Переломи плечової кістки становлять 7-12% усіх переломів кісток скелета. Це може бути викликано прямий і непрямий травмою з відповідною лінією зламу і зміщенням відламків.
- Переломи плечової кістки
- Переломи хірургічної шийки
- Переломи великого і малого горбків плечової кістки
- Переломи малого горбка
- Згинальний і разгибательный переломи
- Переломи виростків плечової кістки
- Межвыростковые переломи
Переломи плечової кістки
Розрізняють переломи проксимального кінця плечової кістки, діафізу і дистального кінця. Переломи проксимального кінця плечової кістки бувають внутрішньосуглобових (переломи голівки і анатомічної шийки, у дітей — епіфізеоліз) і внесуставными (ізольовані переломи великого чи малого горбка, хірургічної шийки). Виникають вони внаслідок прямої (удар) або непрямою (падіння на лікоть або на кисть) травми.
Внутрішньосуглобові переломи. Переломи головки плечової кістки зустрічаються досить рідко, бувають у вигляді двох або більше відламків. Переломи анатомічної шийки частіше. Зміщення відламків у цих випадках залежить від механогенеза і сили травми.
При сильному ударі головка плечової кістки розбивається, а при переломі анатомічної шийки вона розгортається в порожнині суглоба і затискається внаслідок рефлекторного скорочення довгих м'язів плеча. Від сили, що діє по осі плеча, відламки можуть збиватися разом.
Діагностика. При огляді відзначають припухлість плечового суглоба, обумовлене крововиливом у суглоб (гемартрозом) і набряком тканин. Пальпаторно головка плечової кістки внаслідок зсуву на своєму місці може і не прощупуватися, а місце перелому визначають за місцем максимальної болю. Активні рухи через біль неможливі, а пасивні обмежені і також викликають різкий біль. При вбитих переломах ці симптоми недостатньо виражені, тому локалізацію і характер перелому визначають рентгенологічно.
Лікування хворих з внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця плечової кістки в залежності від характеру перелому та віку хворого може бути консервативним і оперативним. При переломах без зміщення уламків або їх знищення застосовують короткочасну іммобілізацію руки на клиноподібної подушці при відведеному на 60 ° плечі і передній девіації (25 °) з раннім функціональним лікуванням. Таке ж лікування можна застосовувати незалежно від ступеня зміщення уламків за хворих літнього віку, яким завадили б певного роду пов'язки (тяжкі або такі, що стискають грудну клітку).
Епіфізеоліз зі зміщенням в ширину і під кутом вимагає ідеальної репозиції для гарного зрощення і збереження нормального росту кістки. Вправлення проводять під наркозом з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою терміном 10-18 днів.
При переломах голівки і анатомічної шийки плечової кістки, не управляються (у осіб фізично сильних і молодого віку), застосовують оперативне лікування. Операція полягає в репозиції відламків і зв'язування їх гвинтом або спицями Кіршнера, які проводять через шкіру і великий горбок. Спиці через 2-3 тижні видаляють і переходять до розробки рухів у плечовому суглобі. При роздроблених переломах головки відламки викидають і обробляють поверхню дистального уламка з перекриттям його за типом артропластики (консервовані оболонки) для відновлення рухів у суглобі. Артродез, який застосовували раніше, не знайшов підтримки у більшості фахівців.
Значно кращі результати отримують при ендопротезування голівки плечової кістки (пластмаса, кераміка, метал).
Перелом шийки плеча
Переломи шийки плеча (хірургічної шийки) — частий вид пошкодження проксимального кінця плечової кістки, особливо у людей старшого віку. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми, при падінні на лікоть або витягнуту руку.
Від механогенеза залежить характер перелому і зміщення відламків. Ламається кістка в критичній зоні — між зафіксованою м'язами частиною плеча вгорі і внизу.
