Анатомія діафрагми

Діафрагма - сухожильно-м'язова перегородка, що розділяє грудну і черевну порожнини. Вона має вигляд двох сухожильних куполів з втисненням між ними. М'язова частина розташована по периферії. В ній розрізняють грудинний, реберний і поперекові відділи. Між грудинным та реберним відділами є грудинореберное простір (трикутники Морганьї, Ларрея), заповнене клітковиною. Поперековий і реберний відділи розділені попереково-реберних простором (трикутник Бохдалека). Поперековий відділ діафрагми утворений з кожної сторони трьома зв'язками (ніжками): зовнішньої (латеральної), проміжної і внутрішньої (медіальної). Сухожильні краю обох внутрішніх ніжок діафрагми створюють на рівні I поперекового хребця, ліворуч від серединної лінії, дуги, що обмежує отвір для аорти та грудного протоку. Стравохідний отвір діафрагми утворено в більшості випадків за рахунок правої внутрішньої ніжки діафрагми, рідше - за рахунок лівої ніжки (10 % випадків). Через стравохідний отвір діафрагми проходять також блукаючі нерви. Через міжм'язові щілини поперекового відділу діафрагми проходять симпатичні стовбури, внутренностние нерви, непарна і полунепарную вени. Отвір для нижньої порожнистої вени розташоване в сухожильном центрі діафрагми.

Зверху діафрагма покрита внутригрудний фасцією, плеврою, а в центральній частині - перикардом, знизу - внутрішньочеревною фасцією і очеревиною. До заочеревинної частини діафрагми прилежат підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, оточені жировою капсулою нирки і наднирники. До правого купола діафрагми прилягає печінку, на лівому - селезінка, дно шлунка, ліва частка печінки. Між цими органами і діафрагмою є відповідні зв'язки. Правий купол діафрагми розташований вище (четверте міжребер'я), ніж лівий (п'яте міжребер'я). Висота стояння діафрагми залежить від конституції, віку, наявності патологічних процесів в грудній і черевній порожнинах.

Кровопостачання здійснюють верхня і нижня діафрагмальні артерії, що відходять від аорти, м'язово-діафрагмальна і перикардодиафрагмальная артерії, що відходять від внутрішньої грудної, а також шість нижніх міжреберних артерій.

Відтік венозної крові відбувається по однойменних венах, непарної та полунепарной венах, а також венах стравоходу.

Лімфовідтікання відбувається по лімфатичних судинах, розташованих вздовж стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени і інших судинах і нервах, що проходить через діафрагму. Тому запальний процес може поширитися по лімфатичних судинах з черевної порожнини в плевральну і навпаки. Лімфатичні судини, що відводять лімфу зверху через ретроперикарди-альні і задні медіастинальні лімфатичні вузли, знизу - через парааортальні і околопищеводные.

Іннервація здійснюється діафрагмальними і міжреберними нервами.

Функції діафрагми. Виділяють статичну і динамічну функції діафрагми. Статична полягає у підтримці різниці тиску в грудній і черевній порожнинах і нормальних взаємовідносин між їх органами. Динамічна проявляється впливом рухомої при диханні діафрагми на легені, серце та органи черевної порожнини. Рухи діафрагми сприяють розправленні легень на вдиху, полегшують надходження венозної крові в праве передсердя, сприяють відтоку венозної крові від печінки, селезінки і органів черевної порожнини, руху газів у травному тракті, актом дефекації, лимфообращению.

Дизэмбриогенетические пухлини

Пухлини розвиваються з усіх трьох елементів зародкового листка і за своєю етіологічної суті є наслідком міграції примордиальных гермінативних клітин в середостіння і вилочкової залози в процесі ембріогенезу. Приблизно половина всіх герминативноклеточных пухлин середостіння є доброякісними (тератоми). Злоякісні пухлини представлені семиномой і подібними їй, але не належать до семиноме герминативноклеточными пухлинами (эмбрионально-клітинна карцинома, тератокарцинома, хориокарцинома, деякі з них є змішаними). Семинома та інші герминативноклеточные пухлини не є метастазами пухлин, що походять з гонад. Метастази семіноми рідко локалізуються в середостінні, тому немає необхідності в біопсії яєчок. При дизэмбриогенетических пухлинах реакція на альфа-фетопротеїн часто буває позитивною. Дизэмбриогенетические пухлини посідають третє місце (10-15 %) серед усіх новоутворень середостіння.

