У дорослих є два типи волосся: пушкове і термінальні. Третій тип волосся — лануго — має місце тільки у плода та новонародженого. Пушкове волосся є непигментированными, м'якими і покривають все тіло. Термінальний волосся є забарвленим, товстим і покриває скальп, пахвові зони і лобкову зону.
- Гірсутизм
- Нормальний синтез андрогенів
- Патологічна продукція андрогенів
- Функціональні розлади яєчників
- Медикаментозні препарати та екзогенні гормони
- Ідіопатичний гірсутизм
Волосся має 3 стадії росту:
- анаген (фаза зростання);
- катаген (фаза інволюції, волосся перестає рости і виходять з волосяних фолікулів;
- фелоген (фаза відпочинку, передує втраті волосся).
Андрогени відповідають за конверсію пушкового волосся на термінальні в пубертатному періоді, наслідком чого є поява лобкового і аксілярного оволосіння. Аномальне збільшення термінальних волосся може відбуватися внаслідок гіперпродукції андрогенів або зростання активності ферменту 5а-редуктази, що перетворює тестостерон у більш активний андроген дигідротестостерон (ДГТ), який є основним стимулятором розвитку термінальних волосся.

Гірсутизм
Гірсутизм — це зростання термінальних волосся в андрогенчувствительных зонах жінки — на обличчі, грудях, спині, нижньої частини живота і внутрішньої поверхні стегон. Часто зростання лобкових волосся відбувається за чоловічим типом і має ромбовидну форму, на відміну від трикутної форми чисто жіночого лобкового оволосіння.
Основними причинами гірсутизму є:
- зростання дії екзогенних андрогенів;
- збільшення яєчникової або надниркової продукції андрогенів;
- підвищення чутливості органів-мішеней до дії андрогенів внаслідок підвищення активності 5a-редуктази.
Модуляторами дії андрогенів в організмі можуть бути ферменти і білки:
1) глобулін, що зв'язує статеві гормони (ГЗСС). Цей модулятор пов'язує циркулюючі андрогени, зменшує рівень циркулюючих, вільних андрогенів; тільки вільні андрогени досягають клітин-мішеней;
2) 5а-редуктаза — ензим, перетворює андрогени в дигідротестостерон.
Вірилізація — розвиток чоловічих рис: зниження тембру голосу, фронтальне облисіння, зростання м'язової маси, клиторомегалия, атрофія молочних залоз і придбання чоловічих контурів тіла.
Дослідження причин гірсутизму і вірилізму у жінок є складним процесом і вимагає розуміння процесів пубертатного розвитку, функції наднирників, яєчників, особливої уваги до зміни синтезу глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів і естрогенів.
Диференціальна діагностика причин гірсутизму
- Синдром полікістозних яєчників
- Гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці
- Синдром Кушинга
- Андрогенпродуцирующие пухлини яєчників і надниркових залоз
- Гіперпролактинемія
- Вплив екзогенних андрогенів
- Идиопатические
Нормальний синтез андрогенів
Наднирники складаються з двох компонентів: кори, яка відповідає за синтез глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та андрогенів, і мозкового речовини, що бере участь у синтезі катехоламінів. Кора наднирників має три шари. Зовнішній шар, гранулезно продукує альдостерон і регулюється ренін-ангіотензинову систему. Ця зона не має ферменту 17а-гідроксилази і, отже, кортизол та андрогени в ній не синтезуються. Між внутрішніми шарами, продукуючими кортизол і андрогени, не утворюються альдостерон внаслідок відсутності ферменту альдостерон-синтази. Ці два внутрішні шари кори надниркових залоз регулюються адренокортикотропного гормону (АКТГ).
Вказаний гормон регулює конверсію холестерину в прегненолон шляхом гідроксилювання та розщеплення непрямого ланцюга. Прегненолон конвертується у прогестерон і, нарешті, — альдостерон або кортизол чи шунтується для продукції статевих стероїдів.
У наднирниках синтезуються андрогени з їх попередником — 17а-гидроксипрегненолоном, який конвертується в дегідроепіандростерон (ДГЕА) і його сульфату (ДГЕАС), андростендіон і, нарешті — тестостерон. ДГЕА і ДГЕАС є найбільшою групою надниркових андрогенів; інші андрогени в них синтезуються в незначній кількості.