Падіння на наведену руку призводить до аддукционому перелому хірургічної шийки, при якому центральний уламок відводиться і ротується назовні, а периферичний приводиться до тулуба з утворенням кута в області перелому, відкритого всередину і трохи назад.
Якщо в момент падіння плече відведене, виникає абдукционный перелом, при якому відламки характерно зміщуються з утворенням кута, відкритого назовні і кілька тому. Центральний уламок наведено і ротирован всередину, а периферичний знаходиться в положенні відведення від тулуба.
Якщо при падінні на лікоть діюча сила співпадає з віссю плечової кістки, виникає забитий (вбитий) перелом плечової кістки, при якому периферичний отломок вбивається в губчасту речовину дещо ширшого у діаметрі центрального уламка.
Вбивство (зчеплення) між собою уламків може виникати також при аддукционных і абдукционных переломах.
Симптоми і діагностика. При вбитих переломах хірургічної шийки плечової кістки клінічна симптоматика бідна, так як зчеплені відламки в місці перелому не рухаються, і тому болю немає ні при пасивних, ні при активних рухах верхньої кінцівки. Хворі можуть відчувати біль при такому переломі тільки під час постукування по осі плеча або при ротаційних рухах. Вирішальним у діагностиці є рентгенограма верхньої третини плеча і обов'язково в двох проекціях.
Діагностика переломів шийки плечової кістки при зміщенні відламків не створює труднощів. При огляді помітна незначна припухлість та деформація у верхній третині плеча, іноді видно крововилив по передньовнутрішній поверхні плеча. Вісь плеча порушена і хворий підтримує руку у вимушеному (наведеному або відведеному) положенні.
Пальпацією за точкою максимальної болю вдається чітко визначити місце перелому, іноді по уламку, що виступає, можна також визначити патологічну рухливість і крепітація уламків. Активні рухи в плечовому суглобі через біль неможливі, а пасивні - різко болючі і обмежені. Вимірювання дозволяють виявити укорочення довжини плечового сегмента.
Характер перелому і зміщення відламків уточнюють рентгенографічно по зроблених у двох проекціях (передньозадній і верхненижний) рентгенограмах.
Лікування. При вбитих переломах хірургічної шийки плечової кістки є ідеальні умови для зрощення відламків первинним остеогенезом. Тому після накладення задній гіпсової шини руку фіксують на клиноподібної подушці строком 2-З тижні. Після зняття шини хворому дозволяють активні рухи в суглобах, але з обов'язковим дотриманням руки на подушці, щоб не допустити до привідної контрактури плеча. Після чотирьох тижнів хворий вже може виконувати достатній обсяг рухів у різних площинах і подушка вже не потрібна. Термін непрацездатності 6-8 тижнів.
Переломи хірургічної шийки плечової кістки зі зміщенням уламків (як абдукционных, так і аддукционных) вимагають надійної репозиції та фіксації їх до зрощення.
Лікування починають з знеболювання, вводячи в місце перелому 20-30 мл 1% розчину новокаїну або під загальним наркозом. Репозицію проводять одномоментно вручну або поступово за допомогою системи скелетного витягання.
Вибір методу залежить від характеру перелому та віку хворого. Одномоментну ручну репозицію застосовують при поперечних переломах, оскільки уламки після репозиції не мають тенденції до повторного зміщення.
Хворого кладуть на спину так, щоб плече було на краю стола. Помічник здійснює противотягу петлею за пахвову область. Зігнувши руку в лікті до 90 °, хірург однією рукою робить тракцію по осі плеча, а другий фіксує ділянку головки і шийки плечової кістки. Після достатнього вилучення плече переводять у положення відведення (70-90 °) і передній девіації (30-40 °).
Після репозиції накладають задню гіпсову шину, яка прикріплюється від внутрішнього краю протилежної лопатки до п'ястно-фалангових суглобів. Руку укладають на клиноподібну подушку.
