Запальні захворювання зовнішнього вуха

Серед запальних захворювань зовнішнього вуха розрізняють обмежений і дифузний зовнішній отит. Прикладом обмеженого зовнішнього отиту є фурункул зовнішнього слухового проходу. Дифузний зовнішній отит представлений великою групою запальних захворювань бактеріальної, вірусної, грибкової природи, а також дерматитами, що характеризуються вираженими алергічними проявами.

Фурункул зовнішнього слухового проходу

Захворювання являє собою гостре гнойнонекротическое запалення волосяного фолікула або сальної залози і навколишньої сполучної тканини, розвинуте в кістково-хрящевом відділі зовнішнього слухового проходу в результаті впровадження інфекції, частіше стафілококової.

Зважаючи на відсутність в кістковому відділі слухового проходу волосся і сальних залоз, фурункулів тут не буває. Розвиток запалення може бути спровоковано маніпуляціями у вусі шпильками, сірниками. Загальними сприяючими факторами є порушення обміну, зокрема вуглеводного, неповноцінне харчування, авітаміноз. Фурункул зовнішнього слухового проходу може бути одним із проявів загального фурункульозу.

Провідним симптомом є різкий біль у вусі, нерідко ирраднирующая в зуби, шию, дифузно поширюється по всій голові. Біль посилюється при розмові і жуванні внаслідок того, що суглобова головка нижньої щелепи, зміщуючись, чинить тиск на стінки зовнішнього слухового проходу. Різка хворобливість виникає при натисканні на козелок, при відтягуванні вушної раковини. Отоскопію слід проводити обережно вузької лійкою. Фурункул може локалізуватися на будь стінці зовнішнього слухового проходу. При отоскопії видно округле піднесення гиперемированной запаленої шкіри, яке звужує просвіт слухового проходу, іноді видно кілька фурункулів. Барабанна перетинка не змінена. Інфільтрація шкіри нерідко поширюється на м'які тканини, що оточують вушну раковину, на соскоподібний відросток. Регіонарні привушні лімфатичні вузли збільшуються, стають щільними і болючими при пальпації. При локалізації фурункула на передній або нижній стінках в області санториниевых щілин інфекція може поширитися на привушну слюнную залозу і викликати її запалення.

Температура тіла у хворого з фурункулом залежить від вираженості інтоксикації; іноді можна спостерігати різке підвищення температури, озноб. Фурункул зовнішнього вуха в стадії інфільтрації під впливом лікування може вирішитися. Зазвичай на 5-7 день на верхівці його відбувається гнійне розплавлення шкіри і некротичний стрижень разом з гноєм виділяються в зовнішній слуховий прохід. В цей час хворий відзначає зникнення болю, самопочуття поліпшується.

Діагностика грунтується на скаргах, даних анамнезу, результатах обстеження (болючість при натисканні на козелок, хворобливе жування). Якщо фурункул локалізується біля входу в слуховий прохід, то його нерідко можна бачити без допомоги інструментів; в інших випадках огляд проводять з допомогою вузької вушної лійки. На початку захворювання буває помітний просвічуючий стрижень, а після спорожнення можна побачити кратероподібне поглиблення на припухлості, звідки виділяється гній.

Фурункул диференціюють з мастоідитом є ускладненням гострого отиту. При фурункулі зовнішнього вуха на відміну від мастоидита припухлість і болючість виражені в області прикріплення вушної раковини, при мастоидите - в області соскоподібного відростка, іноді визначається нависання задневерхней стінки в кістковому відділі. Крім того, для мастоидита характерно зниження слуху, а на рентгенограмах скроневих кісток визначається затемнення. При фурункулі барабанна перетинка нормальна і слух не змінюється. При обстеженні хворого необхідно проводити дослідження крові та сечі.

Лікування. З перших днів захворювання застосовують антибіотики, прагнучи домогтися абортивного перебігу запального процесу. Антистафиллококковым дією володіють оксацилін, ампіцилін - обидва препарати призначаються по 0, 5 г всередину 4 рази на добу, прийом за 1 год до їди. При більш важкому перебігу рекомендується аугментин по 0, 625 г 2-3 рази на день або препарати з групи цефалоспоринів - цефалексин, цефазолін. У зовнішній слуховий прохід вводять турунду, просочену сумішшю в рівних пропорціях 3% борного спирту і гліцерину. Такі турунди надають місцеву протизапальну дію. Призначають жарознижуючі і протизапальні засоби - панадол, еффералган. Іноді, особливо при рецидивуючих фурункулах, застосовують аутогемотерапію (внутрішньом'язові ін'єкції крові, взятої з вени хворого в кількості від 4 до 10 мл, з проміжком 48 год). В окремих випадках призначають стафілококовий анатоксин. З медикаментозною терапією поєднують фізіолікування: УФО, УВЧ, СВЧ.

