Деформуючі артрози незалежно від віку хворого та локалізації мають характерні клінічні та рентгенологічні ознаки і прогресуючий перебіг.
- Диспластичний артроз
- Лікування диспластичного артрозу
- Статичний деформуючий артроз
- Лікування статичного деформуючого артрозу
- Посттравматичний деформуючий артроз
- Клінічні симптоми посттравматичного деформуючого артрозу
- Лікування посттравматичного деформуючого артрозу
- Postinflammatory (постінфекційний) артроз
- Первинно-хронічний артроз
По етіології деформуючі артрози поділяють на:
1) диспластичні;
2) статичні;
3) посттравматичні;
4) післяінфекційні;
5) після перенесеного асептичного некрозу;
6) первинно-хронічні (генуінні).
Такий поділ дає можливість диференційовано оцінити патологічні зміни в суглобі і патогенетично підійти до вибору оптимального методу лікування.
Диспластичний артроз
Диспластичний артроз найчастіше зустрічається у кульшовому суглобі, що виникає внаслідок дисплазії, недолікованої в дитинстві або не виявленою. Помірний перекіс даху кульшової западини веде до неправильного формування всіх елементів суглоба і проксимального кінця стегнової кістки. Головка стегнової кістки має неправильну форму (овальну з остеофитом в нижній частині) і знаходиться в межах западини або в ледь помітному підвивиху.
Рентгенологічно виявляють кутові порушення (збільшення шийково-діафізарного кута і антеверзии), остеофіт у вигляді гачка в нижній частині деформованої головки. У молодому віці це стан клінічно може себе не проявляти, але декомпенсація виникає під час статевого дозрівання, збільшення маси тіла (вагітність, ожиріння), тривалої фізичної (професійного) перевантаження кінцівок і т. д.
Захворювання спочатку проявляється відчуттям втоми в кінцівках і невизначеним болем у ділянці суглоба, яка іррадіює в коліно і проходить після відпочинку. З часом біль посилюється, з'являється захисна згинально-приводить контрактура з обмеженням рухів у суглобі, кульгавість. Діагноз диспластичного коксартрозу уточнюють рентгенологічним дослідженням.
Лікування диспластичного артрозу
При виборі методу лікування необхідно враховувати стать, вік, конституцію і професію хворого, характер патологічних змін в суглобі, які певною мірою дозволяють прогнозувати подальший перебіг захворювання.
Хворі, вперше дізнавшись про суть патології, морально не готові до оперативного лікування, яке їм потрібно. В цих випадках призначають консервативну терапію: розвантаження кінцівки (постільний режим) манжетковым витягом за гомілку з поступовим відведенням кінцівки, теплові процедури (грілка, парафінові аплікації тощо), анальгетические кошти, курс лазеротерапії і т. д.
Безумовно, курс консервативного лікування відразу допомагає хворим. Але їх слід попереджати, що це тимчасовий ефект, тому що першопричина захворювання залишається. Хворим рекомендують працю, не пов'язану з тривалим перебуванням на ногах, фізичним навантаженням і т. д. Враховуючи те, що консервативні методи лікування хворих з диспластичним коксартрозом малоефективні, хворим молодого віку доцільно рекомендувати операцію в компенсованій стадії захворювання. Операція полягає в корекції (одномоментної) стегнового і тазового компонентів суглоба. Проводять остеотомію стегна, усувають антеверсию, якщо вона більше 15 °, доводять до 120-125 ° шийково-діафізарний кут, а при скошеної даху кульшової западини — реконструкцію його за допомогою ауто-, ало - або керамічних трансплантатів.
У дорослих добре себе зарекомендувала операція Коржа-Мітелева — освіта даху кульшової западини нахилом пластинки з клубової кістки і опорою з допомогою клиноподібного алотрансплантата, і медиализирующая остеотомія стегнової кістки.
При диспластичних коксартрозах І-ІІ ступенів з задовільним перекриттям головки стегнової кістки краєм кульшової западини (кут Віберга не менше 20 °) застосовують комбіновану остеотомію з В. М. Левинцем, яка включає варизацию, экстензию, деторсию і медіалізацію з елементами миотенотомии коротких м'язів — ротаторів стегна.
