Аменорея — відсутність менструацій у жінок репродуктивного віку. Аменорея може бути первинною і вторинною.
- Аномалії вихідного тракту
- Розлади кінцевих органів (органів-мішеней)
- Центральні розлади
- Вторинна аменорея
Первинна аменорея:
- Відсутність менархе до 14 років при відсутності відповідного зростання і вторинних статевих ознак (розвитку молочних залоз і лобкового оволосіння);
- Відсутність менархе до 16 років незалежно від розвитку вторинних статевих ознак або через 4 роки після телархе (початку розвитку молочних залоз).
- Частота первинної аменореї складає близько 1-2%.
Вторинна аменорея:
- Відсутність менструації протягом > 6 міс;
- Відсутність менструації протягом трьох повних менструальних циклів після попередніх нормальних менструацій.
- Частота вторинної аменореї становить близько 0, 7%.
Первинна і вторинна аменорея мають різну патофізіологію.
Первинна аменорея діагностується при відсутності у дівчинки менструацій до 16 років життя. Причини первинної аменореї включають вроджені вади розвитку репродуктивної системи, хромомосомные аномалії, розлади гіпоталамо-гіпофізарної осі і інші гормональні порушення, а також причини вторинної аменореї, які можуть бути присутніми і до менархе. Ці причини поділяються на 3 категорії:
- Обструкції вихідних відділів репродуктивної системи;
- Розлади кінцевих органів (органів-мішеней);
- Порушення центральної регуляції.
Аномалії вихідного тракту
Неперфоровані дівоча перетинка
Дівоча перетинка (КУТЕП) іноді не має отвори внаслідок порушення процесу реканалізації пластинки піхвової протягом ембріонального періоду і закриває вхід у піхву, що блокує вихід менструальної крові. Такі пацієнтки скаржаться на відсутність менструацій і мають первинну. З часом, в результаті накопичення крові у вищих відділах репродуктивного тракту (криптоменорея), відбувається розтягування піхви (гематокольпос) та матки (гематометра), що супроводжується абдомінальним або тазової болем.
Діагностика. При об'єктивному обстеженні виявляється випнута дівоча перетинка, нерідко пурпурно-червоного кольору внаслідок гематокольпоса. Лікування хірургічне і полягає в дугоподібному розтині неперфоровані дівочої перетинки.
Поперечна перетинка піхви
Поперечна вагінальна перетинка може виникати внаслідок порушень ембріонального злиття верхньої частини піхви, яка має мюллеровское походження, з нижньою частиною, яка відбувається з урогенітального синуса. Перетинка зазвичай локалізується у верхній половині або в середині піхви. Іноді ця перетинка може бути неперфоровані, що викликає первинну (криптоменорею), як і у випадку неперфоровані дівочої перетинки.
Діагностика. Діагноз базується на ретельному об'єктивному обстеженні репродуктивного тракту. Поперечна перетинка піхви нерідко помилково приймається за неперфорированную дівочу перетинку. При неперфоровані дівочої перетинки, на відміну від поперечної вагінальної перетинки, виявляють гименальное кільце нижче перетинки.
Хірургічна корекція полягає в резекції перетинки піхви.
Агенезія піхви, або мюллерова агенезія (синдром Майєра - Рокитанским - Кюстера - Гаузера)
Агенезія піхви, або мюллерова агенезія — вроджена мюллерова аномалія, яка може бути представлена як повної агенезией піхви і відсутністю матки, так і частковою піхвової агенезией з наявністю рудиментарній матки і дистальної частини піхви. Це захворювання слід відрізняти від атрезії піхви, коли мюллерова система є розвиненою, але дистальна частина піхви заміщена сполучною тканиною.
Діагноз визначається при об'єктивному обстеженні і підтверджується наступним критеріям:
- відсутність повноцінного піхви;
- присутність яєчників (візуалізація яєчників при ультрасонографії);
- каріотип 46, ХХ.
При частковій агенезії або атрезії піхви при ректальному обстеженні можна виявити об'ємні утворення в тазу, що нагадують матку. Матка може візуалізуватися при ультрасонографії, комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.
Лікування. Створення неовагины може досягатися як систематичними розширеннями перинеального тіла (центру промежини) протягом тривалого періоду, так і з допомогою хірургії (лапароскопічна пластика неовагины з очеревини тазу і т. д.). При справжньою атрезії піхви створена неовагина може бути з'єднана з верхньою частиною генітального тракту.
