Лопатка зі всіх сторін перекрита м'язами, в основному тримається за рахунок них, і тому травмується порівняно рідко. Переломи лопатки становлять близько 1, 2% від загальної кількості переломів кісток скелета. Переломи ключиці зустрічаються досить часто, як правило, у дітей і людей молодого віку. Вони складають 3-16% усіх переломів кісток скелета.

• Переломи лопатки
• Лікування переломів лопатки
• Переломи ключиці
• Клінічні симптоми перелому ключиці
• Лікування переломів ключиці

Переломи лопатки

Механогенез травми. Переломи лопатки з'являються як наслідок прямий (безпосередній удар по лопатці) або непрямої травми (при падінні на лікоть з відведеною рукою). За механогенезу розрізняють таку локалізацію перелому:

а) тіла лопатки;

б) шийки;

в) країв суглобової западини:

г) акроміона або клювообразного відростка.

Симптоматика залежить від локалізації перелому і ступінь зміщення відламків. При поздовжніх і поперечних переломах тіла лопатки або її кутів зсуву не відбувається або буває незначним, оскільки м'язи утримують уламки на місці. Клінічна симптоматика бідна — локальна болючість при пальпації, деяка припухлість в області гематоми, обмежені рухи верхньої кінцівки.

Зміщення відламків часто трапляється при переломах шийки лопатки або суглобової западини, а також при переломах відростків. У таких випадках деформацію можна візуально визначити.

При переломах клювообразного відростка активне пасивне згинання та розгинання плеча різко підсилюють біль у результаті натягу короткої головки двоголового м'яза. Уважною пальпацією визначають місце максимального болю, дозволяє уточнити локалізацію перелому. Однак клінічно не завжди вдається діагностувати перелом лопатки. Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження, його слід проводити, коли є підозра на перелом лопатки, іноді навіть в трьох проекціях.

Лікування переломів лопатки

Спосіб лікування хворих на переломами лопатки залежить від локалізації перелому, проте загальний принцип полягає в застосуванні торакобрахиальной або відповідної клиноподібної пов'язки, яка забезпечує для лопатки при розслаблених м'язах оптимальне спокій і попереджає виникнення зсуву.

При переломах лопатки без зміщення уламків тіла, шийки, акроміона і клювообразного відростка достатньо накласти відвідну шину або клиноподібну подушку, і перелом зростеться протягом 3-5 тижнів.

При переломах шийки лопатки зі зміщенням відламків необхідна репозиція, тому під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну (20-30 мл) накладають торакобрахиальную пов'язку (або стандартну шину Ситенка) і систему скелетного витягнення за ліктьовий відросток. Деякі хірурги проводить одномоментну репозицію з накладенням клейового вилучення для тримання руки на шині в правильному положенні відведення плеча і згинання в лікті до 90 °). При переломах акроміона вилучення не потрібно. Якщо його не вдається вправити або утримати на шині, застосовують оперативне лікування — остеосинтез відростка.

Незалежно від способу репозиції і фіксації переломів лопатки хворим призначають з 2-3-го дня лікувальну фізкультуру в суглобах кисті, пізніше в лікті, через 3-4 тижні - в плечовому суглобі (після того, як скинуть вилучення). Також проводять комплекс фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, діатермія і т. п.) і масаж м'язів верхньої кінцівки.

При переломах лопатки без зміщення уламків працездатність відновлюється в середньому через 4-5, а при їх зміщенні — через 6-8 тижнів.

Переломи лопатки у дітей зустрічаються дуже рідко, як правило, без зміщення уламків і дуже швидко зростаються (за 2-3 тижні). Лікування полягає в іммобілізації кінцівки на клиноподібної подушці і проведенні ЛФК. Привідних контрактур плеча за цей час ніколи не виникає, і функція кінцівки швидко відновлюється.

Переломи ключиці

Залежно від механогенеза травми виникають різні види та локалізація переломів ключиці. При прямій травмі внаслідок удару безпосередньо по ключиці виникають поперечні, косопоперечные або осколкові переломи, при непрямій травмі (падіння на плече, лікоть або на розігнуту в лікті руку) — косі, кососпиральные і косопоперечные. Вони утворюються найчастіше на межі середньої і зовнішньої третини ключиці.

По локалізації переломи ключиці поділяють на: переломи акроміального кінця, тіла ключиці, грудинного кінця. Переломи бувають із зміщенням і без зміщення відламків (у дітей — поднадкостничные, неповні).

Зміщення відламків обумовлено силою, яка діє під час травми, тягою м'язів, прикріплених до ключиці, і масою верхньої кінцівки. Тому типове положення центрального відламка вгору і назад) зумовлено в основному тягою рефлекторно скороченого грудино-ключично-соскоподібного м'яза, а периферичного (трохи вперед і вниз) — дельтоподібного і обох грудних м'язів і масою верхньої кінцівки. Зміщення відламків у довжину виникає внаслідок вкорочення підключичного м'язи.

