Менопауза — остаточне припинення менструацій внаслідок втрати яєчникової фолікулярної активності. Природна менопауза визначається як 12-місячний період аменореї без інших патологічних причин. Середній вік менопаузи складає в розвинутих країнах 51, 4 роки (50-51 рік). Менопауза до 40 років отримала назву передчасної менопаузи, або передчасної яєчникової недостатності.

• Етіологія і патогенез менопаузи
• Симптоми менопаузи
• Діагностика менопаузи
• Лікування менопаузи

Перименопауза — період безпосередньо перед менопаузою та протягом 1 року після менопаузи. Середній вік початку перименопаузы дорівнює 47, 5 року і триває протягом 4 років.

Клімактерію — фаза в періоді старіння жінки, означає перехід від репродуктивного до нерепродуктивное стан. Цей період часу включає зменшення фертильності, що передує перименопаузі і зберігається після менопаузи. В даний час майже всі ооцити вже отримали атрезії, хоча деякі з них можуть залишитися, що було підтверджено даними гістологічного дослідження.

Менопауза є основною стадією перебіг клімактерію. Протягом цього періоду відбуваються різні фізіологічні і гормональні зміни, включаючи зменшення рівня естрогенів, збільшення секреції ФСГ, супроводжується такими симптомами, як «припливи».

Етіологія і патогенез менопаузи

Менопауза зазвичай відбувається після періоду нерегулярних менструальних циклів, що свідчить про зменшення кількості ооцитів, здатних відповідати на дію ФСГ і ЛГ. Ановуляція стає більш частою, і поступово, внаслідок втрати функціонують яєчникових фолікулів, настає менопауза. Зменшення рівня ингибина, який продукується гранульозного клітинами, що призводить до зростання продукції ФСГ гіпофізом, що, в свою чергу, прискорює фолікулярну фазу менструального циклу.

Під час менструації має місце високий базальний рівень естрадіолу, нерідко асоціюється з фолликулярными кістами яєчників. Якщо гранулезные клітини поступово втрачають здатність виробляти естрадіол, ФСГ зростає внаслідок зменшення негативного зворотного зв'язку при зниженні секреції естрогенів яєчниками. Рівень ЛГ також зростає, але в меншому ступені.

Після менопаузи рівень андрогенів зменшується на 50%, але більш виражене зниження рівня естрадіолу супроводжується високим андроген / естрогенним співвідношенням, що призводить до розвитку гірсутизму та алопеції у деяких жінок. Основним естрогеном жінки після менопаузи є естрон, який утворюється шляхом ароматизації андростендіону в жировій тканині.

Передчасна менопауза часто є наслідком яєчникової недостатності (виснаження яєчників) і зазвичай є ідіопатичною. Якщо вона виникає до 35-річного віку, може бути показано генетичне дослідження (каріотипування) для виключення мозаїцизму.

Хоча менопауза — це фізіологічний процес, є два важливі довгострокові наслідки зменшення рівня естрогенів. З кардіологічною точки зору, втрата або зменшення протективної дії естрогенів на ліпідний профіль (зростання рівня ліпопротеїдів високої щільності та зменшення ліпопротеїдів низької щільності), а також на ендотелій судини (попередження атерогенезу, збільшення вазодилатації, пригнічення адгезії тромбоцитів) призводять до зростання ризику кардіоваскулярних захворювань.

Крім того, після менопаузи збільшується резорбція кісткової маси (естрогени регулюють активність остеокластів). Прогресуюча втрата кісткової маси призводить до остеопению, нарешті, остеопорозу, особливо у жінок білої раси з низькою масою тіла.

Симптоми менопаузи

Основним симптомом менопаузи є нерегулярність менструальних циклів. Спочатку спостерігається скорочення циклів відбувається внаслідок зменшення як фолікулярної, так і лютеїнової фази. Надалі збільшується частота ановуляції, що призводить до стрибків, пропускання менструальних циклів, олігоменореї і, нарешті, аменореї. Куріння сприяє більш ранньому віку менопаузи внаслідок гипоэстрогенного ефекту.

Іншим предоминантным симптомом менопаузи є «припливи», які мають місце майже у 70% жінок. «Гарячі припливи» — це раптове відчуття тепла, особливо у верхній частині тіла, особі, яка триває 1-5 хв. «Гарячі припливи» виникають внаслідок порушення діяльності гіпоталамічних центрів терморегуляції під дією флуктуацій рівня стероїдних і пептидних гормонів. Зростання рівня ЛГ асоціюється з «гарячими припливами», але не є їх причиною, справжня причина залишається невідомою. «Гарячі припливи» можуть тривати ще 5-7 років після менопаузи.

Зменшення рівня естрогенів і підвищення ФСГ і ЛГ можуть супроводжуватися коливаннями настрою, безсоння, депресію, пізніше — розвитком урогенітальної атрофії, атеросклерозу, остеопорозу. Симптомами урогенітальної атрофії можуть бути диспареуния, свербіж вульви і нетримання сечі.

Діагностика менопаузи

Діагноз менопаузи базується на даних анамнезу і об'єктивного дослідження і підтверджується визначенням рівня естрадіолу, ФСГ і ЛГ в крові. Пацієнтки у віці 48-52 року можуть скаржитися на збільшення інтервалів між менструаціями (олігоменорея), вазомоторні «припливи, збільшене потіння, порушення настрою, депресію і дизурія. Ці симптоми зазвичай зникають через 12 міс, хоча у деяких жінок вони можуть залишатися протягом декількох років.