Абдукционный перелом, особливо у дуже старих людей, які не витримують маси пов'язки, можна лікувати змееподобной пов'язкою або на звичайній хустині, підкладаючи валик в пахвову область. Під масою кінцівки настає поступове самовправление перелому. Важливо, щоб у людей похилого віку перелом зрісся. Їм цілком допустимо незначне функціонально вигідне кутове зміщення (до 10 °).
Переломи шийки плечової кістки з косою лінією зламу після одномоментної репозиції мають тенденцію до повторного зміщення, тому в цих випадках слід лікувати системою скелетного витягнення. Вправлення проводять у ліжку з допомогою балканської рами, стійок Барденгейера або інших пристроїв. Однак для того щоб хворий не був прикутий до ліжка і зміг себе обслуговувати, лікування скелетним витяганням проводять на стандартній торакобрахиальний шині Ситенка або на шині, виготовленої індивідуально з лестничатых шин Крамера, які надійно утримують кінцівку в заданому положенні.
Після анестезії області перелому хворого саджають на стілець, руку відводять на 90 °.
Індивідуальну торакобрахиальну пов'язку виготовляють з шин Крамера по довжині плеча, передпліччя і відстані від пахви до крила клубової кістки, накладають на грудну клітку гіпсовий корсет. Після 4-5 шарів гіпсової пов'язки на грудну клітку накладають і загипсовывают торакобрахиальную шину в такому положенні, щоб відведення плеча було 90 °, передня девіація його - 30 °. Зовнішню ротацію здійснюють таким чином, щоб відведений перший палець кисті був спрямований на перенісся. Шину вистилають ватною підкладкою.
Після затвердіння корсета повторно роблять анестезію області перелому, а також з обох сторін ліктьового відростка - місць проведення спиці. Спицю Кіршнера проводять перпендикулярно осі кістки через підставу ліктьового відростка і закріплюють з натягом в дузі. Витяг здійснюють з допомогою еластичної гумової трубки, або пружини, яку фіксують одним кінцем до дуги зі спицею, другим — до шини.
Репозиція уламків настає поступово, тому цей метод лікування є найбільш щадним. Контроль за динамікою вправляння здійснюють пальпаторно, вимірюванням і рентгенологічно. У разі необхідності бічну корекцію відламків проводять за допомогою ватно-марлевих пелотов, а потім пригипсовывают плече до шини в правильному положенні.
Через 3 тижні, тобто після утворення первинної кісткової мозолі, скелетне витягання знімають. Рука залишається на торакобрахиальной шині ще 2-3 тижні.
Хворому рекомендують за цей час розробляти рухи в суглобах. Коли хворий зможе активно піднімати руку, вказує на зрощення кісток, тоді торакобрахиальную шину скидають. Проводять реабілітаційне лікування. Середній термін непрацездатності 8-10 тижнів.
При інтерпозиції м'яких тканин і невдалому вправленні уламків хірургічної шийки плечової кістки роблять остеосинтез.
Переломи великого і малого горбків плечової кістки
Найбільш часто зустрічаються ізольовані переломи великого горбика плечової кістки.
Механогенез перелому майже типовий — непряма травма, яка викликає відривний перелом, що виникає при вивиху плеча. Внаслідок надмірного натягу м'язів, які прикріплюються до великого горбика, останній відривається на рівні своєї основи і може зміщуватися вгору внаслідок скорочення цих м'язів.
Симптоми і діагностика. При огляді іноді можна помітити припухлість, хворий утримує плече у вимушеному положенні — наведеним. Активні рухи в плечовому суглобі обмежені, а відведення плеча неможливо через біль. Пальпаторно визначається місцеву різкий біль. Пасивні рухи обмежені, особливо ротаційні. Зовнішня ротація також обмежена внаслідок рефлекторного скорочення підлопаткових м'язи, яка прикріплюється до малого горбика, а внутрішня ротація викликає різкий біль у місці перелому, є найбільш характерним симптомом перелом великого горбка.