В яєчниках клітини внутрішньої тека-оболонки фолікулів (тека-клітини) стимулюються лютеинизирующим гормоном до продукції андростендіону і тестостерону. Андростендіон і тестостерон надалі ароматизируются в гранулезных клітинах у естрон і естрадіол, відповідно, у відповідь на дію ФСГ. Отже, підвищення співвідношення ЛГ / ФСГ може призвести до збільшення синтезу андрогенів.
Патологічна продукція андрогенів
Підвищення продукції андрогенів може бути наслідком як надниркових, так і яєчникових розладів. Враховуючи, що синтез стероїдних гормонів корою наднирників стимулюється АКТГ недифференцированным шляхом, підвищення рівня АКТГ призводить до зростання продукції стероїдних гормонів, в тому числі андрогенів. При наявність ензимного дефекту, найближчий до дефекту попередник акумулюється і шунтує на інший шлях розвитку. Так, ензимний блок синтезуючи як кортизол, так і альдостерон, призводить до збільшення продукції андрогенів.
В яєчниках зростання ЛГ або співвідношення ЛГ / ФСГ також призводить до надмірної продукції андрогенів. Незалежно від причини, підвищення продукції андрогенів призводить до гирсутизму і може сприяти розвитку вірилізму.
Захворювання надниркових залоз
Захворювання наднирників, які можуть спричинити вірилізації у жінок, поділяють на 2 групи: ненеопластические і неопластические захворювання. Андрогенпродуцирующие пухлини надниркових залоз можуть бути представлені аденоми або карциномами (рак). Аденоми надниркових залоз зазвичай викликають надмірну продукцію глюкокортикоїдів, вірилізуючі наслідки рідкі. Карциноми можуть швидко прогресувати і викликати значне підвищення рівня глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та андрогенних стероїдів.
Синдром Кушинга
Синдром Кушинга характеризується надлишковою продукцією кортизолу. Враховуючи, що проміжними продуктами синтезу кортизолу є андрогени, синдром Кушинга може супроводжуватися супутнім гиперандрогенным станом. Причинами розвитку синдрому Кушинга можуть бути аденоми гіпофіза, ектопічна продукція АКТГ, пухлини надниркових залоз.
При синдромі Кушинга, викликаному розвитком аденоми гіпофіза має місце гіперсекреція АКТГ. Паранеопластичний синдром, наприклад негипофизарные АКТГ-продукують пухлини, що також призводить до зростання рівня АКТГ. Пухлини надниркових залоз зазвичай супроводжуються зниженням рівня АКТГ внаслідок негативного зворотного зв'язку з підвищенням рівня стероїдних гормонів наднирників. Всі три причини призводять до надмірної продукції глюкокортикоїдів — глюкокортикоидного ексцесу, що і викликає розвиток синдрому Кушинга, а також гірсутизм, акне, нерегулярні менструальні кровотечі внаслідок гіперпродукції андрогенів наднирковими залозами.
При підозрі на синдром Кушинга діагноз підтверджують за допомогою нічного дексаметазонового супрессорного тесту. Якщо має місце нормальна негативна зворотній зв'язок від екзогенного стероїдного гормону, наднирники повинні зменшити гормональну продукцію у відповідь на дексаметазон. Рівень кортизолу у плазмі крові вимірюють наступне ранок. Якщо рівень кортизолу <5 мг / дл, діагноз синдрому Кушинга виключається. Рівень кортизолу > 10 мг / дл вважається діагностичним, тоді як значення в межах 5-10 мг / дл — невизначеними. Для підтвердження діагнозу оцінюють рівень вільного кортизолу в 24-годинний кількості сечі.
Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз
Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз — це комплекс дефіцитів ензимів, включених в стероїдогенез. Найбільш частим порушенням є дефіцит 21а-гідроксилази. Ензимний блок на цьому рівні призводить до накопичення 17а-hidroxiprogesterona (17-ОГП), який шунтує коло синтезу андрогенів.
