Варикозне розширення вен нижніх кінцівок (продовження... )

Проба Пратта-2

У положенні хворого лежачи, після спорожнення підшкірних вен на ногу, починаючи зі стопи, накладають гумовий бинт, констриктивний поверхневі вени. На стегні під пахової складкою накладають джгут. Після того як хворий встане на ноги, під самим джгутом починають накладати другий гумовий бинт. Потім перший (нижній) бинт знімають виток за витком, а верхнім обвивають кінцівку донизу так, щоб між бинтами залишався проміжок 5-6 див. Швидке наповнення варикозних вузлів на вільному від бинтів ділянці вказує на наявність тут комунікантних вен з неспроможними клапанами.

Трехжгутовая проба Шейніса

По суті є модифікацією попередньої проби. Хворого укладають на спину і просять підняти ногу, як при пробі Троянова-Тренделенбурга. Після того як підшкірні вени спадутся, накладають три джгути: у верхній третині стегна (поблизу пахової складки), на середині стегна і зараз нижче коліна. Хворому пропонують встати на ноги. Швидке наповнення вен на якій-небудь ділянці кінцівки, обмеженому джгутами, вказує на наявність у цьому сегменті комунікантних вен з неспроможними клапанами. Швидке наповнення варикозних вузлів на гомілки свідчить про наявність таких вен нижче джгута. Переміщаючи джгут вниз по гомілці (при повторенні проби), можна більш точно локалізувати їх розташування.

Проба Тальмана

Модифікація проби Шейніса. Замість трьох джгутів використовують один довгий (2-3 м) джгут з м'якої гумової трубки, який накладають на ногу по спіралі знизу вгору; відстань між витками джгута - 5-6 див. Наповнення вен на якій-небудь ділянці між витками свідчить про наявну в цьому просторі коммуникантной вени з неспроможними клапанами.

Уявлення про прохідності глибоких вен дають маршова проба Дельбе-Пертеса і проба Пратта-1.

Маршова проба Дельбе-Пертеса

Хворому в положенні стоячи, коли максимально наповнюються підшкірні вени, нижче колінного суглоба накладають джгут, констриктивний тільки поверхневі вени. Потім просять хворого походити або промарширувати на місці протягом 5-10 хв. Якщо при цьому підшкірні вени і варикозні вузли на гомілки спадаються, значить, глибокі вени прохідні. Якщо вени після ходьби не обезлюднюються, напруга їх на дотик не зменшується, то результат проби треба оцінювати обережно, так як він не завжди вказує на непрохідність глибоких вен, а може залежати від неправильного проведення проби (здавлення глибоких вен надмірно туго накладеним джгутом), від наявності різкого склерозу поверхневих вен, перешкоджає їх спаданню стінок. Пробу слід повторити.

Проба Пратта-1

Після вимірювання окружності гомілки (рівень слід зазначити, щоб провести повторне вимірювання на цьому ж рівні) хворого укладають на спину і погладжуванням по ходу вен спорожняти їх від крові. На ногу (починаючи знизу) туго накладають еластичний бинт, щоб надійно здавити підшкірні вени. Потім хворому пропонують походити впродовж 10 хв. Поява болю в литкових м'язах вказує на непрохідність глибоких вен. Збільшення окружності гомілки після ходьби при повторному вимірюванні підтверджує це припущення.

Локалізацію перфорантних вен з неспроможними клапанами можна визначити іноді шляхом пальпації дефектів в апоневрозі, через які вони перфорують фасцію. Інструментальна оцінка неспроможності клапанів точніше перерахованих вище проб.

При неускладненому варикозному розширенні вен застосування інструментальних методів діагностики, як правило, не потрібно. Дуплексне сканування іноді проводять для визначення точної локалізації перфорантних вен, виявлення вено-венозних рефлюксів в колірному коді. У разі недостатності клапанів їх стулки перестають повністю замикатися при проведенні проби Вальсальви або компресійних пробах. Недостатність клапанів призводить до появи вено-венозного рефлюксу. За допомогою цього методу можна зареєструвати зворотний тік крові через пролабирующие стулки неспроможного клапана. Анте-градный потік, як правило, забарвлюється синім, ретроградний - червоним кольором.

Лікування варикозного розширення вен

Існує кілька підходів у лікуванні варикозного розширення вен.

Консервативне лікування

Показано переважно хворим, які мають протипоказання до оперативного втручання за загальним станом, пацієнтам з недостатністю клапанів глибоких вен, при незначному розширенні вен, причиняющем тільки невеликі косметичні незручності, при відмові від оперативного втручання. Консервативне лікування спрямоване на попередження подальшого розвитку захворювання. У цих випадках хворим необхідно рекомендувати бинтування ураженої кінцівки еластичним бинтом або носіння еластичних панчіх, періодично надавати ніг піднесене положення, виконувати спеціальні вправи для стопи і гомілки (згинання та розгинання в гомілковостопних і колінних суглобах), щоб активізувати м'язово-венозну помпу. При розширенні дрібних гілок можна використовувати склеротерапію. Категорично забороняється використовувати різні предмети туалету, цикулярно стягують стегна або гомілки і утруднюють відтік венозної крові.

