Алкогольний абстинентний синдром (ААС) діагностують у людей, які довгий час зловживають алкогольними напоями. Даний синдром проявляється у вигляді значного тремору рук, мови або століття після припинення (або зниження кількості) прийому алкоголю.

• Симптоми
• Лікування абстинентного синдрому
• Дефіцит рідини

Симптоми

Для нього також характерні один або кілька з наведених нижче ознак:

• дискомфорт або слабкість;
• нудота/блювання;
• тривожність;
• вегетативна гіперреактивність (наприклад, пітливість, тахікардія, підвищений артеріальний тиск);
• короткочасні галюцинації або ілюзії;
• депресивний настрій або дратівливість;
• безсоння;
• головний біль;
• судомні напади.

У будь пацієнтів з травмами слід очікувати розвиток алкогольного делірію?

У травмованих, що зловживають алкоголем пацієнтів, з досить високою ймовірністю можна передбачити розвиток алкогольного делірію. Прогноз грунтується на результатах звичайних лабораторних тестів: середній об'єм еритроцита (MCV) і рівень аспартатамінотрансферази (AST). У нормі середній об'єм еритроцита дорівнює 80-95 фо. У пацієнтів з алкоголізмом часто обсяг зазначених вище показників.

Якщо MCV і AST у людини в нормі, ризик розвитку мінімальний (< 5%). Якщо обидва перерахованих показника вище верхньої межі норми, імовірність розвитку алкогольного делірію більш 80%, і заходи профілактики потрібно застосовувати заздалегідь. Ще одним важливим предиктором розвитку алкогольного делірію у пацієнтів з ААС служить зниження кількості тромбоцитів <150 × 109/л

Лікування абстинентного синдрому

Терапія спрямована на усунення зазначеної симптоматики та профілактику важких ускладнень ААС – алкогольного делірію, судомних нападів, енцефалопатії і т. д. Необхідний набір інструментів, апаратури для штучної вентиляції легень і проведення реанімаційних заходів.

Хворий повинен знаходитися в помірно освітленому, тихому приміщенні. Людина повинна дотримувати постільний режим, до початку седації часто доводиться фізично утримувати пацієнта. Якщо рівень глюкози не можна виміряти протягом 2-4 хвилин, вводять 40-50 мл 40% глюкози – гіпоглікемія часто зустрічається у таких пацієнтів.

Судоми при АСС, як правило, короткочасні і не супроводжуються розвитком епілептичного статусу. Якщо респіраторні ускладнення не виникли (наприклад, аспірація), хворі не потребують інтубації трахеї і ШВЛ. Появи судом повинно спонукати до термінового визначення рівня глюкози в крові. Лікування обмежується призначенням бензодіазепінів. У хворих з повторними судомами додатково призначають барбітурати тривалої дії у середніх дозах (наприклад, бензобарбитал (Бензонал) 100-200 мг).

Бензодіазепіни – найбільш ефективна група препаратів у лікуванні аокогольного абстинентного синдрому, але їх призначення вимагає індивідуального підходу у виборі дози і хорошої організації моніторингу. Підбирають таку дозу, щоб у хворого розвинулася легка сонливість, нормалізувався сон. У легких випадках використовують пероральний прийом препаратів. Частіше за інших використовують діазепам, хлордіазепоксид, феназепам. У хворих із захворюванням печінки перевагу віддають препаратам з більш коротким періодом напіввиведення – лоразепаму і оксазепаму.

Увага! Ефективна добова дозування бензодіазепінів варіює в різних хворих в надзвичайно широких межах. У одних – 10 мг діазепаму, введеного внутрішньовенно, призводять до втрати свідомості з пригніченням дихання і гіпотонією. У інших – дози понад 100 мг не здатні викликати достатню седацию. Спостереження за пацієнтом при реалізації цієї методики має бути як при проведенні загальної анестезії.

Пропонується наступна схема введення діазепаму (реланіуму):

• 10 мг діазепаму вводять дрібно в/в– по 5 мг ліки через 3-5 хвилин, або дозатором протягом 10-15 хвилин;
• При необхідності введення препарату продовжують до досягнення заспокоєння хворого, або до загальної дози 20 мг;
• Якщо ефект недостатній, ін'єкції діазепаму в дозі 10 мг внутрішньовенно повторюють з інтервалом 1-2 години, до досягнення помірної седації;
• У будь-якому випадку доза внутрішньовенного введення діазепаму не повинна перевищувати 100 мг/годину або 200 мг протягом восьми годин.