Пацієнтки з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз не синтезують кортизол або мінералокортикоїди, що проявляється адреналової недостатністю та втратою натрію при народженні. Новонароджені жіночої статі мають невизначені геніталії внаслідок надлишку продукції андрогенів. При більш м'якій формі гіперплазії кори наднирників з початком у дорослому віці ступінь дефіциту може варіювати і часто мають місце лише ознаки м'якою вірилізації або нерегулярність ритму менструацій.
Інші типи вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, які асоціюються з вірилізацією, включають дефіцит 11р-гідроксилази і 3р-гидроксистероид-дегідрогенази (3р - ГСД). Пацієнтки з дефіцитом 11р-гідроксилази мають подібні симптоми надмірної продукції андрогенів — попередники акумулюються і шунтує на синтез андростендіону і тестостерону.
Пацієнтки з дефіцитом 3Р-ГСД акумулюють ДГЕА внаслідок неможливого перетворення прегненолона у прогестерон, або ДГЕА зменшує синтез андрогенів. ДГЕА і ДГЕАС мають м'яке андрогенну дію. У разі присутності цього дефекту у гонадного стероїдогенезу у чоловіків має місце фемінізація, а у жінок — гірсутизм і вірилізація. Всі пацієнтки мають порушений синтез кортизолу та різні ступені надлишку або дефіциту мінералокортикоїдів, в залежності від локалізації ензимного блоку.
При підозрі на вроджену гіперплазію кори надниркових залоз, визначають рівень 17-ОГП, так як дефіцит 21а-гідроксилази є найбільш частим. Якщо 17-ОГП підвищений (> 200 нг / дл), діагноз підтверджують тестом зі стимуляцією АКТГ. Препарат АКТГ (кортрозин) вводять в / в і через 1 год вимірюють рівень 17-ОГП. Значне зростання рівня 17-ОГП свідчить про вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, трохи нижче значення можуть свідчити про вродженою гіперплазією кори надниркових залоз з більш пізнім початком у дорослому віці або гетерозиготності по дефіциту 21а-гідроксилази.
Функціональні розлади яєчників
Захворювання яєчників, які можуть спричинити вирилизацию, поділяють на ненеопластические і неопластические. Ненеопластические ураження включають полікістозних яєчники, тека-лютеиновые кісти, стромальную гіперплазію і стромальный гипертекоз. Неопластические захворювання варіюють і часто призводять до швидкого початку вірилізації.
Ненеопластические захворювання яєчників
Синдром полікістозних яєчників
Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ, синдром Штейна-Левенталя) — є досить частим захворюванням, яке вражає близько 4-5% жінок репродуктивного віку і передається, можливо, за аутосомно-домінантним типом. Синдром супроводжується комплексом патологічних симптомів, що включають гірсутизм, вірилізації, ановуляцію, аменорею і ожиріння. У таких пацієнток також зростає частота гіперінсулінемії, інсулінорезистентності та цукрового діабету типу II (інсулінонезалежного цукрового діабету).
Причина гиперандрогенного стану при СПКЯ пов'язана з надмірною ЛГ-стимуляцією, а також гіперінсулінемією, що призводить до кістозних змін у яєчниках і зростання яєчникової секреції андрогенів.
Основними клінічними критеріями діагностики СПКЯ вважають
1) гиперандрогенные (клінічну або біохімічну);
2) порушення менструального циклу внаслідок олигоовуляции та ановуляції.
Для підтвердження діагноз СПКЯ використовують наступні показники:
- співвідношення ЛГ / ФСГ> 3: 1 (механізм підвищення рівня ЛГ при СПКЯ не з'ясований, хоча сприяючими факторами можуть бути ожиріння, інсулінорезистентність та надлишкова продукція андрогенів корою надниркових залоз);
- початок розвитку симптомів СПКЯ напередодні або після менархе (передчасне пубархе, олігоменорея, гірсутизм, акне, збільшення маси тіла);
- ознаки полікістозних яєчників при ультразвуковому дослідженні (збільшені яєчники з щільною капсулою і подкапсулярными 8-15 дрібними кістками або фолікулів діаметром 8-10 мм (симптом «намиста»);
- наявність ожиріння (у 50-75% пацієнток);
- наявність інсулінорезистентності;
- підвищення рівня тестостерону (загального та вільного);
- підвищення рівня андростендіону;
- підвищення рівня ДГЕАС;
- зменшення співвідношення глюкоза / інсулін натщесерце <4, 5.
