Невідкладну допомогу надають при важких захворюваннях ЛОР-органів - абсцес носової перегородки, заковтувальному і паратонзіллярном абсцесах, гострому стенозі гортані, внутрішньочерепних і орбітальних ускладненнях.

Абсцес носової перегородки розвивається внаслідок травми зовнішнього носа, утворення гематоми та її інфікування, що призводить до хондроперихондриту чотирикутного хряща, виникнення в ньому дефекту, а також до деформації спинки носа. Небезпека абсцес носової перегородки полягає в розвитку внутрішньочерепного ускладнення. Захворювання характеризується загальними і місцевими симптомами. До останніх відносять утруднення носового дихання, біль в області перенісся і чола. При риноскопії виявляють подушкоподібне випинання на носовій перегородці з однієї або з обох сторін, гіперемію та інфільтрацію слизової оболонки. При пункції отримують гній. Невідкладна допомога включає розтин абсцесу носової перегородки і його дренування. При двосторонньому абсцесі проводять розріз слизової оболонки з обох сторін. У післяопераційний період призначають антибіотики.

Заглотковий абсцес характеризується гнійним ураженням заглоточных лімфатичних вузлів і пухкої клітковини. Він зустрічається у новонароджених та дітей перших років життя. У дітей шкільного віку, як правило, розвивається паратонзіллярний абсцес - гнійне запалення паратонзиллярной клітковини. Слід зазначити, що паратонзіллярний абсцес може бути і у новонароджених.

Заглотковий абсцес зазвичай є ускладненням ГРВІ і запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. Клініка захворювання залежить від реактивності організму, локалізації і величини абсцесу. Дитина стає неспокійною, відмовляється від їжі, у нього з'являються утруднення носового дихання, хропіння, змінюється голос, порушується сон. Поступово розвиваються дихальна недостатність, інспіраторна задишка. Звертає на себе увагу вимушене положення голови з нахилом в хвору сторону. Збільшуються регіонарні лімфатичні вузли шиї. При фарингоскопії виявляють подушкоподібне випинання на задній стінці глотки, гіперемію та інфільтрацію слизової оболонки. У дітей грудного віку слід ширше застосовувати пальцеве дослідження задньої стінки глотки. При цьому виявляють м'яке випинання. Якщо його пункту вати товстою голкою з коротким зрізом, то у шприц поступає гній.

Невідкладна допомога полягає в розтині абсцесу і його дренуванні. На наступний день виробляють розширення порожнини абсцесу. У грудних дітей доцільно спочатку провести пункцію абсцесу, відсмоктати патологічний вміст, а потім розкрити абсцес і аспірувати гній з допомогою відсмоктування.

Паратонзіллярний абсцес найбільш часто є ускладненням ангіни, рідше - захворювань зубощелепної системи. Клінічна картина захворювання характеризується підвищенням температури тіла, появою болю в горлі, головного болю, утрудненням ковтання, а також салівацією, тризмом жувальних м'язів. Мова стає гугнявою. У дітей проведення фарингоскопії утруднено у зв'язку з наявністю тризма жувальних м'язів. Однак при огляді можна побачити гіперемію і інфільтрат але слизової оболонки передньої і задньої дужок мигдалини. Остання зміщена до середньої лінії. У більшості випадків рухливість м'якого піднебіння обмежена. При мимовільному вскрывании абсцесу загальні і місцеві симптоми поступово зникають і через 5 - 6 діб настає клінічне видужання.

Невідкладна допомога при паратонзіллярном абсцесі залежить від стадії запального процесу. В стадії інфільтрації проводять консервативне комплексне протизапальне лікування, яке дозволяє прискорити зворотній розвиток запального процесу. У стадії абсцедування проводять розтин в місці найбільшого випинання. Слід підкреслити, що скальпелем розрізають тільки слизову оболонку, а далі тупим шляхом просувають затискач або корнцанг в зімкнутому вигляді вглиб рани і потім розводять бранші в сторони для кращого дренування порожнини абсцесу. На наступний день краї рани розводять для повного випорожнення абсцесу. Антибіотикотерапію застосовують тільки при важкому стані дитини або при появі ускладнень.

Гострий стеноз гортані у дітей розвивається на тлі гострого стенозуючого ларинготрахеїту, гострого набряку гортані різного генезу, включаючи дифтерію та інші інфекційні захворювання.

Найбільш частою причиною розвитку гострого стенозу у дітей є гострий стенозуючий ларинготрахеїт - запальний процес у гортані і трахеї. Звуження останніх викликає дихальну недостатність. При гострому стенозі гортані виділяють стадії компенсації, субкомиенсации, декомпенсації і асфіксії. Обсяг невідкладної допомоги залежить від ступеня декомпенсації.

По локалізації запального процесу в гортані розрізняють эпиглоттит, над - і подскладочный ларингіт; за характером запального процесу - катаральну, набряково-інфільтративну, фібринозно-гнійну, геморагічну, герпетичну, виразково-некротичну і змішану форми. Характер запального процесу визначають за допомогою прямої ларингоскопії.

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт частіше виникає у дітей до 3-річного віку. Як правило, він є ускладненням грипу, парагрипу та інших ГРВІ. Причому стеноз гортані може розвинутися поступово або раптово. Клінічна картина залежить від ступеня стенозу, його локалізації, протяжності, швидкості розвитку і характеру патологічного процесу. Провідним симптомом захворювання є стеноз гортані і трахеї в результаті набряку і інфільтрації слизової оболонки, спазму м'язів гортані і утворення кірок.

В більшості випадків симптоми захворювання з'являються вночі. Виникає занепокоєння, порушується сон, підвищується температура тіла, утруднюється дихання, з'являється гавкаючий кашель.