У деяких випадках, особливо при осколкових переломах ключиці, коли треугольноострый осколок стає перпендикулярно осі ключиці, виникає загроза пошкодження підключичної сосудистонервноого пучка або навіть перфорації шкіри при зміщенні його вперед.

Діагностика перелому ключиці не завдає труднощів.

Клінічні симптоми перелому ключиці

При огляді звертає на себе увагу те, що хворий підтримує лікоть і передпліччя другою рукою, на стороні перелому рука приведена і опущені, ключиця деформована і в області перелому помітна припухлість, іноді - гематома. Надключичная ямка згладжується; голова нахилена в бік перелому. При пальпації виявляється різка локальна біль, набряк тканин. Можна промацати відламки та їх зміщення. При стисненні надпліччя всередину і при рухах у плечовому суглобі різко зростає біль в області перелому ключиці. Рентгенологічно уточнюють місце і характер перелому ключиці, ступінь зміщення відламків.

Лікування переломів ключиці

Лікування хворих з неускладненими переломами ключиці лікують амбулаторно після надання спеціалізованої допомоги на травмпункті або в поліклініці. Вона включає:

1) знеболювання місця перелому 0, 5-1% розчином новокаїну (15-20 мл) (при переломах без зміщення анестезії можна не робити);

2) репозицію зміщених уламків (дотримуючи правила вправлення осі периферичного відламка до осі центрального, ручним підняттям надпліччя вгору і відхиленням назад і назовні плечового суглоба);

3) фіксацію та утримання репонированных відламків ключиці з допомогою пов'язки на час, необхідний для їх зрощення.

Хоча для фіксації репонированных відламків ключиці запропоновано більше 200 видів шин та пов'язок, практично застосовують лише ті з них, які забезпечують підняття і відхилення надпліччя. Найбільш надійними вважаються: металева розсувна шина Кузьмінського, дерев'яна рамка Чижина, фанерні шини Белера, Карпенко, Бойчука, овал Титової.

При переломах ключиці без зміщення відламків у дітей використовують фіксують кільця Дельбе, восьмиподобную ватно-марлеву або гіпсову пов'язку. Середній термін іммобілізації - 4-5 тижнів; термін непрацездатності — 6-8 тижнів. У дітей в залежності від віку час зрощення ключиці становить 12-21 день.

Оперативне лікування хворих з переломами ключиці застосовують тоді, коли осколок стискає судинно-нервовий пучок (венозний застій кінцівки, парестезії тощо) або пошкодження його загрожує перфорацією шкіри.

Неправильне зрощення ключиці веде до порушення косметичної ефективності та функції верхньої кінцівки внаслідок зміни біомеханіки, атрофії м'язів і зменшення сили.

Кисть, як важливий функціональний орган в життєдіяльності людини, дуже часто травмується. Переломи кісток кисті становлять майже 1/3 усіх переломів скелета. Пошкодження найчастіше виникає у людей працездатного віку, переважно у чоловіків.

Переломи та переломовивихи кісток зап'ястя зустрічаються рідко; складають близько 1% переломів кісток кисті. Частіше пошкоджується човноподібна кістка, рідше — півмісяцева, тригранна. Переломи інших кісток зап'ястя бувають надзвичайно рідко. Як правило, всі вони є внутрішньосуглобових.

• Перелом човноподібної кістки
• Перелом півмісяцевої кістки
• Перелом тригранної кістки
• Переломи інших променезап'ясткових кісток
• Переломи п'ясткових кісток
• Діафізарні переломи п'ясткових кісток
• Переломи фаланг пальців кисті
• Закритий перелом дистальної фаланги пальця
• Відривний перелом Буша

Перелом човноподібної кістки

Перелом човноподібної кістки виникає частіше в результаті падіння на кисть. При радіальному відхилення кисті в момент падіння відросток променевої кістки діє на ладьевидную кость як розколює клин. Лінія перелому тоді збігається з щілиною променево-зап'ясткового суглоба, і під час руху один осколок човноподібної кістки залишається з проксимальним поруч кісток, другий рухається з дистальним. Тому цей перелом вимагає надійної і тривалої фіксації.

Дуже рідко зустрічаються відривні позасуглобові переломи горбика човноподібної кістки.

Симптоми та діагностика. Досить часто бувають випадки, коли перелом човноподібної кістки своєчасно не встановлюють. Обумовлено це відсутністю зміщення відламків, незначною щілиною перелому і неправильним висновком кисті для рентгенографії. Перелом можна розпізнати за деякими припуханням променево-зап'ясткового суглоба, наявністю болю при розгинання та відведення кисті, особливо за зростанням болю після натискання на ділянку анатомічної табакерки, по осі I-II п'ясткових кісток.

Характер перелому уточнюють рентгенологічно в двох або трьох проекціях, але обов'язково з висновком човноподібної кістки в полупронированной кисті.

У сумнівних випадках рекомендують повторити рентгенографію через 2-3 тижні, коли лінія перелому стане ширше внаслідок розсмоктування травмованого шару кістки.

