Захворювання черевної стінки

Природжені нориці пупка утворюються в результаті незаращения жовткового протоки (ductus vitellinus) і сечового міхура (urachus). При незарощенні жовткового міхура в області пупка утворюється кишково-пупковий нориця, з якої виділяється кишковий вміст (повний свищ), слизово-гнійне відокремлюване (неповний свищ). Іноді через повний свищ випадає слизова оболонка кишки.

При незарощенні сечового міхура в області пупка утворюється міхурово-пупковий свищ. У цьому випадку сеча виділяється через свищ в області пупка, особливо при крику або плачу дитяти.

Діагностичні труднощі виникають при часткове незарощення жовткового і сечового проток, так як відокремлюють слиз і гній свищі приймають за незаживаючі гранулирующий дефект на місці відторгнення пуповини.

Від природжених нориць слід відрізняти придбаний пупковий свищ, коли, перев'язуючи пуповину при грижі пупкового канатика в лігатуру, захоплюють стінку випала кишки.

Лікування. В обох випадках свищі січуть, дефекти в стінках кишки і сечового міхура вшивають.

Гострі запальні процеси черевної стінки бувають первинними і вторинними. До первинних відносять нагноєння в підшкірній жировій клітковині і флегмону в області піхви прямого м'яза живота.

Вторинні запальні процеси можуть бути наслідком переходу запалення на черевну стінку (при туберкульозі або остеомієліті кісток тазу, натічних абсцесах, паранефриті та ін).

Специфічні запальні процеси черевної стінки (актіномікоз, туберкульоз, сифіліс) зустрічаються вкрай рідко.

Лікування. Спочатку застосовують антибіотики, тепло. При появі ознак нагноєння показано розтин гнійника.

Стегнові грижі

Стегнові грижі розташовуються в ділянці стегнового трикутника і становлять близько 5-8 % всіх гриж живота. Особливо часто вони виникають у жінок, що зумовлено більшою вираженістю м'язової і судинної лакун і меншою міцністю пахової зв'язки, ніж у чоловіків.

Між пахвинною зв'язкою і кістками таза розташоване простір, який розділяється клубово-гребінцевої фасцією на дві лакуни - м'язову і судинну. У м'язової лакуне знаходяться клубово-поперековий м'яз і стегновий нерв, судинної лакуне - стегнова артерія та стегнова вена. Між стегновою веною і лакунарній зв'язкою є проміжок, заповнений волокнистою сполучною тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова-Розенмюллера. Цей проміжок називають бедренным кільцем, через яке виходить стегнова грижа. Межі стегнового кільця: зверху - пахова зв'язка, знизу - гребінець лобкової кістки, зовні - стегнова вена, зсередини - лакунарна (жимбернатова) зв'язка. В нормальних умовах стегновий канал не існує. Він утворюється лише при формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового каналу.

Найбільш часто відзначаються грижі, що виходять з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижовий мішок, поступово збільшуючись у розмірах, просуває попереду себе передочеревинну клітковину і лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа розташовується в овальної ямки досередини від стегнової вени, набагато рідше - між стегновою артерією і веною. Стегнові грижі рідко досягають великих розмірів, проте вони доволі часто обмежуються.

Клінічна картина і діагностика. Характерною ознакою стегнової грижі є випинання напівсферичної форми в медіальній частині верхньої третини стегна, зараз нижче пахової зв'язки. У рідкісних випадках грижове випинання піднімається догори, розташовуючись над пахової зв'язкою. У більшості хворих грижі є вправимыми. Невправимые грижі з-за невеликих розмірів спостерігаються рідко. При тій і іншій формі гриж відзначається позитивний симптом кашльового поштовху, дещо ослаблений при невправимой грижі.

Диференціальна діагностика. Стегнову грижу насамперед слід диференціювати від пахової. Якщо грижове випинання розташовується нижче пахової зв'язки, слід думати про стегнової грижі. За невправимую стегнову грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхньому відділі стегнового трикутника. На відміну від грижі ліпома має часточкову будову, що можна визначити пальпаторно, та не пов'язана з зовнішнім отвором стегнового каналу. Симптом кашльового поштовху негативний. Симулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли в ділянці стегнового трикутника (хронічний лімфаденіт, метастази пухлини).