Тестикулярних фемінізація
Тестикулярних фемінізація — це вроджена нечутливість до дії андрогенів внаслідок дисфункції або відсутності рецепторів тестостерону, що призводить до утворення жіночого фенотипу у індивідів генетично чоловічої статі (46, Х ¥). Частота цього синдрому становить 1:50 000 жінок. Внаслідок наявності тестикулярної тканини (яєчок), з ранніх періодів розвитку секретується мюллеровский інгібуючий фактор, отже, такі індивіди не мають структур мюллеровский походження. Яєчка можуть бути неопущенными або мігрувати на великі статеві губи. Зменшення або відсутність чутливості до тестостерону призводить до відсутності лобкового і аксілярного оволосіння. Продукція естрогенів зазвичай має місце, що призводить до розвитку молочних залоз, але відсутність матки супроводжується первинною аменореєю. Такі пацієнтки часто мають піхву у вигляді сліпого кишені.
Реконструктивне хірургічне лікування включає створення неовагины для можливості сексуальної функції. Репродуктивна функція у таких пацієнток відсутня.
Розлади кінцевих органів (органів-мішеней)
Яєчникова недостатність (гипергонадотропный гіпогонадизм)
Первинна яєчникова недостатність призводить до зниження рівня естрадіолу та підвищення рівня гонадотропінів — гипергонадотропный гіпогонадизм. Причини розвитку гипогонадотропного гіпогонадизму (яєчникової недостатності):
Ідіопатична первинна яєчникова недостатність
- Стероидогенний ферментний дефект (первинна аменорея)
- Розщеплення ланцюга синтезу холестерину
- 17-гидроксилаза
- 17-десмолаза
- 17-кеторедуктаза
- Синдром тестикулярної регресії
- Справжній гермафродитизм
- Дисгенезія гонад
- Чиста форма дисгенезії гонад (синдром Свайера)
- Синдром Тернера (45, ХО)
- Тернера варіанти (мозаїцизм)
- Синдром резистентності яєчників (синдром Саваге)
- Аутоімунний оофорит
- Постинфекция (паротит)
- Постоофоректомичный (кастрационный) синдром, а також широка
резекція яєчників
- Послелучевая
- Постхимиотерапевтическая
Синдром Саваге характеризується втратою можливості яєчників відповідати на дію фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що відбувається вторинно, внаслідок дефекту рецепторного системи.
При синдромі Тернера яєчники підлягають швидкої атрезії та в пубертатному віці у них зазвичай не залишається примордиальных фолікулів. Дефекти ферментів, включених у процес біосинтезу стероїдів, особливо 17-гідроксилази, можуть викликати розвиток аменореї та відсутність розвитку молочних залоз внаслідок дефіциту продукції естрадіолу.
Дисгенезія гонад з хромосомним набором 46, ХY
Якщо має місце дефект ензимів, які включені в продукцію тестикулярних стероїдів — сімнадцять-гідроксилази чи 17, 20-десмолаз, у таких пацієнтів відсутня продукція тестостерону. Але внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора (МІФ), внутрішні жіночі статеві органи не розвиваються. Ці індивіди мають жіночий фенотип, але зазвичай розвиваються молочні залози. У пацієнтів з відсутністю або дефектом рецепторів прогестерону розвивається синдром тестикулярної фемінізації.
Якщо тестикулярних фемінізація розвивається внаслідок периферичного ефекту зменшеною або відсутньою чутливості рецепторів до тестостерону, іншим прикладом наявності жіночого фенотипу при чоловічому генотипі є дисгенезія гонад.
Синдром Свайера — вроджена відсутність яєчок у осіб генетичного чоловічої статі — призводить до розвитку жіночого фенотипу, подібно яєчникової агенезії. Внаслідок відсутності розвитку яєчок, МІФ не виводиться, і ці пацієнти мають внутрішні і зовнішні жіночі геніталії. Але відсутність продукції естрогенів призводить до відсутності або недостатнього розвитку молочних залоз.
Центральні розлади
Гіпоталамічні розлади
Гіпофіз не виділяє ФСГ і ЛГ, якщо гіпоталамус не виробляє ГнРГ, не переносить його в гіпофіз або не звільняє його в пульсаційному режимі. Ановуляція та аменорея виникають внаслідок гипогонадотропного гіпогонадизму.
