Майже всіх пацієнтів з вперше виявленим туберкульозом можна вилікувати, головне — робити це правильно. Лікування повинно бути безперервним і обов'язково включати кілька протитуберкульозних препаратів (за призначенням лікаря).
- Об'єднані антимикобактериальные препарати
- Фторхінолони
- Офлоксацин (таривід)
- Ломефлоксацин (Ломадей, максаквин)
- Побічна дія антимикобактериальных препаратів
- Стійкість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів
- Мікробіологічна діагностика чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів
- Шляхи і методи запровадження антимикобактериальных препаратів
Об'єднані антимикобактериальные препарати
Рифампіцин + ізоніазид (150 мг + 100 мг та 300 мг + 150 мг відповідно) в таблетках. Обидва препарати застосовують у 6 - і 8-тижневих схемах хіміотерапії. Всю дозу приймають одноразово вранці натще.
Синоніми: римактацид, рифанаг-150 і рифанаг-300. Протипоказаний при патології печінки, тяжкій нирковій недостатності, індивідуальної непсреносимости ізоніазиду та / або рифампіцину.
Тиоацетазон + ізоніазид (50 мг + 100 мг і 150 мг + 300 мг) в таблетках. Рифампіцин + ізоніазид + піразинамід: Рифатер - 120 мг + 50 мг + 300 мг (відповідно) і Тгисох - 150 мг + 100 мг + 350 мг відповідно. Рифатер показаний у початковій фазі лікування. Його слід приймати щодня протягом перших 2 міс. можна разом з этамбутолом або стрептоміцином. Препарат приймають у добовій дозі одноразово за 1-2 год. до їжі. Має тератогенний ефект виключає його застосування в I триместрі вагітності.
Этамбутоп + ізоніазид (400 мг + - 50 мг відповідно) в таблетках. Препарат застосовують тільки у фазі підтримуючої терапії.
Фторхінолони
В останні роки у фтизіатрії як етіотропну терапію застосовують фторхінолони. В підручниках і довідниках останніх років ципрофлоксацин, офлоксацин (таривід) і ломефлоксацин відносять до протитуберкульозних препаратів. Синоніми: ципробай, афеноксин, Ифиципро, квинтор, медоциприн, неофлоксин, сифлокс, ципробид, цепрова, ципринол, ципроквин, ципропан, ципросан, ципроцинал, цифлоцин, цифран.
Фармакологічні властивості. Ципрофлоксацин має бактерицидну дію на мікробну клітину в період спокою, так і в період зростання. За механізмом дії він — інгібітор ДНК-гірази. Ципрофлоксацин здатний підвищувати активність переважно гуморального імунітету. Вплив його на активацію фагоцитозу помірний.
При пероральному прийомі ципрофлоксацин добре всмоктується, концентрація в сироватці крові досягається через 1-2 ч. Ципрофлоксацин добре проникає та накопичується в легенях, мокротинні, нирках, жовчі, кістках. У здорових людей проникнення ципрофлоксацину в СМР не перевищує 20%, при гнійному менінгіті — до 92%. Ципрофлоксацин рекомендується для лікування туберкульозу як 4-й або 5-й препарат у комбінації з іншими протитуберкульозними засобами.
Побічна дія
• Найчастіше виникають порушення з боку шлунково-кишкового тракту - нудота, блювання і діарея.
• На другому місці по частоті — порушення з боку ЦНС: головний біль, тривожність.
• Алергічні реакції — висип, свербіж, кропив'янка.
• Нефротоксичність — при високих дозах.
• Може викликати порушення зору.
• У молодих людей можливе ураження суглобів (накопичення препарату в хрящовій тканині). У зв'язку з цим під час прийому ципрофлоксацину слід виключити навантаження на опорні суглоби.
• Може викликати фотодерматиты при тривалому перебуванні на прямому сонячному світлі.
• Ципрофлоксацин може спричиняти псевдомембранозний коліт. Лікування антибактеріальними препаратами призводить до зміни нормальної флори кишечнику і може сприяти зростанню клостридій.