Тератоми. Найбільш часто зустрічаються доброякісні герминативноклеточными пухлинами середостіння є тератоми (синонім - дермоїдні кісти) і внутригрудний зоб.

Пік виявлення тератом середостіння припадає на друге-третє десятиліття життя. Захворюваність у чоловіків і жінок однакова. Переважна більшість тератом локалізується в передньому і верхньому середостінні і лише 5-8 % - у задньому середостінні. Макроскопічно вони зазвичай мають вигляд кістозного освіти з товстими стінками. Порожнина кісти зазвичай заповнена густим жироподобным вмістом сірого або бурого кольору, в якому нерідко виявляють зуби, волосся, елементи шкіри, кістки. Рідше спостерігають солідні форми, що мають у своїй товщі дрібні кісти. Злоякісні тератоми містять ембріональні тканини і недиференційовані клітини.

Клінічні прояви тератом зумовлені тиском пухлини на сусідні органи і анатомічні структури. Найбільш часто відзначається біль у грудній клітці, сухий кашель, задишка, повторні пневмонії, перикардити. Злоякісні тератоми (тератобластома) володіють інтенсивним інфільтруючим зростанням, швидко збільшуються в розмірах, супроводжуються різними ускладненнями. При формуванні свища з бронхіальним деревом виникає кашель з відходженням елементів вмісту кісти. При розвитку свища з порожниною перикарда можлива тампонада серця; її прорив у плевральну порожнину може викликати гостру дихальну недостатність. Одним з найбільш частих ускладнень тератом є нагноєння.

Основний спосіб діагностики тератом - комп'ютерна томографія. Іноді навіть при рутинному рентгенологічному дослідженні грудної клітки можна виявити тінь новоутворення з включеннями зубів, фрагментів кісток. Лікування оперативне - видалення пухлини.

Внутригрудний зоб. Зоб в середостінні зустрічається рідко (близько 1 % від усіх новоутворень середостіння). Зазвичай його виявляють на 6-7-му десятилітті життя, частіше у жінок. У більшості випадків внутригрудний зоб розташовується у верхньому або передньому середостінні, набагато рідше - в інших відділах. Він розвивається з дистопированного зачатка щитовидної залози, тобто за своєю суттю є аберантним зобом, має будову нормальної тканини щитовидної залози. У рідкісних випадках спостерігається його злоякісна трансформація.

При розташуванні внутрішньогрудного зоба у верхньому і передньому середостінні найбільш частими симптомами є сухий кашель, задишка, утруднене (стридорозне дихання), обумовлені здавленням трахеї. Для заднемедиастинальной його локалізації характерна дисфагія (здавлення стравоходу). Досить рідко спостерігають симптоми тиреотоксикозу (гіперфункція дистопированной тканини щитовидної залози).

При рентгенологічному дослідженні зоб виглядає у вигляді округлого освіти досить високою рентгенівської щільності з рівними контурами. Найчастіше він локалізується праворуч, нерідко зміщує трахею і стравохід. Найбільш інформативним методом дослідження в діагностиці внутрішньогрудного зоба є сканування з радіоактивним йодом. Тканина щитовидної залози, розташована загрудинно, так само як і інша тканина залози, накопичує ізотоп, що добре видно на сканограмі.

Лікування внутрішньогрудного зобу оперативне. При невеликих її розмірах, відсутності компресійного синдрому можливе динамічне спостереження за хворим. При появі тенденції до збільшення вузла в розмірах показано хірургічне лікування.

Семинома. Семинома становить більше однієї третини злоякісних пухлин середостіння, що походять з гермінативних клітин. Вона відноситься до вкрай злоякісним дизэмбриогенетическим новоутворень середостіння, володіє здатністю до швидкої локальної інвазії в сусідні структури. Звичайна її локалізація - переднє і верхнє середостіння, спостерігається тільки у чоловіків, переважно молодого (20-40 років) віку. Метастазування відбувається лімфогенним шляхом у лимфатиче ські вузли середостіння і шиї. Клінічні прояви хвороби обумовлені здавленням органів середостіння. Приблизно у 10-20 % хворих розвивається синдром верхньої порожнистої вени, спостерігаються різке схуднення, лихоманка.

