Внутрішні грижі живота

Внутрішніми грижами живота називають переміщення органів черевної порожнини в кишені, щілини і отвори парієтальної очеревини або в грудну порожнину (діафрагмальна грижа). В ембріональному періоді в результаті повороту первинної кишки навколо осі верхньої брижової артерії утворюється верхнє дуоденальне поглиблення (recessus duodenalis superior - кишеня Трейт-ца), яке може стати грижовими воротами і де може статися обмеження внутрішньої грижі.

Грьгжи нижнього дуоденального поглиблення (recessus duodenalis inferior) називають брижових грижами. Петлі тонкої кишки з цього поглиблення можуть проникати між пластинами брижі ободової кишки вправо і вліво.

Частіше грижовими воротами внутрішніх гриж є кишені очеревини у місця впадання клубової кишки в сліпу (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis) або в області брижі сигмовидної ободової кишки (recessus intersigmoideus).

Грижовими воротами можуть бути не ушиті під час операції щілини в брыжейках, великому сальнику.

Симптоми захворювання такі ж, як при гострій непрохідності кишечника, з приводу якої і оперують хворих.

Лікування. Застосовують загальні принципи лікування гострої непрохідності кишечника. Під час операції ретельно досліджують стінки грижових воріт, на дотик визначають відсутність пульсації великої судини (верхньої або нижньої брижової артерії). Грижові ворота розсікають на бессосудистых ділянках. Після обережного звільнення і переміщення кишкових петель з грижового мішка його вшивають.

Пахові грижі

Пахові грижі становлять 75 % всіх гриж. Серед хворих з паховими грижами на частку чоловіків припадає 90-97 %. Пахові грижі бувають вродженими і набутими.

Эмбриологические відомості. З третього місяця внутрішньоутробного розвитку зародка чоловічої статі починається процес опускання яєчок. В області внутрішнього пахового кільця утворюється випинання пристінною очеревини, формується піхвовий відросток. У наступні місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається подальше випинання дивертикула очеревини в паховий канал. До кінця VII місяця яєчка починають опускатися в мошонку. До моменту народження дитини яєчка знаходяться в мошонці, піхвовий відросток очеревини заростає. При незарощенні його утворюється вроджена пахова грижа. У разі неповного за-рощення піхвового відростка очеревини на окремих ділянках його виникає водянка семеенного канатика (фуниколоцеле).

Анатомія паховій області. При огляді передньої черевної стінки зсередини зі сгороны черевної порожнини можна побачити п'ять складок очеревини і поглиблення ямки), які є місцями виходу гриж. Зовнішня пахова ямка є внутрішнім отвором пахового каналу, вона проектується приблизно над серединою пахової (пупартовой) зв'язки на 1 - 1, 5 см вище за неї. У нормі паховий канал представляє щелевидное простір, заповнений у чоловіків насіннєвим канатиком, у жінок - круглою зв'язкою матки. Паховий канал проходить навскіс під кутом до пахової зв'язці і закінчується зовнішнім отвором. У чоловіків він має довжину 4-4, 5 див. Стінки пахового каналу утворені: передня - апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота, нижня - пахвинною зв'язкою, задня - поперечної фасцією живота, верхня - вільними краями внутрішнього косого і поперечного м'язів живота.

Зовнішнє (поверхневе) отвір пахового каналу утворено ніжками апоневроза зовнішньої косою м'язи живота, одна з них прикріплюється до лонного горбика, інша - до лонного зрощення. Величина зовнішнього отвору пахового каналу різна. Поперечний діаметр його становить 1, 2-3 див. У жінок зовнішній отвір пахового каналу кілька менше, ніж у чоловіків.

Внутрішній косий і поперечний м'язи живота, розташовуючись в жолобку пахової зв'язки, підходять до сім'яному канатику та перекидаються через нього, утворюючи різної форми і величини паховий проміжок. Межі пахового проміжку: знизу - пахова зв'язка, зверху - краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, з медіальної сторони - зовнішній край прямого м'яза живота. Паховий проміжок може мати щілиноподібну, веретенообразную або трикутну форму. Трикутна форма пахового проміжку свідчить про слабкість паховій області.

На місці внутрішнього отвору пахового каналу поперечна фасція воронкообразно загинається і переходить на сім'яний канатик, утворюючи загальну піхвову оболонку сім'яного канатика і яєчка.

