Пошкодження барабанної перетинки

При травмах середнього вуха у 90% хворих виявляється розрив барабанної перетинки. Він може виникнути внаслідок раптового підвищення або зниження тиску в слуховому проході при ударі по вуху, падінні на нього, грі в сніжки, стрибках у воду. Ці ушкодження трапляються при порушенні правил компресії і декомпресії у водолазів і кесонники, в результаті дії повітряної хвилі під час вибухів на близькій відстані. У цих випадках розрив барабанної перетинки часто веде до розвитку хронічного гнійного середнього отиту.

Пряме пошкодження може бути при маніпулюванні у вусі різними предметами (сірник, шпилька і т.п.), коли раптовий поштовх призводить до розриву барабанної перетинки. Іноді до травмування барабанної перетинки приводить невміла спроба видалити чужорідне тіло з слухового проходу. При отоскопії можуть спостерігатися крововиливи в барабанну перетинку, гематома в барабанної порожнини. В інших випадках виявляється дефект барабанної перетинки різної форми і величини. Прорив може бути щілиноподібні, точкове, округле, іноді з нерівними краями, воно може займати один квадрант і більше. Кілька частіше прорив розташований у передньонижні квадранті. При впливі гарячою рідиною або хімічними речовинами буває повне руйнування барабанної перетинки. Розрив барабанної перетинки може бути при подовжньому перелом піраміди скроневої кістки, коли лінія перелому проходить через барабанне кільце.

Пошкодження барабанної перетинки супроводжується болем у вусі, шумом і порушенням слуху. Через утворену перфорацію при отоскопії іноді можна бачити медіальну стінку барабанної порожнини, слизова оболонка якої при наявності свіжої травми часто буває гіперемована.

Лікування. Хворий і лікар повинні дотримуватися максимальної обережності, щоб через дефект барабанної перетинки не занести інфекцію в середнє вухо. Слід уникати всіляких маніпуляцій у вусі, категорично протипоказано призначення крапель у вухо і його промивання. Перша допомога повинна обмежуватися введенням в зовнішній слуховий прохід віджатою стерильної турунди або ватного кульки з борним спиртом. Для попередження розвитку запалення в середньому вусі всередину призначаються антибіотики, проводяться заходи з метою збереження аерації барабанної порожнини через слухову трубу.

Мимовільне відновлення цілісності барабанної перетинки спостерігається приблизно у 55% хворих. Відзначена пряма залежність можливості спонтанного загоєння барабанної перетинки від площі перфорації і характеру травми. Кращі результати отримані при механічній травмі з щілиноподібної перфорацією або при її площі до 1/4 барабанної перетинки. Якщо мимовільного закриття дефекту не сталося, застосовуються різні варіанти мирингопластики. Для закриття дефекту використовують різноманітні пластичні матеріали: меатотимпанальный клапоть, фасція скроневого м'яза та ін. Широке застосування отримала методика закриття дефекту барабанної перетинки курячим амнионом.

В останні роки проведені дослідження, які показали високу ефективність методу трансплантації культивованих аллофибробластов людини при закритті посттравматичних дефектів барабанної перетинки. Метод використаний при великих перфораціях, що займають більше 1/2 площі барабанної перетинки, не мають тенденції до загоєнню протягом 2 тижнів.

Травматичний середній отит і мастоїдит

Це гостре запалення різних відділів барабанної порожнини соскоподібного відростка, зумовлене травмою.

Поряд із звичайною картиною запалення травматичний середній отит може мати особливості, які слід враховувати в діагностиці та лікуванні: він може поєднуватися з пошкодженням черепа, головного мозку, хребта. У цьому випадку діагностична та лікувальна тактика визначаються разом з невропатологом і нейрохірургом. Наявність симптомів перелому основи черепа або хребта вказує на обов'язкову необхідність фіксації голови і тіла хворого. Травма вуха, іноді супроводжується розривом барабанної перетинки, що може призвести до вторинного інфікування барабанної порожнини та розвитку гострого середнього отиту. При непошкодженій барабанної перетинки інфекція може проникнути в порожнині середнього вуха через слухову трубу. Зниження реактивності тканин після травми може стати причиною розвитку мастоидита. Відкрита рана соскоподібного відростка завжди інфікована, у зв'язку з цим можливе поширення інфекції та в барабанну порожнину з розвитком гострого запалення.

При травмі середнього вуха можливе ушкодження слухових кісточок. Можуть бути перелом молоточка, ковадла, їх вивих, зміщення і вивих підстави стремена. Такі зміни спостерігаються і при травмах черепа, нижньої щелепи. Діагностувати ушкодження слухових кісточок можливо при отоскопії і отомикроскопии, а при непошкодженій барабанної перетинки за допомогою імпедансометрії, коли виявляється тимпанограмма типу D. Однак найчастіше характер пошкодження і порушення ланцюга слухових кісточок розпізнаються при тимпанотомии і виконання тимпанопластики.

