Ушкодження великих суглобів

Ушкодження суглобів виникають під дією різних механічних факторів, вони можуть бути відкритими і закритими.

• Відкриті пошкодження, поранення області суглоба і відкриті внутрішньосуглобові переломи.
• Закриті ушкодження - забої, розтягнення і розриви капсульно-зв'язкового апарату, пошкодження внутрішньосуглобових утворень, внутрішньосуглобові переломи та ін.

До внутрішньосуглобових переломів відносять переломи суглобових кінців кісток на ділянці, обмеженій капсулою суглоба. Проникнення зламу в порожнину суглоба, як правило, залучає в патологічний процес весь суглоб в цілому. При цьому виникає гемартроз, пошкоджується суглобовий хрящ, капсула суглоба, нерідко при зміщенні відламків порушується конгруентність суглобових поверхонь, різко страждає функція зчленування. Контрактура і тугорухомість у суглобі - найбільш часті пізні ускладнення внутрішньосуглобових переломів.

Основне завдання при внутрішньосуглобових переломах - відновлення правильної конгруентності між суглобовими поверхнями. Недотримання цього правила призводить у подальшому до різких статичних порушень, розвитку деформуючого артрозу (остеортроза), появи болів (навіть при задовільному обсязі рухів у суглобі). Не менш важливо відновлення достатнього обсягу рухів у суглобі.

Серед традиційних методів лікування внутрішньосуглобових переломів при зсувах уламків найчастіше застосовують оперативний. Скелетне витяжіння (або витягування з допомогою дистракційних апаратів) використовують також у лікуванні ушкоджень зі зміщенням уламків, яке можна усунути тягою по довжині (Т - і U-образні чрезмыщелковые переломи плечової кістки, переломи шийки стегнової кістки у дітей та ін). Гіпсову пов'язку як самостійний метод лікування можна застосовувати тільки при переломах без зміщення уламків.

Ранні рухи в суглобі - запорука відновлення подвижностив пошкодженому зчленуванні, тому лікар не повинен подовжувати терміни фіксації суглоба гіпсовою пов'язкою або за допомогою скелетного витягнення.

Ушкодження плечового суглоба

Внутрішньосуглобові переломи - переломи головки і анатомическ шийки - зустрічаються, як правило, у людей похилого віку. При переломі анатомічної шийки дистальний уламок зазвичай впроваджується в голівку, утворюючи так званий вколочений перелом.

Переломи хірургічної шийки. Часті ушкодження цієї області пояснюються тим, що кортикальний шар цієї ділянки тонше, хірургічна шийка - місце переходу (і прикріплення м'язів, зв'язок) фіксованої частини плеча в менш фіксовану.

Слід розрізняти:

а) абдукционный перелом - центральний уламок наведено і ротирован досередини, периферичний отломок підтягнутий кпереди і догори. Між центральним і периферичним відламками утворюється кут, відкритий назовні і назад; б) аддукционный перелом - центральний уламок відводиться і ротується назовні, проксимальний кінець дистального уламка зміщений назовні і наперед і ротирован досередини. Між відламками утворюється кут, відкритий досередини і назад; в) вколочений перелом - впровадження дистального уламка в проксимальний може відбуватися як при абдукционном, так і аддукционном переломах.

Лікування

• При вколочених переломах без осьового зсуву, а у літніх і з незначним зміщенням уламків, застосовують консервативний (функціональний) метод лікування. Руку, зігнуту в ліктьовому суглобі до кута 70-60°, підвішують на косинці, підклавши валик в пахвову область.
• Переломи хірургічної шийки плеча зі зміщенням (як скалкові, так і не скалкові) рекомендується лікувати наступними методами: а) поступова репозиція (скелетне витягування); б)одномоментна репозиція; в) хірургічне втручання.

Відновлювальне лікування при вколочених і абдукционных переломах

Перший період (2 тиж): хворому рекомендується виймати пошкоджену руку з пов'язки (з підтримкою здоровою рукою), опускати її при легкому нахилі тулуба в сторону травмованої руки. Це положення сприяє зменшенню болю в області перелому илучшему розслабленню м'язів верхньої кінцівки.