Стегнову грижу необхідно диференціювати від варикозного вузла великої підшкірної вени в місці її впадання у стегнову вену. Зазвичай варикозний вузол поєднується з варикозним розширенням підшкірних вен гомілки і стегна. Він легко спадается при пальпації і швидко відновлює свою форму після відібрання пальця.

Поява припухлості під пахової зв'язкою у вертикальному положенні хворого може бути обумовлено поширенням натечного туберкульозного абсцесу по ходу клубово-поперекового м'яза на стегно при специфічному ураженні поперекового відділу хребта. При натисканні натічний абсцес, так само як і грижа, зменшується в розмірах, але при цьому не виявляється симптом кашльового поштовху. На відміну від грижі при натечном абсцесі можна визначити симптом флюктуації, а також виявити при пальпації болючі точки в області остистих відростків ураженого відділу хребта. Для підтвердження діагнозу необхідно провести рентгенологічне дослідження хребта.

Лікування. Застосовують кілька видів герніопластики.

Спосіб Бассин. Розріз роблять паралельно і нижче пахової зв'язки над грыжевым випинанням. Після грижосічення і видалення грижового мішка зшивають 3-4 швами пахову і верхню лобкову зв'язки, починаючи від лонного горбка до місця впадання великої підшкірної вени в стегнову вену. Другим рядом швів вшивають зовнішній отвір стегнового каналу, зшиваючи серпоподібний край широкої фасції стегна і гребеш-ковую фасцію.

Спосіб Руджи-Парлавеччио виконують із пахового доступу. Після розтину пахового каналу і розсічення поперечної фасції, відсуваючи в проксимальному напрямку предбрю-шинну клітковину, виділяють грижовий мішок, виводячи його з стегнового каналу і виконуючи грижосічення за звичайною методикою. Грижові ворота закривають, підшиваючи внутрішню косу і поперечні м'язи разом з поперечною фасцією до верхньої лобкової і паховій зв'язкам. Пластику передньої стінки пахового каналу виробляють з допомогою дублікатури апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота..

Частота рецидивів стегнових гриж при різних способах гер-ниопластики вище, ніж при паховій герніопластиці. У зв'язку з цим в останні роки для оперативного лікування стегнових гриж використовують або лапароскопічну методику, або аллопротези-вання стегнового каналу без натягу зшиваються тканин за методикою Ліхтенштейна.

Спосіб Ліхтенштейну при стегновій грижі полягає в наступному. Після грижосічення і видалення грижового мішка в просвіт стегнового каналу вводять пропиленовую сітку, згорнуту у вигляді рулону. Потім її окремими швами підшивають до пупартовой і гребінцевої зв'язкам без натягу вищевказаних анатомічних структур. Даний спосіб особливо цінний в оперативному лікуванні рецидивних гриж.

Ускладнення зовнішніх гриж живота

Защемлення грижі є найбільш частим і небезпечним ускладненням, які вимагають негайного хірургічного лікування. Вийшли в грижовий мішок органи піддаються здавлення (частіше на рівні шийки грижового мішка) в грижових воротах. Защемлення органів у самому грижовому мішку можливо в одній з камер грижового мішка, при наявності Рубцевих тяжів, що здавлюють органи при зрощення їх один з одним і з грыжевым мішком (при невправимых грижах).

Обмеження виникає частіше у людей середнього та похилого віку. Невеликі грижі з вузькою і рубцево-зміненої шийкою грижового мішка ущемляються частіше, ніж великі вправимые. З'являється не тільки при довго існуючої грижі, але і при тільки що виникла. Ущемиться може будь-який орган, частіше - тонка кишка і великий сальник.

Етіологія і патогенез. По механізму виникнення розрізняють еластичне, каловое, змішане або комбіноване обмеження.

Еластичне защемлення відбувається в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні, кашлі, напруженні.

При цьому настає перерозтягання грижових воріт, в результаті чого в грижовий мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішніх органів. Повернення грижових воріт у попередній стан призводить до обмеження вмісту грижі. При каучукоподібний обмеженні здавлення вийшли в грижовий мішок органів відбувається зовні.