Якщо є приводить контрактура (неможливість відведення ноги) і остеофіт в нижній частині головки стегнової кістки), у дорослих доцільно застосовувати другу методику цього ж автора — клиноподібну вальгизирующую остеотомію, экстензию і латеропозицию дистального відрізка стегнової кістки з опусканням великого вертлюга. Завдяки надійній фіксації металоконструкціями (Харківського інституту ортопедії, системами «АТ» тощо) після операції застосовують зовнішню іммобілізацію. Своєчасне оперативне лікування покращує функцію суглоба і попереджає прогресування артрозу.
Статичний деформуючий артроз
Статичний деформуючий артроз виникає внаслідок нерівномірного розподілу навантаження на суглобові поверхні за порушення осі кінцівки (або вальгусне варусну відхилення, рекурвация або антекурвация). Частіше статичний артроз розвивається в колінному і гомілковостопному суглобах внаслідок дисплазії виростків стегнової кістки, звичного вивиху надколінка, эпифизита, неправильного зрощення при діафізарних переломах кісток і т. п.
Процес розвивається поступово протягом багатьох років. Суглобовий хрящ з боку підвищене навантаження дегенерує, стає тонше, перерозтягуються зв'язки і суглобова щілина розширюється з протилежного боку. З'являється біль, обмеження рухів і деформація суглоба внаслідок крайових компенсаторних кістково-хрящових розростань, які збільшують площу навантаження. Рентгенологічно виявляють порушення осі сегментів кінцівки, звуження суглобової щілини з боку підвищене навантаження і розширення її на протилежній стороні, а на пізніх стадіях: артрозные зміни з экзофитамой з боку навантаження та остеопорозом з протилежного боку.
Лікування статичного деформуючого артрозу
Порушення осі кінцівки вимагає лише оперативного лікування — коригуючої остеотомії. Своєчасно проведена операція в доартрозной стадії попереджує виникнення артрозу, а в початковій стадії збільшує контактну площа суглобових поверхонь і декомпресію, зупиняє його прогресування.
На пізніх стадіях артрозу результати оперативних втручань значно гірше. Коригувальну остеотомію поєднують з хейлотомией. При артропластики і ендопротезуванні колінного суглоба у людей розумової праці, людей похилого віку вісь кінцівки вирівнюють клиноподібною резекцією суглобового кінця великогомілкової кістки. У людей важкої фізичної праці при односторонньому гонартрози доцільно застосовувати стабілізуючу операцію: артродез.
Надкосточковую корригирующую остеотомію проводять при статичних деформуючих артрозах I-II ступенів в гомілковостопному суглобі. З допомогою компресійно-дистракційного апарата після остеотомії вдається не тільки вирівняти вісь гомілки, але і, при необхідності, продовжити одну з парних кісток, щоб вивести стопу в нормальне положення.
Посттравматичний деформуючий артроз
Він обумовлений инконгруентностью суглобових поверхонь внаслідок неправильного зрощення при внутрішньосуглобових переломах (кісточок, виростків великогомілкової або стегнової кістки, надколінка), частих защемлениях пошкодженого меніска і т. д. В залежності від ступеня анатомічної невідповідності суглобових поверхонь артроз може бути безпосереднім продовженням травми або розвиватися поступово під впливом механічного подразнення і статико-динамічних чинників.
Клінічні симптоми посттравматичного деформуючого артрозу
Хворий скаржиться на біль та обмеження рухів у суглобі, у результаті чого порушується функція кінцівки. При обстеженні виявляють припухлість і деформацію суглоба, обмеження рухів і біль у суглобі, атрофію м'язів, іноді трофічні розлади. Діагноз уточнюють рентгенологічно.
Лікування посттравматичного деформуючого артрозу
Лікувальна тактика залежить від ступеня инконгруентности суглобових поверхонь і артрозних змін в суглобі. Якщо відламки зрослися неправильно, і є незначні явища артрозу, що рентгенологічно виявляють, проводять відновну або реконструктивно-відновну операцію з метою відновлення нормального співвідношення суглобових поверхонь і попередження прогресування артрозу. При відносно задовільному зрощення відламків і на початковій стадії артрозу застосовують комплексне консервативне лікування в поліклінічних умовах та реабілітаційних відділеннях.
Хворим фізичної праці рекомендують легку роботу, щоб не перевантажувати кінцівки, при неправильній установці стопи супінатори, пронаторы або ортопедичне взуття. Щоб розвантажити кінцівки, пропонують користуватися палицею. Хороші результати спостерігаються після санаторно-курортного лікування (Куяльник і пр).