Синдром Кальмана включає вроджена відсутність ГнРГ і часто асоціюється з аносмія (втратою можливості відчувати запахи).
Транспорт ГнРГ може бути порушений внаслідок компресії або деструкції гіпофізарної ніжки або аркуатных ядер. Це може бути наслідком впливу пухлинних мас, травми, саркоїдозу, туберкульозу, опромінення або хвороби Генди - Шиллера - Крищена.
Дефект пульсаційного викиду ГнРГ може мати місце при нервової анорексії, надмірному стресі, надмірних фізичних навантаженнях (види), гіперпролактинемії та конституційної затримці пубертатного розвитку.
Гіпофізарним розлади
Первинний дефект гіпофіза є рідкісною причиною первинної аменореї. Дисфункція гіпофіза зазвичай є наслідком гіпоталамічної дисфункції. Ці порушення можуть бути викликані пухлинами, инфильтративными процесами в гіпофізі або інфарктом гіпофіза. Хірургія або опромінення гіпофізарних пухлин нерідко призводять до зменшення або відсутності виділення ЛГ і ФСГ. Гемосидероз може спричинити відкладання заліза в гіпофізі, що призводить до порушення продукції гонадотропы ФСГ і ЛГ.
Діагностика. Пацієнтки з первинною аменореєю підлягають обстеженню згідно з особливостями фенотипової картини — відсутністю або присутністю матки і відсутністю або присутністю молочних залоз. Відсутність матки спостерігається при наявності яєчок (при генетичному чоловічому полі) внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора або при мюллеровых агенезиях (при генетичному жіночому поле). Розвиток молочних залоз залежить від наявності секреції естрогенів яєчниками.
Пацієнтки, які не мають матки і розвинених молочних залоз, зазвичай генетично є чоловіками з дефектом стероїдного синтезу або різними ступенями дисгенезія гонад, при яких має місце адекватна продукція мюллерового інгібуючого фактора гонадної тканиною, але синтез андрогенних стероїдів є недостатнім.
Якщо молочні залози розвинені, а матка відсутня, етіологія цих станів може включати вроджена відсутність матки (мюллерова агенезія) у жінок або тестикулярної фемінізації у чоловіків. В останньому випадку естрадіол проводиться як безпосередньо яїчкової тканиною, так і шляхом периферичної конверсії тестостерону і андростендіону, що викликає розвиток молочних залоз.
Для пацієнток з наявністю матки, але відсутньою розвитком молочних залоз, диференціальний діагноз включає такі стани:
1) гипергонадотропный гіпогонадизм (дисгенезії гонад у обох статей, дефект стероїдного синтезу у осіб з 46, ХХ);
2) гипогонадотропный гіпогонадизм, який може бути наслідком центральної, гіпоталамічної або гіпофізарної дисфункції.
З метою диференціальної діагностики цих двох станів визначають рівень ФСГ в сироватці крові. Підвищення рівня ФСГ свідчить про гипергонадотропном гіпогонадизмі, знижений або нормальний рівень ФСГ — про прогипогонадотропном гіпогонадизмі.
Обстеження пацієнток з жіночим фенотипом і первинною аменореєю при відсутності матки і молочних залоз включає аналіз каріотипу, рівня тестостерону та ФСГ. Спеціальні аналізи проводять для виявлення ензимних дефектів. Пацієнтки з наявністю матки і молочних залоз обстежуються на наявність обструктивних аномалій репродуктивного тракту. Якщо немає порушень у будові піхви, шийки матки і самої матки пацієнток обстежують, як при вторинній аменореї.
Лікування. Пацієнтки з вродженими аномаліями репродуктивного тракту підлягають реконструктивної хірургічних операцій (гименотомия, резекція вагінальної перетинки, кольпопоэза і неокольпопоез) для можливості виходу менструальної крові при функціонуючій матці або створення функціональної піхви.
Пацієнтки з відсутністю матки і молочних залоз підлягають лікуванню шляхом замісної естрогенної терапії для стимуляції розвитку молочних залоз і профілактики остеопорозу. Пацієнтки з розвиненими молочними залозами при відсутності матки можуть не потребувати лікувального втручання.
Пацієнтки з наявністю матки, але відсутністю молочних залоз і гипергонадотропным гіпогонадизмом часто мають необоротну яєчникової недостатність і потребують призначення замісної естрогенної терапії. Пацієнтки з гипогонадотропным гіпогонадизмом потребують подальшого обстеження за алгоритмом діагностики при вторинній аменореї.