Лікування. Під час лікування з приводу перелому човноподібної кістки враховують його локалізацію. Для зближення і належної адаптації відламків кисті надають положення легкого розгинання і відхилення в радіальний бік, а ІІ палець максимально відводять в опозицію. У такому положенні кисті накладають циркулярну гіпсову пов'язку від проксимальних фаланг II-V пальців до верхньої третини передпліччя, захоплюючи пов'язкою проксимальну фалангу I пальця. Така пов'язка виключає можливість рухів кисті у всіх площинах. Термін фіксації пов'язкою 3-4 міс, а при сповільненій консолідації — 4-6 міс.

Сповільнена консолідація спостерігається при неповноцінною фіксації, порушення кровопостачання (як правило, проксимального уламка внаслідок пошкодження артеріальної гілки в момент травми).

Якщо клінічно і рентгенологічно не наступило зрощення перелому протягом 6 міс (до 20% випадків), це свідчить про розвиток псевдоартрозf, при якому застосовують оперативне лікування.

Під наркозом розрізом через проекцію анатомічної табакерки, намагаючись не пошкодити променевої артерії, відсувають сухожилля і оголюють горбок човноподібної кістки. Під контролем електронно-оптичного П-перетворювача рентгенівського випромінювання або рентгенографії, після введення для орієнтації спиці Кіршнера через зону псевдоартрозів роблять канал, в якому вбивають тонкий кістковий корковий трансплантат, взятий з матафиза променевої або великогомілкової кістки. Рану зашивають і накладають типову гіпсову пов'язку терміном на 2, 5-3 міс.

При асептичних некрозах човноподібної кістки практикують ендопротезування виготовленим із пластмаси чи кераміки протезом. При переломах горбика човноподібної кістки накладають таку ж гіпсову пов'язку, при переломах її тіла, але тривалість фіксації скорочується до 3-4 тижнів. Після зняття пов'язки застосовують комплексну відновлювальну терапію. Термін непрацездатності 5-6 тижнів.

Перелом півмісяцевої кістки

Перелом півмісяцевої кістки зустрічається рідко і виникає внаслідок непрямої травми — падіння з опорою на розігнуту і отвернутую в ліктьову сторону кисть.

Симптоми і діагностика. Відзначаються припухання, локальна біль в проекції кістки, хворобливі згинально-розгинальні рухи в променево-зап'ястковому суглобі, особливо при ульнарному відведення кисті. Надавление по осі III пальця викликає біль. Основним в діагностиці перелому є рентгенологічне дослідження у двох проекціях.

Лікування. Враховуючи те, що перелом півмісяцевої кістки, як правило, буває без зміщення накладають циркулярну гіпсову пов'язку терміном на 1, 5-2 міс при незначній екстензіі і ліктьової девіації. Після зняття пов'язки призначають відновлювальну терапію. При ускладненні асептичний некроз кістки кращі результати спостерігаються після ендопротезування, ніж після екскохлеаціі та аутопластики.

Перелом тригранної кістки

Перелом тригранної кістки зустрічається частіше, ніж напівмісячної, і виникає, як правило, внаслідок прямої травми. Якщо перелом виникає при падінні з опорою на кисть і ульнарной девіації її, тоді він поєднується з переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки або перилунарным вивихом кисті.

Симптоми і діагностика. Клінічні симптоми перелому тригранної кістки аналогічні симптомів перелому напівмісячної. Діагноз перелому в основному ставиться на основі рентгенографії.

Лікування. Накладають таку ж циркулярну гіпсову пов'язку від головок п'ясткових кісток до верхньої третини передпліччя, як і при переломі півмісяцевої кістки. Термін іммобілізації до 6 тижнів. Працездатність відновлюється через 2-2, 5 міс.

Переломи інших променезап'ясткових кісток

Переломи інших променезап'ясткових кісток зустрічаються дуже рідко. Лікують за допомогою гіпсової пов'язки, яку накладають на 4-5 тижнів. Після проведення комплексної відновної терапії функція кисті нормалізується. Тривалість періоду непрацездатності до 2 міс.

Переломи п'ясткових кісток

Переломи п'ясткових кісток зустрічаються частіше, ніж переломи кісток зап'ястя, і становлять близько 2, 5% усіх переломів кісток.

Переломи II п'ясткової кістки виникають частіше і мають багато різновидів: перелом основи тіла, головки. Переважають переломи основи і п'ясткової кістки, переломовивих Беннетта.

Причиною перелому може бути як пряма, так і непряма травма. Якщо в механогенез травми домінує згинання п'ясткової кістки, то її основа ламається поперечно, а якщо переважає сила на приведення, виникає косий внутрішньосуглобовий перелом основи кістки. При цьому п'ястно кістки вывихивается назовні, а невеликий осколок трикутної форми залишається на місці (переломовивих).

Симптоми. При огляді видно припухлість і деформацію основи і п'ясткової кістки, згладженість анатомічної табакерки. Перший палець приведений, а активне відведення його збільшує біль у місці перелому. Пальпаторно визначають локальну болючість, деформацію, яка більше виражена при переломовывихе. У несвіжих випадках виявляється симптом вправлення і вывихиванияпястной кістки. Діагноз уточнюють рентгенографічно.