Каловое обмеження частіше спостерігається у людей похилого віку. Внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту привідної петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення відвідної петлі цієї кишки, тиск фыжевых воріт на вміст грижі посилюється і до каловому обмеження приєднується еластичне. Так виникає змішана форма утиску.

Патологоанатомічна картина. В ураженому органі порушуються крово - і лімфообіг, внаслідок венозного стазу відбувається транссудация рідини в стінку кишки, її просвіт і порожнину грижового мішка (грыжевая вода). Кишка набуває цианотичную забарвлення, грыжевая вода залишається прозорою. Некротичні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболонки. Найбільші пошкодження виникають в області странгуляційної борозни на місці здавлення кишки ущемляє кільцем.

З плином часу патоморфологічні зміни прогресують, настає гангрена защемленої кишки. Кишка набуває синечерный цист, з'являються множинні субсерозні крововиливи. Кишка Фяблая, не перистальтирует, судини брижі не пульсують. Грыжевая йоду стає каламутною, геморагічної з каловим запахом. Стінка кишки може піддатися перфорації з розвитком калової флегмони і перитоніту.

Обмеження кишки в грижовому мішку є типовим прикладом странгуляційної непрохідності кишечника.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви залежать від виду утиску, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту початку розвитку даного ускладнення. Основними симптомами ущемленою i рыжи є біль в області грижі і невправимость вільно вправлявшейся раніше грижі.

Інтенсивність болю різна, різкий біль може викликати шоковий стан. Місцевими ознаками утиску грижі є різка болючість при пальпації, ипотнение, напруження грижового випинання. симптом кашльового поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення в тих випадках, ia грижовий мішок містить сальник, сечовий міхур, грижові воду. Якщо в грижовому мішку знаходиться кишка, що містить газ, то визначають тимпанічний перкуторний звук.

Еластичне защемлення. Початок ускладнення пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової непрохідності. На тлі постійної гострого болю в животі, обумовленої здавленням судин і нервів брижі защемленої кишки, виникають переймоподібні болі, пов'язані з посиленням перистальтики, відзначається затримка відходження стільця і газів, можлива блювота. Без термінового хірургічного лікування стан хворого швидко погіршується, наростають симптоми кишкової непрохідності, зневоднення, інтоксикації. Пізніше з'являється набряклість, гіперемія шкіри в області грижового випинання, розвивається флегмона.

Обмеження може статися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому при відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися дослідженням лише його зовнішнього кільця. Введеним в паховий канал пальцем можна промацати невелике різко хворобливе ущільнення на рівні внутрішнього отвору пахового каналу. Даний вид защемлення зустрічається рідко.

Ретроградне защемлення . Частіше ретроградно ущемляється тонка кишка, коли в грижовому мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля знаходиться в черевній порожнині. Обмеження піддається в більшій мірі єднальна кишкова петля. Некроз починається раніше в кишкової петлі, розташованої в животі вище обмежуючого кільця. В цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути життєздатними.

Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після розсічення обмежуючого кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виниклих змін у всій ущемленою кишкової петлі. Якщо ретроградне защемлення під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвивається перитоніт, джерелом якого буде некротизована єднальна петля кишки.

Пристінкове защемлення відбувається у вузькому обмежує кільці, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі; спостерігається частіше у стегнових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Розлад лімфо - і кровообігу в ураженому ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу та перфорації кишки.

Діагноз представляє великі труднощі. По клінічним проявам пристінкове защемлення кишки відрізняється від защемлення кишки з її брижі: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутні, так як кишковий вміст вільно проходить в дистальному напрямку. Іноді розвивається пронос, виникає постійний біль в області грижового випинання. В області грижових воріт пальпується невелике різко болюче щільне утворення. Особливо важко розпізнати пристінкове защемлення, коли воно буває першим клінічним проявом виникла грижі. У огрядних жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахвинною зв'язкою.

Загальний стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується у зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони гриж. При запущеній формі пристінкового обмеження в стегнової грижі запальний процес навколишніх грижовий мішок тканинах може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмону.

Діагноз підтверджується під час операції. При розтині тканин під пахової зв'язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні вузли.

