Гінекологічні операції умовно діляться на дві групи: невеликої та великого об'єму.
- Операції невеликого обсягу
- Операції на шийці матки
- Операції при випаданні і опущення жіночих статевих органів (генітальному пролапсі)
- Операції на придатках матки
- Операції на матці
Операції невеликого обсягу
До невеликих за обсягом гінекологічних операцій відносяться:
- біопсія шийки матки,
- зондування матки,
- поліпектомія,
- вишкрібання слизової оболонки матки,
- пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви,
- вакуум-аспірація плодового яйця,
- інструментальний аборт в терміні до 12 тижнів гестації,
- гістеросальпінгографія,
- введення внутрішньоматкової спіралі і т. п.
Біопсія шийки матки. Шийку матки обмежують дзеркалами, фіксують кульовими щипцями поза ділянки ураження. На межі здорової та ураженої тканин конхотомом або скальпелем (у вигляді клину) тканину шийки висікають і рану ушивають або коагулюють. Після застосування конхотомома проводять тампонаду піхви тампоном, змоченим 5% розчином амінокапронової кислоти. Взятий матеріал підлягає гістологічному дослідженню.
Зондування матки. Зондування матки виконують з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. Перед цією операцією обов'язково виконують бактеріоскопічне дослідження виділень з піхви, а також проводять бімануальне обстеження для уточнення положення матки. Зонд має довжину 25 см, товщина 1-5 мм (№ 1-5), ручку, заокруглену на кінці. Нормальна довжина порожнини матки становить близько 7 див. Товщину зонда підбирають відповідно прохідності каналу шийки матки.
Підготовка до операції є стандартною для всіх оперативних втручань: спорожнення сечового міхура, обробки зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні стегон хлоргексидином або йодонатом. Пацієнтка лягає на гінекологічне крісло. Піхву розкривають дзеркалами Сімпсона, піхву і шийку матки змащують антисептиками. Після цього піхвові дзеркала просувають глибше до склепінь піхви так, щоб не стискати шийку і истмический відділ матки і не створювати додаткових перешкод для введення зонда. Шийку фіксують кульовими щипцями, які накладають на передню губу. Випрямлення каналу в нижньому відділі матки досягають підтягуванням шийки за допомогою кульових щипців дозаду при антефлексии матки кпереди або — при ретрофлексии. Введення зонда виконують з урахуванням відхилення матки в ту або іншу сторону.
Зонд утримують трьома пальцями правої руки: великим, вказівним і середнім. До внутрішнього зіву зонд, як правило, проходить легко. Певну перешкоду в цьому відділі каналу шийки матки може статися із-за наявності на шляху зонда поліпа, рубцевого процесу. В порожнині матки зонд просувається легко до дна матки, де натрапляє на перешкоду. Для профілактики перфорації матки, вводячи зонд, не можна застосовувати зусилля, слід обережно маніпулювати ним, минаючи перешкоди.
Поліпектомія і фракційне вишкрібання порожнини матки. Знеболювання операції проводять за допомогою внутрішньовенного (зазвичай тіопентал натрію, диприван) наркозу, інфільтраційної анестезії 0, 25% розчином новокаїну.
Перед операцією лікар миє руки, надягає стерильні рукавички, обстежує піхву і шийку матки в дзеркалах, виконує бімануальне гінекологічне обстеження. Після піхвового дослідження хірург обробляє руки антисептичним розчином, надягає стерильні рукавички, обробляє зовнішні статеві органи жінки розчином антисептика, а піхву і шийку матки — спочатку сухим ватним тампоном, потім тампоном, змоченим в спирті. Шийку матки фіксують кульовими щипцями. Поліп на тонкій ніжці видаляють шляхом відкручування, на широкій основі — висічкою. Наступною процедурою є зондування матки: матковий зонд вводять в канал шийки матки до упору гудзики зонда в дно матки. За шкалою зонда визначають довжину матки.
Після зондування матки розширюють канал шийки матки розширювачами Гегара до № 7-8. В канал вводять кюретку і виконують вишкрібання цервікального каналу рухами кюретки від себе і на себе.