При об'єктивному дослідженні має місце зменшення розмірів молочних залоз, зміна їх консистенції, ознаки вагінальної, уретральна та цервікального атрофії, що є наслідком зменшення эстрогенизации. У разі будь-яких сумнівів визначають рівень ФСГ, ЛГ і естрадіолу в сироватці крові.

Лікування менопаузи

З метою корекції нерегулярних менструальних циклів пацієнткам у перименопаузі, які не курять і не мають гіпертензії і судинних розладів, призначають низкодозированные оральні контрацептиви (з вмістом 20 мкг етинілестрадіолу — Логест, мерсилон, новинет та ін).

Іншим варіантом контролю за нерегулярними кровотечами є призначення прогестинів (норетиндрон, медроксипрогестерон-ацетат, утрожестан) в циклічному режимі, що додатково зменшує ризик гіперплазії ендометрію. Відсутність «кровотечі відміни» на тлі лікування прогестинами свідчить про гіпоестрогенії і вимагає призначення замісної гормональної терапії. Ще одним варіантом лікування є призначення прогестинів у постійному режимі, але це може привести до виникнення «кровотечі прориву». Для ліквідації цих ускладнень може бути застосована комбінація естрогенів і гестагенів.

Замісна гормональна терапія

Мета замісної гормональної терапії (ЗГТ) — відновлення ендогенного дефіциту естрогенів. На користь ЗГТ свідчить точка зору про те, що гіпогонадизм, який супроводжує менопаузу, подібний до інших форм ендокринної недостатності і, отже, потребує лікування. Ефективність ЗГТ була підтверджена численними багатоцентрових дослідженнях дослідженнями, тривають досі.

Доведено, що використання ЗГТ у 70-80% випадків зменшує вазомоторні симптоми і урогенитальную атрофію, в 2-5% випадків збільшує кісткову масу, що супроводжується зменшенням ризику переломів хребців і стегна на 20-25%; зменшує ризик колоректального раку на 20%; на 25% — втрату зубів і, можливо, знижує ризик вікової дегенерації сітківки, хвороби Альцгеймера і Паркінсона.

Раніше вважали, що гормонозаместітельная терапія може мати також Кардіопротекторний ефект (зменшувати ризик кардіоваскулярних захворювань), але останні дані не підтверджують це положення.

Вважають, що основними двома перевагами гормонозаместительной терапії є:

• запобігання втрати кісткової маси і остеопорозу (зменшення випадків перелому стегна і інших ускладнень остеопорозу у жінок після менопаузи);
• зменшення вираженості патологічних симптомів, асоційованих з менопаузою (редукція вазомоторних припливів, змін настрою, профілактика урогенітальної, вагінальної атрофії, поліпшення стану шкіри і м'язового тонусу).

Відносними протипоказаннями до замісної естрогенної терапії є наступні стани:

1) холестатична дисфункція печінки;

2) наявність естрогензалежних пухлин (молочної залози, яєчників, матки, шийки матки, піхви);

3) наявність в анамнезі тромбоемболічних захворювань;

4) недіагностовані піхвові кровотечі.

Для замісної естрогенної терапії використовують препарати 170-естрадіолу і этинил-естрадіолу. Естрогени для орального (системного) прийому включають такі препарати, як прогінова, овестин; для місцевого застосування у вигляді вагінальних супозиторіїв — овестин у вигляді гелю — Естрожель т. д.

Замісна терапія чистими естрогенами без додавання прогестинів може сприяти розвитку гіперплазії та раку ендометрія у 4-8 разів частіше, а також асоціюється зі зростанням ризику холелітіазу і глибокого венозного тромбозу.
Для зменшення ризику мають опір естрогенної стимуляції естрогензалежних тканин пацієнткам із збереженою маткою рекомендують призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів, або поєднане застосування чистих естрогенів і гестагенів у різних комбінаціях та варіантах для замісної гормональної терапії. Варіантами комбінованих естроген-гестагенних препаратів для ЗГТ є «Климент», «Климонорм», «Климадиен», «Цикло-Прогінова», «Ливиал», «Фемостон» та ін.

Режим постійного призначення прогестерону (безперервний режим) асоціюється з більш частими епізодами кровотеч «прориву» в результаті атрофічних змін ендометрія, але частіше призводить до аменореї. Циклічне призначення прогестерону супроводжується більш прогнозованими кровотечами «скасування», але не завжди призводить до розвитку аменореї.

Прогестини, використовувані в складі ЗГТ, включають медроксипрогестеронацетат (МПА), норетиндрон і микроионизированный прогестерон (утрожестан). Прогестероносвобождающие внутрішньоматкові контрацептиви («Мірена») також можуть застосовуватися. Застосування МПА може ускладнюватися депресією у деяких жінок, тоді як утрожестан викликає седацию. Але останні дослідження показують, що прогестини можуть зменшувати позитивний ефект естрогенів на ліпіди крові, а також в комбінації з естрогенами можуть збільшувати ризик раку молочної залози більш чисті естрогени.

Ідеальний препарат для ЗГТ повинен мати позитивний ефект на урогенитальную систему, гіпоталамічний терморегуляторный центр, кардіоваскулярну систему, кістки, а також мати антиэстрогенные властивості щодо впливу на ендометрій і молочну залозу (для запобігання розвитку естрогензалежних пухлин).

Селективні модулятори естрогенових рецепторів — новий клас препаратів, які мають різні естроген-агонистические і естроген-антагоністичні властивості в різних тканинах, за що отримали назву «дизайнерів естрогенів». Ралоксифен, представник цієї групи препаратів, що застосовуються для лікування остеопорозу і має деякий кардіопротекторний ефект. Ралоксифен не збільшує ризик гіперплазії і раку ендометрія і молочної залози, але, на жаль, не ліквідує вазомоторні припливи і урогенитальную атрофію.