Спеціальні вправи: погойдування всієї руки вперед-назад; стискання і розтискання пальців кисті; згинання в ліктьовому суглобі (з підтримкою здоровою рукою); піднімання плечей; погойдування в плечовому суглобі шляхом відведення і приведення ліктя (притримуючи пальцями пов'язку). Крім вправ для ушкодженої кінцівки, у заняттях ЛГ використовують розвиваючі і дихальні вправи. В кінці цього періоду хворим дозволяють частіше виймати руку з пов'язки, опускати її вниз.

З 7-10 дня призначають вправи, що сприяють активізації верхньої кінцівки: махові рухи кінцівкою в передньо-задньому напрямку (до горизонтального рівня) при нахилі тулуба вперед. Всі вправи виконують у вихідному положениистоя або сидячи з легким нахилом тулуба в бік пошкодженої руки.

Протипоказані вправи, спрямовані на зміцнення м'язів плечового пояса і верхніх кінцівок. Трудотерапія в ці терміни зазвичай має психотерапевтичну спрямованість.

Другий період (3-4 тиж): на час занять ЛГ руку звільняють від пов'язки. Загальнорозвивальні вправи чергують зі спеціальними: хитання руки вперед, в сторону (до горизонтального рівня); заклад за спину; обертання прямий опущеної руки; відведення зігнутої руки в сторону (з підтримкою здоровою рукою); повільне піднімання рук при ковзанні долонь по тулубу; розведення рук і інші вправи, пов'язані з одночасними рухами обох рук, які необхідні для збільшення обсягу рухів у плечовому суглобі.

Вправи виконують в положенні легкого згинання тулуба. Переваги рухів руки при похилому положенні тулуба: перші 90° отримані при пасивному свисании руки вниз. Значну увагу приділяють изометрическим напруженням м'язів плечового пояса, необхідним для зміцнення мускулатури цій галузі, що створює реальну можливість збільшення обсягу рухів. Якщо хворий може активно підняти руку до горизонтального рівня і утримати її в цьому положенні протягом декількох секунд, можна переходити до виконання вправ третього періоду.

У осіб похилого віку в ці терміни застосовується в основному побутова трудотерапія (користування посудом, предметами особистої гігієни, вміння одягтися, причесатися і т. д.).

Третій період (з кінця 4-ї-початку 5-й тижні до повного відновлення функції кінцівки): широке застосування фізичних вправ з гімнастичними предметами і без них. Хворі виконують активні рухи пошкодженої рукою вище горизонтального рівня з і. п. сидячи на стільці з опорою руки на поверхню стола, стоячи біля гімнастичної стінки. Рекомендуються заняття в лікувальному басейні.

Показано трудові операції, вимагають значно більшої амплітуди рухів у плечовому суглобі. Для літніх людей підбирають трудові операції побутового характеру (вимити посуд, погладити білизну та ін). Особам, які працюють на виробництві, рекомендують дії, требующиеактивного залучення плечового суглоба в трудовий процес (робота в гончарній, столярної майстерень, на ткацьких верстатах і ін).

Відновне лікування при накладенні скелетного витягнення (метод поступової репозиції): вже з 2-го дня хворі можуть приступати до активних рухів у суглобах пальців кисті, з 5-го дня - у ліктьовому суглобі. Наприкінці 3-4-й тижні витягання знімають, хворим рекомендують активні рухи в плечовому суглобі (з підтримкою здоровою рукою). Через 5-6 тижнів знімають відводить шину. До цього часу хворі повинні відводити пряму руку в ліктьовому суглобі на 140°. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів після травми.

Пошкодження сухожиль

Пошкодження сухожиль пальців кисті

Діагноз пошкодження сухожилля ставиться на підставі порушення функції відповідної м'язи, деформації в її області. Так, при ушкодженні сухожилля глибокого згинача пальців кисті відсутнє активне згинання кінцевої фаланги. При ушкодженні сухожилля поверхневого і глибокого згиначів відсутнє активне згинання як кінцевий, так і середньої фаланг.

У той же час згинання пальців в п'ястно-фаланговом суглобі можливо завдяки функції червеобразных і міжкісткових м'язів.

При ушкодженні сухожилля поверхневого згинача функції пальця зберігається за рахунок глибокого його згинача.

