Жіноче безпліддя - нездатність жінки репродуктивного віку до зачаття.

Основні причини жіночого безпліддя:

• психогенні фактори;
• порушення овуляції (ендокринне безпліддя) (35-40%);
• трубно-перитонеальний фактор (20-30%);
• різні гінекологічні захворювання (15-25%);
• імунологічні причини (2%).

Психогенні чинники безпліддя. Конфліктні ситуації в сім'ї, на роботі, незадоволеність статевим життям, а також наполегливе бажання мати дитину або, навпаки, боязнь вагітності можуть викликати порушення овуляції, що імітують ендокринне безпліддя. Аналогічним чином індуковані стресовими ситуаціями вегетативні порушення можуть призвести до дискоординації гладком'язових елементів маткових труб, а отже, до функціональної трубної непрохідності.

Ендокринне безпліддя пов'язане з порушенням процесу овуляції: ановуляція, недостатність лютеїнової фази менструального циклу, синдром лютеинизации неовулирующего фолікула.

Ановуляторное безпліддя може виникати при ураженні будь-якого рівня репродуктивної системи. Найбільш часті причини ановуляції: гіперандрогенія, гіперпролактинемія, гіпоестрогенія, обмінні порушення (ожиріння, виражений дефіцит маси тіла), а також хвороба та синдром Іценко-Кушинга, гіпо - і гіпертиреоз.

Недостатність лютеїнової фази менструального циклу пов'язана з гіпофункцією жовтого тіла яєчника, що приводить до неостаточной секреторної трансформації ендометрія. Безпліддя при недостатності лютеїнової фази викликано порушенням імплантації ембріона або рано самовільним викиднем, коли вагітність переривається до затримки менструації.

Недостатність лютеїнової фази виникає внаслідок дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи після травм, нейроинфекций, стресів; в результаті гіперандрогенії; гіпо - або гіпертиреозу; гіперпролактинемії; запальних процесів; зміни біохімічного перитонеальній рідині.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолікула - це передчасна лютеинизация преовуляторного фолікула без овуляції. Причини лютеинизации неовулирующего фолікула не встановлені.

Трубне і перитонеальне безпліддя. Трубне безпліддя пов'язане з порушенням функціональної активності маткових труб або їх органічним ураженням. Порушення функції маткових труб відзначається на тлі стресу, порушення синтезу простагландинів, статевих стероїдів, збільшення метаболітів простацикліну, тромбоксану А₂, а також при гіперандрогенії.

Органічне ураження маткових труб призводить до їх непрохідності. Причиною даної патології є перенесені запальні захворювання статевих органів (гонорея, хламідіоз, туберкульоз та ін), оперативні втручання на внутрішніх геніталіях, ендометріоз маткових труб та інші форми зовнішнього ендометріозу.

Перитонеальне безпліддя обумовлено спайковим процесом в області придатків матки. Воно виникає внаслідок запальних захворювань статевих органів, після оперативних втручань на органах черевної порожнини і малого тазу.

Безпліддя при гінекологічних захворюваннях пов'язане з порушенням імплантації ембріона в порожнині матки при внутріматкових перегородках і синехиях, ендометріозі, міомі матки з субмукозным розташуванням вузла, поліпах ендометрію.

Причиною імунного безпліддя є утворення у жінки антиспермальних антитіл (в шийці матки, ендометрію, маткових трубах), що приводить до фагоцитозу сперматозоїдів.

У 48% безплідних жінок виявляють одну причину безпліддя, у решти - поєднання двох і більше.

Діагностика безпліддя

Обстеження жінок з безпліддям починається зі збору анамнезу, при якому уточнюють характер менструальної функції (менархе, регулярність циклу та його порушення, міжменструальні виділення, хворобливі менструації), число і результат попередніх вагітностей, тривалість безпліддя, застосовувані методи контрацепції і тривалість їх застосування. При вивченні статевої функції відзначають біль при статевому акті, регулярність статевого життя.

Звертають увагу на екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, туберкульоз, патологія щитовидної залози, надниркових залоз і ін) і перенесені операції, що сприяють безпліддя (операції на матці, яєчниках, маткових трубах, сечових шляхах, кишечнику, апендектомія).

Уточнюють гінекологічний анамнез: запальні процеси органів малого тазу і захворювання, що передаються статевим шляхом, (збудник, тривалість і характер терапії), захворювання шийки матки та їх лікування (консервативне, кріо - або лазеротерапія, радіо - і электроконизация).

Виявляють психогенні фактори, а також шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю, наркотиків), які можуть призводити до безпліддя.

В обов'язковому порядку проводиться мікроскопічне дослідження мазків з цервікального каналу, піхви та уретри. При необхідності виконують ПЛР- дослідження на інфекції, посів на флору і чутливість до антибіотиків.

Паралельно пацієнтка проходить обстеження за тестами функціональної діагностики протягом 3 послідовних менструальних циклів (базальна термометрія, симптом зіниці, КПІ та ін).

Ендокринне безпліддя. Обстеження пацієнток з ановуляторвим безпліддям починають з виключення органічної патології на всіх рівнях регуляції менструальної функції. З цією метою виконують рентгенографію черепа з візуалізацією турецького сідла, магнітно-резонансну томографію головного мозку, дослідження очного дна та полів зору, УЗД органів малого тазу, щитовидної залози, надниркових залоз.

Для виявлення функціональної патології репродуктивної системи проводять электроэнцефалографию, рєоенцефалографію, визначають концентрацію в крові гормонів передньої частки гіпофіза (ФСГ, ЛГ, пролактину, ТТГ, АКТГ), гормонів яєчників (естрадіол, прогестерон), гормонів щитовидної залози (Т₃Т₄), наднирників (кортизол, тестостерон), дегідроепіандростерон-сульфат.

У жінок з ожирінням рекомендується додатково використовувати стандартний тест толерантності до глюкози для виявлення порушень вуглеводного обміну.

Недостатність лютеїнової фази проявляється скороченням другої фази менструального циклу (менше 10 днів) і зменшенням різниці температури в обидві фази циклу (менш 0, 6 °С) за даними базальної термометрії. Діагностичним критерієм недостатності лютеїнової фази є зниження рівня прогестерону в крові. Дослідження проводять на 7-9-й день підйому ректальної температури (відповідає 21-23-го дня менструального циклу).

Діагноз лютеинизации неовулирующего фолікула встановлюється при динамічному УЗД. Протягом менструального циклу відзначається ріст фолікула до преовуляторного з подальшим сморщиванием - «плато-ефект фолікула».

При діагностиці трубно-перитонеального безпліддя необхідно виключити в першу чергу запальні захворювання статевих органів. З цією метою проводиться бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження та ПЛР.

Для виключення трубного безпліддя в даний час застосовують гістеросальпінгографію, сальпингоскопию. Найбільш інформативним і достовірним методом діагностики перитонеального безпліддя є лапароскопія.

У жінок з гінекологічними захворюваннями для підтвердження внутрішньоматкової патології з діагностичною та лікувальною метою проводять гістероскопію і роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, при якому видаляють синехії, перегородки, поліпи ендометрію, субмукозні міоматозні вузли.

Імунологічне безпліддя діагностують лише після виключення трубно-перитонеального, ендокринного безпліддя та внутрішньоматкової патології. Після виключення описаних вище факторів приступають до посткоитальному тесту.