Вплив ЗГТ на молочну залозу. Останніми дослідженнями показано, що відносний ризик розвитку раку молочної залози при використанні ЗГТ становить 1, 26 після 6 років прийому ЗГТ. Вплив ЗГТ на кардіоваскулярну систему остаточно не визначено. Естрогени сприяють зменшенню рівня ліпопротеїдів низької щільності і загального холестерину і підвищують рівень ліпопротеїдів високої щільності і тригліцеридів.

У багатьох дослідженнях було показано зменшення випадків коронарної хвороби серця на 30-50% при застосуванні естрогенів. Але недавніми дослідженнями було встановлено відсутність позитивного ефекту естрогенів на кардіоваскулярні захворювання і навіть збільшення ризику інфаркту міокарда протягом першого року застосування ЗГТ. Отже, вважають, що відносний ризик коронарних захворювань серця становить 1, 29 після 5, 2 роки прийому ЗГТ.

Лікування остеопорозу розробляється в останні роки і включає призначення кальцію, биофосфонаты, кальцитоніну, селективних модуляторів естрогенових рецепторів, а також виконання фізичних вправ. Для оцінки втрати кісткової маси здійснюють денситометрія кісткової тканини. Для зменшення ризику кардіоваскулярних захворювань пропонують нормалізацію способу життя і оптимальну дієту, які є ключовими факторами профілактики, а також контроль артеріального тиску для зменшення захворюваності та смертності.

Альтернативні терапевтичні режими

Альтернативне лікування жінок в постменопаузі, які не бажають призначення заміни гормональної терапії або при наявності протипоказань до неї, проводять з метою зменшення патологічних симптомів постменопаузальних розладів.

Корекція вазомоторних припливів досягається шляхом поведінкової терапії, фітотерапії, гомеопатичних препаратів «Ременс», «Клімадінон», призначення клонідину і Сірс. Лікування вагінальної атрофії здійснюють з допомогою лубрикантів на водній основі і зволожуючих засобів. Місцевий призначення естрогенів маже бути дуже ефективним при вагінальної і урогенітальної атрофії з мінімальними системними ефектами.

До аномальних предлежаниям плода відносяться розгинальні головні передлежання (лицьове, лобове, тім'яної), персистуючий задній вид потиличного передлежання і складні передлежання (передлежання верхньої кінцівки плода, що ускладнює потиличний передлежання; плечове передлежання при поперечному положенні плода).

• Розгинальні головні передлежання плода
• Плечове передлежання плоду
• Складні передлежання плоду
• Персистуючий задній вид потиличного передлежання

Розгинальні головні передлежання плода

Причинами розгинальних предлежаний можуть бути:

• звуження тазу матері (особливо входу в таз, наприклад, при плоскому тазі),
• великі розміри голівки плоду,
• вади розвитку (аненцефалія, гідроцефалія),
• зниження тонусу тканин родових шляхів і передньої черевної стінки матері, особливо у повторнородящих,
• пухлини таза і плода,
• обвиття шиї плода пупковим канатиком.

Протягом пологів сповільнюється, можуть виникати ознаки диспропорції між плодом та тазом матері.

Лицьове передлежання плоду. Лицьове передлежання спостерігається в 0, 2% пологів. При цьому голівка плоду максимально розігнути так, що потилиця перебуває в тісному контакті зі спинкою плода.

Діагноз лицьового передлежання плода може бути визначений при піхвовому дослідженні пальпації носа, рота, очей або підборіддя плоду. Якщо підборіддя плоду направлено кпереди, під симфіз, вагінальні пологи можуть бути успішними (задній вид). Якщо підборіддя плоду направлено кзади або бічній стінці таза, плід повинен зробити поворот підборіддям вперед, щоб вагінальні пологи були можливими. Родостимуляция при особовому передлежанні може призвести до вираженого набряку обличчя плоду.

Біомеханізм пологів при особовому передлежанні. Лицьове передлежання рідко діагностується до початку пологів. При вагінальному дослідженні може проявлятися лобне передлежання, яке переходить у лицьове з початком пологової діяльності.

Голівка вставляється в таз вертикальним розміром, що дорівнює 9, 5 див. Лицьова лінія розміщується в поперечному або косому розмірі входу в таз, підборіддя і переднє тім'ячко знаходяться на одному рівні. Потім, замість згинання, головка максимально розгинається, і підборіддя плода опускається нижче, ніж переднє тім'ячко, і в цьому положенні головка вступає в таз. Внутрішній поворот голівки відбувається так, що лицьова лінія переходить у прямий діаметр виходу тазу, а підборіддя підходить під лобковий симфіз. Якщо підборіддя повертається дозаду (передній вид), пояс верхніх кінцівок і головка плоду розміщуються на одному рівні і не можуть пройти у вхід малого тазу, якщо плід не занадто маленький. В останньому випадку настає зупинка пологів, якщо підборіддя не повернеться кпереди.

З утворенням заднього виду лицьового передлежання особа опускається, поки не станеться народження підборіддя, а кут між нижньою щелепою і шиєю плода підійде під нижній край лобкового симфізу. Біля точки фіксації — під'язикової кістки — відбувається згинання голівки, і послідовно народжуються лоб, тім'я, потилицю плоду. Голівка прорізується окружністю, відповідної вертикального розміру голівки (33 см). Потім відбувається зовнішній поворот голівки, внутрішній поворот тулуба і народження плода.

