Токсокароз (МКБ-10 відзначений кодом B83.0) — личинковий, хронічно протікає тканинний зоонозних геогельминтоз з тривалим і рецидивуючим перебігом, поліморфізмом клінічних проявів з переважним ураженням внутрішніх органів та органу зору.
- Епідеміологія
- Патогенез
- Симптоми
- Діагностика
- Профілактика
Епідеміологія
Інвазія токсокарами широко поширена серед тварин і людей. Ураженість псових, основних господарів токсокар, у всьому світі дуже висока і досягає в окремих регіонах 90%. Зростання числа собак в містах, висока екстенсивність їх інвазії токсокарами, значна плодючість гельмінтів і стійкість яєць у зовнішньому середовищі — визначальні фактори широкого розповсюдження цього гельмінтозу.
Зараженість людей токсокарами варіює від 2, 6% у Бельгії до 80% на Карибських островах. У Росії, за даними епідеміологічних та серологічних досліджень, инвазировано до 0, 5 млн осіб, зараженість варіює до 21, 5%. Спостерігають щорічне зростання захворюваності, особливо у дітей в сільській місцевості.
Джерело інвазії для людини в синантропном вогнищі — собаки (рідко кішки), обсеменяющие грунт яйцями гельмінтів. Люди не можуть бути джерелом зараження, так як в організмі людини паразит не досягає статевозрілої стадії і не виділяє яйця в зовнішнє середовище.
Існує кілька шляхів зараження тварин:
- внутрішньоутробне зараження цуценят через плаценту інвазованих вагітної суки (трансплацентарний шлях);
- заковтування собаками інвазійних яєць з обсемененной яйцями токсокар ґрунту (пероральний шлях);
- через молоко матері собаки (трансмаммарный шлях);
- поїдання собакою тканин паратенических (резервуарних) господарів.

Яйця гельмінтів, що виділяються собаками, дозрівають до інвазійних стадії в ґрунті. Оптимальна температура — 24-30 °С, вологість повітря — 85%, ґрунту — 20% і вище. При цих умовах розвиток личинки в яйці відбувається протягом 5-8 діб.
Людина заражається при проковтуванні яєць токсокар з харчовими продуктами і водою. До групи ризику відносяться: діти 1, 5-5 років, що контактують з грунтом і собаками; діти, які страждають геофагией; люди, що мають професійний контакт з тваринами та грунтом (ветеринарні працівники, працівники розсадників, цирків, зоопарків, робітники комунального господарства, продавці овочевих магазинів, працівники овочевих баз); розумово відсталі і психічно хворі зі схильністю до копро - і геофагии; власники присадибних ділянок, домашніх тварин.
Патогенез
У кишечнику людини з яєць виходять личинки розміром 0, 1-0, 2 мм. Вони перфорують стінку кишки і проникають в лімфатичні і кровоносні судини і заносяться в усі органи і тканини: печінка, легені, очі, селезінку, скелетні м'язи і головний мозок. Потрапивши в дрібні капіляри (діаметром 0, 02 мм), личинки застряють в паренхімі органу, де затримуються, зберігаючи життєздатність протягом багатьох місяців і років. При ослабленні захисних сил організму можливі їх активізація і подальша міграція по організму. Поступово личинки інкапсулюються і гинуть.
Морфологічно токсокароз — еозинофільний гранулематоз як прояв алергічної реакції сповільненого типу. У центрі гранульоми знаходиться вогнище некрозу, по периферії — велика кількість еозинофілів, гістіоцитів, нейтрофілів, макрофагів, лімфоїдних і епітеліоїдних клітин. Численні гранульоми розташовані в:
- печінки,
- легенів,
- підшлунковій залозі,
- міокарді,
- мезентеріальних лімфатичних вузлах,
- головному мозку,
- очах.
При міграції личинки травмують тканини, викликають геморагії, некрози, можуть бути провідниками і инокуляторами патогенної мікрофлори.