До розкриття фурункула вдаються у тих випадках, коли фурункул дозрів (зазвичай на 4-й день захворювання), посилився больовий синдром, виражені інфільтрація оточуючих тканин, регіонарний лімфаденіт. Розріз роблять під місцевою інфільтраційної анестезією в місці найбільшого выстояния фурункула, потім видаляють стрижень і гній та з метою дренажу в слуховий прохід вводять турунду з гіпертонічним розчином, яку змінюють через 3-4 ч. Загальне зміцнювальне лікування має важливе значення, проте при призначенні терапевтичних засобів та процедур слід взяти до уваги дані обстеження інших органів і систем.

Дифузний зовнішній отит (otitis externa diffusa) - розлите гнійне запалення шкіри зовнішнього слухового проходу, яке поширюється і на кістковий відділ, на підшкірний шар і нерідко на барабанну перетинку.

Причиною захворювання є інфікування шкіри слухового проходу при механічної, термічної або хімічної травмі, при гнійному середньому отиті. Серед збудників зустрічається грам-позитивна Pseudomonas aerugenosa, S. pyogenes, особливу форму складають грибкові ураження. Розвитку дифузного зовнішнього отиту сприяють порушення вуглеводного обміну, зниження резистентності організму, алергічні прояви в організмі.

Клінічна картина. Захворювання може протікати в гострій і хронічній формах. У гострій стадії відзначається свербіж шкіри, болючість при натисканні на козелок, гнійні виділення з вуха. При отоскопії в гострій стадії відзначається гіперемія та інфільтрація шкіри, більш виражені в перепончато-хрящової частини зовнішнього слухового проходу. Припухла шкіра суживаат в різного ступеня просвіт слухового проходу. В глибині його можна бачити кашкоподібну масу, що складається з десквамированного епідермісу і гною з гнильним запахом. Барабанна перетинка буває помірно гіперемійована і покрита злущеним епідермісом.

При хронічному перебігу захворювання симптоми менш виражені, на перший план виступає потовщення шкіри слухового проходу і барабанної перетинки внаслідок запальної інфільтрації.

Хронічний гнійний епітимпаніт

Це форма хронічного гнійного середнього отиту, при якій патологічні зміни локалізуються переважно в надбарабанном просторі і сосцевидном відростку, перфорація зазвичай буває в ненатянутой частині барабанної перетинки, але може поширюватися і на інші її відділи.

Дана форма хронічного гнійного середнього отиту характеризується більш агресивним, порівняно з мезотимпанитом, течією. Це пов'язано з тим, що при епітимпаніті, поряд з морфологічними змінами, характерними для мезотимпанита, спостерігається також ураження кісткових структур середнього вуха. Розвивається карієс кісткових стінок аттика, адитуса, антрума та клітин соскоподібного відростка. Крім того, при епітимпаніті у більшості випадків формується холестеатома (эпидермальное освіта), також викликає виражені деструктивні зміни кісткових структур середнього вуха. Розрізняють гнійно-каріозну і холестеатомную форми епітімпаніта. Однак слід зазначити, що такий поділ є умовним, так як найчастіше в уражених порожнинах середнього вуха визначаються ті й інші зміни.

Гнійно-каріозна форма епітімпаніта характеризується наявністю запально-деструктивних змін кісткової тканини різного ступеня вираженості, частіше всього в області латеральної стінки аттика і в печері з поширенням на ту чи іншу частину соскоподібного відростка.

Інша картина при холестеатомной формі епітімпаніта. Холестеатома являє собою пухлиноподібне утворення білястого кольору з перламутровим блиском, зазвичай має епі-дермальних оболонку - матрикс, щільно прилеглу до кістки і нерідко врастающую в неї. Основу холестеатоми становить щільне нашарування епідермальних мас і продуктів їх розпаду.

Механізм утворення холестеатоми пов'язане з вростанням епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в порожнині середнього вуха на його кісткові стінки, що стає можливим при крайовій перфорації барабанної перетинки. У цих умовах між шкірою слухового проходу і барабанної порожниною немає перешкоди у вигляді залишків барабанної перетинки; врослий таким чином епідерміс є оболонкою холестеатоми - її матриксом. Епідермальний шар постійно наростає, отторгаясь і нашаровуючись один на одного, накопичується в барабанній порожнині, утворюючи пухлиноподібне утворення з концентрично нашарованих шарів слущенного епітелію. Процес триває роками, утворюючи пухлиноподібне утворення великих розмірів.

Поступово збільшуючись, холестеатома заповнює аттик і ант-рум і руйнує своїм тиском (одночасно з карієсом) навколишнє кістка - соскоподібний відросток, нерідко з оголенням оболонок скроневої частки мозку, мозочка і стінки сигмовидного синуса, лабіринтову кісткову капсулу, стінку каналу лицьового нерва. Все це може призвести до тяжких ускладнень, в тому числі і внутрішньочерепним.

