Існує кілька класифікацій помилок та ускладнень при лікуванні хворих з переломами кісток (М. М. Гириорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаурі, А. А. Ушакової, 1967 і ін).
- Діагностичні помилки
- Помилки, які допускаються
- Організаційні помилки
- Помилки та ускладнення при застосуванні одномоментної репозиції відламків, фіксації гіпсовою пов'язкою
- Помилки та ускладнення при лікуванні з приводу переломів скелетним витяганням
- Помилки та ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток
- Ранні післяопераційні ускладнення
- Пізні післяопераційні ускладнення
- Помилки та ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компресійно-дистракционными апаратами
- Ішемічна контрактура Фолькмана
- Профілактика контрактури Фолькмана
- Жирова емболія
Доцільно дотримуватись такої класифікації:
1. Діагностичні помилки і ускладнення їх наслідки.
2. Організаційні помилки при лікуванні з приводу переломів кісток.
3. Помилки при застосуванні одиомоментной репозиції відламків і фіксації гіпсовою пов'язкою.
4. Помилки та ускладнення при лікуванні скелетним витяганням.
5. Помилки та ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток.
6. Помилки та ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компресійно-дистракционными апаратами.
7. Жирова емболія.
Діагностичні помилки
Діагностичні помилки при лікуванні хворих з переломами кісток бувають рідко, проте вони зустрічаються найчастіше при множинних переломах кісток та поєднаній травмі, особливо при компресії головного мозку. Пошкодження перекриває і затушовує ознаки переломів кісток іншої локалізації (кісток стопи, хребетного стовпа).
Рідше, але зустрічаються діагностичні помилки при розсіяному обстеженні хворого, коли хворого не оголюють, а лише обмежуються місцем травми, яке показує хворий або найбільш клінічно виражене. Іноді бувають помилки при переломах без зміщення однієї з парних кісток (передпліччя, гомілки).
Помилки, які допускаються
1) не використовують рентгенологічного обстеження і обмежуються діагнозом забою або розтягнення зв'язок суглоба (при переломі гомілки, виростка гомілкової кістки, вбитого перелом хірургічної шийки плечової або стегнової кістки);
2) при рентгенографії не залучають близький суглоб або цілий сегмент кінцівки;
3) рентгенографію перелому роблять тільки в одній проекції;
4) неправильно викладають ушкоджений сегмент кінцівки (для виявлення розриву міжгомілкового синдесмозу, підвивиху акроміального кінця ключиці, переломи човноподібної кістки тощо);
5) неправильно тлумачать рентгенологічні дані (при эпифизеолизе, розгортання на 90 ° трикутного уламка медіальної кісточки), недооцінюють ступінь і характер зміщення уламків;
6) не вдаються до рентгенологічного контролю після репозиції відламків і в процесі лікування (на 7-10 день після заміни гіпсової пов'язки).
При закритих переломах кісток бувають ушкодження магістральних судин (плечовий, підколінної, променевої, ліктьової артерій) і нервів (променевого, малоголенного), іноді своєчасно не діагностуються через неуважність лікаря, особливо у важких хворих.
Діагностичні помилки ведуть до неправильної лікувальної тактики.
Організаційні помилки
1) доручення лікувати хворих з переломами кісток лікаря без спеціальної підготовки;
2) відсутність рентгенапарата або можливості проведення рентгенологічного обстеження у регламентований час роботи лікувальної установи з надання допомоги травмованим хворим і їх лікування;
3) відсутність необхідного обладнання для одномоментної репозиції та фіксації відламків гіпсовою пов'язкою або методом скелетного витягнення (шину Белера, торакобрахиальна, Чижина, спиці і дуги Кіршнера, Брауна, інструменти для їх проведення, вантажі, стояки Барденгейера тощо);
4) відсутність спеціального інструментарію для проведення остеосинтезу та набору різних фіксаторів для можливості вибору оптимального методу та способу фіксації відламків.
Помилки та ускладнення при застосуванні одномоментної репозиції відламків, фіксації гіпсовою пов'язкою
1. Спроби і проведення одномоментної репозиції без надійного знеболювання. Місцева анестезія при переломах довгих кісток не забезпечує необхідного знеболювання, а також релаксації м'язів, і тому може застосовуватися тільки у виняткових випадках.
2. Застосування одномоментної репозиції і фіксації кісткових відламків гіпсовою пов'язкою в тих випадках, коли ясно, що вони будуть мати тенденцію до повторного зміщення (косі, спіральні і многообломковые переломи кісток гомілки, передпліччя, стегнової кістки і т. д.).
