Першу допомогу потерпілому на місці нещасного випадку надають, як правило, не медичні працівники, а в порядку само - або взаємодопомоги. Від своєчасної і якісної першої допомоги (зупинка кровотечі, накладення пов'язки, іммобілізація уламків кісток при переломах, штучна вентиляція легень і масаж серця) залежить не тільки наступний хід пошкодження, але нерідко й життя хворого.
- Перша допомога при травмах
- Закриті переломи кісток
- Фіксаційний метод лікування при переломах кісток
- Экстензионный метод
Перша допомога при травмах
Обов'язок лікарів, фельдшерів сільських ділянок, здоровпунктів промислових підприємств, навчальних закладів — проведення підготовки населення з надання першої (долікарської) допомоги потерпілим при нещасних випадках. На місцях слід організовувати санітарні пости і забезпечувати їх аптечками, стежити за якістю надання само і взаємодопомоги, поповненням аптечок і т. п.
Перша лікарська допомога при травмах надається, як правило, спеціалізованій або лінійною бригадою швидкої медичної допомоги, має тимчасовий характер і тому полягає у проведенні невідкладних заходів щодо збереження життя і здоров'я потерпілого.
У першу чергу потрібно зупинити зовнішню кровотечу і за пульсом, артеріальним тиском, свідомістю і диханням оцінити загальний стан хворого.
Частота і характер пульсу змінюються залежно від виду і тяжкості травми. Почастішання пульсу більше 100-120 у 1 хв може свідчити про наявність внутрішньої чи зовнішньої кровотечі, больового травматичного шоку, страху як реакції на стресову ситуацію. Частий пульс з явищами ядухи, спраги і підвищеного потіння характерний для крововтрати (гіповолемія). Уповільнений пульс (70-60 в 1 хв) вказує на наявність черепно-мозкової травми або млості, не пов'язаної з крововтратою.
Як правило, пульс визначають на променевій артерії, а при утрудненому відчутті — на загальній сонній на рівні кадика, збоку від трахеї. Для більш точної характеристики доцільно перевіряти пульс поперемінно на обох артеріях. При визначенні пульсу у хворого, який лежить, не слід піднімати руки вгору, тому що це змінює характер пульсу. Підняття рук вище рівня серця на кожні 10 см знижує рівень артеріального тиску на 1, 7 кПа (8 мм рт. ст.).
Артеріальний тиск є важливим показником функціонального стану серцево-судинної системи. Хоча він є індивідуальним для кожної людини (гіпотонік, гіпертонік, що дізнатися під час розпитування хворого), але слід дотримуватися середніх загальноприйнятих величин. При крововтраті і шоці тиск знижується.
Є схематична класифікація травматичного шоку з косою (1919), заснована на показниках пульсу і артеріального тиску, є хорошим орієнтиром для лікарів швидкої медичної допомоги.
Активне дихання вказує на збережену кровообіг у потерпілого. Дихання перевіряють візуально — за кількістю вдихів за 1 хв (норма 16-18).
Порушення дихання може бути у вигляді утрудненого дихання, яке проявляється включенням в акт дихання допоміжних м'язів (підняття надплечий при кожному вдиху, нахил голови назад і відкриття вуст, рухливість крил носа), ціанозом (губ, мочок вух, нігтів), задухою з утрудненим вдихом або вируючим диханням (хропіння), обумовленим затеканием в трахею крові або блювоти, накопиченням слизу у верхніх дихальних шляхах (при неправильному положенні голови). Крім того, у травматологічних хворих проявляється порушення частоти дихання — прискорене (часте) дихання, що виникає при гіповентиляції, внаслідок недостатнього насичення крові киснем або виділення С02 легкими, а також порушення ритму дихання внаслідок порушення регулюючого впливу центральної нервової системи.
Ступінь порушення свідомості і його причини бувають різними, але найчастіше це відбувається внаслідок черепно-мозкових травм. Витікання з носа або вуха серозно-кров'янистої рідини є ознакою перелому основи черепа. Перевіряють, чи немає запаху алкоголю (сп'яніння), ацетону (діабетична кома), не прикушений язик під час епілептичного нападу і т. д. Проте з'ясування причин порушення свідомості — це марна трата дорогоцінного часу, необхідного для відновлення кровообігу і дихання при травмі, уточнення характеру пошкодження.
