Дослідження поля зору (периметрія)

Поле зору - сукупність точок простору, одночасно сприйманих нерухомим оком, фіксує одну з точок цього простору. Для оцінки його стану використовують різні методи дослідження - від найпростіших до високоточних, що реалізуються за допомогою сучасних технічних засобів.

Контрольний спосіб визначення периферичних меж поля зору (по Дондерсу)

Лікар і пацієнт розташовуються в метрі один від одного таким чином, щоб їх очі знаходилися на одному рівні. Далі лікар долонею правої руки прикриває своє праве око, а пацієнт відповідної долонею - свій ліве око. Після цього досліджує встановлює кисть своєї лівої руки ~ 0, 5 м від досліджуваного (за кордоном видимості з скроневої сторони) і починає, злегка рухаючи пальцями, зміщувати її досередини. Фіксують момент, коли випробуваний вловлює контури об'єкта, що переміщається. Подібним же чином отримують уявлення про стан зовнішньої межі поля зору пацієнта і в інших вакансій лікаря меридіанах. Слід мати на увазі, що при дослідженні в горизонтальному меридіані долоню лікаря повинна бути розташована вертикально, а в протилежному йому меридіані - горизонтально.

Описаним же чином, але як би в дзеркальному відображенні, визначають і поле зору лівого ока пацієнта. Контролем як у першому, так і в другому випадку служить поле зору лікаря, якщо воно, звичайно, нормальне. Результати дослідження фіксують текстуально, тобто записують у відповідний документ висновок, наприклад: зовнішні межі поля зору в нормі або звужені (концентрично, секторообразно).

• Кінетична периметрія

Цей вид дослідження виконують за допомогою настільних або проекційних периметрів. У першому випадку необхідно денне освітлення, у другому - штучне і знижений до рівня 3-5 люкс.

Суть дослідження зводиться до того, що об'єкт обраного діаметра (від 1 до 5 мм), кольору і яскравості повільно пересувають по дузі периметра в напрямку від периферії до центру. Якщо об'єкт білого кольору, то пацієнт, що фіксує досліджуваним оком центральну мітку периметра, повинен визначити момент появи його в полі зору. Що стосується хроматичних об'єктів, то пізнання їх повинно проводитися за кольором.

В нормі у дорослих людей межі монокулярного поля зору для об'єкта білого кольору складають: назовні - 90°, досередини - 55°, вгорі - 55°, внизу - 60°. Допустимі індивідуальні коливання в межах 5-10°. У дітей дошкільного віку периферичні межі поля зору ~ на 10° вужче, ніж у дорослих людей. На кольорові об'єкти поля зору завжди вже, ніж на тест білого кольору, і не збігаються між собою. При цьому по ширині вони розташовуються в такій послідовності: синій, червоний і зелений кольори.

• Статична периметрія

При даному виді дослідження (Sloan L., 1939) є можливість визначати вже пороги світлової чутливості сітківки, виражені в децибелах (db), в тих точках, які в першу чергу страждають при глаукомі (зона Бьеррума). Це дослідження здійснюється з допомогою спеціальних комп'ютерних периметрів, забезпечених спектром різних програм.

• Орієнтовне визначення гемианопсий

Пацієнта просять вказівним пальцем який-небудь руки розділити на дві частини пред'являється об'єкт - олівець, лінійку і т. д. При наявності обмежень у полях зору гемианопического типу видима хворому довжина його як би урізується з якої-небудь сторони. В результаті при правобічної гемианопсий хворий змістить палець ліворуч від реалього центру об'єкта, а при лівосторонньої - вправо.

• Визначення центральних худобою і метаморфопсий

Для проведення цього дослідження необхідно мати тест Амслера (Amsler M., 1930) або відтворити його самому - намалювати на аркуші паперу сітку (45x45 мм), що складається з квадратиків, утворених перехресними вертикальними і горизонтальними лініями. Суть самого дослідження полягає в тому, що пацієнта просять одним оком (другий треба закрити) фіксувати з 30 см центральну мітку (маленький хрестик) сітки і сказати, як він її сприймає: чітко і без деформацій або з спотвореннями, що характерно для метаморфопсии. Слід також мати на увазі, що збіжність ліній свідчить про микропсии, розбіжність - про макропсии. Якщо в полі зору є скотома, то вона проявить себе плямою, в межах якого сітка може бути відсутнім (лінії як би обриваються) або виглядати завуальованій.

• Оцінка функціонального стану периферичних відділів сітківки у пацієнтів з помутніння оптичних середовищ

Методика стимулювання механофосфена

Дослідження проводять у затемненій кімнаті. Зацікавлений В око закапують 3-4 рази 0, 5% розчин дикаїну. Далі лікар кінчик скляної палички короткочасно і по черзі натискає на 4 точки його склери, що знаходяться у 12 мм від лімба по меридіанах 1 - 4 - 7 і 10 годин. При цьому погляд досліджуваного повинен бути спрямований у бік, протилежний точці дотику, а сила тиску на неї складати ≈10-13 р. Рекомендуються часті повторні впливи на точки дотику.