Тека-лютеиновые кісти
Тека-клітини яєчника стимулюються ЛГ і продукують андростендіон і тестостерон. У нормі ці андрогени шунтує до гранулезным клітинам для ароматизації в естрон і естрадіол. Тека-лютеиновые кісти виникають при тривалій і масивної стимуляції яєчника гонадотропінами і продукує надмірну кількість андрогенів. Такі кісти в більшості випадків є двосторонніми і можуть спостерігатися при нормальній вагітності і трофобластической хвороби. Яєчники є збільшеними у пацієнток, у яких мають місце гірсутизм і, рідко, вірилізація. Тека-лютеиновые кісти нерідко регресують спонтанно.
Стромальная гіперплазія і гипертекоз
Стромальная гіперплазія (гіперплазія строми яєчника) є частою між 50 і 70 роками життя і може викликати розвиток гірсутизму. Яєчники є униформно збільшеними. Стромальный гипертекоз характеризується накопиченням «гнізд» тека-клітин серед гіперплазованої строми і більш часто призводить до вірилізації, ніж проста стромальная гіперплазія, тому що накопичені тека-клітини зберігають здатність до синтезу андрогенів. Яєчники виглядають збільшеними і м'ясистими, що не відповідають віку хворих.
Сертолі-Лейдіга-клітинні пухлини зазвичай виникають у молодих жінок і становлять близько 1% всіх пухлин яєчників. Гилюсноклеточные клітини є більш рідкісними, ніж Сертолі-Лейдіга-клітинні, і спостерігаються переважно в жінок у постменопаузі. Ці пухлини можуть секретувати андрогени, що призводить до розвитку гірсутизму і вірилізму.
Під час вагітності може розвиватися лютеома — доброякісна пухлина, яка росте у відповідь на стимуляцію ХГЛ. Ця пухлина може викликати значне підвищення рівня тестостерону і андростендіону і, відповідно, вірилізації у 65% плодів жіночої статі. Ці зміни зникають після пологів.
Інші пухлини яєчників
Надлишковий синтез андрогенів може мати місце і при інших пухлинах яєчників — цистаденоме, пухлини Крукенберга. Ці пухлини не секретують андрогени, але стимулюють проліферацію прилеглої строми яєчників, що, в свою чергу, може призвести до надлишкової секреції андрогенів.
Медикаментозні препарати та екзогенні гормони
Значна кількість медикаментозних препаратів може впливати на рівень циркулюючого ГЗСС, циркулюючий тестостерон, залишаючи невелику кількість «вільного тестостерону для взаємодій на клітинному рівні. Андрогени і кортикостероїди зменшують рівень ГЗСС, звільняючи більшу кількість «вільного тестостерону в циркуляції. Пацієнтки, які отримують стероїди, даназол або тестостерон, часто мають гірсутизм і вірилізації. Такі препарати, як міноксидил, фенітоїн, діазоксид, циклоспорин можуть викликати гірсутизм, не впливаючи на синтез андрогенів.
Ідіопатичний гірсутизм
Існують національні, сімейні та расові відмінності ступеня оволосіння тіла. Гірсутизм вважається ідіопатичним при відсутності патології яєчників і надниркових залоз, при екзогенному впливі андрогенів або вживанні певних медикаментозних препаратів.
Пацієнтки можуть мати збільшену продукцію андрогенів, хоча багато з них мають нормальний рівень циркулюючих андрогенів. У цих випадках може мати місце зростання периферичної продукції андрогенів внаслідок підвищення активності 5a-редуктази на рівні шкіри й волосяних фолікулів.
Клінічна маніфестація. Пацієнток опитують щодо початку, і прогресування симптомів гірсутизму і вірилізації, з'ясовують пубертатний, менструальний і репродуктивний, а також сімейний (генетичні порушення, включаючи гіперплазія надниркових залоз) анамнез, наявність прийому медикаментів, які впливають на рівень ГЗСС або змінюють внутрішню андрогенную активністю.