Комп'ютерна томографія і тонкоголкова аспіраційна біопсія є основними способами діагностики. Оперативне лікування можливе не більше ніж у 20 % хворих з пухлинами малих розмірів. Семинома дуже чутлива до променевої терапії та хіміотерапії препаратами, що містять платину, тому резекція порівняно великих пухлин не показана. При сучасній радиохимиотерапии тривале виживання спостерігається майже у 100 % хворих.

Хоріонепітеліома. Зустрічається рідше, ніж семинома, але протікає більш злоякісно. Частіше уражаються чоловіки молодого віку. Досить часто дана пухлина поєднується з різними генетичними аномаліями (синдром Клайнфелтера, трисомія 8-ї пари хромосом). Хоріонепітеліома досить швидко метастазує в медіастинальні та шийні лімфатичні вузли і у віддалені органи. Основні симптоми хвороби зумовлені компресією трахеї, легенів, верхньої порожнистої вени. Крім того, у чоловіків відзначається атрофія яєчок, гінекомастія, у жінок - нагрубання молочних залоз. В аналізі крові більш ніж у 90 % хворих виявляють ембріональний білок (альфа-фетопротеїн). Основний спосіб лікування хоріонепітеліоми - поліхіміотерапія. Оперативне видалення новоутворення можливо у незначної частини хворих. Іноді його роблять після курсу хіміотерапії в якості компонента комплексної терапії. Променеве лікування неефективно. Прогноз несприятливий.

Неврогенні пухлини

Вони зустрічаються частіше інших новоутворень середостіння (20-25%) можуть виникати в будь-якому віці, в більшості випадків бувають доброякісними, улюблена локалізація - заднє середостіння в області реберно-хребтового кута. Невриноми неврофибромы розвиваються нервових клітин та їх оболонок, ганглионевромы і параганглиомы (медіастинальні феохромоцитоми) - з гангліозних клітин симпатичного стовбура. В половині випадків ці пухлини є злоякісними. Злоякісні неврогенними пухлинами є також симпатикогониомы, симпатобластомы і неврогенні саркоми. Найбільш часто неврогенні пухлини розвиваються з міжреберних нервів і з прикордонного симпатичного стовбура.

Серед неврогенних пухлин найбільш часто спостерігаються невриноми. Вони характеризуються повільним зростанням і мізерною клінічною симптоматикою. При досягненні пухлиною значних розмірів з'являються болі в спині. Іноді в процесі росту частина пухлини проростає в просвіт хребтового каналу, в результаті чого пухлина приймає форму "пісочного годинника", з'являються ознаки компресії спинного мозку (парези, паралічі кінцівок). Рідше зустрічається неврофиброма за клінічним перебігом не відрізняється від невриноми, але у частини хворих вона є проявом дифузного неврофиброматоза (хвороба Реклингхау-зена).

Найбільш частою пухлиною, що виходить з клітин симпатичного стовбура, є ганглионеврома. Вона має добре виражену капсулу, звичайно розвивається в дитячому віці. Пухлина росте досить повільно, відрізняється доброякісним перебігом. Інші пухлини цього виду (ганглионевробластомы, симпатогониомы, невробластомы) є злоякісними, досить часто розвиваються в дитячому віці і до моменту встановлення діагнозу досягають великих розмірів. Характерною клінічною ознакою є постійні болі в спині, майже у кожного третього хворого молодого віку виявляють симптоми компресії спинного мозку. При невробластоме хворі відзначають біль у животі, профузную діарею, спричинену продукцією пухлиною вазоинтестинального поліпептиду. Злоякісні невробластомы відрізняються бурхливим прогресуванням, вираженим місцевим інфільтруючим ростом.

Парагаиглиома (медіастинальна феохромоцитома) є найрідкіснішою неврогенного пухлиною, яка розвивається з хромафинної тканини. Поряд із звичайною локалізацією в задньому середостінні парагаиглиома нерідко виявляється в області дуги аорти та її гілок, аортолегочном просторі, в області передсердь. Частота виявлення віддалених метастазів зазвичай не перевищує 5 %, хоча майже у половини хворих знаходять гістологічні ознаки злоякісності. Більшість з них є гормонально-активними, виділяючи в кров переважно норадреналін. Клінічно це проявляється постійним або пароксизмальної артеріальною гіпертонією. Характерними є також зниження маси тіла, гіпергідроз, обумовлені катаболічну дію катехоламінів.