Кругла зв'язка матки на рівні зовнішнього отвору пахового каналу розділяється на волокна, частина яких закінчується на лобкової кістки, інша втрачається в підшкірній жировій клітковині лобкової області.

Вроджені пахові грижі. Якщо піхвовий відросток очеревини залишається повністю незаращенным, то його порожнину вільно сполучається з порожниною очеревини. В подальшому формується вроджена пахова грижа, при якій піхвовий відросток є грыжевым мішком. Вроджені пахові грижі становлять основну масу гриж у дітей (90 %), але вони бувають і у дорослих (близько 10-12 %).

Придбані пахові грижі. Розрізняють косу і пряму пахову грижу. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку, пряма - через внутрішню. При канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатиковой формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті серед елементів сім'яного канатика. При паховомошоночной формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.

Коса пахова грижа має косе напрямок лише в початкових стадіях захворювання. По мірі збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим медіальніше розширюються грижові ворота, тим слабкіше стає задня стінка пахового каналу. При довгостроково існуючих пахово-мошоночних грижах паховий канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір її знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.

Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовується біля кореня мошонки над пахової зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опусканню прямій паховій грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.

Ковзні пахові грижі утворюються в тому випадку, коли одній зі стінок грижового мішка є орган, частково вкритий очеревиною, наприклад сечовий міхур, сліпа кишка і висхідна ободова кишка. Рідко грижовий мішок відсутній, а всі випинання утворено тільки тими сегментами соскользнувшего органу, який не вкритий очеревиною.

Ковзні грижі становлять 1-1, 5 % всіх пахових гриж. Вони виникають внаслідок механічного стягування очеревиною грижового мішка прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених серозного покриву.

Необхідно знати анатомічні особливості ковзної грижі, щоб під час операції не розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечового міхура.

Клінічна картина і діагностика. Розпізнати сформувалася пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання при напруженні у вертикальному положенні тіла хворого і вправляння - в горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, у животі, відчуття незручності при ходьбі.

Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрії пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити його розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу проводять в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, долонна поверхня якого звернена до задньої стінки пахового каналу, для того щоб визначити стан задньої стінки, инваги-нируя шкіру мошонки, потрапляє в поверхневі отвір пахового каналу, розташоване досередини і дещо вище лонного горбка. У нормі поверхневе отвір пахвинного каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілка лонної кістки, що не вдається зробити при добре вираженій задній стінці, утвореної поперечної фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язковим є дослідження органів мошонки (пальпація сім'яних канатиків, яєчок і придатків яєчок).

Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді і пальпації, так як ввести палець в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. У жінок пахову грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, розташованої в паховому каналі. На відміну від грижі вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворої, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею можливий тимпаніт.

Коса пахова грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому і середньому віці; вона зазвичай опускається в мошонку і буває односторонньою. При косій паховій грижі задня стінка пахового каналу добре виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з боку глибокого отвору пахового каналу. Грижовий мішок проходить елементів сім'яного канатика, тому при об'єктивному обстеженні відзначається потовщення сім'яного канатика на стороні грижі.

Пряма пахова грижа частіше буває у літніх людей. Грижове випинання округлої форми, розташовується у медіальній частині пахової зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, звичайно буває двосторонньої; при об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу завжди ослаблена. Кашльовий поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахового каналу. Грижовий мішок розташовується до середини від сім'яного канатика.

Змінна пахова грижа не має патогномонічних ознак. Зазвичай це велика грижа з широкими грижовими воротами. Зустрічається в основному у осіб похилого або старечого віку. Діагностику ковзних гриж товстої кишки доповнюють ирригоскопией.

При ковзних грижах сечового міхура хворий може відзначати розлади сечовипускання або сечовипускання в два прийоми: спочатку випорожнюється сечовий міхур, а потім після натискання на грижове випинання з'являється новий позив на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати катетеризацію і цистографію. Остання може виявити форму і розмір грижі сечового міхура, наявність в ньому каменів.

Диференціальна діагностика. Пахову грижу слід диференціювати від гідроцеле, варикоцеле, а також від стегнової грижі.