Лікування. При відкритій рані проводиться первинна хірургічна обробка. В слуховий прохід пухко вводиться турунда з борним спиртом, призначається антибактеріальна терапія. При травматичному пошкодженні ланцюга слухових кісточок і барабанної перетинки, після стихання запалення, виконуються різні варіанти тимпанопластики з метою відновлення трансформаційного механізму в барабанної порожнини.

Пошкодження внутрішнього вуха

Безпосереднє пошкодження внутрішнього вуха може статися при проникненні гострих предметів (шпильки, шпильки) крізь барабанну перетинку і вікна лабіринту. Іноді пошкодження внутрішнього вуха є наслідком поранення горизонтального напівкружного каналу або вивиху стремена у вікні передодня при операції на середньому вусі. При переломах основи черепа, що супроводжуються переломами піраміди скроневої кістки, також має місце пошкодження внутрішнього вуха. В результаті такої травми відбувається вимикання слухової та вестибулярної функцій на боці ураження, що супроводжується бурхливою вестибулярної реакції (запаморочення, втрата рівноваги, нудота та ін); крім того, небезпека полягає в можливому розвитку внутрішньочерепних ускладнень при проникненні інфекції з внутрішнього вуха головним чином в задню черепну ямку.

Перелом піраміди скроневої кістки нерідко буває одним з проявів перелому основи черепа і виникає в результаті удару по лобі або потилиці, в ряді випадків - при падінні на підборіддя. Відмінною особливістю цих переломів є відсутність зміщення кісткових уламків. За характером розташування лінії розлому на піраміді переломи поділяються на поздовжні і поперечні. У першому випадку порушується цілість даху барабанної порожнини і верхньої стінки слухового проходу, у другому тріщина проходить поперек усього масиву піраміди. Кожному з цих видів переломів властива певна симптоматика.

Поздовжній перелом піраміди зазвичай поєднується з поперечним переломом основи черепа. При цьому в переважній більшості випадків виникає розрив барабанної перетинки, через який відзначається кровотеча, а нерідко і витікання спинномозкової рідини. Слухова і вестибулярна функції, хоча і порушені, але збережені. Може бути парез лицьового нерва, пов'язаний з компресією нерва внаслідок розвитку периневрального набряку, гематоми.

Поперечний перелом піраміди є одним з проявів поздовжнього перелому основи черепа. Барабанна перетинка зазвичай не страждає, кровотечі з вуха і витікання спинномозкової рідини при цьому переломі зазвичай не буває. Тріщина проходить через масив внутрішнього вуха, тому ушкоджуються стовбури нервів, що проходять у внутрішньому слуховому проході, повністю випадає слухова і вестибулярна функції і розвивається параліч лицьового нерва.

Особлива небезпека переломів скроневої кістки полягає у важкому струсі головного мозку і в можливому розвитку внутрішньочерепних ускладнень (отогенний менінгіт, енцефаліт та ін) при проникненні інфекції з середнього та внутрішнього вуха в порожнину черепа.

Безпосередньо після травми стан хворого важкий, спостерігаються спонтанні вестибулярні реакції (запаморочення, спонтанний ністагм, відхилення рук, порушення статичної та динамічної рівноваги, нудота та блювання). При кровотечі з вуха з отоликвореей виявляється симптом «подвійного плями», коли на перев'язувальному матеріалі навколо центрального кровянистого плями утворюється характерний світло-жовтий обідок. Визначається парез або параліч лицевого нерва, менінгеальні і вогнищеві мозкові симптоми. Приглухуватість по типу порушення звукосприйняття на боці ураження або глухота. При ураженні лабіринту звук в досліді Вебера латерализуется в здорове вухо, а гематотимпанум без пошкодження лабіринту проявляється латералізації звуку в хворе вухо. При люмбальної пункції у хворого з переломом основи черепа виявляється кров у лікворі.

Якщо дозволяє неврологічна симптоматика, проводиться рентгенографія черепа, для встановлення характеру перелому. Рентгенографія скроневих кісток пов'язана з поворотами голови в крайні положення, що небезпечно в перший час після черепно-мозкових травм. Більш інформативними є КТ та МРТ, що дозволяють точно локалізувати лінію перелому і виключити внутрічерепну гематому.