Спочатку з'являється шумне дихання при вдиху. Останній подовжений, пауза між вдихом і видихом вкорочена. В акті дихання беруть участь допоміжні дихальні м'язи, що проявляється невеликим втягнення яремної, над - і підключичних ямок. Це 1-я стадія стенозу гортані (стадія компенсації), при якій відбувається звуження просвіту гортані на 1/4 від норми.

У разі прогресування захворювання настає 2-я стадія стенозу гортані (стадія субкомпенсації). У цій стадії просвіт гортані звужується наполовину. Дитина збуджена, примхливий, у нього посилюється інспіраторна задишка. В акті дихання беруть участь м'язи міжреберних проміжків і частково черевного преса, внаслідок чого спостерігається втягнення міжреберних проміжків і невелике втягнення надчеревній області.

У 3-й стадії стенозу (стадії декомпенсації) спостерігається виражена інспіраторна задишка з подовженим вдихом. При цьому відзначається виражене втягнення податливих місць грудної клітки і надчеревній області.

В 4-й стадії стенозу (стадії асфіксії), або термінальної, дитина перебуває у вкрай важкому стані. Дихання поверхневе, безшумне. Тони серця глухі, пульс ледве відчутний, брадикардія. Це грізні симптоми, які вказують на зупинку серцевої діяльності. Потім спостерігаються окремі глибокі вдихи, втрата свідомості, мідріаз, мимовільне сечовипускання. Незабаром припиняються дихання і серцева діяльність.

Невідкладну допомогу у 1-й стадії захворювання починають з проведення відволікаючої терапії. Рекомендуються гірчичники на грудну клітку і горло, гірчичні ножні ванни, теплові процедури, включаючи полуспиртовой компрес на область шиї та грудної клітини. Замість гірчичників можна застосовувати перцево-камфорний лінімент, капсин і дратівливі мазі. Потім застосовують інгаляції настою лікарських трав (ромашка, шавлія, безсмертник, евкаліпт) або 1 % розчину натрію гідрокарбонату, протеолітичних ферментів; аерозолі з протинабряковими лікарськими засобами (1 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду, 1 мл 0, 1 % розчину адреналіну гідрохлориду, 0, 3 мл 0, 1% розчину атропіну сульфату, 1 мл 1 % розчину димедролу, 1 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти). На одну інгаляцію вживають 2 мл суміші В комплексному лікуванні призначають антигістамінні средтва (димедрол, піпольфен, діазолін в загальноприйнятих вікових дозах), антибіотики та кортикостероїдні препарати. З кортикостероїдних препаратів призначають гідрокортизон з розрахунку 2 мг/кг маси тіла внутрішньом'язово або преднізолон - по 1 - 2 мг/кг на добу в 2 прийоми через 12 год внутрішньовенно протягом днів (відміняють без поступового зниження дози).

У 2-й і 3-й стадіях стенозу гортані дозу гідрокортизону збільшують до 10 - 15мг/кг, преднізолону - до 5 мг/кг маси тіла на добу протягом 5 - 10 днів. Препарати відміняють після поступового зниження їх дози. У цій стадії застосовують літичну суміш, що складається з рівних об'ємів 1 % розчину димедролу, 2 % розчину папаверину гідрохлориду, 1 % розчину промедолу і 2, 5 % розчину аміназину. В залежності від віку застосовують від 0, 5 до 2 мл цієї суміші внутрішньом'язово. Проводять дезінтоксикаційну, дегідратаційних і симптоматичну терапію. Дитину слід помістити в кисневу палатку, куди подають водяні пари.

У 3-й стадії захворювання доцільно з допомогою прямої ларингоскопії провести туалет гортані і трахеї. В просвіт гортані вводять теплий ізотонічний розчин натрію хлориду з протеолітичними ферментами (1 мг в 1 мл), антибіотиками (10 000 - 25 000 ОД в 1 мл) та кортикостероїдними препаратами (гідрокортизон - по 20 - 30 мг в 10 мл) з наступним відсмоктуванням влитий розчину. Видалення в'язкого ексудату і скоринок дозволяє зменшити дихальну недостатність і забезпечує доступ медикаментів до слизової оболонки гортані і трахеї. У разі неефективності комплексного лікування в 3-й стадії показана інтубація термопластичної трубкою на строк до 3 - 5 діб у дітей до 3-річного віку і до 10 діб у дітей шкільного віку. Розмір термопластичної трубки слід підбирати з урахуванням ступеня звуження гортані.

Якщо інтубація гортані не дає позитивного ефекту, то вдаються до нижньої трахеостомії, яку слід виконувати на інтубаційної трубки. При відсутності інтубаційних трубок проводять трахеостомію, краще з використанням пластмасової трахеоканюли, яка не має сильного подразнюючої дії на навколишні тканини і дозволяє проводити електро - і фонофорез на гортань. Таким чином, раціональна поетапна невідкладна допомога є високоефективною.

Стеноз гортані у дітей може бути спричинена укусом бджіл або ос в область мови і шиї. У цьому випадку протягом декількох хвилин можуть розвинутися набряк гортані та дихальна недостатність аж до асфіксії.

Набряк слизової оболонки найбільш виражений в області ротової частини глотки і передодня гортані, подголосовой порожнини. Забарвлення слизової оболонки білувато-жовтуватий, чіткі запальні зміни відсутні, температура тіла в нормі.

Діти скаржаться на дискомфорт, відчуття стиснення в горлі, затрудение при ковтанні і зміна голосу.

Хворого необхідно госпіталізувати. Проводять противо-набряклу терапію. У комплексі лікувальних заходів призначають кортикостероїдні, антигістамінні та спазмолітичні препарати, за показаннями - інтубацію або трахеостомію. В екстремальній ситуації краще зробити коникотомию - одномоментне розсічення шкіри і конічної зв'язки. Остання знаходиться між щитовидным і перстневидным хрящами. Можна проколоти конічну зв'язку товстою голкою, що забезпечить дихання протягом нетривалого часу, а потім слід зробити інтубацію трахеї або трахеостомії.