Невправимая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, набуває схожість з гідроцеле (водянкою оболонок яєчка). При цьому між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки. Відмінність гідроцеле від невправимой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що воно має округлу або овальну, а не грушовидну форму, плотноеластіческую консистенцію, гладку поверхню. Утворення, яке пальпується можна відмежувати від яєчка та його придатка. Гідроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, може бути чітко відділене від нього при пальпації. Перкуторний звук над гідроцеле тупий, над грижею може бути тимпанічний. Важливим методом диференціальної діагностики є диафаноскопия (просвічування). Її виробляють в темній кімнаті за допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо утворення, яке пальпується містить прозору рідину, то воно при просвічуванні буде мати червонуватий колір. Знаходяться в грижовому мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені.

З паховою грижею має схожість варикоцеле (варикозне розширення вен сім'яного канатика), при якому у вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючий біль в мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів. При пальпації можна виявити змієподібне розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Слід мати на увазі, що варикоцеле може виникнути при здавленні яїчкової вени пухлиною нижнього полюса нирки.

Лікування. Основним методом є хірургічне лікування. Головна мета операції - пластика пахового каналу. Операцію проводять за етапами. Перший етап - формування доступу до пахового каналу. В паховій області роблять косою розріз паралельно і вище пахової зв'язки від перед-неверхней ості клубової кістки до симфізу. Розсікають апоневроз зовнішньої косою м'язи живота; верхній його клапоть відокремлюють від внутрішньої косою і поперечної м'язів, нижній - від сім'яного канатика, оголюючи при цьому жолоб пахової зв'язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижовий мішок; третім етапом вшивають глибоке пахвинне кільце до нормальних розмірів (діаметр 0, 6-0, 8 см); четвертий етап - власне пластика пахового каналу.

При виборі методу пластики пахового каналу слід враховувати, що основною причиною утворення пахвинних гриж є слабкість його задньої стінки. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (косі з випрямленою каналом, ковзні, рецидивні) повинна бути виконана пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення передньої його стінки з обов'язковим звуженням глибокого кільця до нормальних розмірів може бути застосоване у дітей і молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах.

Спосіб Боброва-Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній клапоть апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота. Нижній клапоть апоневрозу фіксують швами на верхньому лоскуте апоневрозу, утворюючи таким чином дубликатуру апоневроза зовнішньої косою м'язи живота.

Спосіб Спасокукоцька є модифікацією способу Боброва-Жирара і відрізняється від нього лише тим, що до пахової зв'язці одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з верхнім клаптем апоневроза зовнішньої косою м'язи живота.

Шов Кимбаровского забезпечує з'єднання однойменних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота огортають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів. Перше введення голки проводять на відстані 1 см від краю верхнього клаптя апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота, потім, провівши голку через краї м'язів, прошивають знову апоневроз зовнішньої косою м'язи біля самого краю. Цією ж ниткою прошивають пахову зв'язку. В результаті забезпечується зіставлення однойменних тканин.

Спосіб Бассин передбачає укріплення задньої стінки пахвинного каналу. Після видалення грижового мішка сім'яний канатик відсувають убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Сім'яний канатик укладають на освічену м'язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленого задньої стінки пахового каналу. Краї апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота зшивають краю в край над насіннєвим канатиком.

Спосіб Кукуджанова запропоновано для прямих і складних форм пахових гриж. Суть методу полягає в накладенні швів між зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота і верхньої лобкової зв'язкою (куперова зв'язка) від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин. Потім сполучене сухожилля внутрішнього косого і поперечного м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченою поперечної фасції підшивають до пахової зв'язці. Операцію закінчують створенням дублікатури апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота.

Спосіб Постемпского полягає у повній ліквідації пахового каналу, пахового проміжку і в створенні пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Край піхви прямого м'яза живота разом з сполученим сухожиллям внутрішньої косою і поперечної м'язів підшивають до верхньої лобкової зв'язці. Далі верхній клапоть апоневрозу разом з внутрішньої косою і поперечної м'язів живота підшивають до пахової зв'язці позаду сім'яного канатика. Нижній клапоть апоневроза зовнішньої косою м'язи живота, проведений під насіннєвим канатиком, фіксують поверх верхнього клаптя апоневрозу. Новостворений "паховий канал" з насіннєвим канатиком повинен проходити через м'язово-апоневротичний шар біля внутрішнього отвору пахового каналу в косому напрямку ззаду наперед і зсередини назовні так, щоб його внутрішнє і зовнішнє отвору не виявлялися навпроти один одного. Сім'яний канатик укладають на апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову клітковину і шкіру. За кордоном в останні роки досить широке поширення одержав спосіб пластики пахового каналу місцевими тканинами за методом Шоулдайса і аллопластіка з Ліхтенштейну. Такі операції використовуються і в ряді вітчизняних клінік.