Основними способами діагностики неврогенних пухлин середостіння є поліпозиційна рентгенографія грудної клітки та комп'ютерна томографія. Рентгенологічно вони виглядають у вигляді інтенсивної округлої тіні, зазвичай розташованої в реберно-хребетної борозні, з чіткими контурами. При великих пухлинах, що ростуть по типу "пісочного годинника", можна виявити узурацію в хребетному отвір, через який виходить нервовий корінець. Доопераційну трансторакальна пункція зазвичай неможлива в зв'язку з глибоким заляганням новоутворення. Комп'ютерна томографія доповнює результати рентгенологічного дослідження, що дозволяє більш точно визначити розміри пухлини і її відношення до навколишніх органів і тканин. У діагностиці параганглием допомагає дослідження рівня катехоламінів у крові та ваніліл-мигдалевої кислоти в сечі.

Лікування неврогенних пухлин хірургічне. Якщо пухлина поширюється в хребетний канал, для її повного видалення необхідна резекція дужок хребців (ламінектомій). При доброякісних новоутвореннях прогноз сприятливий. При поширених злоякісних пухлинах додатково до оперативного лікування проводять поліхіміотерапію.

Післяопераційний медіастиніт

Гострий післяопераційний медіастиніт спостерігається частіше після поздовжньої стернотомии, що застосовується при операціях на серці. Міжнародна статистика показує, що частота його коливається від 0, 5 до 1, 3 %, а при трансплантації серця до 2, 5 %. Летальність при післяопераційному медиастините досягає 35 %. Це ускладнення збільшує тривалість перебування хворого в стаціонарі і різко підвищує вартість лікування.

Збудниками більш ніж в 50 % випадків є Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, рідше Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами ризику розвитку медіастиніту є ожиріння, перенесені раніше операції на серце, серцева недостатність, тривалість штучного кровообігу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми, які дозволяють запідозрити післяопераційний медіастиніт, є посилюються больові відчуття в області рани, зміщення країв розсіченою грудини при кашлі або при пальпації, підвищення температури тіла, задишка, почервоніння і набряк країв рани. Вони з'являються зазвичай на 5-10-ту добу - ки після операції, але іноді і через декілька тижнів. Діагностика ускладнюється тим, що підвищення температури тіла, помірний лейкоцитоз і легка рухливість країв грудини можуть спостерігатися при інших захворюваннях. Відсутність змін при комп'ютерній томографії не виключає медіастиніту. Виявлені при цьому дослідженні набряк тканин середостіння і невелика кількість рідини є підставою для можливого діагнозу медіастиніту в 75 % випадків. Точність діагностики підвищується до 95 % при використанні сцинтиграфії з міченими лейкоцитами, які концентруються в зоні запалення.

Лікування. Показано можливо раннє оперативне лікування. Часто проводять резекцію грудини і видалення змінених тканин з одномоментним закриттям рани клаптями з великих грудних м'язів, прямого м'яза живота або сальника. Використання для закриття рани сальника, досить великого розміру, добре васкуляризированного, що містить імунокомпетентні клітини, виявилося більш успішним, ніж використання м'язів. Метод дозволив знизити летальність з 29 до 17 %

Успішно застосовують також радикальне висічення змінених тканин з наступним відкритим або закритим дренуванням, з промиванням рани розчинами антибіотиків чи антисептиків. При відкритому дренуванні ефективно тампонування з мазями на гідрофільній основі (диоксидиновая мазь, левоміколь та ін). Деякі автори рекомендують заповнювати рану тампонами, що містять цукор і мед, володіють гиперосмолярностью і бактерицидностью як мазі. Рана швидко очищається, вкривається грануляціями.

Гострий післяопераційний медіастиніт може виникати внаслідок неспроможності швів після резекції або перфорації стравоходу, операціях на бронхах і трахеї. Діагностика його ускладнена внаслідок того, що початкові симптоми медіастиніту збігаються з симптомами, властивими післяопераційного періоду. Однак незрозуміле погіршення стану хворого, підвищення температури тіла і лейкоцитозу, біль у задній частині спини поблизу хребта, задишка дозволяють запідозрити розвиток медіастиніту. Рентгенологічне та комп'ютерно-томографічне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз.