Пошкодження сухожилля розгинача пальців призводить до обмеження або відсутністю активного розгинання фаланги. Палець при цьому набуває «молоткообразную» форму.

Хірургічне відновлення функції м'язів при повному розриві сухожилля може здійснюватися підшиванням сухожилля, пов'язаного з м'язом, до кістки в місці колишнього прикріплення або в новому місці пластикою сухожилля (тендопластика) або його зшиванням. Гіпсову пов'язку після операції накладають так, щоб зменшити напругу відновленого сухожилля і перешкоджати дії м'язів-антагоністів:

• при пошкодженні сухожиль-згиначів пальців накладають тильну лонгету;
• при пошкодженні сухожиль-розгиначів фіксацію здійснюють долонній лонгетой.

Методика ЛФК залежить в першу чергу від локалізації травми-пошкодження згиначів або розгиначів.

В післяопераційному періоді з метою тонізації організму використовують фізичні вправи загальнорозвиваючого (загальнотонізуючий) характеру: від невеликих за обсягом активних рухів, виконуваних з мінімальним зусиллям, до вправ із протидією, що супроводжуються інтенсивним м'язовою напругою. В заняття включають дихальні вправи статичного і динамічного характеру.

Завдання ЛФК в період іммобілізації:

• збереження обсягу пасивних рухів у суглобах пальців;
• підтримання на досить високому рівні тонусу пошкоджених м'язів;
• поліпшення умов кровообігу в зоні хірургічного втручання.

Для вирішення цих завдань в першу чергу використовують:

• активні рухи в суглобах пальців, вільних від іммобілізації, в поєднанні з рухами пальців здорової руки;
• пасивні рухи в дистальних фалангах з фіксацією проксимальних (під час перев'язки);
• для поліпшення умов кровообігу доцільні активні рухи в ліктьовому і плечовому суглобах (спочатку з самопомощью і підтримкою хворий руки здорової);
• найбільш зручне в. п. при проведенні занять - сидячи з опорою хворий руки на поверхню стола.

При порушеннях умов кровообігу (набряки, застійні явища в області кисті і пальців) показаний масаж проксимальних відділів верхньої кінцівки.

Завдання ЛФК у постиммобилизационном періоді: відновлення функціональної здатності кисті і пальців, тобто таких функцій, як:

• активна рухливість в суглобах пальців;
• здатність пальців до загарбанню різних предметів;
• координована функція пальців однієї та двох рук;
• сила і витривалість м'язів ураженої кінцівки.

Кінцева мета реабілітаційних заходів - відновлення працездатності хворого. Механізм ковзання сухожилля відновлюють фізичні вправи активного характеру, що виконуються в полегшених умовах і безболісно. Прагнення в короткий термін усунути шляхом редресацій туго-рухливості пальця, що виникла за період іммобілізації, може привести до розриву оперованого сухожилля.

У заняттях ЛГ використовують:

• ізольовані рухи в суглобах пальця (можна локалізувати рух у певному суглобі завдяки фіксації вищерозміщеної фаланги, опорі пальця на край столу і ін);
• вправи в захваті і стягнення різних предметів (циліндрів, кульок, кубиків та ін. - від дрібних до більш великих) для вироблення функції схвата, зміцнення м'язів, відновлення пропріоцептивної чутливості;
• вправи на утримання на вазі предметів різної ваги і форми для зміцнення м'язів згиначів і розгиначів кисті та пальців;
• активні рухи для збільшення обсягу рухів у суглобах пальців кисті;
• вправи на блокової установки для пальця (маса вантажу 100, 250-500 г); протидія руху пальцями створює гумовий експандер - вправа для м'язів-згиначів та розгиначів пальця;

Доцільніше спочатку відновити достатній обсяг рухів у суглобах, сили м'язів, циліндричний і щипцевий пальцевої охоплення, а потім вже тонко координовану функцію пальців.

• вправи в теплій воді (34-35 °С): завдяки болезаспокійливого її впливу і полегшення рухів хворий може виконати у воді рухи пальцями більшого об'єму при меншому зусиллі.

У відновленні порушеної функції пальців і всієї руки особливо велика роль трудотерапії з використанням цілеспрямованих рухів - спочатку елементарних (складання марлевих пов'язок тощо), потім більш диференційованих, потребують більш чіткої координації (плетіння, в'язання та ін).