Спосіб Шоулдайса є модифікацією операції Бассин. Суть його полягає в наступному. Після завершення грижосічення і видалення грижового мішка з допомогою безперервного шва (в оригіналі тонкої сталевої дротом) формують дубликатуру поперечної фасції. Цією ж ниткою підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів до пупартовой зв'язці. Потім поверх сім'яного канатика зшивають краї розітнутого апоневроза зовнішньої косою м'язи живота у вигляді дублікатури. На 200 000 операцій, виконаних у клініці, керованої автором методу, рецидиви гриж відзначені не більше ніж у 1 % хворих.

Спосіб Ліхтенштейну найбільш перспективним методом аллопластіка пахового каналу (рис. 10.7). Автор вважає нелогічним застосування швів з натягом зшиваються тканин. Основний принцип пластики пахового каналу - зшивання тканин без натягу. Після видалення грижового мішка на всьому протязі отсепаровывают від оточуючих тканин насіннєвий канатик. Далі беруть поліпропіленову сітку розмірами 8 х 6см і на одному з її кінців роблять невеликий розріз так, щоб утворилися дві бранші довжиною близько 2 см. Сітку укладають під насіннєвий канатик і фіксують безперервним швом спочатку до латерального краю прямого м'яза живота вниз до горбка лонної кістки. Потім цією ж ниткою її фіксують до куперовой і пупартовой зв'язкам, заходячи дещо латеральніше внутрішнього пахового кільця. Верхній край сітки підшивають до внутрішньої косою і поперечної м'язів. Після цього змішують обидві бранші протеза навколо сім'яного канатика і зшивають між собою, зміцнюючи внутрішній отвір пахового каналу. Далі вшивають "край в край" краю апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота. Перевага даного виду пластики полягає у відсутності натягу зшиваються тканин, чого неможливо досягти ні при одному з вищеописаних методів пластики пахового каналу. За даними автора цієї методики, частота рецидивів грижі становить не більше 0, 2 %.

Лапароскопічна герніопластика також досить широко використовується як у нашій країні, так і за кордоном. Операцію виконують під загальним знеболюванням. Після інсуфляції газу в черевну порожнину оглядають внутрішню поверхню черевної стінки, визначають вид грижі (скісна або пряма). Потім ідентифікують сім'явивідна протока, судини яєчка, внутрішній отвір пахового каналу, клубові і нижні эпигастральные судини. Зробивши языкообразный розріз очеревини з підставою, зверненим до пахової зв'язці, очеревинної клапоть разом з грыжевым мішком отсепаровывают від підлягаючих тканин. При великих розмірах грижового мішка в осіб з косою грижею його відсікають у шийки і залишають на місці. Далі виділяють пахову і куперову зв'язки і лонний горбок. Потім у черевну порожнину вводять синтетичну сітку і вкривають нею внутрішню і зовнішню пахову ямки і внутрішній отвір стегнового каналу (кільця). Краю сітки знизу за допомогою зшиваючого апарату без натягу підшивають до лонного горбика, пупартовой і куперовой зв'язкам, зверху - до м'язів передньої черевної стінки. Клапоть очеревини, отсепа легованої раніше, повертають на місце і також фіксують окремими швами або дужками. Перевагою лапароскопічної герніопластики є можливість одночасного закриття внутрішнього отвору як пахового, так і стегнового каналів. Крім того, при цьому вдається уникнути ускладнень, властивих традиційній методиці герніопластики - пошкодження клубово-пахового нерва, сім'яного канатика, післяопераційного орхиэпидидимита, що є основними причинами пізнього повернення до фізичної активності. Частота післяопераційних рецидивів у хірургів, які мають досить великий досвід лапароскопічних операцій, складає близько 1, 5-2 %. Разом з тим необхідно відзначити, що лапароскопічна герніопластика є досить складною в технічному відношенні операцією, потребує використання дорогої апаратури та спеціальної підготовки хірургів.