Родова пухлина локалізується в області рота і підборіддя плоду, конфігурація голівки є долихоцэфаличной.

Лобне передлежання плоду. Під лобовим передлежанням розуміють передлежання голівки плоду ділянкою, яка знаходиться над краєм орбіт. При вагінальному дослідженні з провідною віссю таза виявляють лоб плоду, лобовий шов розміщується у поперечному розмірі входу в таз; з одного боку пальпуються перенісся і очні дуги, з іншого — передній кут переднього тім'ячка.

Лобне передлежання є середній позиції між згинанням головки (потиличний передлежання) і розгинанням (лицьове передлежання). У разі лобового передлежання голівка плоду вставляється в таз своїм найбільшим діаметром. Отже, якщо голівка плоду не дуже мала або таз не дуже великий, лобне передлежання має перейти в потиличний (згинання голівки) або лицьове (розгинання голівки) для піхвового розродження.

Якщо плід недоношена або дуже малий, після установки голівки плоду лобовим швом в поперечному розмірі входу в таз відбувається розгинання голівки так, що провідною точкою стає центр чола, який першим опускається у пологовий канал по осі тазу.

Внутрішній поворот голівки здійснюється на 90 °, і лобовий шов переходить з поперечного у косий, а потім — в прямий розмір виходу таза. Верхня щелепа підходить під нижній край лобкового симфізу, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої починається згинання голівки та народження її до потиличного бугра. Потиличний бугор фіксується на верхівки куприка і утворює другу точку фіксації, навколо якої головка починає розгинання, і народжуються верхня і нижня щелепа плода. Голівка проходить вихід тазу найбільшим - великим косим діаметром. Родова пухлина локалізується на лобі, від очних дуг до кутку переднього тім'ячка. Конфігурація голівки в профіль нагадує трикутник з верхівкою у лоба.

Тім'яну (переднеголовное) передлежання плоду. Тім'яну (переднеголовное) передлежання характеризується найменшим ступенем розгинання голівки, порівняно з лицьовим і лобовим передлежанням.

Біомеханізм пологів. Голівка при переднеголовном передлежанні вставляється в таз сагітальний швом в поперечному, рідко — в косому діаметрі входу в таз прямим розміром (12 см) на відміну від малого косого (9, 5 см) при потиличному передлежанні. Потім голівка трохи розгинається так, що її провідною точкою стає переднє тім'ячко.

Передня тім'яна кістка опускається в таз першої (передній асінклітізм). Лобова і потилична кістки можуть бути зрушені під тім'яні. Внутрішній поворот голівки відбувається так, що переднє тім'ячко повертається до лобкового симфізу. Далі під нижній край симфізу підходить перенісся плоду, утворюючи першу точку фіксації.

Навколо цієї точки фіксації головка плоду згинається, і народжуються тім'я і потилиця плода. Потім утворюється друга точка фіксації — потиличний бугор, навколо якого голівка розгинається, і народжуються лоб і обличчя плоду. Голівка прорізується прямим розміром, рівним 12 см, і колом, дорівнює 34 див. Родова пухлина локалізується у цьому разі в області великого тім'ячка; головка плоду має брахицефаличную конфігурацію і нагадує башту.

Плечове передлежання плоду

Якщо плід знаходиться в поперечному положенні, у вхід тазу може вставитися плече плода. Діагноз плечового передлежання повинен бути підтверджений даними абдомінального (прийоми Леопольда), вагінального і ультразвукового дослідження. Якщо не станеться спонтанної конверсії в потиличний передлежання, плечове передлежання є показанням до планового кесаревого розтину у зв'язку з ризиком випадіння пупкового канатика, розриву матки до початку пологової діяльності.

Складні передлежання плоду

Передлежання кінцівки плода поруч з головкою або сідницями називають складним передлежанням. Частота складних предлежаний дорівнює менше 1: 1000 вагітностей зростає при недоношеній, багатоплідної вагітності, багатоводдя і клінічно вузькому тазі. Частим ускладненням складних предлежаний плода є випадання пупкового канатика.

Діагноз часто визначається при вагінальному дослідженні на підставі присутності кінцівки плода поруч з великою передлежачої частиною (головкою або сідницями). Важливим є визначення характеру кінцівки плода (ручка або ніжка). Ультрасонографія може допомогти визначенню характеру складного передлежання плоду.

Ведення пологів. Аномальні передлежання плода у більшості випадків вимагають проведення оперативного розродження шляхом кесаревого розтину. Якщо приймається рішення про спроби вагінальних пологів, слід приділити увагу запобіганню випадання пупкового канатика і моніторингу ЧСС плода, контролю за ходом пологів шляхом частих вагінальних досліджень.

Персистуючий задній вид потиличного передлежання

Найбільш частим передлежанням плода до початку пологів є потиличний передлежання, коли сагітальний шов знаходиться в поперечному положенні в площині входу в таз, а малий джерельце — праворуч або ліворуч. Згідно з основними моментами биомеханизма пологів, з поперечного положення сагітальний шов повинен перейти в один з косих розмірів площини входу в таз, зазвичай в правий косий розмір (потилицю плоду робить дугу 135 °). Але іноді сагітальний шов залишається в поперечному положенні або переходить в лівий косий розмір площини входу в таз, і потилицю робить дугу в 45 °. У цьому тазу може спостерігатися уповільнення або припинення пологів. Діагноз підтверджується при вагінальному дослідженні при пальпації швів і тім'ячка плода.

Провідною точкою є мале джерельце. Головка плоду прорізується в стадії згинання, середнім косим розміром. Під лобкове зчленування підходить великий джерельце, на якому зазвичай розміщується родова пухлина. Головка витягнута в напрямку великого косого розміру.