При поновленні ознак ААС, ін'єкцію в зазначеній дозі повторюють, але, найчастіше, в цьому немає необхідності. Така схема введення діазепаму дозволяє зменшити ризик пригнічення і зупинки дихання, гіпотензії. У випадках, коли немає достатнього ефекту від застосування бензодіазепінів, призначається внутрішньовенна інфузія пропофолу, оксибутират натрію. Дексмедетомидин, якщо його застосовувати у середніх дозах (орієнтовно, 0, 5 мг/кг/годину) не пригнічує дихання і досить ефективний. Але ціна на препарат є дуже високою і недоступною більшості пацієнтів.

Бета-блокатори і клонідин призначають, якщо центральні прояви ААС (тахікардія, тремор, гіпертонія) не вдається усунути введенням бензодіазепінів. Бета-адреноблокатори мають перевагу у хворих з ішемічною хворобою серця, мають антиаритмічну дію. У більшості випадків використовують пропранолол, дають пацієнтові 20-40 мг всередину через 6 годин або метопролол 50-100 мг всередину через 8 годин.

Клонідин (Клофелін) можна застосовувати для лікування пацієнтів з бронхіальною астмою. Він здатний усунути пронос, часто супутній ААС. Клонідин ефективний у відносно високих дозах – 200-600 мкг всередину через 6 годин. При внутрішньовенному або внутрішньом'язовому введенні, дозу клофеліну рекомендується збільшувати поступово, орієнтуючись на симптоматичні прояви. При внутрішньовенному введенні дозу клонідину збільшують поступово, орієнтуючись на клінічні показники (ЧСС, АТ). Орієнтовно, 0, 1-0, 2 мг 3 рази на добу.

Алкоголь добре усуває симптоми інтоксикації, але не здатний знизити частоту розвитку алкогольного делірію (але, в ряді випадків, здатний віддалити його розвиток), дещо збільшує ризик розвитку гострого панкреатиту та гепатиту. Призначення алкоголю вважається застарілим методом і не рекомендовано у більшості економічно розвинених країн до використання з етичних міркувань. На думку деяких дослідників, алкоголь все ж можна використовувати в наступних випадках:

– якщо хворий після проведеного лікування збирається продовжити прийом алкоголю;

– якщо у хворого є важка супутня патологія (наприклад – важка травма, кровотеча, що продовжується, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, серйозне оперативне втручання та ін). Алкоголь бажано призначати у вечірній час. Середня доза алкоголю на прийом – 0, 5-1 г/кг Внутрішньовенне введення: 30-50 мл 96% етилового спирту на 500 мл 10% глюкози, шляхом повільної інфузії. Можливий і пероральний прийом зазначеної вище дози. У цьому випадку концентрація алкоголю не повинна перевищувати 40%.

Дефіцит рідини

Багато пацієнтів з цим синдромом мають дефіцит рідини і електролітів (але таких не більшість). Велика частина пацієнтів може заповнювати дефіцит рідини і нутрієнтів природним шляхом. Але деякі потребують проведення інфузійної терапії. При гіпотонії інфузійну терапію починають з введення сольових розчинів (0, 9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера). Часто спостерігається гіпоглікемія. У таких випадках призначають розчини 5-10% глюкози.

Обсяг введеної рідини визначається індивідуально, орієнтуючись на загальноклінічні та лабораторні показники. У більшості хворих, обсяг інфузійної терапії становить в середньому 2-4 літри на добу. Проводиться у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії. Потреба в електролітах медики усувають, орієнтуючись на рівень концентрації їх у крові.

Якщо визначення електролітів неможливо, поступають наступним чином: після стабілізації САД більше 100-110 мм рт. ст., і, переконавшись, що діурез у хворого перевищує 60 мл/годину, у флакони з розчинами додають по 20 мл 4% розчину хлориду калію і 5 мл 25% розчину магнію сульфату. Щоб уникнути непорозумінь, орієнтуються на знижену добову потреба в електролітах: калій 0, 5 м/моль/кг/добу. і магній 0, 25 м/моль/кг/добу. тобто 60-80 мл 4% хлориду калію, 20-25 мл 25% магнію сульфату для хворого середньої маси (на добу).

Увагу. Якщо немає можливості контролювати електролітний склад крові, використовуйте сольові розчини, не призначайте великі об'єми розчинів глюкози.