Провідну роль в патогенезі токсокарозу відіграє сенсибілізація організму продуктами життєдіяльності гельмінтів: метаболитными і соматичними антигенами з розвитком реакції гіперчутливості. Підвищена продукція специфічних антитіл класу IgE призводить до активації опасистих клітин, базофілів, нейтрофілів і вивільнення ними низки медіаторів — гістаміну, простагландинів, лейкотрієнів, відповідальних за алергічні реакції негайного типу.
Активація Тh2-клітин, наростання ІЛ-5, ІЛ-3, GM-CSF (колонієстимулюючого фактора) сприяють активації еозинофілів, збільшення їх кількості в судинному руслі і тканинах. Еозинофіли концентруються в місцях локалізації личинок токсокар, де руйнуються і вивільняють гранули, що містять ферменти. Еозинофільна пероксидаза пошкоджує ендотелій судин і эндокард. За рахунок основного базового протеїну, інактивує гепарин, утворюються тромби.
Генерація активних радикалів кисню і продукція катіонних білків роблять еозинофіли центральним ушкоджуючим фактором при накопиченні їх у тканинах. Сенсибілізовані Т-лімфоцити, що скупчилися навколо личинки, виділяють лімфокіни, залучають макрофаги та інші клітини, які включаються в процес формування гранульом.
Симптоми
Для токсокарозу характерно тривале (до кількох років), рецидивуючий перебіг. Клінічні рецидиви обумовлені періодичним вивільненням личинок паразита з гранульом і відновленням їх міграції. Розрізняють вісцеральну та очну форми токсокарозу.
Вісцеральний токсокароз протікає в 2 варіантах: инаппарантном і клінічно вираженому.
Вісцеральний токсокароз реєструють переважно у дітей у віці 1, 5-4 років, дорослі хворіють рідше і легше хворіють. Хлопчики инвазируются в 2 рази частіше, ніж дівчатка, ймовірно, з-за більш активного контакту з грунтом, пикацизма (прагнення брати в рот землю).
Виділяють гостру і хронічну стадії інвазії. Захворювання часто починається гостро, без продромального періоду, лише в окремих випадках спостерігають короткий період легкого нездужання. Основні клінічні симптоми гострої стадії: рецидивуючий підйом температури тіла, лімфаденопатія, легеневий синдром, збільшення печінки, рідше селезінки, шкірні висипання у вигляді кропивниці або поліморфної висипи, набряк Квінке.
Температура тіла частіше субфебрильна, зазвичай підвищується опівдні або ввечері, супроводжується познабліваніем, а при зниженні — рясним потовиділенням. Спостерігають ін'єкцію судин кон'юнктиви.
Поразка бронхолегеневої системи зазначено у 20-50% хворих з різноманітністю клінічних проявів: катаральним запаленням дихальних шляхів, бронхітом, пневмонією, бронхообструктивним синдромом.
Класичний варіант — еозинофільна пневмонія (синдром Леффлера). У хворих дітей виникають напади кашлю, частіше в нічний час, нерідко напади задухи з важкою задишкою, ціанозом. При аускультації вислуховують сухі, свистячі хрипи — поодинокі або по всій поверхні легень, іноді вогнища вологих хрипів. В крові — гіперлейкоцитоз до 70х109/л, гиперэозинофилия — до 90%. При рентгенологічному дослідженні виявляють «летючі» інфільтрати, пневмонію, посилення легеневого малюнка, іноді з характерними просовидными вогнищами (симптом сніжної хуртовини), інтерстиціальні зміни, ателектази. При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляють ознаки бронхообструкції: зниження ОФВ1 (об'єм фор сированного видиху за 1 секунду), індексу Тіффно, середньої об'ємної швидкості видиху.
Відомі рідкісні випадки еозинофільної пневмонії з летальними наслідками; можливий стійкий бронхообструктивный синдром з результатом в бронхіальну астму.
З абдомінальним синдромом токсокароз протікає у 60% хворих. У дітей погіршується апетит, знижується маса тіла, з'являються болі в животі, нудота, блювання, метеоризм, діарея. Рідко розвивається еозинофільний гастроентерит.
Типовий ознака токсокарозу — гепатомегалія у 40-80% хворих з збільшенням печінки на 2-4 см, іноді до значних розмірів. Збільшення селезінки зазначено у 20-40% хворих. При тяжкому перебігу можливий гепатит з підвищенням активності амінотрансфераз, рідше — з ознаками холестазу.