При частих загостреннях і болю, які стають причиною тривалої непрацездатності і виснажують хворих, проводять оперативне лікування — реконструктивно-відновлювальні операції (артропластика), ендопротезування, а в людей фізичної праці артродез ураженого суглоба.
Postinflammatory (постінфекційний) артроз
Postinflammatory (постінфекційний) артроз є наслідком неспецифічних хронічних і гострих, а також специфічних запалень суглобів, що супроводжуються деструкцією хряща і продуктивно-деструктивними змінами у всіх елементах суглоба. Захворювання починається повільно клінічно рентгенологічними ознаками артрозу, який поступово прогресує і за своїм перебігом не відрізняється від інших деформуючого артрозу. При виборі методу лікування враховують вік, стать, професію хворого, характер і час виникнення запального процесу, його загострення і клініко-рентгенологічні зміни в суглобі.
Лікування. Хворих лікують, як правило, в умовах стаціонару. Консервативне лікування повинно бути патогенетично обґрунтованим. В комплекс лікувальних засобів слід включати протизапальні та антибактеріальні засоби. Якщо вони неефективні, хворим проводять оперативне лікування. Оптимальною операцією вважають артродез (закритий позавогнищевий або відкритий). Артропластику та ендопротезування не застосовують, так як вони загрожують рецидив запального процесу.
Деформуючий артроз після асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дорослих або хвороби Пертеса у дітей розвивається внаслідок компресійного перелому, який виникає під час навантаження патологічно зміненої кістки. Ураження головки може бути сегментарним або тотальним, до того ж дуже часто процес буває двубоковым. Головка стегнової кістки деформується, і її форма не відповідає кульшовій западині.
Инконгруентность суглобових поверхонь викликає біль і обмеження рухів в суглобі. Це призводить до анталгической контракції м'язів, збільшення тиску на головку стегнової кістки, що, в свою чергу, ще більше збільшує біль. Виникає замкнене патологічне коло, який супроводжується контрактурою, функціональним укороченням і порушенням функцій кінцівки.
Правильне лікування хворих з асептичним некрозом голівки стегнової кістки може попередити виникнення деформуючого артрозу. Якщо не дотримуються режим розвантаження кінцівки, процес закінчується одне або двобічним коксартрозом. Консервативне лікування хворих з коксартрозом проводять при незначній деформації головки стегнової кістки і збереженої функції суглоба в період загострення болю. Коли є значна деформація, розраховувати на успіх консервативної терапії не можна, і хворим пропонують оперативне лікування. Методом вибору при двосторонньому коксартроз є артропластика кульшового суглоба, а коли її проведення неможливо, застосовують ендопротезування одного суглоба і артродез другого. При односторонньому коксартрозу у людей фізичної праці проводять артродез, а в інших — артропластику або ендопротезування.
Первинно-хронічний артроз
Первинно-хронічний артроз виникає у людей середнього та похилого віку. Уражується переважно один або два симетричні суглоби. Частіше зустрічається деформуючий артроз тазостегнового суглоба (коксартроз), рідше колінного (гонартроз). Інвалідність при коксартрозі в 3 рази вище, ніж при гонартрозі, і в 7 разів вище, ніж при ураженні гомілковостопного суглоба.
Етіологія і патогенез. Захворювання поліетіологічне, причину в більшості випадків з'ясувати не вдається, і тому його називають генуинным артрозом.
Виникнення захворювання пов'язують з дією ангиотрофических факторів. Порушення мікроциркуляції і венозний стаз ведуть до порушення метаболізму в суглобовому хрящі.
Полярографічним дослідженням (А. П. Олекса, 1972) встановлено не тільки знижене надходження кисню в суглоб, але і повільну його утилізацію (джгутова проба). Ці зміни корелюють зі ступенем розвитку гонартрозу.
Доведено (Е. П. Подрушняк, 1987), що у людей вже після 40 років життя можна виявити деструктивні зміни в хрящі, які по мірі старіння збільшуються. В ранній стадії дегенеративних змін у хрящі зменшується вміст хондроїтинсульфату, у синовіальній рідині зміст сульфаполисахаридов, і збільшується їх кількість у сироватці крові. Змінюється цитологічний, білковий і ферментний склад синовіальної рідини. Важливе значення в деструкції має чинник зношування хряща, що доведено в експерименті турбологичными дослідженнями, а також клінічно у спортсменів.