Результат дослідження оцінюють як позитивний ( + ), якщо пацієнт вловлює фосфен і правильно його локалізує, тобто бачить у квадранті, протилежному зоні стимуляції сітківки.

Механофосфен можна викликати не тільки впливом на склеру через кон'юнктиву, як це описано вище, але і транспальпебрально. В останньому випадку анестезія не потрібна. Результати проведеного дослідження необхідно занести в протокольний бланк.

Экзофтальмометрия

Характеристика основних понять

Екзофтальм - выстояние очного яблука з очниці на будь-яку величину, що перевищує крайнє значення нормального показника (18 мм).

Енофтальм - заволодіння очного яблука в очну ямку на будь-яку величину, що перевищує крайнє значення нормального показника (13 мм).

Методи дослідження

Вимірювання можна проводити за допомогою спеціального інструменту - екзофтальмометріі або звичайною міліметрової лінійки. В останньому випадку це здійснюється наступним чином. Лінійку приставляють до зовнішнього краю очниці пацієнта, голова якого повернена в профіль, і визначають, яке її поділ знаходиться на рівні вершини рогівки. У нормі выстояние очного яблука коливається в межах 13-18 мм, а асиметрія в положенні парних очей не перевищує 1 мм.

Можливий і суто орієнтовний варіант вимірювання екзофтальму, коли лікар стає за спину сидячого пацієнта і вказівним пальцем правої і лівої руки піднімає його верхні повіки. Оцінюється (при погляді досліджуваного вниз) ступінь выстояния вершин рогівки обох очей по відношенню до лінії, як би з'єднує нігтьові фаланги вказівних пальців лікаря

Офтальмоскопія (огляд очного дна) в зворотному і прямому вигляді

Офтальмоскопія у зворотному вигляді проводиться у затемненій кімнаті. Джерело світла встановлюють зліва від пацієнта, за його головою. Лікар, розташовуючись перед ним на відстані 50 см, приставляє до свого правому оці дзеркальний офтальмоскоп і відкидає світло в зіницю досліджуваного очі. Потім, домігшись його світіння, він повинен встановити перед ним лінзу, наприклад, у +13, 0 або +20, 0 дптр, на відстані, рівній їх фокусної відстані (відповідно 77 і 50 мм). Тоді промені світла, відбиті від оглядається ділянки очного дна, падають на лінзу і після заломлення дають з боку спостерігача висить в повітрі дійсне, збільшене, але перевернуте зображення. Останнім він і повинен, «включивши» акомодацію, побачити. Для проведення описаного дослідження зручніше все-таки користуватися не дзеркальним офтальмоскопом, а электическим, який забезпечений призмової насадкою для відхилення йде межах його робочої «головки» вертикального світлового променя в бік очі пацієнта.

Якість видимого при офтальмоскопії зображення, його розміри і чіткість залежать від виду використовуваних лінз. В останні роки в практику замість двояковыпуклых їх варіантів увійшли просвітлені асферичні лінзи. Вони дають практично «рівне» зображення по всьому полю огляду й підвищують його освітленість. Що ж стосується розмірів зображення, то вони залежать від оптичної сили лінзи. Кратність збільшення визначається шляхом ділення фокусної відстані лінзи на відстань між вузлової точки ока та його сітківкою (у так званому редукованому оці Дондерса воно дорівнює 15 мм).

Отже, чим слабкіше лінза, тим збільшення більше, але менше за розмірами видима ділянка очного дна. Тому оглядовий огляд його потрібно проводити з лінзами +20, 0 або +28, 0 дптр (поле видимості становить відповідно 50° і 58°; у лінзи до +13, 0дптр - 28°)*.

Офтальмоскопія в прямому вигляді проводиться за допомогою електричних рефракційних офтальмоскопів різних моделей і типів. Вони дозволяють за рахунок «+» і «-» лінз різної диоптрийности, вмонтованих у «вікна» обертового перед окуляром диска, зрівнювати рефракції очей лікаря і пацієнта і завдяки цьому сполучати на сітківці фокуси їх оптичних систем. У результаті створюються умови для розглядання досліджуваного очного дна в прямому і сильно збільшений (13-16 разів) вигляді. Остання обставина пояснюється тим, що дослідження проводиться з відстані 250 мм. Шляхом введення в оптичну систему таких офтальмоскопів кольорових фільтрів створюються умови для огляду очного дна в промені різної довжини хвилі, а стало бути, і для отримання додаткової діагностичної інформації. Розширюють можливості лікаря і електричні офтальмоскопы, забезпечені галогеновим освітлювачем і коаксіальної оптичною системою. Внаслідок дуже малого надає перевагу розбіжності двох основних ліній (зорової очі спостереження і світлового променя інструменту) вони істотно розширюють поле огляду і, крім того, рівномірно і яскраво висвітлюють його.