Протипоказання. Ципрофлоксацин протипоказаний особам старечого віку, а також особам, які страждають на епілепсію і ураження ЦНС, вагітним та під час грудного годування, при гіперчутливості до препарату. Не рекомендується прийом препарату при керуванні автомобілем і роботі, пов'язаної з концентрацією уваги і потребою у швидкій реакції. Виникнення фотодерматиту, поява висипу або інших алергічних реакцій після прийому першої таблетки показання до відміни препарату.
Форма випуску. Таблетки по 0, 25, 0, 5 і 0, 75 р. Розчини для інфузій у флаконах та ін'єкцій в ампулах.
Застосування. Таблетки ковтають, не розжовуючи, запиваючи склянкою води. Прийом таблетки з їжею часто знижує терапевтичну активність ципрофлоксацину. Оптимальний прийом таблетки через 2 години після їжі. При туберкульозі рекомендують прийом 2 рази на день по 500 мг або 2 внутрішньовенних вливань по 200 мг (30-60 хв. На кожне вливання). Тривалість застосування ципрофлоксацину при туберкульозі до 4 міс. Для осіб молодше 18 років краще не призначати.
Офлоксацин (таривід)
Блідо-жовті або білуваті кристали чи кристалічний порошок з гірким смаком, без запаху. Добре розчинний у крижаній оцтовій кислоті, помірно розчинний у хлороформі, дещо розчинний у воді, етанолі та ацетоні. Препарат отримали в 1983 р. Синоніми: таривід, Кірол, мснефлокс, окуфлокс, сифлокс, Заноцин.
Фармакологічні властивості. Офлоксацин має швидку бактерицидну дію за рахунок пригнічення ДНК-гірази. В результаті змінюється просторове положення ДНК у бактеріальній клітині. Антибактеріальна активність офлоксацину знижується в кислому середовищі.
Побічна дія
• Можлива алергія і шкірні реакції, пов'язані з перебуванням на сонці.
• Рідко можуть бути порушення з боку ЦНС (головний біль, запаморочення) і шлунково-кишкового тракту.
• Можливі: біль у суглобах, анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія.
Протипоказання
- чутливість до офлоксацину або інших хінолонів.
- вік молодше 15 років, вагітність та грудне вигодовування.
- захворювання, що супроводжуються судомним синдромом.
Форма випуску. Таблетки без облатки по 100 та 200 мг, а також покриті плівкою по 200 мг. Розчин для інфузій по 100 мл у флаконах (0, 2 г активного препарату в 1 мл — 2 мг офлоксацину).
Застосування. При туберкульозі рекомендують не менше 500 мг на добу в 2 прийоми (з 12-годинним інтервалом). Це пояснюється високою антибактеріальною активністю і тривалим періодом напіввиведення. Приймають офлоксацин натщесерце, таблетку жують, а ковтають, запиваючи водою. Протягом дня також рекомендують багато пити. Під час їжі приймати офлоксацин не слід. Препарат не призначають більш ніж на 2 міс. Під час вагітності та вигодовування, а також дітям до 15 років офлоксацин застосовувати не рекомендують. Безпека препарату не доведена для осіб віком до 18 років.
Ломефлоксацин (Ломадей, максаквин)
Це лифторований фторхінолон, синоніми: ломадей, максаквин. Ломефлоксацин інгібує активність ДНК-гірази, викликає деструктивні зміни цитоплазми і цитоплазматичної мембрани. Крім того, препарат блокує розвиток факторів вірулентності, таких як нуклеаза. Ломефлоксацин добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту (95-98%). Біодоступність ломефлоксацина при прийомі всередину наближається до 100%.
Побічна дія
- Найчастіше (3, 9%) спостерігають порушення з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, диспепсія.
- Можлива фотосенсибілізація. Під час лікування і кілька днів після нього слід заборонити хворим загоряти навіть у тіні, за склом або під штучним джерелом ультрафіолетового опромінення. При виникненні фотодерматиту прийом ломефлоксацина припиняють.
- З боку ЦНС (2, 3%): головний біль, запаморочення.
- Можливе підвищення вмісту АЛТ та АСТ.