При зниженні сили м'язів, що здійснюють рухи пальцями, проводиться масаж м'язів передпліччя (групи м'язів згиначів або розгиначів в залежності від локалізації ураження сухожиль) та області кисті (міжкісткових просторів, підвищень I і V пальців).

Ефективність проведеного лікування можна оцінити за відновлення основної функції руки - хватательной:

• вимірювання обсягу рухів в міжфалангових суглобах (за допомогою кутоміра);
• можливість захоплення циліндрів різного діаметру (1-10 см);
• визначення ступеня протиставлення (опозиції) великого пальця іншим:

а) неможливість поєднати подушечки II-V пальців з нігтьової фалангою першого пальця (0 ступінь);
б) їх вдається поєднати при активному зусиллі (I ступінь);
в) можливість торкнутися борозенки між основною та нігтьової фалангою I пальця (II ступінь);
г) можливість торкнутися основної фаланги (III ступінь).

У нормі пальці мають здатність протиставлення трьох ступенів за винятком V пальця, для якого можлива опозиція I-II ступенів.

Пошкодження хребта

Серед травм хребта найбільшої уваги заслуговують пошкодження самих хребців. Пошкодження тіл хребців поділяють на дві великі групи: стабільні і нестабільні.

Нестабільні ушкодження: є тенденція до зміщення хребців; у цьому випадку зруйнований задній зв'язковий комплекс (міжостисті, надостистые, жовті зв'язки і міжхребцеві суглоби). Стабільні переломи: клиноподібна компресія і відрив передньо-верхнього або передньо-нижнього кута тіла хребця.

Серед численних методів консервативного лікування переломів хребців найбільше поширення отримали наступні:

а) метод одномоментної репозиції з наступним накладенням корсета;
б) метод поступової репозиції з наступним накладенням корсета;
в) функціональний метод.

Одномоментна репозиція з наступним накладенням корсета

Показання: значна (близько половини і більше висоти тіла хребця) клиноподібна компресія тіла хребця. Метод: розправлення пошкодженого хребця форсованим розгинанням хребта з подальшим накладенням экстензион-ного корсета до консолідації перелому. Фізичні вправи виконують у і. п. лежачи на спині, на животі, а через 3-4 тиж - стоячи біля ліжка.

Для зміцнення м'язів тулуба рекомендують три групи вправ:

а) напруга м'язів, що оточують хребет, шляхом рухи тулубом, ногами;
б) рухи ногами при фіксованому тулубі;
в) рухи тулубом при фіксованих ногах.

Крім того, у заняттях ЛГ використовують загальнорозвиваючі вправи. Корсет знімають через 4-6 міс. Надалі, у випадках значної компресії, може бути рекомендовано носіння знімного ортопедичного корсета.

Метод поступової репозиції

Показання: ті ж, що і при одномоментної репозиції, а також при крайніх ступенях нестабільності перелому. Метод: репозиція проводиться етапним збільшенням розгинання хребта протягом 1-2 тижнів з наступним накладенням екстензійного корсета. Репозиція проводиться на ліжку (зі щитом) шляхом підкладання широких валиків під поперекову область. Через 2-3 дні висоту валика збільшують, доводячи до 7-10 днів до 10-12 див. Поступову репозицію можна здійснювати за допомогою спеціальних конструкцій, що забезпечують можливість поступового розгинання хребта.

Цей спосіб зазвичай не викликає парезу кишечника, який нерідко спостерігається після форсованого перерозгинання хребта. Заняття ЛГ в перші 2 тижні після травми проводять за методикою, рекомендованою при функціональному методі лікування хворих. Після накладення гіпсового корсета (на 3-4 міс), на заняттях використовують ті ж вправи, що і при одномоментної реклинации (репозиції).

Істотний недолік двох перших методів - необхідність тривалого носіння гіпсового, а потім знімного ортопедичного корсета. До негативним сторонам іммобілізації корсетом слід віднести негигиеничность, вимушену нерухомість непошкоджених відділів хребта, що ставить його в умови пасивного розслаблення, обмеження рухливості грудної клітки та її органів, гіпотрофію і зниження витривалості м'язів тулуба, а часто - неможливість запобігти вторинну деформацію тіла пошкодженого хребця.