Такому перебігу процесу сприяє постійний тиск маси холестеатоми, вплив на кісткову тканину хімічних компонентів холестеатоми та продуктів її розпаду. Дослідження показали, що агресивна сутність холестеатоми визначається сукупністю факторів, які включають її локалізацію в замкнутих порожнинах середнього вуха, біохімічні особливості її вмісту, виконує роль індуктора і каталізатора запальних реакцій і є осередком інфекції, переважно анаеробної.

Клінічна картина. Гнійний процес при епітимпаніті протікає в області, багатій на вузькими і звивистими кишенями, утвореними складками слизової оболонки і слуховими кісточками, основна маса яких знаходиться в аттиці, і це веде до затримки гнійного секрету і ускладнює його відтік з надбарабанного простору.

Основна скарга хворих, у яких розвивається гнійно-каріозний процес - виділення з вуха. Виділення зазвичай гнійні, з різким гнильним запахом, іноді з домішкою крові (при наявності грануляцій) або «крихтоподібних» мас.

При отоскопії у хворих з гнійно-каріозної формою эпитимпа-ніта визначається перфорація в розслабленої частини барабанної перетинки і уповільнений остеїт латеральної стінки аттика. У цьому випадку слух майже не змінюється. При поширеному процесі перфорація повністю займає латеральну стінку аттика: ненатянутую частина барабанної перетинки і кісткову латеральну стінку аттика, нерідко з переходом на задневерхнюю стінку зовнішнього слухового проходу. Через отвір помітні грануляції, а при зондуванні кісткового краю перфорації відчувається шорсткість. Значне зниження слуху у цих хворих пояснюється поширенням карієсу на слухові кісточки, нерідко при цьому руйнується зчленування між ковадлом і молоточком, приєднується також ураження звукосприймаючого апарату в зв'язку з інтоксикацією внутрішнього вуха через вторинну мембрану вікна равлики і кольцевидную зв'язку підстави стремена.

Хронічний гнійний епітимпаніт з холестеатомой може багато років протікати без виражених суб'єктивних проявів. Формування і зростання холестеатоми відбувається без жодних больових відчуттів. Пацієнт відзначає лише періодично гноєтеча з вуха і зниження слуху, до якого при односторонньому процесі він звикає і може довго не звертати уваги. Однак, хоча зовні холестеатомный епітимпаніт роками протікає відносно спокійно і потай, руйнування кісткових стінок середнього вуха неухильно прогресує. Настає момент, коли дах аттика, антрума або кісткове ложе сигмовидного синуса виявляються зруйнованими і з вогнищем запалення межує вже безпосередньо тверда мозкова оболонка, т.е. сформувалося внутрішньочерепне ускладнення - обмежений пахименингит (або экстрадуралъный абсцес). При черговому загостренні запального процесу може відбутися генералізація інфекції з розвитком менінгіту, синустромбоза, сепсису, абсцесу мозку, які є смертельно небезпечними захворюваннями. Важливо не допустити подібного розвитку подій і своєчасно виконати сануючих хірургічне втручання відразу при виявленні карієсу у порожнинах середнього вуха.

Біль у вухах і головний біль, хиткість ходи вказують на те, що виникає або вже існуюче ускладнення епітімпаніта. Болі можуть з'явитися наслідком інтоксикації мозкових оболонок при утрудненні відтоку гною, що викликається грануляціями, поліпами, набряклими холестеатомными масами. Запаморочення, хиткість ходи можуть бути пов'язані з утворенням свища в капсулі лабіринту, зазвичай в області ампули горизонтального напівкружного каналу. Руйнування кісткової стінки фаллопієва каналу призводить до розвитку парезу особи. Поява цих ознак у хворого хронічним гнійним эпитимпанитом є показанням до термінової операції.

Мастоїдит

Мастоїдит - гнійне запалення слизової оболонки та кісткової тканини соскоподібного відростка скроневої кістки.

Збудниками мастоидита є ті ж мікроорганізми, які викликають розвиток гострого гнійного середнього отиту.

Це найбільш часте ускладнення гострого середнього отиту. Зміни в сосцевидном відростку при мастоидите різні в залежності від стадії захворювання. При 1-й ексудативної стадії в процес втягуються слизова оболонка і окістя комірок соскоподібного відростка, комірки виконані ексудатом, запалена слизова оболонка різко потовщена. 2-я стадія характеризується переважанням пролиферативно-альтеративних змін, поширюються і на кісткові структури соскоподібного відростка - це альтеративная, або деструктивна, стадія. При цьому відбувається руйнування кістки остеокластами, утворення грануляцій. Кісткові перемички між осередками некротизуються. Клітинки зливаються, утворюючи одну загальну порожнину, наповнену гноєм, - формується емпієма соскоподібного відростка. Процес руйнування кістки може дійти до твердої мозкової оболонки середньої або задньої черепної ямки і викликати різні внутрішньочерепні ускладнення. При руйнуванні однієї з стінок соскоподібного відростка гній може прорватися на його поверхню з формуванням субпериостального абсцесу, виличної відросток або в луску скроневої кістки, в кам'янисту частину піраміди скроневої кістки, через верхівку відростка в межфасціальние простору шиї. Іноді формуються відразу кілька шляхів відтоку гною.