У порожнину матки вводять кюретку № 2 і вискоблюють стінки матки рухами кюретки від себе і на себе, послідовно проходячи всі стінки матки і ділянку трубних кутів за годинниковою стрілкою. Видалення вмісту матки виконують висновком кюретки з порожнини матки через кожні 3-4 руху нею. Закінчивши вишкрібання, знімають кульові щипці, шийку матки обробляють тампоном, змоченим спиртом або 2-5% розчином йоду; витягують дзеркала, призначають холод на низ живота на 2 години. Вилучений матеріал (поліп, тканина з каналу шийки та порожнини матки) поміщають у флакон з формаліном (кожний окремо) і направляють на гістологічне дослідження окремо для кожного матеріалу.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. В асептичних умовах за допомогою дзеркал оголюють вагінальну частину шийки матки і обробляють її розчином антисептика. За задню губу фіксують шийку кульовими щипцями і відтягують вперед і вгору. Задній звід піхви обробляють спиртом, у місці зазначеного проколу вводять 0, 25% розчин новокаїну, потім через товщу заднього склепіння вводять товсту пункційну голку завдовжки не менше 12 см на глибину не більше 1, 5-2 див.
Шприцом витягують вміст черевної порожнини, пунктат виливають у стерильну пробірку для подальшого макроскопічного дослідження. При порушеної позаматкової вагітності, апоплексії яєчника, іншому внутрибрюшном кровотечі пунктат являє собою кров з микросгустков. У разі гнійного перитоніту, пиосальпинкса, пиовара в пунктаті, як правило, є гній, який підлягає бактеріологічному дослідженню. Виявлену при пункції транссудату асцитическую рідина беруть для цитологічного аналізу.
Інструментальне переривання вагітності у терміні до 12 тижнів. Пацієнтка лягає в гінекологічне крісло. Зовнішні статеві органи і руки хірурга обробляють так само, як для фракційного вишкрібання матки. Операцію виконують під внутрішньовенним, інгаляційним або інфільтративним новокаиновым наркозом.
Після проведеного бімануального обстеження знову обробляють руки, змінюють рукавички. Оголюють шийку матки в дзеркалах і фіксують її кульовими щипцями за передню губу. Після цього переднє дзеркало виймають, заднє — передають тримати помічникові. Піхву і шийку матки повторно обробляють розчином антисептика. Шийку матки відтягують вниз і виконують зондування матки, при цьому уточнюючи її положення і довжину. Канал шийки матки розширюють металевими розширювачами Гегара (до № 11-12), заводячи кінець дилататора за внутрішній зів.
Видалення продукту запліднення яйця виконують кюретками або абортцангом. Спочатку використовують велику кюретку (№ 6). Після видалення основної маси плодового яйця і скорочення матки (зменшення її порожнини) застосовують кюретку № 4. Закінчують вишкрібання малої кюреткой (№ 2) до досягнення скорочення порожнини матки, припинення кровотечі, відчуття характерного звуку. Після видалення продукту запліднення знімають кульові щипці, шийку матки обробляють антисептичним розчином.
Операції на шийці матки
На шийці матки виконують наступні операції: видалення поліпів, діатермокоагуляція, диатермоексцизия, кріодеструкція, конізація, ампутація, пластичні операції.
Конусоподібна ампутація шийки матки за Штурмдорфу. Показаннями до операції є гіпертрофія та наявні анатомічні деформації шийки матки.
Техніка операції. Піхву розкривають дзеркалами, вагінальну частину шийки матки захоплюють кульовими щипцями і опускають вниз, до входу в піхву. Виконують кругової розтин слизової оболонки піхвової частини шийки матки на відстані 1 см вище межі патологічної тканини. Скальпелем січуть тканина (слизову оболонку шийки матки, м'язову тканину та слизову оболонку каналу шийки) у вигляді конуса, вістря якого спрямоване до каналу. Висічений конус видаляють. Вагінальну частину шийки матки, що залишилася з боку каналу захоплюють затискачами. На межі розкриття отсепаровывают краю слизової оболонки піхви на глибину 2 см спереду і ззаду і зшивають її з висіченим шийкою матки за допомогою спеціальних V-образних швів.
Шов накладають на передній край отсепаріровани слизової оболонки піхви (на відстані 0, 5 см від краю). Після прошивки краю слизової оболонки лігатуру проводять з каналу шийки матки через всю її товщу на передню стінку піхви на відстані 2 см вище переднього уколу. Кінець шва беруть на зажим, а у вушко голки вводять протилежний кінець кетгутових ниток і повторюють хід шва поруч з попереднім. Обидві виведені лігатури беруть в затискачі. На задню стінку шийки матки накладають аналогічний шов, потім пов'язують верхні і нижні лігатури, при цьому формується канал шийки матки, прохідність якого перевіряють з допомогою зонда.