Рентгенологічно уточнюють наявність перелому і ступінь зміщення горбка.
При переломах без зміщення іноді навіть важко визначити лінію перелому на передній рентгенограмі, тому роблять ще тангенціально ренгенограму з висновком великого горбка. Таку проекцію слід використовувати для диференціації перелому горбка з субдельтовидним вапняковим бурситом.
Лікування. При відривному перелом великого горбка, незалежно від зсуву, лікування проводять за допомогою відвідної пов'язки, бажано торакобрахиальной, яка забезпечує розслаблення м'язів, що прикріплюються до нього, і стикування відламків між собою. Відведення плеча повинно бути не менше 90 ° при зовнішній ротації його на 50-60 °. Щоб створити кращі умови для зрощення, плече пригипсовывают циркулярно до шини, залишаючи вільним передпліччя і кисть для лікувальної фізкультури.
При переломах без зміщення горбка пов'язку знімають через 2-3 тижні, а при його зміщенні — через 6-8 тижнів. Призначають комплексне відновне лікування. Термін непрацездатності відповідно 2, 5 і 3-4 міс. При відривному переломі горбка, який виникає при передньому вивиху плеча, спочатку під наркозом вправляють вивих, а потім таким же методом лікують перелом.
Враховуючи те, що невправленный великий горбок, зміщений під плечовий відросток, різко обмежує відведення плеча, при невдалому консервативному лікуванні слід провести відкриту репозицію і фіксацію горбка шурупом, кістковим штифтом або через шкіру спицями Кіршнера (на 3 тижні).
Переломи малого горбка
Переломи малого горбка зустрічаються надзвичайно рідко, виникають також за типом відривних переломів при вивиху плеча. Клінічна симптоматологія подібна тій, що і при переломах великого горбика. Характерною ознакою перелому є локальний біль при пальпації в ділянці малого горбка і різке збільшення болю в момент зовнішньої ротації плеча. Вирішальним у діагностиці є рентгенологічне дослідження.
Лікування проводять у шині з відведенням плеча до 80 °, але з обов'язковою передній девіацією на 40-45 ° і внутрішньою ротацією плеча. Термін лікування-1, 5-2 міс.
Переломи діафіза плечової кістки зустрічаються рідше, ніж переломи проксимального кінця, і найчастіше у людей зрілого віку.
Механогенез травми визначає локалізацію і вид перелому. Переломи можуть бути у верхній, середній і нижній третинах діафіза. При прямій травмі виникають поперечні і осколкові переломи, а при непрямій (ротація плеча, падіння на витягнуту руку) - косі і гвинтоподібні. Переломи бувають закритими і відкритими, а також ускладненими пошкодженням плечової артерії або променевого нерва.
Характер зміщення відламків обумовлений як механізмом травми, так і рефлекторним скороченням м'язів, тобто зміщення відламків залежить від рівня перелому і, отже, від напрямку тяги м'язів, прикріплених до центральному і периферичному уламкам.
При переломі плечової кістки у верхній третині, коли лінія перелому знаходиться вище прикріплення великого грудного м'яза, центральний уламок внаслідок скорочення м'язів, які прикріплені до великому і малому горбикам, займає положення різкого (80-90 °) відведення, відхилення вперед (до 30 °) і зовнішньої ротації. Периферичний отломок під дією великий грудний і довгих м'язів плеча зміщується в ширину, всередину (з певною внутрішньою ротацією) і вгору (по довжині). Якщо лінія перелому нижче прикріплення великого грудного і вище дельтоподібного м'язів, то центральний уламок наводиться всередину, а периферичний — відводиться і підтягується вгору.
Якщо перелом в середній третині плеча нижче прикріплення дельтоподібного м'яза, то центральний уламок відведений на 40-500, оскільки противагою йому є великий грудний м'яз, повернуто кілька назовні і зміщений вперед. Периферичний уламок зміщується (під масою кінцівки) всередину і підтягується вгору (довгими м'язами плеча).