Загальний стан хворого зумовлює вибір оптимальною лікарської тактики при наданні першої допомоги. У всіх випадках травм потрібно зняти біль, застосовуючи загальне або місцеве знеболення. Потерпілому в м'яз вводять 1 мл 1-2% розчину промедолу, а краще — до відня на 5 мл 40% розчину глюкози, щоб отримати негайний аналгезуючий ефект. При закритих переломах довгих трубчастих кісток в область гематоми вводять 0, 5-1% розчин новокаїну (30-40 мл), а при важких переломах тазу проводять внутритазовую блокаду (200 мл 0, 25% розчину новокаїну). Рану закривають стерильною пов'язкою, а при значній кровотечі накладають джгут з такою силою, щоб зник пульс на периферичному відділі кінцівки. При переломі кісток проводять іммобілізацію кінцівки з обов'язковою фіксацією двох прилеглих суглобів за допомогою стандартних транспортних шин.
При переломах кісток верхньої кінцівки, гомілки і стопи застосовують дротяну сходової шину Крамера, стегна — шину Дітеріхса. Хворого кладуть на тверді ноші, а якщо переламані кістки тазу, під коліна підкладають валик (положення жаби), щоб розслабити м'язи нижніх кінцівок, які прикріплюються до нього.
Якщо загальний стан хворого важкий (травматичний шок), то одночасно з знеболенням негайно налагоджує внутрішньовенне крапельне переливання протишокових рідин. Найбільш доцільно ввести у вену судинний катетер, оскільки голка під час транспортування хворого травмує відня і може випасти. У разі необхідності переливають крупномолекулярные плазмозамінні рідини (реополіглюкін, поліглюкін тощо), які затримують на собі воду і покращують реологічні властивості крові. Налагоджують також інгаляцію кисню.
Якщо загальний стан хворого покращиться, тоді при переломах накладають транспортну шину і доставляють хворого в лікарню. Якщо загальний стан не поліпшується (низький артеріальний тиск, частий пульс), що може бути обумовлено внутрішньою кровотечею, хворого транспортують в найближчу лікарню, де є хірургічний або травматологічний відділ.
Лікар швидкої медичної допомоги передає хворого черговому фахівця травмпункту лікарні з напрямком, в якому вказує, що і в який час їм зроблено (коли накладено джгут, коли і проведеного знеболювання, коли і скільки перелито протишокових рідин, інших лікарських засобів тощо).
Черговий лікар насамперед оцінює загальний стан хворого. Хворого у важкому стані, не затримуючи у травмпункті або приймальному відділенні, негайно переводять в реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії. Лікування проводять з урахуванням зробленого на попередніх етапах. Поряд з протишоковими заходами проводять дообстеження хворого (рентгенографія, ляпароцентез, катетеризація тощо). У разі необхідності залучають фахівців-консультантів (хірурга, нейрохірурга, уролога та ін).
Якщо є ознаки внутрішньої кровотечіхворого одразу переводять у ургентну операційну. Хворих з відкритими переломами кісток після виведення їх з важкого стану також оперують у невідкладному порядку.
Закриті переломи кісток
У лікувальних установах цілодобово проводять клініко-рентгенологічне обстеження потерпілих при нещасних випадках і надають їм ургентну медичну допомогу. Вона складається з комплексу невідкладних лікувальних заходів, спрямованих, насамперед, на зупинку кровотечі, виведення хворого з шоку, знеболювання області перелому і на репозицію зміщених кісткових відламків. Чим швидше будуть репонированы уламки, тим швидше нормалізуються місцеве лімфо - і кровообіг, іннервація та трофіка тканин, покращаться умови для фізіологічних процесів і регенерації.
Вибір оптимальної тактики лікування хворих з переломами кісток у кожному випадку вирішується індивідуально. Залежить він від віку і загального стану хворого; травматологічної характеристики перелому з точки зору складності репозиції та утримання кісткових уламків; терміну, необхідного для зрощування конкретних переламаних кісток; можливих ускладнень; прогнозу і наслідків.
Розрізняють консервативний (фіксаційний і экстензионный) і оперативний методи лікування при переломах кісток.
Фіксаційний метод лікування при переломах кісток
За допомогою гіпсової пов'язки (пластикових матеріалів) лікують хворих з переломами без зміщення відламків, а також з переломами, при яких відламки після одномоментної ручної репозиції не будуть мати тенденції до повторного зміщення (поперечні, неповні переломи за типом зеленої гілки тощо).