Біомеханізм пологів у задньому виді потиличного передлежання. Установка головки у вхід тазу відбувається так само, як і при передньому виді потиличного передлежання — сагітальній швом в одному з косих розмірів входу тазу, заднє тім'ячко повернуто назад. Надалі має місце згинання голівки, заднє тім'ячко стає провідною точкою. При внутрішньому повороту головки потилицю плода повертається або на 135 ° — тоді пологи закінчуються в передньому виді, або на 45 ° (наприклад, при слабкості пологової діяльності) — тоді потилицю повертається назад, і пологи йдуть у задньому виді.

Після закінчення внутрішнього повороту головка опустилася на тазове дно, межею волосистої частини лоба (переднім краєм переднього тім'ячка) підходить під симфіз і навколо цієї точки фіксації здійснює додаткове згинання. Потилиця опускається, і подзатылочная ямка підходить до верхівки куприка. Утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається розгинання голівки, і вона прорізується в середньому косому розмірі (10 см) окружністю, рівної 33 див. Родова пухлина розташовується в області переднього (великого) тім'ячка, конфігурація голівки долихоцефаличная.

Зазвичай протягом опускання голівки в таз задній вид потиличного передлежання переходить у передній. Якщо цього не відбувається, можливі припинення або уповільнення пологів. При веденні пологів при задньому виді потиличного передлежання обирається вичікувальна тактика. Але спонтанне піхвове розродження не завжди можливо. При уповільненні другого періоду пологів застосовуються акушерські щипці або вакуум-екстрактор. Можливе народження в задньому виді потиличного передлежання або ротація голівки мануально, у Шипці, і з допомогою вакуум-екстрактора. Якщо оперативне піхвове розродження не є успішним, виконують кесарів розтин.

Персистуюче положення голівки сагітальній швом в поперечному розмірі тазу частіше має місце при платипелоидном (плоскому) тазі. При повністю розкритої шийці матки може бути здійснена спроба мануальної ротації головки в передній вид потиличного передлежання, при повному розкритті шийки матки з цією метою можна використовувати акушерські щипці або вакуум-екстрактор. Застосування вакуум-екстрактора може сприяти ауторотации головки в передній вид потиличного передлежання.

Третій період пологів починається від народження плода і завершується народженням посліду (плаценти і плодових оболонок). Тривалість ІІІ періоду пологів (від народження плода до народження плаценти) зазвичай дорівнює 5-10 хв, але не повинна перевищувати 30 хв. В зв'язку з різким зменшенням об'єму порожнини матки після народження плода плацента механічно відшаровується від стінки матки під час схваток. Для посилення маткових скорочень, прискорення виділення плаценти і зменшення крововтрати відразу після народження плода спорожняйте сечовий міхур пацієнтки і застосовують утеротоники — окситоцин (5-10 ОД). Крововтрата в ІІІ періоді пологів зазвичай становить 250-300 мл і не повинна перевищувати 0, 5% маси тіла жінки.

• Відділення плаценти при пологах
• Травми родових шляхів
• Кесарів розтин
• Вагінальні пологи після кесаревого розтину
• Акушерська аналгезія і анестезія

Відділення плаценти при пологах

Існують численні ознаки відділення плаценти, за яким стежить лікар. Основними з них є опускання пупкового канатика (ознака Альфельда), виділення крові з піхви (ретроплацентарная кров), зміна форми і висоти стояння дна матки (ознака Шредера). Акушери нерідко використовують і інші ознаки відділення плаценти:

1) при відокремленій плаценті при натисканні ребром долоні над симфізом пупковий канатик не втягується в піхву (ознака Кюстнера-Чукалова);

2) при опусканні відокремленої плаценти у породіллі виникає бажання потужити (ознака Микулич-Радецького);

3) якщо під час глибокого дихання пупковий канатик не втягується в піхву — плацента відокремилася (ознака Довженка).

Існують і інші ознаки відділення плаценти. Якщо присутні 2-3 ознаки, це сприяє її народженню під час потуг шляхом легкого потягування за пупковий канатик. При цьому асистент здійснює легкий натиск над лобком. Слід уникати занадто сильних тракций за пуповину, які можуть призвести до післяпологовому вивертання матки. Плацента може виділятися плодової (за Шульцем) або материнською поверхнею (за Дунканом).

Якщо відокремлена плацента самостійно не народжується, цьому процесу допомагають спеціальними зовнішніми прийомами:

1) після спорожнення сечового міхура передню черевну стінку пацієнтки захоплюють обома руками в повздовжню складку і пропонують породіллі потужити. Внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску відокремлена плацента народжується (спосіб Абуладзе);

2) після спорожнення сечового міхура дно матки переміщують до середньої лінії. Лікар, який стоїть обличчям до ніг пацієнтки, розміщує кулаки тильною поверхнею основних фаланг на дно матки і поступово натискує вниз і всередину, при цьому породілля не повинна тужитися (спосіб Гентера) та ін

Для профілактики затримки плодових оболонок плаценту, що народилася, обертають руками за годинниковою стрілкою, породіллі пропонують підняти таз. При цьому плодові оболонки скручуються і легко виводяться.

Ручне відділення і виділення затриманої плаценти. Якщо плацента не відділяється самостійно протягом 30 хв після народження плоду, прибігають до ручного відділення та виділення плаценти. Затримка виділення плаценти частіше спостерігається при передчасних пологах; вона може також бути наслідком аномального прикріплення до стінки матки, коли ворсинки хоріона проростають в строму ендометрію або поза його межами.