Протипоказання. Ломефлоксацин протипоказаний особам з гіперчутливістю до фторхінолонів. Пошкодження хрящів опорних суглобів, ерозія та інші ознаки артропатії тому хворого слід попередити про неприпустимість фізичних навантажень в періодичних; прийому ломефлоксацина. Поява алергічних реакцій після прийому першої дози — показання до відміни препарату. При вагітності та годуванні груддю, а також дітям до 18 років ломефлоксацин протипоказаний.
Дози. У фтизіатрії рекомендується застосування ломадея протягом 1-3 міс. по 400 мг 2 рази на добу. Доза для дорослих і дітей старше 15 років при туберкульозі становить 800 мг на добу в 2 прийоми протягом першого місяця, потім по 400 мг 1 раз на день. При порушеннях функції печінки (але збереження функції нирок) дозу не змінюють.
Побічна дія антимикобактериальных препаратів
Побічне явище — це будь-яка небажана подія, що спостерігається при прийомі препарату незалежно від того, чи пов'язана вона з прийомом препарату чи ні. Побічні явища включають токсичні або алергічні реакції, небажані клінічні або лабораторні зміни.
Побічна реакція — небажана і небезпечна для здоров'я хворого реакція, при виникненні якої не може бути виключена зв'язок між цією реакцією та застосуванням лікарського препарату. Побічні реакції класифікуються як серйозні і незначні. Серйозними вважаються побічні реакції, які:
• призводять до смерті;
• загрожують життю або здоров'ю хворого;
• вимагають госпіталізації або збільшують термін госпіталізації;
• призводять до інвалідності;
• викликають аномалії розвитку.
Всі випадки побічних реакцій повинні бути проаналізовані і зареєстровані в історії хвороби з описом характеру, ступеня тяжкості та заходів, вжитих для ліквідації побічної реакції. На кожен випадок побічного явища (реакції) заповнюється "Карта побічних реакцій", яку направляють у відділ фармакологічного нагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України.
З метою запобігання розвитку побічних реакцій (явищ) Б. М. Пухлик пропонує до початку антимикобактериальной терапії проводити цілеспрямований збір анамнезу з подальшим шкірним тестуванням за допомогою спеціально створеного набору для діагностики лікарської алергії. Побічні реакції, що виникають у хворого при введенні антимикобактериальних препаратів, діляться на переборні і непереборні.
Переборні побічні реакції характеризуються незначним порушенням функцій органів. Частіше виникають на початку лікування і пояснюються відсутністю адаптації організму хворого на туберкульоз до призначених препаратів, а також підвищенням інтоксикації внаслідок масивного розпаду МБТ.
Після відміни препарату і призначення симптоматичних засобів лікування можна продовжувати. Через 1-2 тижні організм адаптується до протитуберкульозних препаратів; тоді їх дозу можна поступово підвищувати до оптимальної терапевтичної. Не слід поспішати зі скасуванням таких високоефективних протитуберкульозних препаратів ізоніазид і рифампіцин.
Непереборні побічні реакції — це реакції, які не вдається ліквідувати після зменшення дози препарату та призначення симптоматичної терапії. У такому разі протитуберкульозний препарат потрібно замінити іншим.
За характером клінічних ознак розрізняють токсичні, алергічні, токсико-алергічні побічні реакції, дисбактеріоз.
Виникнення побічних реакцій проти антимикобактериальных препаратів обумовлено порушенням процесів обміну в організмі хворого на туберкульоз. Протитуберкульозні препарати блокують різні ферментативні системи мікобактерій туберкульозу та одночасно знижують вміст вільних сульфгідрильних груп у сироватці: крові, викликають гіповітамінози та порушують окисно-відновні процеси. У сироватці крові підвищується кількість гістаміну.
Побічні реакції можуть виникати при передозуванні лікарських засобів, а також коли не враховується маса тіла та вік хворого. Більшість протитуберкульозних препаратів виводиться з організму нирками. Тому при порушенні видільної функції нирок може виникати побічна дія протитуберкульозних препаратів внаслідок їх кумуляції.
Деякі антимикобактериальные препарати вибірково накопичуються у високих концентраціях в окремих органах і системах організму. Так, підвищена концентрація стрептоміцин сульфату, канаміцину, флориміцину сульфату спостерігається в ендо - і перилімфі внутрішнього вуха і може викликати зниження слуху.