До внутрішньочерепним отогенний і риногенних ускладнень відносять менінгіт, екстра - та субдуральный абсцес, абсцес мозку або мозочка, тромбоз сигмовидного і кавернозних синусів. При цих ускладненнях невідкладна допомога полягає насамперед у хірургічної санації вогнища інфекції і застосування інтенсивної комплексної протизапальної терапії. Призначають антибіотики, дегідратаційних, дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію. Слід зазначити, що при гострому гнійному середньому отиті показаний парацентез, а при загостренні хронічного епітімпаніта - оперативне втручання на вусі. При хронічному мезоэпитимпаните в стадії ремісії і блискавичному розвитку менінгоенцефаліту оперативне втручання на порожнини середнього вуха невиправдано. У таких ситуаціях проводять комплексне діагностичне обстеження з застосуванням електроэнцефалографии, ехографії, реоенцефалографії, комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії та інших четодов, а потім вирішується питання про проведення хірургічного втручання.

Серед риногенных орбітальних ускладнень розрізняють негнойные (набряк повік, набряк ретробульбарної клітковини, простий періостит орбіти) і гнійні (абсцес повік, субпериостальный і ретробульбарний абсцеси, флегмона орбіти) ускладнення.

Невідкладна допомога при негнойных орбітальних ускладненнях полягає в консервативному протизапальній лікуванні з обов'язковим проведенням кілька разів в день анемізації носових ходів судинозвужувальними препаратами. При необхідності роблять пункції верхньощелепних і лобних пазух. Показано аерозольные інгаляції антибіотиків (еритроміцин, новоіманін) і антисептиків. Доцільно призначити інші фізіотерапевтичні процедури.

При гнійних риногенных орбітальних ускладненнях невідкладна допомога включає насамперед экстраназальное радикальне оперативне втручання на відповідній пазусі і орбитотомию для дренування абсцесу. У післяопераційний період проводять потужну протизапальну терапію до повного одужання.

Абсцес носової перегородки найчастіше виникає після травми носа (нагноєння гематоми). Рідше розвивається внаслідок поширення гнійного процесу на перегородку носа з боку каріозних зубів або як ускладнення гнійного синуситу, іноді - фурункула, бешихового запалення носа, грипу.

Абсцес являє собою скупчення гною між хрящем і охрястям, зазвичай з обох сторін перегородки носа. Хрящ, позбавлений харчування, швидко піддається некротизації.

Симптомами абсцес носової перегородки є утруднення носового дихання різного ступеня, зниження нюху, локальна біль, іноді головний біль, підвищення температури тіла, порушення загального стану.

При передній риноскопії, а іноді при підніманні кінчика носа з одного чи обох боків видно кулясте випинання слизової оболонки носової перегородки. При обмацуванні зондом воно болюче, еластичної консистенції.

Діагностика захворювання не представляє великих труднощів. Враховують насамперед дані анамнезу, огляду і пункції.

Лікування абсцесу тільки хірургічне. Чим раніше воно розпочато, тим менше косметичний дефект.

Виробляють широкі розрізи випинання м'яких тканин носової перегородки з однієї або обох сторін, але так, щоб вони не збігалися. Порожнину абсцесу промивають концентрованим розчином антибіотика, або 1 % розчином діоксидину, або розчином фурациліну (1:5000). При необхідності ложкою видаляють некротизовані частини хряща. Після цього в порожнину абсцесу вводять гумовий дренаж. Проводять тампонаду носа, найбільш доцільно використовувати тампони з йодоформом. Призначають антибіотики. Через 1 добу тампони і дренажі міняють. Лікування проводять в ЛОР-відділенні.

Абсцес носової перегородки при такому способі лікування зазвичай виліковується через 8 - 12 днів.

При зверненні хворих після некротизації хряща перегородки носа нерідко відбувається западіння спинки носа.

Абсцес носової перегородки іноді може супроводжувати важким внутрішньочерепним ускладненням, зокрема тромбоз кавернозного синуса.

Запальні процеси в приносових пазухах (синуситі) займають друге місце в структурі ЛОР-захворюваності. У більшості випадків гострий синусит спостерігається при гострої вірусної інфекції.

Причиною розвитку синуситу нерідко є запальні процеси в зубах і порожнини носа, аденоїди і ін.

Запалення приносових пазух викликає найрізноманітніша патогенна мікрофлора: стафілококи, пневмококи, стрептококи, кишкова паличка та ін Нерідко (до 10 % випадків) в навколоносових пазухах виявляють анаеробну мікрофлору.

В залежності від тривалості захворювання синусити поділяють на гостру (до 1 міс), підгострі (від 1 до 6 міс) і хронічне (більше 6 міс). За характером патологічних змін і клінічним перебігом гострі синусити підрозділяють на катаральні та гнійні.

Виділяють наступні форми хронічного синуситу:

Найбільш частими клінічними проявами гострого та загострення хронічного синуситу є головний біль, утруднення носового дихання, патологічні виділення з носа. Загальний стан хворих зазвичай погіршується, підвищується температура тіла, в крові виявляють лейкоцитоз і збільшення ШОЕ.

Слід зазначити, що при більш вираженому ураженні однієї з пазух головний біль може бути локальною. Так, при фронтиті біль звичайно з'являється вранці і локалізується в надбрівної області, при этмоидите - в нижній частині лоба і в області перенісся. Поразка верхньощелепної пазухи найчастіше супроводжується болем в лобово-тім'яній і скроневій областях у другій половині дня.

Синусит необхідно диференціювати з невропатією трійчастого нерва, атиповим менінгітом, абсцесом мозку.

При риноскопії виявляють набряклу і гіперемійовану слизову оболонку відповідної половини носа, в середньому носовому ході - слизово-гнійні виділення. При хронічному синуситі, крім цього, нерідко виявляють гіперпластичні або полипозные зміни в порожнині носа.