Лікування. Під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну, тракцией по осі за I палець, одночасно натискаючи на основу і п'ясткової кістки, її відводять. Вправлений поперечний перелом, як правило, утримується на місці, а переломовивих відразу ж повторно зміщується. Щоб попередити зсув, застосовують пілот. Натискаючи на проксимальну фалангу пальця і продовжуючи витягнення по осі, моделюють гіпсову пов'язку, яка охоплює проксимальну фалангу I пальця, фіксує у відведенні п'ясткової кістки та досягає верхньої третини передпліччя.

Для того щоб утримати переломовивих вправлених, перед накладанням гіпсової пов'язки застосовують черезшкірну і чрессуставную фіксацію відламків двома спицями Кіршнера. Спицю викидають після 3 тижнів. Термін фіксації 4-6 тижнів. Працездатність відновлюється через 1, 5-2 міс після травми.

При невдалій одномоментної репозиції (інтерпозиція капсули), а також при несвіжих переломах проводять відкриту репозицію і фіксацію відламків спицями Кіршнера. Якщо після зрощення осколкових внутрішньосуглобових переломів стійко утримуються біль і обмеження функції кисті, хворим рекомендують артродез ІІ п'ясткової кістки з великою трапецієподібної.

Діафізарні переломи п'ясткових кісток

Діафізарні переломи п'ясткових кісток виникають переважно внаслідок прямої травми. Типове зміщення відламків з утворенням кута, відкритого в тилу, обумовлено тягою червеобразных і міжкісткових м'язів. Кут, відкритий тилу, і бічні зміщення бувають при прямій травмі і переломах в метадиафизарном ділянці. Переломи можуть бути одного або декількох п'ясткових кісток.

Симптоми і діагностика. Клінічні прояви такі ж, як і при інших переломів п'ясткових кісток. Основним у діагностиці характеру перелому і зміщення відламків є рентгенологічне дослідження у двох проекціях.

Лікування. При переломах диафизов п'ясткових кісток без зміщення відламків накладають долонну гіпсову шину від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя у середньофізіологічному положенні: розгинанні кисті до 30 °, згинання в п'ястно-фаланговом суглобі до 20-25 ° і міжфалангових суглобах пальців до 40 -45 °. На передпліччя і долоня накладають також широку шину, яка звужується під пальцем відповідно пошкодженої кістки.

При переломі декількох диафизов п'ясткових кісток фіксують кисть і відповідні пальці. Термін фіксації в 3 тижні. При переломах зі зміщенням уламків під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну перелом вправляють витягуванням за палець по осі кістки з одночасним натисненням на зміщений осколок, який виступає під кутом. Накладають та загипсовывают дротяну шину Белера або звичайну гіпсову шину так, як при переломах без зміщення уламків. При косих переломах, щоб попередити повторне зміщення відламків в довжину, фаланги пальців фіксують в більшому згинанні.

Якщо є косі переломи кількох п'ясткових кісток, доцільно після одномоментної репозиції фіксувати відламки спицями Кіршнера, интрамедуллярно проведеними через головки п'ясткових кісток (збоку від сухожиль), а потім накласти гіпсову шину, як і в попередніх випадках.

Відкрита репозиція і фіксація відламків показані при невдалому по тим чи іншим причинам одномоментному вправленні, а також при несвіжих переломах або переломи, які неправильно зрослися.

Переломи фаланг пальців кисті

Переломи фаланг пальців кисті по частоті займають перше місце серед переломів кісток кисті і становлять близько 5% усіх переломів скелета. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми у людей фізичної праці. Розрізняють закриті переломи з ушкодженням проксимальної або середньої фаланги і відкриті осколкові, які переважають при травмах дистальних фаланг пальців. Як правило, незначне зміщення відламків, хоча кутове зміщення при переломах проксимальної фаланги можна вважати найбільш характерним.

Симптоми і діагностика. Переломи проксимальної і середньої фаланг пальців визначаються легко (біль, припухлість, деформація, вкорочення, патологічна рухливість), в той час як удари дистальної фаланги з піднігтьового гематомою, набряком тканин викликають різкий біль і нагадують перелом. Тому у всіх випадках травми фаланги обов'язково слід провести рентгенологічне дослідження, яке також дозволяє виявити перелом без зміщення, крайові внутрішньосуглобові переломи та підвивихи фаланги.

Лікування при закритих переломах фаланг пальцівяк правило, консервативне. При переломах проксимальної або середньої фаланги без зміщення уламка під травмований палець накладають гіпсову лангету, яка досягає середньої третини передпліччя строком відповідно на 3 і 2 тижні.

Переломи середньої і особливо проксимальної фаланги пальців кисті зі зміщенням уламків вимагають ідеальної репозиції, так як неправильне зрощення веде до порушення функції кисті. При цьому слід дотримувати наступні правила:

1) проводити знеболення 2% розчином новокаїну в місці перелому або міжпальцевих складки;

2) вправляти відламки при середньофізіологічному (напівзігнутому) положенні пальця, встановлюючи вісь периферичного відламка до осі центрального;

3) стежити за тим, щоб не залишити ротаційного зміщення фаланги (навколо осі), що буває при вправленні і фіксації витягнутого пальця;

4) щоб встановити пальця у функціонально правильне положення, доцільно фіксувати його разом з одним із сусідніх непошкоджених пальців.