При УЗД печінки реєструють лінійні структури підвищеної ехоплотності, округлі вогнища зниженої щільності, вогнища кальцинації, збільшення лімфатичних вузлів у воротах печінки, селезінки, парааортальних лімфатичних вузлів. При гістологічному дослідженні пункційного біоптату печінки виявляють эозинофильную інфільтрацію строми, еозинофільні гранульоми, іноді картину гострого гепатиту імунної природи. Рідко виявляють гранулематозную тканинну реакцію, личинки токсокар. Описані піогенні абсцеси печінки, пов'язані з мікрофлорою навколо паразитарних гранульом.
Збільшення лімфатичних вузлів відзначають у 60-70% дітей, іноді значне збільшення лімфатичних вузлів підщелепної і шийної областей, воріт печінки, селезінки. Пальпируемые лімфатичні вузли болючі, рухливі, без запальних змін.
Ураження серця викликано міграцією личинок гельмінта в міокард або алергічною реакцією на антигени токсокар. У гострому періоді спостерігають тахікардію, глухість серцевих тонів, систолічний шум, розширення меж серця. На ЕКГ виявляють дифузні зміни міокарда, іноді порушення ритму. Можливий міокардит токсико-алергічної природи. Описані випадки синдрому Леффлера II — эозинофильного васкуліту з пристінковий ендокардит, розвиток фибропластического ендокардиту. В результаті інфільтрації ендокарда і міокарда еозинофілами настає фіброз ендокарда з рестриктивної кардіоміопатією. Поразка папілярних м'язів і хорд призводить до клапанної недостатності. Ендокардит ускладнюється пристінковим тромбоутвореннями, тромбоемболією.
Поразка ЦНС зустрічають нечасто. У гострій стадії хворі скаржаться на головний біль, безсоння, дратівливість. У важких випадках інвазії аблюдают менінгоенцефаліт, арахноїдит, рецидивуючий мієліт. Ознаки загальномозкових і вогнищевих уражень головного та спинного мозку: парези, паралічі, генералізовані і фокальні судоми, різні порушення психіки. Рідко при патоморфологічної дослідженні головного мозку виявляють васкуліти, еозинофільні гранульоми. Личинки токсокар виявляють в головному мозку і СМР.
Шкірні ураження виникають у кожного четвертого хворого токсокарозом як єдиний прояв інвазії: вузлувата еритема, мелкопапулезная висип, кропив'янка. Іноді з'являються рецидивуючі болючі утворення під шкірою в області попереку і кінцівок. При їх біопсії виявляють інфільтрацію дерми з великою кількістю еозинофілів і гігантських клітин.
Поразка м'язів — рідкісне прояв інвазії: іноді спостерігають міалгії, посилюються при фізичному навантаженні, ходьбі, болючість м'язів при пальпації, їх ущільнення.
Реактивні артрити, васкуліти при токсокарозе рідкісні і, ймовірно, пов'язані з відкладенням імунних комплексів у синовіальній оболонці суглобів, судинної стінки. В клінічній картині відзначають артралгию, моноартрит, тромбофлебіт, васкуліт, шкірні ураження (пурпуру Шенлейна-Геноха).
Ураження інших органів і систем: залучення щитовидної залози протікає з симптомами об'ємного освіти; розвиваються реактивний панкреатит, ураження нирок різного ступеня тяжкості, еозинофільний гранулематоз кишечника.
Одне із постійних проявів вісцерального токсокарозу — стійка, тривала еозинофілія кровіаж до еозинофільної лейкемоідної реакції. Відносна еозинофілія — 30-90%, загальна кількість лейкоцитів — 15-20х109/л, іноді — 80-100х109/л; ШОЕ підвищена. При тривалому перебігу знижений гемоглобін. У білковому спектрі — гіпергаммаглобулінемія, характерно підвищення загального IgE.
Хронічна стадія токсокарозу протікає з періодами ремісій та загострень від декількох місяців до декількох років. Зареєстровані поодинокі летальні випадки, обумовлені посиленням алергічних реакцій, ураженням міокарду, ЦНС, легенів.
