У чоловіків і жінок таз утворює кісткове кільце, через яке маса тіла розподіляється на нижні кінцівки, а у жінок таз має деякі особливості, які пристосовані для дітонародження. Таз складається з чотирьох кісток: крижів, куприка і двох тазових або безіменних кісток. Тазові кістки приєднуються до крижів з допомогою крижово-клубових синхондрозов і один до одного за допомогою лобкового симфізу.
- Тазова кістка
- Сечостатева діафрагма
- Жіночий таз в акушерському відношенні
- Класифікація типів тазу
- Клінічне визначення ємності малого таза
Тазова кістка
Кожна тазова кістка утворюється в результаті злиття клубової, сідничної і лобкової кісток. З'єднуючись між собою, ці кістки утворюють вертлужную западину.
Клубова кістка має верхній відділ — крило і нижній — тіло. Місце їх з'єднання має дугоподібну форму — дугоподібна лінія. На крилі клубової кістки є кілька виступів: спереду — передня верхня клубова ость, трохи нижче неї — передня нижня клубова ость; ззаду — задня верхня клубова ость і задня нижня клубова ость.
Сіднична кістка становить нижню та задню третину тазової кістки. Вона має тіло, яке бере участь у формуванні кульшової западини, і гілки. Тіло і гілку утворюють між собою кут, на вершині якої є потовщення — сідничний горб. Гілка сідничної кістки приєднується до нижньої гілки лобкової кістки. На задній поверхні гілка сідничної кістки має виступ — сідничну ость. Сіднична кістка бере участь у формуванні малої сідничної вирізки.
Лобкова кістка утворює передню стінку таза і складається з тіла і двох гілок: верхній, горизонтальній і нижній, низхідній. Нижні гілки лобкових кісток утворюють кут — лобкову дугу. Тіло лобкової кістки бере участь у формуванні кульшової западини. У місці сполучення клубової і лобкової кісток є клубово-лобкове підвищення. Вздовж верхнього краю верхньої гілки лобкової кістки проходить кістковий гребінь, закінчується лобковим горбком. Обидві лобкові кістки приєднуються одна до одної за допомогою лобкового симфізу. Лобковий симфіз всередині має порожнина, яка заповнена рідиною і збільшується під час вагітності. Релаксація симфізу починається в першій половині вагітності і особливо вираженою протягом останніх 3 міс. Регресія такий релаксації починається відразу після пологів і повністю завершується через 3-5 міс.
Крижова кістка складається з 5-6 нерухомо з'єднаних між собою хребців і має рівномірно увігнуту передню поверхню. Перший хребець крижової кістки за допомогою хряща з'єднується з п'ятим поперековим хребцем, утворюючи виступ - мис. Крижова кістка з'єднується з кожної з тазових кісток з допомогою плоских хрящових крижово-клубових суглобів, які мають деяку рухливість, і двох зв'язок: крижово-остьового і крижово-горбовий.
Крижово-остевая зв'язка проходить від задній поверхні крижів до сідничної ості, крижово-горбова зв'язка — від задньої поверхні крижів до сідничного горба. Ці зв'язки огинають малу і велику крижово-сідничні вирізки і утворюють великий і малий сідничні отвори.
Куприкова кістка зазвичай утворена 4-5 зрощеними хребцями, приєднується до дистальному кінця крижової кістки за допомогою рухомого крижово-куприкового суглоба. Під час пологів завдяки цьому суглобу куприк може відхилятися на 1-1, 5 см.
Тазове дно (промежину) — це група фасцій і м'язів, яка підтримує тазові органи і локалізується в області між стегнами від куприка до лобкової кістки. Промежина спереду обмежена лобковим симфізом, по боках — сідничними горбами, ззаду — куприком. Нижня поверхня м'яза-підіймача ануса утворює верхню межу промежини. Дно промежини складається з шкіри і двох шарів поверхневої фасції — поверхневого підшкірного жирового шару (фасція Кампера) і глибокого перепончастого шару (фасція Коллиса). Поперечна лінія, проведена через центр промежини, поділяє її на передню і задню частини, або трикутники — урогенітальний (сечостатева діафрагма) і анальний трикутники (тазова діафрагма).
