Нормальний перебіг пологів характеризується прогресуючим згладжуванням, розкриттям шийки матки, опущенням передлежачої частини плода, просування плода по родовому каналу. Для правильної оцінки клінічного перебігу пологів необхідно розуміти їх біомеханізм, тобто порядок основних рухів плода при проходженні його по родовому каналу.
- Біомеханізм пологів
- Родова пухлина
- Періоди пологів. Ведення пологів
- Піхвове розродження
- Епізіотомія
Біомеханізм пологів
Хоча звичайно біомеханізм пологів представляють у вигляді окремих моментів, це безперервний процес, комбінація симультанних рухів плода, які включають:
- вставку,
- опускання,
- згинання,
- внутрішній поворот,
- розгинання,
- зовнішній поворот,
- экспульсии плода.
Установка голівки плоду — процес, коли головка плоду вставляється своїм біпаріетальний діаметром (найбільшим поперечним діаметром) у вхід тазу (нижче площини входу в таз). Цей феномен може відбуватися як протягом останніх тижнів вагітності, так і на початку пологів. Установка головки біпаріетальний діаметром нижче площини входу в таз до або на початку пологів є доказом відповідності розмірів входу тазу розмірами голівки плоду (внутрішня пельвиметрия).
Якщо нижня частина потилиці плода вставляється на рівні або нижче сідничних остей, головка майже завжди вставлена, тому що відстань між площиною входу в таз і рівнем сідничних остей дорівнює 5 см, а відстань між бипариетальной площиною голівки плоду (без зміни) і потилицею 3 -4 див. У зв'язку з цим потилицю не може досягти рівня сідничних остей, поки біпаріетальний діаметр не пройде через площину входу в таз, або якщо не відбудеться елонгації голівки плоду (конфігурація голівки, освіта «родової пухлини»).
Встановлення головки з меншою точністю можна виявити при зовнішньому акушерському обстеженні (4-й прийом Леопольда). Якщо головка встановлена, пальці акушера-гінеколога не можуть досягти нижньої частини голівки. Навпаки, якщо голівка не встановлена, пальці екзаменуючи легко досягають нижньої частини голівки і сходяться під нею.
Фіксація головки — опускання її через тазовий вхід на таку глибину, що виключає можливість її вільних рухів в будь-якому напрямку при пальпації голівки двома руками за передню стінку при абдомінальному дослідженні. Головка вільно рухається над входом в малий таз, не може бути вставлена. Фіксація головки може іноді мати місце, коли її бипариетальная площину ще на 1 см вище площини входу в таз, особливо якщо головка має виражену конфігурацію.
Але, незважаючи на те, що вставлення голівки є критерієм відповідності розмірів входу тазу розмірам голівки, відсутність вставки не є показником звуження тазу. Так, у багатьох повторнородящих і деяких первісток головка плоду може бути рухливою над входом в малий таз на початку пологів. У зв'язку з цим описують феномен «балотування голівки». Головка нормальних розмірів зазвичай вставляється сагиттальным швом в одному з косих або поперечному діаметрі входу в таз. Установка головки у вхід тазу переднезадним діаметром є рідкісним випадком («високе пряме стояння голівки»).
Сінклітізм і асінклітізм
Сагітальний шов зазвичай проходить посередині між лобковим симфізом і мисом крижової кістки, згідно поперечної осі входу в таз (сінклітізм, синклитичне вставлення голівки). Хоча головка плоду намагається пристосуватися до поперечної осі входу в таз, сагітальний шов, хоча залишається паралельним цій осі, може проходити точно посередині між лобковим симфізом і мисом крижової кістки. Сагітальний шов може відхилятися як ззаду (ближче до мису крижів) так і кпереди (ближче до лобкового симфізу). Це бічне відхилення головки наперед або назад отримало назву асинклитизма або асинклитичной вставлення голівки.
Якщо сагітальний шов наближається до мису крижів, у вхід тазу більше вставляється передня тім'яна кістка (передній асінклітізм або асінклітізм Негеле). Якщо сагітальний шов розміщується ближче до симфізу, у вхід тазу більше вставляється задня тім'яна кістка (задній асінклітізм або асінклітізм Литцмана). При задньому асинклитизме заднє вушко плода легко доступна пальпації («вушне передлежання»).