Инаппарантный (безсимптомний) токсокароз проявляється короткочасним віражем противотоксокарозных антитіл в низьких титрах
(1:400-1:800) без клінічних проявів інвазії. У деяких хворих при об'єктивному обстеженні виявляють невелике збільшення периферичних лімфатичних вузлів, ін'єкцію кон'юнктив, збільшення печінки на 1-2 див. У периферичній крові — еозинофілія 6-18% при нормальному лейкоцитозі.
Очна форма токсокарозу рідко поєднується з вісцеральними ураженнями і розвивається переважно у дітей старше 12 років та дорослих. Частіше уражається сітчаста оболонка, власне судинна оболонка; кришталик із запаленням і специфічними гранульомами. Зазвичай страждає одне око, але можливо і двостороннє ураження. Клінічно спостерігають дифузний ендофтальміт, задній гранулематозний хоріоретиніт, папіліт, кератит, увеїт, іридоцикліт, еозинофільні абсцеси в плоскій частині циліарного тіла, катаракту. При важкому перебігу процес прогресує до панофтальмита і відшарування сітківки. Очної токсокароз призводить до сліпоти.
Клінічне спостереження. Дівчинка, 1 рік 7 міс., поступила зі скаргами на сухий кашель з астматичним компонентом, загальну слабкість, поганий апетит.
Анамнез: у віці 3 міс у дитини з'явилися сухий кашель з астматичним компонентом, задишка, субфебрилітет протягом місяця. Лікування відхаркувальними і відволікаючими процедурами не принесло покращення. В аналізі крові: лейкоцитоз — 26х109/л, еозинофілія — 52%, ШОЕ — 48 мм/год Тривале лікування антигістамінними препаратами призвело до зникнення кашлю і нормалізації температури тіла. В аналізі крові - без змін. В 1 рік і 3 міс дівчинка перенесла двосторонню осередкову пневмонію. Лікування антибіотиками не призвело до поліпшення. При повторних дослідженнях крові — еозинофілія 35-65%.
При поступленні: загальний стан середньої тяжкості, температура тіла — 39, 6 °С, знижене харчування, шкіра і слизові оболонки бліді, на животі та нижніх кінцівках петехіальний висип. Пахвові лімфатичні вузли збільшені. Печінка нижче краю реберної дуги на 5 см, край гострий, болючий при пальпації, селезінка пальпується по краю реберної дуги.
В аналізі крові: НBG - 82 г/л, сегментоядерние нейтрофіли — 14%, еозинофіли — 65%, лімфоцити — 9%, моноцити — 3%, ШОЕ — 48 мм/год Аналіз сечі — без патології. Біохімічний аналіз крові — без особливостей. На рентгенограмах грудної клітини — посилення легеневого малюнка. Аналіз калу: яйця і личинки гельмінтів не знайдено. При дослідженні сироватки крові з антигеном Toxocara canis виявлено антитіла в титрі 1:1024. Діагноз «вісцеральний токсокароз».
Проведено лікування албендазолом в дозі 10 мг/кг маси тіла протягом 5 днів, діазоліном по 0, 03 г 2 рази на день протягом 5 днів. Після лікування температура тіла знизилася до субфебрильних значень, печінка зменшилася на 2 див. Лейкоцитоз знизився до 20х109/л, еозинофілія — 37%. Через 10 днів проведений повторний курс тіабендазолу в тих же дозах протягом 9 днів, одночасно — преднізолон по 10 мг/добу з поступовим зниженням дози. Температура тіла нормалізувалася, зникла висип, печінка зменшилася до норми. Кількість еозинофілів — 5%, WBC - 13х109/л. Дівчинку виписали додому в задовільному стані. Під наглядом перебувала протягом року. Печінка і селезінка не збільшені. В аналізі крові: ЛЕЙКОЦИТІВ — 8, 9х109/л, еозинофіли — 14%. Реакція з антигеном Toxocara canisнегативна.
Діагностика
Диференціальну діагностику токсокарозу слід проводити з паразитарними інвазіями і великою групою захворювань непаразитарними природи, що супроводжуються підвищенням еозинофілів у периферичній крові.