Тазова діафрагма (анальний трикутник) — це широкий, але тонкий м'язовий шар, який утворює нижню межу черевної (і тазової) порожнини і складається з широкого воронкоподібне ременя фасцій і м'язів, поширюється від симфізу до куприка між стінками таза. Тазова діафрагма складається з 3 груп м'язів і фасцій, які покривають:
- М'язи-підіймачі ануса;
- Копчиковую м'яз;
- Зовнішній сфінктер ануса.
Ці структури є эволюционированными залишками хвостовий мускулатури нижчих тварин. М'яз-підіймач ануса є найдовшою і найсильнішою з усіх м'язів і утворює широкий м'язовий ремінь, що тягнеться від задньої поверхні верхньої гілки лобкової кістки, внутрішньої поверхні сідничної кістки і між цих двох утворень від запірательной фасції. М'язові волокна розподіляються в декількох напрямках: в сечовипускальному каналі, піхву і пряму кишку, утворюючи навколо них функціональні сфінктери. М'яз-підіймач ануса поділяється на три парні компонента, які отримали назву відповідно до їх анатомічним розташуванням: лобково-куприкова, сідничо-прямокишковая і клубово-куприкова м'яз.
Важливим простором тазової діафрагми є ишиоректальная (сідничо-задньопрохідного) ямка — простір між шкірою і м'язом-підіймачем ануса з обох сторін анального каналу, що містить жирову тканину, обмежену фасцією Коллиса. Ишиоректальная ямка ззаду поєднується з однойменної з протилежного боку, утворюючи «підкову».

Сечостатева діафрагма
Сечостатева діафрагма (сечостатевої трикутник) — це міцна м'язова оболонка, що займає ділянку між симфізом і сідничними горбами і проходить через трикутну передню частину виходу тазу. Сечостатева діафрагма розміщується зовні і вниз від тазової діафрагми і утворена двома просторами, або шарами: поверхневим і глибоким.
Поверхневе простір промежини обмежене глибокою фасцією промежини і включає 3 пари м'язів:
- Сідничо-печеристих м'яз;
- Цибулині-печеристих, або цибулині-губчасту м'яз;
- Поверхневий поперечний м'яз промежини.
У цьому просторі знаходяться цибулини передодня піхви і великі залози передодня (бартолиновы залози). Сідничо-печериста м'яз йде від медіальної поверхні сідничних горбів під лобкової дуги до ніжок клітора.
Цибулині-печериста, або цибулині-губчастий м'яз, яка ще називають сфінктером піхви, починається позаду сухожильного центру промежини, проходить з обох сторін передодня піхви до дорсальної поверхні клітора в нижню фасцію сечостатевої діафрагми і утворює медіальну кордон поверхневого простору промежини. Поверхнева поперечний м'яз промежини йде поперечно від передньої частини сідничних горбів до сухожильного центру промежини.
Глибоке простір промежини (трикутна зв'язка) — замкнутий простір між верхньою і нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, з боків — місцями входу цієї фасції в сідничо-лобкові гілки, який включає наступні групи м'язів:
- Сфінктер сечівника;
- Глибокий поперечний м'яз промежини.
Сфінктер сечівника починається від лобково-сідничного гілок, йде медіально до сечівнику, охоплює його дистальний відділ, а також передню і задню стінки піхви. У жінок він слабо розвинений у зв'язку з тим, що перфорується двома отворами: сечовипускального каналу і піхви.
Глибокий поперечний м'яз промежини складається з поперечних м'язових волокон, що проходять по задній грані сфінктера сечовипускального каналу і входять у центральний сухожильний центр промежини. На відміну від чоловіків, у жінок цей м'яз грає дуже незначну роль у механізмі утримання сечі.