Вторинна аменорея
Вторинна аменорея — це відсутність менструацій протягом більше 6 міс або більше трьох менструальних циклів у пацієнток, які раніше мали менструації. Найбільш частою причиною вторинної аменореї є вагітність. Інші причини вторинної аменореї можуть включати наступні стани:
1) анатомічні аномалії;
2) дисфункція яєчників;
3) пролактинома і гіперпролактинемія;
4) центральні розлади;
5) гіпоталамічні розлади.
Анатомічні аномалії
Найбільш частими анатомічними причинами вторинної аменореї є синдром Ашермана і цервікальний стеноз.
Синдрому Ашермана властива наявність внутрішньоматкових синехій, або адгезії, які зазвичай є вторинними і розвиваються внаслідок внутрішньоматкової хірургії або інфекції. Етіологічними чинниками синдрому Ашермана можуть бути вишкрібання порожнини матки, міомектомія, кесарів розтин або ендометрит.
Цервікальний стеноз (стеноз шийки матки) може маніфестувати вторинною аменореєю і дисменореєю і зазвичай розвивається при утворенні рубців в області зіву шийки матки після хірургічної або акушерської травми.
Яєчникова недостатність
Яєчникова недостатність може розвиватися внаслідок перекручення яєчника, хірургічних втручань, інфекції, опромінення або хіміотерапії.
Передчасна яєчникова недостатність часто є ідіопатичною. Розвиток менопаузи до 40 років (передчасна менопауза) є наслідком передчасної яєчникової недостатності. Якщо яєчникова недостатність розвивається до 35 років, зазвичай виконують генетичний аналіз з метою з'ясування генетичної основи цього стану. Пацієнтки з ідіопатичною або відомою причиною передчасної яєчникової недостатності підлягають лікуванню шляхом замісної естрогенної терапії для зменшення ризику порушень ліпідного складу крові, урогенітальної атрофії та остеопорозу.
Сидром полікістозних яєчників
Синдром Штейна-Левенталя був вперше описаний у 1935 як клінічний синдром, що супроводжувався ановуляцією, олігоменореєю або аменореєю, гірсутизмом, ожирінням і збільшеними полікістозних яєчників. Цей синдром є одним з проявів хвороби полікістозних яєчників, основною ознакою якої є ановуляція, а інші симптоми можуть зустрічатися в різній кількості і різних комбінаціях.
Частота синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) становить 4-5%. Деякі дослідження свідчать про Х-домінантне успадкування СПКЯ, але інші доводять аутосомно-домінантний тип успадкування цього захворювання. Теоретично СПКЯ має 50% ризику успадкування, хоча реальна експресія становить близько 40% внаслідок модифікації генетичних і зовнішніх чинників.
Патогенез. Причини цього захворювання до кінця не встановлені, але з розвитком хвороби встановлюється порочне коло функціонування яєчників. Хронічна ановуляція призводить до підвищення рівня естрогенів і андрогенів. Зростаюча кількість андрогенів яєчникового та надниркового походження підлягає периферичної конверсії в жировій тканині в естрон. Пізніше підвищення рівня андрогенів призводить до зменшення продукції глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що в свою чергу, сприяє подальшому підвищенню рівня естрогенів і андрогенів. Це гиперэстрогенное стан веде до підвищення рівня ЛГ / ФСГ, атипового розвитку фолікулів, ановуляції і зростання продукції андрогенів. Отже, знову андрогени на периферії конвертуються в естрон, що призводить до клінічного прогресування хвороби.
У багатьох пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та супутньої гиперандрогенией і ожиріння розвивається інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, що може призвести до розвитку цукрового діабету типу II (інсулінонезалежного цукрового діабету).
Клініка. Збільшення секреції андрогенів і зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, призводить до зростання рівня вільного тестостерону, який досягає клітин-мішеней в шкірі і волосяних фолікулах. Це викликає розвиток гірсутизму — надлишкового оволосіння в андрогенчувствительных зонах: обличчі, верхній частині спини, грудей, нижній половині живота, внутрішньої поверхні стегон.
Характерною ознакою шкірних проявів гіперандрогенії є акантоз — поява сіро-коричневих бархатистих гіперпігментірованной зон на шкірі задній частині шиї, в пахвових зонах і шкірних складках; акантоз часто асоціюється з гіперінсулінемією.
