Під терміном «травматизм» розуміють поширеність травм серед певної групи людей, знаходиться в однакових умовах праці, побуту або життя. Для попередження травматизму вивчають причини і обставини виникнення травм, їх частоту і характер пошкоджень, психологічні особливості людей і фактори, які обумовлюють нещасні випадки. Важливість питання травматизму обумовлена тим, що близько 6% всього населення протягом року отримує якесь пошкодження тіла.

Види травматизму
Виробничий травматизм
Микротравматизм і його профілактика
Лікування з приводу мікротравм
Травматизм по дорозі на роботу і з роботи
Невиробничий травматизм
Дорожньо-транспортний і вуличний травматизм

Види травматизму

Розрізняють такі види травматизму:

1) виробничий (промисловий та сільськогосподарський);

2) травматизм по дорозі на роботу і з роботи, а також при виконанні громадських доручень або громадських обов'язків;

3) невиробничий травматизм – дорожньо-транспортний, вуличний, спортивний, дитячий, побутовий;

4) кримінальний (навмисний);

5) військовий.

Поділ травматизму зумовлено необхідністю вивчення особливостей травм і закономірностей їх виникнення, а також оплатою потерпілому за листком непрацездатності або призначенням пенсії в разі інвалідності. Травми можуть бути без втрати працездатності і втрати її. Однак, щоб попередити виникнення травм, реєструють і вивчають всі без винятку нещасні випадки.

Виробничий травматизм

Виробничий травматизм іноді поділяють в залежності від галузі промисловості:

• гірничорудний,
• машинобудівний,
• текстильний і т. д.

Цей розділ слід вважати раціональним, оскільки у кожній галузі є свої особливості технологічного процесу та характеру травм незалежно від географічного регіону. Тому профілактичні заходи, вироблені в одному місці, можуть бути втілені на інших типових підприємствах. Так, у металлорежущей і автобусостроительной промисловості частіше зустрічаються мікротравми і рани, особливо кистей рук, гірничодобувної – удари тканин і переломи кісток різної локалізації, в сільському господарстві – удари і поранення переважно верхніх кінцівок.

Причини промислового і сільськогосподарського виробничого травматизму:

1. Організаційні – недостатні навчання та інструктаж робітників з техніки безпеки, неправильна організація праці і порушення технологічного процесу, незабезпечення робочих індивідуальними і колективними засобами безпеки, недостатній нагляд за дотриманням правил безпеки і т. д.

2. Матеріально-технічні – пов'язані із застосуванням несправного обладнання та інструментарію, машин і механізмів, а також недосконалістю їх конструкцій.

3. Санітарно-гігієнічні – засмічення, недостатнє або надмірне освітлення та вентиляція робочого місця, надзвичайно низька або висока температура повітря в робочій зоні і т. п.

4. Особисті, пов'язані з психологічним та фізичним станом людини (недостатня кваліфікація, хронічні хвороби, психічне чи фізична перевтома, зловживання алкогольними напоями тощо).

Розслідування кожного нещасного випадку на місці дозволяє виявити дійсну причину і конкретні обставини травми. Близько 40% робочих травмуються через неуважність під час роботи, 30-35% - у результаті порушення технології, правил техніки безпеки. Матеріально-технічні причини складають близько 10%, санітарно-гігієнічні – 8% усіх нещасних випадків.

Всі профілактичні заходи спрямовують на усунення причини травматизму; це компетенція адміністрації і профспілкової організації підприємства. На великих підприємствах створюють спеціальні штатні відділи по техніці безпеки, які вивчають всі питання виробничого травматизму і контролю за виконанням рекомендованих профілактичних заходів.

На невеликих підприємствах, у сільських господарствах є посада інженера по техніці безпеки, а іноді виконання цих обов'язків покладено на головного інженера.

Значну роль в профілактиці травматизму грають медичні працівники пунктів охорони здоров'я, травматологи поліклінік, переважно лікарі з гігієни праці санепідстанцій, що мають адміністративні повноваження. Координацію роботи по профілактиці травматизму і лікування травм здійснює головний травматолог районної лікарні. Медичні працівники повинні проводити медичні огляди, санітарний державний нагляд, вивчати шкідливі умови праці, виявляти випадки приховування виробничої травми, давати трудові рекомендації, приймати активну участь в роботі комісії по травматизму та відділів техніки безпеки при аналізі травматизму і складання планів з охорони праці та техніки безпеки.

Для проведення повноцінного аналізу виробничого травматизму всі нещасні випадки реєструють спеціальному журналі.

При складанні звіту про виробничий травматизм (квартального, піврічної, річної) в основному підраховують показники частоти та тяжкості травм, середня кількість днів непрацездатності за окремими видами ушкоджень, питома вага травматизму серед всіх захворювань колективу підприємства.

Економічні збитки, які несуть підприємства, розраховують за формулою: ЕЗ = ОЛ Н + ПЛ + ВНП,

де ОЛН - оплата за листком непрацездатності;

ВЛ - вартість лікування;

ВНП - вартість недовыпущенной продукції виробництвом.

Микротравматизм і його профілактика

Микротравматизм - це найчастіший вид травматичних ушкоджень шкіри робітників промислових підприємств. Особливо часто (до 80% всіх травм) в металлорежущей і верстатобудівної промисловості зустрічаються мікротравми кистей, рідше – в гірничодобувній (вугільної, залізорудної), деревообробної та легкої промисловості. При огляді робітників вугільних шахт після закінчення робочого дня в 20-27, 2% випадків виявляють мікротравми.