* Всі наведені обчислення відносяться до эмметропическому оці. Звідси зрозуміло, що при одній і тій же лінзі збільшення для гіперметропіческой, більш коротке, очі буде більше, а для міопічного, більш довгого, очі менше, ніж для эмметропического.

Акомодація та клінічні методи її дослідження

Визначення основних понять

Акомодація (динамічна рефракція) - здатність факичного очі фокусувати на сітківці зображення всіх об'єктів зовнішнього середовища, перебувають у просторі, обмеженому його подальшої і найближчій точками ясного бачення.

Спазм акомодації - стрибкоподібне посилення вихідної клінічної рефракції ока з практично повною втратою здатності війкового м'яза до розслаблення, що супроводжується різким погіршенням гостроти зору вдалину і зорової працездатності. Стимулюється зазвичай інсталяціями в око холиномиметиков (наприклад, розчинів пілокарпіну, арміна, фосфакола тощо) або є результатом загального отруєння організму фосфорорганічними речовинами (ФОБ).

Звично-надмірне напруження акомодації - прогресуюче з тією чи іншою швидкістю посилення вихідної клінічної рефракції ока дитини (у бік її миопизации), стимульовані і підтримуване перманентно неправильним режимом зорової роботи на близькій відстані.

Аккомодативная астенопія - досить швидкий та відчутний стомлення очей під час зорової роботи, виконуваної на межі аккомодационных можливостей; характерна для некорригированных гиперметропов.

Параліч акомодації - фіксована установка очі до своєї (в залежності від вихідної рефракції) подальшої точки ясного бачення. Зазвичай стимулюється інстиляціями в нього препаратів, що містять холіноблокуючу речовини (наприклад, розчинів атропіну, скополаміну, гоматропина тощо). Може бути і результатом спільних отруєнь організму (токсини ботулізму).

Пресбіопія - вікове ослаблення акомодації (у людей від 35-40 років і старше).

Способи оцінки аккомодационных можливостей очі

Визначення найближчої точки ясного бачення (проксиметрия)

З допомогою таблиці Сівцева для близи

Випробуваного просять закрити ліве око, а правим читати вголос найдрібніший із розрізняються шрифтів таблиці, поступово наближаючи її до моменту, коли літери тексту почнуть розпливатися. Лінійкою вимірюють відстань у сантиметрах між текстом і зовнішнім краєм очниці. Точно так само визначають найближчу точку ясного бачення лівого ока. У разі необхідності за описаною методикою знаходять положення зазначеної точки і при бінокулярної фіксації контрольного тексту.

З використанням тесту типу Дуана

Тестову фігуру поступово наближають до досліджуваного ока до моменту, коли середня тонка лінія почне розпливатися, буде не в фокусі. В цей момент за описаною вище методикою і визначають положення найближчої точки ясного бачення.

Визначення ширини (області) акомодації (в лінійних величинах)

Обчислення проводяться за формулою:

А_PR= R-P, де А_PR - ширина акомодації; R і Р - відповідно подальша і найближча точки ясного бачення (обидві виражають у лінійних величинах віддаленості їх від ока).

Визначення об'єму акомодації (в диоптрийных величинах)

Обчислення проводяться за формулою:

A_PR=A_P-(±A_R), де A_PR - обсяг акомодації, дптр; A_P - аметропія для найближчої точки ясного бачення (1/Р, дптр); AR - аметропія для подальшої точки ясного бачення (визначається за допомогою авторефрактометра, скиаскопически або шляхом підбору коригуючих лінз, дптр). При гіперметропії значення AR слід брати з від'ємним знаком, при міопії - з позитивним.

Визначення напруги акомодації

Обчислення проводяться за формулою: A_E=A_P -(+A_R), де A_E - напруга акомодації, дптр; Ар - аметропія для фіксованою точки (1/Р', дптр); AR - аметропія для подальшої точки ясного бачення (визначається скиаскопически або з допомогою рефрактометрів, дптр). При гіперметропії значення AR слід брати з від'ємним знаком, при міопії - з позитивним.

Визначення резерву акомодації для близи

Досліджуваному пропонують читати пробний шрифт на відстані 33 см від ока (спочатку правого). Потім поміщають перед ним послідовно все більш сильні негативні лінзи. Найсильніша з них, не знижує ще гостроти зору, вкаже на резерв акомодації, дптр. З віком об'єм акомодації поступово зменшується. За даними Дондерса, в 20 років він становить у эмметропа 10, 0 дптр, у 50 - близько 2, 5 дптр і в 55 - 1, 5 дптр.