Патогномонічним симптомом СПКЯ є хронічна ановуляція, яка збільшує ризик раку ендометрію до 3-5%. Проявами хронічної ановуляції у хворих з СПКЯ зазвичай є олігоменорея і дисфункціональні (ановуляторні) маткові кровотечі.
Гіпертригліцеридемія та зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності збільшує ризик кардіоваскулярних захворювань у 2-7 разів і цереброваскулярних - в 3 рази. Тому контроль ліпідного профілю у пацієнток з СПКЯ має проводитися кожні 3-5 років після 35 років. Аномальний метаболізм глюкози і гіперінсулінемія із зменшенням чутливості до інсуліну збільшує частоту ожиріння і цукрового діабету типу II (ризик 25-35% до 30 років) у таких хворих.
Діагностика. Основними критеріями діагностики СПКЯ є:
1) гіперандрогенія з (або без) шкірної маніфестації;
2) хронічна ановуляція;
3) ознаки СПКЯ при ультразвуковому дослідженні;
4) відсутність інших гиперандрогенных розладів і гіперпролактинемії.
Основними лабораторними підтвердженнями синдрому СПКЯ є:
1) збільшення рівнів тестостерону і андростендіону (внаслідок ЛГ-стимуляції стромальной і текальной продукції і зменшення ФСГ-індукованої ароматизації андрогенів в естрогени в гранулезных клітинах);
2) збільшення продукції естрону за рахунок ароматизації андростендіону в естрон у жировій тканині (що призводить до зменшення рівня ФСГ і зростання ЛГ за зворотним зв'язком);
3) збільшення рівнів ДГЕА і ДГЕАС (у 50% хворих з СПКЯ, 95% ДГЕАС виробляється наднирковими залозами);
4) нерідко збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ> 3: 1;
5) гіперінсулінемія. Гіперінсулінемія сприяє зростанню продукції андрогенів яєчниками і зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;
6) низький або нормальний рівень ФСГ;
7) зменшення рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що сприяє гіперандрогенії та ожиріння;
8) низький рівень естрадіолу.
Диференціальну діагностику СПКЯ проводять з такими синдромами, як:
- гіперпролактинемія;
- гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці;
- пухлини яєчників і надниркових залоз;
- синдром Кушинга.
Ці стани виключають шляхом дослідження таких тестів:
1) сироватковий рівень пролактину;
2) рівень 17-оксипрогестерона;
3) сироватковий рівень тестостерону (підвищений при яєчникових і пухлинах надниркових);
4) дегідроепіандростерон-сульфату (ДГЕАС);
5) проведення супрессорного тесту з 1 мг дексаметазону (на ніч).
Ультразвукові критерії СПКЯ можуть включати різні ознаки, які варіюють у різних пацієнток: двостороннє збільшення яєчників (не завжди), наявність щільної яєчникової капсули, подкапсулярные фолікулярні кісти або фолікули (8-10) діаметром близько 10 мм (симптом «намиста») та ін
Лікування пацієнток з СПКЯ залежить від симптомів захворювання і репродуктивних намірів.
Для пацієнток, які готові вагітності, лікування звичайно починають з використання кломіфен-цитрату (клостильбегита) з метою індукції овуляції. Кломіфен призначають по 50-150 мг / день зазвичай з 5-го по 9-й день менструального циклу. Курс лікування звичайно не перевищує 3-6 циклів. Протягом застосування кломіфену для вибору оптимальної дози препарату слід проводити контроль тестів функціональної діагностики (якість цервікального слизу, базальна температура тіла, симптом зіниці, «листків папороті») і ультразвукову фолликулометрию для ідентифікації домінантного фолікула і ознак овуляції. Частота досягнення овуляції при застосуванні кломіфену досягає 80%, частота вагітності — 40-50%.
Пацієнтки з СПКЯ нерідко резистентні до індукції овуляції. Доведено, що найкращі результати застосування кломіфену мають місце при попередньому зниження маси тіла хворих, застосування кортикостероїдів. У пацієнток з гіперінсулінемією застосування протидіабетичних препаратів (метформіну, сиофор) сприяє спонтанної овуляції.
Другий лінією лікування є індукція овуляції за допомогою менопаузального гонадотропіну людини (допоміжні репродуктивні технології). Але застосування гонадотропінів має більший ризик синдрому гіперстимуляції яєчників та багатоплідних вагітностях. Бажаним є зниження маси тіла перед попередньою індукцією овуляції і супер-овуляції.