Мікротравми – це незначні за розміром поверхневі ушкодження шкіри (садна, подряпини, проколи тощо), які безпосередньо не призводять до втрати працездатності робітників, але є основною причиною виникнення гострих гнійно-запальних процесів кистей – панариціїв, абсцесу, флегмони і т. д. Вони вимагають тривалого хірургічного лікування, призводять до тривалої непрацездатності робітників, іноді навіть до інвалідності.

Якщо взяти річний звіт про роботу хірургічного кабінету будь поліклініки, то можна побачити, що значну питому вагу серед відвідувань займають хворі з гнійно-запальними процесами кистей. З цього слід робити висновок про стан микротравматизма.

Безпосередній причиною мікротравм бувають гострі металеві предмети і відходи (стружка, дріт тощо), шматки породи і вугілля, дерев'яні вироби. Мікротравми виникають внаслідок порушення правил техніки безпеки, засмічення і недостатнє освітлення робочого місця, відсутність індивідуальних засобів захисту (рукавиць), байдужості робочих по захисту рук, недостатнього нагляду за дотриманням правил по техніці безпеки.

Найчастіше травмуються робітники провідних професій, зокрема ті, стаж яких не перевищує року.
Профілактичні заходи микротравматизма націлені на усунення безпосередніх причин в умовах виробничих підприємств. Важливе значення має оволодіння робітниками правил техніки безпеки ще до того, як їх допустять до роботи за фахом, або при зміні технологічних процесів.

Лікування з приводу мікротравм

Своєчасне і правильне лікування працюючих з мікротравмами є надійною профілактикою островоспалітельних гнійних процесів кистей.

Запропоновані для лікування лікарські засоби (5% спиртовий розчин йоду, брильянтовий зелений, розчин етакрідіна лактату (1: 1000), фурациліну (1: 5000) є антисептиками і не захищають пошкоджену шкіру від вторинного мікробного забруднення. Робітники після обробки пошкодженого місця продовжують працювати, тому для захисту мікродефектів шкіри від вторинного забруднення запропоновано інші засоби:

• асептичні пов'язки,
• наклейки бактерицидної липкого пластиру,
• плівкоутворювальні рідини (Новікова, Прокопчук, Безкровного, Тургунова), які складаються з антисептиків на основі колодія, колодийна пов'язка в. І. Иоста, клей БФ-6, циакрин, розчин № 6 ЦІТО (рідка пластмаса з новокаїном, левоміцетин) та ін

Ефективними з них є плівкоутворювальні кошти, оскільки різні пов'язки при роботі намокають, руйнуються і відпадають. Застосовують їх лише після закінчення робочого дня. Покриття мікротравми клейкою рідиною призводить до утворення еластичної захисної плівки, герметично прилягає до шкіри, створює спокій для мікродефектів і робить неможливим вторинне мікробне забруднення. Проте захисна плівка важко утворюється і не приклеюється до мокрої поверхні, коли є кровотеча, виділення тканинної рідини і т. п.

Від якості первинної обробки мікротравми значною мірою залежать ефективність лікування і можливість гнійних ускладнень. Тому в першу чергу прилеглу до микродефектам шкіру миють 0, 5% розчином нашатирного спирту або спирт-бензином, проводять туалет пошкодженої ділянки, промивають перекисом водню, висушують всю поверхню і тільки тоді наносять герметик. Навіть за незначної кровоточивості плівка відшаровується, перш ніж застигне і відпадає.

Коли мікротравма застаріла і з'являється запалення, застосування плівкоутворюючих засобів протипоказане, оскільки запальний процес під плівкою буде прогресувати. У всіх інших випадках, коли не можна використовувати плівкоутворювальні рідини, після обробки ушкодженої ділянки її припудрюють йодоформом, сульфаніламідами або накладають асептичну пов'язку з антибіотиками, розведеними в 30% розчині димексиду. Якщо протягом 2 днів не виникне нагноєння, а микродефект покриється сухою кіркою без ознак запалення, тоді можна покрити його плівкоутворюючих рідиною.

Коли є навіть найменші явища запалення, слід продовжувати лікування звичайним способом – перев'язками.

Враховуючи значне поширення мікротравм, важлива активна імунізація працівників підприємств проти правця.

Щоб правильно організовувати лікування при мікротравмах, потрібно, насамперед, наблизити медичну допомогу до виробництва. Для цього слід організовувати здоровпункти на підприємствах. Медичні працівники цих пунктів повинні:

1) організовувати санітарні пости в цехах, бригадах, на фермах;

2) навчати робітників правилам надання само - і взаємодопомоги при нещасних випадках, у тому числі і при мікротравмах;

3) забезпечувати санпосты аптечками (за рахунок підприємства), укомплектованими засобами для обробки мікротравм, поповнювати їх за необхідності;

4) проводити огляд рук робітників (бригадиром, фельдшером) у кінці робочого дня, контролювати якість само-і взаємодопомоги;

5) проводити санітарно-просвітню роботу і стежити за своєчасним обробленням мікротравм.

