Фіброміалгія
В даний час переважає теорія, згідно з якою фіброміалгія, миофасциальная біль і синдром хронічної втоми - взаємопов'язані синдроми, що володіють подібними властивостями, здатні викликати значну непрацездатність. Фізіологічні механізми даних станів многофакторны, проте провідну роль відіграють нейроендокринні розлади з розвитком центральної сенситізації. Травма, гостра перевантаження, переохолодження, захворювання суглобів (наприклад, артрит), емоційні розлади нерідко служать пусковим механізмом міофасціального больового синдрому.
Фактори, що провокують виникнення больових відчуттів:
Структурні невідповідності
-
Асиметрія тіла при різній довжині ніг; коротка нога - досить часта причина пролонгованої активності ТТ, зазвичай при цьому мають місце зворотні болю у спині, посилюється при напруженні.
-
Зменшений полутаз: у пацієнтів зі зменшеним вертикальним розміром таза і короткою ногою на одней і тій же стороні таз однаково нахилений в бік і в положенні стоячи, і в положенні сидячи. В першу чергу при цьому страждає квадратна м'яз попереку; викривлення хребта у верхньому грудному відділі призводить до сильної перевантаження сходовій і грудинно-ключично-соскоподібних м'язів.
-
Довга II плюсневая кістка стопи. Примітно, що ТТ в м'язах ніг можуть взаємодіяти з напруженими м'язами голови і шиї і обмежувати їх рухливість. Так, обмежений активністю ТТ відкривання рота може збільшуватися на 20-30% відразу ж після інактивації ТТ, які локалізуються в м'язах ніг і зберігали свою активність за рахунок такого, наприклад, предрасполагающего фактора, як диспропорція I і II плеснових кісток.
-
Короткі плечі призводять до надмірного напруження м'язів, що піднімають плечовий пояс, тим самим провокуючи активність ТТ у верхній порції трапецієподібної м'язи і м'яз, що піднімає лопатку.
Позные напруги
-
Неправильна поза на роботі, в побуті.
-
Нераціональна навантаження на м'язи тулуба:відсутність рухливості м'язи, особливо коли вона знаходиться в скороченому стані, сприяє посиленню активності ТТ і тривалому їх збереженню. Це стан частіше спостерігається під час сну, при травмах локомоторного апарату або захворюваннях суглобів, не дозволяють м'язі розтягуватися і скорочуватися в повному обсязі; часте повторення руху може призвести до перевантаження м'язів; емоційне напруження, що супроводжується аномальним змиканням щелеп і бруксизмом, призводить до перевантаження жувальних і шийних м'язів, в результаті пролонгується активність локалізованих в них ТТ і посилюється біль в області голови та обличчя; у деяких пацієнтів активність ТТ підтримується за рахунок виконання різких рухів, які завершуються м'язової перевантаженням.
Сталий ізометричне скорочення (скорочення) м'язів.
Стиснення (компресія) м'язи:
-
деталями одягу;
-
ременями, сумками, рюкзаком і ін.;
-
нераціональної навантаженням на м'яз (наприклад, в ігрових видах спорту, боротьби, фехтування та ін).
Синдром фибромиалгии (СФМ) і ряд станів, взаємопов'язаних з ним, об'єднали терміном «синдроми центральної сенситізації» (СЦС). СЦС включає: СФМ, міофасціальний больовий синдром (МФБС), синдром хронічної втоми (СХВ), синдром подразненої кишки, головні болі напруги, мігрень і синдром неспокійних ніг.
У цих синдромів виявлено багато спільного:
а) схильність до захворювання осіб переважно жіночої статі;
б) больові відчуття;
в) втома протягом дня;
г) розлад сну;
д) загальна гиперальгезия;
е) відсутність макро - та мікроскопічних змін в периферичних тканинах.