Еластична компресія

Прискорює і посилює кровотік у глибоких венах, зменшує кількість крові в підшкірних венах, перешкоджає утворенню набряку, покращує мікроциркуляцію, сприяє нормалізації обмінних процесів в тканинах. Важливо навчити хворих правильно бинтувати ногу. Бинтування необхідно починати ранком, до підйому з ліжка. Бинт накладають з невеликим натягом від пальців стопи до стегна з обов'язковим захопленням п'яти, гомілковостопного суглоба. Кожен наступний тур бинта повинен перекривати попередній наполовину. Слід рекомендувати для використання сертифікований лікувальний трикотаж з індивідуальним підбором ступеня компресії від I до IV (тобто здатний чинити тиск від 20 до 60 мм рт. ст.).

Посттромбофлебітичний синдром (продовження... )

Медикаментозне лікування хронічної венозної недостатності і венозних виразок стає більш популярним (особливо в Європі у зв'язку з появою нових, більш ефективних препаратів, що підвищують тонус вен, що поліпшують мікроциркуляцію і лімфодренажну функцію (детралекс, эндотелон, рутин та ін). Детралекс багатьма флебологами визнається як найбільш ефективний препарат для перорального застосування. Поряд з пероральними препаратами для місцевого впливу на шкіру при индуративном целюліті рекомендують застосовувати різні мазі і гелі (ліотон 1000 гель, гепариновая мазь, мисвенгал, гинкоргель, мазеві форми рутозида і троксерутина, индовазин та ін). Препарати наносять на шкіру кілька разів на день.

Медикаментозне лікування доцільно проводити періодичними курсами тривалістю до 2-2, 5 міс. Лікування повинно бути суворо індивідуалізоване згідно з клінічними проявами хвороби. При проведенні курсу лікування доцільно призначати одночасно кілька препаратів з різним механізмом дії, поєднувати медикаментозне лікування з іншими методами.

Російськими флебологами рекомендована схема лікування, яка включає кілька етапів. На першому етапі тривалістю 7-10 днів рекомендується парентеральне введення реополіглюкіну, пентоксифіліну, антибіотиків, антиоксидантів (токоферол і ін), нестероїдних протизапальних засобів. Для закріплення ефекту на другому етапі лікування, поряд з дезагрегантами, флебопротекторами і антиоксидантами призначають препарати, які поліпшують тонус вен, мікроциркуляцію і лімфодренажну функцію, тобто полівалентні флеботонікі (детралекс та ін). Тривалість цього курсу 2-4 тижнів. Протягом третього періоду тривалістю не менше 1, 5 міс рекомендується застосовувати полівалентні флеботонікі і препарати місцевої дії (різні гелі та мазі). Медикаментозне лікування зазвичай поєднують з компресійними методами.

Хірургічне лікування посттромбофлебітичного синдрому зазвичай застосовують після завершення процесу реканалізації глибоких вен, коли відновлюють кровообіг в глибоких, комунікантних і поверхневих венах. Запропоновані численні хірургічні втручання. Найбільше поширення в лікуванні посттромбофлебітичного синдрому отримали операції на поверхневих і комунікантних венах.

При частковій або повній реканалізації глибоких вен, що супроводжується розширенням підшкірних вен, операцією вибору є сафенэктомия в поєднанні з перев'язкою комунікантних вен за методом Лінтона або Фелдера. Операція дозволяє ліквідувати застій крові в варикозно-розширених підшкірних венах, усунути ретроградний кровотік по ком-муникантным венах, зменшити венозну гіпертензію в області ураженої гомілки і, отже, поліпшити кровообіг в микроциркуля - торном судинному руслі. При виписці хворим слід рекомендувати постійне носіння еластичних бинтів або спеціально підібраних панчіх, періодично проводити курси консервативної терапії.

Прагнення відновити зруйнований клапанний апарат і усунути виражені гемодинамічні порушення в ураженій кінцівці спонукало хірургів до створення штучних всередині - і внесосудистых клапанів. Запропоновано багато способів корекції уцілілих клапанів глибоких вен. При неможливості виконання корекції існуючих клапанів роблять трансплантацію ділянки здорової вени, що має клапани. В якості трансплантата зазвичай беруть містить клапани ділянку пахвової вени, яким заміщають резецированный сегмент підколінної або великої підшкірної вени, позбавлений нормальних клапанів. Успіх досягається не більш ніж у 50 % оперованих хворих. Поки ці методи знаходяться у стадії клінічних випробувань і не рекомендуються для широкого застосування. Різні варіанти шунтуючих операцій (операція Пальма - створення шунта між ураженої і здорової венами над лобком) малоефективні внаслідок частих повторних тромбозів.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок (продовження... )

Хворі повинні носити зручне взуття з твердою підошвою на невисокому каблуці, уникати тривалого стояння, важкої фізичної напруги, роботи у гарячих і вологих приміщеннях. Якщо за характером виробничої діяльності хворому доводиться тривалий час сидіти, то ногам слід надати піднесене положення, підставивши під ступні спеціальну підставку необхідної висоти. Доцільно через кожні 1-1'/2 год трохи походити або 10-15 разів піднятися на носки. Виникаючі при цьому скорочення литкових м'язів, покращують кровообіг, посилюють венозний відтік. Під час сну ноги необхідно надати піднесене положення.