Травматизм по дорозі на роботу і з роботи

Цей вид травматизму, а також нещасні випадки, які трапляються при виконанні службових доручень або громадських обов'язків (на пожежах, землетрусах, захисту людей і т. д.), виділяють в окрему групу тому, що за всі дні непрацездатності внаслідок такої травми потерпілому платять 100% основного заробітку. Всі ці випадки розслідують страхові агенти за дорученням профспілкового комітету підприємства, складають акт. Медичні працівники ведуть облік даних хворих і стежать, щоб не було перенесення в цю групу виробничих травм.

Невиробничий травматизм

На невиробничий травматизм припадає більше половини всіх травм. Найбільшої уваги заслуговує дорожньо-транспортний травматизм, який характеризується великою кількістю важких пошкоджень і значною смертністю, а також дитячий, який загрожує каліцтвом від самого дитинства.

Дорожньо-транспортний і вуличний травматизм

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, щорічно в світі під час дорожньо-транспортних пригод травмується понад 10 млн осіб, з яких помирають 250-300 тис. Слід зазначити, що в Україні в цілому загальна кількість травм на дорогах зменшилася. Серед них частка дорожньо-транспортних травм зменшилася приблизно на 12 вуличних - на 3, 1%. Найчастіше травмуються люди працездатного віку, чоловіки травмуються в 2-3 рази частіше, ніж жінки, а також діти від 7 до 14 років.

Нещасні випадки виникають при наїзді автотранспорту на пішоходів і велосипедистів, зіткнення зустрічного транспорту або удару об перешкоду, перекидання машин, мотоциклів і т. п. Механогенез травм різноманітний і час визначити важко, але в більшості випадків він типовий.

Тяжкість ушкоджень залежить від конструкції транспорту і швидкості руху, площі удару тіла, віку, загального стану потерпілого і т. д. При наїзді на пішохода чи велосипедиста в результаті прямого зіткнення виникають удари і переломи кісток, а при падінні – травма черепа і головного мозку. При ударі бампером часто виникають «бамперні» - подвійні переломи кісток гомілки або стегна. Якщо машина переїде через людину, тяжкість травми обумовлена переломом кісток тазу або ребер і пошкодженням внутрішніх органів.

Якщо сидіння не має підголівника, а водій та пасажири легковика не закріплені ременем, то при зіткненні або перекидання транспорту виникають переломи і вивихи шийного відділу хребетного стовпа (за принципом руху «хлиста»), травми грудної клітки, живота (удар до керма) і голови, а також переломовивихи в тазостегновому суглобі або переломи тазу або стегна (удар до щитка колінами) та інші.

Верхні кінцівки найчастіше травмуються у пішоходів і мотоциклістів, як правило, в останніх більше буває травм черепа, поранень, відкритих переломів, раздавлений і розривів тканин і т. д. У водіїв і пасажирів автомобілів переважають закриті переломи кісток з великою зоною ушкодження, травми грудної клітки і тазу.

Особливість дорожньо-транспортних травм – це численність і тяжкість ушкоджень. їх наслідком є 80% поєднаних травм. На місці нещасного випадку і під час транспортування до лікарні помирає близько 65% травмованих. Важко хворі потребують інтенсивної терапії, оперативних втручаннях і тривалому консервативному лікуванні.

Вуличні травми пішоходів виникають на неосвітлених невпорядкованих вулицях, найчастіше під час ожеледиці. Залежно від механогенез падіння виникають забої, розтягнення зв'язок, вивихи і переломи кісток. Як правило, травмується ділянку гомілковостопного суглоба - розтягнення зв'язок і переломи щиколоток. Дещо рідше виникають переломи променевої кістки в типовому місці або обох кісток передпліччя, рідко – куприка, сідничних кісток і т. п. Дуже часто причиною дорожньо-транспортних травм є стан алкогольного сп'яніння потерпілих.

Термін «нещасний випадок на дорозі» не зовсім точний, оскільки цей вид травматизму можна попередити.

До профілактики травматизму повинні залучатися конструктори транспортних засобів, дорожні управління і місцеві органи влади, органи державної автоінспекції, медична служба.

Конструктори транспортних засобів вивчають механізм і обставини травм, безпосередні технічні фактори, що зумовлюють або захищають людину від травми, вдосконалюють конструкцію транспорту. Дорожні управління та місцеві органи влади стежать за якістю доріг, переходів незалежно від пори року.

Органи державної автоінспекції вирішують питання про дозвіл чи заборону права на керування транспортом, оптимальному рішенні вуличного руху, установлення дорожніх світлофорів і знаків, пішохідних доріжок і острівців безпеки, а також контролюють справність транспорту та наявність засобів безпеки, аптечок, дотримання правил дорожнього руху як водіями транспорту, так і пішоходами, виявляють і затримують порушників і осіб у стані алкогольного сп'яніння та ін.

Медична служба засвідчує стан здоров'я і дає дозвіл на керування транспортом, проводить періодичні медогляди і навчання водіїв з питань само - та взаємодопомоги, експертизу при алкогольному сп'янінні, отруєння і т. д. Медики контролюють також якість підготовки автоінспекторів з питань надання допомоги травмованим на дорогах. Вони зобов'язані вивчати дорожньо-транспортний травматизм, повідомляти державтоінспекції про кожному випадку травми при першому зверненні постраждалого до лікаря, приймати участь у роботі комісій рай - та міськвиконкомів по боротьбі з травматизмом, організовувати на належному рівні медичної допомоги постраждалим на долікарському етапі і кваліфіковане лікування в медичних установах.