Посткоїтальний тест застосовується при безплідді, дозволяє оцінити взаємодію сперми й цервікального слизу, проводиться в середині циклу, зазвичай на 12-14-й день. При мікроскопічному дослідженні слизу шийки матки після коїтусу визначають присутність і рухливість сперматозоїдів. Тест позитивний, якщо є 5-10 активно рухливих сперматозоїдів в прозорій слизу без лейкоцитів. Нерухомі сперматозоїди вважають сумнівним результатом тесту, відсутність сперматозоїдів - негативним. Якщо сперматозоїди нерухомі або здійснюють маятнікообразние руху, тест потрібно провести повторно.

1 2 Наступна »

Нормальна підтримка тазових органів забезпечується комплексом м'язів і куприкової м'язи, фасцією (урогенітальна діафрагма, внутритазовая фасція) і зв'язок (кардинальні, крижово-маткові зв'язки тощо). Пошкодження цих підтримуючих структур може призвести до послаблення або втрати підтримки таза і тазових органів.

• Патогенез
• Епідеміологія
• Симптоми пролапсу
• Діагностика пролапсу тазових органів
• Лікування

Патогенез

Пошкодження передньої стінки піхви (дефект міхурово-піхвової перегородки) може призвести до грыжевому випинання сечового міхура — цистоцеле або / і сечовипускального каналу — уретроцеле / цистоуретроцеле через вагінальну стінку. Пошкодження внутритазовой фасції прямокишково-піхвової (ректовагінальной) перегородки утворює грижу прямої кишки — ректоцеле або тонкої кишки — ентероцеле в задній піхвової стінки.

Пошкодження або послаблення кардинальних зв'язок та інших підтримуючих структур таза тягне опущення або пролапс матки (метроцеле, матковий пролапс, опущення і випадання матки).

Після гістеректомії у деяких жінок спостерігається вторинний пролапс піхви внаслідок втрати підтримки піхви (порушення фіксації верхнелатеральных відділів передньої стінки піхви до кісток і передньолатеральну стінці малого тазу) з-за хірургічного вмешательствв (пролапс кукси піхви).

Виникають неприємні симптоми: відчуття тиску в ділянці таза, біль, нетримання сечі, диспареуния, дисфункція сечового міхура і кишечника. Причинами втрати тазової підтримки можуть бути родові травми статевих шляхів, хронічне збільшення інтраабдомінального тиску при ожирінні, хронічному кашлі, підйомі тягарів, вроджена слабкість тканин або їх атрофічні зміни внаслідок естрогенного дефіциту.

Епідеміологія

Частота релаксації тазу і тазових пролапсов у жінок коливається в межах 2-28%, але після 40 років збільшується до 35% і зростає у жінок після менопаузи внаслідок втрати пружності тканин і акумуляції травмуючих факторів. У 50% жінок, які народжували, має місце деяке порушення тазової підтримки. Більше 15% «великих» гінекологічних операцій виконують з приводу опущення та випадіння тазових органів. Існують расові відмінності в частоті цього ускладнення, яке переважає в групі жінок білої раси порівняно з чорною і жовтою расою.

Фактори ризику. Релаксація тазу і тазові пролапси більш вірогідні в групі пацієнток з хронічним підвищенням інтраабдомінального тиску внаслідок хронічного кашлю, напруження, асциту, ожиріння, наявності великих тазових пухлин. Тривалі пологи з наявністю диспропорції між голівкою плода і тазом матері і травми родових шляхів також є суттєвими факторами ризику опущення і випадіння статевих органів. Вік жінки > 30 років і постменопаузальний період також збільшує частоту цього ускладнення.

Етіологічні фактори пролапсу тазових органів

• вроджений пролапс
• вроджена щілина хребта
• вагітність
• травма при пологах (епізіотомія, розриви промежини)
• попередня тазова хірургія (гінекологічні радикальні втручання (недостатнє з'єднання кардинальних зв'язок при гістеректомії), урологічні операції (гемороїдектомія, фістулографія)
• менопауза
• хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель, запори, обструкція шийки сечового міхура, стеноз анального отвору, тяжка праця, асцит, великі пухлини в тазу)
• фіброз тканин статевих органів або дефіцит колагену
• ожиріння
• куріння
• підвищена фізична активність

Симптоми пролапсу

Анамнез. Клінічні симптоми релаксації тазу варіюють в залежності від включення в патологічний процес тих чи інших тазових структур і ступеня пролапсу.

При невеликих ступенях релаксації тазу захворювання може бути безсимптомним. При великих ступенях порушень пацієнтки зазвичай відчувають тазове тиск, тяжкість внизу живота, випинання піхви, може посилюватися вночі та при тривалому стоянні, надмірної активності, підйомі тягарів. Пацієнток нерідко турбує часте, вимушене сечовипускання або затримка сечі, або неповне спорожнення сечового міхура.

Об'єктивне дослідження. Тазовий пролапс краще візуалізується при розкритті статевих губ і при напрузі або покашлюванні пацієнтки. Уретроцеле і цистоцеле супроводжуються опущенням передньої стінки піхви при напрузі або покашлюванні і, іноді, витоком сечі (стресове нетримання сечі, або нетримання сечі при напрузі). Ректоцеле та ентероцеле краще візуалізуються при обстеженні в дзеркалах Сімса окремо передньої та задньої стінок піхви. Пролапс матки також візуалізується за допомогою цих діагностичних прийомів або при пальпації.

Ступінь пролапсу визначається величиною дистанції, на яку відбулося опущення тазових структур:

• I ступінь — тазові структури знаходяться в межах піхви при напрузі.
• II ступінь — тазові структури опускаються до рівня входу в піхву при напрузі (до рівня вульварного кільця).
• III ступінь — тазові структури опускаються нижче входу в піхву при напрузі (нижче вульварного кільця).
• IV ступінь — тазові структури за межами вульварного кільця в спокої.

Діагностика пролапсу тазових органів

Діагноз релаксації тазу і тазового пролапсу базується на даних анамнезу і об'єктивного обстеження. Додатковими методами обстеження при наявності цистоцеле і уретроцистоцеле є загальний і бактеріологічний аналіз сечі, цистоскопія, уретроскопія уродинамічне дослідження за показаннями. При наявності ректоцеле та скаргах хворих на хронічні запори, біль під час акту дефекації, утруднене випорожнення, є показаними аноскопия (ректороманоскопія) і сігмоїдоскопія (колоноскопія). Передопераційне обстеження повинно включати за показаннями результати цитологічного або гістологічного дослідження шийки матки (при наявності декубитальных виразок) і біопсії ендометрію.

Ультрасонографія дозволяє виявити супутню патологію органів малого тазу. Трансвагинальная і промежинна ультрасонографія можуть бути корисними при визначенні типу тазового пролапсу.

У разі необхідності виконують магнітно-резонансну томографію органів тазу. Кількісний опис положення тазових органів за системою вагінального профілю, запропонований групою міжнародних товариств, а також міжнародними товариствами гінекологічних хірургів і урогінекологів, дозволяє об'єктивізувати і документувати особливості та стадії порушень тазової підтримки у жінок і дає можливість динамічного спостереження. Принцип цієї шкали полягає в оцінці анатомічних точок в області тазу, які розділені на фіксовані і змінні.

Першою фіксованою точкою є вульварное кільце (нульовий рівень). Інші точки вимірювань визначають у сантиметрах над площиною вульварного кільця (негативні значення) і під площиною вульварного кільця (позитивні значення).Так, наприклад, шийка матки, яка опустилася на 3 см нижче вульварного кільця, визначається як +3 див.