3. Спроби вправити відламки, не дотримуючись основного принципу — урівноваження сили тяги м'язів-антагоністів і вправляння периферичного відламка до осі центрального.
4. Неповна репозиція відламків, особливо внутреннесуставных, веде до деформуючому артрозу, эпифизеолизу у дітей, порушення росту пошкодженого сегмента, вторинним статичних деформацій. Дуже важливо у дітей відновити вісь сегмента враховуючи, що з ростом дитини і деформація кістки (вальгус або варус) буде збільшуватися.
5. Неодноразова безуспішна репозиція відламків, коли хірург вперто хоче вправити їх одномоментно (при переломах діафіза кісток передпліччя на одному рівні або променевої кістки). Це травмує тканини, а в стадії диференціювання клітин і утворення первинної мозолі веде до уповільнення зрощення або незаращению кісток.
6. Накладення неповноцінною гіпсової пов'язки або несвоєчасне її зміна після спадання набряку. Коротка і слабка пов'язка не забезпечує потрібної для зрощування кісток іммобілізації, а туга — порушує крово - і лімфообіг і може призвести до ішемічної контрактурі.
7. Часта без необхідності заміна гіпсової пов'язки веде до пошкодження знову структур молодий мозолі.
8. Передчасне зняття гіпсової пов'язки, коли не дотримуються строків зрощення за таблицями Ф. Р. Богданова чи дотримується, але не враховуються можливі індивідуальні особливості репаративного процесу. Пов'язку слід скидати тоді, коли є клінічні і рентгенологічні ознаки кісткового зрощення перелому.
9. Занадто тривала фіксація відламків гіпсовою пов'язкою, яка веде до тугоподвижности і контрактурі в суглобах, до атрофії м'язів.
Помилки та ускладнення при лікуванні з приводу переломів скелетним витяганням
1. Неправильний вибір місця проведення шпиці Кіршнера. Наприклад, проведення шпиці через паростковий хрящ у дітей дратує або пригнічує його, що може вплинути на зростання сегмента кістки. При переломах нижньої третини стегна спиця, проведена лише через дистальний метаэпифиз, не завжди має можливість вправити відламки, а при низьких переломах сприяє ще більшому їх зміщення.
2. Проведення спиці тільки через м'які тканини або кіркова речовина кістки, ускладнюється прорізуванням її болем і неповноцінністю вилучення.
3. Проведення шпиці через порожнину суглоба (ліктьового замість ліктьового відростка, завороти колінного) веде до реактивного синовіту і злиплих артриту.
4. Неперпендикулярное по відношенню до осі сегмента напрямок проведеної спиці ускладнює вправлення і сприяє її пересування і прорізування.
5. Неправильний розрахунок вантажу, необхідного для вправлення відламків, і відсутність динамічного контролю за ним не дозволяють в перші 2-3 дня їх к репонувати або ведуть до перерозтягнення, утворення діастаза і репаративному остеогенезу.
6. Відсутність системи скелетного витягнення (основний по осі сегмента і бічних коригуючих тяг) не дає можливості відновити фізіологічну кривизну сегмента при діафізарних переломах (гомілки, стегна) та вісь кінцівки — при внутрішньосуглобових переломах виростків.
7. Недотримання основних принципів вправлення кісткових відламків, тобто осі периферичного відламка до осі центрального, при врівноваженого натягу м'язів-антагоністів на стандартних шинах, подушках, пов'язках (неправильна вісь, відведення, згинання, ротація тощо).
8. Завчасне зняття скелетного витягання (до утворення первинної кісткової мозолі) може призвести до вторинного зміщення відламків, особливо тривале вилучення негативно впливає на формування структури мозолів і загальний стан хворого.
Помилки та ускладнення при оперативному лікуванні з приводу переломів кісток
1. Невиправдане розширення показань до оперативного лікування хворих з переломами. Як правило, це буває в тих випадках, коли хірург не має консервативними способами або проводить апробацію фіксатора.
2. Помилковий вибір методу фіксації кісткових отловков интрамедуллярным штифтом, накладними платівками, компресійно-дистракційним апаратом т. д.
3. Невірний операційний доступ, який сприяє руйнування магістральних судин та нервових стовбурів. При малих розрізах і оголенні уламків гачками травмують м'які тканини, а при дуже великих — іноді порушують кровообіг і трофіку тканин.
4. Поднадкостничное круговий скелетирование кінців відламків на значному протязі порушує їх кровопостачання і уповільнює регенерацію.