Хворим рекомендують обмежити прийом рідини і солі, нормалізувати масу тіла, періодично приймати діуретики, препарати, що поліпшують тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавенол, ескузан та ін). За показаннями призначають препарати, що поліпшують мікроциркуляцію в тканинах (пентоксифілін, аспірин і згадані вище препарати). Для лікування рекомендують застосовувати нестероїдні протизапальні засоби.

Суттєва роль у запобіганні подальшого розвитку варикозного розширення вен належить лікувальної фізкультури. При неускладнених формах корисні водні процедури, особливо плавання, теплі (не вище 30-35 °С) ножні ванни з 5-10 % розчином натрію хлориду.

Хірургічне втручання

Є єдиним радикальним методом лікування хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Метою операції є усунення патогенетичних механізмів (вено-венозних рефлюксів). Це досягається шляхом видалення основних стовбурів великої і малої підшкірних вен і перев'язуванням неспроможних комунікантних вен. Протипоказаннями до операції є важкі супутні захворювання серцево-судинної системи, легенів, печінки і нирок, що виключають можливість виконання будь-якої іншої операції. Хірургічне лікування не показано у період вагітності, у хворих з гнійними захворюваннями різного походження.

Перед операцією проводиться маркування (бажано - під ультразвуковим контролем) основних венозних стовбурів, їх приток і перфорантних вен (з допомогою проб В. Тальмана, Пратта, Ст. Шейніса). Операцію Троянова-Тренделенбурга починають з перетину і лігування основного стовбура великої підшкірної вени в місці її впадання у стегнову вену і впадання в неї її додаткових гілок. Залишення довжиною кукси великої підшкірної вени з її притоками є однією з причин рецидивів захворювання. Особливу увагу повинно бути приділено перетину додаткових венозних стовбурів (w. saphenae accessoria), які несуть кров від медіальної і латеральної поверхні стегна. Залишення їх також є частою причиною рецидивів.

Перед операцією для зменшення крововтрати ножний кінець столу доцільно підняти. Видалення великої підшкірної вени (сафенэктомия, стріппінг) доцільно проводити за методом Бебкока. З цією метою в дистальний відділ пересіченій вени вводять до верхньої третини гомілки зонд Гризенди, має конічний наконечник з гострим ріжучим нижнім краєм. Через невеликий розріз над наконечником інструменту оголюють відня, перетинають її і виводять кінець інструменту в рану. Під наконечником зонда на відень накладають міцну лігатуру. Потягуючи зонд в зворотному напрямку, видаляють весь ділянку вени. При цьому всі бічні гілки великої підшкірної вени перетинаються на одному рівні, а вилучається відень збирається у вигляді гармошки під конічним наконечником. Мала підшкірна вена видаляється аналогічним чином. По ходу витягнутої вени кладуть ватно-марлевий валик, а кінцівку туго бинтують еластичним бинтом. Сильно покручені і колатеральних ділянки вен, які не можна видалити за Бебкоком, доцільно видаляти через невеликі розрізи по Нарату. При цьому підшкірну жирову клітковину між двома розрізами "туннелируют" з допомогою затиску або іншого інструмента, що значно полегшує виділення і видалення вени.

Обов'язковим є перетин комунікантних вен з неспроможними клапанами, які найчастіше локалізуються на внутрішній поверхні гомілки в надлодыжечной області (група Коккета). При відсутності трофічних розладів виправдана эпифасциальная перев'язка прободающих вен. При виражених трофічних змін шкіри та підшкірної жирової клітковини доцільна субфасциальная перев'язка прободающих вен за Линтону. Операцію проводять з розрізу по внутрішній поверхні гомілки довжиною 12-15 см. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, власну фасцію гомілки; виділяють, перев'язують і перетинають прободающие вени. При наявності індурації шкіри і підшкірної клітковини на внутрішній поверхні гомілки слід виконати субфасціальну перев'язку прободающих вен з розрізу по задній поверхні гомілки (за Феддеру). Цей доступ дає змогу уникнути маніпуляцій на змінених тканинах і дає можливість перев'язати як внутрішню, так і зовнішню групи прободающих вен гомілки.

В даний час для субфасциального перетину і лігування неспроможних перфорантних вен може використовуватися ендоскопічна техніка.