Функціональний метод

Показання: невеликий ступінь компресії (не більше 1/3 висоти тіла хребця) при відсутності здавлення вмісту спинно-мозкового каналу.

Метод, розроблений Ст. Ст. Гориневской і Е. Ф. Древинг (1934), заснований на тому, що клиновидний компресійний перелом тіла поперекового або грудного відділів хребта - вколочений, а це, як правило, сприяє якнайшвидшому його загоєнню і виключає можливість вторинного зсуву. Розправлення пошкодженого хребця не проводиться. Деформація хребта в подальшому коригується за рахунок компенсаторного викривлення суміжних ділянок хребта.

Для осьового розвантаження застосовується подовжнє витягування за пахвові западини на похилому щиті. Під область фізіологічних лордозов підкладають валики, щоб забезпечити максит мальну розвантаження хребта. Валики повинні бути такої висоти, щоб заповнити наявний лордоз, але не посилити розгинання хребта. Методика проведення відновного лікування передбачає чотири періоди.

Перший період (7-10 днів): відновлювальні заходи спрямовані на підняття тонусу хворого, поліпшення діяльності серцево-судинної системи та органів дихання, профілактику зниження сили і витривалості м'язів тулуба і кінцівок. У заняття ЛГ включають дихальні (статичного і динамічного характеру) і загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп, суглобів кінцівок. При включенні в процедуру ЛГ фізичних вправ для нижніх кінцівок слід враховувати, по-перше, що підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягом і напругою довгих м'язів спини, а по-друге, що при підйомі випрямлених ніг до кута 90° відбувається згладжування поперекового лордозу, а значить збільшується навантаження на передні відділи пошкоджених хребців. Активні рухи ногами слід виконувати в полегшених умовах (наприклад, на ковзної площині) і тільки поперемінно. В цілях самообслуговування хворим рекомендують піднімати таз з опорою на лопатки і стопи.

ЛГ проводять у формі індивідуальних занять тривалістю від 10 до 15 хв; в. п. лежачи на спині.

Якщо хворий може підняти пряму ногу до кута 45° (при цьому відбувається збільшення поперекового лордозу і навантаження переноситься на задні відділи тіл хребців), не відчуваючи дискомфорту чи болю в ушкодженому відділі хребта, його можна переводити у другий період відновного лікування.

Другий період (до кінця 1-го міс): відновлювальні заходи спрямовані на нормалізацію діяльності внутрішніх органів, поліпшення кровообігу в зоні ушкодження з метою стимуляції процесів регенерації, зміцнення м'язів тулуба, плечового і тазового поясів і підготовку організму хворого до подальшого розширення рухового режиму. Загальна навантаження зростає за рахунок підбору відповідних вправ, збільшення кількості їх повторень та тривалості заняття (до 20 хв).

Особливості цього періоду:

• через 2, 5 тижнів після травми хворому дозволяють повертатися на живіт. В цьому положенні з метою розвантаження передніх відділів тіл пошкоджених хребців під груди підкладають ватно-марлевий валик, досягаючи тим самим деякого перерозгинання тулуба (гиперэкстензионная поза);
• для забезпечення найкращих умов реклинации пошкодженого тіла хребця і зміцнення довгих м'язів спини хворим рекомендують виконувати экстензионные вправи. Всі рухи екстензійного характеру для м'язів тулуба полегшують похилим положенням ліжка: тяжкість поднимаемого тулуба частково передається на ту частину тіла, яка знаходиться на площині ліжка і служить упором. Экстензионные вправи повинні поєднуватися з изометрическим напругою м'язів спини і черевного преса з подальшим їх розслабленням;
• активні рухи ногами виконують тільки поперемінно, з відривом від площини ліжка; фізичні вправи виконують у і. п. лежачи на спині, на животі. У цих положеннях процедури масажу проводять з метою зміцнення м'язів спини і черевного преса.

Переломи кісток (продовження... )

При ушкодженні верхньої кінцівки використовують елементарні трудові процедури, які хворий виконує з частковою опорою травмованої руки на поверхню стола з метою розслаблення м'язів і зменшення больових відчуттів: склеювання конвертів, полірування і шліфування різних предметів, в'язання та плетіння. Надалі для підвищення витривалості і сили м'язів ушкодженої кінцівки пропонують трудові операції, в процесі виконання яких хворий повинен деякий час утримувати рукою інструмент над поверхнею столу. При збереженні функціональних порушень в суглобі рекомендують трудові операції, пов'язані з активними рухами кінцівок в вертикальній площині.