5. Застосування невідповідного розміру стрижнів. Тонкі і короткі стрижні ненадійно фіксують відламки (можливі мікрорухи в переломі «на зрізання» і сповільнена консолідація), вимагають додаткової фіксації гіпсовою пов'язкою або апаратом. Застосування занадто грубого стрижня може розколоти кістку.
6. Діастаз між відламками, залишений після остеосинтезу, або перфорація кори кістки неправильно убитим фіксатором. Використання нестандартних, неапробованих саморобних фіксаторів часто веде до нагноєння, металозу, переломів, корозії та міграції фіксатора.
7. Застосування для фіксації відламків шовного матеріалу (ниток кетгуту, шовку, капрону, лавсану і т. п.), знятих по застосуванню в травматологічній практиці, оскільки вони не здатні витримати репонированные відламки.
8. Черезшкірна фіксація відкритих і крайових переломів (надвиростка плечової кістки тощо) однієї спицею Кіршнера, яка не виключає можливості ротаційних рухів уламків на спиці.
9. Фіксація відламків при відкритих переломах різними видами накладних пластинок, ускладнюється нагноєнням рани і, якщо своєчасно не викинути цього чужорідного тіла, остеомієліт.
Ранні післяопераційні ускладнення
1. Нагноєння операційної рани (внаслідок порушення правил асептики, недосконалою ПХО відкритих переломів, дефектів шкіри, травмування м'яких тканин тощо).
2. Реактивне запалення суглобів як реакція на довколишнє чужорідне тіло.
3. Емболія і тромбоемболічні ускладнення.
Пізні післяопераційні ускладнення
1. Уповільнене зрощення або незрощення перелому (при відсутності стабільної фіксації відламків, окістя в області перелому, порушення кровообігу, нагноєнні тощо).
2. Остеомієліт — наслідок неповноцінного або неефективного лікування запального процесу і нагноєння рани після операції або відкритого перелому.
3. Міграція або перелом фіксатора (при дефектах його конструкції і неякісному металу, наявності мікро-рухів у переломі тощо). Одномоментна велика діюча сила призводить до перелому біологічних фіксаторів і деформації (викривлення) металевого фіксатора.
Помилки та ускладнення при лікуванні з приводу переломів кісток компресійно-дистракционными апаратами
1. Застосування апаратного остеосинтезу лікарем, який не має спеціальної теоретичної підготовки та практичних навичок.
2. Неправильне проведення парних спиць (у різних площинах) після натягу викликає прорізування м'яких тканин і кістки, що призводить до нестабільної фіксації.
3. Проведення спиць або стрижнів в проекціях судинно-нервових пучків може призвести до первинного (або повторного) пошкодження і кровотечі внаслідок утворення пролежнів або ерозії судин.
4. Нестабільна фіксація уламків при недостатній кількості (менше 4-х) рівнів проведення спиць або стрижнів.
5. Відсутність управління апаратом в процесі лікування, контролю і корекції фіксації кісткових відламків.
6. Недостатній догляд за станом стрижнів (спиць). Нагноєння у стрижнів, неправильне лікування нагноєння і несвоєчасне перестановки спиць веде до спицевому остеомієліту.
7. Відсутність дозованої і (в стадії перебудови кісткової мозолі) повне навантаження кінцівки в апараті.
8. Передчасне зняття апарату (до появи рентгенологічних ознак зрощення перелому або помилкового суглоба).
Ішемічна контрактура Фолькмана
Ішемічна контрактура — одне з найбільш небезпечних ускладнень при лікуванні хворих з переломами кісток, особливо в області ліктьового суглоба. Описанна вона Фолькмана в 1881 р. При несвоєчасному розпізнаванні і наданні допомоги, спрямованої на профілактику, виникнення контрактури веде до незворотних змін у тканинах і до інвалідності, іноді закінчується ампутацією кінцівки.
Причини:
1) первинне пошкодження магістральної артерії кінцівки під час травми, запізнілі діагностика та оперативне лікування з приводу розриву судини або тромбозу при закритих переломах;
2) тривале обмеження артерії зміщеним уламком, джгутом т. д.;
3) порушення артеріального кровообігу внаслідок надмірної гематоми та набряку тканин;
4) порушення кровообігу внаслідок тісного гіпсової пов'язки і збільшення набряку сегмента кінцівки в гіпсовій пов'язці.
Патогенез і клінічна симптоматика. Первинне пошкодження магістральної артерії під час травми зустрічається рідко, що буває викликано відсутністю у лікарів необхідної професійної настороженості. Тому допускаються запізнілі діагностика та оперативне лікування.