Корекція пресбіопії

Компенсація вікового ослаблення акомодації для близи проводиться за допомогою оптичних стекол. Силу їх (D) можна обчислити за формулою:

D=+l/R+(T-30)/10,

де 1/R - клінічна рефракція очі зі знаком скла, повністю коригувального аметропию, дптр; Т - вік пацієнта (в роках).

Приклади обчислень стосовно пацієнтам 50 років при наявності у них:

• эмметропии: D= 0+(50-30) /10 = +2, 0 дптр,
• міопії в 2, 0 дптр: D= -2, 0+(50-30) /10 = 0 дптр,
• гіперметропії в 2, 0 дптр: D= + 2, 0 + (50 -30)/10 = + 4, 0 дптр.

Дослідження кольоровідчуття (цветометрия)

Пацієнта саджають спиною до вікна і просять тримати голову прямо. Лікар бере в руки полихроматическую таблиці Рабкіна (вид. VIII або IX) і розташовує її суворо вертикально на рівні очей випробуваного в 0, 5-1, 0 м від нього. Кожен табличний тест демонструють протягом 5-10 с. При виявленні помилок у читанні пропонованих тестів записують їх номери, а потім складають протокольну мапу по наявному в таблиці зразком.

У відповідності з класифікацією Кріса-Нагеля-Рабкіна розрізняють наступні види кольоросприйняття: нормальну та аномальну трихромазию, дихромазию (у формі протанопія, дейтеранопии або тританопии) і монохромазию (ахромазию). Цими положеннями і слід керуватися при оцінці результатів проведеного дослідження по описаній вище методиці.

З 1986 р. поліхроматичні таблиці Рабкіна, тепер вже зняті з виробництва, почали витіснятися новими спектральними цветометрическими таблицями Юстовой-Алексєєвої*. Вони служать для визначення у випробовуваних порогів цветоразличения по трьох основних квітів (червоного, зеленого і синього) і складаються з 12 карт розміром 130 х 130 мм.

* Впровадження їх у клінічну практику сприяли багаторічні дослідження Ст. Ст. Волкова, В. А. Рослякова і В. П. Сергєєва.

Кожна з них заповнена квадратиками (9x9 мм) двох кольорів, що підлягають порівнянню. При цьому кожна конкретна пара кольорів завжди має дві рівнозначні колірні координати (світлості та насиченості) у фізіологічній системі RGB*. Порогово відрізняються вони лише кольоровістю.

Квадратики одного кольору розташовані таким чином, що утворюють «П» - подібну тестову фігуру, а іншого кольору - створюють навколо неї «камуфляжний» фон. Результати дослідження висловлюють максимальним числом невоспринятых порогових, тобто дискретно змінюються, колірних відмінностей між тестом і його фоном. Для приймачів R і G їх передбачено 4 (5, 10, 20 і 30), для В - три (5, 10 і 15). Відповідні цифри зазначені на зворотному боці кожної картки. Вони і характеризують одну з трьох можливих ступенів цветослабости досліджуваного по кожному цветоприемнику сітківки (тести з числом порогів, рівним 30, служать для виявлення цветослепоты). Звідси і поява нового уявлення про існування трьох видів цветослабости - протодефицита, дейтеродефицита і тритодефицита трьох різних ступенів.

В класифікаційному щодо цветослабость займає проміжне, між нормальною трихромазией і дихромазией, положення.

У новонароджених і дітей перших місяців життя стан кольоросприйняття визначити практично не вдається. Для виявлення грубих порушень у цій сфері дітям ~1, 5 років і старше показують кольорові картинки і намагаються визначити, чи правильно вони розрізняють основні кольори, зокрема червоний і зелений. Однак треба мати на увазі, що у індивідуумів з серйозною цветопатологией є зазвичай виражені відхилення з боку гостроти центрального зору. Аномальну трихромазию зазначеним способом дослідження виявити не вдається.

* Конкретизується у разі нерозрізнення якого-небудь одного тесту (наприклад, під номером 1, 5 або 9) або одночасно кількох їх в межах одного цветоприемника
* Скорочена назва кольорів - червоного (R), зеленого (G) та синього (В).

Дослідження зіниць і зрачкових реакцій

Огляд зазвичай виробляють у світлій кімнаті. Пацієнта просять подивитися вдалину й поверх голови лікаря. Звертають увагу на наступні моменти: розмір кожного вічка (у нормі 2, 5-4, 0 мм), положення (центральне або зсунене), форму (правильна чи неправильна), співвідношення розмірів зіниць в парних очах (изокория або анізокорія). Далі визначають реакцію зіниць на світло (пряму і співдружніх), а також на конвергенцію і акомодацію.