Помірні ступеня асинклитизма можуть мати місце протягом нормальних пологів (пристосування голівки до особливостей тазу). Але при виражених ступенях асінклітізм може бути причиною клінічно вузького тазу (диспропорції між розмірами голівки плода і таза матері) навіть при нормальних розмірах таза матері. Опускання голівки зазвичай сприяє переходу заднього асинклитизма в більш сприятливий передній асінклітізм (більше простору в порожнині тазу для голівки плода).
Опускання головки — першочергова необхідність для вагінальних пологів. У первісток вставлення голівки може мати місце ще до початку пологів і подальше опускання може не відбуватися навіть до початку II періоду пологів. У повторнородящих опускання голівки зазвичай відбувається разом з її вставкою. Опускання голівки відбувається внаслідок дії одного або кількох сил:
- Тиск амніотичної рідини;
- Прямий тиск дна матки на сідниці плода при скороченнях матки (сутичках);
- Напруга м'язів живота, сприяє «проштовхування» плода вниз;
- Розгинання і випрямлення тіла плода.
Згинання головки. Внаслідок того, що при своєму просуванні головка плоду зустрічає опір з боку шийки матки, стінок тазу і тазового дна, згинання голівки є закономірним наслідком. При цьому підборіддя плоду наближається до грудної клітини, і голівка плода опускається в таз найменшим (малим косим, 9, 5 см) діаметром замість прямого діаметру (12 см). Отже, згинання голівки дозволяє їй пройти в таз найменшим діаметром.
Внутрішній поворот головки — це ротація голівки так, що потилиця плоду поступово переміщується із свого початкового положення кпереди, до лобкового симфізу, або, рідше, ззаду, до крижової западини. Сагітальний шов переходить з поперечного або косого діаметра входу в таз у прямий діаметр виходу тазу.
Внутрішній поворот голівки є важливим для прогресу пологів за винятком випадків, коли плід дуже малий. Хоча внутрішній поворот голівки завжди пов'язаний з її опусканням, він зазвичай не завершується доти, поки головка не досягне рівня сідничних остей, отже, поки не станеться вставлення голівки.
У 2/3 випадків всіх родів внутрішній поворот голівки завершується тоді, коли вона досягає рівня тазового дна, в 1/3 випадків — відразу після досягнення тазового дна і в 5% випадків він не відбувається («низьке поперечне стояння голівки»). Зазвичай після досягнення тазового дна протягом 1-2 маткових скорочень у повторнородящих і 3-5 скорочень у первородящих здійснюється поворот голівки. Завершення внутрішнього повороту голівки перед досягненням нею тазового дна більш часто відбувається у повторнородящих, ніж у первісток.
Розгинання головки. Після завершення внутрішнього повороту максимально зігнута голівка досягає вульви і розгинається. Подзатылочная ямка підходить під нижній край лобкового симфізу. Оскільки вульварное кільце спрямоване догори і вперед, розгинання має відбутися перед тим, як головка пройде через нього. Якщо максимально зігнута голівка, досягаючи тазового дна, не разогнется, а буде спрямована вниз, вона може пройти через тканини промежини між задньою спайкою і анусом.
Сила маткових скорочень направляє головку більше заду, а опір симфізу і вульварного кільця направляє її наперед. Кінцевий вектор дії цих двох сил направляє голівку до отвору вульви, сприяє її розгинанню. При прогресивному розтягуванні тканин промежини і отвору піхви, поступово з'являється все більша частина потилиці плода.
Голівка народжується шляхом розгинання в наступному порядку:
- потилицю,
- тім'я,
- лоб,
- ніс,
- рот,
- підборіддя.
Відразу після народження голівка нахиляється назад так, що підборіддя плоду досягає анальної області матері.
Зовнішній поворот голівки. Народжена головка знову змінює своє положення. Якщо потилицю плоду спочатку була повернута ліворуч (І позиція, передній вид), то вона повертається до лівого сідничного бугра; якщо вона спочатку була повернута праворуч (II позиція, передній вид), то повертається до правого сідничого горба.