Діагностика побічних реакцій відносно проста. Токсичні реакції характеризуються ознаками порушення функцій центральної і вегетативної нервової системи, ураження VIII пари черепно-мозкових нервів, появою периферичних поліневритів, порушеннями функцій серцево-судинної системи, органів травлення, нирок. При токсичних побічних реакціях показано лікарські речовини, які мають антигістамінну дію, нормалізують окисно-відновні процеси, заповнюють дефіцит вітамінів.
У випадках периферичних невритів і для їх профілактики, а також порушень вестибулярного апарату призначають вітаміни В, і В6 в / м і кальцію пантотенат (200 мг 2 рази н; добу). Усунення токсичних реакцій важливе значення мають вливання неогемодезу.
Алергічні реакції мають більш загальний характер. Вони виявляються підвищенням температури тіла, висипом на шкірі та слизових оболонках, іноді еозинофілією і лімфоцитоз. Деякі антимикобактериальные препарати (стрептоміцину сульфат, рифампіцин, піразинамід, меншою мірою ізоніазид) здатні утворювати з білками сироватки крові комплекси, які при певних умовах стають антигенами. Крім того, швидкий розпад мікобактерій туберкульозу призводить до появи у вогнищах запалення аутоантигенов викликають алергічні реакції в організмі.
У разі виникнення алергічних реакцій доцільно введення по 10, 0 - 10% розчину кальцію глюконату протягом 10-15 днів, призначення антигістамінних препаратів. Досить ефективно введення преднізолону (5-10 мг), тріамцинолону (0, 008 - 0, 02 г) 3-4 рази на день. У випадках анафілактичного шоку внутрішньовенно крапельно вводять 500 мл 5% розчину глюкози з 1, 0 мл 0, 2% норадреналіну гідротартрату та 50-100 м гідрокортизону, потім 1, 0 мл 0, 06% розчину корглікону, у випадку бронхоспазму вводять 5-10 мл 2, 4% розчину еуфіліну внутрішньовенно. Токсикоалергические реакції поєднують у собі ознаки обох видів побічної дії протитуберкульозних препаратів.
Дисбактеріоз
Антибіотики, що використовуються для лікування хворих на туберкульоз, пригнічують життєдіяльність інших мікроорганізмів, в результаті чого порушується нормальна мікрофлора. У рідкісних випадках розвивається кандидоз. Для профілактики дисбактеріозу при лікуванні антибіотиками призначають протигрибкові препарати— ністатин, леворин, дифлюкан, флуконазол. Диспепсичні явища ліквідують призначенням шлункового соку, пепсину, обволікаючі засоби (альмагель).
Реакція Яриша - Герексгеймера — погіршення загального стану хворого в перші дні від початку лікування. Виникає внаслідок масивного розпаду МБТ. Якщо при комплексному призначенні протитуберкульозних препаратів не вдалося виявити, який з них викликає побічні дії, тоді при слабких і середніх побічних реакціях послідовно скасовують препарати, а при тяжких реакціях специфічне лікування відміняють взагалі.
Для профілактики побічних реакцій не слід призначати одночасно хіміопрепарати з аналогічним механізмом дії, або які викликають однакові токсичні явища. Не можна одночасно призначати ізоніазид і метазид. Протипоказано поєднання стрептоміцину сульфату, канаміцину, флориміцину сульфату, оскільки всі вони мають однакову дію. Хворим літнього віку рекомендується призначати 75% добової дози кожного протитуберкульозного препарату і робити перерви в лікуванні на 1-2 дні щотижня.
Для профілактики і усунення гіповітамінозів при лікуванні ізоніазидом обов'язково призначають тіаміну хлорид (0, 01 г 3 рази в день) або тіаміну бромід (1 мл 6% розчину внутрішньом'язово), піридоксину гідрохлорид (0, 025-0, 1 г 2-3 рази на день або 1 мл 5% розчину внутрішньом'язово). Вітаміни В1 і В6 вводять через день. Призначення стрептоміцину сульфату, канаміцину, флориміцину сульфату, піразинаміду поєднують з застосуванням аскорбінової кислоти. При лікуванні этионамидом слід призначати ніацин (нікотинова кислота - 0, 05 г двічі на день) або нікотинамід (0, 1 г 3 рази в день).