Лікування. На місці події з метою зупинки кровотечі з вуха (якщо воно є) виконують пухку тампонаду слухового проходу стерильними турундами або ватою, накладають асептичну пов'язку. Щоб виключити зміщення голови хворого по відношенню до тулуба, транспортують потерпілого лежачи на спині, забезпечивши нерухомість накладенням на голову і шию корсета. Слід уникати трясіння хворого і поворотів його з боку на бік, нахилів або закидання голови. При підозрі на субарахноїдальний кровотеча виробляють люмбальну пункцію, при наявності внутрішньочерепної гематоми виконується нейрохірургічне втручання. Подальша лікувальна тактика базується на стані хворого, включаючи неврологічний статус.

Ликворея з вуха, як правило, припиняється самостійно. При триваючої ликворее роблять операцію на середньому вусі з оголюванням твердої мозкової оболонки і пластикою її дефекту скроневим м'язом.

Прогноз при травмі скроневої кістки залежить від характеру перелому основи черепа, його давності і неврологічної симптоматики (ушкодження мозкових оболонок і речовини мозку). Великі пошкодження нерідко ведуть до летального результату безпосередньо або найближчим часом після травми. У перші дні після пошкодження причиною смерті може бути здавлення мозку гематомою. Одужання рідко буває повним, залишаються головний біль, запаморочення, нерідко приєднуються епілептиформні припадки.

Термічні і хімічні травми вуха

Термічні і хімічні травми вуха виникають під впливом високої або низької температури, кислот, лугів і т. д. Термічні ураження зовнішнього вуха майже завжди поєднуються з опіками обличчя, голови та шиї. При опіку, як і при відмороженні, розрізняють чотири ступені.

Для опіку характерні наступні ступені

• I - еритема,
• II - набряклість і утворення пухирів,
• III - поверхневий некроз шкіри,
• IV - глибокий некроз, обвуглювання.

Для відмороження

• I - набряк і ціаноз шкіри,
• II - утворення пухирів,
• III - некроз шкіри і підшкірної клітковини,
• IV - некроз хряща.

Лікування. Перша допомога при термічних опіках шкіри вушної раковини та зовнішнього слухового проходу здійснюється за правилами загальної хірургії. Призначають знеболюючі засоби - ін'єкції морфіну і пантопону. Місцеве лікування має на меті зменшити біль, видалити нежиттєздатні тканини, зробити уражену ділянку стерильним і сприяти епідермізаціі опікової поверхні. Обробка опікової рани має здійснюватися в асептичних умовах. Після видалення омертвевшего епідермісу поверхню опіку рясно зрошують фізіологічним розчином, висушують і промокають спиртом. Проколюють пухирі або надрізають знизу ножицями для евакуації вмісту. Після первинної обробки на обпалену поверхню пов'язку не накладають, а уражені ділянки шкіри змочують в'яжучими речовинами (5% р-ром таніну, рожевим розчином марганцевокислого калію) або сушать під спеціальним ламповим каркасом.

Опік вушної раковини I-II ступеня проходить через 10-12 днів безслідно, однак при лікуванні потрібно суворе дотримання асептики. При опіках III-IV ступеня проводиться висічення змертвілих тканин в перші дні з шкірної аутотрансплантацией, введення правцевого анатоксину. Поряд з видаленням некротичних тканин застосовують антисептичні мазі (левомеколь) та кортикостероїдні препарати (суспензія гідрокортизону). Розвинувся при опіку перихондрит лікують за загальними принципами отоларингології. При глибоких опіках для попередження атрезії слухового проходу видаляють надлишкові грануляції в ньому і припікають 10-40% р-ром ляпіса. У зовнішній слуховий прохід для профілактики рубцевого стенозування вводять трубки з биоинертного матеріалу, які повинні знаходитися там до повної епідермізаціі під контролем лікаря.

Перша допомога при відмороженнях вушної раковини полягає в зігріванні її теплою (37 °С) водою, обережному обтирании спиртом. При опіку і ступеня раковини розтирають рукою або м'якою тканиною до почервоніння, однак слід уникати розтирання снігом і грубою тканиною, щоб не травмувати шкіру і не викликати її інфікування. При утворенні пухирів застосовують в'язкі розчини або мазі, які сприяють їх підсихання, або ж, дотримуючись суворої асептику, пухирі розтинають і випускають з них вміст, а потім накладають мазевую пов'язку з антибіотиками.

При некрозі видаляють омертвілі тканини, накладають серветки з маззю Вишневського, левомеколем. Хворому призначають антибіотики, застосовують фізіотерапевтичні методи (УВЧ, УФО).

Нерідко після відмороження розвивається підвищена чутливість вушної раковини до впливу низьких і високих температур. Шкіра вушної раковини відразу після відмороження або з часом набуває червоного або синюшного забарвлення внаслідок розвитку тромбозу вен і стійкого порушення кровообігу.

