Пологи — це фізіологічний процес дітонародження, який ділиться на фази.
- Причини початку пологової діяльності
- Акушерське обстеження в пологах
- Плід при пологах
- Протягом пологів
Процес пологів включає в себе 4 фази:
1) прелюдія (прогресування вагітності, фаза 0);
2) підготовка до пологів (фаза 1, підготовка матки до пологів);
3) пологи, розродження (фаза 2, активні пологи — три періоди пологів);
4) відновлення (фаза 3, післяпологова інволюція матки і грудне годування новонародженого).
Клінічне початок пологів відбувається тоді, коли маткові скорочення досягають частоти, інтенсивності і тривалості, достатньої для згладжування і розкриття шийки матки.
Причини початку пологової діяльності
Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Теорії скасування «домінанти вагітності», «прогестероновые домінанти», індукції дії утеротоников вважаються спекулятивними.
Підготовчі процеси. Зростання кількості окситоциновых і простагландинових рецепторів, а також збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію в клітинах гладких м'язів міометрія є важливим маркером підготовчих процесів, які сприяють початку пологів. Розслаблення мускулатури матки відбувається при АТФ-залежному переміщення іонів кальцію в депо саркоплазматического ретикулума. У 10-15% випадків пологи починаються з розриву плодових оболонок, що сприяє зменшенню ємності матки, зростанню внутрішньоматкового тиску, потовщення стінок і посилення скорочувальної активності міометрія.
Акушерське обстеження в пологах
На початку пологів обстежують вагітну (скарги, загальний і акушерський анамнез, стандартне лабораторне дослідження крові та сечі). Зазвичай пацієнтки скаржаться на ритмічні болю (перейми), водянисті, слизові або піхвові кров'янисті виділення, рухливість плода. Стандартне клінічне обстеження включає зовнішнє акушерське обстеження (частота і сила переймів, прийоми Леопольда), внутрішнє акушерське (вагінальне) дослідження (стан шийки матки, піхви, м'язів тазового дна, ємність тазу (діагональна кон'югата, наявність екзостозів), характер передлежачої частини плода, її вставки або просування в таз, тип передлежання, позиція і вид плода; цілість плодових оболонок). Проводять обстеження шийки матки у дзеркалах, беруть рідина із заднього склепіння піхви для аналізу при підозрі на розрив плодових оболонок. Вислуховують серцеві тони плода стетоскопом або за допомогою електронного моніторингу.
Клінічна пельвиметрия. Жіночий таз зазвичай відноситься до одного з чотирьох типів, які зустрічаються найчастіше: гинекоидный, андроїдний, антропоидный або платипелоидный, або змішаного типу. В акушерській практиці мають значення розміри входу в таз, вузькій частині порожнини малого тазу та виходу таза.
Акушерська кон'югату — відстань між мисом крижової кістки і серединою верхнього краю лобкового симфізу — є найкоротшим переднезаднем діаметром входу в таз.
Переднезадній діаметр виходу тазу вимірюється від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу і коливається в межах 9, 5-11, 5 див Ці вимірювання можуть виконуватися як клінічними методами, так і з допомогою рентгенопельвиметрии. Клінічна пельвиметрия базується на визначенні розмірів входу в таз, порожнини таза (вузької частини, або середнього тазу) та виходу таза.
Вхід у таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, спереду — лобковим симфізом (переднезадній розмір входу в таз, або акушерська кон'югату) і латерально-прикордонної лінією. Оцінка ємності входу в таз проводиться шляхом пальпації мису крижів, що дозволяє визначити діагональну конъюгату. Діагональна кон'югата приблизно на 1, 5-2 см більше, ніж акушерська кон'югату.
Середній таз (вузька частина порожнини малого таза) обмежений з боків нижніми краями сідничних остей, спереду нижнім краєм симфізу, ззаду — 4-5 крижовий хребцями.