Склеротерапія

Операція переслідує наступні цілі:

• зруйнувати інтиму вени введенням 1-2 мл склерозуючого розчину;
• домогтися злипання стінок вени відразу після введення препарату (без утворення тромбу);
• повторними ін'єкціями в інші сегменти вени досягти повної облітерації вени.

Для досягнення цієї мети необхідно ретельно виконувати всі деталі техніки цього втручання. Як склерозуючих розчинів використовують тромбовар, натрію тетрадецилсульфат (фибровейн), этоксисклерол та інші, дія яких заснована на коагуляції ендотелію.

Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок (продовження... )

Питання про активізацію хворих з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії, слід вирішувати вкрай обережно. До цієї групи відносять осіб з попередніми эмболическими ускладненнями, хворих з ізольованим тромбозом стегново-підколінного сегменту справа, а також пацієнтів з илеофеморальным венозним тромбозом.

Тромбэктомия з глибоких вен за допомогою катетера Фогарті знаходить обмежене застосування у зв'язку з великою частотою повторних тромбозів і тромбоемболії. Застосування її можливо лише в перші 4-7 діб від моменту виникнення тромбозу, поки не сталася щільна фіксація тромбу до стінок вени. Тромбоз магістральних вен частіше має висхідний характер. Він бере початок у венах гомілки, з яких видалити тромб неможливо. Тому після тромбэктомии з великих вен часто розвиваються ранні післяопераційні ретромбозы. Шунтуючі операції не одержали поширення у зв'язку зі складністю їх виконання і частими тромбозами шунтів.

З метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії раніше часто в нижньої порожнистої вени встановлювали самофиксирующиеся кава-фільтри, що мають форму парасольки з отворами для проходження крові. Фільтр встановлювали в инфраренальном сегменті нижньої порожнистої вени шляхом черезшкірного введення спеціального пристрою, в якому кава-фільтр знаходиться в згорнутому стані. Провідник разом з кава-фільтром може бути введений через яремну вену або стегнову вену контралатеральной боку. Противоэмболическая функція фільтра може бути порушена скупченням фрагментів тромба.в отворах фільтра або внаслідок відриву верхівки тромбу, здатного викликати оклюзії нижньої порожнистої вени нижче кава-фільтра. Розростання тромбу вище фільтра не спостерігається внаслідок того, що потужний кровотік з ниркових вен не дає утворитися тромбу над фільтром.

При неможливості імплантації кава-фільтра, за показаннями, виробляли пликацию нижньої порожнистої вени. При цій процедурі нижче ниркових вен стінка порожнистої вени прошивається рідко розташованими (через одну скріпку) металевими скріпками або спеціальним пристроєм. Показання до встановлення кава-фільтра або пликации в даний час обмежені у зв'язку з небезпекою тромбозу порожнистої вени нижче фільтра. Встановлення кава-фільтрів більш виправдана для профілактики повторних емболії гілок легеневої артерії і при флотірующій тромб, що створює реальну загрозу масивної тромбоемболії легеневої артерії.

Включення в лікарську терапію тромболітичних препаратів практично неможливо у зв'язку з великою кількістю обмежень і вкрай високою небезпекою кровотечі в найближчому післяопераційному періоді. Менше 10 % хворих з важким илеофеморальным тромбозом могли б бути кандидатами на тромболітичну терапію. Рандомізоване порівняльне дослідження показало, що частота розвитку хронічної венозної недостатності у хворих, лікованих гепарином, не відрізняється від такої у лікованих тромболітичними препаратами.

Профілактика. Попередження тромбозів глибоких вен має велике значення, так як позбавляє хворих від таких грізних ускладнень цього захворювання, як тромбоемболія легеневої артерії, посттромбофлебітичний синдром. Необхідність проведення профілактики тромбозів особливо велика у пацієнтів з високим ризиком: у осіб літнього віку, у хворих з онкологічними та важкими серцево-судинними захворюваннями; при ожирінні, при важких травматичних операціях. Профілактика флеботромбозів особливо показана у перерахованої категорії хворих при гінекологічних, онкологічних і травматологічних операцій.

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на запобігання венозного стазу, прискорення кровотоку в глибоких венах з допомогою бинтування ніг еластичними бинтами, усунення гіперкоагуляції, зниження агрегаційної активності тромбоцитів відповідними препаратами.

Пасивна профілактика передбачає бинтування нижніх кінцівок (до колінних суглобів) спеціальними еластичними бинтами до оперативного втручання, відразу після надходження у стаціонар. Здавлення поверхневих вен бинтами прискорює кровотік в глибоких венах, перешкоджає утворенню дрібних тромбів в суральных синусах литкових м'язів. Пацієнту пропонується бути активним, можливо, більше рухатися. Антикоагулянтні препарати до операції не застосовують. Еластичні бинти зберігаються на ногах під час операції і протягом 3-4 тижнів після операції. Пасивна профілактика показана при низького ступеня ризику.