Симулювати обмеження стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великої підшкірної вени в місці впадання її в стегнову. При тромбозі у хворого виникає біль і визначається хворобливе ущільнення під пахвинною зв'язкою. Поряд з цим часто є варикозне розширення вен гомілки. При тромбозі варикозного вузла, як і при обмеженні грижі, показана екстрена операція.

Раптове обмеження раніше не выявлявшихся гриж. На черевній стінці в типових для утворення гриж ділянках можуть залишатися після народження випинання очеревини (предсуществующие грижові мішки). Найчастіше таким грыжевым мішком в паховій області є незаращенный піхвовий відросток очеревини.

Основний ознака раптово виниклих защемлених гриж - поява болю в типових місцях виходу гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, області стегнового каналу, пупку при обстеженні хворого можна визначити найбільш болючі ділянки, відповідні грыжевым воротах.

Лікування. При защемленні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розсікаючи суперечить кільце, розкрити грижовий мішок, запобігти ускользание ущемлених органів у черевну порожнину.

Операцію проводять у кілька етапів.

Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневрозу й розкриття грижового мішка.

Другий етап - розкриття грижового мішка, видалення грижового води. Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежуючого кільця до розтину грижового мішка.

Третій етап - розсічення обмежуючого кільця під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.

Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених органів. Це найбільш відповідальний етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгу-ляционной борозни і субсерозных гематом, відновлення перистальтичних скорочень кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темна забарвлення, серозна оболонка тьмяна, в'яла стінка, відсутність пульсації судин брижі і перистальтики кишки.

П'ятий етап - резекція нежиттєздатної петлі кишки. Від видимої з боку серозного покриву межі некрозу резецирують не менш 30-40 см приводить відрізку кишки і 10 см відвідного відрізка. Резекцію кишки проводять при виявленні в її стінці странгуляційної борозни, субсерозных гематом, набряку, інфільтрації та гематоми брижі кишки.

При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не вкрита очеревиною. При виявленні некрозу сліпої кишки проводять резекцію правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверсоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням эпицистостомы.

Шостий етап - пластика грижових воріт. При виборі методу пластики слід віддати перевагу найбільш простому.

При защемленої грижі, ускладненої флегмоною, операцію починають з серединної лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин і накладають міжкишковий анастомоз. Потім проводять грижосічення (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижовий мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а проводять хірургічну обробку гнійної рани м'яких тканин, яку завершують її дренуванням.

Необхідним компонентом комплексного лікування хворих є загальна і місцева антибіотикотерапія.

Прогноз. Післяопераційна летальність зростає зі збільшенням часу, що пройшов з моменту защемлення до операції, і становить у перші 6 год 1, 1 %, в терміни від 6 до 24 год - 2, 1 %, пізніше 24 год - 8, 2 %; після резекції кишки летальність дорівнює 16 %, при флегмоні грижі - 24 %.

Ускладнення самостійно вправившихся і насильно вправлений защемлених гриж. Хворий з обмеженою мимовільно вправившейся грижею повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення. Мимовільно вправившаяся раніше защемлена кишка може стати джерелом перитоніту або внутрикишеч-ного кровотечі.

Якщо при обстеженні хворого в момент надходження в хірургічний стаціонар діагностують перитоніт або внутрішньокишкове кровотечу, хворого необхідно терміново оперувати. Якщо при вступі в приймальне відділення не виявлено ознак перитоніту, внутрикишечного кровотечі, то хворий повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження. Хворому, у якого при динамічному спостереженні не виявлені ознаки перитоніту або внутрикишечного кровотечі, показано грижосічення в плановому порядку.

Насильницьке вправлення защемленої грижі, вироблене самим хворим, в даний час спостерігається рідко. У лікувальних установах насильницьке вправлення грижі заборонено, так як при цьому можуть відбутися ушкодження грижового мішка і вмісту грижі аж до розриву кишки та її брижі з розвитком перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі. При насильницькому вправленні грижовий мішок може бути зміщений у предбрюшинное простір разом із вмістом, ущемленим в області шийки грижового мішка (уявне вправляння). При відриві парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка може статися занурення защемленої петлі кишки разом з ущемляє кільцем в черевну порожнину або в предбрюшинное простір.