Відновлювальний період характеризується залишковими явищами у вигляді недостатності або обмеження обсягу рухів у суглобах, зниження сили і витривалості м'язів ушкодженої кінцівки.

Основна задача ЛФК - відновлення порушеної функції пошкодженої кінцівки, працездатності хворого.

Засоби ЛФК. Загальна фізична навантаження збільшується за рахунок тривалості і щільності процедури ЛГ, кількості вправ і їх повторюваності, різних вихідних положень.

Загальнорозвивальні вправи доповнюють спеціальними на тренажерах, гімнастичній стінці, з гімнастичними предметами, ходьбою (при ушкодженні нижніх кінцівках) з подоланням предметів різного обсягу і висоти, вправами на батуті, м'ячах різного об'єму, вправи з опором і обтяженням, в лікувальному басейні та ін

З метою зміцнення м'язів і стимуляції трофічних процесів в ураженій кінцівці продовжують процедури масажу.

У цей період широко використовують працетерапію. Якщо професія хворого вимагає повного обсягу рухів у великих суглобах ушкодженої кінцівки, то з лікувальною метою призначають дозовані по навантаженню трудові операції, близькі до професійної спрямованості.

Один з критеріїв відновлення працездатності хворих - задовільна амплітуда і координація рухів у суглобах при позитивній характеристиці мускулатури пошкодженої конечости. При оцінці її функції враховують також якість виконання побутових і трудових операцій.

Лікування при пошкодженнях опорно-рухового апарату

Травма - результат впливу на організм в цілому або будь-яку його частину насамперед механічних або термічних факторів (забій, рана, перелом кістки, вивих в суглобі, опік, відмороження та ін).

Всяка значна травма з моменту свого виникнення стає травматичною хворобою. Дія фізичного фактора, що викликав анатомічне пошкодження, звичайно короткочасно. Організм реагує на травму нервово-рефлекторними реакціями, що мають загальні і місцеві прояви.

• Загальні прояви: поступове, в ході іммобілізації або постільного режиму зниження показників гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та обмінних процесів.
• Місцеві прояви: пошкодженої кісткової тканини відбувається розрив судин, внаслідок травми васкуляризація і трофіка на кінцях уламків значно порушуються. Окістя в зоні перелому також сильно пошкоджена, відшаровується і розволокнюючу, травмуються і м'які тканини. Різко порушується метаболізм кісткової і навколишніх м'яких тканинах, настає дисбаланс мускулатури.

В основі патофізіологічних механізмів наслідків травми головним чином лежать порушення аферентації від іммобілізованої кінцівки. При тривалій іммобілізації поступово згасає афферентная імпульсація, розвивається функціональна моторна денервация. З'являються функціональні, а потім і морфологічні зміни на периферії - в м'язах і суглобах іммобілізованої кінцівки. Всі ці зміни - результат не тільки іммобілізації, але і локального впливу травми. Відчуття болю, обумовлене афферентной імпульсацією з зони пошкодження, служить сигналом для включення механізму «аварійної» регулювання і термінових захисно-компенсаторних реакцій. Однак, якщо пошкодження піддаються великі, рецептивные поля, афферентная імпульсація стає надмірно інтенсивної, механізми «аварійного» регулювання недостатніми, захисно-компенсаторні реакції не здатні зберегти життєво важливі функції на необхідному рівні - виникає загальна реакція на травму.

Серед різних лікувальних впливів з метою відновлення функцій ОДА найбільшими терапевтичними можливостями впадає лікувальна фізкультура. ЛФК відіграє велику роль у профілактиці функціональних порушень з боку органів руху і опори, у лікуванні початкових ступенів різних деформацій.

Під впливом систематичного застосування різних засобів ЛФК поліпшується трофіка ОДА і кровопостачання в м'язах, збільшується кількість капілярів і анастомозів судин, підвищується біоелектрична активність м'язів, посилюються ферментативні процеси в них, що веде до поліпшення хімізму м'язового скорочення - скорочувальних властивостей м'язів. У м'язах розвивається робоча гіпертрофія (особливо при статичних зусиллях і ізометричних напруженнях), збільшується обсяг м'язових волокон, поліпшується пластичність.