Кровопостачання промежини здійснюється внутрішньої сороміцької артерією і її гілками: нижніми ректальними і задніми губними артеріями.
Іннервація промежини відбувається за рахунок статевого нерва (з другого, третього і четвертого крижових сегментів) і його гілок.
Клінічні кореляції
Сідничні ості мають велике акушерська значення, так як відстань між ними зазвичай дорівнює найменшій діаметру порожнини тазу. Вони також є орієнтиром просування передлежачої частини плоду вздовж осі родового каналу. При положенні жінки в дорсальній литотомической позиції при пологах за рахунок рухливості крижово-клубових суглобів діаметр виходу тазу може збільшуватися на 1, 5-2 див. Ця обставина є основним аргументом про укладення жінки в таке положення під час пологів.
Всі шари м'язів промежини при пологах утворюють широкий м'язовий канал, який є продовженням кісткового родового каналу. Парна м'яз-підіймач ануса має важливе значення для підтримки черевних і тазових органів, розподілу внутрішньочеревного тиску разом з діафрагмою і м'язами черевної стінки (наприклад, при кашлі), контролю змісту сечі і калу, а також для процесу пологів (значне розтягнення черепицеподибно-складених м'язових волокон при просуванні плода з подальшим їх скороченням). При скороченні цього м'яза відбувається стиснення статевої щілини, прямої кишки та піхви.
Наявність жирової тканини в ишиоректальной ямці полегшує розтягання анального каналу при дефекації і вагінального каналу протягом другого періоду пологів. Вона може стати місцем накопичення крові при післяпологових кровотечах (гематома) або гною при абсцесах і здатна вмістити до 1 л рідини. Такі абсцеси можуть переходити на протилежний бік тазу.
Жіночий таз в акушерському відношенні
Кістковий таз створює міцну основу для м'яких тканин родового каналу і визначає його напрям і розміри. Кістки жіночого тазу більш тонкі, площина входу в малий таз зазвичай має форму поперечно звуженого овалу, тоді як площину входу чоловічого тазу має воронкоподібну форму. Жіночий таз нижче, ширше і ширшими порівняно з чоловічим; лобковий симфіз коротше. Порожнину жіночого таза у напрямку до виходу стає ширше за рахунок пологі клубових кісток, більшої відстані між сідничними горбами і великим подлобковым кутом (90-100 ° порівняно з 70-75 ° у чоловіків).
З акушерської точки зору жіночий таз поділяють на дві частини. Межею між ними є прикордонна лінія. Вона проходить по внутрішній поверхні кожної клубової кістки від крижово-клубового суглоба в клубово-лобковий підвищенні і розділяє таз на дві частини: верхню (великий таз) і нижню (малий, або справжній таз).
Великий таз не може служити орієнтиром ємності малого таза, але він є легко доступними для вимірювання, і тому деякі його розміри використовуються для орієнтовної оцінки розмірів малого тазу:
- Межостевая дистанція — відстань між передніми верхніми остями клубових кісток (25-26 см);
- Межгребеневая дистанція — відстань між найвіддаленішими точками клубових гребенів (28-29 см);
- Межвертлюжная дистанція — відстань між найвіддаленішими точками кульшових суглобів (30-31 см);
- Зовнішня кон'югата — кон'югату Боделока, зовнішня акушерська кон'югата — відстань від ямки між остистими відростками останнього поперекового та першого крижового хребця до найбільш виступаючої точки симфізу (20-21 см).