Вихід тазу обмежений з боків сідничними горбами, спереду — подлобковой дугою, ззаду — верхівкою куприка і складається з двох різних трикутників із спільною основою — поперечним діаметром виходу тазу.
Розрив плодових оболонок. У 10-15% вагітних розрив плодових оболонок відбувається менш ніж за 1 годину перед початком пологів (регулярних маткових скорочень), що отримало назву передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО), або передчасного вилиття навколоплідних вод. Якщо ПРПО має місце більш ніж за 18-24 год до початку пологів, має місце тривалий безводний проміжок. Тривалий безводний проміжок створює реальну загрозу розвитку інфекції під час пологів.
Діагностика розриву плодових оболонок. Вагітна скаржиться на значні раптові водянисті виділення з піхви. З метою підтвердження діагнозу вилиття навколоплідних вод (диференціальна діагностика з закінченням сечі, піхвовими виділеннями) використовують спеціальні тести: тест-папороть, пул-тест і нитразиновий тест.
Пул-тест вважається позитивним, якщо при огляді шийки матки в дзеркалах спостерігається накопичення рідини в піхву. Для підтвердження цього тесту вагітну просять покашляти або напружити, що дозволяє побачити виділення рідини з шийки матки.
Нитразиновий тест. Амніотична рідина має лужну реакцію, а піхвовий секрет — кислу. Отже, якщо краплю амніотичної рідини помістити на нитразиновую папір, вона відразу набуває синій колір.
Тест папороті. Естрогени, що містяться в амніотичної рідини, сприяють кристалізації хлориду натрію в навколоплідних водах. Після висушування мазка з елементами амніотичної рідини утворюється візерунок листка папороті, який візуалізується при мікроскопічному дослідженні. Цервікальна слиз також демонструє феномен «листків папороті», тому тест може бути хибнопозитивним.
Якщо тест на навколоплідні води сумнівний, виконується ультразвукове дослідження для визначення кількості амніотичної рідини навколо плоду. У разі нормальної кількості навколоплідних вод, діагноз ПРПО спростовують. Маловоддя (олігогідрамніон) свідчить про ПРПО. В ситуаціях, що вимагають точної негайної діагностики (наприклад, дострокове передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності) для підтвердження діагнозу можливе виконання амніоцентезу з введенням розчину індигокарміну для контролю за виділенням амніотичної рідини (тампон до шийки матки).
Дослідження шийки матки має виключно діагностичне значення в акушерстві. Дослідження шийки матки дозволяє визначити початок пологів, період пологів і протягом пологів (нормальний або патологічний) і включає 5 ознак: розкриття шийки, згладжування, консистенцію, положення шийки матки та місцезнаходження передлежачої частини плоду щодо сідничних остей (шкала Бішопа).
Оцінка за шкалою Бішопа більше 8 балів свідчить про готовність шийки матки до спонтанних пологах або індукції пологів. Розкриття шийки матки визначається при введенні одного або двох пальців руки до внутрішнього зіва. Розкриття шийки матки варіює від 0, якщо внутрішній зів закритий до 10 (повне розкриття, достатню для проходження біпаріетальний розмір голівки плоду).
Згладжування шийки матки — також суб'єктивний ознака, який оцінює лікар. Ступінь згладжування шийки матки демонструє, наскільки сталося вкорочення, підняття або витончення, сплощення шийки матки. Зазвичай довжина шийки матки дорівнює 3-5 див. Якщо шийка матки вкорочена до 2 см (від зовнішнього до внутрішнього зіва), вважають, що згладжування шийки дорівнює 50%. Повне згладжування діагностується тоді, коли шийка матки такої ж товщини, як і прилеглий нижній матковий сегмент.
Місцезнаходження передлежачої частини плоду — це відношення передлежачої частини плоду до сідничним остям (до уявної горизонтальної площині, перетинає сідничні ості). Якщо найбільш опущений сегмент передлежачої частини плоду знаходиться на рівні сідничних остей, це визначається як стан 0 («вбудований»).