У деяких установах під час операції або відразу після неї застосовують інтерміттируючую хвилеподібну пневматичну компресію гомілок і стегон за допомогою спеціальних апаратів з надувними манжетками, які надягають на ноги. Почергове скорочення манжеток спочатку на гомілки, потім на стегні прискорює кровотік в глибоких венах, перешкоджає застою крові у венах гомілки, попереджує тромбоутворення.

Активна профілактика заснована на застосуванні антикоагулянтів прямої дії у поєднанні з методом пасивної профілактики. У всіх групах ризику профілактику слід починати до операції, так як тромбоз глибоких вен більш ніж у 50 % починається вже на операційному столі. Першу дозу звичайного нефракционного гепарину або низькомолекулярного фракціонованого гепарину рекомендується вводити за 2 год до початку операції і продовжувати після операції під контролем визначення величини часткового тромбопластинового часу.

При помірному ризику флеботромбоз хворим вводять один раз в день 20 мг фракціонованого низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, фрагмин та ін.) або 5000 ОД звичайного гепарину 2-3 рази на добу. При високому ризику дозу препаратів збільшують у два рази. Гепаринотерапии продовжують протягом 7-10 днів, потім переходять на непрямі антикоагулянти. Поряд з гепарином під час операції і протягом кількох днів після неї вводять препарати, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (реополіглюкін, поліглюкін), антиагреганти (куран-тіл, трентал та інші). Усунення венозного стазу після операції досягається не тільки накладання еластичних бинтів, але і ранніми фізичними вправами, раннім вставанням з ліжка, переведенням хворого на загальний режим. Еластичну компресію гомілок і стоп з допомогою еластичних бинтів або панчоху необхідно продовжувати протягом 2-3 тижнів після операції. Комбінований спосіб профілактики дозволяє звести до мінімуму ризик емболії легеневої артерії.

Посттромбофлебітичний синдром (продовження... )

Необхідно виключити компенсаторне варикозне розширення поверхневих вен, викликаний здавленням клубових вен пухлинами, що виходять з органів черевної порожнини і тазу, тканин заочеревинного простору, вродженими захворюваннями - артериовенозными дисплазіями та флебоангиодисплазиями нижніх кінцівок. Аневризматическое розширення великої підшкірної вени в зоні овальної ямки може бути прийнято за грижу.

Набряки ураженої кінцівки при посттромбофлебітичний синдромом необхідно диференціювати від набряків, що розвиваються при захворюваннях серця або нирок. "Сердечні" набряки бувають на обох ногах, починаються зі ступень ніг, поширюються на область крижів і бічні поверхні живота. При ураженні нирок поряд з набряками на ногах відзначається одутлість особи вранці, підвищення креатиніну, сечовини у крові, в сечі - підвищення вмісту білка, еритроцити, циліндри. І в тому, і н іншому випадку немає властивих посттромбофлебитическому синдрому трофічних розладів. Набряк кінцівки може з'явитися внаслідок утруднення відтоку лімфи при лімфедеми або блокаді пахових лімфатичних вузлів метастазами пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору. Труднощі виникають у диференціації набряку, обумовленого поеттромбофлебитическим синдромом і лимфедемой (слоновостью) кінцівки.

Набряк при первинній лімфедеми починається зі стопи і повільно поширюється на гомілку. Набряклі тканини щільні, набряк не зменшується після додання нозі піднесеного положення. На відміну від поеттромбофлебитического синдрому забарвлення шкірних покривів не змінена, виразок і розширених підшкірних вен немає, характерно огрубіння складок шкіри в області гомілковостопного суглоба, гіперкератоз і папіломатоз шкіри стопи.

Лікування. Для лікування поеттромбофлебитического синдрому і нерозривно пов'язаною з ним хронічної венозної недостатності використовують консервативне лікування, що включає компресійну, медикаментозну терапію, і різні хірургічні втручання.

Консервативне лікування є основним, незважаючи на успіхи реконструктивній хірургії судин та існування різних методів видалення або облітерації судин з порушеною функцією клапанів. Основою консервативного лікування є компресійна терапія, спрямована на зменшення венозної гіпертензії у венах гомілки і стопи. Компресія вен може бути досягнута застосуванням еластичних панчіх і бинтів з різним ступенем розтяжності і компресії тканин гомілки, накладання цинк-желатинової пов'язки Унна або багатошарової пов'язки з ригідних, добре модельованих за гомілки смужок тканини. За механізмом дії вона аналогічна пов'язці Унна. В останні роки з успіхом застосовуються різні пристрої для інтермітуючої пневматичної компресії гомілки і стегна.

Поряд з компресійним методом застосовують медикаментозне лікування, спрямоване на підвищення тонусу вен, поліпшення лімфодренажної функції і мікроциркуляторних розладів, придушення запалення.