Тяжка гіпонатріємія часто зустрічається у пацієнтів з алкоголізмом, і введення безнатриевых розчинів може мати катастрофічні наслідки.

Тіамін (вітамін В1) призначається всім хворим з ААС з метою профілактики енцефалопатії Верніке. Вводити потрібно по 100 мг/добу в/в, 3 курс дня. Вплив його (як, втім, вітамінів інших груп) безпосередньо на перебіг АС на сьогоднішній день не доведено.

Аміодарон (кордарон) широко використовується як ефективний протиаритмічними засіб і в багатьох ситуаціях є препаратом вибору, при цьому досить часто викликає ряд змін метаболізму тиреоїдних гормонів і патологію щитовидної залози.

Етіологія

Аміодарон містить велику кількість йоду (39% ваги) і є бензофурановым похідним, яке за структурою схоже на молекулу Т4. При прийомі аміодарону в організм щодня надходить 7-21 г йоду (фізіологічна потреба в йоді близько 200 мкг). Аміодарон у великих кількостях накопичується в жировій тканині й печінці; період його напіввиведення становить близько 53 днів і більше, в зв'язку з чим аміодарон-індуковані тиреопатии можуть виникати через довгий час після відміни препарату.

Патогенез

Аміодарон втручається в обмін і регуляцію тиреоїдних гормонів на всіх рівнях. Інгібуючи дейодиназу 2 типу, він порушує конверсію Т4 вТЗ в тиротропоцитах гіпофіза, в результаті чого відбувається зниження чутливості гіпофіза до тиреоїдних гормонів. У зв'язку з цим у багатьох пацієнтів, які отримують аміодарон, особливо на початку терапії, визначається деяке підвищення рівня ТТГ при нормальному рівні тиреоїдних гормонів (эутиреоидная гипертиротропинемия). Найбільшу клінічну проблему представляє аміодарон-індукований тиреотоксикоз, при цьому існує два варіанти цього захворювання.

Аміодарон-індукований тиреотоксикоз 1 типу (Аміт-1) розвивається внаслідок надходження в організм надлишку йоду, тобто по суті справи, мова йде про йод-індукованому тиреотоксикозі.

Аміодарон-індукований тиреотоксикоз 2 типу (Аміт-2) зустрічається значно частіше і обумовлений прямим токсичною дією аміодарону на тироциты, в результаті чого розвивається специфічний тиреоїдит з деструктивним тиреотоксикозом і властивої йому фазністью течії. Нарешті, в результаті прийому аміодарону може розвинутися гіпотиреоз; оскільки він найчастіше зустрічається у жінок з предсуществующим носійство АТ-ТПО, мова йде про індукції надлишком йоду прогресування аутоімунного тиреоїдиту.

Симптоми тиреопатий визначаються функціональним станом щитовидної залози. Гіпотиреоз найчастіше не має специфічних клінічних проявів і встановлюється в процесі динамічної оцінки функції щитовидної залози на фоні прийому аміодарону. Аміт-2 найчастіше має досить бідну клінічну симптоматику, у зв'язку з тим, що на фоні прийому аміодарону стирається серцево-судинна симптоматика тиреотоксикозу. Тут на перший план виходять такі симптоми, як схуднення та м'язова слабкість. У 80% пацієнтів, які отримують аміодарон, незалежно від функції щитовидної залози знижений апетит. Клінічна картина Аміт-1 більш яскрава.

Діагностика

У пацієнтів, які отримують аміодарон, оцінку функції щитовидної залози необхідно проводити кожні 6 місяців. В процесі цього найчастіше виявляються ті чи інші зміни функції щитовидної залози. Аміодарон-індуковані тиреопатии можуть розвинутися і через рік після відміни препарату, що вимагає уважного вивчення анамнезу у будь-якого пацієнта з тиреотоксикозом. Особливу увагу в цьому плані слід звертати на літніх пацієнтів з аритміями серця. При виявленні у пацієнта тиреотоксикозу йому показано проведення сцинтиграфії щитовидної залози.

Прогноз

У більшості випадків сприятливий, особливо в ситуації, коли терапія аміодароном може бути повністю скасована. Аміт-1 зустрічається відносно рідко, і його прогноз не відрізняється від прогнозу при дифузному токсичному зобі і багатовузловому токсичному зобі. Аміт-2 найчастіше закінчується єдиним епізодом; найбільш сприятливий прогноз (необхідність проведення тиреоїдектомії) у разі його хронічного рецидивування.