Серед антигістамінних препаратів частіше призначають діазолін (1-2 драже 3 рази на день) або супрастин (0, 025 г 3 рази в день), кларитин, лоратадин (по 1 таблетці на добу), тавегіл (по 0, 001 г всередину 2 рази на добу).
Для нормалізації окислювально-відновних процесів показано призначення аскорбінової кислоти (0,2 г 3 рази на день або внутрішньовенно 5 мл 5% розчину разом з 40% розчином глюкози), кокарбоксилази (50-100 мг) і аденозинтрифосфорної кислоти (1 мл 1% розчину) протягом 15-20 днів.
Для поповнення дефіциту сульфгідрильних груп призначають їх донатори: метіонін (0, 5-1 г 3-4 рази) або унітіол (5 мл 5% розчину).
Усунення побічних реакцій, зумовлених порушенням дезамінування, досягають застосуванням глутамінової кислоти (1 г 3-4 рази в день). Призначення глутамінової кислоти обов'язково у випадках порушення функції центральної нервової системи і печінки, особливо при лікуванні циклосерин, этионамидом і пиразинамидом. Профілактика та усунення побічних реакцій сприяють підвищенню ефективності лікування.
Стійкість мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів
При лікуванні хворих на туберкульоз може виникати медикаментозна стійкість мікобактерій туберкульозу до антимикобатериальным препаратів. Стійкість не настає одночасно у всіх популяціях мікобактерій туберкульозу. Наприклад, при лікуванні стрептоміцином у мокротинні можуть виявлятися мікобактерії туберкульозу одночасно стійкі і чутливі до стрептоміцину. Чутливі і стійкі штами мікобактерій туберкульозу, а також стійкість різною мірою були виявлені в стінках каверн, туберкулемы і свіжих осередках препаратів легень, видалені хірургічним шляхом.
При комбінованому лікуванні хворих медикаментозна стійкість може виникати монорезистентнисть або множинна стійкість. Якщо одночасно розвивається стійкість МБТ до ізоніазиду і рифампіцину, то вона називається мультирезистентность. Розрізняють первинну і вторинну медикаментозну стійкість мікобактерій туберкульозу. При первинної лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу хворого не чутливі до антибактеріальних препаратів, якими він не лікувався. Вторинна (набута) стійкість утворюється у мікобактерій туберкульозу в процесі протитуберкульозної терапії.
Первинна медикаментозна стійкість спостерігається у 10-15% хворих на туберкульоз вперше. Лікування одним препаратом призводить до швидкого розвитку лікарської стійкості — стійкі популяції мікобактерій туберкульозу можуть виникати через 30 днів. Швидше і частіше розвивається стійкість до стрептоміцину та ізоніазиду. Застосування комбінації препаратів суттєво віддаляє виникнення лікарської стійкості.
Стійкі до різних препаратів форми мікобактерій туберкульозу за своїми морфологічними властивостями не відрізняються один від одного, але їх життєздатність і процеси обміну різні.
В процесі антибактеріальної терапії можуть утворюватися медикаментозависимые штами мікобактерій туберкульозу, зростання яких прискорюється під впливом лікування протитуберкульозними препаратами. Також може бути перехресна стійкість, наприклад, між стрептоміцином, канаміцином і флоримицином.
Виникнення лікарської стійкості пояснюється по-різному. Припускають, що медикаментозна стійкість — це природний феномен, властивий всім бактеріям, який відбувається спонтанно в процесі їх розмноження. Під впливом протитуберкульозних препаратів виникають генетичні мутації МБТ. Вважають також, що медикаментозна стійкість обумовлена виживанням більш життєздатних МІКОБАКТЕРІЙ.
Після того як у 40-50-х роках XX століття з'явилися стрептоміцин, парааміносаліцилова кислота та ізоніазид, численними дослідженнями було показано, що лікування туберкульозу одним препаратом хоч і давало нетривалий зменшення клінічних симптомів, і в кінцевому результаті призводило до селекції резистентних МБТ та рецидиву захворювання. У той же час поєднання двох препаратів зменшувало кількість пацієнтів, у яких розвивався рецидив захворювання, а призначення трьох протитуберкульозних препаратів — стрептоміцину, ПАСК та ізоніазиду — дозволяло досягти майже 100% ефективності лікування. Подальші фундаментальні мікробіологічні дослідження дали пояснення таким клінічних наслідків. Незалежні один від одного мутанти, резистентні до одного з протитуберкульозних препаратів, з'являються з очікуваною частотою у нелікованих популяціях МБТ.
