Історія розвитку медичного страхування в Росії (продовження... )

6 етап. З листопада 1921 по 1929 рік

C 1921 р. в країні була проголошена нова економічна політика, і Уряд знову звернувся до елементів страхової медицини, про що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК за період з 1921 по 1929 р. 15.11.1921 р. видається Декрет"Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею", згідно з яким знову вводиться соціальне страхування, яке поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, ставки яких визначалися Радою Народних Комісарів і диференціювалися в залежності від числа зайнятих на підприємстві осіб і умов праці. Вперше цим Декретом установлювався порядок справляння внесків, при цьому основними збирачами стали комісії по охороні праці і соціального забезпечення.

7 етап. З 1929 по червень 1991 року

Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого в силу об'єктивної політичної та економічної ситуації сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я.

8 етап. З червня 1991 року по теперішній час

І лише з прийняттям Закону РРФСР"ПРО медичне страхування громадян, у РРФСР\" 28 червня 1991 р. можна почати говорити про новий етапі в розвитку і подальшому просуванні соціально значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.

Розвиток добровільного медичного страхування:

ДМС знову з'явилося на російському ринку страхових послуг тільки в 1991 р.

Спочатку розглянемо розвиток договорів ДМС та вносяться до них зміни.

У період 1991-1993 рр. основу ДМС становили договору, що передбачають:

• сплату страхувальником страхової премії, що включає в себе вартість гарантованого договором лікування, а також видатки на ведення справи;
• прикріплення застрахованого контингенту до обраного страхувальником лікувальній установі або установам;
• оплату фактично наданих в рамках програми послуг;
• повернення страхувальникові (застрахованим) невитраченого на оплату лікування страхового внеску.

У зазначених договорах відповідальність страховика обмежувалася розміром сплаченого внеску, іноді за мінусом витрат на ведення справи. В силу специфіки оподаткування договори ДМС стали використовуватися страхувальниками - юридичними особами не стільки для забезпечення застрахованим гарантій отримання передбаченої договором медичної допомоги, скільки в основному для виплат додаткових коштів своїм співробітникам через повернення невитраченого внеску.

У період з 1993 по 1994 р. з'являються договору ДМС, передбачають межа відповідальності страховика по оплаті застрахованим медичних в розмірі страхової суми, що перевищує розмір страхового внеску. Ці види договорів з'явилися в силу поступового розвитку страхового ринку і в результаті посилення вимог щодо дотримання принципів страхування з боку Федеральної служби Росії з нагляду за страхової діяльністю. Дані види страхування повернення страхових внесків уже не передбачають.д.досить поширеними стають варіанти, що передбачають страхування на надання медичної допомоги за монополису у вигляді надання послуг по госпіталізації або разового надання медичної послуги. Проте розмір страхового внеску залежить більшою мірою від вартості медичної послуги і не відображає реальної вартості ризику.

Третій етап розвитку ДМС розпочався з 1995 р., коли страховикам було заборонено проводити операції ДМС за договорами, які передбачають повернення страхувальнику невитраченої на оплату лікування частини страхового внеску по закінченні терміну страхування. З цього моменту стає актуальним питання про необхідність проведення медичного страхування як одного з класичних ризикових видів страхування, що дозволяє страхової компанії брати на себе зобов'язання по наданню медичної допомоги без ліміту.

Сутність медичного страхування в Росії (продовження... )

<

Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають громадянської дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.

Медичними установами в системі медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні і медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу, а також особи, здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.

При обов'язковому медичному страхуванні реєстрацію страхувальників здійснюють територіальні фонди обов'язкового медичного страхування. Це встановлено статтею 9.1 Закону про медичне страхування. Порядок реєстрації залежить від категорії страхувальника.

Так, з 1 січня 2004 року організації та індивідуальні підприємці звільнені від обов'язку самостійно реєструватися у державних позабюджетних фондах, у тому числі і в ТФОМС. Згідно з Федеральним законом від 08.08.2001 N 129-ФЗ "ПРО державну реєстрацію юридичних осіб і індивідуальних підприємців" податковий орган самостійно протягом п'яти робочих днів направляє до державні позабюджетні фонди відомості з єдиних державних реєстрів юридичних осіб і індивідуальних підприємців (ЕГРЮЛ і ЕГРІП). Після отримання даної інформації територіальний фонд обов'язкового медичного страхування у п'ятиденний строк зобов'язаний зареєструвати організацію або підприємця як страхувальників, а також сповістити їх про присвоєний реєстраційний номер. Такий порядок визначено статтею 9.1 Закону про медичне страхування.

Для деяких категорій страхувальників передбачена інша процедура реєстрації в ТФОМС - вони повинні вставати на облік у фонді самостійно. Для реєстрації як страхувальників цим особам необхідно в 30-денний термін подати заяву до відповідного ТФОМС/

За порушення терміну подання заяви про взяття на облік в податковому органі чи органі державного позабюджетного фонду стаття 15.3 КоАП РФ встановлює адміністративну відповідальність - накладення адміністративного штрафу на посадових осіб у розмірі від 5 до 10 МРОТ. Якщо платник податку, не подавши заяву про взяття на облік, почав здійснювати діяльність, то розмір адміністративного штрафу становить від 20 до 30 МРОТ.

Сутність медичного страхування в Росії (продовження... )

При сплаті страхової премії в розстрочку несплата чергового страхового внеску при ДМС, відповідно до ч. 3, 4 ст. 954 ГК РФ, може служити підставою для страховика не здійснювати страхову захист протягом визначеного правилами страхування періоду (до сплати внеску) або розірвати договір страхування достроково. Таким чином, дія страхування за тривалістю може не збігатися з терміном страхування.