Репозицію кісткових відламків проводять:
1) негайно;
2) під надійним знеболенням;
3) при повному розслабленні м'язів (урівноваження сили тяги м'язів-антагоністів), що відповідає среднефизиологическому положення;
4) за принципом вправляння осі периферичного відламка до осі центрального.
Репонрованные відламки фіксують гіпсовою пов'язкою з іммобілізацією (приведенням у нерухомий стан) двох сусідніх з переломом суглобів. Щоб попередити порушення кровообігу, слід застосовувати лангетные (на верхню кінцівку), окончатые або мостоподібні (при відкритих переломах) гіпсові пов'язки. При падінні набряку гіпсову пов'язку тільки поправляють — змінюють кільця. Не слід замінювати всю пов'язку, оскільки при заміні відламки можуть зміститися. Після втручання слід зробити контрольну рентгенографію. Під час лікування хворого з переломом в гіпсовій пов'язці рентгенографію роблять в середньому 4 рази (при вступі, після репозиції, в процесі лікування і перед випискою). Ідеальна репозиція відламків та їх надійна фіксація забезпечують первинне зрощення кістки — шляхом остеогенезу.
Экстензионный метод
Экстензионный метод (система скелетного витягнення) застосовують при переломах кісток, уламки яких після одномоментної репозиції та застосування гіпсової пов'язки мають тенденцію до повторного зміщення. Це косі, спіральні, мелкообломочные переломи, при яких напрямок тяги м'язів наближається або збігається з напрямком лінії перелому кістки.
Після знеболювання м'яких тканин 0, 5% розчином новокаїну спицю Коршнера проводять строго перпендикулярно до осі кістки з таким розрахунком, щоб вона пройшла в точках її найбільшого діаметру і не захопила поворотів і порожнини суглоба. Спицю натягають в металевої скоби (Брауна і т. д.) і після відповідного вкладення кінцівки на подушки (поролонові, зі стружкою) або функціональну з розсувними трубками шину Богданова або стандартну шину Белера, накладають вилучення.
При переломах стегна в середній третині гомілки та щиколотки частіше використовують шину Белера, яка дозволяє зігнути кінцівку в суглобах під кутом 135 °.
Якщо зламано стегно у верхній третині, шину Белера вистилають підкладками під стегном так, щоб вісь периферичного відламка була зорієнтована на вісь центрального. При надмыщелковых переломах стегна шину Белера під гомілкою не застилають, щоб можна було зігнути її в коліні (максимально розслабити литковий м'яз).
Принцип вправлення відламків скелетним витяганням такий же, як і одномоментної ручної репозиції. Однак для усунення зміщень і збереження фізіологічної кривизни пошкодженого сегмента (гомілки, стегна) крім основної тяги по осі сегмента слід застосовувати бічні коригувальні петлі, що створює систему вилучення. При переломах стегна систему вилучення доповнюють манжетковой тягу за гомілку вантажем 3-4 кг, щоб зберегти вісь кінцівки, при переломах гомілки — клеоловым витягом за стегно, щоб розслабити і врівноважити силу тяги м'язів-антагоністів. Масу вантажів для вилучення розраховують індивідуально, що залежить від віку хворого, маси переломанного сегмента кінцівки, ступеня сили і скорочення м'язів (їх анталгических контракцій).
Контроль за репозицією відламків проводять візуально, пальпаторно і порівняльним виміром, і тільки після репозиції підтверджують рентгенографічно.
Останнім часом застосовують демпферні витягу за Витюгом, тобто між скобою і вантажем (по осі) в шнур поміщають сталеву пружину, яка гасить коливання при русі хворого (заміни білизни, підкладанні судна тощо).
При переломах плечової кістки на різних рівнях застосовують скелетне витягання за ліктьовим отростоком. Хворого укладають у ліжко, створюючи відповідне положення верхньої кінцівки з допомогою балканських рам або стійок Барденгейера. Для того щоб хворий не був прикутий до ліжка, частіше вилучення здійснюють на торакобрахиальной шині з еластичною тягою — гумовими трубками, звичайною пружиною або пристроєм на основі звичайної ручної пружинної ваги.
Виходячи з даних про регенерації кісткової тканини, оптимальним терміном для репозиції є перші 3-5 днів, тобто стадія альтерації і дрібноклітинний інфільтрації, поки не диференціюються клітинні елементи. Будь пізні повторні втручання руйнують судини, вростає, і це впливає на процес регенерації — йде вторинне зрощення кісток шляхом фібро - і хондрогенез, що призводить до сповільнення консолідації перелому.