Для опису вагінального профілю оцінюють положення 6 точок: 2 — на передній стінці піхви, другий верхній її частині і 2 — на задній стінці піхви, а також їх співвідношення до вульварного кільця (рівень 0). Зазначені точки піхви поділяють її на сегменти.

Точка Аа визначається по серединній лінії передньої стінки піхви на 3 см проксимально від зовнішнього отвору сечовипускального каналу і відповідає проекції уретровезикального кута. Коливання у вимірах цієї точки становлять від -3 до +3 див.

Точка Ва відповідає найбільш випнутими частини передньої стінки піхви (відрізок від переднього склепіння до точки Аа). При відсутності пролапсу ця точка знаходиться в положенні -3 см, але може набувати додатних значень при опущенні кукси піхви після гістеректомії або при матково-піхвовому пролапсі.

Точка З визначається на дистальній частині шийки матки або верхній точці кукси піхви після гістеректомії.

Точка Б відповідає положенням заднього склепіння піхви у жінок із збереженою шийкою матки і є проекцією прикріплення крижово-маткових зв'язок. Використовується при проведенні диференціальної діагностики між слабкістю підтримуючого апарату матки (крижово-маткових і кардинальних зв'язок) і элонгацией шийки матки. Ця точка не визначається у жінок з видаленою шийкою матки.

Точка Вр — віддалена точка найбільш видатних частин задньої стінки піхви від заднього склепіння до точки Ар. У нормі її значення дорівнює -3 см, але вона може приймати позитивні значення при повному випаданні піхви у жінок після тотальної гістеректомії або матково-піхвовому пролапсі.

Точка Ар локалізується по серединній лінії задньої стінки піхви на 3 см проксимально від вульварного кільця. Коливання положення цієї точки становлять від -3 до +3.

Додаткові вимірювання включають вимірювання вульварного кільця, сухожильного центру промежини і загальної довжини піхви в сантиметрах:

• Вульварное кільце вимірюють від середини зовнішнього отвору сечовипускального каналу до задньої спайки.
• Сухожильний центр промежини (перинеальное тіло) — вимірюють від задньої спайки до середини анального отвору.
• Загальна довжина піхви — найбільший розмір від вульварного кільця до заднього зводу піхви.

Вимірювання точок і їх запис проводять при обстеженні хворих (наприклад, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) або у вигляді таблиці. Оцінювані фіксовані точки мають відношення до конкретних тазових структур.

Враховуючи системи вагінального профілю, клінічні стадії тазових пролапсов класифікуються наступним чином:

Ступінь 0 — нормальне розташування тазових органів, відсутність будь-яких ознак пролапсу.

Ступінь 1 — відсутні критерії 0 стадії, а найбільш висунена частина знаходиться не менше ніж на 1 см вище площі дівочої перетинки (<-1 см).

Ступінь 2 — найбільш висунена частина знаходиться на рівні менше ніж на 1 см вище або нижче площини дівочої перетинки (має значення від -1 см до +1 см).

Ступінь 3 — найбільш висунена частина знаходиться на рівні не менше ніж на 1 см нижче площі дівочої перетинки, але не більше ніж на 2 см менше загальної довжини піхви (має значення від +1 см до + [иу1-2] см).

Ступінь 4 — дистальна частина найбільш випнутого органу нижче вульварного кільця більш ніж на + [ІУЇ-2] див.

Диференціальний діагноз. Іноді цистоцеле і уретроцеле потребують диференціальної діагностики з дивертикулом сечовипускального каналу, абсцесом парауретральних (скеновых) залоз. При наявності ректоцеле слід виключити можливість обструктивних уражень товстої і прямої кишки (ліпоми, фіброми, саркоми і т. д.). Елонгація шийки матки, поліп шийки матки, пролапс миоматозного вузла або миоматозный вузол в нижньому сегменті матки іноді може бути помилково прийнятий за матковий пролапс.

Лікування

Незалежно від етіології, симптоматичний тазовий пролапс є анатомічної проблемою і потребує лікування, спрямованого на відновлення підтримки тазових структур.

Лікування може включати замісну гормональну терапію для максимізації внутрішніх факторів, що сприяють пружності тканин і зміцнення тазових підтримуючих структур, або фізичні вправи для тренування тазових м'язів. Інші методи лікування включають використання тазових підтримують кілець (песаріїв) або реконструктивну хірургію тазу.

У жінок в постменопаузі замісна естрогенна терапія (системна або локальна) є важливою частиною лікування, сприяє покращенню тонусу тканин і ремісії атрофічних змін слизової оболонки піхви.

При невеликих ступенях опущення тазових органів і незначною клінічній симптоматиці пацієнткам можна рекомендувати фізичні вправи (вправи Кегеля) для зміцнення тазової мускулатури. Ці вправи полягають у напрузі і розслабленні лобково-куприкових м'язів кілька разів в день з метою їх тренування і збільшення підтримки тазового дна.

Песарії вагінальні сприяють механічної підтримки і відновлення топографічної анатомії тазових органів і зменшують силу тиску вниз внаслідок збільшення площі впливу. Песарії рекомендують пацієнтам з тяжкими симптомними пролапсами, але які мають протипоказання до хірургії або відмовляються від хірургічних методів лікування.

Песарії розміщуються в піхву, подібно діафрагмі, і сприяють підтриманню нормальної позиції тазових органів. Використання вагінальних песаріїв вимагає ретельного спостереження за пацієнткою (зміна песаріїв кожні 2-3 міс) для запобігання вагінальних травм, лейкореи, вторинної інфекції і некрозів.

Хірургічні методи лікування показані при симптоматичних пролапс тазових і безуспішних консервативних лікувальних заходах. Зазвичай реконструктивна хірургія тазових пролапсов має дуже хороші результати. Лікування цистоцеле і ректоцеле полягає зазвичай в передній і задній кольпорафії відповідно. Ці процедури відновлюють дефект фасції міхурово-піхвової або прямокишково-піхвової (ректовагинальные) перегородки, через яку відбувається грижове випинання тазових органів.

Перинеопластика відновлює дефект сухожильного центру промежини — перинеального тіла. При симптоматичному маточному пролапсі зазвичай показана вагінальна або (рідше) абдомінальна гістеректомія. При уретроцистоцеле і нетриманні сечі значну популярність придбали малоінвазивні «слінгові операції — петльові пластики, або пубовагинальные слінги — з використанням синтетичної петлі.

Пролапс кукси піхви коригується шляхом підшивки верхівки піхви до фіксованих тазових структур (вагінальна або лапароскопічна кольпосуспензия тощо). Успіх операції залежить від досвіду хірурга, ступеня тазової релаксації, віку, маси тіла і життєвого стилю пацієнтки.

Кольпоклейзис — хірургічна облітерація піхви. Ця операція виконується зазвичай при тяжких пролапс матки і піхвових стінок пацієнткам у віці, які не бажають підтримувати сексуальну активність. Кольпоклейзис може бути виконаний під місцевою анестезією і є показаним пацієнткам з генітальним пролапсом і при наявності протипоказань до загальної та регіональної анестезії.

Використання естевственных методів контрацепції засноване на можливості настання вагітності у дні, близькі до овуляції. Для оберігання від вагітності утримуються від статевого життя або застосовують інші методи контрацепції в дні менструального циклу з найбільшою ймовірністю зачаття. Природні методи запобігання від вагітності малоефективні: індекс Перля становить від 6 до 40. Це значно обмежує їх застосування.