Останні дані свідчать про те, що в основі цих розладів лежать загальні фізіологічні механізми нейрогуморальної дизрегуляциипредставлена структура СЦС. Знання подібних взаємозв'язків допомагає правильно поставити діагноз пацієнту з різними симптомами СЦС.
Синдром фибромиалгии характерний широко поширеною м'язово-скелетної болем і підвищеною болючістю безлічі ділянок- «чутливих точок»- тригерних точок. Критерій визначення критичної точки - поява помірної або сильної болі в зоні пальпації. Американська колегія ревматологів визначила в якості критеріїв у діагностиці СФМ наявність широко поширеною болю і 11 «чутливих точок» з 18 досліджуваних зон.
Складові синдрому центральної сенситізації, частково схожі за своїми властивостями і загальним фізіологічного механізму нейроэндокринно-иммуиной дисфункції
|
Синдром фибромиалгии |
|
Міофасциальний больовий синдром |
Синдром хронічної втоми |
|
Синдром дисфункції высочно-нижньощелепного суглоба |
Синдром подразненої кишки |
|
Центральна сенситизация - нейроендокринна дізрегуляція |
|
Синдром неспокійних ніг |
Головний біль напруги |
|
Періодичні рухи кінцівок |
Первинна дисменорея |
Мігрень |
Синдром фибромиалгии може мати подібні клінічні ознаки з іншими нозологічними формами.
Основна мета лікування СФМ - усунення м'язово-фасциальной болю і відновлення оптимального рухового стереотипу. Застосування засобів фізичної реабілітації (ЛФК, масажу, психотерапії, і мануальної рефлексотерапії, фізичних факторів) у процесі відновного лікування вимагає попередньої підготовки.
Корекція порушень основних функцій організму, обумовлених травматичним пошкодженням спинного мозку
Реабілітація хворих з розладами дихання
Зміщення компремированных тіл хребців або їх кісткових фрагментів в бік спинномозкового каналу або спинномозкових утворень впливає прямим або непрямим шляхом на регуляцію функції зовнішнього дихання. Розлади дихання, у патогенезі яких основну роль відіграє ураження центрів та шляхів нервової системи, часто тягнуть за собою загрозливе життя стан, так як в організмі потерпілого настають кисневе голодування і зсуви у кислотно-лужному балансі. Ушкодження спинного мозку в шийному відділі часто супроводжуються паралічем поперечно-смугастої мускулатури грудної клітини, що призводить до грубих порушень дихання, нерідко вимагає накладення трахеостоми і застосування апаратного дихання. Травма цього відділу хребта посилюється висхідним набряком довгастого мозку і появою бульбарних симптомів, а при безуспішності лікувальних заходів - зупинкою дихання внаслідок паралічу дихального центру.
ЛГ призначають на 2-й день після переведення хворого на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), при цьому слід передбачати три періоди занять:
а) при вимкненому апараті штучного дихання;
б) при періодичному його відключення; в) після переведення хворого на спонтанне дихання.
Завдання ЛФК у першому періоді: поліпшення легеневої вентиляції, периферичного та легеневого кровообігу, діяльності серцево-судинної системи, профілактика тугоподвижности в суглобах кінцівок і атрофії м'язів, поліпшення трофіки тканин.
Засоби і форми ЛФК
Початкове положення хворого - лежачи на спині. В процедуру ЛГ включають пасивні вправи для дрібних і середніх м'язових груп, суглобів паретичных кінцівок - методист виконує їх в такт руху респіратора. Рухи кінцівками проводять в полегшених умовах (ковзання по площині ліжка чи пластмасовою площині). У ці терміни протипоказано піднімати нижні кінцівки хворого, так як при цьому відбувається натяг довгих м'язів спини, що може сприяти вторинному зміщенню пошкодженого тіла хребця. Не рекомендують також включати руху для плечових суглобів, м'язів шиї і плечового пояса, так як це може призвести до ще більшої травматизації спинного мозку зміщеним тілом пошкодженого хребця.