Місцезнаходження є негативним, якщо передлежачої частина плоду знаходиться вище рівня сідничних остей, і позитивним, якщо вона нижче сідничних остей (просунута). Існують дві системи для визначення відстані між передлежачої частини плоду і сідничними остюками:
1. Місцезнаходження передлежачої частини плоду в родові шляхи матері визначають як від -5 до -1, згідно з відстанню в сантиметрах, на якій знаходиться ця частина над уявною площиною, що перетинає сідничні ості; 0 - в площині, від +1 до +5 - згідно з відстанню в сантиметрах, на якій знаходиться ця частина нижче площини.
2. Місцезнаходження передлежачої частини плоду в родові шляхи матері при поділі поздовжньої осі родових шляхів на три відрізка над площиною, проведеною через сідничні ості, обумовлену як від -3 до -1, коли ця частина знаходиться над площиною; 0 - в площині; від +1 до +3 (вхід у піхву), коли вона знаходиться нижче цієї площини.
Консистенція шийки матки визначається лікарем при пальпації шийки (м'яка, тверда або займає проміжну позицію — не цілком розм'якшена. Положення шийки матки може бути назад, всередину, кпереди. При положенні ззаду шийки, вона розміщується високо в тазу, за передлежачої частиною плода і її важко досягти, досліджуючи пальцем. При положенні шийки матки кпереди вона легко доступна для дослідження, розміщується низько в піхву. На початку пологів шийка матки часто змінює свою консистенцію (розм'якшується) і позицію (наближається кпереди).
Плід при пологах
Положення плода — це відношення його осі до осі матки. При поздовжньому положенні (99% випадків) осі плода і матки збігаються, поперечному — перетинаються під прямим кутом, косому — під гострим.
Вид плоду — це відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. При передньому виді спинка звернена до передньої стінки матки, при задньому — до задньої стінки матки.
Членорасположеніе плоду — це відношення кінцівок і голівки плоду до його тулуба. Нормальним є вигнуте членорасположеніе, а саме: голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудей, ніжки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота.
Передлежання плоду — ставлення до площини входу в таз тій частині плоду, яка пальпується через шийку матки, а під час пологів першою опускається у пологовий канал (передлежачої частини плоду); якщо предлежит головка — це головне передлежання (у 96% випадків), якщо тазовий кінець — тазове передлежання (3, 5%). Якщо голівка плода зігнута до грудної клітки і передлежачої частиною є потилицю плода — це буде потиличний передлежання.
При різних ступенях розгинання голівки утворюються розгинальні передлежання — тім'яну (переднеголовное), лобове і лицьове передлежання. При сідничному передлежанні до входу в таз вставляються сідниці, ніжки плоду витягнуті уздовж тулуба. У разі повного тазового передлежання ніжки плоду зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, до входу в таз вставляються і сідниці, і стопи плода. При ножному (або неповному тазовому) передлежанні, передлежачої частиною є ніжки плоду. При поперечному або косому положенні плода у вхід таза може вставлятися плече плоду — плечове передлежання.
Передлежання плода звичайно визначається при зовнішньому акушерському обстеженні за допомогою прийомів Леопольда і підтверджується даними внутрішнього акушерського (піхвового) дослідження. На початку пологів, коли шийка матки ще недостатньо відкрита, визначення передлежання плода може бути ускладнено, що може призвести до помилки. Орієнтирами для визначення передлежання є волосся, шви і тім'ячка головки, вухо плода при головних, сіднична борозна, крижі і анус — при тазових передлежання.
При головних передлежання звертають увагу на ступінь згинання або розгинання голівки. При розгинальних головних передлежання орієнтирами можуть бути лоб, надбрівні дуги, ніс, підборіддя або щелепу плода. Якщо передлежання плоду не може бути визначено клінічними прийомами, виконують УЗД. Ультразвукове дослідження має особливу цінність при тазових і розгинальних передлежання (тип передлежання, ступінь розгинання голівки плоду).