Для обчислення фертильного періоду використовують:

• календарний (ритмічний) метод Огино-Кнауса;
• вимірювання ректальної температури;
• дослідження цервікального слизу;
• симптотермальный метод.

Застосування календарного методу засноване на визначенні середніх термінів овуляції (в середньому на 14-й день ±2 дні при 28-денному циклі), тривалість життя сперматозоїдів (в середньому 4 дні) та яйцеклітини (в середньому 24 год). При 28-денному циклі фертильний період триває з 8-го по 17-й день. Якщо тривалість менструального циклу непостійна (визначається тривалість як мінімум останніх 6 циклів), то фертильний період визначають, віднімаючи з самого короткого 18 днів, з найдовшого - 11. Метод прийнятний лише у жінок з регулярним менструальним циклом. При значних коливаннях тривалості фертильним стає практично весь цикл.

Температурний метод заснований на визначення овуляції за ректальної температури. Яйцеклітина виживає протягом максимум 3 днів після овуляції. Фертильним вважається період від початку менструації до закінчення 3 днів з моменту підвищення ректальної температури. Велика тривалість фертильного періоду робить метод неприйнятним для пар, які ведуть активне статеве життя.

Протягом менструального циклу цервікальна слиз змінює свої властивості: преовуляторной фазі її кількість збільшується, вона стає більш розтяжної. Жінку навчають оцінювати слиз шийки протягом декількох циклів для визначення часу овуляції. Зачаття ймовірно протягом 2 днів до відходження слизу та 4 днів після. Використовувати цей метод можна при запальних процесах в піхву.

Симптотермальный метод заснований на контролі ректальної температури, властивостей цервікального слизу та овуляторних болів. Поєднання всіх способів дозволяє більш точно обчислити фертильний період. Симптотермальный метод вимагає від пацієнтки скрупульозності і наполегливості.

Перервані статеві зносини - один із варіантів природного методу контрацепції. Його перевагами можна вважати простоту і відсутність матеріальних витрат. Однак контрацептивна ефективність методу низька (індекс Перля - 8-25). Невдачі пояснюються можливістю потрапляння предэякуляционной рідини, що містить сперматозоїди, у піхві. Для багатьох пар такий вид контрацепції неприйнятний, оскільки самоконтроль знижує почуття задоволення.

Природні методи запобігання від вагітності використовують пари, які не бажають застосовувати інші засоби контрацепції, які побоюються побічних ефектів, а також з релігійних міркувань.

Народження спадкоємців неодмінно відбивається на якості статевого життя тільки що відбулися батьків. Цьому сприяють як психологічні фактори, так і фізіологічні особливості жіночого організму. Наявність немовляти в родині змінює стиль життя молодих батьків, на себе залишається мінімум часу, а перешкодою до сексу зараз і в наступні роки може бути ще і побоювання бути поміченим дитиною. Сприйняття себе і своєї другої половинки залишається в компетенції психотерапевтів і сімейних сексологів, в той час як часто коренем расстраивающейся сексуальної близькості між партнерами стає і стан жіночого здоров'я.

Вагітність і пологи зазвичай відображаються як на гормональному фоні жінки, так і на стан її внутрішніх статевих органів. Останні можуть бути травмовані - мікротріщини і шви родових шляхів цілком часте наслідок пологів. Якщо ж пологи пройшли без ускладнень, це не виключає таких змін співвідношення вироблення гормонів, які спричиняють зниження лібідо і визначають сухість піхви. Корекція гормонального фону є компетенцією гінеколога-ендокринолога, взаємодія з яким дозволяє в максимально короткі строки повернутися до норми, проте стан слизових оболонок статевих органів вимагає і місцевого впливу.

Страх жінки перед статевим актом після недавніх пологів може бути подолана, якщо відновлено здоров'я родових шляхів. Для цього необхідно:

• відновлення слизової оболонки піхви за допомогою стимуляції росту нових клітин і поліпшення місцевого кровообігу;
• загоєння мікротравм і післяпологових швів на поверхні родових шляхів;
• подолання вагінальної сухості, тобто зволоження слизової оболонки піхви;
• відтворення та зміцнення природного захисту слизових оболонок піхви від впливів патогенних бактерій та інфекцій;
• відновлення тонусу і еластичності піхви.

Коли родові шляхи потребують в такому місцевому впливі, а воно не робиться, то стан погіршується і погіршується, а це не тільки відбивається на якості сексуальних відносин, але і на загальному здоров'я репродуктивної системи жінки.

Молодій мамі рекомендується відвідування гінекологічного кабінету, де темою для обговорення можуть стати кошти для відновлення родових шляхів. Одним з них є CICATRIDINA® (Цикатридина). Це вагінальні супозиторії, у складі яких гармонійне поєднання природних компонентів. Саме сила природи дозволяє ефективно вирішити найпоширеніші проблеми, що виникають після пологів.

Великій кількості жінок у післяпологовий період знайоме відчуття вагінальної сухості, що може бути наслідком цілком природних гормональних перебудов. Таке відчуття може доповнюватися наявністю травм родових шляхів і тоді застосування Цикатридины дуже доречно. Ці вагінальні супозиторії виробляють необхідний подвійний ефект - зволоження і загоєння - діють місцево і не містять гормонів, що принципово важливо для молодих жінок з нормальним гормональним фоном або для годуючих мам, яким споживання естрогену неприйнятно. Крім гормонів у складі Цикатридины, на відміну від її аналогів, відсутні парабени - речовини, накопичення яких, на думку дослідників, впливає на ризик розвитку злоякісних новоутворень, зокрема раку молочної залози.

CICATRIDINA® позитивно впливає на жіночу репродуктивну систему, зокрема сприяє регенерації нових клітин слизової оболонки, зволожує і відновлює піхву. Так, гіалуронова кислота в складі Цикатридины надає зволожуючу дію, а антибактеріальний ефект забезпечується екстракти календули, алое віра, чайного дерева і центели азіатської. В результаті відбувається весь комплекс необхідних впливів на слизові оболонки піхви - загоєння, зволоження, профілактика інфекцій і протизапальний ефект.

Цикатридина часто входить до складу комплексної терапії гінекологічних захворювань поряд з іншими медикаментами, прийом яких визначається лікуючим лікарем. У той же час Цикатридина є безрецептурних препаратом, дозволеним до застосування в рамках симптоматичного лікування запальних захворювань, сухості і мікротравм слизової піхви. Якщо лікар не зробив інших призначень, застосовувати його потрібно згідно з інструкцією: двічі на тиждень після вечірнього душу або щодня протягом трьох місяців при сильній сухості. Відчутним поліпшення стану стане вже після декількох застосувань Цикатридины, проте курс лікування повинен бути завершеним - відповідно з інструкцією або призначенням лікуючого лікаря.

CICATRIDINA® - препарат, який здобув популярність в країнах Європи, сьогодні ж існує можливість придбати його в аптеках України.

Кіста жовтого тіла виникає внаслідок скупчення рідини в місці фолікула, що лопнув, іноді може містити кров. Такі кісти виникають тільки при двофазному менструальному циклі. Припускають, що ці кісти утворюються в результаті порушення лімфо - і кровообігу в жовтому тілі. Зустрічаються у віці від 16 до 45 років.