Биакромиальный діаметр плечей плода входить в прямий діаметр виходу тазу. Отже, переднє плічко підходить під симфіз. Зовнішній поворот голівки зазвичай обумовлене тими ж силами, що і внутрішній поворот голівки.
Экспульсия плоду. Відразу після зовнішнього повороту головки переднє плічко підходить під лобковий симфіз, і заднє плічко починає розтягувати промежину. Відразу після народження плічок безперешкодно народжується тіло плоду.
Задній вид потиличного передлежання плода. У більшості випадків заднього виду потиличного передлежання біомеханізм пологів ідентичний такому при передньому виді, за винятком того моменту, що потилиця повинна здійснити поворот до симфізу на 135 ° замість 45 ° (коли сагітальний шов розміщується в косому розмірі) або замість 90 °, коли сагітальний шов розміщується в поперечному розмірі тазу.
При ефективних скороченнях матки, адекватному згинанні головки, нормальних розмірах таза і плода, задній вид переходить у передній до досягнення головкою тазового дна, і пологи не затягуються надовго. В 5-10% випадків цього не відбувається. При недостатній силі маткових скорочень, неповному згинанні голівки, внутрішній поворот голівки може бути або неповним, або взагалі не відбуватися, наприклад, якщо плід великий.
Епідуральна анестезія при пологах зменшує силу тиску м'язів живота при переймах і може сприяти неповному внутрішньому повороту головки. Якщо поворот є неповним, виникає зупинка пологів («поперечна» зупинка). Якщо ротація в напрямку симфізу не відбувається, потилицю може повернутися в прямий розмір виходу тазу, залишаючись в задньому виді (персистуючий задній вид потиличного передлежання).
Родова пухлина
При потиличному передлежанні голівка плода під час пологів підлягає важливим змінам своєї форми внаслідок пристосування до родових шляхів матері. При тривалому перебігу пологів до повного розкриття шийки матки частина шкіри голівки плоду в області провідної точки над маточним зевом стає набряклою, витягується і утворює родову пухлина (на верхньо-задній частині правої тім'яної кістки при I позиції і аналогічно на лівої тім'яної кістки — при ІІ позиції).
Конфігурація голівки
Конфігурація голівки являє собою зміни її форми внаслідок зовнішнього тиску. Певна конфігурація голівки може мати місце до пологів, в результаті скорочень Брекстон-Хікса. Найбільш частою формою конфігурації голівки є захід тім'яних кісток один на одного. Конфігурація голівки призводить до зменшення малого косого і збільшення великого косого діаметра головки. Ці зміни є дуже важливими при звуження тазу і асинклитичной вставлення голівки. У цих обставинах здатність голівки до конфігурації має велике значення при спонтанному вагінальному та оперативному розродженні вагінальному розродженні.
Періоди пологів. Ведення пологів
Виділяють 3 періоди пологів:
- І період пологів (період розкриття), який починається з початку пологової діяльності і закінчується повним згладжування і розкриття шийки матки (10 см).
- ІІ період пологів (період вигнання), який починається від повного розкриття шийки матки і закінчується народженням плода.
- ІІІ період пологів (послідовий), який починається від народження плода і завершується народженням посліду (плаценти і плодових оболонок).
І період пологів
Перший період пологів триває від початку пологової діяльності до повного розкриття шийки матки. Середня тривалість І періоду пологів становить 7 (10-12) ч для первісток і 4 (6-8) ч для повторнородящих. Але існують значні індивідуальні варіації перебігу пологів. Вважають, що тривалість і періоду пологів не повинна виходити за межі 6-20 год для первісток і 2-12 год для повторнородящих.
Для об'єктивізації оцінки перебігу пологів Емануель Фрідман пропоновані партограму (крива Фрідмана) — ідеалізоване графічне зображення динаміки розкриття шийки матки та опускання плода по родовому каналу. У I періоді пологів виділяють латентну, активну фази. Активна фаза складається з фази прискорення, фази максимального підйому та фази уповільнення.
В латентну фазу пологів відбувається поступове розм'якшення, згладжування і ротація шийки матки в напрямку вперед вздовж осі тазу. У цю фазу відбувається часткове розкриття шийки матки (до 3-4 см), воно обумовлено переважно змінами її екстрацелюлярного матриксу (дисоціація колагенових та інших сполучнотканинних волокон).