У відповідності зі ст. 970 ЦК РФ медичне страхування є спеціальним видом страхування. Норми гол. 48 ЦК РФ застосовуються до медичного страхування, оскільки про даному страхування не встановлено інше.

Умови договору можуть бути змінені за наявності істотних причин за письмовою угодою сторін. Договір страхування припиняється, і застрахований втрачає право на отримання медичної допомоги за договором ДМС у випадках:

• смерті застрахованої особи;
• закінчення строку дії договору страхування;
• вимоги (ініціативи) однієї із сторін договору у разі порушення другою стороною правил страхування;
• ліквідації страховика у порядку, встановленому чинним законодавством;
• ліквідації страхувальника - юридичної особи, якщо застрахований не прийняв на себе зобов'язання щодо сплати страхового внеску;
• прийняття судом рішення про визнання договору недійсним, а також в деяких інших випадках, передбачених законодавством РФ.

У всіх випадках припинення договору ДМС страхувальник зобов'язаний повернути страховику страховий поліс і страхові картки, дія яких припиняється. При визнання судом страхувальника недієздатним або обмеженим у дієздатності в період дії договору добровільного медичного страхування його права та обов'язки переходять до опікуну або піклувальнику, діє в його інтересах.

Страховий медичний поліс. Кожен громадянин, у відношенні якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує на руки страховий медичний поліс. Ця норма встановлена ст. 5 Закону N 1499-1. Також, цією статтею передбачено, що форма страхового медичного поліса та інструкція по його ведення затверджуються Радою міністрів РФ. У полісі вказуються: прізвище, ім'я, по батькові, стать, вік, місце роботи, соціальний стан, адреса застрахованого, а також термін дії договору.

При втраті поліса за особистою заявою громадянина, поданою представнику страхувальника або в страхову медичну організацію, що видала поліс, йому надається дублікат поліса.

Практично у кожного громадянина Російської Федерації є страховий медичний поліс, на підставі якого населенню надається безкоштовна медична допомога в рамках програми обов'язкового медичного страхування.

Організації та підприємці, що виробляють виплати фізичним особам, які є платниками єдиного соціального податку. Певна частка ЕСН сплачується до фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС).

Законом РФ від 28.06.91 N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон про медичне страхування) встановлені два види медичного страхування: обов'язкове і добровільне. У статті 2 цього закону сказано, що в якості суб'єктів медичного страхування виступають громадяни, страхувальники, страхові медичні організації та медичні установи. Громадяни є застрахованими особами. Хто буде для них страхувальником по обов'язковому медичному страхуванню, залежить від того, працюють вони чи ні. Що стосується працюючих громадян, то страхувальниками виступають роботодавці, які уклали з ними трудові або цивільно-правові договори. Для непрацюючого населення страхувальниками є органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування.

Страхова медична організація здійснює обов'язкове медичне страхування тільки за наявності ліцензії на право займатися цією діяльністю.

В обов'язки такої організації входить фінансування надання застрахованим особам медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування. Медичні установи здійснюють діяльність по наданню медичної допомоги населенню на підставі ліцензії.

З метою реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування громадян створені федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування (далі - ФФОМС і ТФОМС).

Вони акумулюють надходять від страхувальників фінансові кошти, розробляють правила обов'язкового медичного страхування громадян, а також виконують інші функції в рамках реалізації покладених на них завдань.

В якості суб'єктів медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації і органи місцевого самоврядування - для непрацюючого населення; організації, фізичні особи, зареєстровані як індивідуальних підприємців, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які відповідно до законодавства Російської Федерації нараховуються податки в частині, що підлягає зарахуванню у фонди обов'язкового медичного страхування для працюючого населення.

Що входить в поліс обов'язкового медичного страхування? (продовження... )

Медичний заклад може запропонувати вам оплатити деякі медичні послуги по допомогу, що входять в Територіальну програму держгарантій і цільові комплексні програми.

• профілактичної;
• лікувально-діагностичної;
• реабілітаційної;
• протезно-ортопедичної;
• стоматологічній.

Однак врахуйте, що попередньо медзаклад зобов'язана повідомити вас про те, що є альтернативна програма безкоштовного отримання даних послуг. І потім попросити написати розписку про те, що повідомлені про альтернативу, але, тим не менш, згодні отримати послуги за плату.

Також ви повинні знати, що за гроші вам можуть надати наступні послуги:

• перебування в стаціонарі з метою забезпечення догляду;
• доставка ліків додому;
• транспортні послуги;
• прокат виробів медичного призначення;
• видача дублікатів медичної документації за запитом громадян — за винятком випадків, коли чинним законодавством передбачено надання цих послуг безкоштовно.

Надання платних медичних послуг здійснюється медустановою в рамках договору з пацієнтом в усній або письмовій формі. Усна форма передбачає негайне одержання послуги — тобто фактично, якщо ви «скоропомощной» хворий (наприклад, звернулися за допомогою з сильними болями або високою температурою в платну клініку). Доказом, що ви отримали платну послугу, будуть:

• виписка з історії хвороби
• медична карта хворого з переліком наданих послуг
• касовий чек або бланк суворої звітності про оплату послуги, сума в якому відповідає прейскурантом послуг

Письмова форма передбачена у випадках надання послуг тривалого часу (характером) послуги або послуг. При цьому в договорі повинні бути чітко вказані:

• регламент умов отримання послуги
• регламент термінів отримання послуги
• порядок розрахунку
• права сторін
• обов'язки сторін
• відповідальність сторін

Якщо у вас є сумніви, чи дійсно ви повинні платити за ту чи іншу послугу, що надається лікувальним закладом, звертайтеся до головлікаря, в окружне управління охорони здоров'я, Департамент охорони здоров'я вашого міста, у відділ по захисту прав застрахованих своєї страхової компані.