Клінічно кіста зазвичай нічим себе не проявляє. Рідко порушується менструальний цикл. Специфічні клінічні ознаки відсутні. В окремих випадках в момент виникнення кісти можуть відзначатися болі внизу живота.

Найбільш часте ускладнення - крововилив у порожнину кісти, частіше в стадії розвитку жовтого тіла. Кровотеча може бути інтенсивним і супроводжуватися клінічної картиною «гострого живота».

У більшості випадків кісти жовтого тіла зазнають зворотний розвиток.

Діагноз кісти жовтого тіла встановлюють на підставі анамнестичних даних, результатів клінічного обстеження, УЗД, лапароскопії.

Для виключення помилок необхідно динамічне УЗД в першу фазу чергового менструального циклу. При кістах жовтого тіла показано спостереження протягом 1-3 менструальних циклів, так як не виключено її зворотний розвиток. В іншому випадку показане оперативне лікування - видалення (енуклеація) кісти в межах здорової тканини яєчника лапароскопічним доступом.

Прогноз сприятливий.

Лейкоплакія шийки матки (у перекладі з грецької - «біла пляма») являє собою локальні процеси ороговіння багатошарового плоского епітелію різної вираженості (паракератоз, гіперкератоз, акантоз) з формуванням лимфогистиоцитарных інфільтратів навколо судин підлягає строми. Виділяють просту лейкоплакію (фоновий процес) і пролиферирующую з атипією клітин. Лейкоплакію з атипією клітин відносять до передраку шийки матки і класифікують у залежності від ступеня атипії. За сучасними уявленнями, виникнення лейкоплакії відіграють роль ендокринні, імунні, інфекційні (хламідії, віруси) фактори, травми.

Лейкоплакія шийки матки не супроводжується будь-якою симптоматикою. При обстеженні лейкоплакія може мати клінічно виражені форми, видимі неозброєним оком як піднімаються білі бляшки на ектоцервіксі або виявляються тільки кольпоскопічні.

Лікування проводиться індивідуально в залежності від виду лейкоплакії, її розмірів, а також віку і репродуктивної функції пацієнтки. При лейкоплакії з атипією переважні методи з гістологічним контролем видаляється частини шийки матки - диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конізація. У молодих жінок при простій лейкоплакії щоб уникнути рубцевих змін на шийці матки застосовують кріодеструкцію, лазерну вапоризацію, радіохірургічне лікування.

Дисменорея — переймоподібні болі під час менструації, заважає нормальній денної активності жінки. Незначний біль внизу живота і в області попереку не є патологічною. Дискомфорт під час менструації коливається від м'якої до важкого болю, у деяких пацієнток призводить до втрати працездатності та необхідності постільного режиму.

• Первинна дисменорея
• Вторинна дисменорея
• Тазові спайки
• Передменструальний синдром
• Аномальні маткові кровотечі
• Менорагія
• Гіпоменореї. Полі - і олігоменорея
• Дисфункціональні маткові кровотечі
• Постменопаузальные кровотечі

Дисменорея має місце у 50-72% менструюють жінок, і у 10% з них викликає непрацездатність протягом 1-3 днів щомісяця. Дисменорея менш частою і менш вираженою у народжували жінок.

Дисменорея підрозділяється на первинну і вторинну. Первинна, або ідіопатична, дисменорея — це біль під час менструації при відсутності причини, яку можна ідентифікувати. Вторинна дисменорея - біль під час менструації при наявності супутньої патології. Найбільш частою патологією, що виявляється вторинної дисменореєю, є міома матки, аденоміоз, ендометріоз і запальні захворювання органів тазу.

Первинна дисменорея

Первинна дисменорея виникає зазвичай у віці близько 20 років. Хоча вона не має суттєвої органічної причини, первинну дисменорею вважають наслідком збільшеного рівня продукції ендометрієм простагландинів Р2А похідних арахідонової кислоти. Крім того, первинна дисменорея може мати психогенний компонент внаслідок впливу навколишнього середовища (мати, сестри, подруги).

Діагностика. Діагноз первинної дисменореї грунтується на даних анамнезу і підтверджується відсутністю органічних причин болю. Часто біль при дисменореї супроводжує овуляторні цикли і триває протягом 1-2 днів менструації. Асоційованими симптомами нерідко є світлобоязнь, нудота, блювання, діарея, головний біль, безсоння. При об'єктивному обстеженні не виявляється фізичних аномалій і відмічається генералізована болючість при пальпації органів тазу.

Лікування. Першим етапом лікування первинної дисменореї є застосування антипростагландиновых і нестероїдних протизапальних препаратів (аспірин, індометацин, ібупрофен, диклофенак, напроксен, моваліс, німесулід) за 24 год до початку очікуваних симптомів і до припинення менструації.

Іншим варіантом лікування є призначення комбінованих оральних контрацептивів тим пацієнткам, у яких призначення нестероїдних протизапальних препаратів є неефективним або при непереносимості останніх. Оральні контрацептиви ліквідують симптоми первинної дисменореї у 90% випадків. Механізм лікувальної дії оральних контрацептивів пов'язаний з блокадою овуляції (індукція ановуляції) і зменшенням проліферації ендометрія, що сприяє редукції синтезу простагландинів. У більшості пацієнток симптоми дисменореї припиняються після 1 року застосування оральних контрацептивів, причому цей ефект зберігається після припинення прийому цих препаратів.

Новим класом оральних анальгетиків, які застосовуються для лікування артриту, є інгібітори ЦОГ-2 (рофекоксиб та ін).

Хірургічне лікування дисменореї шляхом дилатації каналу шийки матки і неврэктомии — в сучасній гінекологічній практиці майже не використовується.

Симптоми первинної дисменореї нерідко спонтанно зникають у віці близько 30 років. Вагітність і пологи також призводять до зменшення або ліквідації первинної дисменореї. Додаткові методи лікування включають фітотерапію, гомеопатичні препарати (Дисменорм, Менальгин, Ременс та ін), голкорефлексотерапію, гінекологічний масаж, транскутанне електричну нервову стимуляцію т. д.

Вторинна дисменорея

Вторинна дисменорея може бути обумовлена наявністю ендометріозу, аденоміозу, міоми матки, цервікального стенозу і тазових спайок.

Цервікальний стеноз викликає дисменорея внаслідок обструкції потоку крові протягом менструації. Стеноз шийки матки може бути вродженим або набутим внаслідок інфекції, травми, хірургічних маніпуляцій. Пацієнтки нерідко скаржаться на мізерні менструації і сильні переймоподібні болі, що зменшується після виділення менструальної крові. При об'єктивному обстеженні можуть бути виявлені виражені рубцеві зміни шийки матки в області внутрішнього зіву, іноді призводить до неможливості входження зондом в порожнину матки через цервікальний канал.

Лікування цервікального стенозу полягає в дилатації шийки матки хірургічним шляхом або за допомогою ламинарий. Хірургічна дилатація може бути виконана як з допомогою загальної, так і парацервикальной анестезії. Техніка операції полягає в поступовому розширенні каналу шийки матки за допомогою розширювачів Гегара до досягнення можливості введення кюретки в порожнину матки і евакуації вмісту.

Ламінарії можуть бути використані в умовах амбулаторії. Ламінарії вводять у цервікальний канал на 24 годину. Ламінарія абсорбує воду з прилеглих тканин і збільшується в обсязі, що веде до повільного розширення шийки матки. Рецидиви цервікального стенозу досить часті. Вагітність і вагінальні пологи можуть бути рекомендовані як дефинитивный метод лікування з стійким ефектом.