Диференціальну діагностику проводять з міграційної стадією гельмінтозів людини (аскаридозом, стронгилоидозом, шистосомозами, опісторхозу, клонорхозом, филяриозами); з непаразитарних захворювань — з лімфогранулематозом, злоякісною лімфомою, синдром Леффлера, синдромом Лефргена, хворобу Леттерера - Сіві, хворобою Франкліна, еозинофільної гранульоми, узєлковим периартериитом, хронічний мієлолейкоз, миелофиброзом, поліцитемією, сімейної еозинофілією, первинним эозинофильным синдромом, хворобою Аддісона, герпетиформным дерматит Дюринга, аденомою підшлункової залози, гипернефромой.
Діагностика токсокарозу представляє певні труднощі, оскільки клінічна симптоматика малоспецифична, а паразитологічні методи прижиттєвої діагностики практично не використовуються через відсутність можливості виявлення мігруючих личинок і складністю їх ідентифікації за гістологічними зрізами.
Діагностику токсокарозу необхідно проводити послідовно в 4 етапи:
1) визначити показання до обстеження;
2) оцінити епідеміологічний анамнез;
3) провести клінічне обстеження хворого;
4) виконати серологическую діагностику. Показання до обстеження:
• підвищений вміст еозинофілів у периферичній крові неясного генезу;
• гостре захворювання органів дихання (бронхіт, пневмонія, трахеїт), що протікає з гиперэозинофилией;
• рецидивуючі захворювання органів дихання, що супроводжуються гиперэозинофилией;
• синдром рецидивуючих болів у животі неясного генезу, що супроводжується астенічним синдромом, підвищеним вмістом еозинофілів у периферичній крові;
• алергічні захворювання з підвищеним вмістом еозинофілів у периферичній крові та/або підвищеним вмістом загального IgE.
Епідеміологічні фактори, що свідчать про можливе зараження токсокарозом:
• наявність собаки в будинку або на присадибній ділянці (враховують стать собаки, вік, наявність цуценят, особливості вигулу, проведене протипаразитарний лікування);
• наявність городу поблизу житла;
• епізоди геофагии у хворого;
• дитини гра в пісочниці й інші контакти з землею;
• вживання в їжу немитих ягід, овочів, фруктів.
На підставі клінічних спостережень у літературі запропонована бальна система оцінки клінічних симптомів і лабораторних ознак при токсокарозе. Діагноз токсокарозу вважається обґрунтованим при поєднанні симптомів і показників, які в сумі перевищують 12 балів.
Діагностична цінність клініко-лабораторних показників при токсокарозе
Показник
|
Діагностична цінність, бали
|
Еозинофілія периферичної крові
|
5
|
Лейкоцитоз
|
4
|
Збільшена ШОЕ
|
4
|
Гіпергаммаглобулінемія
|
3
|
Гіпоальбумінемія
|
3
|
Анемія
|
2
|
Рецидивуюча гарячка
|
3, 5
|
Серологічні методи — провідні методи лабораторної діагностики токсокарозу. Діагностично значущий для вісцерального токсокарозу (при використанні ІФА) титр 1:800 і вище, для очного токсокарозу — 1:400 і вище. Титр 1:200-1:400 свідчить про інвазії. Таким пацієнтам необхідна консультація окуліста, при негативних результатах огляду — повторне обстеження кожні 3 міс.
Для оцінки термінів інвазії (гострої та хронічної стадій) у профільних установах використовують визначення авідності антитіл. Низька авідність IgG до токсокарам (індекс — до 35%) — маркер гострої стадії інвазії, висока (вище 40%) — маркер хронічної стадії.
При безсимптомному токсокарозе, супроводжуваному підвищенням еозинофілів у периферичній крові і низькими титрами антитіл до токсокарам, специфічного лікування не проводять. Хворі залишаються під диспансерним наглядом.
Лікування хворих токсокарозом проводять амбулаторно або в стаціонарі. Дітей до 3 років і хворих з важкими формами інвазії лікують тільки в стаціонарі.