При перфорації стравоходу, трахеї і головних бронхів виникає медіастинальна, а пізніше і підшкірна емфізема. Газ в середостінні або в підшкірній клітковині може бути ознакою неспроможності швів на бронхах, стравоході або наслідком розвитку газообразующей анаеробної флори.

Рентгенологічно виявляють розширення тіні середостіння, рівень рідини, рідше - його просвітлення у зв'язку з емфіземою або скупченням газу. При підозрі на наявність неспроможності швів або перфорації стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з пероральним прийомом водорозчинного контрастної речовини, що дозволяє виявити виходження контрасту за межі органу, а також бронхоскопію, при якій в більшості випадків вдається виявити дефект у стінці бронха. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія грудної клітки виявляє зміни відносної рентгенівської щільності жирової клітковини середостіння, що виникли у зв'язку з набряком, имбибицией гноєм або скупченням газу; крім того, виявляються зміни в навколишніх тканинах і органах (емпієма плеври, поддіафрагмальний абсцес тощо).

Отже, при гострому медиастините показано термінове оперативне лікування, спрямоване, насамперед, на усунення причини, що викликала дане ускладнення.

При неспроможності швів стравохідного анастомозу або кукси бронха роблять екстрену операцію для припинення надходження вмісту в клітковинні простори середостіння. Оперативне втручання завершують дренуванням плевральної порожнини і відповідного відділу середостіння двухпросветными трубками для видалення ексудату і повітря. В залежності від локалізації гнійного процесу дренування може бути здійснене через шийний, парастернальный, трансторакальних або лапаротомный доступ.

При медиастините верхнього відділу середостіння використовують розріз над рукояткою грудини, тупо розсовуючи тканини, просуваючись позаду грудини. При ураженні задніх відділів верхнього середостіння використовують доступ паралельно і кпереди лівого грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Тупим шляхом паралельно стравоходу проникають в глибокі клітковинні простори середостіння. При медиастините переднього середостіння застосовують парастернальный доступ з резекцією 2-4 реберних хрящів. При ураженні нижніх відділів заднього середостіння зазвичай використовують серединну лапаротомію в поєднанні з диафрагмотомией, дренуванням середостіння. При великому ураженні заднього середостіння і емпіємі плеври показано торакотомія, відповідне втручання для запобігання надходження вмісту стравоходу в плевральну порожнину, дренування плевральної порожнини.

Важлива роль у лікуванні медиастинитов належить масивної анти-биотикотерапии, дезінтоксикаційної та інфузійної терапії та парентерального і энтеральному (зондовому) харчування. Ентеральне харчування найбільш часто застосовують при ушкодженнях стравоходу і здійснюють з допомогою назоинтестинального зонда, проведеного в дванадцятипалу кишку за допомогою ендоскопа. Ентеральної шлях харчування має цілий ряд переваг перед парентеральним, так як поживні речовини (білки, жири, вуглеводи) набагато краще засвоюються, немає ускладнень, пов'язаних з введенням препаратів в кровоносне русло. Крім того, даний спосіб економічно вигідний.

Прогноз при гострому гнійному медиастините залежить насамперед від причини, що його викликала, і ступеня поширеності запального процесу. В середньому показник летальності при цьому досягає 25-30 % і більше. Найбільша частота несприятливих наслідків спостерігається у хворих з онкологічними захворюваннями.

Методи дослідження

Рентгенологічне дослідження є основним методом діагностики пошкоджень і захворювань діафрагми. При спокійному диханні екскурсія діафрагми дорівнює 1-2 см, при форсованому - досягає 6 див. Високе розташування обох куполів діафрагми відзначають при вагітності, асциті, перитоніті, паралітичної непрохідності кишечника. Високе стояння одного з куполів спостерігають при парези, паралічі, релаксації діафрагми, пухлинах, кістах і абсцесах печінки, поддіафрагмальних абсцесах.

Низьке розташування діафрагми відзначають при емфіземі легенів, великих грижах передньої черевної стінки, висцероптозе, астенічної конституції.