Малий (справжній) таз
Він має найбільше значення для дітонародження. Він обмежений зверху мисом крижової кістки, прикордонної лінією і верхнім краєм лобкового кісток, знизу — виходом тазу. Передня стінка малого таза в ділянці симфізу має довжину близько 5 см, задня (в області крижів) — близько 10-12 див. Бічні стінки малого таза представлені внутрішніми поверхнями сідничних кісток. При вертикальному положенні жінки верхня частина тазового каналу спрямована вниз і назад, а нижня утворює дугу і йде вниз і вперед. Латеральні стінки малого тазу у дорослої жінки мають кілька конвергуючі напрямок. Низхідні гілки лобкових кісток в нормальному жіночому тазі утворюють колоподібну дугу (подлобковий кут 90-100 °), що дає можливість проходження голівки плоду.
В малому тазу розрізняють 4 умовні площині, допомагають орієнтуватися у визначенні локалізації передлежачої частини плоду при пологах:
- Площина входу в малий таз;
- Площина широкої частини порожнини малого тазу (проходить через найбільший діаметр тазу);
- Площина вузької частини порожнини малого тазу (проходить через маленький діаметр тазу);
- Площина виходу з малого тазу.
Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом і крилами крижів; з боків — прикордонної лінією, спереду — симфізом і верхніми (горизонтальними) гілками лобкових кісток. Конфігурація входу в жіночий таз у 50% жінок є скоріше округлої, ніж овальної (гинекоидний тип тазу). В площині входу В малий таз акушерська значення мають 4 діаметру: прямий (переднезадній, справжня кон'югата), поперечний і два косих.
Прямий діаметр — справжня кон'югата (внутрішня акушерська кон'югата) — найважливіший передньозадній діаметр, який є найменшою відстанню між мисом і внутренневерхним краєм симфізу (10-11 см). Відстань між мисом крижової кістки і верхнім краєм симфізу (переднезадній діаметр переднього отвору таза) називається анатомічної конъюгатой і дорівнює 11, 5 див.
Поперечний діаметр — відстань між найвіддаленішими точками проміжної лінії (13-13, 5 см).
Косий діаметр — відстань між крижово-клубовими суглобом з одного боку і клубово-лобковим підвищенням з протилежного (12-12, 5 см). Правий діаметр вимірюється від правого крижово-клубового суглоба, лівий — від лівого.
Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена спереду серединою внутрішньої поверхнею симфізу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — повідомленням II і III крижових хребців. У широкої частини малого тазу визначають прямий (12, 5 см) і поперечний (12, 5 см) діаметр.
Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфізом, з боків — остями сідничних кісток, ззаду — крижово-копчиковым суглобом. У цій площині також виділяють прямий (11, 5 см) і поперечний (10, 5 см) діаметри.
Площина виходу малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкової дуги, по боках — сідничними горбами, ззаду — верхівкою куприка. Вона має прямий діаметр, рівний 9, 5 см, але при відхиленні куприка він може збільшуватися на 1, 5-2 см і дорівнює 11-11, 5 см; поперечний діаметр (між сідничними горбами), який становить 11 см (не менше 8 см). В площині виходу тазу виділяють також анусовый сагітальний діаметр (відрізок прямої діаметра від верхівки куприка до точки перетину з поперечним діаметром), який у нормальному тазі не повинен бути менше 7, 5 см. При звуженні вузької частини порожнини тазу або виходу тазу прогноз піхвових пологів залежить від величини анусового сагітального діаметра.
Отже, в площині входу в таз найбільшим є поперечний діаметр; у широкої частини порожнини тазу прямий і поперечний діаметри однакові (ця площина не має особливого акушерського значення); у вузькій частині порожнини малого тазу і в площині виходу найбільшими є прямі діаметри. Ці положення є важливими для розуміння биомеханизма пологів при нормальному тазі.
Тазова вісь, або провідна лінія таза, що з'єднує середини прямих діаметрів всіх площин малого тазу і спрямована при вході в таз вниз і назад, при виході — вниз і вперед.
Кут нахилу тазу утворюється між площиною входу в таз і горизонтальною лінією при вертикальному положенні жінки і складає 45-60 ° (у невагітних жінок - 45-46 °).