Тазові спайки

Пацієнтки, які мали в анамнезі тазових інфекцій, включаючи цервіцит, воспалительныеи захворювання органів таза, тубооваріальні абсцеси, можуть мати симптоми дисменореї внаслідок вторинного спайкового процесу в малому тазу і черевної порожнини. Пацієнтки з запальними та іншими локальними адгезивними процесами (апендицит, ендометріоз, хвороба Крона) або попередньої тазової хірургією можуть мати спайковий процес органів малого тазу та вторинну дисменорею.

Діагноз базується на даних анамнезу, об'єктивного (гінекологічного) дослідження (фіксована фіксована матка, конгломерат матки і придатків) і підтверджується результатами експлоративною лапароскопії.

Лікування. Пацієнтки з вторинної дисменореєю внаслідок тазових адгезії можуть іноді впливу антипростагландиновых препаратів, як при первинній аменореї. У більш важких випадках і при неефективності медикаментозної терапії дисменореї показана лапароскопія. Протягом лапароскопії підтверджується діагноз тазових адгезії і виконується, по можливості, їх хірургічне усунення (адгезиолизис). Але в деяких випадках, хірургічне втручання може сприяти розвитку рецидивуючого адгезії і відновлення проблем, пов'язаних з дисменореєю. Розробляються методики профілактики і лікування спайкового процесу з допомогою інтраопераційного введення в черевну порожнину антиадгезивных розчинів та матеріалів.

Передменструальний синдром

Передменструальний синдром — це сукупність симптомів, які виникають у другу половину менструального циклу і включають збільшення маси тіла, поява акне, гарячих «припливів», набряків, діареї або закрепів, коливання настрою, болючість і загрубіння молочних залоз, а також депресивні симптоми. Близько 90% жінок можуть мати симптоми передменструального синдрому (ПМС), 5% з них втрачають працездатність у відповідні дні менструального циклу.

Патогенез. Точний механізм розвитку ПМС невідомий, але встановлені його численні фізіологічні і психологічні причини. Найбільш поширені гіпотези патогенезу ПМС включають порушення естроген-прогестеронового балансу (дефіцит прогестерону), гиперпролактинемию, флуктуації рівня стероїдних гормонів, порушення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і балансу електролітів, вазопресину; надмірну продукцію простагландинів; порушення синтезу нейротрансмітерів (моноамінів, ацетилхоліну), інших гормонів (андрогенів, глюкокортикоїдів, мелатоніну та інсуліну), зменшення ендогенного синтезу ендорфінів або порушення чутливості рецепторів до ендогенних опіатів. Сучасні теорії патогенезу ПМС воліють порушення секреції серотоніну як первинної або вторинної причини розвитку цього синдрому.

За умови нормального метаболізму рівень серотоніну збільшується і зменшується протягом дня. Збільшення рівня серотоніну супроводжується потребою у використанні протеїну; падіння рівня серотоніну після цього починає новий цикл. При ПМС рівень серотоніну не досягає тригерній значення для вживання протеїну, навіть після прийому вуглеводів. Отже, пацієнток з ПМС мають тенденцію до збільшення вживання солодощів.

Призначення прогестерону, дефіцит якого вважали раніше відповідальним за розвиток ПМС, допомагає лише незначної частини хворих, а у багатьох випадках може погіршувати стан пацієнток. Прогестерон сприяє збільшенню рівня МОНОАМІНОКСИДАЗИ (МАО) у плазмі крові протягом менструального циклу. Згідно з однією з теорій, збільшення рівня МАО корелює з розвитком депресії внаслідок дефіциту катехоламінів. Симптоми затримки рідини (збільшення маси тіла, набряки, загрубіння молочних залоз) при ПМС, а також деякі емоційні симптоми можуть бути пов'язані з підвищенням рівнів реніну, ангіотензину й альдостерону. Прямий антагоніст альдостерону — спіронолактон (верошпірон) — зазвичай зменшує прояви ПМС.

Лікування передменструального синдрому часто проводиться методом виключення — при неефективності однієї групи препаратів призначають інші варіанти терапії. У 1/3 пацієнток з передменструальним синдромом суттєве поліпшення стану досягається за допомогою застосування адекватної дієти. Дієта полягає в зменшенні вживання простих вуглеводів (цукор) на користь складних (фрукти, овочі), зменшення солі, жиру, але достатньому вживанні протеїнів. З метою збільшення продукції ендогенних опіатів рекомендують дозовані фізичні вправи. У деяких випадках ефективними можуть бути гомеопатичні препарати (Дисменорм, Менальгин, Ременс тощо).

Нестероїдні протизапальні препарати зменшують продукцію і ефекти простагландинів і також можуть бути ефективними. При хворобливості і огрубінні молочних залоз рекомендують призначення бромокриптину дозою 5 мг / день. Оральні контрацептиви зазвичай зменшують прояви передменструального синдрому завдяки блокаді овуляції і супресії ендометрію (зменшення синтезу простагландинів), а також нормалізації естроген-гестагенного співвідношення.

Теорія розвитку передменструального синдрому внаслідок флуктуацій рівня стероїдних гормонів була підтверджена в ряді досліджень з ефективності агоністів ГнРГ (золадекс, диферелін, декапептил, люпрон) у зменшенні проявів ПМС.

При розвитку значних набряків використовують діуретики (верошпірон, лазикс, фуросемід). Пацієнтки з депресивними розладами, втратою апетиту, порушенням сну, аутичними реакціями, відмовою від соціального життя можуть вимагати призначення психотропних засобів — алпразоламу (ксанакс) та флуоксетину гідрохлорид (прозак).

Аномальні маткові кровотечі

Нормальний менструальний цикл триває в середньому 28 днів з фізіологічними коливаннями від 21 до 35 днів. Середня тривалість менструальної кровотечі становить 4 дні, з коливаннями від 1 до 8 днів. Крововтрата під час менструації зазвичай становить близько 35 мл і не повинна перевищувати 80 мл.

Аномальні маткові кровотечі включають будь-які порушення нормального менструального циклу — надмірні, тривалі менструації, часті менструації, міжменструальні кровотечі, мізерні кровотечі з короткими інтервалами, нерегулярні кровотечі і т. д.

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) — идиопатические надмірні та / або нерегулярні кровотечі, які не можуть бути пояснені іншими причинами.

Менорагія

Менорагія, або гіперменорея, — надмірні та тривалі менструальні кровотечі. Середня крововтрата під час менструації становить близько 35 мл Якщо крововтрата перевищує 80 мл в 1 менструальному циклі, діагностується менорагія. Пацієнтки з меноррагией можуть скаржитися на відчуття виливу крові, випадання великих згустків. Для уточнення діагнозу менорагії використовують метод підрахунку менструальних прокладок (зміни прокладок щогодини, або 24 прокладки на добу).

Об'єктивне гінекологічне обстеження, ультрасонографія органів малого тазу і біопсія ендометрію дозволяють визначити можливі причини менорагії. При об'єктивному дослідженні важливо виключити можливість кровотечі з піхви, шийки матки і прямої кишки. При надмірних кровотечах виконують дослідження факторів коагуляції крові.

Менорагія може розвиватися при наявності міоми матки, аденоміозу, гіперплазії і поліпа ендометрія, раку ендометрія і шийки матки, при дисфункціональних маткових кровотечах, первинних порушення коагуляції і в результаті ускладнень, пов'язаних з вагітністю.