Діагностика переходу латентної фази в активну відбувається в більшості випадків ретроспективно. У первісток тривалість латентної фази зазвичай більше, і активна фаза починається при відносно мінімальній розкритті шийки матки (3 см). У повторнородящих жінок латентна фаза коротше. І активна фаза пологів зазвичай не починається, поки шийка матки не буде відкрита на 5 див. В багатьох випадках у повторнородящих жінок до початку латентної фази пологів розкриття шийки матки досягає 3 див. Вважають, що швидкість розкриття шийки матки в латентну фазу не повинна бути менше 0, 35 см / хв.
Активна фаза пологів починається після латентної і триває до розкриття шийки матки на 9-10 див. В активну фазу пологів швидкість розкриття шийки матки прогресивно зростає з кожним наступним сантиметром її відкриття. Вона розподіляється, в свою чергу, на фазу прискорення, фазу максимального підйому і фазу уповільнення (фаза уповільнення починається при досягненні повного розкриття шийки матки). Протягом активної фази пологів швидкість розкриття шийки матки не повинна бути менше 1-1, 2 см / год у первісток і 1, 2-1, 5 см / год у повторнородящих (5 перцентиль). Середня швидкість розкриття шийки матки в активну фазу зазвичай становить 2-3 см / год.
Зміни нормального перебігу активної фази пологів можуть бути викликані трьома обставинами (трьома «П» — пологові сили; плід; родові шляхи):
1) відхилення частоти, інтенсивності і тривалості маткових скорочень (аномалії родових сил);
2) відхиленнями розміру, положення, позиції і передлежання плода при нормальних розмірах таза матері, тобто диспропорцією між голівкою плода і тазом матері (клінічно вузький таз);
3) анатомічними відхиленнями розмірів тазу матері.
Якщо швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів менше 1 см / год (нижче п'ятої перцентилі), слід виявити причину уповільненого перебігу пологів (аналіз трьох «П») для прогнозування можливості пологів через природні родові шляхи. Інтенсивність маткових скорочень виявляють за допомогою внутрішньоматкового лещат катетера. Інтенсивність маткових скорочень > 200 одиниць Монтевідео (МО) вважається адекватною. Ознаки клінічної невідповідності між голівкою плода і тазом матері виявляють шляхом ретельного обстеження голівки плоду, її передлежання, ступеня розгинання, характеру провідної точки плода шляхом пальпації і, в разі необхідності, ультразвукового дослідження.
ІІ період пологів
Коли шийка матки повністю розкрита (на 10 см), починається ІІ період пологів, який закінчується народженням плода. Для недоношених новонароджених повне відкриття шийки матки може бути <10 див. Тривалість II періоду пологів не повинна перевищувати 2 год у жінок, які народжують вперше (3 год у пацієнток, яким здійснюється епідуральна анестезія), і 1 год у повторнородящих жінок. Швидкість просування плода по родовому каналу не повинна бути менше 1 см / год у первісток і 2 см / год у повторнородящих жінок.
Середня тривалість II періоду пологів у повторнородящих зазвичай не перевищує 30 хв; тривалість II періоду пологів збільшується при макросомії плода, задньому виді потиличного передлежання (сагітальний шов у лівому косому розмірі), складних передлежання або асинклитизме.
При моніторингу серцевої діяльності плода у II періоді пологів зазвичай мають місце повторні ранні і варіабельні децелерації. Лікар повинен переконатися, що ці децелерації зникають відразу після скорочення матки, а варіабельність ЧСС плода є задовільною. Повторні пізні децелерації, брадикардія, втрата варіабельності є ознаками несприятливого стану плода.
Якщо з'явилися такі ознаки серцевого ритму, вагітній призначають масочную інгаляцію кисню, вкладають її на ліву сторону з метою зменшення компресії нижньої порожнистої вени і поліпшення маткової перфузії. Введення окситоцину (питоцина) припиняють до нормалізації результатів електронного моніторингу ЧСС плода. Якщо брадикардія розвивається внаслідок гіпертонусу матки (тривалість однієї сутички перевищує 2 хв) або тахисистолии (більше 5 маткових скорочень протягом 10-хвилинного інтервалу), що виявляються при токометрии, вагітній призначають введення однієї дози р-адреноміметиків (тербуталін, гинипрал, партусістен) для релаксації матки.