Вроджена дисфункція кори наднирників (адреногенітальний синдром) - група аутосомно-рецессивно успадкованих порушень синтезу кортикостероїдів. Більш ніж 90 % всіх випадків адреногенітального синдрому обумовлене дефіцитом 21-гідроксилази.

Етіологія

Ген ферменту 21-гідроксилази розташований на короткому плечі хромосоми 6. Існує два гени - активний ген CYP21-B, кодує 21-гидроксилазу, і неактивний псевдоген CYP21-A. Ці гени в значній мірі є гомологічними. Наявність поруч з кодирующим геном гомологічною ДНК-послідовності часто веде до порушень спаровування в мейозі і як наслідок цього - до конверсії генів (переміщення фрагмента активного гена на псевдоген), або до делеції частини смислового гена. В обох випадках функція активного гена порушується. На хромосомі 6 поруч з генами CYP21 знаходяться гени HLA, які успадковуються кодоминантно, в результаті чого у всіх гомозиготних сибсов буде визначатися ідентичний HLA-гаплотип

Патогенез

Патогенетичною сутністю адреногенітального синдрому є пригнічення вироблення одних кортикостероїдів при одночасному збільшенні вироблення інших внаслідок дефіциту того чи іншого ферменту, який забезпечує один з етапів стероїдогенезу. В результаті дефіциту Р450с21 порушується процес переходу 17-hidroxiprogesterona в 11-дезоксикортизол і прогестерону в дезоксикортикостерон.

Таким чином, залежно від вираженості дефіциту ферменту розвивається дефіцит кортизолу і альдостерону. Дефіцит кортизолу стимулює продукцію АКТГ, вплив якого на кору наднирників призводить до її гіперплазії і стимуляції синтезу кортикостероїдів, - стероїдогенез зміщується в бік синтезу надлишку андрогенів. Гіперандрогенія розвивається надниркового генезу. Клінічний фенотип визначається ступенем активності мутованого гена CYP21-B. При її повної втрати розвивається сольтеряющий варіант синдрому, при якому порушується синтез глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів. При збережена помірної активності ферменту минералокортикоидная недостатність не розвивається у зв'язку з тим, що фізіологічна потреба в альдостероне приблизно в 200 разів нижче, ніж у кортизоле. Виділяють 3 варіанти дефіциту 21-гідроксилази:

• дефіцит 21-гідроксилази з сільвтрачаючим синдромом;
• проста вірильна форма (неповний дефіцит 21-гідроксилази);
• некласична форма (постпубертатная).

Поширеність адреногенітального синдрому значно варіює серед різних національностей. Серед представників європейської раси поширеність класичних варіантів (сольтеряюший і простий) дефіциту 21-гідроксилази становить приблизно 1 на 14000 немовлят. Значно вищий цей показник у євреїв (некласична форма дефіциту 21-гідроксилази - до 19 % євреїв Ашкеназі). Серед ескімосів Аляски поширеність класичних форм дефіциту 21-гідроксилази становить 1 на 282 новонароджених.

Клінічні прояви

Сільвтрачаюча форма дефіциту 21-гідроксилази

1. Надлишок андрогенів, починаючи з ранніх стадій розвитку плода, новонароджених дівчаток обумовлює интерсексуальное будову зовнішніх геніталій (жіночий псевдогермафродитизм). Вираженість змін варіює від простої гіпертрофії клітора до повної маскулінізації геніталій: пенисообразный клітор з экстензией отвору уретри на його головку. Будова внутрішніх геніталій у плодів з жіночим генотипом при адреногенітальному синдромі завжди нормальний. У хлопчиків відзначаються збільшення розмірів пеніса і гіперпігментація мошонки. При відсутності лікування у постнатальному періоді відбувається швидке прогресування вірилізації. Швидко закриваються зони росту кісток, в результаті чого у дорослих хворих, як правило, відзначається низькорослість. У дівчаток при відсутності лікування визначається первинна аменорея, пов'язана з придушенням гіпофізарно-яєчникової системи надлишком андрогенів.
2. Надниркова недостатність (дефіцит альдостерону і кортизолу) проявляється такими симптомами, як мляве смоктання, блювання, зневоднення, метаболічний ацидоз, що наростає адинамія. Розвиваються характерні для надниркової недостатності електролітні зміни і дегідратація. Зазначені симптоми у більшості випадків маніфестують між 2-й і 3-м тижнем після народження дитини. Одним з проявів дефіциту глкжокортикоидов є прогресуюча гіперпігментація.