Допомога при хімічних опіках полягає в терміновому застосування нейтралізуючих речовин. При опіку кислотою вдаються до нейтралізації лугом (2% р-р бікарбонату натрію.окис магнію, мильна вода), дія лугів нейтралізується кислотами (1-2% р-н оцтової або лимонної кислоти). Надалі лікувальна тактика аналогічна тій, яка проводиться при термічних опіках.

Акустична травма вуха (продовження... )

Лікування. Перша допомога при баротравме, що супроводжується порушенням цілості барабанної перетинки, кровотечею з вух або крововиливи у товщу перетинки, полягає в ретельної, але дуже обережною очищення слухового проходу від згустків крові, сторонніх домішок (при вибуху може потрапити бруд) за допомогою стерильної вати, наверненої на зонд. Промивання вуха категорично заборонено, так як це може призвести до інфікування барабанної порожнини. Після видалення вмісту зовнішнього слухового проходу шкіру його обережно обробляють ватою, змоченою спиртом, а потім злегка припудрюють ранову поверхню потрійним сульфаніламідних порошком. У зовнішній слуховий прохід з метою запобігання попадання інфекції і для гемостазу вводять стерильні сухі турунди. Перев'язки виконуються щодня.

При виникненні функціональних порушень з боку внутрішнього вуха (запаморочення тощо) хворий повинен дотримувати строгий постільний режим. Призначають загальнозміцнювальну і протизапальну терапію в залежності від характеру ураження того чи іншого аналізатора. Лікування може здійснюватися в умовах поліклініки, так і стаціонару, в залежності від характеру і вираженості травматичних ушкоджень.

Профілактика баротравми полягає в дотриманні мір безпеки, що забезпечують повільне зміна атмосферного тиску, у підтримці нормальної функції слухових труб.

Тромбоз сигмовидного синуса і отогенний сепсис (продовження... )

Якщо через голку кров не отримана, скальпелем розтинають передню стінку синуса і видаляють тромб. У ряді випадків тромб поширюється так далеко в нижньому і верхньому відділах синуса, що видалити його повністю не вдається. Найчастіше і не слід прагнути це зробити, так як елімінація основного вогнища у середньому вусі і центральній частині синуса, а також антибактеріальна терапія виявляються достатніми. Лише в тих рідкісних випадках, коли септичні явища в перші дні після операції не проходять, показана перев'язка (і за показаннями видалення) внутрішньої яремної вени або розкриття поперечного синуса. Антибіотики призначають у максимальних дозах, часто кілька антибіотиків, здійснюючи їх підбір після отримання результатів дослідження мікробної флори і чутливості її до антибіотиків. Призначають також антикоагулянтну, дезинтаксикационную і дегідратаційних, а також симптоматичну терапію.

Нейросенсорна приглухуватість (продовження... )

Якщо ж зниження слуху відбувається у термін до одного місяця, то захворювання позначається як гостра нейросенсорна приглухуватість. Для неї характерне поступове розвиток, коли хворий спочатку відзначає відчуття закладеності вуха, яке може пройти і повторюватися протягом деякого періоду часу, перш ніж розів'ється стійке зниження слуху. Нерідко пацієнт відзначає появу спочатку шуму у вухах, а потім приєднується приглухуватість. Виділяють також прогресуючу приглухуватість, коли на тлі вже наявного раніше зниження слуху воно з ряду причин починає прогресувати.

При хронічній формі нейросенсорної приглухуватості характерно тривале, протягом кількох років, зниження слуху, яке супроводжується постійним шумом, дзвоном у вухах з періодами ремісії.

Всі зазначені вище форми нейросенсорної приглухуватості (раптова, гостра, хронічна) слід своєчасно виявляти з метою ранньої госпіталізації хворого в стаціонар і проведення повноцінного лікування.

У діагностиці нейросенсорної приглухуватості важливу роль відіграє ретельно зібраний анамнез і клінічні дані. У топічної діагностики провідне значення мають методи камертонального і аудіометричного дослідження.

При тональної порогової аудіометрії тональні пороги повітряної і кісткової провідності підвищені, паралельні один одному і не мають кістково-повітряного інтервалу. В залежності від рівня порогів сприйняття мовних частот (500-4000 Гц) визначають приглухуватість різного ступеня вираженості:

• підвищення порогів сприйняття на 20 - 40 дБ відповідає I ступеня приглухуватості;
• 41-55 дБ-II ступінь;
• 56-70 дБ - ІІІ ступінь;
• 71-90 дБ - IV ступінь приглухуватості;
• 91 дБ і більше - практична глухота.