Після репозиції накладають таку ж долонну гіпсову шину, як і при переломах без зміщення відламків, терміном на 3-4 тижні. Для фіксації пальця використовують дротяні шини Белера, Изелина (алюмінієва) або Черкес-Заде, Олекси, які дозволяють провести лікування на витяг при косих або множинних переломах фаланг пальця.

Витяг за дистальну фалангу в шині здійснюється з допомогою лавсановій нитки, яку прошивають фронтально через м'якоть пучки, сагиттально через ніготь або дротом (за Капланом), а краще — за допомогою спиці Розова, проведеної через кістку, що практично не дає ускладнень.

Однак цей метод вытеснился одномоментної репозицією косого перелому фаланги з черезшкірної і черезсуглобовою фіксацією відламків спицею Розова, Кіршнера або голкою для ін'єкцій та фіксацією гіпсовою лангеты. Після зняття фіксаторів призначають ЛФК, масаж, теплі ванни. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів після травми.

Закритий перелом дистальної фаланги пальця

Закритий перелом дистальної фаланги пальця виникає внаслідок прямої (удар) або непрямої травми (відривний перелом Буша, тобто тильного краю основи фаланги). Якщо є подногтевая гематома, яка супроводжується болем від підвищеного тиску, що її розкривають, пропалюють ніготь розпеченою голкою або зворотно-конусної фрезою зубний бормашини.

При поперечних і осколкових переломах дистальної фаланги відламки майже не зміщуються, тому її достатньо фіксувати кількома циркулярними турами липкого пластиру (не порушуючи кровообігу) строком на 2 тижні.

Відривний перелом Буша

Відривний перелом Буша виникає при випадковому ударі кінчиком пальця витягнутої про якусь перешкоду. Палець має типову деформацію — при випрямлених проксимальної і середній фалангах дистальна фаланга зігнута, активне розгинання її неможливо. Віддиференціювати перелом Буша від розриву сухожилля розгинача цієї фаланги можна лише рентгенологічно.

Для того, щоб адаптувати відірваний трикутної форми уламок, дистальну фалангу переразгибают і фіксують пов'язкою при дещо зігнутому положенні середньої фаланги. Щоб дистальну фалангу більш стабільно утримувати в такому положенні, з кінчика пальця через неї і міжфаланговий суглоб проводять спицю або голку в середню фалангу. Якщо репозиція невдала, а також при несвіжих переломах, проводять зшивання уламків лавсановою ниткою з фіксацією фаланги так, як вказувалося вище.

Лікування хворих з іншими видами внутрішньосуглобових переломів, переломовивихів фаланг пальців і епіфізеолізу не відрізняється від лікування при переломах диафизов цих кісток.

Переломи кісток тазу становлять 4-7% усіх переломів кісток скелета. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми (при падінні з висоти, автомобільних аваріях, обвалах, від засипання землею і т. п.) у людей працездатного віку. Крайові відривні переломи, як правило, спостерігаються у підлітків та юнаків. Розриви лобкового симфізу трапляються під час пологів у жінок з вузьким тазом.

• Множинні переломи таза
• Переломи таза з порушенням цілісності тазового кільця
• Розрив сечівника
• Пошкодження прямої кишки і піхви
• Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділів тазового кільця

Множинні переломи таза

Множинні переломи таза відносяться до важких травм з великою (близько 1%) смертністю в догоспітальному етапі. Важкий травматичний шок (близько 30% випадків) при множинних переломах кісток таза, зокрема його заднього відділу, обумовлений подразненням великої зони іннервації і масивної внутрішньої крововтратою (2 л і більше) внаслідок кровотечі з венозних лакун губчастих кісток і з пошкоджених судин. Крім цього, в деяких випадках тягар обумовлена ушкодженням органів таза, що вимагає додаткових методів діагностики та невідкладних заходів лікування.

Залежно від механогенеза травми переломи мають різну локалізацію і ступінь зміщення відламків, що визначає тяжкість ушкодження. У зв'язку з цим розрізняють такі переломи тазу:

1. Крайові переломи — переломи кісток поза тазового кільця, яке утворена лобковим, симфізом, прикордонної лінією і мисом з переходом в прикордонну лінію на другій половині таза. До цієї групи відносяться переломи верхньої або нижньої клубової ості, крила клубової кістки, сідничного горба, куприкової і крижової кісток нижче крижово-клубового суглоба.