Вивих – це порушення нормального анатомічного співвідношення суглобових поверхонь, тобто зміщення суглобового кінця дистального (периферичного) щодо проксимального сегмента кінцівки (центрального). Таким чином, вивих плеча виникає в плечовому суглобі, передпліччя у ліктьовому, стегна – у тазостегновому, гомілки в колінному і т. д. Виняток становлять вивихи хребців – коли вывихивается проксимальний хребець, той, який знаходиться вище.

Види і причини вивихів
Вивихи ключиці
Вивихи плеча
Вивихи передпліччя
Підвивих головки променевої кістки
Вивихи кисті
Вивих півмісяцевої кістки
Перилунарные вивихи кисті
Вивихи фаланг пальців кисті

Види і причини вивихів

Вивихи бувають повні і неповні. Неповним вивихом чи підвивихи називають такий, коли суглобова поверхня дистального сегмента зміщена, але не виходить за межі суглобової поверхні проксимального, хоча ці поверхні і стосуються, але між собою не збігаються.

Розрізняють вроджені та набуті вивихи. Придбані вивихи є травматичними і патологічними. Патологічні вивихи виникають унаслідок запальних деструктивних змін в суглобах (ревматоїдний поліартрит, гнійні специфічні і неспецифічні артрити, пухлини), вроджених розладах (хвороба Литтля) і ін. Вони розвиваються поступово через підвивих внаслідок захисного скорочення м'язів від болю або їх дисбалансу, навантаження кінцівки, а також коли мають місце неврогенні розлади.

Травматичні вивихи порівняно з переломами кісток складають 1, 5-3%, до того ж вони зустрічаються переважно у молодих людей і в чоловіків у 5 разів частіше, ніж у жінок.

Травматичні вивихи виникають при нещасних випадках, коли діюча сила за принципом важеля перевершує фізіологічний об'єм рухів у суглобах. Іноді вивихи поєднуються з зовні - або внутрішньосуглобових переломів, і тоді їх називають переломовивихи. Є ускладнені вивихи, тобто ті, що супроводжуються пошкодженням нервів або судин, утиском сухожилля, капсули.

З часу з моменту виникнення нещасного випадку травматичні вивихи ділять на свіжі – до 3 днів; несвіжі – до 2-3 тижнів; застарілі – більше 3 тижнів; звичні повторюються 3 і більше разів. Такий поділ вивихів має важливе практичне значення того, хто визначає лікувальну тактику. Свіжі травматичні вивихи підлягають невідкладному вправленню під глибоким наркозом (для релаксації м'язів).

Несвіжий вивих, особливо в перші 2 тижні, можна спробувати вправити за умови, що всі етапи вправляння будуть мати редресуючий характер, проводитись обережно, без зусиль, щоб не зламати кістки (наприклад, під час ротаційних рухів іноді ламається хірургічна шийка плечової кістки).

Застарілий травматичний вивих підлягає тільки оперативному лікуванню, оскільки інакше (через рубцювання) вправити його не можна і не слід робити таких спроб. Звичні вивихи потребують пластичних операцій для того, щоб утримувати суглобові кінці у нормальному анатомічному співвідношенні.

Визначення діагнозу вивиху повинно мати напрямок зміщення сегмента, наприклад, «свіжий травматичний підключичний вивих правого плеча», «застарілий травматичний задневерхней вивих лівого стегна» та інші. Частота окремих вивихів залежить від анатомічної будови і функціональних особливостей суглоба.

Усі вивихи супроводжуються розривом капсули і зв'язок суглоба, крововиливом у суглоб і прилеглі м'які тканини. В залежності від механізму травми, локалізації і характеру вивиху клінічна симптоматика різна. Існують різні способи вправлення.

Вивихи ключиці

Вивихи ключиці по частоті займають третє місце після вивихів плеча та передпліччя і становлять від 10 до 15% від усіх вивихів. Частіше вывихивается акромиальный кінець ключиці, рідше – грудинний. Виникають вивихи внаслідок прямої і непрямої травми. При ударі по акромиальному кінця ключиця, впираючись діафізом в ребро, створює важіль, внаслідок чого вывихивается її акромиальный кінець.

При падінні на плече, лікоть або витягнуту руку діюча сила співпадає з віссю ключиці, викликає вивих її грудинного кінця. Ступінь зміщення вывихнутого кінця залежить від інтенсивності і часу прикладання сили. Як правило, акромиальный кінець зміщується вгору, а грудини вперед і трохи вгору. Надзвичайно рідко бувають загрудінні вивихи.

Клінічна діагностика вивихів ключиці нескладна, так як супроводжується характерними симптомами. В області вивиху з'являється деформація внаслідок зсуву вывихнутого кінця, гематоми і реактивного набряку. Пальпаторно визначають локальну біль і зміщений кінець ключиці. Для вивиху акроміального кінця характерний симптом клавіші – якщо фіксувати наведену руку з лопаткою і натиснути на вывихнутый кінець ключиці, то він западає, а якщо відпустити, він знову піднімається вгору. Діагноз вивиху уточнюють рентгенологічно.

Обстеження хворого і рентгенограму слід робити в положенні хворого стоячи (коли рука звисає), так як в положенні лежачи ступінь зміщення ключиці зменшується.