Характерним для кохлеарної форми приглухуватості (ураження рецепторних кліток спірального органа) є виявлення при надпороговой аудіометрії феномена прискореного наростання гучності (ФУНГ). Він відсутній при ураженні стовбура VIII нерва (ретрокохлеарная приглухуватість), що важливо для диференційної діагностики.

Лікування нейросенсорної приглухуватості має особливості при раптової, гострої і хронічної форми захворювання. При раптовій і гострої нейросенсорної приглухуватості лікування повинно розпочатися якомога раніше, в період оборотних змін нервової тканини. Пацієнти, у яких діагностована або раптова гостра нейросенсорна

Лікування нейросенсорної приглухуватості має особливості при раптової, гострої і хронічної форми захворювання. При раптовій і гострої нейросенсорної приглухуватості лікування повинно розпочатися якомога раніше, в період оборотних змін нервової тканини. Пацієнти, у яких діагностована або раптова гостра нейросенсорна приглухуватість, є ургентными хворими і підлягають екстреній госпіталізації.

Лікування повинно бути спрямоване в першу чергу на усунення ційну природи терапія передбачає вплив головним чином на процес запалення, включаючи джерело і шляхи проникнення інфекції. З цією метою призначаються нетоксичні антибіотики: пеніцилін по 1 млн ОД внутрішньом'язово 4 рази на день; рулид по 0, 15 г всередину 2 рази на день; верцеф по 0, 375 г всередину 2 рази на добу.

Лікування токсичних форм приглухуватості передбачає в першу чергу проведення заходів з припинення надходження токсинів і строковим їх виведенню з організму. У перші 3 дні призначається реополіглюкін або гемодез по 250 мл внутрішньовенно крапельно; поряд з дезінтоксикаційну і дегидратационным дією ці препарати володіють властивостями зменшувати в'язкість крові, поліпшувати капілярний кровообіг. Відразу після їх введення призначають також внутрішньовенно крапельно 500 мл 0, 9% р-ра натрію хлориду з додаванням до нього 60 мг. преднізолону, 5 мл 5% аскорбінової кислоти, 4 мл солкосерилу, 50 мг. кокарбоксилази, 10 мл. панангина протягом 10 днів.

Якщо причина гострої приглухуватості не встановлена, її розглядають найчастіше як приглухуватість судинного генезу. Для поліпшення кровопостачання внутрішнього вуха призначається щодня трентал 2% по 5 мл внутрішньовенно крапельно в 250 мл фізіологічного розчину або 5% р-ра глюкози. З цією ж метою призначають кавінтон, стугерон, вазобрал. Для поліпшення загальної церебральної гемодинаміки використовують парентерально еуфілін, папаверин, дибазол, никошпан, спазмолитин, апренал, компламін.

З успіхом застосовується стероїдна терапія, яка може проводитись системно (перорально або внутрішньовенно) та місцево (интратимпанально). Інтратимпанальне введення кортикостероїдів в барабанну порожнину (дексаметазон) через встановлений в барабанної перетинки шунт або при катетеризації слухової труби є кращим, так як дозволяє досягати високої концентрації препарату в перилімфі і знизити несприятливий загальне побічна дія препарату при його абсорбції.

З метою нормалізації метаболізму нервових клітин при гіпоксії та ішемії призначають предуктал (по 0, 02 г всередину 3 рази на добу. під час їжі), мілдронат (по 0, 25 р. в капсулах для прийому всередину 3 рази на добу). Препарати метаболічної дії (ноотропіл, солкосерил, церебролізин) надають позитивний вплив на обмінні процеси і кровопостачання мозку, посилюють кровообіг в ішемізованих ділянках.

До безлекарственным методів лікування нейросенсорної приглухуватості відносяться гіпербарична оксигенація, лазеротерапія, стимуляція флюктуирующими струмами, квантової гемотерапії, плазма-ферез, гомеопатичні засоби.

З метою зменшення вушного шуму застосовують интрамеатальные або завушні новокаїнові (або лидокаиновые) блокади, різні методи голкорефлексотерапії. Для купірування вестибулярної симптоматики, що супроводжує слухові порушення, застосовується антагоніст Н-гістамінових рецепторів внутрішнього вуха - бетасерк.

Так само для лікування приглухуватості встановлюють слухові апарати. Сучасні слухові апарати є електроакустичними пристроями і складаються з мікрофона, підсилювача - перетворювача і динаміка. Слуховий апарат повинен налаштовувати спеціаліст-сурдолог.