Основні симптоми перелому діафіза плечової кістки:
1) вимушене положення і порушення функцій руки;
2) деформація і припухлість на рівні перелому;
3) різка біль;
4) патологічна рухливість у місці перелому;
5) вкорочення сегмента плеча.
Ускладнені переломи плечової кістки визначаються додатковими симптомами. При стисненні або пошкодження плечової артерії відбувається ослаблення або зникнення пульсу на променевій артерії; шкіра, особливо на кисті, блідне і холоднішає. Під час стиснення магістральних вен можуть виникати ціаноз, набряк кисті і пальців, обширна гематома в області перелому.
Переломи діафіза плеча в середній третині досить часто ускладнюються ушкодженнями променевого нерва, що лежить у цій сфері безпосередньо на кістки, обвиваючи її в однойменній борозні. Пошкодження нерва клінічно проявляється свисанием кисті — неможливістю розігнути руку і відвести і палець.
Характер перелому і ступінь зміщення відламків визначають за допомогою рентгенографії у двох проекціях. Для уточнення рівня і характеру пошкодження плечової артерії (пережиму її уламками, тромбоз або розрив) проводять контрастну артеріографію. Щоб визначити характер пошкодження променевого нерва (стиснення, контузія або розрив), встановлюють його електропровідність.
Лікування. Хворих з діафізарними переломами лікують консервативно і оперативно. Консервативне лікування почергово здійснюють наступним чином:
1) знеболення введенням в гематому 20-30 мл 1% розчину новокаїну;
2) накладення торакобрахиальной пов'язки (такий же, як при переломах хірургічної шийки плечової кістки);
3) репозиція відламків:
а) одномоментне ручне вправлення з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою при умові, що відламки після вправлення зчіплюються і не будуть мати тенденції до повторного зміщення;
б) скелетне витягання за ліктьовий відросток (у дітей клеоловым або липкопластырным) при поперечно-косі, спіральні і осколкових переломах;
4) рентгенологічний контроль ділянці перелому в двох проекціях;
5) корекція недостатньо репонированных уламків або діастазу між ними;
6) стабільна фіксація верхньої кінцівки на торакобрахиальной шині до зрощення відламків.
Діастаз між відламками при поперечних переломах діафіза плеча може виникати від маси периферичного відділу кінцівки.
При репозиції уламків важливо дотримуватися принципу вправлення периферичного фрагмента до осі центрального. Вправити їх слід протягом перших 2 дні, тобто на стадії клітинної інфільтрації (до стадії диференціювання клітин). Потім потрібно зафіксувати кінцівку так, щоб забезпечити зрощення кістки первинним остеогенезом. Недотримання цього принципу веде до неправильного зрощення, незаращению перелому, навіть до утворення несправжнього суглобу.
Оперативне лікування (остеосинтез) показано при інтерпозиції м'яких тканин (клінічно — відсутність крепітації відламків при пальпації, рентгенологічно — діастаз між відламками), пошкодженні променевого нерва і плечової артерії, при неефективності консервативного лікування, а також хворим, які не переносять торако-брахиальной пов'язки (серцево-легенева патологія, психічно хворі і т. ін).
Згинальний і разгибательный переломи
Якщо падають на руку, зігнуту в ліктьовому суглобі, що виникає згинальний (флексионный) перелом. Лінія перелому проходить знизу вгору, але ззаду наперед. Периферичний уламок зміщується вперед. Кут між відламками відкритий вперед, і тому немає загрози передавлювання судин ліктьової ямки.
Як згинальний, так і разгибательный переломи супроводжуються ротаційним і бічним зміщенням периферичного відламка і, як правило, всередину.
Симптоми і діагностика. При огляді хворий підтримує руку, яка знаходиться у вимушеному положенні, видно значительнуюд припухлість, навіть синці в області ліктьового суглоба, обумовлені крововиливом у м'які тканини і набряком. Лікоть деформований. Активні і пасивні рухи через біль неможливі.