Важливо своєчасно розпізнати уявне вправлення грижі, тому що в цьому разі можуть швидко розвинутися непрохідність кишечника і перитоніт. Анамнестичні дані (насильницьке вправлення грижі), біль в животі, ознаки непрохідності кишечника, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи дозволяють припустити уявне вправлення грижі і негайно оперувати хворого. Пізні ускладнення, що спостерігаються після мимовільного вправляння защемлених гриж, характеризуються ознаками хронічної непрохідності кишечнику (біль у животі, метеоризм, бурчання, шум плескоту). Вони виникають в результаті утворення спайок і Рубцевих стриктур кишки на місці відторгнення некротизованої слизової оболонки.

Невправимость грижі обумовлена наявністю в грижовому мішку зрощення внутрішніх органів між собою та з грыжевым мішком, що утворилися внаслідок їх травматизації та асептичного запалення. Невправимость може бути частковою, коли одна частина вмісту грижі, що вправляється в черевну порожнину, а інша залишається невправимой. Розвитку невправимости сприяє тривале носіння бандажа. Нестабільними вправимими частіше бувають пупкові, стегнові та післяопераційні грижі. Досить часто вони бувають багатокамерні. Внаслідок розвитку множинних спайок та камер в грижовому мішку невправимая грижа частіше ускладнюється утиском органів в одній з камер грижового мішка або розвитком спайкової непрохідності кишечника.

Копростаз - застій калових мас у товстій кишці. Це ускладнення грижі, при якому вмістом грижового мішка є товста кишка. Копростаз розвивається в результаті розлади моторної функції кишечника. Його розвитку сприяють невправимость грижі, малорухливий спосіб життя, надмірна їжа. Копростаз спостерігається частіше у повних хворих старечого віку, у чоловіків - при пахових грижах, у жінок - при пупкових.

Основними симптомами є запори, болі в животі, нудота, рідко блювання. Грижове випинання повільно збільшується по мірі заповнення товстої кишки каловими масами, воно майже безболісно, слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. Загальний стан хворих середньої тяжкості.

Лікування. Необхідно домагатися звільнення товстої кишки від вмісту. При вправимых грижах слід намагатися утримати грижу у вправленном стані - в цьому випадку легше домогтися відновлення перистальтики кишечника. Застосовують малі клізми з гіпертонічним розчином натрію хлориду, гліцерином або повторні сифонні клізми. Застосування проносних засобів протипоказане у зв'язку з ризиком розвитку калового защемлення.

Запалення грижі може виникати внаслідок інфікування грижового мішка зсередини при обмеженні кишки, гострому апендициті, дивертикуліті клубової кишки (меккелев дивертикул та ін). Джерелом інфікування грижі можуть бути запальні процеси на шкірі (фурункул), її пошкодження (мацерація, садна, розчухування).

Лікування. При гострому апендициті в грижі проводять екстрену апендектомія, в інших випадках видаляють джерело інфікування грижового мішка. Хронічне запалення грижі при туберкульозі очеревини розпізнають під час операції. Лікування полягає в видаленням грижі, специфічної протитуберкульозної терапії. При запальних процесах на шкірі в області грижі операцію (фыжесечение) виробляють лише після їх ліквідації.

Профілактика ускладнень полягає в хірургічному лікуванні всіх хворих з грижами в плановому порядку до розвитку ускладнень. Наявність грижі є показанням до операції.

Пухлини черевної стінки

Пухлини бувають:

• доброякісні
• злоякісні.

В околопупочной області часто зустрічаються так звані предбрюшинные ліпоми, при яких нерідко утворюються грижі білої лінії живота. Описані фіброми, нейрофіброми, рабдомиомы і десмоиды черевної стінки. Щоб відрізняти пухлина, що виходить із тканин черевної стінки, від пухлини, розташованої в черевній порожнині, необхідно пальпувати живіт при напруженій черевній стінці. Для цього хворому пропонують підняти голову і плечі - м'язи черевної стінки напружуються, пухлина, розташована внутрішньочеревно, перестає пальпувати, а пухлину черевної стінки, навпаки, визначається більш виразно.