При виконанні фізичних вправ посилюється кровопостачання суглобів і харчування хрящової тканини, збільшується кількість синовіальної рідини, поліпшується еластичність зв'язкового-капсульного апарату, що сприяє відновленню функції ураженого суглоба. Теорія моторно-вісцеральних рефлексів пояснює механізм учшения регенеративних процесів при травмі ОДА: систематичні і правильно дозовані заняття ЛФК значно покращують кровопостачання постраждалих органів допомогою васкулярних і трофічних процесів. Ці процеси активізуються не тільки під час занять, але й після них: підвищується м'язовий тонус, рухливість в суглобах, змінюється ЧСС, функція зовнішнього дихання, м'язова сила тулуба і кінцівок і т. п.

Фізичні вправи тренують за механізмом моторно-вісцеральних рефлексів не тільки скелетну мускулатуру, але і всі вегетативні функції, в тому числі трофіку, сприяючи регенерації органів і тканин.

Множинні пошкодження опорно-рухового аппарта

Комплексне застосування засобів відновного лікування, починаючи з періоду реанімації, їх подальше систематичне використання протягом усього стаціонарного етапу лікування дозволяють попередити розвиток ранніх гипостатических та інфекційних ускладнень, м'язових гіпотрофії і контрактур у суглобах, забезпечують подальше функціональне благополуччя, полегшують завдання відновного лікування після виписки із стаціонару. Етапне відновлювальне лікування в значній мірі сприяє скороченню інвалідності, термінів тимчасової непрацездатності, визначає функціональний результат захворювання, можливість медичної та професійної реабілітації чи соціальної реадаптації постраждалих після множинних та поєднаних пошкоджень.

Поєднана травма грудей відноситься до числа важких ушкоджень, що супроводжується високою летальністю, великою кількістю ускладнень і значним відсотком інвалідизації постраждалих. Відновна терапія займає одне з провідних місць у комплексному лікуванні поєднаної травми, оскільки у всіх постраждалих є глибокі розлади функції дихання, кровообігу, локомоторного апарату і ЦНС. Множинність ушкоджень, поліморфізм клінічної картини, тяжкість загального стану значно ускладнюють вибір засобів і методів реабілітації, визначення термінів їх застосування, показань і протипоказань до того або іншого методу.

Масивні анатомічні пошкодження грудної клітки, легень, травма опорно-рухового апарату і головного мозку призводять у більшості постраждалих до розвитку шоку і дихальної недостатності. Реабілітаційні заходи умовно поділяють на три періоди.

Реанімаційний період (від 1-3 до 20 і більше діб). У постраждалих, які перебувають на штучній вентиляції легенів, реанімаційний період найбільш тривалий, характеризується важким станом, порушеннями вітальних функцій, в першу чергу зовнішнього дихання. Вираженість цих порушень спочатку залежить від характеру і ступеня ведучого ушкодження, а в подальшому визначається потенціюванням всіх травм, присоединяющимися гипостатическими та інфекційними ускладненнями.

Завдання відновного лікування:

• стимуляція екстракардіальних чинників кровообігу і мікроциркуляції на периферії;
• профілактика гипостатических та інфекційних легеневих ускладнень;
• профілактика тугоподвижности (контрактур) в суглобах пошкоджених кінцівок.

З 2-го дня після травми призначають лікування положенням:
а) підведення головного кінця ліжка;
б) поворот на здоровий бік з метою стимуляції дихання пошкодженої половини грудної клітки (при односторонніх ушкодженнях);
в) укладання пошкодженої кінцівки у фізіологічно вигідне положення.

У заняття ЛГ вводять пасивні, а при адекватному свідомості потерпілого - активні дихальні вправи з обов'язковим залученням в акт дихання всіх відділів пошкодженої половини грудної клітки (за винятком випадків поранення легеневої тканини); використовують пасивні (активні) руху в дрібних суглобах дистальних відділів кінцівок. Призначають процедури масажу (прийоми погладжування і розтирання).