При розгинальних надмыщелковых переломах лікоть зміщується назад, а над ним візуально і пальпаторно визначається западіння тканин. В ліктьовий ямці прощупується виступаючий кінець центрального уламка. При згинальних переломах передпліччя зміщене вперед, а задня поверхня плеча виступає дугою.
Внаслідок бічних зміщень при надмыщелковых переломах порушується співвідношення осі плечової кістки і лінії надвиростка Маркса, в той час як трикутник Гіттера залишається незмінним. Ці ознаки використовуються для диференціальної діагностики надмыщелковых переломів з вивихом передпліччя, при якому не порушується співвідношення лінії Маркса, а змінюється трикутник Гіттера.
Рентгенологічно уточнюють місце і вид перелому, характер зміщення уламків, що має значення для визначення лікувальної тактики.
Тактика лікування залежить від характеру перелому та віку хворого. При надмыщелковых переломах без зміщення відламків, незалежно від віку хворого накладають задню гіпсову шину від головок п'ясткових кісток до плечового суглоба при зігнутому в лікті (до 90 100 °) передпліччя і середньому положенні між супінацією і пронація. Термін іммобілізації у дітей 10-14 днів, у дорослих - 3-4 тижні. Хворому рекомендують руху в плечовому суглобі і кисті. Після зняття гіпсової пов'язки починають розробку рухів у ліктьовому суглобі.
При надмыщелковых переломах зі зміщенням уламків, які не мають тенденції до повторного зміщення, у дітей відламки вправляють під наркозом, у дорослих — під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну. При вправленні повинен бути помічник, який зумів утримати в правильному положенні плече. Хірург повинен точно визначити характер і ступінь зміщення відламків, зокрема ротаційного. Тільки після усунення ротаційного і бокового зміщення периферичного відламка можна досягти надійної репозиції надмыщелкового перелому.
Техніка вправляння. Зафіксувавши плече вище перелому, хірург відтягує лікоть по осі плеча та усуває ротаційне і бічне зміщення периферичного відламка. Далі при разгибательном переломі зміщує його вперед, одночасно згинаючи в лікті передпліччя до 60-70 °, і накладає глибоку задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток при середньофізіологічному положенні передпліччя.
Вправлення проводять так, щоб не травмувати тканин і одночасно ідеально вправити відламки. Повторні репозиції відламків слід застосовувати тільки як виняток, а до вправлення не можна вдаватися по кілька разів. Після такого невдалого ручного вправлення використовують систему скелетного витягнення.
При розгинальних надмыщелковых переломах плечової кістки, які зустрічаються досить рідко, вправлення проводять при зігнутому передпліччі таким же способом, як і при згинальних переломах. Усувають бічні зміщення, а потім периферичний отломок репонируют в передньозадній площині і фіксують кінцівку такий же задньою гіпсовою шиною при зігнутому під кутом 90 100 ° передпліччя.
Відразу ж з перших днів призначають рухати пальцями кисті, потім — плечем.
Терміни фіксації кінцівки як при розгинальних, так і при згинаючих надмыщелковых переломах у дітей 2-3 тижні, у дорослих - 5-6 тижнів. Після зняття шини призначають розробки рухів у ліктьовому суглобі, масаж м'язів плеча і передпліччя. Не рекомендуються масаж і теплові процедури ділянки ліктя, які в деякій мірі сприяють утворенню параартикулярных осифікатів.
При косих надмыщелковых переломах і невдалому одномоментному вправленні лікування проводять за допомогою системи скелетного витягання на торакобрахиальной шині або в ліжку. Плече піднята вертикально. За допомогою спиці, проведеної через ліктьовий відросток, здійснюють витягнення по осі плеча, усуваючи зміщення периферичного відламка по довжині, а бічними коригуючими петлями під кутом і в ширину. Противагою є тулуб хворого. За допомогою клейового витягування і відповідного положення передпліччя усувають також ротаційні і бічні зміщення.