Якщо стан плода не поліпшується після введення р-адреноміметиків, оцінюють акушерську ситуацію (відношення потилиці плода і тазу матері, місцезнаходження голівки плоду для вирішення питання про можливість оперативного вагінального розродження). Якщо голівка плода знаходиться вище положення 2, або визначення її положення утруднено, методом вибору буде кесарів розтин.
Піхвове розродження
Коли плід починає народжуватися («врізки голівки»), персонал пологового блоку дотримується правил асептики і надягає стерильний медичний одяг, маски та рукавички (попередження материнської і плодової інфекції та самозахист). Необхідний інструментарій включає два затискачі, ножиці і відсмоктування.
Під час народження голівки плода використовують прийоми, спрямовані на захист промежини від травматизації (регулювання потуг, дотримання інтервалів між потугами, дбайливе, контрольоване виведення голівки). Однією рукою підтримується промежину («знімається» з головки) і здійснюється обережний тиск на підборіддя плоду по напряму вгору, а другий здійснюється обережний тиск (згинання голівки) для попередження її передчасного розгинання і травми промежини, а також масаж статевих губ перед народженням («прорізуванням ») головки.
Відразу після народження голівки, (до народження плічок) виконують відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів плода. При наявності меконію в навколоплідних водах виконують ретельне відсмоктування вмісту ротоглотки і носоглотки новонародженого за допомогою спеціального катетера до народження плічок, коли грудна клітка новонародженого ще стиснута родовими шляхами матері, і він не може здійснити перший вдих (запобігання аспірації меконію).
Після повного відсмоктування слизу перевіряють наявність обвиття пупковим канатиком шиї плода. Якщо такий стан є, і лікар впевнений у швидкому закінченні пологів, пупковий канатик перерізають між двома затискачами. Якщо пологи можуть ускладнитися дистоцией плічок (утрудненим народженням плечового пояса, наприклад, у разі макросомії плода), здійснюють зусилля щодо прискорення народження плода з інтактним пупковим канатиком.
Після здійснення зовнішнього повороту головки до стегна матері, народження переднього плічка допомагають, здійснюючи тиск долонями голівку в напрямку вниз. Після візуалізації переднього плічка здійснюється тиск на голівку в протилежному напрямку (вгору) для допомоги народження заднього плічка плода. Після народження голівки і плечиків здійснюють легку тракцію для прискорення народження решти тіла плода. Після цього пупковий канатик перетинають між двома затискачами і передають новонародженого матері або акушерці, а в разі необхідності — педіатра-неонатолога, який знаходиться в пологовому залі.
Епізіотомія
Епізіотомія — акушерська операція, що полягає в розтині промежини для полегшення вагінальних пологів. Виділяють медіальну або серединну епізіотомію (перінеотомію), і медиолатеральную епізіотомію. Показання до епізіотомії включають:
1) необхідність прискорення пологів;
2) очікувана або присутня дистоція плечиків.
Відносним протипоказанням до епізіотомії є можливість значної травми промежини. Після виконання епізіотомії пильну увагу приділяють захисту тканин навколо эпизиотомной рани від надмірного розриву та пошкодження сфінктера і слизової оболонки прямої кишки. Раніше епізіотомія використовувалася як рутинна процедура, але розриви промежини III-IV ступенів при виконанні медіальної епізіотомії (перинеотоми) стала причиною більш обережного застосування цієї операції.
Медіальна епізіотомія (перинеотомия) застосовується більш часто і полягає у вертикальному розрізі від задньої спайки статевих губ до центру промежини. При медіолатеральною епізіотомії виконується розріз від задньої спайки статевих губ латерально в косому напрямку (на 5 або 7 год умовного циферблату).
Перевагою медіолатеральною епізіотомії є менший ризик розривів промежини III-IV ступенів, недоліками — велика болючість і частота ранової інфекції. Медиолатеральная епізіотомія є методом вибору при короткій промежини або оперативному піхвовому розродженні.