Парадоксальний рух діафрагми (підйом при вдиху і опускання при видиху) виникає при паралічі та релаксації.

Про положення та стан діафрагми судять при контрастному рентгенологічному дослідженні стравоходу, шлунка, кишечника, накладення штучного пневмоперитонеуму, пневмотораксу та пневмомедиастинума. Зміна положення і функції діафрагми супроводжується зменшенням дихального об'єму легень, порушенням серцевої діяльності.

Кісти середостіння

Медіастинальні кісти зустрічаються досить часто, на їх частку доводиться близько 20 % від усіх новоутворень середостіння, понад 75% з них протікають без будь-якої клінічної симптоматики. Бронхогенние кісти спостерігаються у 30-35 % хворих з кістозними новоутвореннями межистіння, вони формуються в період внутрішньоутробного розвитку плода і розвиваються дістопірованной ділянок бронхіального епітелію. Макроскопічно вони мають вигляд тонкостінних утворень, що містять прозору, рідше буру рідину. При мікроскопічному дослідженні в стінці кісти визначаються хрящова тканина, слизові залози, гладком'язові та сполучнотканинні волокна. Малігнізація спостерігається дуже рідко. Зсередини кіста вистелена циліндричним або війчастим епітелієм.

Бронхогенние кісти можуть локалізуватися як в середостінні, так і в тканині легенів. В середостінні вони найчастіше тісно прилежат до трахеї і головних бронхів, зазвичай позаду біфуркації трахеї.

Клінічні прояви виникають лише при кістах великих розмірів. З'являються сухий кашель, задишка, тупий біль у грудній клітці, стридорозне дихання, обумовлені здавленням дихальних шляхів. Рентгенологічно виявляється округла тінь з чіткими рівними контурами, яка прилягає до трахеї або головним бронхах. У рідкісних випадках кіста має сполучення з просвітом дихальних шляхів, і тоді на рентгенограмі визначають округлу тінь з рівнем рідини з газом над ним. При бронхографії контрастна речовина може заповнювати порожнину кісти. Комп'ютерна томографія виявляє округле утворення низькою рентгенівської щільності.

Лікування хірургічне - висічення кісти. Оперативне лікування необхідно у зв'язку з можливістю нагноєння кісти і її перфорації стінки. Прогноз сприятливий.

Кісти перикарда становлять близько 30 % серед всіх випадків медіастинальних кіст і є пороком внутрішньоутробного формування перикардіального целома, у зв'язку з чим їх ще називають целомическими. Макроскопічно вони представлені тонкостінними утвореннями з рівними контурами, мікроскопічна структура відповідає будові нормального перикарда. Якщо є повідомлення з порожниною кісти перикарда, то в цьому випадку правильніше називати таке захворювання дивертикулом перикарда. Клінічні прояви виникають рідко, при великих кістах, що здавлюють серце або легке. При дивертикулі перикарда можливі порушення ритму серця, іноді кардіалгія. При великих кістах, що викликають здавлення навколишніх органів, показано оперативне лікування - видалення кісти. Безсимптомні кісти невеликих розмірів або спостерігають в динаміці під контролем рентгенологічного або комп'ютерно-томографічного дослідження, або лікують за допомогою черезшкірної пункції під контролем ультразвукового дослідження та склерозування абсолютним спиртом. Прогноз сприятливий.

Ентерогенним кісти зустрічаються рідше, ніж бронхогенние і целомические кісти перикарда. Вони розвиваються з дорсальных відділів первинної кишкової трубки і локалізуються переважно в задньому середостінні поблизу стравоходу. Ентерогенним кісти мають товсту, ніж у брон-хогенных кіст, стінку, містять в'язку білувату слизову рідина. Зсередини вони можуть бути вистелені стравохідним, шлунковим або кишковим епітелієм.

Клінічні прояви виникають лише при великих розмірах кіст та їх ускладненнях (найбільш часті - нагноєння і виразки стінки кісти, якщо її внутрішня вистилання представлена шлунковим епітелієм). Виразка стінки кісти може призвести до внутрішнього крововиливу або перфорації в просвіт стравоходу або головних бронхів. Великі неослож-ненные кісти проявляються симптомами здавлення стравоходу або дихальних шляхів. Основними способами діагностики є рентгенографія грудної клітки та комп'ютерна томографія. У зв'язку з досить високим ризиком розвитку ускладнень цим хворим показане оперативне лікування. Прогноз сприятливий.