Для визначення прямої реакції зіниць на світло, що виражається в їх звуження, лікар долонями своїх рук на кілька секунд закриває обидва ока пацієнта, а потім поперемінно відкриває один з них, то інший. Співдружня реакція зіниць на світло перевіряється вже в момент поперемінного прикриття і відкривання якогось одного ока пацієнта. Стежать за реакцією зіниці його другого, постійно відкритого ока.

Характер реакції зіниць на світло можна досліджувати і в затемненій кімнаті, але тоді очі пацієнта треба висвітлювати спрямованим світлом лампи. Реакцію зіниць на конвергенцію і акомодацію визначають наступним чином. Пацієнта просять спочатку подивитися вдалину, а потім на який-небудь близько розташований до нього об'єкт. При цьому в нормі зіниці обох очей помітно звужуються.

Дослідження характеру зору при двох відкритих очах (бинокулометрия)

Бінокулярний зір - узгоджене зір двома очима. Характеризується повним злиттям сетчаточных зображень кожного ока в кірковому відділі зорового аналізатора.

Орієнтовні методи оцінки характеру зору

Відрізняються простотою, загальнодоступні і потребують мінімальних затрат часу (20-30 с). Використовуються в різних варіантах.

• Тест з визначенням інсталяційного руху очі

Зазвичай використовується в двох варіантах - дитячому і для дорослих людей. У першому випадку дитині (від 6 міс. і старше) показують якийсь предмет (наприклад, яскраву іграшку), що привертає його увагу. Переконуються, що зорові лінії обох очей сходяться на ньому. Після цього перед одним оком встановлюють призму (~ 5 пр. дптр підставою до скроні). Якщо дитина має бінокулярний зір, його око за нею відхилиться убік її вершини. Після зняття призми він відразу ж займе початкове положення, тобто знову зробить рух, але вже в протилежний бік.

У другому варіанті дослідження проводиться за методикою, описаною раніше. Настановний рух ока завжди свідчить про те, що у пацієнта є бінокулярний зір. У осіб з ортофорией воно, природно, відсутня і тому характер їх зору необхідно оцінювати іншими способами (див. нижче).

• Тест з викликаним двоїнням

Пацієнту пропонують фіксувати двома очима тестову фігуру Грефе у вигляді вертикальної лінії з крапкою в центрі. Її легко можна відтворити на аркуші паперу білого кольору. Далі досліджуваного просять обережно натиснути через верхнє або нижнє повіку на праве або ліве очне яблуко. Роздвоєння зображення тестовій фігури внаслідок зсуву зображення фіксованого об'єкта з макулярної зони сітківки на периферію буде свідчити про наявність бінокулярного зору. При монокулярний зір тест залишиться поодиноким і лише змінить своє положення в просторі. Пальцеве тиск на очне яблуко може бути замінено установкою перед ним не дуже сильною призми (в 3-4 пр. дптр) підставою в бік скроні, але з поворотом на 45° догори або донизу від горизонталі.

Існує й інший варіант дослідження цієї спрямованості. Суть його полягає в наступному. Досліджуваного просять фіксувати двома очима який-небудь джерело світла (наприклад, лампочку) і до одного його оці приставляють циліндр Маддокс віссю горизонтально. Якщо зір бінокулярний, то випробуваний побачить два об'єкта - лампочку і вертикальну світиться лінію. Попутно це дослідження дозволяє відрізнити ортофорию (вертикальна світиться лінія проходить через центр лампочки) від гетерофонії (вертикальна світиться лінія зміщується вправо або вліво від центру лампочки). У другому випадку потрібно ще перевірити положення світної лінії щодо лампочки при вертикальному положенні циліндра Маддокс перед якимось оком (можна виявити наявність у пацієнта гіпо - або гиперфории).

Якщо циліндр Маддокс відсутній, його можна замінити 2 або 3 скляними паличками для закладання очних мазей, скріпленими по кінцях смужками липкої стрічки.

Приладові методи оцінки карактера зору

Всі дослідження цього роду орієнтовані на використання принципу поділу та маркування полів зору правого і лівого ока за допомогою кольорових стекол (анаглифная гаплоскопия), поляризаційних плівок або «залізистих» стекол Баголини. У вітчизняній практиці частіше використовується анаглифная гаплоскопия. Дослідження виконують за допомогою досить простого пристрою - цветотеста (ЦТ-1). Останній нагадує автомобільну фару, забезпечену простий електричною лампочкою. На плоскою лицьовою (екранної) стороні цветотеста є 4 круглих отвори. Два з них закриті зеленим склом, одне - червоним і ще одне - матово-білим. В комплект ЦТ-1 входять і кольорові червоно-зелені окуляри. Сам процес дослідження полягає в наступному.