Клиноподібна ампутація шийки матки за Шрьодеру. Операція показана у випадках ектропіону шийки матки.
Техніка операції. Праворуч і ліворуч від каналу шийки матки проводять розкриття піхвової частини шийки матки. Глибина розтину залежить від необхідного обсягу ампутації. Клиновидно січуть передню губу шийки матки, краю зшивають окремими швами, проводять їх через всю товщу тканин. Потім таку ж маніпуляцію здійснюють із задньою губою шийки матки з подальшим ушиванням окремими кетгутовими швами. В кінці операції накладають бокові шви на шийку матки, зондом перевіряють прохідність її каналу.
Операції при випаданні і опущення жіночих статевих органів (генітальному пролапсі)
При опущення та випадіння стінок піхви (генітального пролапсу) виконують передню, задню (кольпоперинеорафию) і серединну (операція Лефора-Нейгебауера) кольпорафию.
Передня кольпорафия. Показаннями до передньої кольпорафії є опущення передньої стінки піхви, опущення передньої стінки піхви і задньої стінки сечового міхура (цистоцеле).
Техніка операції. Піхву розкривають дзеркалами, шийку матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до отвору піхви. На передній стінці піхви скальпелем обмежують овальної форми ділянку слизової оболонки. Верхній край цієї ділянки повинен бути на відстані 1, 5-2 см нижче зовнішнього отвору сечовипускального каналу, а нижній — на 1, 5-2 см від маткового отвору.
Верхній край захоплюють затискачем і частково гострим, частково тупим шляхом отсепаровывают і висікають цю ділянку слизової оболонки. Проводять ретельний гемостаз. Накладають окремі поглиблені кетгутовые шви, після чого безперервним швом зшивають краю слизової оболонки піхви з зануренням накладених раніше швів.
Задня кольпорафия (кольпоперинеорафия). Показаннями до кольпоперинеорафии є опущення і випадання задньої стінки піхви внаслідок попередніх розривів промежини, ректоцеле, зниження тонусу тканин тазового дна.
Техніка операції. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують вгору. Трьома затискачами відокремлюють трикутник на задній стінці піхви, при цьому два з них накладають праворуч і ліворуч на межі переходу слизової вагіни в шкіру промежини, а третій - на задню стінку піхви по середній лінії. В межах цього трикутника отсепаровывают гострим (скальпелем) і тупим (тупфером) шляхами слизову оболонку задньої стінки піхви.
Слід пам'ятати, що внутрішня поверхня трикутника близько межує з передньою стінкою прямої кишки. Після вилучення цієї ділянки слизової оболонки оголюють леваторы і з'єднують їх з допомогою кетгутових лігатур. Кількома окремими швами з'єднують тканини над ними, після чого слизову оболонку задньої стінки піхви вшивають безперервним швом. Використовують шовний матеріал, що розсмоктується (вікрил, дексон, Максон тощо).
Серединна кольпорафия (операція Лефора-Нейгебауера). Показанням до операції є повне випадання матки у жінок похилого віку, які не живуть статевим життям, і якщо є впевненість у відсутності раку тіла і шийки матки.
Техніка операції. Передню та задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями; матку і піхву виводять з сороміцької щілини. З передньої та задньої стінок піхви отсепаровывают і висікають прямокутні ділянки слизової оболонки, однакові за розмірами і формою. Вузлуватими кетгутовими швами зшивають спочатку передні краї поверхні рани, потім бокові і задні. Шийку матки занурюють у піхву. А праворуч і ліворуч залишають бічні канали для відтоку виділень з порожнини матки і шийки.
Недоліками операції є неможливість доступу до шийки матки для обстеження; крім того, внаслідок цього хірургічного втручання жінка не може мати статевого життя.
Операції на придатках матки
Операції на придатках матки проводять при позаматкової (трубної, яєчникової) вагітності, гідро - і пиосальпинксе, пиоваре, з метою стерилізації. Пластичні операції здійснюють на маткових трубах — при трубному та перитонеальному безплідді, кістах і пухлинах яєчників.
Видалення маткової труби (тубектомія). У разі порушеної позаматкової вагітності в ургентних ситуаціях виконують операцію видалення маткової труби лапароскопічним або лапаротомічних доступом.