Медикаментозна стійкість до ізоніазиду і стрептоміцину виникає в однієї бактерії з мільйона, у той час як для рифампіцину така ймовірність становить одну бактерію на 100 мільйонів, а для етамбутолу — одна на 100 тисяч. З урахуванням того, що в типовій туберкульозної порожнини розпаду діаметром 2 см зазвичай існує близько 100 мільйонів бактерій, там існують мутанти до всіх протитуберкульозних препаратів.
Загальний принцип антимикобактериальной терапії визначає: лікування кількома протитуберкульозними препаратами зменшує ймовірність розвитку резистентних мікроорганізмів. Тому і прийнято використовувати ізоніазид і рифампіцин для комплексного лікування "свіжої" популяції МБТ. З іншого боку, якщо монотерапія призначається послідовно, бактерії набувають все більшої резистентності.
Частіше медикаментозна стійкість до протитуберкульозних препаратів виникає внаслідок порушень режиму хіміотерапії (кількість протитуберкульозних препаратів у режимі, їх дози і тривалість застосування); забезпеченості протитуберкульозними препаратами, процесу прийому препаратів хворими на туберкульоз.
Поширені лікарські помилки, які призводять до селекції резистентних штамів:
• невиконання фтизіатрами рекомендацій за призначенням науково обґрунтованих режимів протитуберкульозної терапії при лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень; застосування в інтенсивній фазі лікування менше 4-х препаратів є грубою помилкою;
• застосування занижених добових доз протитуберкульозних препаратів;
• часті і великі перерви в лікуванні з різних причин (недисциплінованість хворих, погана переносимість протитуберкульозних препаратів, незабезпеченість в належній кількості протитуберкульозними препаратами);
• незабезпечення контролю за прийомом протитуберкульозних препаратів. Вторинна медикаментозна стійкість МБТ частіше з показником неадекватного лікування туберкульозу.
Первинна медикаментозна стійкість є наслідком неправильного лікування хворих в минулому, з-за чого розвинулася вторинна стійкість, а резистентні МБТ викликають розвиток захворювання туберкульозом у здорових осіб. Профілактика лікарської стійкості полягає в запобіганні селекції резистентних штамів призначенням адекватної антимикобактериальной терапії згідно з чинним вимогам до лікування хворих на туберкульоз.
Основний принцип сучасної антимикобактериальной терапії туберкульозу, забезпечує профілактику лікарської стійкості, — це використання у хворих на вперше діагностований туберкульоз в інтенсивній фазі лікування не менше 4-х протитуберкульозних препаратів, а в разі рецидиву — не менше 5-ти препаратів.
Мікробіологічна діагностика чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів
На сьогодні існує 3 способи визначення медикаментозної чутливості МБТ на середовищі Левенштейна-Йенсена: метод абсолютних концентрацій (мінімальні інгібуючі концентрації), визначення співвідношення стійкості і метод пропорцій. Методи абсолютних концентрацій та визначення співвідношення стійкості вимагають точної стандартизації культури МБТ, тому їх результати менш відтворені. Метод пропорцій, при якому використовують єдиний стандарт бактеріальної каламутності, а саме 1 МПР, з трьома контрольними розведеними, стає все більш популярним в клінічних мікробіологічних лабораторіях як об'єктивний серед культуральних.
Чутливими до антибактеріальних препаратів вважаються ті МБТ, в яких препарат в концентрації, яка досягається у вогнищі інфекції, чинить бактерицидну або бактеріостатичну дію. Чутливість МБТ до антибактеріальних препаратів корелює з мінімальною концентрацією препарату, що затримує (інгібує) ріст МБТ в живильному середовищі. МБТ вважаються стійкими, якщо в живильному середовищі, що містить протитуберкульозний препарат, визначають зростання більше 20 колоній.