Компресійна терапія застосовується протягом усього періоду лікування хронічної венозної недостатності та трофічної виразки гомілки. Принципи застосування компресійної терапії викладено вище. Ефективність компресійної терапії підтверджена багаторічними клінічними спостереженнями. Тривале використання добре підібраних для пацієнта еластичних панчох або бинтів дозволяє домогтися поліпшення в 90 % і загоєння виразки гомілки в 90 - 93 % випадків. На початку лікування багато пацієнти відчувають незручності від постійної компресії. У подібних випадках слід рекомендувати спочатку носити бинти або панчохи протягом прийнятного для них часу, поступово збільшуючи його. Необхідно регулювати інтенсивність компресії, починати з 20-30 мм рт. ст. і поступово збільшувати його. Це досягається використанням трикотажних бинтів і панчіх II і III компресійного класу.

Цинк-желатинову пов'язку і пов'язки з модельованих ригідних стрічок, фіксуються Велкро (липучі стрічки), частіше застосовують при лікуванні трофічних виразок гомілки. Їх використовують для лікування пацієнтів, які не можуть або не хочуть носити тісні еластичні панчохи або бинти. Цинк-желатинові пов'язки міняють через 1-2 тижнів, поступово збільшуючи компресію. Пов'язки Унна надають не тільки компресію, але і місцевий лікувальний вплив на виразку. Накладати пов'язки повинен добре тренований персонал. Загоєння виразки під пов'язкою Унна відбувається в 70 % випадків. Багатошарові пов'язки з ригідних стрічок, добре модельованих по поверхні гомілки, надають компресію подібно пов ' Унна, але вони більш прості в техніці накладення, ефективно зменшують набряки кінцівки. Попередня оцінка ефективності застосування їх дозволяє вважати, що ці пов'язки можуть краще усувати набряки, ніж еластичні панчохи.

Пневматична інтермітуюча компресія не отримала широкого розповсюдження. Вона може бути корисною при лікуванні венозних виразок, що не піддаються лікуванню іншими компресійними методами.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок (продовження... )

Методика склеротерапії: у вертикальному положенні хворого проводиться маркування ділянки вени, що підлягає склерозування, і пункція вени. Відразу після пункції нозі додають напівсидяче положення і вводять склерозуючий розчин у запустевшую вену за методом повітряного блоку. Для цього в шприц набирають 1-2 мл склерозуючого розчину і 1-2 мл повітря. У вену зі шприца спочатку вводять повітря, який витісняє кров на невеликій ділянці і створює сприятливі умови для контакту склерозуючого розчину зі стінкою вени і руйнування ендотелію. Місце ін'єкції притискають латексної подушечкою, на кінцівку відразу накладають еластичний бинт, щоб домогтися злипання стінок вени і подальшої її облітерації. Якщо після введення склерозуючого розчину не буде проведена адекватна компресія кінцівки еластичним бинтом, то у відні може утворитися тромб, який з часом зазнає реканалізації. При цьому частина склерозуючого розчину може пошкодити клапани комунікантних вен, що призведе до рефлюксу крові з глибоких вен і рецидиву варикозного розширення. Хворому після ін'єкції і накладання еластичного бинта пропонують ходити протягом 2-3 год, щоб запобігти пошкодження інтими прободающих вен.

Існують також комбіновані методи лікування, що поєднують видалення великих стовбурів змінених вен зі склеротерапією дрібних гілок. При комбінованих оперативних втручаннях без видалення основних стовбурів поверхневої вени спочатку перетинають і перев'язують велику підшкірну вену у місця впадання її в стегнову. Неспроможні перфорантні вени лигируют эпифасциально за Коккету або за допомогою ендоскопічної техніки, потім поетапно виконується склерозування великої підшкірної вени та її приток.

Після кожного сеансу склерозування ногу забинтовують еластичним бинтом і надають їй високе положення. З 2-го дня хворому дозволяють ходити. На 3-ю добу після втручання з приводу неослож-наних форм варикозного розширення вен хворі можуть бути виписані на амбулаторне лікування під спостереження лікаря-хірурга. Шви знімають на 7-8-му добу. Еластичний бинт рекомендується носити в післяопераційному періоді протягом 8-12 тижнів. У більшості хворих (92 %) настає одужання; рецидиви - 8 %, летальність - 0, 02 %. Ускладнення зустрічаються рідко.

Склеротерапія повинна застосовуватися за суворими показаннями: а) для про-1 ітерації окремих вузлів або ділянок розширених вен в початковій стадії захворювання при негативній пробі Троянова-Тренделенбурга; б) для облітерації окремих вузлів і дрібних вен, що залишилися після видалення основних, найбільш крупних вен на стегні й гомілці; в) у вигляді комбінованого лікування (операція в поєднанні з склерозированием бічних гілок поверхневих вен на гомілці).

Не рекомендується застосовувати лікування склерозирующими розчинами у хворих з різко вираженим (більше 1 см) розширенням вен, при наявності тромбофлебіту, облітеруючих і гнійничкових захворювань.