При своєчасній ретельної репозиції та правильної фіксації відламків системою вилучення зрощення кісток проходить нормально. Термін перебування на витягу залежить від локалізації та характеру перелому, а також від віку хворого. Після утворення первинного кісткового мозоля систему знімають і переводять кінцівку в гіпсову пов'язку на наступній стадії регенеративного процесу аж до повного клінічного та рентгенологічного зрощення кістки.
Клейове і липкопластырное витяг як самостійний метод застосовують переважно у дітей при переломах плечової кістки, рідше — інших кісток, а також у дорослих при переломах без зміщення. Його застосовують в основному особам зі слабко розвиненими м'язами, коли потрібно невеликий вантаж (до 2 кг). Після знежирення шкіри ефіром до неї клеолом приклеюють стрічку фланелі або липкого пластиру у вигляді петлі. Під петлю вставляють дощечку-розпірку, за яку здійснюють вилучення. Подальше лікування таке ж, як і при скелетному витяганні.
Оперативне лікування хворих з переломами кісток (остеосинтез) — це дуже відповідальна втручання, яке може ускладнитися нагноєнням рани, остеомієліт і т. д. Тому його застосовують лише за суворими показаннями:
1. інтерпозиція між кістковими відламками м'яких тканин (клінічно — відсутність хрускоту уламків, рентгенологічно – діастаз між ними).
2. пошкодження магістральних судин або нервів — порушення кровообігу або іннервації нижче перелому (наприклад, плечовий артерії або променевого нерва при переломах плечової кістки)
3. подвійні переломи кістки, коли середній фрагмент зміщений і практично консервативними способами вправити його неможливо (це так звані бамперні переломи від удару бампером машини).
4. переломи надколінка або ліктьового відростка з розходженням відламків більш ніж на 3-5 мм, коли фіброзні тканини розриваються і не містять їх.
5. всередині— або навколосуглобових переломи та переломовивихи, які не вдається ідеально вправити консервативними способами (надмыщелковые переломи, переломи головки виростків плечової кістки, кісточок з розривом синдесмозу, переломовивихи Монтеджа, Галеацци тощо).
6. переломи кісток у хворих, що не переносять тривалого перебування в гіпсовій пов'язці або положення в ліжку на отриманні (хворі старечого віку з серцево-легеневою патологією, ожирінням, психічно хворі та ін).
7. відкриті переломи кісток і суглобів, при яких первинна хірургічна обробка рани повинна включати один із способів фіксації кісткових відламків.
Найбільш виправданим є застосування апаратного остеосинтезу (Ілізарова, Гудушаурі, Калнберза або Стрижневого), який забезпечує стабільну фіксацію та доступ до рани.
8. переломи кісток у хворих з комбінованими ураженнями (до розвитку променевої хвороби, коли важко розраховувати на зрощення кісток в нормальні терміни).
9. незрощені переломи і псевдоартрозы.
10. неправильно зрощені переломи, які порушують функцію кінцівки.
Протипоказання до остеосинтезу:
1) місцеві — мацерація шкіри, гнійнички або інші запальні процеси;
2) загальні — шок, тяжкий стан хворого, потребують інтенсивної терапії; патологія внутрішніх органів, при якій операція може загрожувати важким ускладненням або життю хворого; старечий маразм або деменція, то є такі хворі, які до перелому не могли себе обслуговувати.
Отже, загальним протипоказанням до операції може бути тільки загальний стан хворого, а не його вік.
При переломах кісток проводять відкритий остеосинтез, коли через рану оголюють відламки, репонируют і фіксують їх, і закритий — без оголення відламків.
В Україні перший остеосинтез за допомогою металевого фіксатора був проведений при переломах шийки стегнової кістки в 1931 році в Харкові та Львові. Однак широкого застосування металоостеосинтез придбав лише в післявоєнні роки, коли з'явилися надійні, міцні, біологічно інертні, високоякісні марки сталі — титан, тантал, віталій і сплави (Комохром тощо).