Зовнішні грижі живота

Зовнішні грижі живота зустрічаються у 3-4 % всього населення. За походженням розрізняють вроджені і набуті грижі. Останні ділять на грижі від "зусилля" (внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску), грижі від "слабкості", що розвиваються внаслідок гіпотрофії м'язів, зменшення тонусу і еластичності черевної стінки (у літніх і ослаблених осіб). Крім того, розрізняють післяопераційні і травматичні грижі.

В залежності від анатомічного розташування розрізняють грижі:

• пахові,
• стегнові,
• пупкові,
• поперекові,
• сіднична
• запірательние,
• промежностные.

Етіологія та патогенез. Найбільш часто грижі зустрічаються у дітей у віці до 1 року. Кількість хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову збільшується і до 30-40 років досягає максимуму. У літньому і старечому віці також наголошується другий пік збільшення числа хворих з грижами.

Найбільш часто утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8 %), пупкові (4%), а також післяопераційні (12%). Всі інші види гриж становлять близько 1%. У чоловіків частіше зустрічаються пахові грижі, у жінок - стегнові та пупкові.

Фактори, що призводять до утворення гриж, можна розділити на сприятливі і виробляють.

До сприяючих чинників належать обтяжена спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка у дітей першого року життя, як гіпотрофія тканин черевної стінки у старих людей), підлога (особливості будови тазу і великі розміри стегнового кільця у жінок, освіта пахвинного каналу у чоловіків), ступінь вгодованості, стрімке зниження маси тіла, травма черевної стінки, післяопераційні рубці, перетин нервів, іннервують черевну стінку. Ці фактори сприяють ослаблення черевної стінки, збільшення існуючого анатомічного отвори, появи грижового випинання.

Виробляють фактори викликають підвищення внутрішньочеревного тиску. До них відносяться важка фізична праця, важкі пологи, утруднення сечовипускання, запори, тривалий кашель. Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, може бути єдиним і раптовим (підйом тяжкості) або часто повторюваних (кашель, запори).

Причиною утворення вродженої грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді: ембріональні пупкові грижі (грижа пупкового канатика), незарощення піхвового відростка очеревини. Спочатку формуються грижові ворота і грижовий мішок, пізніше в результаті фізичного зусилля внутрішні органи проникають в грижовий мішок.

При набутих грижах грижовий мішок і внутрішні органи виходять через внутрішній отвір каналу, потім через зовнішнє (стегновий канал, пахвый канал).

Клінічна картина і діагностика. Основними симптомами захворювання є випинання і больові відчуття в області грижі при напруженні, кашлі, фізичному навантаженні, ходьбі, при вертикальному положенні хворого. Випинання зникає або зменшується (при частково невправимой грижі) в горизонтальному положенні або після ручного вправлення.

Випинання, що поступово збільшується, набуває овальну або округлу форму. При грижах, гостро виникли в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильний біль в області формується грижі, раптова поява випинання черевної стінки і в поодиноких випадках крововиливи в навколишні тканини.

Хворого оглядають у вертикальному і горизонтальному положенні Огляд у вертикальному положенні дозволяє визначити при напруженні і кашлі випинання, раніше непомітні, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання виявляють тимпанічний звук, якщо в грижовому мішку знаходиться кишка містить гази, і притуплення перкуторного звуку, якщо в мішку знаходяться великий сальник або орган, не містить газу.

При пальпації визначають консистенцію грижового вмісту (упругоэластичную консистенцію має кишкова петля, часточкову будову м'якої консистенції - великий сальник).

В горизонтальному положенні хворого визначають вправимость вмісту грижового мішка. У момент вправляння великий грижі можна почути характерне бурчання кишечника.

Після вправлення грижового вмісту пальцем, введеним в грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвору грижових воріт При покашлюванні хворого палець досліджує відчуває поштовхи выпячивающейся очеревини і прилеглих органів - симптом кашльового поштовху. Цей симптом характерний для неускладненій (вправимой) зовнішньої грижі живота. При невправимой грижі кашльовий поштовх визначається, хоча у більшості хворих він буває ослабленим.

При великих грижах для визначення характеру грижового вмісту проводять рентгенологічне дослідження травного тракту, сечового міхура (цистографію).