Заняття ЛГ проводять 2-3 рази на день тривалістю 6-8 хв. Після виконання 1-2 вправ хворому потрібно пасивний відпочинок. При поліпшенні загального стану слід переконатися в толерантності хворого до вимикання респіратора. З цією метою на 1-2-й хв виробляють розгерметизацію системи в присутності лікаря-анестезіолога, після чого хворому пропонують дихати у ритмі апарату протягом 1-2 хв, визначаючи при цьому ЧСС, число подихів в 1 хв і ПЕКЛО. Зазначені показники не повинні суттєво змінюватися в порівнянні з вихідними.
Хороший ознака готовності хворого до відключення респіратора - позитивна реакція на фізичне навантаження, що визначається за ЧСС і АТ. Використовувати для цього загальноприйняті дозовані навантаження (степ-тест, тредбан, велоергометрія та ін.) неможливо з-за важкого стану хворого, парезу або паралічу кінцівок, тому за основу беруть процедуру Л Г. Показники ЧСС і АТ визначають до і після 5-8-хвилинної навантаження. При позитивній реакції на фізичне навантаження хворому рекомендують 2-3 рази протягом дня самостійно дихати протягом 1-3 хв. Періоди відключення від апарата необхідно поступово учащать і подовжувати до тих пір, поки хворий не зможе самостійно дихати тривалий час, обходячись без допомоги апарату. Дану процедуру слід виконувати тільки в першій половині доби. Відключення від апарата в нічний час припустиме лише в тому випадку, коли хворий здатний перебувати на спонтанному диханні протягом двох днів.
Завдання ЛФК у другому періоді є: поліпшення вентиляції легень, зміцнення дихальної мускулатури, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, профілактика тугоподвижности в суглобах, адаптація хворого до зростаючої фізичної навантаженні.
Засоби і форми ЛФК
Хороша переносимість періодичного відключення від апарату вказує на можливість призначення хворому активної дихальної гімнастики, спрямованої на посилення нервової імпульсації для стимуляції уражених м'язів, що приймають участь в акті дихання. З цією метою в процедуру ЛГ включають статичні дихальні вправи. При їх виконанні вся увага повинна фіксуватися на поступове, справедливого, подовженому видиху, лише в кінці видиху допускається включення допоміжної мускулатури. Дотримання цих умов дозволяє досягати найбільш високою і рівномірною вентиляції з найменшими порушеннями легеневого кровообігу. Для більш повного видиху методист однією або двома руками виробляє поплескування по передній і передньобокової поверхні грудної клітини хворого або здійснює вібруючі рухи, здавлюючи грудну клітку під час видиху - в перші дні зусилля при цьому зазвичай бувають мінімальними. Сила, з якою методист виробляє дозоване тиск на певний ділянку грудної клітини, соразмеряется з силою дихальних м'язів хворого і змінюється разом з дихальними рухами. Слід застерігати хворих від напруження, затримки дихання на вдиху, так і на видиху, оскільки згодом це може призвести до посилення спастичного скорочення м'язів кінцівок. Для посилення рецепції рекомендується міняти положення рук методиста через 3-4 дихальних руху, розташовуючи їх на різних ділянках грудної клітки, на ділянці реберної дуги, живота, або укладати в області верхнього квадранта живота мішечок з піском різної маси.
Прості динамічні дихальні вправи найкращим чином сприяють відновленню порушеної функції апарату зовнішнього дихання і загальної тренуванні організму, тому вони становлять основу лікувальних комплексів, на цьому фоні можливе застосування загальнозміцнюючих вправ. Завдання ЛФК у третьому періоді: тренування функції дихання, зміцнення основних дихальних м'язів, адаптація організму хворого до зростаючої фізичної навантаженні.