Позиція плоду — в класичному акушерстві це відношення спинки плода до бічних стінок матки. При I позиції спинка плода повернена до лівої стінки матки (2/3 випадків); при ІІ позиції — до правої стінки матки (1/3 випадків).
Згідно з рекомендаціями Асоса, під позицією плода при потиличному передлежанні розуміють відношення потилиці плода до крижів тазу матері. Позицію визначають при пальпації швів і тім'ячка голівки плоду.
Череп плоду. Череп плода складається з 5 кісток: двох лобних, двох тім'яних і однієї потиличної. На голові зрілого плода розрізняють шви — лобовий, стрілоподібний (сагітальний), лямбдоподибний і вінцевий; джерельця — передній (великий), задній (малий) і два бічних: клиноподібний (передньобокової) та соскоподібний (заднебоковой). Лобовий шов розміщується між лобовими кістками, стріловидний — між тім'яною, вінцевий — між лобової і тім'яної, лямбдоподобный — між тім'яною і потиличною кісткою.
Передній, або великий джерельце має ромбоподібну форму і 9 є з'єднанням між двома лобовими і двома тім'яними кістками. Заднє, або мале тім'ячко — це з'єднання між двома тім'яною і потиличною кісткою; воно менше, ніж переднє, і має форму трикутника.
На голові зрілого плода виділяють наступні розміри:
- Прямий діаметр — відстань між над переніссям і зовнішнім потиличним виступом; одно 11-12 див. Коло, що відповідає прямому розміру, дорівнює 34-35 див.
- Великий косий діаметр — відстань від підборіддя до самої точки потилиці дорівнює 13, 5 см. Окружність, проведена через великий косий діаметр, становить 39-41 див.
- Малий косий діаметр — відстань від подзатилочной ямки до переднього тім'ячка-дорівнює 9, 5 см; відповідна окружність — 32 див.
- Великий поперечний діаметр — відстань між найбільш віддаленими точками тім'яних горбів, дорівнює 9, 5 див.
- Малий поперечний діаметр — відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва, дорівнює 8 див.
- Вертикальний діаметр — відстань від центру переднього тім'ячка до під'язикової кістки, дорівнює 9, 5 см, відповідна окружність — 32-33 див.
- Середній косий діаметр — відстань від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба-дорівнює 10 см, відповідна окружність — 33 див.
- Вимірюють також поперечний діаметр плечового пояса — відстань між надплечевыми відростками лопаток плода; становить 12 см, окружність плечового поясу дорівнює 35-36 див.
Сегменти голівки плоду. Великий сегмент голівки плоду — окружність тій самій площині голівки, якою вона проходить через площину входу до малого таза при цій вставці. Малий сегмент — найменша окружність голівки, яка проходить через площину входу до малого таза при цій вставці. При потиличному передлежанні великим сегментом буде коло, що проходить через площину малого косого діаметра; при тім'яному — через площину прямого діаметру, при лобовому — великий косий діаметра, лицьовою — вертикального діаметра голівки плоду.
Для визначення ступеня вставлення голівки до входу в малий таз використовують четвертий прийом Леопольда. Якщо пальці рук можуть бути підведені під голівку плоду і кінці їх сходяться — головка розміщується над входом до малого тазу, якщо не можуть — голівка притиснута до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки випинається над входом в таз на 2 см, а обличчя — пальпується повністю — головка вставлена малим сегментом до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки не пальпуються над входом до малого тазу, а обличчя — випинається на 2-3 см над входом, головка вставлена великим сегментом. Якщо пальпується тільки підборіддя або воно не визначається голівка знаходиться у порожнині малого тазу.
Протягом пологів
Пологи — це скорочення матки, які призводять до згладжування і розкриття шийки матки. Передвісники пологів («фальшиві пологи») часто потребують диференціальної діагностики з справжніми пологами. При «фальшивих пологах» пацієнтки зазвичай скаржаться на нерегулярні скорочення матки, які дуже варіюють по тривалості, інтенсивності та періодичністю і не викликають структурних змін шийки матки (згладжування і розкриття шийки матки).