Лікування. Консервативне лікування проводять при пупкових грижах у дітей. Воно полягає в застосуванні пов'язок з пелота, що перешкоджає выхождению внутрішніх органів. У дорослих раніше застосовували різного виду бандажі. Носіння бандажа призначають тимчасово хворим, які не можуть бути оперовані з-за наявності у них серйозних протипоказань до операції (хронічні захворювання серця, легенів, нирок у стадії декомпенсації, цироз печінки, злоякісні новоутворення). Носіння бандажа перешкоджає выхождению внутрішніх органів в грижовий мішок і сприяє тимчасовому закриття грижових воріт. Використання бандажа можливо тільки при вправимых грижах. Тривале його носіння може призвести до гіпотрофії тканин черевної стінки, утворення зрощень між внутрішніми органами і грыжевым мішком, тобто до розвитку невправимой грижі.

Хірургічне лікування є основним методом запобігання таких важких ускладнень грижі, як її обмеження, запалення та ін

При неускладнених грижах розсікають тканини над грыжевым випинанням, ретельно виділяють краю грижових воріт, потім отсепаровывают з навколишніх тканин грижового мішок і розкривають його. Вміст мішка вправляють в черевну порожнину, прошивають і перев'язують шийку грижового мішка. Мішок відсікають і зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими тканинами, рідше аллопластическими матеріалами. Грижосічення проводять під місцевим або загальним знеболенням.

Профілактика. Попередження розвитку гриж у грудних дітей полягає в дотриманні гігієни, правильний догляд за пупком, раціональному годуванні, регуляції функції кишечника. Дорослим необхідні регулярні заняття фізичною культурою і спортом для зміцнення як мускулатури, так і організму в цілому. Велике значення має раннє виявлення осіб, які страждають грижами живота, і проведення операції до розвитку ускладнень. Для цього необхідні профілактичні огляди населення, зокрема школярів і людей похилого віку.

Пухлини черевної стінки

Пухлини бувають:

• доброякісні
• злоякісні.

В околопупочной області часто зустрічаються так звані предбрюшинные ліпоми, при яких нерідко утворюються грижі білої лінії живота. Описані фіброми, нейрофіброми, рабдомиомы і десмоиды черевної стінки. Щоб відрізняти пухлина, що виходить із тканин черевної стінки, від пухлини, розташованої в черевній порожнині, необхідно пальпувати живіт при напруженій черевній стінці. Для цього хворому пропонують підняти голову і плечі - м'язи черевної стінки напружуються, пухлина, розташована внутрішньочеревно, перестає пальпувати, а пухлину черевної стінки, навпаки, визначається більш виразно.

Злоякісні пухлини здебільшого бувають вторинними (метастази раку шлунка в область пупка, метастази меланоми та ін).

Лікування. Доброякісні пухлини черевної стінки січуть і виробляють пошарове зашивання рани.

Зовнішні грижі живота

Зовнішні грижі живота зустрічаються у 3-4 % всього населення. За походженням розрізняють вроджені і набуті грижі. Останні ділять на грижі від "зусилля" (внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску), грижі від "слабкості", що розвиваються внаслідок гіпотрофії м'язів, зменшення тонусу і еластичності черевної стінки (у літніх і ослаблених осіб). Крім того, розрізняють післяопераційні і травматичні грижі.

В залежності від анатомічного розташування розрізняють грижі:

• пахові,
• стегнові,
• пупкові,
• поперекові,
• сіднична
• запірательние,
• промежностные.

Етіологія та патогенез. Найбільш часто грижі зустрічаються у дітей у віці до 1 року. Кількість хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову збільшується і до 30-40 років досягає максимуму. У літньому і старечому віці також наголошується другий пік збільшення числа хворих з грижами.

Найбільш часто утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8 %), пупкові (4%), а також післяопераційні (12%). Всі інші види гриж становлять близько 1%. У чоловіків частіше зустрічаються пахові грижі, у жінок - стегнові та пупкові.

Фактори, що призводять до утворення гриж, можна розділити на сприятливі і виробляють.

До сприяючих чинників належать обтяжена спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка у дітей першого року життя, як гіпотрофія тканин черевної стінки у старих людей), підлога (особливості будови тазу і великі розміри стегнового кільця у жінок, освіта пахвинного каналу у чоловіків), ступінь вгодованості, стрімке зниження маси тіла, травма черевної стінки, післяопераційні рубці, перетин нервів, іннервують черевну стінку. Ці фактори сприяють ослаблення черевної стінки, збільшення існуючого анатомічного отвори, появи грижового випинання.