Пацієнта саджають на необхідну відстань (починають зазвичай з 5 м) від цветотеста, який повинен бути закріплений на стіні, і одягають йому згадані вище окуляри. Далі, перекриваючи по черзі спочатку один, а потім інший очей, переконуються в тому, що досліджуваний бачить кольорові гуртки, тобто три - через зелене скло та два - через червоне (матово-білий об'єкт щоразу набуває забарвлення скла, що стоїть перед відповідним оком). Після цього пацієнта просять дивитися на об'єкти цветотеста вже обома очима. При наявності бінокулярного зору він побачить 4 об'єкта: 2 зелених і 2 червоних при провідному правому оці і три зелених і один червоний - при провідному лівому оці. У разі монокулярного зору пацієнт бачить або 3 зелених, або 2 червоних об'єкта. Для одночасного зору характерно розрізнення 5 об'єктів - 3 зелених і 2 червоних.

Оцінка стану зорових функцій ока

Дослідження гостроти центрального зору (візометрія)

Визначення зорових можливостей дітей у ранньому віці (від народження до 3-4 років)

Гострота центрального зору є функцією, яка, подібно до інших зорових функцій, розвивається у дитини поступово, разом зі зростанням і розвитком його очей і мозку. Про зорові можливості новонародженого можна судити по наявності або відсутності у нього рухових рефлексів на світловий подразник. До їх числа відносяться наступні:

• захисне змикання повік і відхилення очей догори.
• те ж саме з відкиданням голови дитини назад (рефлекс Пейпер).
• звуження зіниць (оцінюється пряма та співдружня реакції).
• рефлекторний поворот голови дитини і очей до джерела світла.
• спостереження оком за повільно переміщуються джерелом світла.

Дитині 2-3 тижнів життя можна показувати яскраві предмети. Якщо вони потрапляють в поле його зору і сприймаються, то очі здійснюють стежать руху.

Дитина 1-2 місяців, при наявності зору, яке не можна ще метрувати, здатний вже тривало фіксувати двома очима рухомий предмет (яскраву іграшку).

Дитина 2-5 місяців може вже мати елементи форменого зору. Для перевірки його наявності корисно використовувати яскраво-червоний кулька діаметром 4 див. Його підвішують на нитці, добре освітлюють і, злегка похитуючи, показують дитині, відзначаючи відстань, з якої він починає стежити за ним.

Дитині 6-12 місяців і старше по описаній вище методиці потрібно показувати кулька вже набагато менших розмірів - діаметром 0, 7 див. проте, Якщо з'ясується, що він його не бачить, то дослідження слід продовжити з об'єктом більшого розміру. До речі, для швидкого визначення результатів візометрії доцільно користуватися наведеною нижче таблицею Е. С. Аветисова і співавт. (1987).

Визначення гостроти зору у дітей від 3-4 років і старше і у дорослих людей

Гострота зору - показник, величина якого визначається здатністю ока до роздільного сприйняття двох крапок, що світяться під найменшим кутом зору. Останній утворюється двома променями, що виходять від крайніх точок фіксованого об'єкта і пересічними в його вузловій точці. Для зручності в роботі величину гостроти зору висловлюють все-таки не в кутових, а у відносних величинах за допомогою спеціальних таблиць, вперше запропонованих Снелленом (Snellen G., 1862). В них в якості фізіологічного прийнято кут зору, рівний 1. Ця норма залишилась загальноприйнятою і тому всі наступні візометричні таблиці побудовані таким чином, що кожен їх тестовий знак видно зі строго певної відстані під кутом зору в 5', а його розрізняльні деталі - в 1',. У відповідності з пропозицією того ж Снеллена величина гостроти зору у багатьох країнах світу виражається показником у вигляді дробу: в чисельнику вказується відстань, з якого проводилося дослідження, - d (у стандарті Снеллена це 20 футів, т.е. 6 метрів), а в знаменнику - відстань, з якого знаки прочитаного ряду таблиці видно в нормі при заданому куті зору - D.

Результати дослідження фіксують наступним чином:

Vis OD (OS) = 20/20 або 20/50 і т. д. У нас в країні використовуються метричні таблиці типу Монуайє, розраховані на показ з 5 метрів. Вони дозволяють визначати гостроту зору за так званої десяткової системи від 0, 1 до 2, 0. Для відповідних обчислень використовується вже згадувана вище формула Снеллена:

Vis = d/D.

Візометрію доцільно проводити в 2 варіантах - для далі (5 м) і для близи (33 см), причому окремо для кожного ока. Корисно також знати і величину бінокулярної гостроти зору, оскільки, як правило, вона виявляється вище монокулярну (≈ на 0, 1-0, 2).