Альтернативним варіантом лікування СПКЯ є лапароскопічний дрилинг (часткова деструкція тканини полікістозних яєчників), метою якого є зменшення маси стромальной і тека-тканини, які є місцями синтезу яєчникових андрогенів. Позитивні результати оперативного лікування є максимальними протягом 6 міс після операції.
Пацієнткам, які не бажають фертильності у найближчому періоді, призначають циклічні прогестини, Депо-провера або комбіновані оральні контрацептиви (Діані-35, який містить прогестин з антиандрогенною дією — ципротерон ацетат та ін) З метою зменшення ризику гіперплазії і раку ендометрія вдруге, внаслідок має опору естрогенної стимуляції.
Оральні контрацептиви зменшують рівень андрогенів у сироватці крові на 40-50% завдяки збільшенню концентрації глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, отже, зменшуються прояви гірсутизму (на 80%). Спіронолактон (верошпірон) знижує рівень яєчникових (але не надниркових залоз) андрогенів і діє на рівні андрогенів рецепторів волосяних фолікулів; він може входити до складу оральних контрацептивів. Використання дидрогестерон, особливо з антиандрогенною дією (ципротерон-ацетат, андрокур), також є ефективним для зменшення ризику гіперплазії ендометрію і регуляції менструального циклу.
Пацієнткам з ожирінням рекомендують зменшення маси тіла з метою зниження ризику кардіоваскулярних захворювань і діабету. Нормалізація маси тіла сприяє розриву «порочного кола» ановуляторних циклів і спонтанної овуляції.
Аменорея при гіперпролактинемії
Надмірна секреція пролактину призводить до розвитку аменореї та галактореї. Нерегулярність менструацій у цих випадках часто пов'язана з аномальною секрецією гонадотропінів (ФСГ і ЛГ) у відповідь на порушення рівня допаміну, що має місце при гіперпролактинемії. Причини і наслідки гіперпролактинемії численні. Вивільнення пролактину інгібується допаміном і стимулюється серотоніном і тиреотропин-рилізинг-гормону (ТРГ).
Враховуючи, що постійна супресія секреції пролактину досягається шляхом виділення допаміну гіпоталамусом, будь-які порушення цього процесу при гіпоталамічних або гіпофізарних розладах викликають збільшення секреції пролактину. Первинний гіпотиреоїдизм призводить до підвищення рівня ТТГ і ТРГ, що може призвести до гіперпролактинемії.
Медикаменти, які збільшують рівень пролактину шляхом гіпоталамо-гіпофізарного ефекту, включають наступні групи препаратів:
- антагоністи допаміну (фенотіазини);
- трициклічні антидепресанти;
- естрогени;
- інгібітори МОНОАМІНОКСИДАЗИ (МАО);
- опіати.
Синдром «порожнього турецького сідла» характеризується випинанням субарахноїдальною оболонки в турецьке сідло, що спричиняє його розширення і сплощення і супроводжується гіперпролактинемією. Іншими станами, що асоціюються з гіперпролактинемією, є вагітність і період годування груддю.
Пролактинсекретирующая аденома гіпофіза також маніфестує гіперпролактинемією.
Всі пацієнтки з гіперпролактинемією підлягають ретельному обстеженню на виявлення пролактиноми гіпофізу.
Дизрупции гіпоталамо-гіпофізарної осі
Подібно гіпоталамічним і гіпофізарний причин первинної аменореї, дизрупция секреції чи транспорту ГнРГ або відсутність пульсаційного викиду ГнРГ, як і набуті ураження гіпофіза, можуть викликати гипогонадотропный гіпогонадизм і гипоэстрогенную аменорею. Частими причинами гіпоталамічної дисфункції є стрес, надмірні фізичні вправи, нервова анорексія і втрата маси тіла.
Діагностика. Алгоритм дослідження причин вторинної аменореї будується на принципі виключення і починається з оцінки рівня р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини (Р-ХГЛ) для виключення діагнозу вагітності.
Подальшим кроком буде визначення рівня ТТГ і пролактину з метою виключення гипотиреоидизма і гіперпролактинемії, які можуть спричинити аменорею. Якщо обидва гормони ТТГ і пролактин — підвищені, визначають діагноз гипотиреоидизма і проводять його лікування під контролем зменшення рівня пролактину і ТТГ.