По мірі виходу потерпілого зі стану шоку, нормалізації основних вітальних функцій і стабілізації загального стану об'єм фізичних навантажень поступово збільшується. Постреанимационный період.

Завдання відновного лікування:

• тренування функції зовнішнього дихання, адекватна стану потерпілого;
• профілактика м'язових гіпотрофії і тугоподвижности в суглобах (при травмах локомоторного апарату);
• нормалізація психоемоційного тонусу;
• стимуляція репаративно-регенеративних процесів у зоні ушкодження.

По мірі стабілізації загального стану потерпілого, ліквідації розладів вітальних функцій з'являється можливість прогнозування орієнтовного медичної та професійної реабілітації хворого. Завдання відновного лікування визначаються з урахуванням методики хірургічного лікування травм опорно-рухового апарату та реабілітаційних перспектив.

• Для рефлекторної стимуляції зовнішнього дихання і поліпшення секрету трахеобронхіального дерева проводиться масаж грудної клітки: щодня по 5-7 хв протягом 1-2 тижнів після операції.
• При підготовці потерпілого з переломами кінцівок до операції (наприклад, металоостеосинтезу) у задачу Л Г входить збереження рухливості у суглобах, що підлягають іммобілізації після операції, навчання хворих изометрическим напруженням м'язів для профілактики гіпотрофії, збільшення загального режиму рухової активності за рахунок загальнотонізуючих і спеціальних фізичних вправ.

Спеціальні вправи для вільних від іммобілізації суглобів, для іммобілізованих сегментів (идеомоторные вправи), ізометричні напруги м'язів. Ритмічні напруги м'язів (експозиція 1-3 сек) забезпечують поліпшення гемодинаміки; тривалі напруги м'язів (експозиція 5-7 сек) сприяють профілактиці та зниженню м'язової гіпотрофії.

• Важка поєднана черепно-мозкова травма в ряді випадків ускладнюється парезами. Вправи на розтягнення сухожильно-м'язового апарату, корекція положенням (укладання кінцівок у функціонально вигідному положенні), масажні прийоми (легке погладжування, розтирання і ін), аутогенне тренування сприяють зниженню м'язового тонусу.
• При травмах грудної клітки, поєднаних з черепно-мозковою травмою, режим рухової активності потерпілого залишається щадним. Широко використовуються засоби ЛФК для профілактики і ліквідації гипостатических ускладнень.
• Важлива роль у цьому періоді відводиться елементам психотерапії, що проводиться з метою зниження рівня тривожності, нормалізації психоемоційного тонусу і активного включення хворого в лікувальний процес.

Відновлювальний період. Завдання цього етапу лікування - відновлення функції пошкоджених органів і систем, медична та професійна реабілітація соціальна реадаптація потерпілого. На стаціонарному етапі цього періоду режим рухової активності та методика відновного лікування визначаються тактикою хірургічного лікування пошкоджень, супутніх травмі грудей, зокрема, спосіб іммобілізації переломів кісток тулуба і кінцівок. При скелетному витягненні або функціональному методі лікування пошкоджень хребта та кісток тазу основна увага приділяється зміцненню мускулатури тулуба і кінцівок, відновлення рухливості у суглобах і якнайшвидшого переведення хворих у вертикальне положення.

Гіпсові пов'язки дозволяють проводити лише ізометричну тренування м'язів і идеомоторные руху в суглобах іммобілізованих сегментів, а також оптимальні осьові навантаження при ходьбі з допомогою милиць. Крім занять ЛГ призначають масаж і фізіотерапію. Постгоспитальный етап відновного періоду. Застосування засобів ЛФК (ЛГ, механотерапія, тренажери, елементи мануальної терапії і працетерапії, масаж) і фізіотерапії. Програму реабілітації складають індивідуально з урахуванням характеру і методу хірургічного лікування ушкоджень, а також динаміки відновлення порушених функцій (в першу чергу показників зовнішнього дихання, ссс і нервово-м'язового апарату).

Диференційоване застосування засобів відновного лікування в терапії хворих дозволяє скоротити кількість легеневих ускладнень, значно покращити функціональні результати, особливо в групі хворих з ушкодженнями грудної клітки, сполучаються з травмами ОДА, знизити відсоток інвалідизації та вимушеної зміни професії.