Засоби і форми ЛФК
У заняття Л Р включають дихальні вправи (статичні і динамічні), загальнорозвивальні вправи, що охоплюють всі м'язові групи. Разом з тим бажано ще протягом 5-7 днів проводити руху нижніми кінцівками в полегшених умовах. У ці ж терміни рекомендується масаж м'язів грудної клітки (прийоми погладжування, розтирання і легкої вібрації); курс 7-10 процедур.
Посилення кашльового механізму у хворих з травмами шийного відділу спинного мозку досягають використанням ручних прийомів, що підвищують внутрішньочеревний і внутрішньо грудний тиск (масажні прийоми, фізичні вправи і ін).
Відновленню або поліпшенню функції дихання у хворих зі спінальним типом порушення дихання сприяють:
а) тренування функції основних і допоміжних дихальних м'язів (з допомогою фізичних вправ і прийомів масажу);
б) масаж міжреберних м'язів; в) антихолінестеразні препарати, АТФ, вітаміни групи В та ін.
У заняттях використовуються різні засоби ЛФК: фізичні вправи, корекцію становищем, масаж. Фізичні вправи спрямовані насамперед на поліпшення легеневої вентиляції, зміцнення (стимуляцію) дихальної мускулатури. Широко використовують дихальні вправи статичного і динамічного характеру (з допомогою, опором, застосуванням надувних куль, гумових іграшок, локалізоване, довільне, кероване дихання та ін), які виконують у різних і. п. лежачи на спині, на животі, на боці, сидячи на ліжку або в кріслі-колясці, стоячи в «манежі». Масаж грудної клітки і міжреберних проміжків полегшує виділення секрету з глибоких відділів дихальних шляхів, тому слід закінчувати його відсмоктуванням слизу за допомогою аспіратора.
Порядок виконання масажу грудної клітки:
а) різні прийоми погладжування і легке постукування відділів грудної клітки і міжреберних проміжків;
б) здавлювання та вібраційний масаж: ліва рука - на верхній частині грудей, права - на протилежній, і навпаки;
в) здавлювання і вібрація бічних і задніх поверхонь грудної клітини;
г) вібрація міжреберних м'язів.
Рекомендується проводити масаж 5-10 разів протягом дня протягом перших 3-5 днів після травми або хірургічного втручання. При утрудненні дихання у зв'язку зі спастичністю дихальних м'язів, розвивається при проводниковом типі дихальних розладів у ранньому або пізньому відновлювальних періодах, призначають протиспастичні препарати (мідокалм, аміназин, седуксен та ін), навчають хворих прийомам релаксації м'язів, проводять сегментарний масаж; при вираженій спастичності рекомендуються паравертебральні спирт-новокаїнові блокади, епідуральний або субарахноїдального введення розчину фенолглицерина (на рівні Th 6-10 хребців), дихальні вправи.
Для поліпшення легеневої вентиляції, посилення кашльового механізму розроблені методики застосування фізичних вправ і масажу у хворих з травмою шийного відділу хребта і спинного мозку в ранньому періоді.
-
Реабілітація хворих з порушенням локомоторного апарату. Гетеротопическое (внескелетное) кісткоутворення з давніх пір привертає увагу лікарів. Дійсно, виникнення в м'яких тканинах хворого кісткової тканини, що складається з тих же елементів, що і справжня кісткова тканина скелета, - явище виняткове як в теоретичному, так і в практичному сенсі.
Внескелетное кісткоутворення як остеогенез за рахунок м'яких тканин відбувається поза сферою безпосередньої дії остеогенних елементів скелета. Це явище (особливо травматичного походження) насамперед має клінічне значення, так як нерідко призводить до значних порушень форми, а головне, функції ураженого органу (контрактури, позасуглобові анкілози, зниження сили і витривалості м'язів і ін).
У літературі майже немає обгрунтованих даних про методи лікування та профілактики травматичних окостенений, не з'ясовані умови місцевого і загального характеру, що сприяють виникненню кісткової тканини в незвичайних місцях.