Діагностика синуситу базується в основному на даних анамнезу, об'єктивного огляду, рентгенографії (комп'ютерної томографії), пункції приносових пазух та ін.

Гострий неускладнений синусит спочатку лікують консервативними методами. У ніс закапують судинозвужувальні препарати (2 - 3 рази в день). При гострої вірусної інфекції застосовують свіжоприготовлений розчин лейкоцитарного інтерферону (закапують у ніс 4 - 5 разів у день). Призначають протизапальну терапію, пункцію верхньощелепної пазухи, дренують її, вводять розчини антибіотиків, гідрокортизон.

Риногенные орбітальні ускладнення. Орбітальні ускладнення захворювань носа і приносових пазух складають від 0, 5 до 4, 5 % від загального числа захворювань навколоносових пазух носа. Інфекція у порожнину орбіти поширюється контактним (найбільш часто) і судинним (венозною, лімфогенним) шляхами.

До орбітальним риногенних ускладнень відносять реактивний набряк повік і клітковини орбіти, абсцес повік, періостит очниці і субпериостальный абсцес, ретробульбарний абсцес і флегмону очниці.

Реактивний набряк повік найчастіше виникає при гострому этмоидите, особливо у дітей. Захворювання протікає з високою температурою, інтоксикацією, порушенням загального стану. Шкіра повік гіперемована, напружена. Кон'юнктива також гіперемована, набрякла, очна щілина звужена. Носове дихання утруднене. В носових ходах виявляють слизово-гнійні або гнійні виділення. На рентгенограмі відзначається інтенсивне затемнення гратчастої пазухи.

При підозрі на риногенные орбітальні ускладнення хворий повинен бути оглянута окулістом і направлений на консультацію до отоларинголога для вирішення питання про вибір тактики лікування.

При реактивному набряку повік хворим гострим этмоидитом призначають інтенсивну протизапальну терапію, десенсибілізуючі препарати. Рекомендується дикаин-адренализания середнього носового ходу. Проводять аерозольні інгаляції новоиманина в розведенні 1:10, хлорофіліпту в розведенні 1:20.

При різко вираженій інтоксикації призначають дезинтоксикаюнную терапію (внутрішньовенно вводять реополіглюкін та ін).

Якщо реактивний набряк повік виник при гострому гаймориті або загостренні хронічного гаймориту, гострому фронтиті, то в спеціалізованому відділенні роблять пункцію або трепанопункцию ураженої пазухи, після чого її дренують і промивають лікарськими засобами.

Періостит орбіти протікає більш важко. У хворих з'являється різкий біль в області ураженої пазухи, підвищується температура тіла. Шкіра повік набрякла, яскраво-червона, болюча при пальпації. Крім того, розвивається набряк кон'юнктиви (хемоз), рухливість очного яблука трохи обмежена.

Лікування періоститу орбіти таке ж, як і реактивного набряку повік. При хронічному гиперпластическом або казеозно-гнійному синуситі показана радикальна операція на ураженій пазусі.

Субпериостальный абсцес орбіти супроводжується різкою головним болем, ознобом, загальним нездужанням, підвищенням температури тіла, порушенням сну, болем в області ураженої пазухи. Наростають лейкоцитоз і ШОЕ. Шкіра повік гіперемована, набрякла, очна щілина закрита. Кон'юнктива набрякла, гіперемована. Рух очного яблука в напрямку субпериостального абсцесу обмежена, виражений екзофтальм.

При передній риноскопії в порожнині носа виявляють гіперемію і різкий набряк слизової оболонки відповідної половини носа, слизово-гнійні виділення в середньому і загальному носових ходах.

Діагноз захворювання встановлюють на підставі даних анамнезу, огляду, а також рентгенографія приносових пазух. При гострому гаймориті роблять діагностичний прокол пазухи.

При розвитку субпериостального абсцесу орбіти лікування починають негайно.

Проводять інтенсивну протизапальну терапію, дезінтоксикаційні препарати призначають. На ураженій пазусі виконують радикальну операцію.

При гострому этмоидите або загостренні хронічного процесу, ускладненого субпериостальным абсцесом, показано зовнішнє розтин клітин гратчастої кістки і абсцесу в області внутрішньої стінки орбіти.

При фронтиті і субпериостальном абсцес верхньої стінки орбіти показана лобово-решітчаста трепанація. Проводять інтенсивну протизапальну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію.

При гострому гаймориті, осложнившимся субпериостадьным абсцесом нижньої стінки орбіти, роблять пункцію гайморової пазухи, вводять в неї дренажну трубку і розкривають субпериостальный абсцес зовнішнім методом по нижньому краю орбіти. Одночасно проводять протизапальну та дезінтоксикаційну терапію. При неефективності описаного вище лікування показана операція на гайморової пазусі за Колдуэллу-Люку.

Якщо субпериостальный абсцес в області нижньої стінки орбіти виник при загостренні хронічного гаймориту, то відразу ж роблять гайморотомію. Субпериостальный абсцес розкривають зовнішнім методом по нижньому краю орбіти і дренують.

При поширенні інфекції на ретробульбарную клітковину і її нагноєнні розвивається ретробульбарний абсцес або флегмона орбіти. Ці захворювання супроводжуються різкою інтоксикацією, високою температурою, інтенсивним головним болем, болем в області очниці. З'являється різко виражений екзофтальм, рухливість очного яблука різко обмежена. Повіки дуже набряклі, гіперемовані/, очна щілина повністю закрита, спостерігається хемоз. У порожнині носа є рясні слизово-гнійні виділення, слизова оболонка носових раковин різко набрякла, носове дихання утруднене. На рентгенограмі виявляють інтенсивне затемнення в області ураженої навколоносовій пазухи.

У периферичній крові виявляють виражений лейкоцитоз і різке збільшення ШОЕ, гипоиротеинемию.