При розгинальних переломах передпліччя утримують у більш зігніть в лікті положенні (80-90 °), а при згинальних — у дещо розігнутому (110-120 °). Величину ваги для вилучення підбирають індивідуально, залежно від сили м'язів. За вправлянням стежать клінічно (пальпаторно) і рентгенологічно.
Термін вилучення у дітей 10-14 днів, у дорослих — 4-5 тижнів. Після зняття витягнення призначають відновлювальне лікування з метою відновлення рухів у суглобах і зміцнення м'язів. Термін непрацездатності залежить від професії і становить у середньому 2-2, 5 міс.
Черезвыростковые переломи плечової кістки найчастіше зустрічаються у дітей. Вони виникають при падінні на лікоть. Є зміщення периферичного відламка за типом згинального або разгибательного перелому.
Клінічна симптоматика зводиться до вираженої набряки і болі в ліктьовому суглобі, неможливість через біль виконувати активні і пасивні рухи. Рухи можуть викликати крепітації, визначені пальпаторно.
Рентгенологічна діагностика перелому у дітей представляє певні труднощі; необхідно знати строки появи ядер окостеніння цієї ділянки і терміни їх синостозирование. В разі необхідності роблять порівняльну рентгенограму аналогічної ділянки здорової руки.
Принцип лікування при чрезмыщелковых переломах такий, як і при надмыщелковых. Оскільки вони супроводжуються гемартрозом, а згодом виникненням внутрішньосуглобових рубців і артрогенной контрактури, застосовують більш ранню і тривалу відновлювальну терапію. Перш прагнуть досягти максимального згинання, супінації і пронації передпліччя. Лікування закінчують тоді, коли є повне розгинання передпліччя.
Переломи виростків плечової кістки
Переломи виростків плечової кістки відносяться до внутрішньосуглобовими. Вони виникають переважно у дітей і підлітків при падінні на витягнуту руку. Залежно від механогенеза травми бувають переломи одного чи обох виростків. Частіше виникають переломи латерального виростка внаслідок фізіологічного вальгусного відхилення і різкого відведення передпліччя при падінні з опорою на долоню, рідше — медіального (при приведенні передпліччя).
Переломи обох виростків плечової кістки трапляються надзвичайно рідко і виникають внаслідок прямої травми — удару в область виростків.
При переломі виростки зміщуються вгору і в бік, хоча іноді буває і ротаційне зміщення — відросток розгортається. При переломах медіального виростка може травмуватися ліктьовий нерв.
Симптоми і діагностика. При переломах одного з виростків без зміщення клінічні симптоми не дуже виражені. Невелика припухлість і синець в області перелому, пальпаторно — локальна біль і певне обмеження рухів в лікті через біль. Діагноз уточнюють тільки рентгенологічно.
При зміщенні виростків виникають деформація та значна припухлість ліктя внаслідок гемартрозу та набряку, вальгусне (при переломі латерального виростка) або варусну (при переломі медіального виростка) відхилення передпліччя. Пальпаторно — різка біль в області виростків; при обережних рухах можна виявити бічній патологічну рухливість в лікті і хрускіт відламків. Порушується нормальне співвідношення точок трикутника Гіттера.
Рентгенологічно в двох проекціях уточнюють локалізацію перелому і ступінь зміщення відростка з урахуванням наявності росткових зон і ядер окостеніння у дітей.
У сумнівних випадках для діагностики можна використовувати комп'ютерну томографію або ультразвук.
Лікування. При переломах без зміщення уламків кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток при зігнутому до 90 ° передпліччя і середньому положенні між супінацією і пронація. Термін іммобілізації 10-14 днів— у дітей і 3-4 тижня —у дорослих.