Занадто рання функціональна навантаження на уражені суглоби кінцівки сприяє виникненню параартикулярных оссификаций і контрактур. Ранні пасивні руху в уражених суглобах, застосування масажних прийомів протипоказані, так як додаткове роздратування може рефлекторно посилити дистрофічні процеси і посилити кісткоутворення в осередку ураження. У пізньому періоді широко застосовується теплолікування у вигляді аплікацій озокериту, лікувальної грязі, парафіну, теплих водних ванночок в тих випадках, коли прагнуть прискорити дозрівання оссификата, зменшити контрактуру в суглобі, покращити трофіку кінцівки.
На підставі клініко-морфологічних досліджень встановлено, що наявність навіть невеликої ділянки оссификаций в зоні пошкодження або ураження (паретичность кінцівки), особливо в оточенні суглоба, поєднується з інтенсивним процесом рубцювання. Гіперплазія сполучної тканини сприяє розвитку контрактур і миофиброза. У зв'язку з цим доцільно призначення хворим не тільки вищевказаних процедур і медикаментозного лікування, але і фізичних вправ (переважно ізотонічного характеру, активних). Активні рухи призначають не раніше ніж через 8-10 днів після травми або хірургічного видалення оссификата. Для паретичных кінцівок в ці терміни рекомендують пасивні рухи.
Для збереження і відновлення рухової активності при травмі спинного мозку велике значення має профілактика і лікування деформацій опорно-рухового апарату. Розвиваються контрактури (десмогенные, миогенные, артрогенні, змішані), параоссальних і периартикулярних осифікації призводять до стійких деформацій великих суглобів нижніх кінцівок, рідше - суглобів верхніх кінцівок, що утрудняє тренування локомоторної функції і вироблення навичок пересування, сидіння і самообслуговування.
У профілактиці деформацій і контрактур мають значення:
а) корекція положенням (загальна і локальна);
б) фізичні вправи, призначені (за показаннями) у ранні строки після травми мулу хірургічного втручання;
в) лікувальний або сегментарно-рефлекторний масаж;
г) фізіотерапевтичні процедури;
д) ранній переведення у вертикальне положення і тренування опорно-локомоторних функцій.
При десмогенных і миогенных контрактурах проводять такі заходи:
а) физическиеупражнения (в залі ЛФКи водному середовищі), включаючи пасивні рухи, вправи на розтягнення м'язово-зв'язкового апарату;
б) корекція положенням (загального і локального характеру);
в) лікувальний і сегментарно-рефлекторний масаж;
г) фізіотерапевтичні процедури (парафінові, озокеритові та грязьові аплікації, теплі ванни, електрофорез лідази, УВЧ - та СВЧ-терапія);
д) ранній переведення у вертикальне положення і тренування опорно-локомоторних функцій. Попередження і лікування пролежнів.
До числа найбільш частих і небезпечних ускладнень при ушкодженні спинного мозку відносяться трофічні порушення - пролежні і трофічні виразки, які виникають у 90% хворих. Будучи «вхідними воротами» інфекції, вони служать джерелом септичних ускладнень і в 20-25% випадків стають причиною смертельних випадків. Порушення трофічного впливу на ЦНС тканини ускладнюється виникненням у межах травмованого спинного мозку, особливо на рівні його пошкодження, вогнищ патологічної іритації у вигляді ділянок некрозу, крововиливів або рубців, що викликають здавлення і роздратування мозку. Крім того, серед факторів, що впливають на розвиток пролежнів, одне з перших місць займає гуморальний. Серед профілактичних заходів велике значення має ретельний догляд за хворим, спостереження за станом шкірних покривів, систематичне перевертання хворого, загальні ультрафіолетові опромінення.