Злоякісні пухлини здебільшого бувають вторинними (метастази раку шлунка в область пупка, метастази меланоми та ін).

Лікування. Доброякісні пухлини черевної стінки січуть і виробляють пошарове зашивання рани.

Стегнові грижі

Стегнові грижі розташовуються в ділянці стегнового трикутника і становлять близько 5-8 % всіх гриж живота. Особливо часто вони виникають у жінок, що зумовлено більшою вираженістю м'язової і судинної лакун і меншою міцністю пахової зв'язки, ніж у чоловіків.

Між пахвинною зв'язкою і кістками таза розташоване простір, який розділяється клубово-гребінцевої фасцією на дві лакуни - м'язову і судинну. У м'язової лакуне знаходяться клубово-поперековий м'яз і стегновий нерв, судинної лакуне - стегнова артерія та стегнова вена. Між стегновою веною і лакунарній зв'язкою є проміжок, заповнений волокнистою сполучною тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова-Розенмюллера. Цей проміжок називають бедренным кільцем, через яке виходить стегнова грижа. Межі стегнового кільця: зверху - пахова зв'язка, знизу - гребінець лобкової кістки, зовні - стегнова вена, зсередини - лакунарна (жимбернатова) зв'язка. В нормальних умовах стегновий канал не існує. Він утворюється лише при формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового каналу.

Найбільш часто відзначаються грижі, що виходять з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижовий мішок, поступово збільшуючись у розмірах, просуває попереду себе передочеревинну клітковину і лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа розташовується в овальної ямки досередини від стегнової вени, набагато рідше - між стегновою артерією і веною. Стегнові грижі рідко досягають великих розмірів, проте вони доволі часто обмежуються.

Клінічна картина і діагностика. Характерною ознакою стегнової грижі є випинання напівсферичної форми в медіальній частині верхньої третини стегна, зараз нижче пахової зв'язки. У рідкісних випадках грижове випинання піднімається догори, розташовуючись над пахової зв'язкою. У більшості хворих грижі є вправимыми. Невправимые грижі з-за невеликих розмірів спостерігаються рідко. При тій і іншій формі гриж відзначається позитивний симптом кашльового поштовху, дещо ослаблений при невправимой грижі.

Диференціальна діагностика. Стегнову грижу насамперед слід диференціювати від пахової. Якщо грижове випинання розташовується нижче пахової зв'язки, слід думати про стегнової грижі. За невправимую стегнову грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхньому відділі стегнового трикутника. На відміну від грижі ліпома має часточкову будову, що можна визначити пальпаторно, та не пов'язана з зовнішнім отвором стегнового каналу. Симптом кашльового поштовху негативний. Симулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли в ділянці стегнового трикутника (хронічний лімфаденіт, метастази пухлини).

Стегнову грижу необхідно диференціювати від варикозного вузла великої підшкірної вени в місці її впадання у стегнову вену. Зазвичай варикозний вузол поєднується з варикозним розширенням підшкірних вен гомілки і стегна. Він легко спадается при пальпації і швидко відновлює свою форму після відібрання пальця.

Поява припухлості під пахової зв'язкою у вертикальному положенні хворого може бути обумовлено поширенням натечного туберкульозного абсцесу по ходу клубово-поперекового м'яза на стегно при специфічному ураженні поперекового відділу хребта. При натисканні натічний абсцес, так само як і грижа, зменшується в розмірах, але при цьому не виявляється симптом кашльового поштовху. На відміну від грижі при натечном абсцесі можна визначити симптом флюктуації, а також виявити при пальпації болючі точки в області остистих відростків ураженого відділу хребта. Для підтвердження діагнозу необхідно провести рентгенологічне дослідження хребта.

Лікування. Застосовують кілька видів герніопластики.

Спосіб Бассин. Розріз роблять паралельно і нижче пахової зв'язки над грыжевым випинанням. Після грижосічення і видалення грижового мішка зшивають 3-4 швами пахову і верхню лобкову зв'язки, починаючи від лонного горбка до місця впадання великої підшкірної вени в стегнову вену. Другим рядом швів вшивають зовнішній отвір стегнового каналу, зшиваючи серпоподібний край широкої фасції стегна і гребеш-ковую фасцію.