Проста вірильна форма дефіциту 21-гідроксилази розвивається внаслідок помірного дефіциту ферменту, при цьому сольтеряющий синдром (надниркова недостатність) не розвивається. Але виражений надлишок андрогенів, починаючи з внутрішньоутробного періоду, обумовлює описані вище прояви вірилізації.

Некласична (постпубертатная) форма дефіциту 21-гідроксилази

Пренатальна вірилізація зовнішніх геніталій і ознаки надниркової недостатності відсутні. Клінічна картина значно варіює. Найчастіше ця форма синдрому діагностується у жінок репродуктивного віку при цілеспрямованому обстеженні з приводу олигоменореи (50 % пацієнток), безпліддя, гірсутизму (82 %), акне (25 %). У ряді випадків які-небудь клінічні прояви і зниження фертильності практично відсутні.

Діагностика

Основним маркером дефіциту 21-гідроксилази є високий рівень попередника кортизолу - 17-hidroxiprogesterona (17-OHPg). У нормі він не перевищує 5 нмоль/л Рівень 17-OHPg більше 15 нмоль/л підтверджує дефіцит 21-гідроксилази. У більшості пацієнтів з класичними формами адреногенітального синдрому рівень 17-OHPg перевищує 45 нмоль/л

Крім того, для дефіциту 21-гідроксилази характерно підвищення рівня дегідроепіандростерон (DHEA-S) і андростендіону. Для сільвтрачаючій форми типово підвищення рівня реніну плазми, що відображає дефіцит альдостерону і дегідратацію. При класичних формах поряд з цим підвищений рівень АКТГ.

Лікування

При класичних формах дітям призначається таблетований гідрокортизон у добовій дозі 15-20 мг/м² поверхні тіла або преднізолон 5 мг/м². Доза розбивається на 2 прийоми: 1/3 Дози вранці, 2/3 дози на ніч для максимального пригнічення продукції АКТГ гіпофізом. При сільвтрачаючій формі додатково необхідно призначення флудрокортизона (50-200 мкг/добу). При тяжких супутніх захворюваннях і оперативних втручаннях дозу глюкокортикоїдів необхідно збільшити. При пізній постановці діагнозу вирильного форми адреногенітального синдрому вулиць з генетично жіночим підлогою можуть знадобитися хірургічне втручання для пластики зовнішніх геніталій. Постпубертатная (некласична) форма адреногенітального синдрому внаслідок дефіциту 21-гідроксилази вимагає терапії тільки при наявності виражених косметичних проблем (гірсутизм, акне) або при зниженні фертильності.

Прогноз

При класичних формах повною мірою залежить від своєчасності встановлення діагнозу (запобігає розвиток виражених порушень будови зовнішніх геніталій у дівчаток) і якості проведеної замісної терапії, а також своєчасності проведення пластичних операцій на зовнішніх геніталіях. Зберігається гіперандрогенія або, навпаки, передозування кортикостероїдами сприяє тому, що більшість пацієнтів залишаються невеликого зростання, що поряд з можливими косметичними дефектами (маску линизация фігури у жінок) порушує психосоціальну адаптацію. При адекватному лікуванні у жінок з класичними формами адреногенітального синдрому (у тому числі і сільвтрачаючій) можливе настання і нормальне виношування вагітності.

Хвороба Грейвса (хвороба Базедова, дифузний токсичний зоб) - системне аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення антитіл до рецептора тиреоторопного гормону, що клінічно проявляється ураженням щитовидної залози з розвитком синдрому тиреотоксикозу в поєднанні з экстратиреоидной патологією: ендокринної офтальмопатией, претибіальною мікседемою, акропатией. Вперше захворювання було описано в 1825 р. Калебом Паррі, в 1835 р. - Робертом Грейвсом, а в 1840 р. - Карлом фон Базедовою.