Мастоїдит частіше спостерігається у хворих з пневматичним типом будови соскоподібного відростка, його розвитку сприяє ряд факторів: висока вірулентність збудника інфекції, зниження резистентності організму (зокрема, при діабеті, нефриті, інших хронічних захворюваннях), утруднення відтоку з антрума і барабанної порожнини. Одна з причин розвитку мастоидита - нераціональне лікування гострого середнього отиту.

Клінічна картина. Мастоїдит характеризується загальними і місцевими симптомами. Загальні симптоми - погіршення загального стану, підвищення температури тіла, зміна складу крові суттєво не відрізняються від проявів гострого гнійного середнього отиту. Аналіз динаміки цих ознак має діагностичне значення при підозрі на можливе залучення в запальний процес соскоподібного відростка. Часто проходить 1-2 тижні від початку гострого середнього отиту і на тлі поліпшення клінічної картини знову погіршується загальне самопочуття, підвищується температура, поновлюються біль і генетично з вуха. Іноді генетично відсутня із-за порушення відтоку гною з середнього вуха. У деяких випадках мастоїдит може виникнути не після, а разом з гострим середнім отитом.

Підйом температури може бути незначним, проте навіть субфебрильна температура звертає на себе увагу після її нормалізації, що настала після прориву барабанної перетинки при гострому середньому отиті. В периферичної крові відзначається помірний лейкоцитоз, з'являється зрушення лейкоцитарної формули вліво, поступове підвищення ШОЕ. Одночасно погіршується загальний стан хворого, знижується апетит.

Біль нерідко локалізується у вусі і в області соскоподібного відростка, у деяких пацієнтів вона охоплює половину голови на боці ураження і посилюється вночі. Важливою ознакою мастоидита є болючість при пальпації і перкусії соскоподібного відростка, частіше в області верхівки або майданчика соскоподібного відростка. З'являються також скарги на шум у вусі чи в голові на боці хворого вуха та виражена приглухуватість.

При обстеженні хворого іноді визначається гіперемія та інфільтрація шкіри соскоподібного відростка внаслідок періоститу. Може також спостерігатися згладженість завушної складки і отто-пыренность вушної раковини кпереди. При отоскопії звертають увагу на гноєтеча з вуха. Нерідко воно буває профузні, пульсуючого характеру, сливкообразный гній заповнює зовнішній слуховий прохід відразу після очищення вуха. Іноді до звичайного гноетечению через перфорацію в барабанної перетинки приєднується рясне виділення гною через задню стінку зовнішнього слухового проходу. Встановити причину такого посилення гноєтечі можна тільки при ретельному очищенні вуха і виявленні свища, звідки виділяється гній. Можливий і такий варіант перебігу мастоидита, коли отореи немає - це є ознакою порушення відтоку гною при закритті дефекту барабанної перетинки або при блоці входу в печеру.

Важливим отоскопическим ознакою мастоидита є нависання задневерхней стінки зовнішнього слухового проходу в кістковому його відділі.

Нависання це пов'язано з розвитком періоститу і тиском патологічного вмісту в області передньої стінки і входу в печеру. В цьому ж місці іноді утворюється фістула, через яку гній надходить в зовнішній слуховий прохід. Барабанна перетинка при мастоидите часто гіперемована, інфільтрована.

У діагностиці мастоидита велике значення має рентге - нография скроневих кісток в проекції за Шюллеру, при цьому порівнюють хворе і здорове вухо. При мастоидите на рентгенограмі визначається різної інтенсивності зниження пневматизацію, завуальованість антрума і комірок соскоподібного відростка. У пізніх стадіях процесу, при деструктивній формі мастоидита, можна бачити руйнування кісткових перегородок і освіта ділянок просвітлення за рахунок формування порожнин, виконаних гноєм і грануляціями.

Поширення процесу в сосцевидном відростку і перехід його на сусідні анатомічні утворення залежать від розвитку повітроносних клітин в різних відділах скроневої кістки - лусці, скуловом відростку, піраміди і т. д. Запалення в цих місцях іноді супроводжується проривом гною в навколишні м'які тканини.