При зміщенні виростка плечової кістки репозицію у дітей проводять під наркозом, у дорослих — під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну. Вправляння полягає у створенні діастаза в лікті, щоб уламок зміщений можна було поставити на місце. Для цього помічник проводить тракцію по осі передпліччя кінцівки з приведенням його при переломах латерального виростка і деяким відведенням при переломі медіального. Хірург, фіксуючи відросток, одночасно пальцями зміщує його вниз і придавлює до ложа. У випадках, коли під час вправлення відросток має тенденцію до повторного зміщення, що відчувається під пальцями, доцільно його зафіксувати спицями Кіршнера, проведеними через шкіру в двох площинах, або за допомогою двох зустрічних спиць з опорними кульками в дузі.
Кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною терміном на 2-3 тижні у дітей і 4-5 тижнів — у дорослих.
Оперативне лікування проводять при розгортанні виростків навколо своєї осі, коли вправляння його неможливо закритим способом, а також при невдачах під час вправлення. Під наркозом у дітей та місцевою анестезією у дорослих через невеликий (5-6 см) розріз в проекції виростків адаптують площині перелому; відросток у дітей фіксують спицями Кіршнера, проведеними через шкіру і які видаляють через 10-14 днів, а у дорослих — гвинтом або кістковим цвяхом, щоб не робити повторної операції — видалення стороннього тіла. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою шиною на такий же термін.
Знявши гіпсову шину при переломах виростків, проводять розробку рухів у ліктьовому суглобі, масаж м'язів кінцівки і фізіотерапевтичне лікування. Термін непрацездатності 2-2, 5 міс.
Межвыростковые переломи
Межвыростковые переломи виникають при падінні на лікоть, якщо напрямок діючої сили збігається з віссю плеча. Під впливом удару ліктьовий відросток або проксимальний уламок плечової кістки розщеплює виростка. Площини перелому різні, частіше всього бувають Т і В-образні внутрішньосуглобові переломи виростків. Уламки зміщуються вниз і в бік, причому відмінності відламків (за типом віяла) обумовлено рефлекторним скороченням м'язів, прикріплених до надвиростку плечової кістки.
Симптоми і діагностика. При переломах виростків зі зміщенням відламків плечової кістки при огляді видно значну припухлість і деформацію ліктьового суглоба, крововиливи в підшкірну клітковину, полусогнутое в лікті вимушене положення кінцівки. При пальпації виявляють різку біль, патологічну бічну рухливість в лікті і чітку крепітації відламків. Трикутник Гіттера порушений, визначаються значний гемартроз і набряк всіх тканин. Характер перелому і зміщення відламків уточнюють рентгенологічно в двох проекціях.
Лікування. При Т і В-подібних переломах без зміщення уламків лікування проводять з допомогою такої ж гіпсової шини і у такі же терміни, як і при ізольованих переломах виростків плечової кістки.
При зсувах кісткових фрагментів під наркозом проводять одночасну ручну репозицію з фіксацією відламків зустрічними спицями з опорними площадками, які допомагають адаптувати виростки між собою. Потім репонируют надмищелкових площа перелому і фіксують кінцівку глибокої гіпсовою шиною від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток при зігнутому до 90-100 ° передпліччя і середньому положенні між супінацією і пронація.
Широко застосовують спосіб вправляння виростків плечової кістки за допомогою системи скелетного витягання за ліктьовий відросток з бічними коригуючими петлями. Якщо відламки вправились, кінцівку фіксують, не знімаючи вилучення задньою гіпсовою шиною терміном на 2-3 тижні. Після зняття витягнення і гіпсової шини призначають зазначену раніше відновлювальну терапію, оскільки при внутрішньосуглобових переломах дуже швидко виникає тугоподвижность. Тому лікування з приводу згинально-розгинальної контрактури повинно бути комплексним і тривалим.
При невдалому вправленні уламків закритим способом потрібна операція - відкрита репозиція і фіксація виростків.