Техніка операції. Черевну порожнину розтинають нижнесрединным поздовжнім або поперечним розрізом. Матку захоплюють рукою, виводять в операційну рану, потім прошивають в області дна міцної лігатурою, не проколюючи ендометрій. Після цього виявляють патологічно змінену маткову трубу і швидко накладають два затискачі: один — на трубу в області кута матки, другий — на брижу труби (мезосальпинкс) з боку ампулярного відділу. Трубу відсікають над затискачами, брижу під затискачами прошивають і перев'язують. Перитонизация здійснюють круглою зв'язкою матки, яку декількома швами підшивають до задньої поверхні матки.
Сальпингостомия належить до пластичних операцій на маткових трубах і полягає в хрестоподібному розсіченні запаяного ампулярного відділу труби з подальшим підшивкою розсічених ділянок до очеревині труби. При цьому штучно намагаються сформувати фимбрии.
Сальпинголизис — це операція вивільнення маткової труби від спайок, які розкривають гострим шляхом або коагулюють, контролюючи гемостаз. Переважна більшість таких операцій проводять з допомогою лапароскопії.
Резекція яєчника. Резекцію або видалення частини яєчника (яєчників), які виконують переважно у молодих жінок у випадках кістозних утворень (ендометріоми, великі персистирующие фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла), апоплексії яєчника, а також у кломифенрезистентных хворих з синдромом полікістозних яєчників (резекції підлягають обидва яєчника).
Техніка операції. Черевну порожнину розтинають поперечним надлобковым розрізом. Яєчник виводять в рану і обкладають марлевою серветкою. Для зменшення травматизації тканини затискачі не накладають. Скальпелем клиновидно січуть патологічно змінену частину яєчника, при цьому вістря клина повинно бути направлено до воріт органу; яєчник вшивають кількома окремими швами на відстані 0, 5-0, 8 см один від одного за допомогою тонких круглих голок або досягають гемостазу шляхом коагуляції або вапоризації.
Овариэктомия. Операцію, головним чином, рекомендують проводити при патологічних змінах (кіста, пухлина) усього яєчника.
Техніка операції. Лапаротомію зазвичай виконують поперечним надлобковым перетином. Невелика рухома пухлина яєчника легко виводиться в операційну рану. При великих розмірах пухлини доцільно виконувати поздовжній розріз (у разі необхідності його можна продовжити вгору, минаючи пупок зліва). При наявності спайок з маткою і кишками пухкі спайки роз'єднують тупим шляхом, щільні розсікають ножицями ближче до поверхні пухлини, намагаючись не пошкодити стінку кишки. Якщо пухлина дуже велика і наповнена рідким вмістом, слід випустити рідину шляхом пункції за допомогою троакара.
Не можна робити пункцію щільних горбистих утворень, зовні схожих на злоякісні. Надалі виведену в операційну рану кісту або пухлина знову обкладають серветками і накладають затискачі на її ніжку, яка складається з власної зв'язки яєчника, зв'язки, що підвішують яєчник, брижі яєчника, іноді маткової труби. У разі перекрута ніжки пухлини затискачі накладають нижче місця збочення, при цьому ніжки не розкручують. Якщо ніжка пухлини товста, можна окремо перетиснути і перев'язати анатомічні утворення, що входять до її складу.
Між накладеними затискачами розсікають ножицями тканини, пухлину видаляють, куксу прошивають і перев'язують. Перитонизация здійснюють кисетным швом, починаючи від кута матки, з послідовною прошивкою переднього і заднього листків широкої зв'язки матки. У створений кисет занурюють куксу і шов затягують. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо. За наявності запальних змін в пухлині або в черевній порожнині залишають дренажну трубку.
Аднексэктомия. Якщо до складу ніжки пухлини яєчника входить маткова труба, а також при тубоовариальных запальних утвореннях придатків, їх видаляють (аднексэктомия) лапароскопічним або лапаротомическим шляхом.
Після розтину черевної порожнини слід орієнтуватися в анатомо-топографічних взаємовідносинах органів тазу, зазвичай змінених внаслідок запального і спайкового процесів. Після обмеження операційного поля стерильними серветками роз'єднують спайки гострим і тупим шляхами (спочатку відокремлюють сальник, потім його заправляють вгору і обережно відокремлюють від трубно-яєчникового запального освіти петлі кишок, сечового міхура). Затискачі накладають на зв'язку, підвішує яєчник, потім у напрямку до кута матки захоплюють верхній відділ широкої зв'язки разом з власною зв'язкою яєчника і маточним кінцем труби. Захоплені тканини перерізають і перев'язують. Перитонизация виконують круглої та широкої зв'язки матки.