Лікування. Свіжі вправляють вивихи під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну. При вивиху акроміального кінця наведену руку фіксують і, натискаючи на вывихнутый кінець, його вправляють. Якщо вправити вивих досить легко, то проблемою є утримати вправлений кінець на місці. Використовують кілька методів фіксації.

1. Руку фіксують на торакобрахиальной пов'язці з відведеним (до 90 °), зігнутим на 20-25 ° і кілька ротированым назовні плечем. Потім за формою надпліччя моделюють пілот (гіпсовий, пластиковий), який фіксують у корсеті пов'язки.

2. А. Н. Шимбарецкий запропонував металевий пілот з гвинтовим регулятором, яким користуються рідше, оскільки він викликає пролежні.

3. Отмоделированный гіпсовий пілот з'єднують з корсетом еластичними гумовими трубками або стрічками, які постійно підтримують тиск на ключицю незалежно від положення хворого.

4. Вправлений кінець ключиці фіксують черезшкірною спицею Кіршнера, проведеної через акромиальный відросток.

Вивихи грудинного кінця ключиці вправляють розведенням і нахилом назад обох плечових суглобів (зближуючи лопатки між собою) і натисканням на вывихнутый кінець. Іммобілізацію здійснюють з допомогою відповідної гіпсової пов'язки або м'якою восьмиподобной або кілець Дельбе.

Фіксуючу пов'язку скидають через 3-4 тижні і призначають ЛФК і масаж м'язів кінцівки. Працездатність відновлюється через 1, 5 міс. Якщо рецидиви вивиху, а також несвіжі вивихи, хворим роблять операцію - вправляння і фіксацію ключиці з пластичним відновленням зв'язкового апарату.

Вивихи плеча

Травматичні вивихи плеча зустрічаються найчастіше. Це обумовлено як анатомо-функціональними особливостями суглоба (капсула тонка, неоднакові суглобові поверхні, многоосевое рух), так і основним навантаженням на верхню кінцівку в життєдіяльності людини.

Механогенез вивихуяк правило, типовий – внаслідок непрямої травми, коли плече переміщається за межі фізіологічно можливого обсягу руху (під час боротьби, падіння тощо). В залежності від напрямку діючої сили і положення головка плечової кістки може вивихувати в різних напрямках. Чим більше сила і довше важіль, тим більше зміщується головка.

Якщо людина падає на витягнуту, відведену і кілька ротированную руку, то горбковой ділянку плечової кістки впирається в акромион, і створюється важіль, який призводить до перерозтягнення і розриву капсули по передній поверхні суглоба, вывиху головки плечової кістки вперед під ключицю, а частіше – під клювовидный відросток лопатки. При різкому надмірному відведенні плеча за таким же принципом виникає нижній пахвовий вивих. Велика маса м'язів з бічної і задньої поверхонь суглоба надійніше захищає і утримує суглоб, і тому задні вивихи плеча зустрічаються надзвичайно рідко.

Розрізняють такі вивихи плеча:

1) передневерхній (підключичний);

2) передньонижній;

3) нижній (пахвовий);

4) задній.

Якщо після вивиху головки плечової кістки (особливо нижньої) діюча сила триває, вивих може супроводжуватися переломом великого горбка, хірургічної або анатомічної шийки плечової кістки, називається переломовивих плеча.

Клінічні симптоми передніх і нижніх вивихів плеча настільки яскраво виражені, що їх неважко діагностувати. Вже при огляді видно класичне положення руки і деформацію. Плече кілька відведено і відхилено тому, хворий підтримує руку у вимушеному положенні, а нижче акроміального відростка видно западіння дельтоподібного м'язи і згладжування підключичної ямки, а часом – синяк. Пальпаторно крім локального болю можна точно визначити місцезнаходження головки плечової кістки і пружність пасивних рухів.

При всіх вивихах обов'язково роблять рентгенограму плечового суглоба в передній проекції для того, щоб не пропустити супутнього перелому (наприклад, горбка), що практично клінічно виявити не вдається.

Лікування. Свіжі вивихи плеча вправляють під наркозом. Спосіб вправляння вибирають диференційовано, в залежності від характеру вивиху. Щоб не наносити додаткового ушкодження тканин, принцип вправляння полягає у відтворенні механогенеза вивиху в зворотному порядку.

При передніх вивихах плеча оптимальним слід вважати спосіб вправляння за Кохером. Він складається з чотирьох етапів:

1) висновок зміщеною головки плечової кістки тракції по довжині і приведення плеча до грудної клітки;

2) ротація плеча назовні зігнутим (до 90 °) в лікті передпліччям;

3) флексія ротированного плеча, під час якої головка проскакує через отвір в капсулу і вправляється в порожнину суглоба;

4) закидання вставленого плеча в бік здорового надпліччя так, щоб кисть перебувала на рівні протилежної ключиці, і фіксування руки гіпсовою пов'язкою. На другому етапі головку плечової кістки ставлять навпроти розриву капсули, а повернення її суглобової поверхні вперед дає можливість повернутися до неї меншим діаметром.

Таке положення верхньої кінцівки необхідно для того, щоб не виник передній підвивих головки, максимально адаптувати між собою краю розірваної капсули і уникнути привідної контрактури плеча. Вона виникає тоді, коли плече приведене внаслідок організації гематоми і рубцювання нижнього завороту капсули і контракції м'язів. Нижні вивихи плеча без перелому і з переломом великого горбка доцільно вправляти за Моттом або Гіппократом.