У нашій країні дослідження гостроти зору для далі виробляють за таблицями Сивцева (буквеним і з кільцями Ландольта) або Орлової (з дитячими картинками), поміщеними в апарат Рота, з відстані 5 м. Їх слід освітлювати лампою розжарювання в 40 Вт. Нижній край таблиць повинен знаходитися на рівні очей сидячого на стільці пацієнта. Норма, встановлена для дорослих людей, дорівнює 120 см. Для дітей вона не декларована, але цілком очевидно, що в цьому випадку апарат Рота з таблицями повинен висіти нижче (~ на 30-40 см). Враховуючи великий віковий діапазон дітей, у яких можлива візометрія, бажано в очному кабінеті мати два апарату Рота і встановлювати їх на різних рівнях (наприклад, з відставанням їх нижнього краю від рівня підлоги на 80 і 100 см).

Порядок візометричного дослідження полягає в наступному. Спочатку визначають гостроту зору правого ока, потім - лівого. Око, що не досліджується треба прикривати непрозорою заслінкою. Не можна його замружувати або щільно закривати рукою. Враховується тільки повна гострота зору. Перші шість рядків таблиці (Vis = 0, 1-0, 6) вважаються прочитаними, якщо в них упізнані всі знаки. У 7-10-ої рядку (Vis = 0, 7-1, 0) припустима помилка в один знак.

При гостроті зору нижче 0, 1 досліджуваного потрібно наближати до таблиці до моменту, коли він побачить першу його сходинку. Подальший візометричний розрахунок проводиться за формулою Снеллена (див. вище). Процес дослідження може бути спрощено, якщо лікар стане показувати пацієнту з різних відстаней пальці своєї руки (кутова їх величина приблизно відповідає величині деталей тестів з першого ряду таблиці Сівцева). При такому способі вимірювання 1 метр дистанції еквівалентний гостроті зору в 0, 02. Звідси, наприклад, випливає, що при правильному рахунку пальців на 1, 5 м гострота зору дорівнює 0, 03, 2 м - 0, 04, 2, 5 м - 0, 05, на 3, 5 м - 0, 07 і т. д.

Визначення гостроти зору для близу проводиться за допомогою вже інший (маленької) таблиці Сивцева. Вона розрахована на показ з 33 см і закріплена в спеціальній рамці з ручкою. Досліджуваний повинен взяти її в руку і, утримуючи на заданій відстані, знайти і прочитати окремо кожним оком той текст, який він ще вільно розрізняє. Значення гостроти зору у таблиці цього типу вказані на початку кожного текстового блоку. За кордоном зараз вже широко поширені малоформатні багатоцільові таблиці, які крім візометрії (з відстані до 40 см) дозволяють визначати у пацієнта положення найближчої точки ясного бачення кожного ока і розміри їх зіниць.

Оцінка функціонального стану центральних відділів сітківки у пацієнтів з помутніння оптичних середовищ

• Світлова залізиста проба Примроуза (Primrose J., 1956)

Основні правила корекції аметропії

Очкова корекція изометроптеской аметропії

• використовуються тільки сферичні лінзи («sph.»);
• сильну рефракцію (міопії) коригують негативними сферичними лінзами («sph.-») або повністю (зазвичай у дорослих людей), або до рівня, що дозволяє мати бінокулярну гостроту зору порядку 0, 8 (у дітей і підлітків із-за небезпеки неповного розслаблення акомодації навіть на тлі проведеної циклоплегии);
• слабку рефракцію (гиперметропию) коригують позитивними сферичними лінзами («sph.+»), дозволяють досягати найбільш високої гостроти зору без напруги акомодації.

Очкова корекція анізометропіческой аметропії

Вирівнювання клінічної рефракції в парних очах проводиться з урахуванням ступеня анізометропії. Загальне правило полягає в наступному: краще бачить око коригують повністю, на найгірший - дається припустима корекція. Як показує досвід, вона не повинна перевищувати встановлену перед ведучим оком більш ніж на 2, 0-2, 5 дптр. Можливі індивідуальні коливання в ту або іншу сторону. Ступінь переносимості лінз повинен оцінювати сам пацієнт під час визначення в нього бінокулярної гостроти зору.

Очкова корекція астигматизму:

• простий астигматизм коригують тільки циліндричними лінзами («cyl».);
• знак циліндричної лінзи має відповідати вигляду аномалії рефракції в корригируемом меридіані («cyl.-» - при міопії і «cyl.+» - при гіперметропії), а сила - ступеня астигматизму (дптр);
• вісь (axis) циліндричної лінзи необхідно розташовувати перпендикулярно корригируемому меридіану із зазначенням її положення відносно горизонталі в градусах по системі ТАВО*;
• складний і змішаний астигматизм коригують комбінованими сфероцилиндрическими лінзами.

* Схема ТАБО використовується для позначення положення в очковій оправі осей циліндричних лінз. Відлік градусів, тобто величини відхилення осі циліндра від горизонталі, йде в напрямі, протилежному руху годинникової стрілки.