Методи дослідження вен кінцівок

Скарги хворих, анамнез при більшості захворювань вен іноді відразу дозволяють створити уявлення про характер захворювання. Знання симптомів хвороби при об'єктивному обстеженні також дає можливість диференціювати найбільш часто зустрічається варикозне розширення вен від посттромбофлебітичного синдрому, трофічних порушень іншої природи. Тромбофлебіт глибоких вен легко відрізнити від ураження поверхневих вен по характерному зовнішньому вигляду кінцівки. Про прохідності вен і повноцінності їх клапанного апарату можна з великою вірогідністю судити за функціональним пробам, застосовуваним у флебології.

Інструментальні методи дослідження необхідні для уточнення діагнозу та вибору методу лікування. Для діагностики захворювань вен застосовують ті ж інструментальні дослідження, які використовуються для диференціальної діагностики захворювань артерій: різні варіанти ультразвукового і рентгенологічного досліджень, варіанти комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.

Ультразвукова допплерогафия (УЗДГ) - метод, що дозволяє проводити реєстрацію кровотоку у венах і по його зміні судити про їх прохідності і стан клапанного апарату. У нормі кровообіг у венах носить фазний характер, синхронізований з диханням: слабшає або зникає на посилюється на вдиху і видиху. Для дослідження функції клапанів стегнових вен і остіального клапана застосовують пробу Вальсальви. При цьому пацієнту пропонують зробити глибокий вдих і, не видихаючи, максимально натужиться. У нормі при цьому відбувається змикання стулок клапанів і кров перестає реєструватися, ретроградні потоки крові відсутні. Для визначення стану клапанів підколінної вени і вен гомілки використовуються компресійні проби. У нормі при компресії ретроградний кровотік також не визначається.

Дуплексне сканування дозволяє судити про зміни в поверхневих і глибоких венах, про стан нижньої порожнистої і клубових вен, наочно оцінити стан венозної стінки, клапанів, просвіту вени, виявити тромботичні маси. У нормі вени легко стискаються датчиком, мають тонкі стінки, однорідний эхонегативный просвіт, рівномірно фарбуються при кольоровому картуванні. При проведенні функціональних проб ретроградні потоки не реєструються, стулки клапанів повністю змикаються.

Рентгеноконтрастная флебографія є "золотим стандартом" в діагностиці тромбозу глибоких вен. Вона дозволяє судити про прохідності глибоких вен, про наявність тромбів у її просвіті по дефектам заповнення просвіту вени контрастом, оцінити стан клапанного апарату глибоких і прободающих вен. Однак у флебографии є ряд недоліків. Вартість флебографии вище, ніж ультразвукове дослідження, деякі хворі не переносять введення контрастної речовини. Після флебографии можуть утворюватися тромби. Необхідність в рентгеноконтраст - ної флебографии може виникнути при підозрі на флотирующие тромби в глибоких венах і при посттромбофлебітичний синдромом для планування різних реконструктивних операцій.

При висхідній дистальної флебографии контрастну речовину вводять в одну з вен тилу стопи або медіальну крайову вену. Для контрастування глибоких вен нижньої третини гомілки (над щиколотками) накладають гумовий джгут для здавлення поверхневих вен. Дослідження доцільно проводити у вертикальному положенні хворого з використанням функціональних проб (функціонально-динамічна флебографія). Перший знімок роблять відразу ж після закінчення ін'єкції (фаза спокою), другий - при напружених м'язах гомілки в момент підйому хворого на шкарпетки (фаза м'язового напруги), третій - після 10-12 приподниманий на носках (фаза релаксації).

У нормі В перших двох фазах контрастне речовина заповнює глибокі вени гомілки і стегнову вену. На знімках видно гладкі правильні контури зазначених вен, добре простежується їх клапанний апарат. У третій фазі вени повністю спорожняються від контрастної речовини. На флебограммах вдається чітко визначити локалізацію патологічних змін у магістральних венах і функцію клапанів.

При тазовій флебографии контрастну речовину вводять безпосередньо в стегнову вену шляхом пункції або катетеризації по Сельдінгеру. Вона дозволяє оцінити прохідність клубових, тазових та нижньої порожнистої вен.

Альтернативою традиційної флебографии може служити магнітно-резонансна (MP) флебографія. Цей дорогий метод доцільно використовувати при гострих венозних тромбозах для визначення його протяжності, розташування верхівки тромбу. Дослідження не вимагає застосування контрастних засобів, крім того, дозволяє досліджувати венозну систему в різних проекціях і оцінити стан паравазальных структур. MP-флебографія забезпечує гарну візуалізацію тазових вен і колатералей. Для діагностики уражень вен нижніх кінцівок можна застосовувати комп'ютерно-томографическую (КТ) флебографію.

Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок (продовження... )

При поширеному тромбозі всіх глибоких вен нижньої кінцівки і тазу кінцівку різко збільшується в об'ємі, стає набряклою, щільною. Шкіра набуває фіолетового або майже чорне забарвлення. На ній з'являються пухирі з серозної або геморагічної рідиною. Ця клінічна форма носить назву синьою больовий флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). Для неї характерні сильні рвуть болю, відсутність пульсації периферичних артерій. У тяжких випадках розвиваються шок, венозна гангрена кінцівки.