При ретробульбарном абсцесі і флегмоні орбіти показано невідкладна операція на ураженій пазусі і розтин патологічного вогнища в орбіті. Хірургічне втручання на орбіті, якщо є показання до екзентераціі очного яблука, виконує окуліст.

Призначають інтенсивну протизапальну, дезінтоксикаційну та десенсибілізуючу терапію. Необхідна корекція гіпопротеїнемії.

Так як при флегмоні орбіти відбувається тромбоз вен і артерій, призначають антикоагулянти під контролем показників коагулограми.

К риногенних внутрішньочерепних ускладнень відносять екстра - та субдуральный абсцес, абсцес мозку, менінгіт і менінгоенцефаліт. Джерелом інфекції найчастіше бувають лобові пазухи і решітчастий лабіринт. Ці ускладнення можуть розвинутися також при гемисинусите і пансинусите. Інфекція поширюється контактним, а гематогенним або лімфогематогенним шляхом.

Діагностика риногенных внутрішньочерепних ускладнень базується на даних об'єктивного дослідження, рентгенографії та комп'ютерної томографії, ехоенцефалографії і дослідження спинномозкової рідини. Хворого необхідно направити на консультацію до невропатолога та нейрохірурга.

Лікування: Ніяке певне лікування не може повністю змінити ефект інтоксикації алкоголем.

• Пацієнтам з алкогольним отруєнням часто ставлять крапельниці і вводять вітамін B для дегідратації (алкоголь - сечогінний засіб, збільшує діурез), це запобігає дефіцит вітаміну, який може викликати серйозну травму головного мозку.
• У деяких випадках пацієнта необхідно интубировать (приміщення трубки в дихальні шляхи) для підтримання дихання та захисту легенів від заповнення блювотними масами.
• Інтубація - це розміщення короткої, гнучкої пластмасової трубки в трахеї нижче голосових зв'язок, з'єднаної з респіратором. Її мета:
• Сприяти попаданню повітря в легені
• Забезпечити захисну ізоляцію від блювоти, що може викликати пошкодження і можливо асфіксію.

За деякими медичними і багатьом юридичним причин, більшість лікарень воліє утримувати людей з алкогольною інтоксикацією під наглядом, до тих пір, поки концентрація алкоголю в крові не знизиться до 100 мг/дл.

• У більшості людей, печінка метаболізує приблизно 10 грамів етанолу в годину. Це відповідає зниженню концентрації алкоголю в крові приблизно 20 мг/дл в годину.
• До виписки з лікарні, з пацієнтом можуть проводити бесіди соціальні працівники, пропонуючи відвідування центрів по лікуванню алкоголізму. Це - надзвичайно важка ситуація, так як більшість людей не визнають свою проблему або не мають ніякого бажання виправити ситуацію.

Коли звернутися за медичною допомогою

Якщо близька вам людина погано себе почуває через отруєння алкоголем або у вас виникли сумніви щодо стану його здоров'я - викличте швидку допомогу. Крім того, зверніть окрему увагу, якщо у пацієнта є хронічні захворювання, пов'язані з інтоксикацією алкоголем. Це може бути діабет, відмова нирок або епілептичні напади.

Зауважте: блювота – звичне явище при алкогольному отруєнні, однак якщо блювота тривати тривалий час це може бути ознакою черепно-мозкової травми або іншого важкого захворювання. У такому разі необхідна госпіталізація для обстеження.

Оцінка і діагностика крововтрати

Первісна недооцінка об'єму крововтрати і пізній початок лікування – універсальний провокуючий фактор у розвитку критичного стану. Клінічні ознаки і симптоми крововтрати у вигляді слабкості, запаморочення, пітливість, тахікардія можуть не спостерігатися, навіть якщо крововтрата досягає 15-25% ОЦК.

Увага! Будь епізод гіпотонії і тахікардії > 100 уд/хв, запаморочення, холодні руки у пацієнтки повинні насторожувати лікаря саме з позиції крововтрати.

У ранній період кровотечі наявність нормальних показників рівня гемоглобіну і гематокриту ні про що не говорять – вони змінюються пізніше. При будь-якому підозра на кровотечу повторіть ці аналізи 3-4 рази на добу. Також необхідно проведення повторного ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та малого тазу. Якщо обсяг крововтрати перевищує 30-40% ОЦК, з'являється гіпотонія в положенні лежачи, тахікардія > 100 за 1 хвилину. У таких випадках слід діяти швидко – проводити негайні заходи щодо зупинки кровотечі та підтримання гемодинаміки у хворої.

Лікування акушерських кровотеч

Загальну відповідальність за порядок та правильність надання допомоги при кровотечі несуть акушери. Слід відразу підкреслити, що максимально швидка хірургічна зупинка кровотечі – найважливіший елемент успішного результату. Якщо виключити ряд специфічних методів медикаментозної та немедикаментозної терапії, що застосовуються для зупинки кровотечі, сама інфузійна і трансфузійна терапія геморагічного шоку великих особливостей не має.

У пацієнток з кровотечею слід:

• Забезпечити проведення стандартного моніторингу – ЕКГ, пульсоксиметрія, неінвазивне АТ, ЧСС;
• Оксигенотерапія проводиться через носові канюлі або маску зі швидкістю 2-5 л/хв;
• Здійснити венозний доступ периферичним катетером достатнього діаметра (G14-16), у важких випадках – встановити другий периферичний катетер або провести катетеризацію центральної вени. В умовах вираженої гіповолемії, на наш погляд, все ж легше виконати пункцію підключичної вени, ніж внутрішньої яремної вени;
• При проведенні термінового розродження катетеризацію центральної вени, в разі необхідності, провести вже після вилучення плоду. Всі інші зонди і катетери також встановлюють вже після вилучення плоду;
• Здійснити забір достатнього об'єму крові (зазвичай не менше 20 мл) для визначення групи та Rh-фактору, суміщення крові і проведення лабораторних аналізів: загального аналізу крові, протромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу, біохімічних показників, у тому числі і лактату, іонізованого кальцію, тромбоэластограммы;
• Призначення антибіотиків показано як у випадку проведення хірургічних втручань (антибіотикопрофілактика), так і в разі післяпологової кровотечі. Залежно від клінічної ситуації зазвичай призначають цефалоспорини і – ІІІ покоління.