Етіологія дифузного токсичного зобу

Дифузний токсичний зоб є мультифакторным захворюванням, при якому генетичні особливості імунного реагування реалізуються на тлі дії чинників навколишнього середовища. Поряд з етнічно асоційованої генетичною схильністю (носійство гаплотипів HLA-B8, -DR3 і-DQA1*0501 у європейців), патогенез дифузного токсичного зобу певне значення надається психосоціальних передовим факторів. Емоційні стресорні та екзогенні фактори, такі як куріння, можуть сприяти реалізації генетичної схильності до дифузного токсичного зобу. Куріння підвищує ризик розвитку дифузного токсичного зобу в 1, 9 рази. Дифузний токсичний зоб у ряді випадків поєднується з іншими аутоімунними ендокринними захворюваннями (цукровий діабет 1 типу, первинний гіпокортицизм).

В результаті порушення імунологічної толерантності, аутореактивные лімфоцити (CD4+ і CD8+ Т-лімфоцити, В-лімфоцити) за участю адгезивних молекул (ICAM-1, ICAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) інфільтрують паренхіми щитовидної залози, де розпізнають ряд антигенів, які презентируются дендридными клітинами, макрофагами і лімфоцитами. Надалі цитокіни та сигнальні молекули ініціюють антигенспецифічну стимуляцію В-лімфоцитів, в результаті чого починається продукція специфічних імуноглобулінів проти різних компонентів тироцитов. У патогенез дифузного токсичного зобу основне значення надається освіті стимулюючих антитіл до рецептора ТТГ (АТ-рТТГ).

На відміну від інших аутоімунних захворювань при дифузному токсичному зобі відбувається не руйнування, а стимуляція органу-мішені. В даному випадку виробляються аутоантитіла до частини рецептора ТТГ, який знаходиться на мембрані тироцитов. У результаті взаємодії з антитілом цей рецептор приходить в активний стан, запускаючи пострецепторный каскад синтезу тиреоїдних гормонів (тиреотоксикоз) і, крім того, стимулюючи гіпертрофію тироцитов (збільшення щитовидної залози). За не цілком зрозумілих причин сенсибілізовані до антигенів щитовидної залози Т-лімфоцити інфільтрують і викликають імунне запалення в ряді інших структур, таких як ретробульбарно клітковина (ендокринна офтальмопатія), клітковина передньої поверхні гомілки (претибіальна мікседема).

Патогенез дифузного токсичного зобу

Клінічно найбільш значущим синдромом, що розвивається при дифузному токсичному зобі внаслідок гіперстимуляції щитовидної залози антитілами до рецептора ТТГ, є тиреотоксикоз. Патогенез змін з боку органів та систем, що розвиваються при тиреотоксикозі, полягає в значному підвищенні рівня основного обміну, яке згодом призводить до дистрофічних змін. Найчутливішими до тиреотоксикозу структурами, у яких найбільш висока щільність рецепторів до тиреоїдних гормонів, є серцево-судинна (особливо міокард передсердь) та нервова системи.

Епідеміологія дифузного токсичного зобу

У регіонах з нормальним споживанням йоду дифузний токсичний зоб є найбільш частим захворюванням у нозологічної структурі синдрому тиреотоксикозу (якщо не брати в розрахунок захворювання, що протікають з транзиторним тиреотоксикозом, такі як післяпологовий тиреоїдит та ін). Жінки хворіють в 8-10 разів частіше, в більшості випадків між 30 і 50 роками. Захворюваність дифузним токсичним зобом однакова серед представників європейської і азіатської раси, але нижче серед негроїдної раси. У дітей і літніх людей захворювання зустрічається досить рідко.

Клінічні прояви дифузного токсичного зобу

Для дифузного токсичного зобу, в більшості випадків, характерний відносно короткий анамнез: перші симптоми зазвичай з'являються через 4-6 місяців до звернення до лікаря і постановки діагнозу. Як правило, ключові скарги пов'язані з змінами з боку серцево-судинної системи, так званим катаболічну синдромом та ендокринної офтальмопатией.

Основним симптомом з боку серцево-судинної системи є тахікардія і досить виражені відчуття серцебиття. Пацієнти можуть відчувати серцебиття не тільки в грудній клітці, але і голові, руках, животі. ЧСС у спокої при синусової тахікардії, обумовленої тиреотоксикозом, може досягати 120-130 ударів на хвилину.

При довгостроково існуючому тиреотоксикозі, особливо у літніх пацієнтів, що розвиваються виражені дистрофічні зміни в міокарді, частим проявом яких є суправентрикулярні порушення ритму, а саме фібриляція (мерехтіння) передсердь. Це ускладнення тиреотоксикозу досить рідко розвивається у пацієнтів молодше 50 років. Подальше прогресування міокардіодистрофії призводить до розвитку змін міокарда шлуночків та застійної серцевої недостатності.