Операцію ручного відділення та виділення плаценти виконують в асептичних умовах. Хірург вводить руку в порожнину матки і трьома пальцями відшаровують плаценти від стінки матки. Якщо немає впевненості в збереженні виділеної плаценти, здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки великий акушерської кюреткой.

Спостереження за породіллею (оцінка загального стану породіллі, частоти пульсу, стану матки, виділень з піхви) продовжують протягом 2 год в приміщенні пологового блоку (ранній післяпологовий період).

Травми родових шляхів

Після народження посліду обстежують родові шляхи матері (промежину, статеві губи, периуретральный ділянку, піхву, шийку матки), виявляють розриви статевих органів і анатомічно їх відновлюють.

Найбільш частими є травми промежини:

1) розрив промежини I ступеня включає пошкодження шкіри і слизової оболонки;

2) розрив промежини II ступеня досягає центру промежини, але не поширюється на анальний сфінктер;

3) розрив промежини III ступеня поширюється на анальний сфінктер;

4) розрив промежини IV ступеня поширюється на слизову оболонку прямої кишки.

Відновлення поверхневих розривів, включаючи розрив промежини I ступеня, виконується безперервним швом. Розриви II ступеня зашиваються пошарово, від верхівки розриву піхви до дівочої перетинки; потім шов продовжують до центру промежини. Для зміцнення центру промежини (зшивання леватора) застосовують вузлуваті шви. Шкіру закривають внутрикожным швом.

Розриви промежини III ступеня вимагають попереднього відновлення анального сфінктера кількома швами, розриви IV ступеня — ретельного відновлення слизової оболонки прямої кишки для запобігання утворення фістули. Подальше зашивання розривів III-IV ступенів виконують так, як при розриві II ступеня.

Кесарів розтин

Кесарево перетин (КС) у всьому світі є однією з найбільш частих операцій. У США, наприклад, частота кесаревого розтину дорівнює 23%. Але хоча материнська смертність при КР низька (близько 0, 01%), вона залишається вищою, ніж при піхвовому розродженні. Крім того, крововтрата (близько 1000 мл), захворюваність внаслідок інфекції, тромбоемболічні ускладнення та час реабілітації вище, ніж при вагінальних пологах.

Показання. Виділяють материнські, плодові, материнсько-плодові і плацентарні показання до кесаревого розтину.

Найбільш частим показанням до кесаревого розтину є попереднє кесарів розтин, а найбільш частим показанням для першого кесаревого розтину є відсутність прогресу пологів. Основними причинами відсутності прогресу пологів є аномалії родових сил (слабкість пологової діяльності), клінічна невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері.

Іншими, досить частими показаннями до кесаревого розтину є тазове, плечове або складне передлежання плоду; передлежання або передчасне відшарування плаценти; гостра гіпоксія плода; випадіння пупкового канатика; розрив судин плода; уповільнення ІІ періоду пологів, невдала спроба оперативного вагінального розродження; активний генітальний герпес.

Передопераційна підготовка. Підготовка до планової операції складається з стандартного клініко-лабораторного обстеження, оцінки стану плода. Напередодні операції вагітна приймає душ, обмежує вживання їжі в II половині дня, виконує очищення кишечника; в день операції приймає води і їжі. Обстежує вагітну анестезіолог. Якщо операція виконується за ургентними показаннями, здійснюють промивання шлунка для профілактики синдрому Мендельсона (аспірації вмісту шлунка).

В операційній проводять катетеризацію сечового міхура і зазвичай залишають постійний катетер для контролю за діурезом. Виконують хірургічну обробку операційного поля і отграничивание його стерильною білизною. Вагітна лежить на спині з нахилом 10 ° в ліву сторону для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени, поліпшення оксигенації плода і зменшення декстроротации матки. Операційна бригада миє руки з милом, потім обробляє їх антисептичними розчинами, надягає стерильний одяг і рукавички.

Знеболювання здійснюють шляхом ендотрахеальної наркозу з міорелаксантами або з використанням перидуральною анестезії. Перевагами регіонального (перидурального) знеболювання є можливість виконання в ургентній ситуації, при непідготовленості шлунково-кишкового тракту, а також у вагітних з прееклампсією та екстрагенітальними захворюваннями (цукровий діабет, захворювання нирок, печінки, порушення обміну речовин).

Методики кесарева розтину. У відповідності з місцем розрізу матки існують корпоральное (класичне) кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому матковому сегменті, піхвове кесарів розтин. Кесарів розтин з наступною гистерэктомией отримало назву операцію Порро. Внебрюшінное кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому матковому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини є варіантами кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті, виконуваних при високому ризику інфекційних ускладнень.

Найбільш часто застосовують кесарів розтин у нижньому матковому сегменті, перевагами якого є менша крововтрата, освіти міцного рубця, менший ризик післяопераційного спайкового процесу.

Супровідними операціями при кесаревому розтині найчастіше є стерилізація шляхом перетинання та перев'язування маткових труб і, в разі необхідності, гістеректомія. Міомектомія не рекомендується під час кесаревого розтину. Показання до гістеректомії під час кесаревого розтину включають наступні стани:

• злоякісні пухлини;
• приросла, врослая або пророслая плацента в деяких випадках;
• неконтрольована кровотеча;
• розрив матки при неможливості анатомічного відновлення цілості органу.

Нижнесерединній розріз виконують у разі необхідності швидкого доступу до черевної порожнини та у зв'язку з технічною легкістю його виконання і меншою крововтратою. Поперечний розріз за Пфанненштилем виконується в двох поперечних пальців» від верхнього краю симфізу, округлюється латерально симетрично з обох сторін у напрямку до верхніх передніх остям клубових кісток.