Метрорагія і менометрорагія

Метрорагія означає кровотечі між менструаціями. Це кровотеча зазвичай менше, ніж менструальна. Якщо міжменструальні кровотечі є надмірною (> 80 мл) та асоціюється з тривалими менструаціями, діагностують менометрорагию. Причиною менометрорагий часто є поліп ендометрію, рак ендометрія або шийки матки, субмукозная міома матки або ускладнення, пов'язані з вагітністю.

Гіпоменореї. Полі - і олігоменорея

Термін «гіпоменорея» означає мізерні менструації. Причиною гипоменореи може бути гипогонадотропный гіпогонадизм при нервової анорексії. Атрофія ендометрію може бути наслідком синдрому Ашермана, внутрішньоматкових адгезії і синехій внаслідок вроджених аномалій або внутрішньоматкової травми. У пацієнток, що приймають оральні контрацептиви або прогестини, має місце ятрогенна атрофія ендометрію і менструації стають менш сильними. Вихідні обструкції при цервікальному стенозі і вроджених аномаліях також можуть бути причинами гіпоменорея.

Поліменорея — це часті менструації, інтервал між якими менше 21 дня. Причиною полименореи в більшості випадків є ановуляція.

Олігоменорея — це рідкі менструації, інтервал між якими перевищує 45 днів. Причини олигоменореи зазвичай — ті ж самі стани, що викликають аменорею — дизрупция гіпофізарно-гонадної осі внаслідок аномалій гіпоталамуса, гіпофіза або яєчників або системні захворювання. Найбільш частими причинами олигоменореи, крім вагітності, є синдром полікістозних яєчників і хронічна ановуляція.

Обстеження хворих з аномальними матковими кровотечами включає уважне збору анамнезу, даних об'єктивних методів дослідження, а також виконання діагностичних тестів для визначення етіології кровотечі.

Анамнез включає:

• дані щодо часу кровотечі,
• дані за кількістю втраченої крові (кількість прокладок протягом дня),
• менструальний анамнез (вік менархе, особливості менструального циклу, асоційовані симптоми),
• особливості менструальної функції і гінекологічної патології у найближчих родичів,
• анамнез щодо інших кровотеч з будь-яких місць,
• збільшення маси тіла,
• втрата волосся,
• наявність галактореї, запорів, набряків,
• застосування методів контрацепції.

При об'єктивному дослідженні оцінюють розвиток молочних залоз і лобкового оволосіння, зріст, масу тіла, ознаки гірсутизму; виключають вагінальні, цервікальні і ректальні причини кровотечі. При бімануальному дослідженні та ультразвук органів малого тазу виключають можливість пухлин і захворювань матки і яєчників (міома матки, аденоміоз, гіперплазія, поліп, рак ендометрію, кісти і пухлини яєчників).

Цитологічний аналіз епітелію шийки матки здійснюють для виключення діагнозу раку шийки матки. Біопсія ендометрію виконується з метою скринінгу гіперплазії і раку ендометрія (іноді поліпа з сечею або субмукозной міоми). Соногистерография, гістероскопія і, рідше, гістеросальпінгографія можуть допомогти оцінити характер внутрішньоматкової патології.

Лабораторне дослідження. З метою виключення можливої вагітності виконують тест на вагітність з сечею або досліджують рівень р-ХГЛ у сироватці крові. Оцінюють загальний аналіз крові (наявність анемії), коагулограму, рівень ТТГ, пролактину, ФСГ, ЛГ, тестостерону, ДГЕАС (при підозрі на СПКЯ).

Остаточне підтвердження діагнозу отримують при гістологічному дослідженні матеріалу эндрометрия і ендоцервіксу, отриманого при фракційному діагностичному вискоблюванні слизової оболонки матки.

Лікування. Лікування аномальних маткових кровотеч залежить від їх причини. Фракційне діагностичне вишкрібання порожнини матки має як діагностичне, так і лікувальне значення. Гістероскопія використовується для діагностики внутрішньоматкової патології, прицільної біопсії. При оперативної гістероскопії (гістерорезектоскопії) виконують видалення поліпів ендометрію, резекцію і аблации ендометрію при рецидивуючій гіперплазії ендометрію, електрорезекція невеликих субмукозних міом матки. Великі міоми матки, аденоміоз нерідко потребують радикального хірургічного лікування — гістеректомії. Ановуляторні (дисфункціональні) маткові кровотечі зазвичай піддаються лікуванню оральними контрацептивами.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Якщо органічна причина (інфекції, пухлини, системні хвороби, ятрогенні стану) при аномальних маткових кровотечах — менорагії, метрорагії, або менометрорагии — не виявляється, методом виключення визначається діагноз дисфункціональної маткової кровотечі (ДМК).

Найбільш частою причиною дисфункціональних маткових кровотеч є ановуляція або олигоовуляции в результаті дизрупции гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі. Дисфункціональні маткові кровотечі більш часті після менархе (внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарної регуляції та неадекватної відповіді естрогенів на пік ЛГ) і перед менопаузою (у зв'язку з редукцією кількості ооцитів і зниженням функції яєчників).

Діагностика. Діагноз ДМК базується на анамнестичних даних і виключення органічних причин кровотечі. З метою діагностики ановуляції можна рекомендувати вимірювання базальної температури тіла, визначення рівня ЛГ в середині циклу, прогестерону на 22-25 день циклу. Золотим стандартом діагностики овуляції / ановуляції результати біопсії ендометрія (визначення наявності постовуляторного зміни залоз і строми). Дослідження загального аналізу крові необхідно для діагностики можливої супутньої анемії.

У підлітків ризик структурних причин кровотечі є низьким, хоча слід обов'язково виключити вроджені аномалії і розлади коагуляції. В репродуктивному віці ризик як структурних, так і гормональних причин кровотечі; їх слід досліджувати методом виключення. Протягом перименопаузы ризик як ановуляторних, так і органічних причин маткових кровотеч, в тому числі раку ендометрія і міоми матки. Отже, найважливішим моментом в діагностиці ДМК є виключення органічних причин маткових кровотеч.

Лікування. У підлітків лікування дисфункціональних (ювенільних) маткових кровотеч може бути успішним при застосуванні медроксипрогестерону ацетату (Провера) або монофазних оральних контрацептивів (Жанін, марвелон, регулон тощо). При анемії призначають комбіновані оральні препарати заліза (гинотардиферон, фенюльс тощо). При значній кровотечі гемостаз може бути досягнуто шляхом внутрішньовенного призначення естрогенів (кон'юговані естрогени 25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі) або застосування оральних контрацептивів, що містять 35-50 мкг естрадіолу (Діані-35, нон-овлон) 3 рази в день, потім 2 рази в день і, після припинення кровотечі по 1 таблетці на день (загальна тривалість прийому препаратів має становити 21 день, надалі прийом оральних контрацептивів продовжують у звичайному режимі протягом не менше 2 міс).

Пацієнткам репродуктивного віку з незначними кровотечами і стабільною гемодинамікою рекомендують призначення комбінованих оральних контрацептивів для стабілізації ендометрію і регуляції менструального циклу або призначення лише прогестини в циклічному режимі. Пацієнткам з сильною кровотечею можна призначити естрогенний гемостаз шляхом введення кон'югованих естрогенів, починаючи з 10-25 мг кожні 4 год до припинення кровотечі протягом 24-48 годин. Якщо ця доза неефективна, збільшують дозу естрогенів. Зазвичай ефективний естроген-гестаген гемостаз за допомогою комбінованих оральних контрацептивів (Діані, нон-овлон по 3-5 таблеток на день до припинення кровотечі, поступово зменшуючи дозу до підтримуючої дози 1 таблетка на день — всього протягом 21 дня). Прийом оральних контрацептивів продовжують протягом 2-3 міс.