Перед лікуванням необхідно обстежити хворого, клінічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕКГ, біохімічне дослідження крові (загальний білок, білірубін і його фракції, сечовина, АЛТ, АСТ, γ-ГТ, ЛФ, залізо). Для лікування токсокарозу використовують похідні карбаматбензимидазола.
• Албендазол внутрішньо дорослим у дозі 0, 4 р/добу; дітям — по 10 мг/кг маси тіла на добу в 2 прийоми після їжі. Курс - 10 днів (5 - 20 днів).
• Мебендазол внутрішньо дорослим у дозі 0, 4 р/добу; дітям — по 10 мг/кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми після їжі. Курс — 10-15 днів, потім перерва 2 тижні і повторний курс.
Ефективність протипаразитарних засобів — близько 50%, нерідко необхідно повторне лікування.
При необхідності проводять патогенетичне лікування. При високій лихоманці показано жарознижуючі засоби, при вираженої бронхообструкції — бронхолітики (сальбутамол, фенотерол, іпратропію бромід, кромоглициевая кислота). Для купірування алергічних проявів використовують антигістамінні засоби.
При тяжкому перебігу інвазії з полиорганными ураженнями застосовують глюкокортикоїди (преднізолон) по 1-2 мг/кг маси тіла на добу до поліпшення стану з наступною поступовою відміною препарату.
При клінічних і лабораторних ознаках порушення імунітету перед призначенням протипаразитарних препаратів можна використовувати імунотропні препарати. Поліоксидоній (ампули — 3 мг; свічки — 6 і 12 мг) внутрішньом'язово в дозі 0, 1-0, 15 мг/кг 1 раз на добу протягом 5-7 днів або ректально після очисної клізми на ніч в дозі 0, 1-0, 15 мг/кг 1 раз на добу протягом 3 днів, потім 0, 1-0, 15 мг/кг маси тіла 1 раз на добу або ректально 1 раз на 2 добу — 7 свічок.
При пиогенных абсцесах печінки і/або інших бактеріальних ускладненнях додатково використовують антибактеріальні засоби.
Диспансерне спостереження. Хворі токсокарозом перебувають під диспансерним наглядом лікаря-інфекціоніста, лікаря-педіатра або терапевта протягом 1 року:
• огляд хворого — 1 раз в 2 міс;
• клінічний аналіз крові — щомісяця;
• дослідження крові на токсокароз — 4 рази на рік;
• дослідження функції зовнішнього дихання (хворим токсокарозом з легеневим синдромом) — за клінічними показаннями протягом усього періоду диспансерного спостереження;
• консультація алерголога (хворим токсокарозом з легеневим і шкірно-алергічним синдромом) — за клінічними показаннями протягом усього періоду диспансерного спостереження.
Інші методи обстеження визначають індивідуально для кожного хворого залежно від клінічної форми хвороби. Хворі вісцеральним токсокарозом з легеневим синдромом, сімейний анамнез яких обтяжений атопією, входять у групу ризику бронхіальної астми і повинні перебувати під наглядом алерголога.
Хворі очним токсокарозом повинні бути під наглядом лікаря-офтальмолога. Питання про специфічному лікуванні вирішується спільно лікарем-офтальмологом і лікарем-інфекціоністом (педіатром, терапевтом).
З диспансерного обліку знімають при зникненні клінічних симптомів і після 4-кратного падіння титрів антитіл у парних сироватках.
Профілактика
Профілактичні заходи при токсокарозе наступні.
- Заходи, спрямовані на джерела інвазії: обстеження і своєчасна дегельмінтизація собак, обмеження чисельності бродячих собак, обладнання спеціальних майданчиків для вигулу собак та їх гігієнічне утримання.
- Вплив на фактори передачі інвазії: миття рук після контакту з грунтом і тваринами, ретельне миття зелені, ягід, овочів, які забруднені землею, захист пісочниць плівкою або щитами від відвідування їх тваринами, регулярна зміна піску у дитячих пісочницях (3 рази в рік), захист парків і скверів від вільного вигулу собак, облаштування майданчиків для вигулу та їх гігієнічне утримання.
- Санітарно-освітня робота — роз'яснення можливих шляхів зараження паразитами, методів лікування тварин, необхідність усунення фекального забруднення собаками під час їх вигулу.