Створено багато різних конструкцій металевих фіксаторів: стрижні інтрамедулярного остеосинтезу (Кинчера, Дуброва, Богданова, ЦІТО, Новікова та ін) З пристроєм для компресії відламків (Фишкин); пластинки, якими скріплюють відламки поднадкостної, фіксуючи до кістки гвинтами (пластина Олена Іванова, балка Клімова та ін) з ексцентриками і пазами для компресії (Каплана, Ткаченко та ін), а також з бічними плічками (Полякова); гвинти, гачки, виделки (Ковалишина) та інші. З метою уніфікації оптимальних фіксаторів була створена європейська асоціація з питань остеосинтезу (АТ), а потім — і у нас.
У зв'язку з тим що після зрощення перелому слід вдаватися до другої операції — видалення фіксатора, робилися пошуки біологічних фіксаторів, які розсмоктувалися в організмі («08 ригит», ауто, ало - або ксеногенная кістка, стрижні з крові пуповини тощо ). Незважаючи на те, що біологічні фіксатори надавали стимулюючу дію на репаративні процеси, вони себе не виправдали, оскільки передчасно резорбировались, ненадійно фіксували відламки. Не знайшли застосування і інші фіксатори, які резорбировались. Поряд з цим для репозиції уламків та їх зовнішньої фіксації розроблялися спеціальні апарати.
Перший в нашій країні апарат для репозиції і фіксації відламків був розроблений і застосований в клініці хворим зі свіжими переломами в 1947 Д. Панасюком (Львів). Він складався з двох кілець-манжет і розтяжних стрижнів з гвинтовою різьбою, їх з'єднували. Гострі кінці металевих стрижнів фіксували відламки кістки, а тупі кріпилися в кільцях-манжетах.
Компресійно-дистракційний остеосинтез став загальновизнаним і почав широко застосовуватися завдяки багаторічній роботі Р. А. Ілізарова. Він розробив нову конструкцію апарату, довів на практиці надзвичайно високу пластичність кісткової тканини і теоретично обґрунтував необмежені можливості цього способу лікування при несросшихся переломах, які неосложненны або осложненны остеомієліт, заміщенні дефектів.
Метод Ілізарова полягає в чрескостном перехресному проведення на чотирьох рівнях сегмента кістки пари спиць, натягнуті кінці яких зафіксовані замками в кільцях. Два кільця накладають на центральний і два — на периферичний уламок кістки. Кільця з'єднують між собою штангами на різьбі і міцно фіксують з обох сторін гвинтами. Чотири та більше опорно-розтягуючі штанги міцно з'єднують кільця зі спицями в одну цілісну систему, яка забезпечує стабільну фіксацію відламків.
Дистракцією, тобто підкручуванням гайок, можна розширювати відстань між двома верхніми і нижніми кільцями, чим усувається зміщення відламків кістки в довжину, а зближенням кілець відламки компрессируют. Відстань між витками різьби на штангах становить 1 мм, що дозволяє точно регулювати корекцію.
Бічні зміщення відламків кісток усувають спицями з опорними кульками, які додатково проводять через уламки назустріч один одному і кінці яких фіксують до кілець гайками з прапорцями. Поступово потягуючи за спицю натягувачем спиць, усувають зміщення відламків у ширину. Розтягуванням кілець з одного боку апарату і зближенням їх з іншого усувають кутові зміщення відламків.
Таким чином, за допомогою компресійно=дистракційного апарата можна вправити відламки кістки, адаптувати вільний уламок зміщений в його ложа і надійно зафіксувати його на весь період зрощення кістки.
Поряд з цим запропоновано ряд інших конструкцій кільцевих і рамкових компресійно-дистракційних апаратів зовнішньої фіксації відламків (Гудушаурі, Калнберза, Ткаченка, Сушко), а також стрижневих (Гофмана, Ілізарова, які працюють за тими ж принципами. У ділянках тіла, де важко застосувати кільце або півкільце апарату Ілізарова, використовують стрижні і проводять комбінований стрижнево-кільцевій остеосинтез.
Переваги апаратного остеосинтезу перед іншими методами лікування при переломах полягає в надійній міцній фіксації відламків кістки, незважаючи на збільшення або зменшення набряку кінцівки, збереження рухів у суміжних суглобах, вільному доступі до ран при відкритих переломах, можливості навантажувати кінцівку.
Дуже важливо при лікуванні стежити за міцністю фіксації (по мірі ослаблення зміцнювати її), станом спиць і прилеглих до них м'яких тканин (періодично замінювати захисні стерильні марлеві кульки, обколювати антибіотиками ділянки шкіри з запаленням, а при нагноєнні переставляти спиці, щоб запобігти розвиток спицевого остеомієліту).