Виробляють фактори викликають підвищення внутрішньочеревного тиску. До них відносяться важка фізична праця, важкі пологи, утруднення сечовипускання, запори, тривалий кашель. Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, може бути єдиним і раптовим (підйом тяжкості) або часто повторюваних (кашель, запори).

Причиною утворення вродженої грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді: ембріональні пупкові грижі (грижа пупкового канатика), незарощення піхвового відростка очеревини. Спочатку формуються грижові ворота і грижовий мішок, пізніше в результаті фізичного зусилля внутрішні органи проникають в грижовий мішок.

При набутих грижах грижовий мішок і внутрішні органи виходять через внутрішній отвір каналу, потім через зовнішнє (стегновий канал, пахвый канал).

Клінічна картина і діагностика. Основними симптомами захворювання є випинання і больові відчуття в області грижі при напруженні, кашлі, фізичному навантаженні, ходьбі, при вертикальному положенні хворого. Випинання зникає або зменшується (при частково невправимой грижі) в горизонтальному положенні або після ручного вправлення.

Випинання, що поступово збільшується, набуває овальну або округлу форму. При грижах, гостро виникли в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильний біль в області формується грижі, раптова поява випинання черевної стінки і в поодиноких випадках крововиливи в навколишні тканини.

Хворого оглядають у вертикальному і горизонтальному положенні Огляд у вертикальному положенні дозволяє визначити при напруженні і кашлі випинання, раніше непомітні, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання виявляють тимпанічний звук, якщо в грижовому мішку знаходиться кишка містить гази, і притуплення перкуторного звуку, якщо в мішку знаходяться великий сальник або орган, не містить газу.

При пальпації визначають консистенцію грижового вмісту (упругоэластичную консистенцію має кишкова петля, часточкову будову м'якої консистенції - великий сальник).

В горизонтальному положенні хворого визначають вправимость вмісту грижового мішка. У момент вправляння великий грижі можна почути характерне бурчання кишечника.

Після вправлення грижового вмісту пальцем, введеним в грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвору грижових воріт При покашлюванні хворого палець досліджує відчуває поштовхи выпячивающейся очеревини і прилеглих органів - симптом кашльового поштовху. Цей симптом характерний для неускладненій (вправимой) зовнішньої грижі живота. При невправимой грижі кашльовий поштовх визначається, хоча у більшості хворих він буває ослабленим.

При великих грижах для визначення характеру грижового вмісту проводять рентгенологічне дослідження травного тракту, сечового міхура (цистографію).

Лікування. Консервативне лікування проводять при пупкових грижах у дітей. Воно полягає в застосуванні пов'язок з пелота, що перешкоджає выхождению внутрішніх органів. У дорослих раніше застосовували різного виду бандажі. Носіння бандажа призначають тимчасово хворим, які не можуть бути оперовані з-за наявності у них серйозних протипоказань до операції (хронічні захворювання серця, легенів, нирок у стадії декомпенсації, цироз печінки, злоякісні новоутворення). Носіння бандажа перешкоджає выхождению внутрішніх органів в грижовий мішок і сприяє тимчасовому закриття грижових воріт. Використання бандажа можливо тільки при вправимых грижах. Тривале його носіння може призвести до гіпотрофії тканин черевної стінки, утворення зрощень між внутрішніми органами і грыжевым мішком, тобто до розвитку невправимой грижі.

Хірургічне лікування є основним методом запобігання таких важких ускладнень грижі, як її обмеження, запалення та ін

При неускладнених грижах розсікають тканини над грыжевым випинанням, ретельно виділяють краю грижових воріт, потім отсепаровывают з навколишніх тканин грижового мішок і розкривають його. Вміст мішка вправляють в черевну порожнину, прошивають і перев'язують шийку грижового мішка. Мішок відсікають і зміцнюють черевну стінку в області грижових воріт шляхом пластики місцевими тканинами, рідше аллопластическими матеріалами. Грижосічення проводять під місцевим або загальним знеболенням.

Профілактика. Попередження розвитку гриж у грудних дітей полягає в дотриманні гігієни, правильний догляд за пупком, раціональному годуванні, регуляції функції кишечника. Дорослим необхідні регулярні заняття фізичною культурою і спортом для зміцнення як мускулатури, так і організму в цілому. Велике значення має раннє виявлення осіб, які страждають грижами живота, і проведення операції до розвитку ускладнень. Для цього необхідні профілактичні огляди населення, зокрема школярів і людей похилого віку.