Основні принципи лікування хворих на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю:
• застосування препаратів другого ряду (не варто зберігати їх у резерві);
• призначення препаратів, які пацієнт раніше не отримував;
• схема лікування на початковому етапі повинна включати не менше 5 препаратів.
Хірургічне лікування туберкульозу з множинною лікарською стійкістю показане при відсутності терапевтичного ефекту протягом 6-8 міс. при лікуванні резервними препаратами. Після хірургічного втручання хіміотерапію продовжують не менше 18 міс.
Шляхи і методи запровадження антимикобактериальных препаратів
Основні методи антибактеріальної терапії наступні: звичайний, одноразовий прийом добової дози препарату, інтермітуючий. Звичайний метод — щоденне призначення 2-3 рази на день індивідуальних протитуберкульозних препаратів. Одноразовий (основний у фтизіатрії) прийом добової дози протитуберкульозних препаратів забезпечує в крові хворого бактеріостатичну концентрацію, достатню для лікувального ефекту. Цей метод дозволяє здійснювати принцип контрольованості лікування, особливо в амбулаторній практиці. Побічні реакції при одноразовому прийомі: добової дози лікарських засобів виникають частіше.
Інтермітуючий метод полягає у призначенні одноразової добової дози антимикобактериальных препаратів 2-3 рази в тиждень. Враховуючи повільний ріст і розмноження мікобактерій туберкульозу, цей метод рекомендований для продовження лікування хворих в амбулаторних умовах та для проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії.
Способи введення протитуберкульозних препаратів:
- ентеральної — пероральний прийом препаратів в таблетках або капсулах;
- парентеральний— внутрішньом'язово, внутрішньовенний;
- внутриплевральный;
- эндолюмбальный — введення препаратів у спинномозковий канал;
- интратрахеальный — у вигляді інгаляцій аерозолей;
- ректальний — в клізмах, свічках;
- ендолімфатичний — введення препаратів в лімфатичні судини або вузли;
- в свищ;
- в суглоб;
- у окістя.
Інфузійна терапія не викликає порушення функції життєво важливих органів. Внутрішньовенно можна вводити розчини ізоніазиду, рифампіцину, ПАСК, етамбутолу этионамиду, ципрофлоксацину.
Внутрішньовенне введення розчинів протитуберкульозних препаратів слід проводити в окремих палатах або маніпуляційних кабінетах, які відповідають високим санітарно-гігієнічним вимогам і неухильного дотримання асептики.
Внутрішньовенного введення антибактеріальних препаратів повинно передувати обов'язкове лікування хворого за звичайною методикою протягом тижня, щоб виявити переносимість препаратів. Перший раз слід вводити не більше 50 мл розчину, на другий день — 100 мл, на третій — 200 мл і на четвертий день при гарній переносимості можна вливати добову дозу (300-500 мл) розчину. Вливання починають з 20 крапель розчину за 1 хв. Через 1-2 хв. швидкість збільшують до 30-40 крапель на 1 хв.
При появі ознобу, підвищення температури тіла або інших незвичайних скаргах, рекомендується перекрити систему для краплинного вливання до з'ясування стану хворого. У разі суб'єктивних ознак поганого перенесення інфузій вдаються до більш повільного темпу вливання. Після закінчення інфузії бажано протягом 2-3 год перебувати в ліжку. Температура розчинів протитуберкульозних препаратів повинен бути під час вливання кімнатної (20-22 ° С), оскільки вище або нижче температура частіше викликає постинфузионные реакції.
Існує три способи введення протитуберкульозних препаратів: струменевий, краплинний (вводиться добова доза препаратів протягом 1-2 ч.), цілодобовий крапельний. Найчастіше застосовується другий спосіб.
Протипоказання до інфузії протитуберкульозних препаратів:
• флебіт, тромбофлебіт;
• азотемія, обумовлена захворюваннями печінки та нирок;
• гіпертонічна хвороба II-III ступеня;
• недостатність кровообігу II-III ступеня;
• геморагічний діатез, схильність до кровотеч
• тяжкі форми цукрового діабету;
• алергія до лікарських препаратів;
• вагітність;
• епілепсія.