Діагноз пологів слід визначати тільки в тому випадку, коли відбуваються регулярні скорочення матки (перейми), які супроводжуються структурними змінами шийки матки. Клініцисти для визначення початку пологів часто використовують такі ознаки, як біль внизу живота, виділення слизової пробки з каналу шийки матки, нудота і блювота, пальпаторно ідентифікація скорочень матки. Але всі ці симптоми слід застосовувати тільки у комплексі з об'єктивною ознакою початку пологів — прогресуючим згладжуванням і розкриттям шийки матки.
Індукція і стимуляція пологів
Індукція пологів — це викликання пологів у пацієнток, у яких ще не розвинулася спонтанна пологова діяльність.
Стимуляція пологів — посилення вже присутньої пологової діяльності, яка виникла спонтанно.
Для індукції пологів використовують простагландини, окситоцин, механічне розширення шийки матки і / або штучний розрив плодових оболонок (амніотомію). Показання до індукції пологів включають материнські, плодові і фетоплацентарные причини. Бажання матері завершити вагітність не є показанням до індукції пологів.
Часті показання до індукції пологів:
- переношена вагітність
- прееклампсія
- передчасний розрив плодових оболонок
- неправдиві результати тестів оцінки стану плода
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода
Підготовка до індукції пологів
При наявності показань до індукції пологів, ситуацію слід обговорити з пацієнткою і скласти план дій. Якщо показання до індукції є суттєвими, її починають негайно. Успіх індукції пологів (шляхом піхвового розродження) часто корелює з сприятливим станом шийки матки (8 і більше балів за шкалою Бішопа). Якщо оцінка стану шийки матки за шкалою Бішопа не перевищує 5 балів, в 50% випадків індукція пологів буде неефективною. Таким пацієнткам рекомендують призначення гелю або песаріїв з простагландином Е2 (ПГЕ2) або мізопростолом (ПГЕ4) для прискорення дозрівання» шийки матки.
Застосування простагландинів протипоказано вагітним, які страждають на бронхіальну астму та глаукому; при попередньому кесаревому розтині (більш ніж одному), невизначеному стані плода. Передозування простагландинів може призвести до гіперстимуляції матки та розвитку титанічних маткових скорочень. Механічне розширення шийки матки може здійснюватися з допомогою ламінарії або катетера Фолея.
Тампон з ламинарией вводять у цервікальний канал на 6-12 год; внаслідок абсорбції води ламинарией вона розширюється, що призводить до розкриття шийкового каналу. Катетер Фолея вводиться в шийку матки близько до плодному міхура, наповнюється і має легку тракції, що зазвичай приводить до розкриття шийки матки протягом 4-6 годин.
Окситоцин (питоцин) також застосовується для фармакологічної індукції пологів шляхом внутрішньовенного введення (5-10 ОД окситоцину на 400 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину хлориду натрію).
Амніотомія — розтин плодового міхура — хірургічний метод індукції пологів, виконується обережно, браншамі кульових щипців. Видалення певної кількості амніотичної рідини зменшує обсяг матки, сприяє збільшенню внутрішньоматкового тиску і посилює родову діяльність. При виконанні амниотомии слід уникати підняття голівки плоду і різкого вилиття навколоплідних вод щоб уникнути випадання пупкового канатика.
Окситоцин і амніотомія використовуються також для індукції пологів. Показання для індукції пологів включають такі стани, як і для стимуляції пологів, а також слабкість пологової діяльності (неадекватні скорочення матки і уповільнення перебігу пологів). Адекватність маткових скорочень можна певною мірою оцінити за характером структурних змін шийки матки. Об'єктивним методом контролю за характером маткових скорочень є застосування внутрішньоматкового лещат катетера, який дозволяє визначити зміни внутрішньоматкового тиску протягом маткових скорочень.