Якщо має місце підвищення рівня пролактину при нормальному значенні ТТГ починають дослідження причин гіперпролактинемії. При обстеженні причин гіперпролактинемії обов'язковий ретельний збору анамнезу щодо застосування медикаментів, оперативних втручань, наявності хронічних захворювань. Повне обстеження включає оцінку неврологічного та офтальмологічного статусу, полів зору, дослідження стану молочних залоз, наявність галактореї (виділення молока із сосків молочних залоз при натисканні). З метою виявлення гіпоталамічних і гіпофізарних поразок виконують магнітно-резонансну томографію.
При нормальному рівні пролактину подальшим кроком буде виконання прогестеронового тесту (10 мг прогестерону орально протягом 7-10 днів для провокації «синдрому відміни») для визначення адекватності продукції естрогенів або обструктивних порушень статевих шляхів.
Виникнення кровотечі відміни після проведення прогестеронового тесту (позитивний прогестероновый тест) свідчить про достатній рівень естрогенів і адекватних вивідних шляхах — эугонадотропний эугонадизм.
У цих випадках аменорея зазвичай є наслідком ановуляції, що може бути викликано численними ендокринними розладами, що порушують гіпофізарно-гонадної системи зворотних зв'язків: полікістозних яєчники, пухлини яєчників і надниркових залоз, синдром Кушинга, тиреоїдні розлади, гіперплазія надниркових залоз з початком у дорослому віці (придбана гіперплазія надниркових залоз).
Відсутність кровотечі відміни у відповідь на введення прогестерону досліджується шляхом поєднаного застосування естрогенів і прогестерону. Якщо менструальна кровотеча після эстрогенгестагенной терапії не приходить, слід запідозрити обструктивні порушення репродуктивного тракту — синдром Ашермана або цервікальний стеноз.
Якщо кровотеча відбувається у відповідь на призначення естрогенів і прогестерону, це свідчить про наявність інтактною і функціонуючої матки при неадекватній естрогенної стимуляції. Визначення рівнів ФСГ і ЛГ допомагає диференційній діагностиці між гіпоталамо-гіпофізарної розладами (низький або нормальний рівень ФСГ і ЛГ) та яєчникової недостатністю (високі рівні ФСГ і ЛГ).
Лікування. Пацієнтки з гипотиреоидизмом отримують лікування шляхом призначення замісного тиреоїдного гормону (тироксину). Хворі з макроаденомами гіпофіза підлягають хірургічної резекції пухлини. Деякі пацієнтки з макроаденомами і більшість хворих з микроаденомами гіпофіза, а також хворі з гіперпролактинемією іншої етіології отримують лікування бромокриптином — агоністом допаміну, що викликає регресію пухлини та сприяє відновленню овуляції. Лікування проводять під контролем рівня пролактину і, в разі необхідності, рентгенографії черепа і турецького сідла, МРТ з метою виявлення макроаденоми гіпофіза.
Пацієнтки з позитивним прогестероновым тестом підлягають подальшому лікуванню прогестинами в циклічному режимі для профілактики гіперплазії ендометрія. Іншим варіантом лікування цієї категорії хворих є застосування комбінованих оральних контрацептивів, які можуть зменшити прояви гірсутизму Діані-35, в меншій мірі інші контрацептиви (Логест, Жанін, мерсилон, марвелон, новинет, регулон, тримерси, тризистон тощо). Прогестини більш доцільні в старших (> 35 років) вікових групах курців.
Індукція овуляції
Індукція овуляції за допомогою бромкриптину застосовується у пацієнток з гіперпролактинемією. Якщо гіперпролактинемія є медикаментозно індукованого, припиняють вживання цих медикаментозних препаратів. Позитивний прогестероновый тест свідчить про адекватну эстрогенизации.
Будь-які причини аменореї повинні коригувати. Якщо менструація не відновлюється, застосовують індукцію овуляції за допомогою кломіфену цитрату, який діє як антиестрогени і стимулює виділення гонадотропінів. Пацієнтки з гиперандрогенией можуть вимагати призначення комбінованої терапії кломифеном і кортикостероїдами. При гіперінсулінемії застосування метформіну сприяє спонтанної овуляції. При відсутності ефекту кломіфену показана стимуляція овуляції за допомогою застосування менопаузального гонадотропіну людини (МГЛ) або рекомбінантного ГнРГ.