Дослідження повік, кон'юнктиви та очного яблука при бічному (фокальному) освітленні

Здійснюється за допомогою настільної лампи (джерело світла ~ 75 Вт), яка повинна знаходитися зліва від пацієнта, перед його обличчям, і лупи в +13, 0 дптр (фокусна відстань ~ 7, 7 см). Для освітлення очей і обличчя лежачого хворого потрібно використовувати переносну лампу з подовжувальним шнуром або на автономному живленні.

Тримаючи лупу в правій руці, лікар з її допомогою послідовно висвітлює розглянуті об'єкти - спочатку повіки, а потім і власне очне яблуко.

При огляді століття звертають увагу на стан їх шкірного покриву і країв, напрямок росту вій, розташування і розмір слізних точок, структуру (гладка, наявність рубців, фолікулів) і колір слизової оболонки.

При огляді очного яблука слід в першу чергу звертати увагу на колір його склеральной частини, який варіабельний. Цей сегмент ока може виглядати молочно-білим з одиничними судинними прожилками, гиперемированным (симптом «червоного» очі) за рахунок розширення мережі конъюнктивальных і эписклеральных судин, мати жовтуватий (при жовтяниці різного генезу) або блакитнуватий (при виснаженні склери) відтінок. Рогівка, в нормі сферична, дзеркально-блискуча, прозора, позбавлена кровоносних судин і має високу тактильною чутливістю. Горизонтальний розмір її у новонароджених ~9 мм, дітей 1 року ~10 мм, 6 років-11-11, 5 мм, дорослих - 12 мм. Здорова райдужка розташована у фронтальній площині, має ту чи іншу забарвлення і чіткий малюнок. Багато забезпечена судинами, які в нормі не видно. У центрі її є отвір - зіниця, рухливість якого забезпечується двома групами м'язових волокон - круговими (сфінктер) і радіальними (дилататор). Зіниця постійно реагує на світло (пряма і співдружня реакції), акомодацію і конвергенцію.

Безпосередньо за райдужкою знаходиться кришталик, доступний для огляду в області зіниці. В нормі він прозорий, але якщо в затемненій кімнаті перед досліджуваним оком поставити світний об'єкт, то його зменшене зображення з'явиться на передній і задній поверхнях кришталика. Перше з них, більш велике і яскраве, представлено в прямому вигляді, друге, менших розмірів і тьмяне, - у зворотному. В цих же умовах передня поверхня рогівки дає ще одне зображення (пряме і зменшене) того ж світного об'єкта. У результаті дослідник бачить три фігурки дзеркального типу, які отримали назву фігурок Пуркіньє-Сансона. У афакичном, тобто позбавленому кришталика, оці можна побачити тільки одне (роговичное) зображення світного об'єкта.

Особливо слід обумовити методику огляду задньої поверхні повік, насамперед верхнього. Для цього необхідно провести їх виворіт. Нижню повіку вивертається без праці шляхом відтягування його великим пальцем руки лікаря вниз при одночасному повороті очі пацієнта вгору. Що стосується верхнього століття, то відомі два способи її вивороту - простий і подвійний. Перший дозволяє оглядати тільки тарзальную (хрящову) частину слизової оболонки, а другий - додатковою весь верхній звід кон'юнктивальної порожнини.

Методика простого вивороту верхнього століття полягає в наступному. Пацієнта просять подивитися круто вниз і великим пальцем лівої руки слечка піднімають верхню повіку так, щоб війковий край його відійшов від очного яблука. Потім великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють вії і сильно відтягують повіку вниз. Далі пальцем лівої руки (можна використовувати векоподъемник, скляну або гладку металеву паличку) поштовхами натискають на верхній край хряща, змушуючи його і віко повернутися до дослідника зворотного (тарзальной) стороною. У вивернутому стані повіку утримують потрібне для огляду час за рахунок притиснення його війкового краю до шкіри. При цьому пацієнт весь час повинна дивитися вниз. Для повернення століття в нормальне положення досить відпустити утримуваний війковий край і попросити пацієнта подивитися круто вгору. Описану вище маніпуляцію можна виконати також за допомогою скляної палички.

Подвійний виворіт верхнього століття краще проводити векоподъемником, але при певному навику він може бути виконаний і з допомогою тієї ж скляної палички. У методичному відношенні все виконується за схемою, описаною вище, до моменту, коли повіку вже вивернуто. Далі йдуть відмінності, які полягають у наступному.

Векоподъемник або скляну паличку не видаляють, а, маніпулюючи ними (ручку векоподъемника продовжують обережно нахиляти в бік лоба пацієнта, паличку ж обертають навколо її осі в напрямку знизу вгору), проводять додатковий виворіт століття.