За конструктивним виконанням розрізняють кілька основних типів слухових апаратів:

• завушні
• внутрішньовушні
• кишенькові
• в очковій оправі
• у вигляді над головою
• імплантовані

Завушний слуховий апарат розташовується за вухом і складається з корпусу (матеріалом може бути пластик, зустрічаються титанові корпусу та інші), що вміщує електроніку (підсилювач, мікрофон і випромінювач звуку)[джерело не вказано 303 дні]. Посилений і перетворений звук досягає барабанної перетинки через вушний вкладиш. Він робиться, зазвичай, по зліпку вуха пацієнта і необхідний для зменшення свисту (ефект акустичного зворотного зв'язку) і для досягнення максимальної ефективності слухового апарату, а також для виключення дискомфорту в вусі при носінні апарату

Порожнину середнього вуха і слухова труба (продовження... )

Базилярна мембрана найбільше зміщується на гребені «біжучої хвилі» і, вагаючись, викликає деформацію зсуву волоскових клітин спірального органу над цією ділянкою мембрани. Негативним моментом цієї теорії є те, що з механічної точки зору неможливо пояснити здатність розрізняти вухом величезна безліч різних частот.На думку П. П. Лазарєва, при механічному подразненні волоскових клітин в них виникає хімічна реакція, сила якої зависид від кількості розкладається речовини (слухового пурпура); при цьому звільняються іони, які і викликають процес нервового збудження.

Гуморальна регуляція функції кортиева органу в певній мірі забезпечується особливими клітинами судинної смужки - апудоцитами, які є елементами системи ендокринної клітинної регуляції. Апудоциты продукують біогенні аміни - серотонін, мелатонін і пептидні гормони - адреналін, норадреналін.

Функція підкіркових зорових центрів вивчена недостатньо. Через них здійснюється безумовна рефлекторна зв'язок з руховими реакціями у відповідь на вплив звуку: повороти голови, очей, кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерєва, кохлео-пупиллярный рефлекс Шуригіна і т. п. Роль коркових відділів слухового аналізатора полягає у здійсненні вищої аналізу звукових сигналів і синтезу їх в злитий звуковий образ. Кірковий відділ не тільки приймає та аналізує інформацію, що надходить від кохлеарних рецепторів, але і має эфферентную зв'язок з равликом, через посередництво якої кора регулює, налаштовує функціональну активність рецепторного апарату. З діяльністю центральних відділів в корі скроневої частки пов'язані такі властивості слухового аналізатора, як ототопика, адаптація, маскування та ін.

Хронічний гнійний епітимпаніт (продовження... )

При мезотімпаніте, не обтяженому каріозним процесом, після успішного консервативного лікування (вухо залишається сухою протягом півроку) показана операція мірінгопластіка - закриття перфорації барабанної перетинки переміщеним з слухового проходу шкірним клаптем, а при великій перфорації використовується ще і хрящова пластинка з вушної раковини. Підготовка до мирингопластике передбачає нормалізацію функції слухової труби і повне припинення запалення барабанної порожнини. Мірінгопластіка виконує два завдання - відновлює звукопроводящую систему барабанної порожнини і закриває її від слухового проходу. Останнім запобігає потраплянню води в середнє вухо, що зазвичай викликає гостре запалення.

В даний час всі варіанти общеполостной операції на середньому вусі повинні виконувати три задачі:

• повністю санувати, тобто очистити від патологічних тканин, всі порожнини середнього вуха;
• максимально щадити і зберегти не пошкодженими елементи звукопровідною системи - слухові кісточки і барабанну перетинку;
• після завершення санирующей слухосохраняющей провести операції за відповідними показаннями слухулучшающую частина операції, при якій за допомогою аутотканей і штучних матеріалів відновлюється звукопроведение в барабанної порожнини.

Прообразом цієї операції з'явилися розтин антрума за Шварце і радикальна операція на середньому вусі, розроблена і впроваджена в практику в XIX ст. Цауфалем, Кюстнером, Бергманом, Штаке і К. Т. Левіним.

Радикальна операція на середньому вусі в історичному аспекті передбачала хірургічне об'єднання всіх порожнин середнього вуха - барабанну порожнину, проходу з неї до антруму, клітин соскоподібного відростка разом з антрумом і слуховим проходом. При цьому знімалася задня кісткова стінка слухового проходу. Віддалялися все слухові кісточки і слизова оболонка промонториальной стінки. Ця операція забезпечувала елімінацію вогнища інфекції в середньому вусі, але поряд з цим видалення слухових кісточок, які, як правило, частково зберігали свою функцію, призводило до помітного погіршення слуху.

Незмінним вимогою санирующей слухосохраняющей операції, на відміну від історично традиційної радикальної, є збереження при операції звукопровідною системи середнього вуха.