Спосіб Мотта дуже легкий і атравматичний. Хірург притискає плечем до своєї грудної клітки кисть вывихнутой руки і захоплює пальцями плече. При тракції за кінцівку хворого головка вывихнутой плечової кістки наближається до розриву капсули, одночасно хірург пальцями другої руки заштовхує головку в порожнину суглоба.

Спосіб Гіппократа. Хірург сідає біля хворого, що лежить з боку вивиху, і кладе стопу під вивихнутий плече, впираючись в пахвову область. Утримуючи руками передпліччя хворого, проводить тракцію по довжині і призводить кінцівку. Стопа хірурга є розпіркою, яка під час приведення руки виводить і вправляє вывихнутую головку плечової кістки. Після вправлення вивиху нижньої плеча верхньої кінцівки надають среднефизиологическое становище і фіксують гіпсовою пов'язкою.

У всіх випадках незалежно від характеру вивиху, коли є протипоказання до наркозу, а також у людей похилого віку з атрофованими м'язами, репозицію проводять під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну способом Джанелідзе. Враховуючи те, що місцева анестезія не призводить до належної релаксації м'язів, вправлення проводять повільно, після їх розслаблення. Для цього хворого укладають боком на стіл, а голову – на тумбочку так, щоб вивихнута рука звисала. Через 5-10 хв м'язи від втоми розслабляються, і тоді хірург згинає хворому передпліччя в лікті і поступово натискає на верхню третину по осі плеча. Чим м'якше хірург проводить цю маніпуляцію, тим легше справляється плече. Кінцівка фіксують гіпсовою пов'язкою так, як вказувалося вище.

Термін фіксації в середньому 3 тижні, після чого призначають ЛФК, масаж, термін непрацездатності – 6-7 тижнів. Якщо передчасно (при неущільненому рубці капсули) зняти пов'язку, це може призвести до його розтягування та збільшення порожнини капсули, загрожує підвивихом або повторним і звичним вивихом. Це буває також при форсованої розробки рухів. Надлишкова по тривалості фіксація веде до виникнення контрактури, в результаті чого термін відновного лікування збільшується.

Після вправлення плеча з переломом великого горбка руку фіксують на торакобрахиальной пов'язці при відведеному до 90 ° плечі, щоб створити оптимальну адаптацію та умови для зрощення горбка. Термін фіксації 4-6 тижнів, після чого призначають відновлювальну терапію. Термін непрацездатності – 6-8 тижнів.

Переломовивих хірургічної шийки плечової кістки можна вправити під наркозом способом Мотта. Якщо вдасться вправити плече, то накладають гіпсову пов'язку, а потім проводять лікування, характерне для переломів хірургічної шийки. В більшості випадків це не вдається, і тому деякі з хірургів такий переломовивих вважає абсолютним показанням до операції.

Оперативному лікування підлягають хворі з несвіжим вивихом, який не вдалося к репонувати, з застарілими й ускладненими вивихами (защемлення капсули, сухожилля довгої головки двоголового м'яза тощо), а також з звичними вивихами плеча.

Вивихи передпліччя

Вивихи кісток передпліччя по частоті займають друге місце після вивихів плеча. Розрізняють такі вивихи передпліччя:

1) вивих обох кісток передпліччя (задній, передній);

2) ізольований вивих голівки променевої кістки у дорослих;

3) пронационный підвивих голівки променевої кістки у дітей;

4) переломовивихи (вивих кісток передпліччя з відривним переломом надвиростка плечової кістки, вінцевого відростка ліктьової кістки, переломовивих Монтеджа).

Серед вивихів в області ліктя частіше зустрічаються заднебоковой вивихи обох кісток передпліччя і рідше – заднеприсрединные, що зумовлено анатомічним будовою блоку суглоба. Іноді вони супроводжуються відривом надвиростка плечової кістки. Рідше бувають передні вивихи обох кісток передпліччя, часом – з переломом вінцевого відростка, надзвичайно рідко – дивергирующие, при яких суглобовий кінець плечової кістки вклинюється між кістки передпліччя.

Характер вивиху залежить від механогенеза травми. Заднебоковые вивихи виникають при падінні на витягнуту руку з перерозгинанням в ліктьовому суглобі. Ліктьовий відросток впирається в плечову кістку, в результаті чого створюється важіль і вивих виникає з розривом капсули спереду суглоба. У цей дефект капсули проникає суглобовий кінець плечової кістки. Дуже рідко задній вивих виникає від удару ззаду по нижній третині плеча при фіксованому передпліччя.

Передній вивих передпліччя обумовлений падінням на надмірно зігнуте в лікті передпліччя. Ліктьовий відросток від удару під таким кутом перескакує блок плечової кістки, передпліччя зміщується вперед.

Дивергирующий вивих виникає при падінні на витягнуту руку з одночасною надмірної пронації передпліччя. Внаслідок сили, що діє по осі кінцівки, суглобовий кінець плечової кістки вбивається між кістки передпліччя, які розходяться після розриву міжкісткової мембрани.