Розрив магістральної артерії клінічно проявляється відсутністю пульсу на периферії, блідістю шкіри, розладами всіх видів чутливості, а також відсутністю рухів пальцями кінцівки.
При переломах зі зміщенням уламків (наприклад, надмыщелковый экстензионный (разгибательный) перелом плеча) може виникати пережиму або пошкодження центральним уламків артерії (в області ліктьової ямки).
Клінічна симптоматика залежить від ступеня порушення кровообігу. Якщо накласти тісну гіпсову пов'язку, особливо циркулярну, і збільшується набряк кінцівки, порушення кровообігу розвивається поступово і з відповідними клінічними проявами. Час, за який розвивається ішемічна контрактура, залежить від швидкості збільшення набряку і ступеня здавлення судин.
Спочатку здавлюються вени, які лежать поверхнево, мають тонкі і еластичні стінки. Клінічно це проявляється ціанозом і різким збільшенням набряку на периферії. По мірі утруднення відтоку крові зменшується її артеріальний приток, в зв'язку з чим розвивається гіпоксія тканин. Від гіпоксії в першу чергу страждають високодиференційовані тканини — нервова і м'язова. З'являються ішемічні болі і парестезії, знижується чутливість і обмежуються активні рухи пальців. Якщо в цей час усунути причину порушення кровообігу, то є надія на відновлення життєдіяльності тканин, і тому цей період доцільно називати зворотним стадією ішемічної контрактури.
Якщо хворому не надати вчасно допомогу, то збільшується набряк, з'являються пидепидермальные бульбашки, посилюється гіпоксія тканин. Чутливість притупляється, і біль зменшується, а потім повністю зникають всі види чутливості. Активні рухи пальцями неможливі. Внаслідок ішемії виникають дегенеративні зміни в м'язах, асептичний некроз м'язової тканини. Це необоротна стадія ішемічної контрактури. Незважаючи на відновлення кровообігу в цій стадії (послаблення або зняття гіпсової пов'язки, декомпресії тканин, зшивання судини і т. д.), на тлі асептичного запалення некротизовані м'язи, заміщуються рубцевою тканиною, втрачають властивість скорочуватись. З часом рубці ущільнюються і призводять до укорочення м'язів.
Внаслідок рубцювання і атрофії м'язів окружність ураженого сегмента кінцівки різко зменшується, кінцівка стає тонше, активні рухи відсутні або різко обмежені. Наприклад, при ішемічній контрактурі пальці кисті знаходяться в положенні розгинання в п'ястно-фалангових суглобах і згинання у всіх міжфалангових суглобах. Випрямити їх можна тільки при максимальному згинанні кисті в променево-зап'ястковому суглобі, коли зближуються між собою точки прикріплення м'язів. При розгинанні кисті пальці знову згинаються в кулак. Цей ознака відомий як пальцеруховий феномен при ішемічній контрактурі Фолькмана.
Внаслідок дегенеративних змін в нервах страждають іннервація та трофіка тканин: шкіра тонка, холодна, з підвищеною вологістю, нігті теж тонкі, потріскані.
Надмірне або довготривале порушення кровопостачання тканин може призвести до некрозу всіх тканин дистального кінця кінцівки, який протікає за типом сухої гангрени. Шкіра на пальцях стає темно-синюшного кольору, зморщується, пальці - нечутливі, тоншають, поступово з'являються класичні ознаки некрозу з наростаючими явищами інтоксикації організму.
Профілактика контрактури Фолькмана
Профілактика контрактури Фолькмана охоплює наступні заходи:
1. Своєчасна діагностика пошкодження або тромбозу магістральної артерії і негайна операція для відновлення кровотоку. Тому при всіх травмах, особливо при переломах кісток, при обстеженні хворого обов'язково звертають увагу на кровопостачання травмованого сегмента, пальпаторно визначаючи температуру шкіри і пульс на периферичній артерії. Уточнюють діагноз осциллографии. Якщо немає чіткої пульсації судин, хоча кровопостачання тканин достатньо, роблять пункцію дистального відділу артерії звичайної ін'єкційною голкою, з якої при непошкодженій артерії кров витікає пульсуючи. Остаточно питання про пошкодження артерії і його ступінь вирішує артеріографія. У сумнівних випадках слід оперувати для ревізії стану судин. Будь спостереження в динаміці неприпустимо, оскільки може закінчитися трагічно.
2. Невідкладна репозиція кісток при закладенні артерії кісткових відламків, що відновлює анатомічне співвідношення і кровообіг.