Сама по собі ця тактика зберігає хворому доопераційний слух, який зазвичай знаходиться в межах 2-3 м розмовної мови. Залишаються на місці навіть частково пошкоджені каріозним процесом слухові кісточки, оскільки в результаті проведеної санирующей вушної операції карієс тут припиняється.

Цю операцію проводять завушним доступом, у рідкісних випадках при обмеженому деструктивному процесі її роблять через зовнішній слуховий прохід. Сануючих слухосохраняющая операція, як правило, виконується під наркозом і лише у виняткових випадках під місцевою анестезією.

Основні етапи операції:

• Завушний розріз і отсепаровка м'яких тканин з оголенням латеральної стінки соскоподібного відростка, відшарування задньої і частково верхньої стінок зовнішнього слухового проходу аж до annulus tympanicus.
• Операція на кістки виконується за допомогою електричних фрез, використовують також молоток і довгі долота з різною шириною ріжучого кінця. Орієнтирами служать: зверху - кістковий виступ скроневої лінії, попереду - spina suprameatum; ззаду - лінія, що обмежує ззаду трикутну майданчик соскоподібного відростка. Слід враховувати, що вище скроневої лінії і вище рівня верхньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу знаходиться тверда мозкова оболонка. Кзади від трикутної майданчики соскоподібного відростка розташовується сигмовидный синус. В області входу В печеру на медіальній стінці знаходиться вертикальне коліна лицьового нерва, а ззаду від нього виступає горизонтальний напівкружних канал, нижче якого триває вертикальне коліно каналу лицьового нерва. Бором або долотами знімається кортикальний кістковий шар, розкриваються клітини соскоподібного відростка і антрум. Видаляється каріозна кістка до здорової кісткової тканини, знімається задня кісткова стінка зовнішнього слухового проходу, медіальний ділянку задньої кісткової стінки («місток»-) над адитусом. Слід враховувати, що знесення цієї ділянки пов'язане з небезпекою травмування лицьового нерва і горизонтального напівкружного каналу, розташованих на медіальній стінці входу в антрум. Важливо також при знятті так званого містка не допустити пошкодження або дислокацію розташованого у вході в печеру короткого відростка ковадла та її зв'язкового апарату. Тому цей і наступні етапи операції виконуються з використанням операційного мікроскопа і микроинструментария.
• Виробляються огляд адитуса, видалення латеральної стінки аттика, ревізія барабанної порожнини, видалення грануляцій, поліпів, холестеатоми, ревізія ланцюга слухових кісточок, обережне звільнення їх від грануляцій із збереженням функціонуючих елементів звукопроведенія і зв'язкового апарату. Навіть каріозно змінені слухові кісточки, як правило, відіграють істотну роль у проведенні звуку. Тому рекомендується при наявності у хворого значимого для нього слуху завжди залишати (зберігати) слухові кісточки і барабанну перетинку та їх залишки. Яких-небудь негативних наслідків збереження слухових кісточок (в тому числі і порушених карієсом) не має при спостереженні цих хворих через десятки років після операції.
• Всыкраивается П-подібний меатотимпанальный клапоть на живлять ніжках з шкіри верхньої і нижньої стінок зовнішнього слухового проходу і укладається на антрум, ковадло і «шпору» (ділянка задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу, згладженої до рівня горизонтального напівкружного каналу). Із залишків шкіри задньої стінки зовнішнього слухового проходу викроюється нижній Г-подібний клапоть і укладається на нижній відділ мастоидальной трепанационной порожнини.

Лабіринтит (продовження... )

Запаморочення являє собою ілюзорне відчуття неіснуючого зміщення або обертання навколишніх предметів або власного тіла. Загальновизнано, що запаморочення - симптом подразнення або порушення симетрії тонусу вестибулярного аналізатора; реалізація цього відчуття відбувається в корі головного мозку і може розглядатися як прояв вестибуло-сенсорної реакції. Для лабиринтита характерно системне запаморочення, яке виражається в ілюзорному відчутті обертання навколишніх предметів навколо хворого, зазвичай в одній площині, або обертання самого хворого. Несистемне запаморочення проявляється відчуттям нестабільності і невпевненості при ходьбі, удаваним падінням вниз, проваливанием. Воно спостерігається частіше при ураженні центральних відділів вестибулярного аналізатора або падінні артеріального тиску. Тривалість запаморочення при лабиринтите може коливатися від декількох секунд або хвилин до кількох годин, а при хронічному лабиринтите може виникати приступообразно і тривати кілька днів.