Діагностика вивихів передпліччя нескладна. Хворий тримає руку у вимушеному наполовину зігнутому положенні і підтримує її здоровою рукою. Лікоть розпух і деформований – при задньому вивиху над ліктьовим відростком видно западіння, при передньому – не видно виступає верхівки ліктьового відростка, а ліктьова ямка згладжується. При пальпації промацуються напружене сухожилля триголовий м'язи плеча і зміщені суглобові кінці. Трикутник Гіттера порушений або не визначається. Вісь кінцівки також порушується – з'являється бічне відхилення передпліччя. Активні рухи в лікті неможливі, а пасивні – різко болючі й пружинисті. При задньому вивиху можуть бути неврологічні розлади внаслідок травми ліктьового нерва.

Діагноз уточнюють рентгенологічно в двох проекціях, до того ж звертають увагу на те, що не вивих супроводжується переломом надвиростка плечової кістки або вінцевого або ліктьового відростка.

Лікування. Передпліччя вправляють під наркозом, щоб була повна релаксація м'язів і тим самим не завдати додаткової травми тканин. При задньому вивиху асистент хірурга тримає передпліччя за нижню третину і поступово витягує його по довжині. Хірург долонями рук захоплює нижню третину плеча, чим створює противотягу, і першими двома пальцями натискає на верхівку ліктьового відростка, вправляя вивих. Момент вправляння супроводжується ніжним хрускотом. Після вправлення асистент згинає передпліччя в лікті до 75-80 °, щоб не було релаксації. Верхню кінцівку в такому положенні фіксують задньою гіпсовою лангетою – від плечового до п'ястно-фалангових суглобів.

Щоб вправити передпліччя при передньому вивиху, асистент кілька згинає його (щоб більше розслабити м'язи). Хірург у цей час однією рукою відтягує верхню третину передпліччя по осі плеча, а другий – зміщує нижній кінець плеча вперед. Після вправлення накладають задню гіпсову лангету, утримуючи передпліччя трохи разогнутым (100-110 °). Враховуючи особливу реактивність ліктьового суглоба, коли навіть після удару дуже швидко розвиваються тугоподвижность і контрактура, термін іммобілізації не повинен перевищувати 10-12 днів. Хворому призначають активну розробку рухів у суглобі, масаж м'язів плеча і передпліччя. Насильницька пасивна розробка рухів призводить до зворотних результатів. Не рекомендуються масаж ділянки ліктя і теплові процедури, які прискорюють рубцювання і виникнення параартікулярной оссифицирующей гематоми. Теплові процедури з температурою не вище 40 ° С (парафінові аплікації) застосовують тільки через 3-4 тижні після травми. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

При несвіжих вивихи передпліччя (минуло 10-14 днів) спроби вправлення закінчуються невдало. У цих випадках, а також при застарілих вивихах показана операція – відкрите вправлення.

Підвивих головки променевої кістки

Пронационный підвивих головки променевої кістки у дітей зустрічаються досить часто, але не завжди діагностуються.

У механогенезе підвивиху важливу роль відіграють анатомо-фізіологічні особливості ліктьового суглоба у дітей – недорозвинення голівки променевої кістки та її нерівномірна округлість (наближається до трикутника), відносна слабкість і еластичність кільцевої зв'язку, а також великі розміри і еластичність капсули суглоба.

Механізм підвивиху головки променевої кістки у більшості випадків типовий. Він виникає тоді, коли мати тримає дитину за руку і несподівано ривком спричинить за пронировано передпліччя. В той момент головка променевої кістки защемливаетсяя в кільцевій зв'язці. Іноді підвивих може виникнути при падінні дитини на витягнуту руку при пронированном передпліччя.

Клінічні симптоми. Дитина плаче тому, що відчуває локалізований біль і тримає руку у вимушеному положенні. Передпліччя кілька зігнуто в лікті і пронировано. Рентгенологічного обстеження, як правило, не роблять, оскільки на рентгенограмі крім пронації передпліччя патологічних змін не виявляють.

Лікування. Як правило, хірург без знеболювання трохи відводить передпліччя у бік променевої кістки і супинирует його. У цей момент головка променевої кістки звільняється від защемлення. Дитина відразу ж перестає плакати, і рухи передпліччя стають безболісний.

Вивихи кисті

Частіше бувають вивихи півмісяцевої кістки, кісток п'ястка і фаланг пальців, рідше – вивихи клиноподобной кістки і Перилунарные вивихи кисті, тобто вивихи другого ряду кісток зап'ястя. Вивихи кісток зап'ястя виникають внаслідок непрямої травми – падіння на переразогнутую кисть. При ударі в основу долоні, як правило, вывихивается півмісяцева кістка, а дистальніше виникає перилюнарный вивих кисті.

Вивих півмісяцевої кістки

Півмісяцева кістка вывихивается від надмірного стиснення її між променевої та качанної кістками. Внаслідок цього розриваються тильні зв'язку, кость розгортається на 90 ° в бік долоні і вывихивается з ряду кісток зап'ястя під сухожилля згиначів пальців кисті.

Симптоми і діагностика. Співвідношення передпліччя та кисті не піднімається та вісь кінцівки зберігається. Клінічно вивих проявляється різким болем, напівзігнутому положенні пальців і кисті та обмеженнями в них активних рухів, інколи – парестезії внаслідок стиснення серединного нерва. Вивихнута кістка промацується у вигляді хворобливого виступу на долонній поверхні променево-зап'ясткового суглоба. Діагноз вивиху уточнюють в основному на бічній рентгенограмі зап'ястя.