Прорив гною через кортикальний шар на зовнішню поверхню соскоподібного відростка призводить до формування субпериостального абсцесу. Попередні йому набряк і пастозність шкіри в завушній області, згладженість завушної складки і оттопыренность вушної раковини при цьому посилюються.

Іннервація внутрішнього вуха

Слуховий аналізатор. Волоскові клітини кортиева органу синаптически пов'язані з периферичними відростками біполярних клітин спірального ганглію (ganglion spirale), розташованого в основі спіральної пластинки равлики. Центральні відростки біполярних нейронів спірального ганглія є волокнами слуховий (улитковой) порції VIII нерва (n. cochleovestibularis), який проходить через внутрішній слуховий прохід і в ділянці мосто-мозочкового кута входить до міст. На дні четвертого шлуночка VIII нерв ділиться на два корінця: верхній вестибулярний і нижній улітковий.

Волокна завиткового корінця закінчуються в латеральному куті ромбовидної ямки на клітинах вентрального ядра (nucl. ventralis) і дорсального завиткового ядра (nucl. dorsalis). Таким чином, клітини спірального ганглія разом з периферичними відростками, що йдуть до нейроэпителиальным волосковым клітинам органу Корті, і центральними відростками, які закінчуються в ядрах моста, складають I нейрон слухового аналізатора. На рівні кохлеарних ядер розташований ряд ядерних утворень, що беруть участь у формуванні подальших шляхів для проведення слухових подразнень: ядро трапецієподібного тіла, верхня олива, ядро бічної петлі. Від вентрального і дорсального ядер починається II нейрон слухового аналізатора. Менша частина волокон цього нейрона йде по однойменній стороні, а велика частина у вигляді striae acusticae перехрещуються і переходять на протилежний бік мосту, закінчуючись в оливі і трапециевидном тілі. Волокна III нейрона у складі бічної петлі йдуть до ядер четверохолмия і медіального колінчастого тіла, звідки вже волокна IV нейрона після другого часткового перехреста направляються в скроневу частку мозку і закінчуються в кірковому відділі слухового аналізатора, розташовуючись переважно в поперечних скроневих звивинах Гешля.

Проведення імпульсів від кохлеарних рецепторів по обидва боки мозкового стовбура пояснює ту обставину, що одностороннє порушення слуху виникає тільки у випадку ураження середнього і внутрішнього вуха, а також кохлеовестібулярние нерва та його ядер мосту. При односторонньому ураженні латеральної петлі, підкіркових та кіркових слухових центрів імпульси від обох кохлеарних рецепторів проводяться за неураженої стороні в одне з півкуль і розлади слуху може не бути.

Слухова система забезпечує сприйняття звукових коливань, проведення нервових імпульсів до слухових нервовим центрам, аналіз одержуваної інформації.

Вестибулярний аналізатор. Рецепторні клітини вестибулярного аналізатора контактують з закінченнями периферичних відростків біполярних нейронів вестибулярного ганглія (gangl. zestibulare), розташованого у внутрішньому слуховому проході. Центральні відростки цих нейронів формують вестибулярну порцію преддверно-завиткового (VIII) нерва, який проходить у внутрішньому слуховому проході, виходить в задню черепну ямку і в області мостомозжечкового кута впроваджується в речовину мозку. У вестибулярних ядрах довгастого мозку, в дні четвертого шлуночка, закінчується I нейрон. Вестибулярний ядерний комплекс включає чотири ядра: латеральне, медіальне, верхнє і спадний. Від кожного ядра йде з переважним перехрестом II нейрон.

Високі адаптаційні можливості вестибулярного аналізатора обумовлені наявністю безлічі асоціативних шляхів ядерного вестибулярного комплексу. З позицій клінічної анатомії важливо відзначити п'ять основних зв'язків вестибулярних ядер з різними утвореннями центральної і периферичної нервової системи.

• Вестибулоспинальные зв'язку. Починаючись від латеральних ядер довгастого мозку, у складі вестибулоспинального тракту, вони проходять у передніх рогах спинного мозку, забезпечуючи зв'язок вестибулярних рецепторів з м'язовою системою.
• Вестибулоглазодвигательные зв'язку здійснюються через систему заднього поздовжнього пучка: від присереднього і низхідного ядер довгастого мозку йде перехрещений шлях, а від верхнього ядра - неперекрещенный, до окоруховим ядер.
• Вестибуловегетативные зв'язку здійснюються від медіального ядра до ядер блукаючого нерва, ретикулярної фармації, діенцефальної області.
• Вестибуломозжечковые шляхи проходять у внутрішньому відділі нижньої ніжки мозочка і пов'язують вестибулярні ядра з ядрами мозочка.
• Вестибулокортикалъные зв'язку забезпечуються системою волокон, що йдуть від всіх чотирьох ядер до зорового бугра. Перериваючись в останньому, далі ці волокна ідуть до скроневої частки мозку, де вестибулярний аналізатор має розсіяне представництво. Кора і мозочок виконують регулюючу функцію по відношенню до вестибулярному аналізатору.