Операції на матці
На матці виконують наступні операції: консервативні операції із збереженням органу або більшої його частини, що дозволяє зберегти менструальну і репродуктивну функції жінки; пластичні операції (у разі вроджених вад розвитку і порушення репродуктивної функції) і радикальні операції (видалення всієї матки або більшої її частини). Внаслідок радикальних операцій на матці жінка втрачає менструальну і дітородну функції. Операції на матці виконують при міомах матки, аденомиозе, атипової гіперплазії ендометрія, раку тіла матки, а також при аномаліях розвитку.
До консервативним операцій на матці ставляться:
- консервативна міомектомія,
- дефундация матки,
- видалення субсерозного вузла на ніжці,
- видалення через піхву підслизового вузла.
При більшості операцій на матці з успіхом використовується лапароскопічна і гістероскопічна вагінальна хірургія.
Консервативна міомектомія. Після розтину передньої черевної стінки виводять матку в операційну рану і прошивають. Після проведення кругового перерізу над субсерозным миоматозным вузлом його захоплюють кульовими щипцями, піднімають і відокремлюють тупим шляхом. На натягнуті м'язові волокна накладають затискачі і видаляють вузол. Гемостаз в рані здійснюють шляхом накладання м'язово-м'язових швів. Перитонизация виконують серозним покривом сайту.
При интрамуральном розміщенні миоматозного вузла над пухлиною розсікають очеревину і стоншену м'язову тканину (капсулу). Вузол захоплюють двузубца і з допомогою купферовских (зігнутих) ножиць тупим і гострим шляхами видаляють його. Гемостазу досягається шляхом накладання багатоповерхових швів (останній ряд швів — м'язово-очеревинної).
Дефундация (видалення дна матки виконується у молодих жінок при розміщенні міоматозних вузлів в дні матки з метою збереження менструальної функції.
Техніка операції. Після лапаротомії матку захоплюють щипцями Мюзо і виводять в рану. На маткові труби і власні зв'язки яєчників з обох сторін накладають затискачі Кохера, придатки відсікають від матки, затискачі замінюють кетгутовые лігатури. Круглі зв'язки матки іноді можна зберегти. Після відділення придатків виконують перев'язку і перетин висхідної гілки маткової артерії трохи нижче певного місця дефундации матки.
Видалення дна матки здійснюють розрізом, паралельним дна матки. Рану на матці зашивають двоповерховим швом з подальшою перитонизация. Перший ряд швів — слизово-м'язовий, з розміщенням вузлів з боку порожнини матки; другий — м'язово-серозний з зав'язування лігатур на поверхні матки. Перитонизация виконують закриттям рани відрубаними придатками і круглими матковими зв'язками.
Суправагинальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки без придатків виконується при міомі матки.
Техніка операції. Після лапаротомії матку в області дна захоплюють кульовими щипцями або прошивають кетгутом і виводять в операційну рану. При наявності спайок матки з кишками або сальником їх роз'єднують.
На ребра матки з обох сторін накладають по два паралельні прямі довгі затискачі на відстані до 1, 5 см один від одного з захопленням маткової труби, власної зв'язки яєчника і круглої зв'язки матки. Придатки матки, круглі зв'язки відсікають і перев'язують. Затискачі знімають, а лігатури залишають.
Кукси круглих зв'язок з обох сторін піднімають за лігатури, одночасно пінцетом піднімають міхурово-маткову складку очеревини в області її рухомої частини (над пухким шаром клітковини) і розсікають ножицями її від однієї круглої зв'язки до іншої. Пересічений край очеревини разом із сечовим міхуром марлевим тупфером обережно зміщують вниз. Після цього кілька підрізають задні частини широких зв'язок у ребра матки для вивільнення судинних пучків.
Для перетину судинних пучків слід накласти по два паралельних затискачі перпендикулярно до ребру матки на рівні внутрішнього зіва. Між затискачами розсікають судини до м'язової тканини шийки матки. Накладаючи затискачі і перетинаючи судинні пучки, матку підтягують в протилежну сторону. Під затискачем судини прошивають, захоплюючи тканини шийки матки, і перев'язують біля кінця затиску з обходом навколо нього, після чого обережно знімають затискачі. Потім скальпелем відсікають тіло матки від шийки на відстані 1-2 см вище рівня перев'язаних судин.