Кісти вилочкової залози діагностуються частіше у дітей і осіб молодого віку. Вроджені кісти утворюються при незарощенні тимофарингеального протоки і скупчення в його просвіті вмісту, придбані кісти - при розпаді доброякісних тімом. Найбільш типова локалізація - верхня і переднє середостіння, вони рідко досягають значних розмірів, тому зазвичай протікають безсимптомно. Лише великі кісти можуть викликати компресійний синдром. Описані випадки їх малігнізації.

Лікування хірургічне - видалення кісти. Прогноз сприятливий.

Синдром верхньої порожнистої вени

Обтурація і непрохідність верхньої порожнистої вени супроводжуються майже безпомилковим поєднанням симптомів, відомих як синдром верхньої порожнистої вени. Виникаюче при цьому порушення відтоку венозної крові від голови, рук і верхньої частини тулуба може проявлятися в залежності від ступеня та тривалості періоду, протягом якого це відбувається, або незначними, або загрозливими для життя симптомами. Ніж швидше розвивається процес утворення тромбу, тим менше часу для розвитку колатералей, тим важче симптоми. При повільному розвитку тромбозу встигають розвинутися колатералі, які компенсують порушення відтоку венозної крові. У цих випадках хвороба може протікати безсимптомно або супроводжуватися слабо вираженими симптомами.

Серед безлічі причин, здатних викликати порушення прохідності верхньої порожнистої вени, основною є экстравазальная компресія пухлинами (90 %). Здавлення вени може бути також викликано проростанням злоякісних пухлин середостіння в стінку вени з подальшою облітерацією просвіту, аневризмою аорти, доброякісними новоутвореннями або фіброзом середостіння (склерозирующим медиастинитом). Тромбоз верхньої порожнистої вени порівняно рідко зустрічається при тривалому перебуванні в порожнистої вени центрального венозного катетера або електродів електростимулятора (частота - від 0, 3 до 4 на 1000).

Клінічна картина. Приблизно 2/3 хворих скаржаться на набряки обличчя, шиї, задишку в спокої, кашель, неможливість спати в положенні лежачи з-за збільшення тяжкості зазначених симптомів. Майже у 1/3 пацієнтів спостерігається стридор, що свідчить про набряку гортані і небезпеки обструкції дихальних шляхів. Підвищення тиску у венах може супроводжуватися набряком мозку з відповідними симптомами і апоплексією.

При огляді звертають на себе увагу переповнення кров'ю і набряк обличчя, шиї, верхніх кінцівок, ціаноз і розширення поверхневих вен.

Основні методи діагностики синдрому верхньої порожнистої вени - комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія і флебографія (рентгеноконтрастная або магнітно-резонансна). Крім того, абсолютно необхідно обстежити органи грудної клітки та середостіння (рентгенографія та КТ) для визначення захворювання, яке може викликати оклюзію верхньої порожнистої вени.

Лікування. Застосування обхідного шунтування не дає хороших віддалених результатів і часто неможливо із-за тяжкості стану хворого, поширення пухлини на інші органи. В даний час найбільш перспективним способом лікування здавлення верхньої порожнистої вени пухлинами або фіброзом середостіння є черезшкірна ендоваскулярна балонна ангіопластика з установкою стента у звуженому ділянці вени.

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Грижі можуть бути вродженими і набутими. Виділяють ковзні (аксіальні) і параезофагеальние грижі стравохідного отвору

Ковзні грижі. При цьому виді гриж кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперітонеально, перемішається вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні грижового мішка. Ковзні грижі, згідно класифікації Б. В. Петровського та М. Н. Каншина, підрозділяють на стравоходу, кардіальні, кардиофундальные і гігантські (субтотальные і тотальні шлункові), при яких шлунок переміщається в грудну порожнину. Ковзна грижа може бути фіксованим і нефіксованим. Крім того, виділяють придбаний короткий стравохід, при якому кардіо розташована над діафрагмою, і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок).