3. При травмах і переломах кісток, особливо в області ліктьового суглоба, не слід застосовувати циркулярні гіпсові пов'язки. Всіх дітей з переломами в області ліктя, незважаючи на хорошу репозицію уламків, слід госпіталізувати на 2-3 дні для спостереження. Якщо вони відмовляються від госпіталізації, потрібно попередити батьків про необхідність звернення за допомогою при перших проявах порушення кровообігу в кінцівки. При цьому необхідно розкрити на всьому протязі пов'язку (до шкіри) і дещо послабити її. Після того кровообіг має відновитися. Якщо явище ішемії не проходить, це свідчить про внутрішньотканинний гематоми та набряку, який вимагає декомпресії тканин — розкриття фіброзних фасциальних футлярів. Пункція гематоми неефективна і призводить до втрати дорогоцінного часу.
Під наркозом після обробки операційного поля роблять невеликі (4-5 см) розрізи шкіри в декількох місцях сегмента (по ходу м'язів-згиначів і розгиначів). Потім через ці розрізи ножицями підшкірно розсікають фасцію в довжину на всьому протязі м'язів. Накладають асептичну пов'язку. Рани зашивають після спадання набряку.
Лікування. Після усунення причин, що викликали порушення кровообігу, призначають фізіотерапевтичне (теплі ванни, ЛФК, масаж, електростимуляція) і медикаментозне (вітаміни групи В, прозерин, дибазол і т. д.) лікування, спрямоване на відновлення трофіки і тонусу м'язів, іннервації і трофіки тканин.
Лікування повинно бути тривалим, а ефективність його залежить від ступеня патологічних змін в тканинах, що виникли внаслідок ішемії. У важких випадках крім зазначеного лікування застосовують різні коригуючі лангеты, які в період рубцювання м'язів утримують кисть у функціонально вигідному положенні.
При сформованій контрактурі Фолькмана верхньої кінцівки застосовують оперативні методи лікування з метою зменшення та усунення контрактури пальців кисті. Ці методи полягають у продовженні сухожиль поза їх піхов або зближення між собою точок прикріплення м'язів за рахунок укорочення кісток передпліччя, опущення надвиростка з місцем прикріплення до них м'язів і т. д. Щоб утримати кисть у середньофізіологічному положенні, проводять артродез променево-зап'ясткового суглоба. Проте ці операції паліативні і ніяк не здатні поліпшити функціональний стан кисті. Людина залишається інвалідом на все життя, оскільки м'язи втратили свою властивість скорочуватись.
При ішемічній контрактурі нижньої кінцівки оперативне лікування (подовження п'яткового сухожилля, трисуставный артродез) значно покращує статико-динамічну функцію стопи.
Жирова емболія
Жирова емболія — одне з ранніх ускладнень переломів кісток, яке зустрічається особливо часто (до 25%) після множинних травм і досягає 44% серед кількості померлих від переломів скелета.
Серед існуючих теорій виникнення жирової емболії домінують дві: механічна і біохімічна. Найстаріша механічна теорія пояснює виникнення жирової емболії як результат попадання в кров'яне русло крапель жиру пошкодженого кісткового мозку. В даний час більшість хірургів вважають причиною жирової емболії біохімічні зміни в крові при травматичної хвороби. Розчинні ліпіди крові і эмульгированный жир плазми крові при порушенні гомеостазу та певних умовах здатні зливатися в краплі і викликати емболію.
Клінічно розрізняють легеневу і мозкову форми жирової емболії. При легеневій формі основними ознаками емболії є розлади дихання: задишка, кашель, ціаноз, тахікардія і явища легенево-серцевої недостатності. Якщо виключається 3/4 легеневого кровообігу, людина помирає. Мозкова форма жирової емболії проявляється загальномозкових розладами, втратою свідомості, судомами. Патогномонічним симптомом жирової емболії вважають петехіальні дрібні крововиливи в шкіру живота, грудну клітку і внутрішні поверхні верхніх кінцівок.
У діагностиці жирової емболії допомагає лабораторне дослідження сечі і плазми крові на вільні краплі жиру.
Лікування хворих з жировою емболією полягає в застосуванні препаратів, які нормалізують стан ліпідів плазми крові (переливання Липостабил, інгаляції ефіру тощо), а також комплексному лікуванні загального стану хворого (протишокова терапія, інфузія гемодезу, реополіглюкіну, антигістамінні препарати, антикоагулянти, інгаляції кисню і т. д.).
У хворих з жировою емболією важливо надійно фіксувати відламки переломанного сегмента кістки і не проводити в гострому періоді ніяких маніпуляцій (вправляння) в області перелому, за винятком пункції гематоми.