Успішний контроль менорагії і лікування дисфункціональних маткових кровотеч можуть бути досягнуті шляхом введення левоноргестрел-реалізує внутрішньоматкової спіралі — «Мірена». При нестабільній гемодинаміці можливо введення естрогенів або хірургічний гемостаз — вишкрібання порожнини матки на тлі стабілізації гемодинаміки. У пацієнток у перименопаузі лікування нерегулярних кровотеч проводиться низкодозированные оральними контрацептивами (протипоказанням для застосування оральних контрацептивів у пацієнток старше 35 років є куріння).

Лікування кровотеч у постменопаузі, після виключення діагнозу гіперпластичних процесів та раку ендометрія, проводиться шляхом замісної гормональної терапії. У пацієнток з овуляторної дисфункцією матковими кровотечами застосування нестероїдних протизапальних і антипростагландинових засобів (ібупрофен, напроксен, мефенамінова кислота, німесулід) як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з естроген-гестагенні терапією, може сприяти зменшенню менструальної крововтрати на 20-50%.

Агоністи ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелін, люпрон) можуть застосовуватися для лікування ДМК, особливо в асоціації з міомою матки. Курс лікування становить 3-6 ін'єкцій (3, 6 мг 1 раз на місяць під шкіру або в / м). Ефект ГнРГ (аменорея і зменшення об'єму матки) є тимчасовим; після відміни препарату симптоми зазвичай відновлюються.

Хірургічне лікування ДМК, крім вискоблювання порожнини матки, яке виконується зазвичай за ургентними показаннями, може включати також електро - або лазерну аблацию, резекцію ендометрія, внутрішньоматкову кріохірургію або термотерапію.
Абляція ендометрія виконується з метою селективної деструкції базального шару ендометрію. Метод є ефективним у 70-97% пацієнток. Понад 85% мають успішні віддалені результати і не потребують іншого лікування. Ускладненнями гістерорезектоскопії іноді можуть бути рідинне перевантаження, гіпонатріємія, рідко — перфорація матки і кровотеча.

Новітні технології лікування дисфункціональних маткових кровотеч мають схожу ефективність (до 90% випадків) та включають такі модифікації:

1. Термальна балонна абляція. Латексний балон вводиться в матку і наповнюється 5% розчином декстрози (глюкози), потім нагрівається до 87 °, циркулює нагріта рідина в балоні протягом 8 хв.

2. Гідротермальних абляція. Фізіологічний розчин хлориду натрію підігрівають до 80-90 ° і вводять в порожнину матки через провідник під гістероскопічних контролем. Внутрішньоматкове тиск підтримують в межах 55 мм рт. ст., не допускаючи її збільшення до 70-75 мм рт. ст. (при цьому значенні внутрішньоматкового тиску має місце відкриття отворів маткових фаллопієвих труб, і рідина може потрапити в черевну порожнину).

3. Мікрохвильова абляція ендометрія. Мікрохвильова енергія спрямовується в порожнину матки через 8-міліметровий внутрішньоматковий аплікатор. Електрод активується і досягає температури 95 ° С. Хірург маніпулює аплікатором, вводить його в кути матки, потім по середній лінії; моніторинг процесу аблации контролюється за допомогою дисплея. Середній час процедури становить 1-4 хв і залежить від розміру матки і товщини ендометрію.

Дефинитивным методом лікування ДМК є гістеректомія, яка зазвичай резервується для тих пацієнток, які є рефрактерними до інших видів лікування.

Постменопаузальные кровотечі

Постменопаузальные кровотечі — це вагінальні кровотечі, що виникають з > 12 міс після менопаузи. Будь кровотеча після менопаузи є аномальною і потребує ретельного дослідження його причин з метою виключення, в першу чергу, злоякісного новоутворення.

Кровотеча у жінки в постменопаузі може мати негинекологическую причину, а також розвиватись внаслідок захворювань нижнього та верхнього відділів генітального тракту, пухлин, екзогенної гормональної стимуляції. Негинекологические причини включають ректальні кровотечі при геморої, тріщинах заднього проходу, ректальний пролапс, пухлинах нижніх відділів гастроінтестинального тракту. Карункул сечівника в постменопаузі також може викликати кровотечу.

Додатковими методами обстеження можуть бути аноскопия (ректороманоскопія), дослідження калу на приховану кров, колоноскопія. Вагінальна атрофія є найбільш частою серед причин кровотеч, пов'язаних з нижнім відділом генітального тракту. Тонка слизова оболонка піхви в постменопаузі легко травмується і кровоточить. Травми і захворювання вульви, піхви і экзоцервикса також можуть бути причиною піхвових кровотеч у постменопаузі.

Причини вагінальних кровотеч у постменопаузі, пов'язані з верхніми відділами генітального тракту, включають рак шийки матки, гіперплазію, поліпи і рак ендометрія.
Найбільш частою причиною піхвових кровотеч у постменопаузі є застосування екзогенних гормонів.

Діагностика. Важливо точний анамнез можливих причин і початку кровотечі. Об'єктивне обстеження включає огляд аногенитального ділянки, піхви і шийки матки. Виконують цитологічне дослідження епітелію шийки матки, гінекологічне (бімануальне) і пальцеве ректальне дослідження, аналіз калу на приховану кров. Ультрасонографія використовується для діагностики можливих тазових і внутрішньоматкових причин кровотечі. Товщина ендометрію в постменопаузі не повинна перевищувати 4-5 мм. При товщині ендометрію > 5 мм підозрюють можливу патологію ендометрія.

Біопсія ендометрія у більшості випадків дозволяє визначити діагноз причин кровотечі. Фракційне діагностичне вишкрібання порожнини матки, у тому числі з гістероскопією, є золотим стандартом діагностики внутрішньоматкової патології.

Лікування. При підозрі на кишкову причину кровотечі необхідна консультація хірурга, гастроентеролога, дослідження кишок (ректороманоскопія, колоноскопія). Геморройное кровотеча, кровотеча внаслідок фістули прямої кишки, ректального пролапсу вимагають хірургічного лікування в умовах загального хірургічного стаціонару.

При кровотечі внаслідок урогенітальної атрофії хворому призначають системне або, частіше, місцеве застосування замісної гормональної терапії (вагінальний крем або супозиторії з естрогенами — овестин, Естрожель тощо).

При наявності гіперплазії ендометрія призначають лікування прогестинами в безперервному режимі протягом 3-6 міс з подальшим сонографическим і гістологічним контролем. Відсутність ефекту від лікування або наявність атипової гіперплазії ендометрія є показанням до гістеректомії. Поліп ендометрію підлягає хірургічному видаленню при гістерорезектоскопії або вискоблюванні порожнини матки.

Рак ендометрія підлягає хірургічному та комбінованому лікуванню в обсязі радикальної гістеректомії з сальпингоофорэктомией і, в разі необхідності, тазової лімфаденектоміей. Післяопераційна променева або хіміотерапія можуть також використовуватися залежно від стадії, гістологічної градації і клітинного типу раку.