Ковзні грижі можуть бути тракційними, пульсионными і змішаними. Основне значення в розвитку придбаних ковзних гриж стравохідного отвору має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу. До розвитку пульсионных гриж призводять конституціональна схильність інтерстиціальної тканини, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. При ковзних грижах стравохідного отвору часто розвивається недостатність нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до шлунково-пищеводному рефлюксу.

Клінічна картина і діагностика. Симптоми ковзних гриж стравохідного отвору обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в подложечной області, в підребер'ї, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече (нерідко хворі спостерігаються у терапевта з приводу стенокардії). Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед, т. е. коли легше відбувається шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, зригуванням, печією. З часом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частим симптомом є кровотеча, яка зазвичай буває прихованим. Воно рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стілець. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептическом езофагіті.

Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми має рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).

При ковзних грижах відзначають продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка вище діафрагми, наявність або відсутність вкорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, висока впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини зі шлунка в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору. При супутньому рефлюкс-езофагіті стравохід може бути розширений і укорочений. Більш точні відомості про стан слизової оболонки стравоходу дає езофагоскопія. Вона дозволяє виявити пептическую стриктуру стравоходу, виразку, рак, кровотеча, уточнити довжину стравоходу, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності нижнього стравохідного сфінктера, виключити малігнізацію виразкових дефектів. Наявність шлунково-стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними всередині-стравохідної рН-метрії (зниження рН до 4, 0 і нижче).

Лікування. При неускладнених ковзних грижах проводять консервативне лікування, яке направлене на зниження шлунково-стравохідного рефлюксу. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показано при кровотечі, розвиток пептичної i фнктуры стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. "Халазия кардії").

Параезофагеальние грижі. Їх підрозділяють на фундальные і антральные. Найбільш часто спостерігається зсув абдомінального відділу стравоходу вгору, в грудну порожнину. У зв'язку з чим ця частина стравоходу розширюється вище діафрагми, втрачає трубчастий вигляд, стає схожою п. i i рыжу стравохідного отвору діафрагми. Це грижі I типу, вони складають близько 90 % всіх гриж. Такі грижі звичайно протікають безсимптомно. Поява симптомів зазвичай пов'язане з рефлюкс-езофагітом.

При II типі гриж кардіо і шлунково-діафрагмальна зв'язка залишаються на місці, а очеревинної грижовий мішок переміщається в середостіння вздовж стравоходу через отвір у діафрагмі. Фундус, а іноді весь шлунок переміщуються через цей дефект в середостіння і розташовуються в параэзофагеальной клітковині. У цьому випадку воротар піднімається на рівень кардії Гакая грижа зустрічається рідко (близько 2 %). Грижі II типу деякий час можуть протікати безсимптомно. При появі симптомів таку i рыжу слід терміново оперувати, щоб запобігти утиск, некроз стінки шлунку і перфорацію. Коли подібна грижа є випадковою знахідкою, то у літніх людей і у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, що представляють великий ризик, з оперативним втручанням можна не поспішати.

При III типі грижі спостерігається поєднання ковзної грижі з грижею I-II типу. При цьому кардіо знаходиться в грудній порожнині. III тип грижі іноді спостерігається при ожирінні і підлягає оперативному вправленню.

При IV типі є масивна (велика) грижа, при якій в грудну порожнину разом з шлунком можуть переміщатися кишки і інші органи. У хворих звичайно спостерігається рефлюкс-езофагіт.

Клінічна картина і діагностика. При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від типу грижі, вміст грижового мішка, ступеня зміщення і перегину органів в грижовому мішку і порушення їх функції. Можуть переважати симптоми порушення функцій травного тракту, серцево-судинної або дихальної системи. Під час рентгеноскопії грудної клітки в задньому середостінні на тлі тіні серця виявляють округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастуванні шлунка уточнюють розташування випав органу та його взаємовідносини з стравоходом і кардией. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або рак шлунка.

Лікування. При параезофагеальних грижах II, III і IV типів показано оперативне лікування в зв'язку з можливістю обмеження грижового вмісту. Операція полягає в низведении органів у черевну порожнину і зшиванні країв стравохідного отвору діафрагми позаду стравоходу. При поєднанні параэзофагеальной грижі недостатність нижнього стравохідного сфінктера операцію доповнюють фундопликацией за Ніссеном.

При защемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.