Існують переконливі докази того, що раннє профілактичне призначення транексамової кислоти знижує крововтрату під час кесаревого розтину. І, швидше за все, ризик розвитку важкого післяпологового кровотечі. Транексамовую кислоту призначають відразу після вилучення плода: 1 г ввести в/в приблизно за 20 хвилин. Якщо через 30 хвилин кровотеча продовжується, ввести ще 1 р транексамової кислоти в/в за 20 хвилин.

Визначення об'єму крововтрати і потреби в компонентах крові

Спираючись на клінічні, лабораторні, дані інструментального обстеження спробуйте відповісти на питання:

1.Який приблизно обсяг крововтрати у хворого на момент огляду?

2.Чи триває кровотеча, і чи може воно бути зупинено під час операції?

3. Чи хворий потребувати переливання крові?

4.Буде потребувати хворий в масивному переливанні крові, тобто коли добовий обсяг вливаємо крові перевищує 1 ОЦК за добу або 0, 5 ОЦК за три години. Для наших умов я б запропонував масивним переливанням вважати об'єм крові більше 0, 5 ОЦК протягом доби.

Відповіді на ці питання дозволять вам не тільки своєчасно замовити потрібну кількість препаратів крові, але і вибрати правильну інфузійну тактику. Приблизно оцінити об'єм крововтрати і ймовірність переливання крові допоможуть прості орієнтири:

Шкала ступеня гіповолемії

Артеріальна гіпотонія в положенні лежачи свідчить про великій крововтраті (> 30-35% ОЦК);

Ортостатична гіпотонія (зниження систолічного АТ > 10 мм рт. ст. і збільшення ЧСС > 20 уд/хв при переході у вертикальне положення) свідчить про помірної крововтрати (20-25% ОЦК);

ЧСС > 100 уд/хв свідчить про гіповолемії.

Але, на жаль, показники АТ, ЧСС – не надто надійні маркери гіповолемії. Навіть при зниженні ОЦК на 20-30%, як вже згадувалося, значення АТ може залишатися в межах норми. Замовляйте в СВК відразу весь передбачуваний обсяг крові та (або) її препаратів.

Передбачувана крововтрата <0, 5 ОЦК, кровотечу зупинено або помірне

Розпочати проведення інфузійної терапії. Найменший негативний вплив на гемостаз надають розчини кристалоїдів, альбуміну. Декстрани (поліглюкін, реополіглюкін), і в меншій мірі, розчини гідроксиетилкрохмалю (ГЕК), желатину можуть посилити кровоточивість, і від їх використання краще відмовитися. Гемотрансфузія показана, якщо проведенням адекватної інфузійної т-рапии не вдається стабілізувати гемодинаміку (АТ, ЧСС). Розглянути необхідність гемотрансфузії:

• – при зниженні рівня гемоглобіну ні-70 г/л при зупиненій кровотечі;
• – при триваючому кровотечі, коли гемоглобін нижче 90-110 г/л.

Свіжозаморожену плазму призначають при клінічно значущої коагулопатії. Якщо надійний гемостаз досягнуто, немає необхідності у введенні СЗП навіть при значній крововтраті (>30% ОЦК). Немає жодних доказів, що профілактичне введення СЗП, як це практикується у багатьох установах нашої країни, здатний запобігти або зменшити крововтрату. А ось ускладнення, в тому числі і з дуже важкими наслідками, реєструються регулярно. Не переливайте СЗП в цілях профілактики кровотечі і коагулопатії. Розчини глюкози не повинні застосовуватися, якщо немає гіпоглікемії.

Увага! Поки кровотеча не зупинено, цілями інфузійної терапії повинна бути підтримка гемодинаміки на мінімально прийнятному рівні (САД 80-90 мм рт. ст.), а не максимально швидке відновлення ОЦК і стабілізацією САД понад 100 мм рт. ст., як раніше (та й зараз) рекомендують у посібниках і підручниках.

Такий підхід дозволяє зменшити крововтрату і прискорити формування тромбів у зоні ушкодження судин. Після зупинки кровотечі проводять заповнення дефіциту ОЦК сольовими та (або) колоїдними розчинами.

Передбачувана крововтрата >0, 5 ОЦК, триваюча кровотеча (значне)

Максимально швидка зупинка кровотечі – одне з найважливіших умов для виживання пацієнтки. Виходячи з цього завдання, ми повинні не тільки прагнути відновити ОЦК, транспорт кисню, мікроциркуляцію, але і підтримати працездатність згортаючої системи пацієнта. Проблема полягає в тому, що наша традиційна терапія з використанням великих кількостей сольових і колоїдних розчинів неминуче призводить до дилюционной коагулопати шляхом розбавлення циркулюючих в крові клітинних (тромбоцити і еритроцити) і позаклітинних факторів (фібриноген та ін), посилюється вимивання тромбоцитів і еритроцитів з формування тромбів. Оскільки розчини зазвичай холодні, а їх великий обсяг, розвивається гипотермическая коагулопатія.

Сольові розчини мають надлишок хлору, тобто розвивається ацидоз. Який, у свою чергу, також підсилює порушення згортання. В умовах нормально функціонуючого кровообігу, еритроцити, маючи велику масу, в умовах ламінарного потоку відтісняють тромбоцити до стінок посудини, забезпечуючи останнім адгезію з ендотелієм у випадку його пошкодження. І полегшують тим самим формування тромбу. Крім цього, еритроцити можуть самі вивільняти прокоагулянты. Цей механізм починає страждати, коли гематокрит падає нижче 35%.