Розроблено комплекс медико-технічних засобів, які попереджають розвиток пролежнів у хворих з різним рівнем ураження спинного мозку. Цей комплекс включає використання спеціальних ліжок з обертовими рамами, завдяки чому створюється можливість порівняно часто змінювати положення хворого без особливих зусиль для медичного персоналу. Застосовують протипролежневі матраци, що складаються з окремих секцій, вони автоматично з певною періодичністю перерозподіляють тиск на поверхні тіла. З цією ж метою можна використовувати різні за формою і розміром поролонові матраци та підкладки для різних ділянок тулуба і кінцівок. Безсумнівне значення має раціональне положення хворого в залежності від рівня пошкодження спинного мозку, ступеня порушення його провідності і загального стану організму. В основному періоді травматичної хвороби спинного мозку хворим з ушкодженнями поперекового та грудного відділів хребта доцільно положення на животі, хворим з пошкодженням шийного і верхньогрудного відділів хребта - на спині і боці.
При розвинулися пролежнях (I ступінь) рекомендується УФ-опромінення в суберитемних дозах хворої і здорової тканини, електрофорез склоподібного тіла, лідази; при II ступені - ЕМП УВЧ в олиготермической дозі, ультразвук, місцева дарсонвалізація вакуумним електродом, ЕМП НВЧ. Наявність пролежнів не перешкоджає застосуванню фізичних вправ і грязелікування.
При місцевому лікуванні поряд з загальноприйнятими способами виправдовують себе і консервативні заходи:
-
протеолітичні ферменти (трипсин, хемотрипсин, пепсин);
-
мазеві пов'язки з метилурацилом, преднізолоном, маззю Вишневського, бальзам Шостаковского (дуже ефективний препарат «Актовигин»);
-
електрофорез склоподібного тіла;
-
електрофорез лідази і ронидазы;
-
грязьові аплікації;
-
дарсонвалізація;
-
УВЧ - та СВЧ-терапія.
Протеолітичний фермент - трипсин - застосовують у некротичної і некротичних-запальної стадіях пролежнів для прискорення відторгнення некротичних мас. У запально-регенеративної та регенеративної стадіях призначають електрофорез склоподібного тіла, яке активно в електричному полі постійного струму; воно сприяє зменшенню запальної інфільтрації і більш швидкому росту грануляцій та епітелізації ранової поверхні. В регенеративної стадії пролежнів хороший стимулюючий засіб - 10% метілураціловая мазь, яка сприяє більш швидкому заповненню пролежня грануляційною тканиною і прискоренню заміщення грануляційної тканини волокнистою структурою рубця. Нерідко запально-регенеративної стадії при глибоких пролежнях в тканинах виникають щільні, довго не піддаються розсмоктуванню запальні інфільтрати. Для зменшення їх щільності і прискорення розсмоктування рекомендований препарат гиалоуронидазного дії - ронидаза. Він також сприяє розм'якшенню рубцевої тканини при довгостроково не гояться пролежнях рубця. Ронидазу застосовують місцево у вигляді порошку або вводять в область запального інфільтрату за допомогою електрофорезу.
Грязелікування проводить в невротично-запальної, запально-регенеративної та регенеративної стадіях глибоких пролежнів. Це незмінно супроводжується прискоренням відторгнення некротичних тканин, зменшенням запальної реакції та інтенсифікацією репаративних процесів.
Клінічний аналіз дозволив встановити основні причини, що гальмують загоєння пролежнів:
-
тривалий нагноєння;
-
вторинне інфікування;
-
повторне травмування гранулюючої поверхні;
-
омозоленность країв пролежнів;
-
остеомієліт підлягає кістки;
-
стійкість інфільтратів м'яких тканин;
-
хронічні бурсити;
-
локальні порушення крово - і лімфообігу;
-
гіповітаміноз і гіпопротеїнемія.
Прагнення до скорочення термінів загоєння пролежнів для прискорення досягнення максимально можливої ступеня реабілітації зумовило широке застосування різних методик їх хірургічного лікування.