Поперечний розріз Мейларда виконується приблизно на 1 см вище, ніж розріз за Пфанненштилем. Якщо обирається розріз за Пфанненштилем або Мейларду, їх довжина не повинна бути менше, ніж 15 см, так як легкість і нетравматичнисть розродження визначаються довжиною розрізу.

Після розрізу шкіри скальпелем посередині розкривають підшкірні тканини до фасції (апоневрозу прямих м'язів живота). Фасцію розсікають скальпелем на відстані 3 см у поперечному напрямку від середньої лінії, після чого використовують ножиці Кохера для розкриття переднього і заднього листка апоневрозу прямих м'язів живота. Прямі м'язи отсепарируют від середньої лінії живота до очеревини, яку захоплюють м'якими підвісками і розкривають ножицями.

Перед розрізом матки виконують її ротацію (для розміщення по середній лінії) до введення надлобкового дзеркала для ретракції сечового міхура. Після ретракції сечового міхура нижній матковий сегмент стає доступним для візуалізації. Очеревину міхурово-маткової складки захоплюють пінцетом і розтинають ножицями в поперечному напрямку. Край сечового міхура повинен бути на 5 см нижче, ніж край розрізу очеревини міхурово-маткової складки.

Розріз на матці залежить від гестаційного віку і передлежання плоду. При недоношенном плоді або передлежанні плаценти може бути виконаний поздовжній розріз на матці в нижньому матковому сегменті з продовженням (ножицями) на тіло матки (класичне кесарево перетин).

При доношеній вагітності, потиличному або сідничному передлежанні виконують поперечний розріз в нижньому матковому сегменті. Скальпелем виконують поперечний пошарове розріз довжиною близько 3 см у візуалізації плодових оболонок. Розріз на матці в поперечному напрямку продовжують латерально з обох сторін гострим (ножицями) або тупим (двома пальцями, введеними в місце розрізу) шляхом.

Після розриву плодових оболонок виконують обережне розродження шляхом введення руки під голівку плоду, допомагаючи натисканням на дно матки. Плацента народжується спонтанно при легкій тракції за пуповину (що зменшує крововтрату і можливість інфекційних ускладнень) або відділяється рукою.

Розріз на матці зашивають одне або дворядний швом. Однорядний безперервний шов не зменшує міцність рубця, а навпаки, збільшує порівняно з великою кількістю рядів швів. Загоєння рани відбувається краще при зменшенні кількості вузлів (зменшення набряку та ішемії тканин) і взагалі при зменшенні шовного матеріалу в рані.

Для мінімізації ушкодження тканин використовують шовний матеріал, який розсмоктується (наприклад, вікрил розміру 0-00). Перитонизации зазвичай виконують за рахунок міхурово-маткової складки, хоча це не вважається обов'язковою процедурою. При класичному (корпоральном) розрізі на матці зашивають трьома рядами швів — двома рядами м'язово-м'язових і третім рядом серо-серозних швів. Для полегшення зашивання матки рекомендують виконувати її экстериоризацию — виведення з черевної порожнини. Після відновлення цілості матки виконують ревізію придатків. Матку повертають в черевну порожнину і рану передньої черевної стінки пошарово ушивають.

Деякі фахівці рекомендують не зашивати очеревину, що сприяє поліпшенню загоєння, зменшення післяопераційного спайкообразования і інфекційних ускладнень. Немає відмінностей у величині крововтрати, тривалості операції, перебігу післяопераційного періоду при операціях з ремонтом і без зашивання парієтальної очеревини. Шкіру закривають з допомогою внутрішньошкірного шва або застосовують дужки для досягнення кращих косметичних результатів.

Для підтримки рани протягом більше 6 тижнів рекомендують використання монофиламентного шовного матеріалу (максон або полидиоксанон). Суворий гемостаз, анатомічне з'єднання тканин, мінімізація катетеризації і шовного матеріалу в рані (викликають некроз тканин) сприяє зменшенню кількості таких післяопераційних ускладнень, як серома, гематома і розбіжність країв рани передньої черевної стінки.

Крововтрата при кесаревому розтині зазвичай становить близько 1000 мл. Здорові пацієнтки зазвичай є толерантними до цієї крововтрати. З метою підтримання життєвих функцій організму, досягнення стабільної гемодинаміки під час операції проводять інфузію ізотонічних розчинів (5% розчин глюкози, розчин хлориду натрію, розчин Рінгера тощо). Одночасно з перерізанням пупкового канатика плоду матері проводять інфузію 2 м цефалоспоринів I-II покоління; введення антибіотиків повторюють через 6 і 12 год після операції, в подальшому — за показаннями. Після народження плода виконують також внутрішньовенну інфузію (10-20 ОД окситоцину) для стимулювання скорочень матки.

В ранньому післяопераційному періоді проводять контроль життєвих функцій, гемодинаміки (температура тіла, ЧСС, АТ), стежать за скороченнями матки, виділеннями з статевих шляхів, фукциями сечового міхура і кишечника. Знеболюючі засоби призначають зазвичай у перші 2 доби післяопераційного періоду. Катетер із сечового міхура в більшості випадків видаляють через 12 год після операції. Стимуляцію функції кишечника проводять з 2-3-го дня після операції (вставання, ходіння, застосування прозерину, проносних засобів). Догляд за раною виконують щодня.