Спосіб Руджи-Парлавеччио виконують із пахового доступу. Після розтину пахового каналу і розсічення поперечної фасції, відсуваючи в проксимальному напрямку предбрю-шинну клітковину, виділяють грижовий мішок, виводячи його з стегнового каналу і виконуючи грижосічення за звичайною методикою. Грижові ворота закривають, підшиваючи внутрішню косу і поперечні м'язи разом з поперечною фасцією до верхньої лобкової і паховій зв'язкам. Пластику передньої стінки пахового каналу виробляють з допомогою дублікатури апоневрозу зовнішньої косою м'язи живота..

Частота рецидивів стегнових гриж при різних способах гер-ниопластики вище, ніж при паховій герніопластиці. У зв'язку з цим в останні роки для оперативного лікування стегнових гриж використовують або лапароскопічну методику, або аллопротези-вання стегнового каналу без натягу зшиваються тканин за методикою Ліхтенштейна.

Спосіб Ліхтенштейну при стегновій грижі полягає в наступному. Після грижосічення і видалення грижового мішка в просвіт стегнового каналу вводять пропиленовую сітку, згорнуту у вигляді рулону. Потім її окремими швами підшивають до пупартовой і гребінцевої зв'язкам без натягу вищевказаних анатомічних структур. Даний спосіб особливо цінний в оперативному лікуванні рецидивних гриж.

Ембріональні грижі

Омфалоцеле, або грижі пупкового канатика, - аномалія розвитку з затримкою формування черевної стінки і випаданням нутрощів у пупковий канатик. Поширеність захворювання становить 1:3000-4000 новонароджених, 10 % з них - недоношені. Захворювання пов'язане з неповним зрощення фізіологічної грижі пупкового канатика. Ретракція її зазвичай починається разом з другим поворотом кишки на 10-му тижні ембріонального розвитку. Якщо відсутня ретракція, то виникає велика грижа пупкового канатика (омфалоцеле). Практично це грижа передньої черевної стінки. Грижовими воротами служить пупкове кільце; грижовий мішок утворений оболонками пупкового канатика, розтягнутими в тонку прозору мембрану, покриту амніотичною оболонкою і очеревиною. В грижовому мішку містяться тонка і товста кишка, частини печінки та інші органи. Випадання печінки є несприятливою ознакою, оскільки означає раннє порушення ембріонального розвитку, що супроводжується іншими, часто множинними, вадами розвитку органів у 40-50 % новонароджених. Вади розвитку зачіпають як органи черевної порожнини, так і серце, мозок, сечостатеву систему, діафрагму, скелет.

Омфалоцеле можна розпізнати в пренатальному періоді при ультразвуковому дослідженні. Одночасно з цим можливе виявлення інших вад розвитку плода та своєчасне вирішення питання про переривання вагітності.

Лікування Проводять оперативне закриття дефекту в можливо ранні терміни. Перед операцією для запобігання переохолодження дитини (і пов'язаного з цим шоку) накривають грижу стерильною простирадлом і алюмінієвою фольгою. Укладають дитину на бік, щоб відвернути перегин нижньої порожнистої вени у зв'язку з пролапсом печінки; вводять зонд у шлунок для видалення вмісту; виявляють вади розвитку інших органів; проводять інтенсивну інфузійну терапію для коригування метаболічних порушень, антибіотикотерапію. При невеликому омфалоцеле шляхом скручування пупкового канатика можна к репонувати нутрощі і накласти лігатуру біля основи. При великих омфалоцеле потрібна пластична операція для розширення об'єму черевної порожнини шляхом утворення кишені з ліофілізованих тканин твердої мозкової оболонки або перикарда, які куполообразно підшивають до черевної стінки і очеревині. Імплантат покривають мобілізованої шкірою дитини. Прогноз погіршується при наявності вад розвитку інших органів. Летальність становить 15-20 %.

Грижі живота

Грижею живота (hernia abdominalis) називають виходження покритих очеревиною внутрішніх органів через природні або штучні отвори черевної стінки, тазового дна, діафрагми під зовнішні покриви тіла або в іншу порожнину. Обов'язковими компонентами справжньої грижі є:

• грижові ворота;
• грижовий мішок з парієтальної очеревини;
• грижове вміст мішка - органи черевної порожнини.