Виникнення артрозу можуть сприяти також травма, хронічна інфекція, спадковість і т. д. М. Р. Астапенко (1987) встановила, що при всіх стадіях деформуючого артрозу деструкція хряща супроводжується імунологічними реакціями.
Дистрофічні зміни виникають в хрящі і кісткової тканини суглобових кінців з утворенням субхондральных кіст. Суглобовий хрящ стає тоншим, разволокненным, шорстким, втрачає свій нормальний блиск, колір, пружність і міцність. Під впливом навантаження він може вдруге травмуватися, що викликає появу тріщин або ерозій дегенеративно-дистрофічного походження. Одночасно в процес втягуються м'якотканинні елементи суглоба (капсула, синовіальна мембрана, меніск).
Гіперплазія синовіальної мембрани іноді веде до гіперпродукції синовіальної рідини, що клінічно проявляється артрозо-артрит. З часом у суглобі переважає проліферативний процес, і тоді, в результаті рубцювання, суглоб стає «сухим» з вираженою деформацією і контрактурою, компенсаторними крайовими кістково-хрящовими экзостозами (остеофітами).
Клінічні симптоми. Хвороба розвивається поступово. Біль у суглобі в більшості випадків з'являється через кілька років від початку процесу. Спочатку хворі відчувають втому в кінцівці і незначна біль в кінці дня після перевантаження суглоба, які проходять після відпочинку. При генуинных артрозах може з'являтися «стартовий біль»: після відпочинку, коли хворий встає, біль більше і зменшується, коли хворий розходиться. Згодом біль наростає і постійно турбує хворого.
При коксартрозі біль віддає в нижню третину стегна або в колінний суглоб, що є причиною діагностичних помилок. Іррадіація болю вказує на втягнення в процес параартикулярных тканин (сфінктерного нерва). Хворий щадить кінцівку, накульгує. З'являється захисна анталгична контракція м'язів, під впливом якої збільшується тиск на суглобові поверхні, а це, в свою чергу, негативно впливає на патологічно змінений хрящ і ще збільшує біль. На початку захворювання зникають пасивні додаткові рухи в суглобі і виникає чітко виражена контрактура: в одновісному суглобі (колінному) — сгибальная, а в многоосевом (тазостегновому) — згибально-приводна. Це призводить до кульгавості, яка обумовлена функціональним укороченням кінцівки. Крім того, поступово зменшується амплітуда рухів в суглобі. Візуально і пальпаторно визначають наявність деформації суглоба. Пальпаторно можна відчути хрускіт в суглобі при русі.
В перебігу захворюванняза Н. С. Косинской, розрізняють 3 стадії. І стадія: є «стартова біль в суглобі або вона з'являється після перевантаження кінцівки. Амплітуда рухів може бути в межах норми або дещо обмеженою. Рентгенологічно виявляється незначне звуження суглобової щілини, ділянки осифікації суглобового хряща, ледь помітні крайові розростання.
II стадія - характеризується вираженим болем, яка зменшується після тривалого розвантаження, контрактурою з функціональним укороченням кінцівки і кульгавість. При русі хворі зазнають тертя і хрускіт в суглобі. Можуть з'являтися вторинні статичні зміни в хребті. Рентгенологічно суглобова щілина різко звужена, виражені крайові остеофіти, суглобові поверхні деформовані з явищами субхондрального склерозу і зонами кістозно-дистрофічних просвітлінь.
III стадія — це різке обмеження рухів у суглобі, до хитаються (ригідність суглоба). Біль у суглобі, що турбує хворого, але він звертається за допомогою у зв'язку з різким порушенням функцій кінцівки, особливо коли уражені два парних суглоби. Можуть бути різко виражені вторинні статичні зміни з боку не тільки хребта, але і кінцівок. Рентгенологічно суглобова щілина майже відсутня, суглобові поверхні різко деформовані з масивними остеофітами і параартикулярными осификатами. Суглобові кінці кісток остеопорозных з субхондральної зонами склерозу і нечітко обмеженими овальними просветлениями.
Лікування хворих з первинно-хронічним артрозом може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування включає медикаментозну, фізіо - та бальнеотерапію, а також розвантаження кінцівки, попередження та усунення контрактур. Хворим призначають анальгезуючі та протизапальні засоби (амідопірин, Реопірин — 0, 25 г 3 рази в день, бутадіон та індометацин — 100 мг на добу, хінгамін — 250 мг на добу, ібупрофен тощо).