При подразненні або пригніченні одного з лабіринтів порушується рівновага потоку імпульсів, що надходять від вестибулярних рецепторів правого і лівого вуха - розвивається асиметрія лабіринтів. Одним з об'єктивних проявів цієї асиметрії є спонтанний лабіринтовий ністагм, який можна спостерігати візуально або на электронистагмограмме. Спонтанний ністагм при лабиринтите зазвичай дрібно - або среднеразмашистый, горизонтальний або горизонтально-ротаторный, частіше буває I або II ступеня. Протягом захворювання спонтанний ністагм змінює напрямок: на початку захворювання, коли має місце подразнення вестибулярних рецепторів, ністагм спрямований у бік хворого вуха {ністагм іритації). У міру пригнічення хворого лабіринту, що супроводжується зменшенням потоку імпульсів від нього і переважанням імпульсації від здорового вуха, напрямок спонтанного ністагму змінюється - він вже направлений в здорову сторону (ністагм деструкції, або пригнічення).

Фіксація погляду зазвичай знижує вираженість нистагменной реакції. Тому в ряді випадків электронистагмография в затемненому приміщенні (депривація зору) дозволяє виявити спонтанний ністагм, який не виявляється при наявності фіксації погляду. В такому випадку мова йде про прихованому спонтанному ністагмі, наявність якого свідчить про втягнення в патологічний процес внутрішнього вуха.

Проявом лабіринтової асиметрії при ураженні внутрішнього вуха є також зміна характеру тонічних реакцій і вказівних проб. При виконанні проби Фішера-Водака, пальценосовой і пальцепальцевой проб спостерігаються гармонійна реакція відхилення рук і промах обома руками в бік повільного компонента ністагму. Дослідження функції статичної і динамічної рівноваги також виявляє виражене в різній мірі їх розлад, при цьому зазначається відхилення тіла і в бік повільного компонента ністагму. Характерною ознакою лабіринтової атаксії є зміна напрямку відхилення тіла при поверненою в бік голові. Наприклад, якщо хворий мимоволі відхиляється вліво, то при поверненою вправо голові він буде відхилятися вперед, при ураженні мозочка напрямок відхилення не змінюється.

У діагностиці прихованих вестибулярних розладів важлива роль належить виявленню прихованого спонтанного ністагму, діагноз підтверджується результатами експериментальних вестибулярних проб.

Калорическая проба, на відміну від обертальної, є більш помірним, вона може бути виконана навіть у лежачого хворого. Важливою його перевагою є можливість одержання інформації про збудливості кожного лабіринту окремо. Відсутність калоріческой збудливості свідчить про глибоких деструктивних змін рецепторів внутрішнього вуха або про повному випаданні їх функції.

У діагностиці лабіринтних розладів важлива роль відводиться фистульной (прессорной) пробі. При наявності у півкруглі канали каналі фістули (нориці) симптом легко викликається підвищенням або зниженням тиску повітря в зовнішньому слуховому проході або обережним дотрагиванием пуговчатий зондом до місця передбачуваної фістули на медіальній стінці барабанної порожнини. Хворий повинен бути попереджений про можливе різке запамороченні при проведенні дослідження. Фистульный симптом проявляється так званим пресорні ністагмом, запамороченням або своєрідним відчуттям «поштовху», в деяких випадках нудотою, блювотою. Найбільш часто фістула локалізується в стінці горизонтального напівкружного каналу, тому ністагм, за законом Евальда, при згущенні повітря в зовнішньому слуховому проході спрямований у бік хворого вуха, при розрідженні - в протилежну. Слід враховувати, що фистульный симптом не завжди виявляється навіть при наявності фістули, так як вона нерідко буває прикрита грануляционным валом з боку ендосту або грануляціями і холестеатомой зі сторони періосту.

Вегетативні реакції проявляються у вигляді нудоти, блювання, пітливість, блідість або гіперемія шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардії або брадикардії, неприємних відчуттів в області серця. Всі експериментальні проби супроводжуються бурхливими вегетативними реакціями при дослідженні хворого вуха.

Кохлеарні розлади при лабиринтите проявляються зниженням слуху і вушним шумом. При серозному лабиринтите зниження слуху буває за змішаним типом, переважно з ураженням звукосприймаючого апарату. Лікування гнійного процесу в середньому вусі робить позитивний вплив на перебіг захворювання, слухова і вестибулярна функція поліпшуються. Іноді наступає глухота, зокрема при гнійної та некротичної форми лабиринтита. Динаміка слухових розладів допомагає уточнити форму запалення у внутрішньому вусі. Якщо глухоти немає, а слух через 3-4 дні покращується, то запалення в лабіринті має серозний характер, якщо ж наступила глухота і слух не відновлюється - гнійний. Прогностично сприятлива ирритация вестибулярних рецепторів на боці хворого вуха.