Класифікація типів тазу
Лінія, проведена через поперечний діаметр площини входу в таз, ділить її на передній і задній сегменти. Форма цих сегментів враховується при класифікації типів тазу. Так, характер заднього сегмента визначає тип тазу, переднього — тенденцію, яка допомагає виявити змішані типи тазу.
Гинекоидний таз. Задній сагітальний діаметр дещо менше переднього сагітального діаметра, сторони заднього сегмента є округлими і широкими. Враховуючи, що поперечний діаметр входу в таз майже такий, як і переднезадній, вхід у таз має майже округлу або овальну форму. Тазові стінки є прямими, сідничні ості не випинаються і відстань між ними перевищує 10 див. Лобкова дуга широка.
Крижово-сіднична вирізка є округлої. Крижі не відхилений ні вперед, ні назад. Зустрічається у 50% жінок і має кращий прогноз по піхвовим пологах.
Антропоидных таз відрізняється тим, що прямий діаметр входу в таз перевищує поперечний, тому форма входу в таз має вигляд овалу, звуженого в передньо-задньому напрямку. Передній сегмент є вузьким. Крижово-сіднична вирізка широка, стінки тазу кілька конвергируют. Крижі зазвичай прямий і має 6 хребців, робить антропоидный таз найбільш глибокою з усіх тазових типів. Сідничні ості кілька випирають. Подлобковая дуга добре окреслена, але може бути дещо звуженою. Такий тип тазу зустрічається у 25% жінок білої раси і близько 50% — у представниць інших рас.
Андроїдний таз. Задній сагітальний діаметр входу значно коротше, ніж передній сагітальний діаметр, обмежує простір для голівки плоду. Стінки заднього сегмента не є круглими і наближаються клиновидно. Передній сегмент є вузьким і трикутним. Бокові стінки таза мають тенденцію до зближення, сідничні ості випинаються, подлобковая дуга звужена. Крижово-сіднична вирізка вузька. Крижі кілька випирають в таз і звичайно прямі, з невираженою западиною. Задній сагітальний діаметр зменшується від входу до виходу тазу у зв'язку з випинанням крижів. Може зустрічатися у 30% жінок. Звужений андроїдний таз має поганий прогноз по вагінального розродження.
Платипелоидний таз — таз, який має уплощенную гинекоидную форму, з короткою переднезадним (прямим і широким поперечним) діаметром. Кут переднього сегмента дуже широкий, дуги переднього та заднього сегментів правильної форми. Крижі є короткими, крижово-сідничні вирізки широкі. Цей тип тазу зустрічається рідше (у 3% жінок).
Клінічне визначення ємності малого таза
Діагональна кон'югату
У багатьох звужених тазиках прямий (переднезадній) діаметр входу в таз є зменшеним. Для прогнозу пологів важливо визначення цього розміру, але це можливо лише при спеціальному інструментальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрия, ультразвукова пельвиметрия). Але відстань між нижнім краєм лобкового симфізу і мисом крижової кістки (діагональна кон'югата) може бути визначена при гінекологічному дослідженні.
При визначенні диагнональной кон'югати лікар вводить два пальці в піхву, визначає мобільність куприка і характер передньої поверхні крижів (вертикальна і латеральна дуги). У нормальному тазі можна пальпувати тільки три останніх крижових хребців, тоді як у звуженому тазі вся поверхня крижів доступна пальпації. Якщо розмір діагональної кон'югати перевищує 11, 5 см, ємність тазу вважається достатньою для піхвових пологів за умови нормальних розмірів плода.
Поперечний звуження тазу (такий тип звуження тазу може спостерігатися при нормальному переднезаднем діаметрі) може бути виявлено тільки при спеціальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрия, ультразвукова пельвиметрия). При ультразвукової пельвиметрии можливе визначення справжньої кон'югати, розмірів площин малого таза, біпаріетальний розмір голівки плоду, її розташування і вставки, очікуваної маси плоду.