За допомогою зазначених зв'язків реалізуються різноманітні сенсорні, вегетативні і соматичні вестибулярні реакції.

Клінічна анатомія внутрішнього вуха

Внутрішнє вухо, або лабіринт, розташований в товщі піраміди скроневої кістки і складається з кісткової капсули і включеного в неї перетинчастого освіти, за формою повторює будову кісткового лабіринту. Розрізняють три відділи кісткового лабіринту:

• середній - присінок (vestibulum);
• передній - завитка (cochlea);
• задній - система з трьох півколових каналів (canalis semicircularis).

Латерально лабіринт є медіальної стінкою барабанної порожнини, в яку звернені вікна присінка і равлики, медіально межує із задньою черепною ямкою, з якої його з'єднують внутрішній слуховий хід (meatus acusticus internus), водопровід передодня (aquaeductus vestibuli) і водопровід равлики {aquaeductus cochleae).

Завитка (cochlea) являє собою кістковий спіральний канал, який має у людини приблизно два з половиною обороту навколо кісткового стержня (modiolus), від якої всередину каналу відходить кісткова спіральна пластинка (lamina spiralis ossea). Равлик на розрізі має вигляд сплощеного конуса з шириною підстави 9 мм і висотою 5 мм, довжина кісткового спірального каналу - близько 32 мм. Кісткова спіральна пластинка разом з перетинкової базилярній платівкою, яка є її продовженням, і переддверно (рейснеровой) мембраною (membrana vestibuli) утворюють всередині равлики самостійний канал (ductus cochlearis), який ділить канал равлики на два спіральних коридору - верхній і нижній. Верхній відділ каналу - сходи передодня (scala vestibuli), нижній - барабанна драбина (scala tympani). Сходи ізольовані один від одного на всьому протязі, лише в області верхівки равлики повідомляються між собою через отвір (helicotrema). Сходи передодня повідомляється з передоднем, барабанна драбина межує з барабанною порожниною за допомогою вікна равлики не повідомляється з передоднем. У підстави спіральної пластинки є канал, в якому розташований спіральний ганглій равлики (gangl. spirale cochleae) - тут розташовані клітини першого біполярного нейрона слухового тракту. Кістковий лабіринт заповнений перилімфою, а знаходиться в ньому перетинчастий лабіринт - ендолімфою.

Присінок (vestibulum) - центральна частина лабіринту, філогенетично найдавніша. Це невелика порожнина, усередині якої розташовані дві кишені: сферичний (recessus sphericus) і еліптичний (recessus ellipticus). У першому, ближче до равлику, знаходиться сферичний мішечок (sacculus), у другому, що примикає до півкруглі канали каналах - маточка (utriculus). Передня частина передодня повідомляється з равликом через сходи передодня, задня - з напівкружними каналами.

Напівкружні канали (canalis semicircularis). Три напівкружних канали розташовані у трьох взаємно перпендикулярних площинах: латеральний або горизонтальний (canalis semicircularis lateralis) знаходиться під кутом до 30° до горизонтальної площини; передній або фронтальний вертикальний канал (canalis semicircularis anterior) - у фронтальній площині; задній або сагітальний вертикальний напівкружних канал (canalis semicircularis posterior) розташовується в сагітальній площині. У кожному каналі розрізняють розширене ампулярное і гладке коліно, звернені до еліптичному кишені передодня. Гладкі коліна вертикальних каналів - фронтального і сагітального - злиті в одне загальне коліно. Таким чином, напівкружні канали з'єднані з еліптичним кишенею передодня п'ятьма отворами. Ампула латерального напівкружного каналу підходить впритул до aditus ad antrum, утворюючи його медіальну стінку.

Перетинчастий лабіринт являє собою замкнуту систему порожнин і каналів, за формою в основному повторюють кістковий лабіринт. Простір між перетинчастим і кістковим лабіринтом заповнений перилімфою. Це простір дуже незначно в області півколових каналів і дещо розширюється напередодні і равлику. Перетинчастий лабіринт підвішений всередині перилимфатического простору за допомогою сполучнотканинних тяжів. Порожнини перетинчастого лабіринту заповнені ендолімфою. Перилимфа і ендолімфа представляють гуморальний систему вушного лабіринту і функціонально тісно пов'язані між собою. Перилимфа по своєму іонному складу нагадує спинномозкову рідину та плазму крові, ендолімфа - внутрішньоклітинну рідину. Біохімічне відмінність стосується в першу чергу вмісту іонів калію і натрію: у эндолимфе багато калію і мало натрію, в перилімфі співвідношення зворотне. Перилимфатическое простір сполучається з субарахноїдальним допомогою водопроводу равлики, ендолімфа знаходиться в замкнутій системі перетинчастого лабіринту і з рідинами мозку повідомлення не має.

