннях виразок папул блідої спірохети.

При вторинному сифілісі глотки проводиться диференціація з катаральної, фолікулярної, виразково-пленчатой ангіною, туберкульозом та лейкоплакией. Лейкоплакія - обмежене ущільнення епітелію сірувато-білого кольору, розташоване на слизовій оболонці щік і язика, виникає в результаті тривалого впливу неспецифічних подразників (паління тощо). Третинний сифіліс гортані слід диференціювати з туберкульозом, злоякісною пухлиною. В цьому випадку певну допомогу надає обстеження хворого на туберкульоз, реакція Вассермана, гістологічне дослідження шматочка тканини з ураженої ділянки.

Лікування при сифілісі специфічне, під наглядом дерматовенеролога. Проводиться етіотропна терапія препаратами пеніциліну, макролідами, цефалоспоринами; при пізніх формах - препарати вісмуту (бийохинол, бисмоверол). Місцево при ураженні носа рекомендується носовий душ розчином гідрокарбонату натрію, промивання порожнини носа 0, 1% розчином перманганату калію. При ураженні глотки застосовують полоскання слабодезинфицирующими розчинами перекису водню, відвару ромашки і ін

Деформація зовнішнього носа може бути ліквідована за допомогою пластичних операцій, які здійснюються після повного лікування сифілісу. При появі стенозу гортані проводиться хірургічне втручання на трахеї чи гортані з метою відновлення дихання.