При традиційній інфузійної терапії, по мірі вливання не містять еритроцити розчинів, рівень гематокриту швидко знижується. І, чим нижче величина гематокриту, тим гірші умови для формування тромбу в місці ушкодження судини.

Генералізоване ушкодження ендотелію капілярів внаслідок ішемії – найважливіший фактор розвитку коагулопатії споживання, процесу, за зрозумілих причин малообратимого. Зауважимо, що тільки достатній транспорт кисню може запобігти ці пошкодження. А це можливо у тому випадку, якщо у пацієнта залишиться достатня для цих цілей кількість еритроцитів. Зниження АТ при кровотечі – одна з пристосувальних реакцій організму. При цьому полегшується формування згустку, крововтрата знижується, збільшується час деоксигенации еритроцита.

Ці теоретичні дані на початку 2000 років були трансформовані в комплекс заходів і перевірені на практиці в ході мультицентрових досліджень. Був сформований підхід, відомий під назвою «Гемостатична реанімація», окремі параметри якого уточнюються і донині.

Метод не позбавлений недоліків. В першу чергу це різні імунні ускладнення, трансмісивні інфекції (наприклад, гепатити), висока частота, порівняно з традиційними методами лікування крововтрати, респіраторних ускладнень (пневмонії, TRALI, ГРДС) і т. д. Але на сьогоднішній день цей варіант терапії забезпечує найкращу виживаність у разі масивної крововтрати. Тільки в зовсім небагатьох лікувальних закладах нашої країни «прості» положення описуваного нижче підходу, можна реалізувати у повному обсязі. Але у «значній мірі» – цілком реально.

Гемостатична реанімація

1. Що хворий втрачає, то і переливаємо. До початку переливання компонентів крові сольові і колоїдні розчини, по можливості, не використовують або призначають у мінімально прийнятних обсягах, що забезпечують рівень систолічного АТ в межах 80-90 мм рт. ст. Терапію відразу намагаються почати з переливання еритроцитів (еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, цільна кров). Тільки перелив клітинні компоненти крові, приступають до введення свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та концентратів факторів зсідання крові (Протромплекс 600, Фейба та ін).

Найбільш часто рекомендоване співвідношення доз компонентів крові: еритроцитарна маса або відмиті еритроцити/свіжозаморожена плазма/концентрат тромбоцитів – 1:1:1. Якщо коагулопатія виражена, то співвідношення збільшують до 1:2:2. Кількість доз залежить від величини крововтрати. Для прискорення початку терапії використовують універсальні 0(I) резус-негативні еритроцити, запас яких повинен зберігатися в лікарні.

Увага! Концентрація гемоглобіну повинна підтримуватися на рівні 100-110 г/л, гематокрит >35%, тромбоцитів > 75×109, Фібриногену > 1, а краще – 2 г/л.

Нагадаємо, що доза крові – 450 мл; еритроцитарної маси – 200-250 мл; кріоконсервованих (відмитих) еритроцитів – 290 мл; свіжозамороженої плазми – 250 мл; концентрат тромбоцитів – 5 × 1010 в 50 мл, у пакеті зазвичай міститься 4-7 доз.

Консервована кров малих термінів зберігання (до трьох діб) – чудове середовище для заповнення крововтрати. Але тромбоцити, якщо кров піддалася охолодження під час зберігання, незворотно руйнуються, тобто разом з консервированнной кров'ю необхідно переливати тромбоконцентрат. Тромбоцитарна маса використовується при зниженні тромбоцитів крові менше 50×109/л або при збільшенні тривалості кровотечі, що перевищує верхню межу норми більше ніж у 2 рази. Пам'ятайте, що концентрат тромбоцитів не можна поміщати в холодильник або охолоджувати іншим способом. Його зберігають при 20-24 0 С.

Дуже часто в розпорядженні анестезіолога немає ні плазми, ні антиферментов, а вже тим більше – тромбоцитарної маси. У таких випадках його завдання гранично спрощується: треба переливати одногрупную кров з терміном зберігання не більше доби. Вона містить усі фактори згортання, тромбоцити. Функціональна активність еритроцитів в цьому випадку повністю збережена.

Поширена думка, що переливання цільної крові заборонено наказами – це міф. У крові тривалих термінів зберігання (>3 доби) знижується кислородотранспортная здатність еритроцитів, що асоціюється з більш високими показниками летальності. І після переливання потрібна, принаймні, добу для її відновлення. У будь-якому разі не варто використовувати кров і еритроцитарну масу, коли термін зберігання перевищує 5-7 діб. Замовляйте і використовуйте для заповнення масивної крововтрати кров і еритроцитарну масу з мінімально можливими термінами зберігання.

Враховуючи, що разом з препаратами крові вводиться багато цитрату натрію, існує ймовірність зниження рівня іонізованого кальцію в крові. Якщо немає можливості контролювати рівень ионизированногот кальцію, для запобігання цитратної інтоксикації використовують глюконат кальцію 10% – 10 мл на кожен літр препаратів крові або хлорид кальцію 10% – 3 мл на кожен літр.

2. Не допускати розвитку гіпотермії у хворого. Для цього використовуються підігріті до 37С розчини, кров та її компоненти. Але для цього потрібна спеціальна апаратура.

Увага! Не можна розігрівати кров та її компоненти у теплій воді, на радіаторах опалення, в мікрохвильових печах і т. д.

У переважній більшості випадків досить пасивного зігрівання инфузируемых препаратів до температури навколишнього середовища. Для зігрівання хворих запропоновано безліч різноманітних пристроїв, з яких у наших умовах найбільш доступно ковдру.

3. Пермиссивная (допустима) гіпотензія стала стандартом для пацієнтів з триваючим кровотечею. Трансфузія крові та її компонентів проводиться в такому темпі, щоб систолічний рівень АТ був у межах 80-90 мм рт. ст. до моменту зупинки кровотечі. Для хворих із супутніми церебральними ураженнями (інсульт, еклампсія) – використовувати компромісний варіант – САД 110-120 мм рт. ст.