Доцільно відсікати матку у вигляді конуса, для чого скальпель слід нахиляти вниз, до каналу шийки матки. Після видалення тіла матки, канал шийки матки змазують 5% розчином йоду, а куксу шийки матки вшивають окремими 8-подібними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки каналу шийки матки.
Перитонизация кукси шийки матки виконують міхурово-матковою складкою очеревини. Для перитонизации кукс придатків і круглих зв'язок матки з кожної сторони безперервним кетгутовим швом прошивають послідовно задній листок широкої зв'язки (у кукси шийки матки), очеревину маткової труби, очеревину круглої зв'язки (нижче місця їх перев'язки) і передній листок широкої зв'язки матки. Занурюють кукси всередину, шов затягують. Перед перитонизация куксу обстежують, щоб переконатися в надійності накладених лігатур та відсутності кровотечі.
Суправагинальну гістеректомію (надпіхвова ампутації матки) з придатками виконують у випадках пухлин яєчника, при поєднанні ураження матки і придатків і незміненій шийці матки.
Техніка операції. Після виведення матки в операційну рану на лейкотазовые зв'язки, ближче до яєчниках, по обидві сторони накладають два паралельних затискачі. Тканини між ними розсікають, а кукси прошивають під затискачем і тричі перев'язують, затискачі знімають. Під контролем надсекают задній листок широкої зв'язки матки і тупфером зміщують його вниз. Надалі операцію виконують так само, як і надпіхвова ампутації матки без придатків. Для перитонизации кукс круглої і лейкотазовой зв'язки безперервним швом послідовно прошивають задній листок очеревини широкої зв'язки, очеревину і круглої зв'язки і передній листок широкої зв'язки. Далі кукси занурюють у кисетний шов і затягують його.
Радикальну гістеректомію (екстирпацію матки з придатками) виконують у випадку раку ендометрія, міоми матки, пухлин яєчників, запальних захворювань органів малого тазу.
Техніка операції. Перед операцією виконують спринцювання піхви з подальшою обробкою піхви і шийки матки спиртом і 5%-м спиртовим розчином йоду. Сечу виводять катетером або встановлюють постійний катетер на час операції. Починають операцію так само, як і надпіхвова ампутації матки з придатками. Відмінності починаються з моменту відхилення сечового міхура. Сечовий міхур отсепаровывают від шийки матки на всьому протязі до переднього склепіння піхви. Для цього після перетину міхурово-маткової складки її піднімають пінцетом, ножицями розсікають сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою матки.
Тугим маленьким тупфером зміщують сечовий міхур вниз, після чого за допомогою дзеркал відсувають його в лоно. Матку підтягують вперед, а крижово-маткові зв'язки беруть окремо в затиски у їх маткового кінця. Вище затискачів з обох сторін тканини розсікають ножицями, кукси прошивають і перев'язують, затискачі знімають. Між крижово-матковими зв'язками розсікають очеревину прямокишково-маточне поглиблення і тугим тупфером отсепаровывают пряму кишку. Розсікають обидва листка широкої зв'язки матки під придатками, розріз виконують паралельно власної зв'язки яєчника. При розтині заднього листка широкої зв'язки уважно стежать за ходом сечоводу для запобігання його травми. Після цього на судинні пучки з обох сторін накладають два паралельних затискачі, між якими розтинають судини. Перев'язуючи судини, їх кукси слід залишати рухливими, а не фіксувати до шийки матки.
На передню стінку піхви на рівні нижче шийки матки накладають два довгих зажимп і між ними розсікають стінку піхви, довжиною до 2 див. В отвір вводять довгу марлеву серветку, змочену 5% розчином йоду, отвір поступово розширюють, вагінальну частину шийки матки захоплюють кульовими щипцями і виводять в рану. Піхва розсікають навколо шийки матки, краю піхви захоплюють затискачами. Матку з придатками видаляють, піхву зашивають окремими лігатурами або безперервним швом. Перитонизация виконують безперервним швом, при цьому послідовно прошивають листки широкої зв'язки, міхурово-маткову складку і очеревинні матково-ректальне поглиблення. Марлеву серветку з піхви після операції видаляють.