2. Переломи таза без порушення цілості тазового кільця: перелом верхніх гілок однієї або двох лобкових кісток; одно - або двобічні переломи сідничної кістки; перелом однієї гілки лобкової кістки з одного боку та сідничної — з іншого,

3. Переломи таза з порушенням цілісності тазового кільця:

а) переломи переднього відділу тазового кільця: перелом обох гілок лобкової кістки з одного або двох сторін; перелом лобкової та сідничної кісток з одного або з обох боків (по типу метелика); розрив лобкового симфізу;

б) переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця): вертикальний перелом крижової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки;

в) переломи переднього і заднього тазових півкілець: вертикальний перелом Мальгеня (перелом лобкової, сідничної і клубової кісток на одній стороні); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальної гілки лобкової і сідничної кісток разом з вертикальним переломом крижовій); діагональний перелом Нідерле (перелом лобкової та сідничної кісток з одного боку і перелом клубової - з іншого); переломовивих тазу (перелом лобкової та сідничної кісток з розривом крижово-клубового суглоба); розрив лобкового симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.

4. Переломи кульшової западини:

а) переломи даху кульшової западини з заднім вивихом стегна (відносять також до крайових переломів);

б) перелом дна кульшової западини з центральним вивихом стегна.

5. Переломи таза з пошкодженням її органів (сечовипускального каналу, сечового міхура, прямої кишки, піхви).

Симптоми та діагностика. Крайові переломи та переломи без порушення цілості тазового кільця (перші дві групи відносяться до порівняно легким переломів, оскільки при них, як правило, не буває шоку, а крововтрата незначна. Загальний стан хворого нетяжкий; скаржиться на біль в області перелому, а іноді може навіть ходити. При переломах передньої клубової ості або крила клубової кістки виникає характерний симптом заднього ходу, коли хворому легше йти спиною вперед, тому що в цьому випадку не скорочуються і не напружуються м'язи, які прикріплюються в області перелому.

При переломах лобкової кістки іноді виникає симптом прилиплої п'яти, оскільки при спробі підняти ногу клубово-поперековий м'яз, яка перекидається через кістку, скорочуючись, натискає на область перелому і викликає біль. Якщо хворому пасивно підняти ногу (зігнути стегно до 90 °), то він утримує ногу тому, що напрямок дії цієї м'язи виходить за межі лобкової кістки.

При переломах вертлюгової западини переважає клініка вивиху стегна (порушується лінія Шемакера, відстань між вертлюгом та верхньої передньої клубової остю зменшена). Діагностика переломів тазу грунтується в основному на даних анамнезу і рентгенологічного дослідження, локальної болючості при пальпації, загальному стані хворого.

Переломи таза з порушенням цілісності тазового кільця

Переломи таза з порушенням цілісності тазового кільця становлять близько 50% і належать до тяжких травм те, що більшість випадків супроводжується шоком, а іноді пошкодженням тазових органів.

Клінічно — положення хворого вимушене, нижні кінцівки напівзігнуті, а стегна трохи розведені (положення жаби — Волковича), при розривах лобкового симфізу — стегна зведені. Спроби розвести або звести їх різко збільшують біль. Добре виражений симптом прилиплої п'яти. Активні рухи через біль неможливі. На промежині і мошонці видно гематому, але синяк, як правило, з'являється через кілька годин або через добу. Пальпаторно визначаються локальна біль, а при розриві лобкового симфізу — щілину і діастаз в цій області. Різко збільшується біль при стисканні тазу, натисканні на крила клубових кісток (симптом Вернея) або при їх розведенні (симптом Ларрея), що не слід робити у важких хворих.

Вимірюванням відстані від мечовидного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини тазу догори при переломах Мальгеня. Рентгенографічно в передньозадній проекції уточнюють характер перелому тазу і ступінь зміщення відламків.

Дуже важливо своєчасно діагностувати пошкодження органів тазу при її переломах, які складають близько 3% випадків. Несвоєчасна діагностика призводить до гнійно-септичних ускладнень або навіть смерті хворого.

Розрив сечівника

Розрив сечівника трапляється найчастіше і виникає у його фіксованою перетинкової частини. Розрізняють повні та неповні розриви каналу сечовипускального каналу.

Симптоми розриву:

1) крапля крові у зовнішньому отворі сечівника;
2) затримка сечовипускання;
3) позиви на сечовипускання;
4) збільшений в об'ємі сечовий міхур;
5) утруднення або неможливість катетеризації.

В разі необхідності діагноз уточнюють рентгеноконтрастной уретрографией.

Розрив сечового міхура за частотою займає друге місце. При травмі, як правило, розривається переповнений сечовий міхур. Розрізняють розриви сечового міхура внутрішньо - і позаочеревинні.

Ознаки розриву сечового міхура:

• невелика кількість сечі з домішками крові, що виділяється під час катетеризації;
• затримка певної кількості розчину фурациліну (1: 5000) після введення його в міхур через катетер;
• відсутність контурів міхура при перкуторном і пальпаторному дослідженні;
• відсутність чітких контурів стінки міхура на контрастній цисторентгенограме і поширення контрастної речовини за межі міхура;
• роздратування очеревини, ексудат в бокових каналах черевної порожнини, що проявляється перкуторно, позитивний симптом Блюмберга при внутрішньочеревних розривах міхура, коли вже почався перитоніт.