Вважається, що ендолімфа продукується судинної смужкою, а реабсорбція її відбувається в ендолімфатичному мішку. Надмірне продукування ендолімфи судинної смужкою і порушення її всмоктування може призвести до підвищення внутрилабиринтного тиску.

З анатомічної та функціональної точок зору у внутрішньому вусі виділяють два рецепторних апарату:

• слуховий, що знаходиться в перетинкової равлику (ductus cochlearis);
• вестибулярний, в мішечках передодня (sacculus і utriculus) і в трьох ампулах перетинчастих півколових каналів.

Перетинчаста завитка, або улітковий протока (ductus cochlearis) розташовується в равлику між сходами передодня і барабанної сходами. На поперечному розрізі улітковий протока має трикутну форму: він утворений переддверно, тимпанальной і зовнішньою стінками. Верхня стінка звернена до сходів передодня і утворена тонкою, що складається з двох шарів плоских епітеліальних клітин переддверно (Рейснеровой) мембраною (membrana vestibularis).

Дно завиткового протоки утворює базилярна мембрана, що відділяє його від барабанної сходи. Край кісткової спіральної пластинки допомогою базилярної мембрани з'єднується з протилежною стінкою кісткового равлики, де всередині завиткового протоки розташовується спіральна зв'язка (lig. spirale), верхня частина якої, багата кровоносними судинами, називається судинної смужкою a vascularis). Базилярна мембрана має велику мережу капілярних судин і являє утворення, що складається з поперечно розташованих еластичних волокон, довжина і товщина яких збільшується по напрямку від основного завитка до верхівки. На базилярній мембрані, розташованої спиралевидно уздовж всього завиткового протоки, лежить спіральний (кортиев) орган - периферичний рецептор слухового аналізатора. Спіральний орган складається з нейроэпителиальных внутрішніх і зовнішніх волоскових, підтримують і живлять клітин (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), зовнішніх і внутрішніх стовпових клітин, що утворюють кортиевы дуги.

Клінічна анатомія та фізіологія вуха

Вухо людини складається з трьох відділів: зовнішнього, середнього і внутрішнього. Раніше за все, вже на 4-й тижні внутрішньоутробного розвитку, починається формування зачатка внутрішнього вуха. Спочатку воно представлено у вигляді обмеженого потовщення ектодерми в області ромбовидного мозку. До 9-й тижня розвитку плоду внутрішнє вухо вже сформовано, проте зростання лабіринту в основному закінчується до кінця першого року життя. У внутрішньому вусі розташовані два види рецепторів - кохлеарний (улітковий) і вестибулярний (статокинетический), відповідно розрізняють кохлеарний і вестибулярний відділи внутрішнього вуха. Філогенетично більш давнім є вестибулярний відділ внутрішнього вуха, кохлеарний розвивається пізніше. Зовнішнє і середнє вухо починають розвиватися на 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку з 1-ї та 2-ї зябрових щілин. До моменту народження у плоду вже є повністю сформована барабанна порожнина з шістьма стінками. Просвіт її виконаний миксоидной тканиною, яка звичайно розсмоктується лише через 6 міс і може бути хорошим живильним середовищем для розвитку інфекції.

Клінічна анатомія середнього вуха

Середнє вухо являє собою систему сполучених повітроносних порожнин:

• барабанна порожнина;
• слухова труба (tuba auditiva);
• вхід в печеру (aditus ad antrum);
• печера (antrum) і пов'язані з нею комірки соскоподібного відростка (cellulae mastoidea).

Центральне положення як по своєму топографическому положенням, так і за значенням у клінічній картині займає барабанна порожнина. Замкнута воздухоносная система середнього вуха вентилюється через слухову трубу, що з'єднує барабанну порожнину з порожниною носоглотки.

Барабанна порожнина (cavum tympani) представляє простір, укладену між барабанною перетинкою і лабіринтом. За формою барабанна порожнина нагадує неправильну чотиригранну призму, з найбільшим верхненижним розміром (висота) і найменшим - між зовнішньою і внутрішньою стінками (глибина). В барабанній порожнині розрізняють шість стінок:

• зовнішню і внутрішню;
• верхню і нижню;
• передню і задню.

Зовнішня (латеральна) стінка представлена барабанною перетинкою, яка відділяє барабанну порожнину від зовнішнього слухового проходу, що межують з нею зверху і знизу кістковими відділами. Догори від барабанної перетинки в освіті латеральної стінки бере участь платівка верхньої стінки зовнішнього слухового проходу шириною від 3 до 6 мм, до нижнього краю якої (incisura Rivini) прикріплюється барабанна перетинка. Нижче рівня прикріплення барабанної перетинки також є невеликий кістковий поріжок.