Вагінальні пологи після кесаревого розтину

Спроба виконання вагінальних пологів після попереднього кесаревого розтину може бути здійснена за наявності певних умов: поперечного чи низького вертикального розрізу нижнього маткового сегмента при попередньому кесаревому розтині, без продовження розрізу на шийку матки і верхньої матковий сегмент. Найбільший ризик вагінальних пологів після кесаревого розтину полягає в можливості розриву матки за попередньою рубцю (0, 5-1% випадків). Попереднє класичне кесарево перетин з вертикальним розрізом у верхньому матковому сегменті має значно більший ризик розриву матки і є протипоказанням для спроби вагінальних пологів.

У разі прийняття рішення про спроби вагінальних пологів після попереднього кесаревого розтину, слід проводити електронний моніторинг стану плода і внутрішньоматкового тиску. Ознаками розриву матки є:

1) біль у животі, відчуття «розриву»;

2) несприятливі децелерації ЧСС плода, брадикардія;

3) раптове зменшення внутрішньоматкового тиску.

При підозрі на розрив матки виконується негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

Акушерська аналгезія і анестезія

Значна частка дискомфорту під час пологів пов'язана з емоційним фактором і особистої реакцією на біль. Біль протягом I періоду пологів пов'язаний з скороченням і розтягуванням м'язових волокон і напором головки плода при розкриття шийки матки. При скорочення матки головка плоду проштовхується через шийку, що сприяє її розкриття завдяки активації механорецепторів. Отже, у I періоді пологів біль має вісцеральне походження і локалізується між лобковим симфізом і пупком, латерально - на гребені клубових кісток і вкінці на шкіру і м'які тканини над нижніми поперековими відростками хребта.

Локалізацію болі у I періоді пологів пояснюють згідно концепції відбитої болі. Сенсорні нервові волокна від шийки матки і самої матки направляються у складі симпатичних нервів через гипогастральных сплетення і з'єднуються з заднім кутом спинного мозку на рівні Т10, Т11, Т12, L1. Ці сегменти отримують не лише вісцеральні аферентні нервові волокна з високим порогом чутливості, але і шкірні аферентні нервові волокна з низьким порогом чутливості. У зв'язку з конвергенцією соматичних і вісцеральних волокон в одній і тієї ж галузі спинного мозку породілля відчуває відображена біль.

У другому періоді пологів плід проходить через пологовий канал. Відбувається розтягнення і надриви фасцій, шкіри і підшкірних тканин. Цей соматичний біль передається переважно соромно нервом, який походить від переднього відділу крижового нерва, 82, 83, 84.

Концепція природних пологів полягає в ознайомленні пацієнтки з фізіологією вагітності і пологів і підготовкою до цих процесів (физиопсихопрофилактической підготовка до пологів, яка проводиться вагітній та членам його сім'ї). Крім того, існують численні методики масажу і самомасажу, ауторелаксации, техніки дихання, водні процедури (ванна, душ), які дозволяють істотно зменшити неприємні відчуття під час сутичок. Ефективна допологова підготовка дозволяє зменшити інтенсивність пологового болі на 30%.

Фармакологічна аналгезія. Для знеболювання І періоду пологів використовують наркотичні і седативні препарати. Враховуючи, що ці препарати проходять через плаценту і можуть викликати наркотичну депресію новонародженого, їх не слід застосовувати, якщо очікується швидке (за 1-2 ч) закінчення пологів. Ускладненнями при застосування цих препаратів можуть бути також пригнічення дихання (респіраторна депресія) і зростання ризику аспірації навколоплідних вод.

Пудендальная блокада. Сороміцької нерв проходить близько до задній поверхні сідничних остей у місця приєднання крижово-остьового зв'язку. В це місце з обох сторін вводять місцевий анестетик (новокаїн тощо) для анестезії області промежини. Пудендальную анестезія (пудендальную блокада) часто використовується при оперативному піхвовому розродженні (застосування акушерських щипців і вакуум-екстрактора). Пудендальную блокаду нерідко комбінують з місцевої інфільтраційної анестезією промежини для посилення знеболювального ефекту.

Місцева інфільтраційна анестезія (розчином лідокаїну, новокаїну і т. д.використовується для знеболювання при відновленні розривів родових шляхів і епизиотомнои рани.

Епідуральна і спінальна анестезія. Епідуральна анестезія проводиться пацієнткам для знеболювання протягом активної фази і періоду пологів і II періоду пологів. Епідуральний катетер розміщується на рівні міжхребцевого простору L3-L14, допомагає дозовано вводити анестетики. Епідуральна анестезія зазвичай не призначається протягом латентної фази пологів. Епідуральна анестезія може збільшувати тривалість ІІ періоду пологів, але дозволяє краще контролювати потуги.

Спінальна анестезія виконується в аналогічної галузі L3-L4, але препарат вводиться одноразово. Спинальну анестезію частіше проводять при кесаревому розтині, чим при піхвовому пологах.

Частими ускладненнями епідуральної і спінальної анестезії є гіпотензія матері внаслідок зниження системного судинного опору, що може призвести до зменшення плацентарної перфузії і розвитку брадикардії у плода. Серйозним ускладненням може бути респіраторна депресія матері у тому разі, коли анестетик досягає рівня діафрагмальної іннервації. Так званий «спинальний головний біль» в результаті втрати спинномозкової рідини в післяпологовому періоді має місце менш ніж в 1% пацієнток.

Загальна анестезія використовується переважно при кесаревому розтині, особливо ургентних випадках (передчасне відшарування або передлежання плаценти з кровотечею, брадикардія плоду, розрив матки). При плановому кесаревому розтині методом вибору може бути спінальна або епідуральна анестезія.