Внутреннеартикулярно 2-3 ін'єкції вводять тріамцинолону ацетонид (по 1 мл через 4-5 днів), який гальмує розвиток ексудативного процесу. Введення стероїдних препаратів в суглоб вимагає суворо дотримуватися правил асептики (поєднують з антибіотиком), так як можуть виникати важкі ускладнення, наприклад гнійний артрит.
Хороші результати дає введення в суглоб інгібіторів протеолізу (трасилол, контрикал), особливо в III стадії артрозу. Позитивний ефект спостерігається, коли вводять артепарон. На тлі комплексної терапії досить стійко затримує прогресування артрозу внутрішньосуглобове вливання 15% розчину поливинилпиролидола (4-5 ін'єкцій) як замінника і аналога синовіальної рідини.
З метою поліпшення регіонарного кровообігу на ранніх стадіях артрозу спроби введення в суглоб вуглекислого газу і кисню. Однак їх позитивний вплив викликає сумніви. Найкращі результати бувають після оксибаротерапії. З цією ж метою хворим призначають фізіо - та бальнеолікування, УВЧ, аплікації парафіну чи озокериту, електрофорез новокаїну, муміє, радонові ванни і т. д.
Застосування сульфідної терапії вважають патогенетичним методом лікування артрозу, здатним попередити прогресування процесу. Сірководневі ванни і бруду, електрофорез з ихтиолом нормалізують в хрящі тіоловою групи і сірковмісні сполуки, активність ферментів, обмінні процеси, збільшує терміни ремісії. Останнім часом з успіхом застосовують лазеро - та кріотерапію при лікуванні з приводу артрозу. Діючи на рефлексогенні зони випромінюванням гелийнеоновый лазера (ЛГ-75), покращують кровообіг і обмінні процеси в суглобі, зменшують біль.
Кріомасаж суглобів і кріопунктура спецпристроєм (В. С. Ковнацкая з співавт., 1987) має протинабрякову і аналгетичну діями. Е. В. Панків застосовує кріотерапію при артропластики при II-III ступеня артрозу, що зменшує біль і запобігає післяопераційний набряк.
Якщо є супутній остеохондроз, проводять новокаїнові блокади поперекового відділу хребетного стовпа. Як правило, комплексне консервативне лікування дає гарні результати з тривалою ремісією при артрозах I-II ступеня. Якщо процес прогресує, то застосовують оперативні методи лікування. Частіше оперують суглоби нижньої кінцівки і надзвичайно рідко — верхній.
Якщо є односторонній коксартроз у людей фізичної праці, методом вибору може бути артродез кульшового суглоба. Артропластика показана при двосторонньому або односторонньому коксартроз, якщо праця хворого не пов'язаний з тривалим навантаженням кінцівки.
Під час операції видаляють крайові екзостоз, моделюють головку стегнової кістки і застосовують интерпонирующиематериалы (консервовані оболонки). Успішно застосовують імітуючи артропластику з остеотомией стегнової кістки за М. І. Куліш. Широке поширення отримало ендопротезування кульшового суглоба, яке проводять хворим у віці понад 50 років, та у яких робота не пов'язана з фізичним навантаженням.
У хворих з двобічним коксартрозом добрих результатів досягають, коли роблять артродез одного суглоба та ендопротезування — другого.
Щоб поліпшити кровопостачання ураженого колінного суглоба, проводять тунелизацию епіфіза великогомілкової кістки, а іноді через тунель підводять фасцію на ніжці (фасциопластика) або алогенних матрикс або кістку. В. о. Кузьменко з співавт. (1987) застосував у II стадії артрозу артротомию з хейлотомией і мобілізацією суглоба.
У III стадії гонартрозу хороші результати бувають після артропластики колінного суглоба, особливо після економних резекцій із збереженням зв'язкового апарату, або артродезу, коли є односторонній гонартроз у людей фізичної праці. Враховуючи тяжкість вказаних оперативних втручань у людей похилого віку з супутньою патологією внутрішніх органів, що застосовують паліативні декомпресивно-анталгічні операції (тунелизация, миотомия, операцію Фосса, невротомія сфінктерного нерва тощо).