Висхідний тромбоз нижньої порожнистої вени є ускладненням тромбозу магістральних вен таза. Набряк і ціаноз захоплюють при цьому здорову кінцівку і поширюються на нижню половину тулуба. Болі в поперековій і гіпогастральній областях супроводжуються захисним напругою м'язів передньої черевної стінки.

Діагностика гострих тромбозів магістральних вен нижніх кінцівок грунтується на даних клінічної картини захворювання. Найбільш простим і безпечним методом виявлення флеботромбозів є ультразвукове дуплексне сканування. З його допомогою можна "побачити" просвіт нижньої порожнистої, здухвинних, стегнових, підколінних вен і вен гомілки, уточнити ступінь звуження просвіту вени, його тип (оклюзивний, неокклюзивный), визначити протяжність тромбу і його рухливість (флотуючий тромб). Тромбированная відень стає ригідною, нестисливої, діаметр її збільшено, в просвіті можна візуалізувати внутрішньосудинні включення (тромботичні маси). При окклюзивном тромбозі кровотік в просвіті вени відсутній, при неокклюзивном тромбозі можна спостерігати, як контрастну речовину обтікає тромб по вузьких, збереженим ділянок просвіту вени. При флотірующій тромб наголошується неповна фіксація тромбу до стінки вени, помітні руху верхівки тромбу в такт диханню.

Ультразвукове дуплексне сканування використовують для диференціації илеофеморального венозного тромбозу від набряків нижньої кінцівки іншої етіології (лімфедема, здавлення вен пухлинами, запальними інфільтратами).

Флебографии належить вирішальне значення в діагностиці флотірующіх (неокклюзивных) тромбів, особливо у випадках, коли при дуплексному скануванні не вдається чітко візуалізувати верхівку тромбу.

Основними рентгенологічними ознаками гострого тромбозу є відсутність контрастування або "ампутація" магістральних вен, наявність дефектів наповнення в просвіті судини. Останній ознака свідчить про неокклюзирующем тромбозі. Видимі тонкі шари контрастної речовини, оточуючі тромб і видимі навколо нього смужки, називають симптомом "залізничних рейок". Виступаюча верхівка тромбу може плавати над поверхнею окклюзированного сегмента або поширюватися в просвіт неокклюзированной вени. Непрямими ознаками непрохідності клубових вен, що виявляються при дистальній флебографии, вважають розширення глибоких вен гомілки, підколінної і стегнової вен, тривалу затримку в них контрастної речовини. Характер патологічного процесу, що перешкоджає венозному відтоку з вен гомілки та стегна, визначають з допомогою проксимальній (тазової) флебографии.

Замість традиційної рентгеноконтрастной флебографии в складних для диференціальної діагностики випадках може бути використана магнітно-резонансна флебографія. Тромботичні маси при неокклюзивном тромбозі на MP-флебограммах виглядають як дефекти наповнення на тлі яскравого сигналу від рухомої крові. При тромби, окклюзирующем просвіт вени, MP-сигнал від венозного сегмента, виключеного з кровообігу, відсутня.

Лікування. Зазвичай використовують консервативне, значно рідше оперативне лікування. При неповноцінному лікуванні тромбозу глибоких вен майже у 50 % хворих може виникнути емболія легеневих артерій протягом тримісячного періоду. Адекватне лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок антикоагулянтами зменшує ризик поширення тромбу і емболії легеневої артерії до 5 % і менше.

Для більшості хворих методом вибору в лікуванні тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії є болюсне (одноразове) внутрішньовенне введення 5000 ОД гепарину з подальшим внутрішньовенним краплинним (або з допомогою інфузомату) введенням гепарину зі швидкістю 1000-1200 ОД/год. У загальній складності для адекватної гепаринотерапії за добу вводять до 30 000-40 000 ОД, щоб збільшити активований частковий тромбопластиновий час у 1, 5 рази і більше від вихідного рівня. При цих умовах ризик рецидиву тромбозу глибоких вен зменшується до 2 % і менше. Внутрішньовенну гепаринотерапии в такому обсязі продовжують 7-10 днів. Протягом останніх 4-5 днів цього періоду додають непрямі антикоагулянти на термін до 3 міс. Замість звичайного гепарину в цій схемі лікування може бути використаний низькомолекулярний гепарин, який вводять підшкірно 1-2 рази на добу. Висока ефективність цього методу лікування підтверджена численними рандомізовані клінічними дослідженнями у ряді медичних центрів.

Комплексне консервативне лікування поєднують з ранньої активізації хворих. Ножний кінець ліжка доцільно підвести під кутом 15 - 20. Постільний режим показаний пацієнтам тільки в початковій стадії захворювання при наявності болю і набряку ураженої кінцівки. Після стихання болів і зменшення набряку доцільно призначити комплекс спеціальних гімнастичних вправ, що поліпшують відтік венозної. Заняття проводять під контролем методиста лікувальної фізкультури.