У відповідності з особливостями будови латеральної стінки барабанну порожнину умовно поділяють на три відділи: верхній, середній і нижній.

Верхній відділ - надбарабанное простір, аттик, або эпитимпанум (epitympanum) - розташовується вище верхнього краю натягнутої частини барабанної перетинки. Латеральною стінкою його є кісткова пластинка верхньої стінки зовнішнього слухового проходу і pars flaccida барабанної перетинки. У надбарабанном просторі поміщається зчленування молоточка з ковадлом, яка ділить його на зовнішній та внутрішній відділи. У нижній частині зовнішнього відділу аттика, між pars flaccida барабанної перетинки і шийкою молоточка знаходиться верхній кишеню слизової оболонки, або простір Пруса. Це вузьке простір, а також розташовані донизу і назовні від простору Пруса передній і задній кишені барабанної перетинки (кишені Трельча) вимагають обов'язкової ревізії при операції з приводу хронічного епітімпаніта щоб уникнути рецидиву.

Середній відділ барабанній порожнині - мезотимпанум (mesotympanum) - найбільший за розмірами, відповідає проекції pars tensa барабанної перетинки.

Нижній відділ (hypotympanum) - поглиблення нижче рівня прикріплення барабанної перетинки.

Медіальна (внутрішня, лабіринтова, промонториалъная) стінка барабанної порожнини поділяє середнє і внутрішнє вухо. У центральному відділі цієї стінки є виступ - мис, або промонториум, утворений латеральної стінкою основного завитка равлики. На поверхні промонториума розташовується барабанне сплетення (plexus tympanicus). У формуванні барабанного сплетіння беруть участь барабанний (або Якобсонов) нерв (n. tympanicus - гілка n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а також симпатичні волокна від plexus caroticus internus.

Назад і догори від мису знаходиться ніша вікна присінка (fenestra vestibuli), за формою нагадує овал, витягнутий у передньо-задньому напрямку, розмірами 3 на 1, 5 мм. Вікно передодня прикрите підставою стремена (basis stapedis), прикріпленим до країв вікна за допомогою кільцеподібної зв'язки (lig. annulare stapedis). В області задненіжнем краю мису знаходиться ніша вікна равлики (fenestra cochleae), затягнутого вторинною барабанною перетинкою (membrana tympani secundaria). Ніша вікна равлики звернена до задньої стінки барабанної порожнини і частково прикрита виступом задненіжнем ската промонториума.

Безпосередньо над вікном передодня в кістковому фаллопиевом каналі проходить горизонтальне коліна лицьового нерва, а вище і дозаду розташований виступ ампули горизонтального напівкружного каналу.

Топографія лицьового нерва (n. facialis, VII черепної нерв) має важливе практичне значення. Вступивши разом з n. statoacusticus і n. intermedins у внутрішній слуховий прохід, лицьовий нерв проходить по його дну, в лабіринті розташовується між початком і равликом. У лабиринтном відділі від секреторної порції лицьового нерва відходить великий кам'янистий нерв (n. petrosus major), иннервирующий слізну залозу, а також слизові залози порожнини носа. Перед виходом в барабанну порожнину над верхнім краєм вікна переддвер'я є колінчастий ганглій (ganglion geniculi), в якому перериваються чутливі смакові волокна проміжного нерва. Перехід лабіринтового відділу в барабанний позначається як перше коліно лицьового нерва. Лицьовий нерв, дійшовши до виступу горизонтального напівкружного каналу на внутрішній стінці, на рівні пірамідального підвищення (eminentia pyramidalis) змінює свій напрямок на вертикальне (друге коліно), проходить через шилососцевидный канал і через однойменний отвір (for. stylomastoideum) виходить на основу черепа. У безпосередній близькості від пірамідального піднесення лицьовий нерв дає гілочку до стремена м'язі (m. stapedius), тут же від стовбура лицьового нерва відходить барабанна струна (chorda tympani). Вона проходить між молоточком і ковадлом через всю барабанну порожнину зверху від барабанної перетинки і виходить через fissura petrotympanica (s. Glaseri), даючи смакові волокна до передніх 2/3 мови на своїй стороні, секреторні волокна до слинної залозі і волокна до нервових судинним сплетінням. Стінка каналу лицьового нерва в барабанної порожнини дуже тонка і нерідко має дегисценции, що визначає можливість поширення запалення середнього вуха на нерв і розвитку парезу або навіть паралічу лицьового нерва. Різні варіанти розташування лицьового нерва у барабанному і сосцевидном його відділах слід враховувати отохирургу, щоб не травмувати нерв в ході операції.

Кпереди і над вікном передодня розташований улиткообразный виступ - proc. cochleariformis, через який перегинається сухожилля м'язи, натягує барабанну перетинку.