Лікування. Полумісячну кістка вправляють в ургентному порядку під наркозом. Для того щоб її вправити, необхідно сильно розтягнути променевозап'ястний суглоб, для чого використовують апарат Соколовського. При витаскуванні кисть переразгибают, щоб розширити вхід до ложі півмісяцевої кістки і, підтискаючи її знизу вгору, вправляють.

Після вправлення кисть негайно згинають, щоб запобігти можливу релаксацію, і накладають тильну гіпсову лангету від головок кісток п'ястка до ліктьового суглоба. Через 7-10 днів кисть виводять до осі передпліччя і замінюють гіпсову пов'язку. Термін фіксації в середньому 3 тижні.

Непрацездатність відновлюється протягом 4-6 тижнів. При невдалому вправленні і несвіжих вивихах накладають апарат Ілізарова: проводять спиці через 2 4 кістки п'ястка і передпліччя. Після достатньої дистракції вивих вправляють відкритим способом.

Перилунарные вивихи кисті

При сильному опорі на долоню дистального відділу кисті спочатку розриваються зв'язки кісток зап'ястя з долонної сторони, а потім – з тильного. Головка качанної кістки відходить від напівмісячної в тильний бік, тягнучи за собою інші кістки зап'ястя і залишаючи полумісячну на місці нерухомої. Виникає перилунарний вивих кісток зап'ястя.

Клінічно цей вивих проявляється штыкоподобной деформацією (западання в ділянці променево-зап'ясткового суглоба), вимушеним положенням кисті і обмеженням рухів (біль), парестезії (стиснення серединного і ліктьового нервів на долонній поверхні). Пальпаторно можна визначити місце між променевою кісткою і пензлем. Діагноз уточнюють рентгенологічно в бічній проекції променево-зап'ясткового суглоба.

Лікування. Кисть при перилунарном вивиху вправляти легше, ніж полумісячну кістка. Під наркозом витягують кисть по осі передпліччя (руками або на апараті Соколовського), фіксують передпліччя і натискають на виступ основи кисті. Вивих легко усувається. Накладають на 2-3 тижні тильну гіпсову лангету, проводять ЛФК, масаж, парафінові аплікації. Працездатність відновлюється після 5-7 тижнів.

Несвіжі вправляють вивихи за допомогою апарата Ілізарова, а застарілі – оперативно. Вивихи кісток п'ястка зустрічаються відносно рідко. Виникають вони при ударі в область головок кісток п'ястка зігнутої в кулак кисті, в результаті чого їх основи вывихиваются в тильну сторону. Частіше вывихиваются III і IV кістки.

Клінічно вивихи проявляються локальної припухлістю, крововиливом, хворобливістю і кілька переразогнутыми пальцями кисті. Діагноз уточнюють рентгенологічно.

Кістки п'ястка вправляють без труднощів – під місцевою анестезією або під наркозом. При тракції за відповідні пальці натискають на вивихнуті кістки. У зв'язку з тим, що кістки можуть вывихиватьсяя повторно, доцільно фіксувати їх на 10-14 днів спицями Кіршнера, проведеними черезшкірною і трансартикулярно. Накладають гіпсову лангету за кілька розігнутою кисті терміном на 3-4 тижні. Застарілі і повторні вивихи оперують.

Вивихи фаланг пальців кисті

Серед вивихів проксимальної фаланги в п'ястно-фаланговом суглобі найчастіше бувають вивихи I пальця, рідше – інших. Виникають вони внаслідок насильницького надмірного перерозгинання пальця. Головка і кістки п'ястка відхиляється переважно в бік долоні, а проксимальна фаланга пальця зміщується у протилежний бік, в результаті чого розривається капсула суглоба на долонній поверхні. До того ж зміщене сухожилля довгого згинача пальця може защемляться між суглобовими кінцями. При вивихах інших пальців сухожилля не затискаються.

Діагноз вивиху ґрунтується на класичній деформації в області основи пальця і рентгенологічному дослідженні.

Проксимальну фалангу пальця вправляють під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну, який гідравлічно розшаровуючої тканини і полегшує вправляння. Поступово розгинають дистальну фалангу і витягують палець в довжину, фіксують кістки п'ястка і палець згинають. При обмеженні сухожилля ротаційними рухами палець вдається вивести і вправити. Палець в напівзігнутому положенні фіксують гіпсовою лангеты на 2 тижні. Призначають ЛФК, парафінові аплікації. Термін непрацездатності – 3-4 тижні.

Вивихи в міжфалангових суглобах зустрічаються частіше у людей фізичної праці та фізкультурників. Майже однаково часто бувають вивихи середньої та дистальної фаланг. Часом вони супроводжуються крайнім переломом вывихнутой фаланги. Клінічна діагностика вивиху фаланги нескладна. Діагноз уточнюють рентгенографією у двох проекціях.

Вивихи дистальної та середньої фаланг вправляють так само, як і проксимальної. Враховуючи те, що самої гіпсової лангеты важко утримати вправлену фалангу (особливо дистальну), її доцільно фіксувати спицею Розова або ін'єкційною голкою, проведеної черезшкірною. Термін фіксації 10-14 днів. Непрацездатність відновлюється через 3-4 тижні.