4. Використання прокоагулянтов. Важкий гиперфибринолиз виявлявся, приблизно, 7-10% пацієнтів з важким кровотечею, причому смертність серед них становила понад 80%. Так що застосування інгібіторів фібринолізу вважається обов'язковим. Транексамовую кислоту призначають у найбільш ранні терміни після початку кровотечі: 1 г ввести в/в приблизно за 20 хвилин. Якщо через 30 хвилин кровотеча продовжується, ввести ще 1 г в/в за 20 хвилин.

Важливо, що застосування цього методу не тільки знизило крововтрату, але і не збільшило число тромбоемболічних ускладнень. Також знизилася частота післяпологових атонічних кровотеч.

Рекомбінантний активований VII фактор згортання (Эптаког альфа, НовоСевен), застосовують при неефективності традиційної терапії. Результати покращуються, якщо рівень фібриногену > 1, а краще – 2 г/л. Перша доза становить 90 мкг/кг маси тіла хворого, вводять в/в струминно. Значно підвищує ризик тромботичних ускладнень. І, можливо, в найближчі роки буде виключений з протоколів лікування кровотеч. Ми також не можемо підтвердити високу ефективність призначення VII фактора при кровотечах, так і вартість препарату вкрай висока.

Припинення «гемостатичної реанімації»

Після того, як кровотеча зупинена, проводиться традиційна терапія, спрямована на відновлення показників вітальних функцій. Компоненти крові не використовуються, якщо рівень гемоглобіну > 60-70 г/л, надійний гемостаз, немає гіпотонії. Слід зазначити, що нормальний рівень артеріального тиску, відсутність тахікардії не завжди означають, що ОЦК у хворого відновлений і органна гіпоперфузія відсутня. Причина цього – вазоспазм, Такий варіант перебігу частіше зустрічається у молодих пацієнтів і корелює з підвищеним ризиком розвитку поліорганної недостатності та летальності. Виявлення підвищеного рівня лактату в крові – дозволяє своєчасно виявити цей стан. При правильному лікуванні рівень лактату має поступово знижуватися.

Звичайно, існують лабораторно-інструментальні критерії ефективності тканинної перфузії, які дозволяють оптимізувати обсяг і якість інфузійної терапії: рівень споживання кисню тканинами, серцевий викид, дефіцит основ і т. д. І, чудово, якщо можливість для розширеного моніторингу в ЛПУ існує. В іншому випадку будемо покращувати результати лікування, орієнтуючись виключно на загальновідомі клінічні показники – артеріальний тиск, ЦВТ, ЧСС, діурез. Відзначимо, що при проведенні в цей період інфузійної терапії застосування колоїдів не має ніяких переваг, і від їх запровадження варто утриматися.

У хворих гіпокоагуляція може швидко змінюється гіперкоагуляції. Для своєчасної діагностики регулярно проводиться тромбоэластография – практично єдиний доступний лабораторний метод, що дозволяє судити про зміни гемостазу у реальному режимі часу. Для профілактики тромбозів і емболій використовуються низькомолекулярні гепарини, зазвичай призначаються через 12-24 годин після зупинки кровотечі.

Ліки від акушерських кровотеч

Вазопресори

Здатність препаратів цієї групи пригнічувати матковий кровотік, знижувати скоротливість матки, провокувати розвиток ДВС-синдрому, посилювати порушення мікроциркуляції – змушує вкрай обережно підходити до їх використання в акушерській практиці. Але бувають такі моменти, коли у лікаря просто немає альтернативи. До введення вазопресорів доводиться вдаватися в наступних випадках:

• В якості тимчасової, «аварійної заходи», для підтримання артеріального тиску і серцевого викиду на критичному рівні при відсутності крові, особливо коли терапія плазмозамещающими розчинами неефективна;
• При розвитку серцевої недостатності зі значним зниженням артеріального тиску;
• При різко виникла вазодилатації, що зазвичай розглядається як прояв реперфузионного синдрому, або анафілаксії;
• При проведенні реанімаційних заходів.

В даний час оптимальним препаратом вважається норепінефріну (Норадреналін) (0, 1-3 мкг/кг/хв). Але на практиці, в нашій країні частіше інших препаратів використовують допамін – 1-20 мкг/кг/хв. При його неефективності – використовують епінефрин (Адреналін) (0, 15-3 мкг/кг/хв).

Увага! Застосування вазопресорів має бути обмежена «аварійними ситуаціями». Їхня тривала інфузія при крововтраті значно збільшує летальність.

Кортикостероїди

Ефективність призначення кортикостероїдів при геморагічному шоці не доведена, більш того, підвищуючи рівень глюкози в крові і володіючи властивостями імунодепресантів, вони збільшують ймовірність виникнення гнійних ускладнень.

Поняття про хірургічну стратегії: «контроль за пошкодженням»

Лікарі-акушери в нашій країні мало знайомі зі стратегією етапної хірургічної допомоги («damage control surgery») у випадках, коли кровотеча не вдається контролювати хірургічними методами і проведенням інфузійної терапії.

Суть цього підходу полягає в наступному: у разі критичного стану гемодинаміки пацієнта і ризику зупинки серця, хірург проводить заходи щодо здійснення тимчасового гемостазу (пережиму аорти, щільна тампонада рани). І взагалі робить будь-які дії, що дозволяють хоча б тимчасово зупинити кровотечу. Після чого проводиться інтенсивна трансфузійна терапія, доставляється кров, викликається потрібний фахівець, стабілізується гемодинаміка хворого і т. д. Режим такого очікування, в залежності від ситуації – від десятків хвилин до діб. Природно, пацієнт седирован і весь цей час залишається на ШВЛ. Після заповнення крововтрати та стабілізації стану хворої, хірургічне втручання може бути продовжено.