Пошкодження прямої кишки і піхви

Пошкодження прямої кишки і піхви зустрічаються рідко; виявляються переважно при пальцевому і візуальному обстеженні (ректороманоскопом і дзеркалом).

Лікування. При переломах таза велике значення має своєчасна і якісна перша медична допомога. Перш за все, необхідно оцінити загальний стан хворого, відповідно тяжкості травматичних ушкоджень. Оглянувши хворого, визначивши характеристики пульсу, артеріального тиску, дихання і поведінку хворого, вирішують, в якому обсязі слід надати першу медичну допомогу на місці нещасного випадку.

Якщо хворий знаходиться у стані шоку, проводять комплекс протишокової терапії з тим, щоб покращити загальний стан і доставити в лікарню. Перш намагаються зняти біль введенням 2 мл 1% розчину промедолу, правильним вкладенням хворого в позі жаби (валик, ковдру під коліна) на твердих носилках, негайним налагодженням системи для внутрішньовенного переливання протишокових рідин (великомолекулярних декстранів, які довго тримаються в кров'яному руслі ), катетеризацією підключичної вени, внутритазовой анестезією за Селіванову-Школьникову.

Техніка анестезії. Після анестезії шкіри, відступивши на 1 см всередину від передньої верхньої клубової ості, вколюють довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, зісковзують по внутрішній пластинці клубової кістки вглиб, поступово вводячи 0, 25% розчин новокаїну. Приблизно на глибині 10-12 см вістрі голки потрапляє в гематому на місці перелому, перевіряючі відсмоктуванням крові. В деяких випадках можна відчути, що голка увійшла в осколок.

При односторонній анестезії вводять 200-250 мл 0, 25% розчину новокаїну, а при двосторонній — 200 мл з кожного боку. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягають не тільки знеболюючого ефекту, але і підвищення внутрішньотазового тиску.

Лікар по рації зв'язується з диспетчером станції швидкої медичної допомоги та просить попередити лікувальний заклад, куди повинні доставити тяжкохворого, щоб підготувалися до подальших діагностичних і лікувальних заходів.

При крайових переломах тазу і переломи без порушення цілості тазового кільця загальний стан хворого неважкий, тому обмежуються введенням знеболюючих лікарських засобів, правильним вкладенням хворого на ношах і доставляють у лікарню.

В умовах стаціонару хворих з переломами переднього відділу тазу укладають на щит, а нижніх кінцівок — на шини Белера, щоб розслабити м'язи, які кріпляться на ділянках переломів. Попередньо роблять місцеву анестезію 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Термін постільного режиму 2-3 тижні. За цей час проводять ЛФК і масаж. Термін непрацездатності 4-6 тижнів.

Хворих з переломами крижової кістки і куприка укладають на такий же термін на широкий валик або в гамак, щоб розвантажити ділянку перелому. Але найголовніше — позбавити хворого болю, викликаної зміщенням уламків або травмою. При значних зсувах уламків крижової кістки або куприка допустима обережна репозиція пальцями через пряму кишку (під місцевою або епідуральної анестезією). Однак цієї маніпуляції остерігаються, щоб не травмувати слизової оболонки кишки, хоча в умілих руках вона ефективна і безпечна. Якщо є біль, після репозиції через день повторюють епідуральну блокаду (вводять 4-5 мл 1% розчину новокаїну), призначають свічки з аналгетичними засобами, теплі клізми з екстрактом крушини для легкого ослаблення і дієту.

Кокцигодиния — дуже неприємне ускладнення таких переломів у віддаленому періоді. У цих випадках слід вдатися до консервативного лікування або до операції — видалення куприка. Ця набридлива біль — фантомна, внаслідок неправильного лікування хворих протягом перших днів після травми (недостатня репозиція перелому і неусунена біль).

Хворих з переломами кісток тазу і порушенням цілості переднього відділу тазового кільця без зміщення відламків кладуть на тверду ліжко в положення жаби (Волковича) строком на 5-6 тижнів.

При переломах тазу зі зміщенням відламків поряд з протишокової терапії, в тому числі і повторної внутритазовой анестезією, хворого укладають в положення Волковича з манжетковыми тягами за обидві гомілки. При переломах типу метелика для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають положення напівсидячи, а при розриві лобкового симфізу накладають гамак, з допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки. Надмірне стискання тазу гамаком при переломах типу метелика або при розривах симфізу іноді зумовлює ще більш зсув — перекіс таза, бічні заходу і кутове зміщення лобкової і сідничної кісток. Тому застосовують апарат — ортез Трубнікова або Ковальова, яким стискають таз у фронтальній площині і після репозиції утримують 7-8 тижнів.

Запропоновані також інші апарати, наприклад стрижневий. Стрижні вводять в клубові кістки через передні верхні клубові ості і з'єднують їх між собою штангами, регульовані. З допомогою апарату репонируют кістки таза і фіксують їх до повного зрощення.

Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділів тазового кільця

Вони відомі також як переломи Мальгеня; відносяться до важких травм, при яких зміщується вся половина таза. В комплекс протишокової терапії входить репозиція переломів тазу, яку проводять за допомогою системи скелетного витягання. Хворого кладуть на піднесену в ногах ортопедичне ліжко (противагу), а нижні кінцівки — на шину Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз. Спицю Кіршнера проводять через дистальний метаэпифиз стегнової кістки на стороні перелому тазу і накладають вилучення. В залежності від сили м'язів і маси тіла вантаж (7-12 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення вимірюванням відстані від мечовидного відростка до остей клубових кісток або рентгенологічно. Для того щоб утримати таз в правильному положенні, накладають дисциплінуючий манжетки тяги за обидві гомілки вантажем 2-3 кг. Після репозиції відламків вантаж зменшують.

Під час перебування у ліжку хворому проводять масаж, ЛФК, догляд. Через 1, 5-2 міс систему вилучення скидають і дозволяють ходити на милицях протягом 4-5 міс.

При переломах таза з розривом лобкового симфізу або крижово-клубового суглоба слід виготовити на протезному заводі пояс-тазоудержатель і тільки в ньому ставити на ноги хворого. Термін непрацездатності в середньому 6 міс, але людей важкої фізичної праці тимчасово (до року) переводять на інвалідність. При несвіжих розривах хворих оперують.

Хворих з переломами ділянки кульшової западини в залежності від ступеня зміщення відламків лікують консервативно або оперативно. При переломах даху кульшової западини без зміщення відламків, щоб попередити можливе вторинне зміщення і вивих стегна, лікують за допомогою скелетного витягнення, накладеного за надмыщелковый область стегна. Кінцівку укладають на шину Белера. Вантаж для вилучення розраховують індивідуально (умовна маса кінцівки 4-сила скорочення м'язів). На витяганні через 3 тижні починають пасивні рухи в суглобах з допомогою петлі на рівні колінного суглоба. Через 6 тижнів витягання знімають і дозволяють ходити на милицях без навантаження ноги. Навантаження можливо лише через 2-2, 5 міс.

При переломах даху кульшової западини зі зміщенням відламків і заднім вивихом стегна лікують також скелетним витяганням за стегно на шині Белера. З допомогою вантажу (12-14 кг) по осі стегна і бічного скелетного витягання за вертлюг або петлі у верхній третині стегна (3-4 кг) поступово вправляють вивих і зміщений уламок даху.

Форсоване вправлення іноді призводить до розгортання уламків даху від різкого перерозтягнення зв'язкового-капсульного апарату суглоба. Після вправлення головки стегнової кістки бічну тягу знімають і зменшують витягнення по осі кінцівки до 8-10 кг Систему витягання знімають через 2-2, 5 міс і дозволяють ходити на милицях, а після 3, 5-4 міс — дозовано навантажувати ногу.

У випадках невдалого вправлення відламків або недостатнього вправлення вивиху через защемлення капсули суглоба показана відкрита репозиція вивиху стегна і уламки даху кульшової западини з фіксацією його до ложа гвинтами або короткими цвяхами. Перелом тазу з пошкодженням її органів вимагає поряд з протишокової терапії діагностичних прийомів і невідкладних лікувальних засобів.

При розривах сечовипускального каналу, якщо не вдалося ввести в сечовий міхур катетера, щоб уникнути сечової інфільтрації тканин, виконують ургентну операцію. Оптимальним варіантом є первинне зшивання або пластика сечівника на катетері. Однак, враховуючи важкий загальний стан хворого, доцільніше обмежитися эпицистотомией з дренуванням міхура гумовою трубкою.

Розрізом по білій лінії живота над лобком забрюшины оголюють сечовий міхур. Підхоплюють його стінку двома нитками-власниками і між ними, на діаметр гумової трубки, розкривають міхур. Щоб сеча не потрапила в тканини, рану обкладають марлевими серветками. Введену в міхур трубку герметизують накладенням кількох швів. Застосування в даному випадку кисетного шва необов'язково. Рану пошарово зшивають і дренують залобковое (Ретциуса) простір гумотехнічних марлевою смужкою на 24 години. Пластичне відновлення сечовипускального каналу проводять у плановому порядку — після зрощення тазу. При рубцевих звуженнях проводять бужування уретри.

У хворих з розривом сечового міхура (як позабрюшинного, так і внутрибрюшинного) в ургентному порядку герметично зашивають місце розриву і дренують міхур за допомогою катетера, введеного через неушкоджений сечовипускальний канал. Більшість хірургів, боячись випадкового випадання катетера і виникнення недостатності швів від переповнення сечового міхура, операцію закінчують накладанням эпицистостомы (на 10-14 днів).

При пошкодженні прямої кишки проводять невідкладну операцію — накладання сигмостомы з перерізом стінки виведеної кишки на половину її діаметра через 6-10 год. Накладання протиприродного заднього проходу недоцільно.

Розриви піхви при тяжкому стані хворого не вимагають ургентного зашивання, тому можна обмежитися його тампонадою на декілька днів. При пошкодженні тазових органів призначають антибактеріальну терапію та інші лікувальні засоби, проводять періодичне промивання сечового міхура розчинами антисептиків, стежать за функціями органів і загальним станом хворого.