Об'єктивне обстеження включає оцінку типу росту волосся (обличчя, груди, спина, живіт, внутрішні поверхні стегон), а також оцінку наявності фронтального облисіння, контурів тіла. Оцінку вираженості гірсутизму проводять за шкалою Ферримана-Голуэе.
Обстеження молочної залози може виявити атрофічні зміни. При гінекологічному дослідженні оцінюють лінію росту лобкових волосся, величину клітора, розміри яєчників. Виявляють кушингоидные риси, наявність акантоз (потовщеною, оксамитової гіперпігментації в аксиллярной зоні і на шиї), що може бути проявом СПКЯ.
Діагностика. Лабораторні дослідження включають визначення рівня вільного тестостерону, 17-ОГП, ДГЕАС і пролактину. Підвищення рівня 17-ОГП (вимірюють вранці) дозволяє запідозрити вроджену гіперплазія надниркових залоз. Підвищення рівня вільного тестостерону підтверджує надмірну продукцію андрогенів, супровідний підвищення ДГЕАС свідчить про ураження надниркових залоз.
Збільшення рівня ДГЕАС> 700 мкг / дл підозріло щодо можливої пухлини надниркових залоз. Наявність пухлини наднирників визначають за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії. Виконують тест з АКТГ і оцінюють зміст кортизолу в 24-годинному аналізі сечі для діагностики синдрому Кушинга.
Якщо рівень ДГЕАС є нормальним або дещо підвищеним, підозрюють ураження яєчників і з метою виключення пухлини яєчників виконують ультрасонографію або комп'ютерну томографію. Підвищення співвідношення ЛГ / ФСГ> 3: 1 свідчить про СПКЯ. Швидкий початок вірилізації і рівень тестостерону> 200 нг / дл може свідчити про наявність андрогенсекретирующей пухлини яєчника.
Для підтвердження генезу надмірної продукції андрогенів використовують магнітно-резонансну томографію і селективний аналіз венозної крові для виявлення локалізації ураження. У жінок з гірсутизмом і нормальним рівнем вільного тестостерону визначають активність 5a-редуктази для виявлення ролі збільшеної периферичної ензимної активності в розвитку гірсутизму.
Лікування. Існують різні варіанти лікування гірсутизму в залежності від причини та вираженості клінічних проявів. Супресія дії надниркових андрогенів при відсутності пухлини надниркових залоз може бути досягнута призначенням глюкокортикоїдів (преднізон, преднізолон). Фінастерид інгібує ензим 5а-редуктазу, що зменшує периферичну конверсію тестостерону в дигідротестостерон. Антиандрогени (ципротерон-ацетат (андрокур), спіронолактон) можуть бути ефективними. У разі пухлин яєчників виконують хірургічне лікування.
Яєчникові ненеопластические захворювання, що супроводжуються збільшенням продукції андрогенів, підлягають супресії шляхом застосування комбінованих оральних контрацептивів, що призводить до супресії виділення ЛГ і ФСГ, а також зростанню ГЗСС.
Найбільш ефективним є Діані-35, який гестагенний компонент містить ципротерон-ацетат з антиандрогенными властивостями. Гестагени також можуть бути застосовані у пацієнток з протипоказаннями до естрогенної терапії. Прогестини зменшують рівень ЛГ і, отже, продукцію андрогенів (андрокур та ін). Крім того, зростає катаболізм тестостерону, що веде до зменшення його рівня.
З метою супресії ЛГ і ФСГ можуть бути застосовані агоністи ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелін тощо). Тривале застосування агоністів ГнРГ може призвести до гипоэстрогенному станом і вимагати замісної естрогенної терапії.
Пацієнткам з медикаментознозависимым гірсутизмом рекомендують припинити прийом андрогенстимулирующих препаратів. Симптоматична терапія включає депіляцію, электролизис, збривання волосся та інші косметичні процедури. Збривання волосся не збільшує його зростання і супроводжується меншим ризиком фолликулита і утворення рубців.