Виходження внутрішніх органів назовні через дефекти в парієтальної очеревині (тобто не покритих очеревиною) називають эвентрацией.

Грижові ворота - природне або штучне отвір у м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки або фасциальном футлярі, через яке виходить грижове випинання.

Грижовий мішок являє собою частину парієтальної очеревини, выпячивающейся через грижові ворота. В ньому розрізняють гирлі - початкову частину мішка, шийку - вузький відділ мішка, що знаходиться в каналі (у товщі черевної стінки), тіло - найбільшу частину, що знаходиться за межами грижових воріт, і дно - дистальну частину мішка. Грижовий мішок може бути одно - і багато камерним.

Грижове вміст – внутрішні органи, що знаходяться в порожнині грижового мішка. Будь-який орган черевної порожнини може бути в грижовому мішку. Найбільш часто в ньому знаходяться добре рухливі органи: великий сальник, тонка кишка, сигмовидна кишка. Грижове вміст може повністю вправляться у черевну порожнину (вправимые грижі), вправляться лише частково, не вправляться (невправимые грижі) чи бути обмеженим у грижових воротах (защемлені грижі). Особливо важливо відрізняти защемлені грижі від невправимых, так як утиск загрожує розвитком гострої непрохідності кишечника, некрозу та гангрени кишки, перитоніту. Якщо більша частина внутрішніх органів протягом тривалого часу знаходиться в грижовому мішку, то такі грижі називають гігантськими. Вони важко вправляються під час операції внаслідок зменшення об'єму черевної порожнини і втрати простору, раніше займаного ними.

Ембріональні грижі

Омфалоцеле, або грижі пупкового канатика, - аномалія розвитку з затримкою формування черевної стінки і випаданням нутрощів у пупковий канатик. Поширеність захворювання становить 1:3000-4000 новонароджених, 10 % з них - недоношені. Захворювання пов'язане з неповним зрощення фізіологічної грижі пупкового канатика. Ретракція її зазвичай починається разом з другим поворотом кишки на 10-му тижні ембріонального розвитку. Якщо відсутня ретракція, то виникає велика грижа пупкового канатика (омфалоцеле). Практично це грижа передньої черевної стінки. Грижовими воротами служить пупкове кільце; грижовий мішок утворений оболонками пупкового канатика, розтягнутими в тонку прозору мембрану, покриту амніотичною оболонкою і очеревиною. В грижовому мішку містяться тонка і товста кишка, частини печінки та інші органи. Випадання печінки є несприятливою ознакою, оскільки означає раннє порушення ембріонального розвитку, що супроводжується іншими, часто множинними, вадами розвитку органів у 40-50 % новонароджених. Вади розвитку зачіпають як органи черевної порожнини, так і серце, мозок, сечостатеву систему, діафрагму, скелет.

Омфалоцеле можна розпізнати в пренатальному періоді при ультразвуковому дослідженні. Одночасно з цим можливе виявлення інших вад розвитку плода та своєчасне вирішення питання про переривання вагітності.

Лікування Проводять оперативне закриття дефекту в можливо ранні терміни. Перед операцією для запобігання переохолодження дитини (і пов'язаного з цим шоку) накривають грижу стерильною простирадлом і алюмінієвою фольгою. Укладають дитину на бік, щоб відвернути перегин нижньої порожнистої вени у зв'язку з пролапсом печінки; вводять зонд у шлунок для видалення вмісту; виявляють вади розвитку інших органів; проводять інтенсивну інфузійну терапію для коригування метаболічних порушень, антибіотикотерапію. При невеликому омфалоцеле шляхом скручування пупкового канатика можна к репонувати нутрощі і накласти лігатуру біля основи. При великих омфалоцеле потрібна пластична операція для розширення об'єму черевної порожнини шляхом утворення кишені з ліофілізованих тканин твердої мозкової оболонки або перикарда, які куполообразно підшивають до черевної стінки і очеревині. Імплантат покривають мобілізованої шкірою дитини. Прогноз погіршується при наявності вад розвитку інших органів. Летальність становить 15-20 %.