Як правило, виражений катаболічний синдром, проявляється прогресуючим схудненням (часом на 10-15 кг і більше, особливо у осіб із вихідним надлишком ваги) на тлі наростання слабкості, підвищеного апетиту. Шкіра хворих гаряча, іноді є виражений гіпергідроз. Характерно відчуття жару, пацієнти не мерзнуть при досить низькій температурі в приміщенні. У деяких пацієнтів (особливо у літньому віці) може бути виявлений вечірній субфебрилітет.

Зміни з боку нервової системи характеризуються психічною лабільністю: епізоди агресивності, збудження, хаотичною непродуктивної діяльності змінюються плаксивістю, астенією (дратівлива слабкість). Багато пацієнтів некритичні до свого стану і намагаються зберегти активний спосіб життя на тлі досить важкого соматичного стану. Тривало існуючий тиреотоксикоз супроводжується стійкими змінами психіки і особистості пацієнта. Частим, але неспецифичным симптомом тиреотоксикозу є дрібний тремор: дрібна тремтіння пальців витягнутих рук виявляється у більшості пацієнтів. При важкому тиретоксикозе тремор може визначатися у всьому тілі і навіть ускладнювати мова пацієнта.

Для тиреотоксикозу характерні м'язова слабкість і зменшення обсягу мускулатури, особливо проксимальних м'язів рук і ніг. Іноді розвивається досить виражена міопатія. Досить рідкісним ускладненням є тиреотоксичний гіпокаліємічний періодичний параліч, який проявляється періодично виникаючими різкими нападами м'язевої слабості. При лабораторному дослідженні виявляється гіпокаліємія, підвищення рівня КФК. Частіше зустрічається у представників азіатської раси.

Інтенсифікація кісткової резорбції призводить до розвитку синдрому остеопенії, а сам тиреотоксикоз розглядається як один з найбільш важливих факторів ризику остеопорозу. Частими скаргами пацієнтів є випадання волосся, ламкість нігтів.

Зміни з боку шлунково-кишкового тракту розвиваються досить рідко. У літніх пацієнтів у ряді випадків може бути діарея. При довгостроково існуючому важкому тиреотоксикозі можуть розвиватися дистрофічні зміни в печінці (тиреотоксичний гепатоз).

Порушення менструального циклу зустрічаються досить рідко. На відміну від гіпотиреозу, тиреотоксикоз помірної вираженості може не супроводжуватися зниженням фертильності і не виключає можливості настання вагітності. Антитіла до рецептора ТТГ проникають через плаценту, у зв'язку з чим у дітей, народжених (1 %) від жінок з дифузним токсичним зобом (іноді через роки після проведеного радикального лікування), може розвинутися транзиторний неонатальний тиреотоксикоз. У чоловіків тиреотоксикоз досить часто супроводжується еректильною дисфункцією.

При важкому тиреотоксикозі уряду пацієнтів виражені симптоми тиреогенной (відносної) надниркової недостатності, яку необхідно диференціювати від істинної. До вже перерахованих симптомів додаються гіперпігментація шкіри, відкритих частин тіла (симптом Еллінека), артеріальна гіпотензія.

У більшості випадків при дифузному токсичному зобі відбувається збільшення розмірів щитовидної залози, яке, як правило, має дифузний характер. Нерідко залоза значно збільшена. У ряді випадків над щитовидною залозою можна вислухати систолічний шум. Тим не менш зоб не є облігатним симптомом дифузного токсичного зобу, оскільки він відсутній не менш ніж у 25-30 % пацієнтів.

Ключове значення в діагностиці дифузного токсичного зобу мають зміни з боку очей, які є своєрідною «візитною карткою» дифузного токсическогго зобу, тобто їх виявлення у пацієнта з тиреотоксикозом практично однозначно свідчить саме про дифузному токсичному зобі, а не про іншому захворюванні. Дуже часто завдяки наявності вираженої офтальмопатії в поєднанні з симптомами тиреотоксикозу діагноз дифузний токсичний зоб очевидний вже при огляді пацієнта.

Іншим рідкісним (менше 1 % випадків), асоційованим з дифузним токсичним зобом, захворюванням є претибіальна мікседема. Шкіра передньої поверхні гомілки стає набряклою, ущільненої, пурпурно-червоного кольору («апельсинова кірка»), часто супроводжується еритемою і сверблячкою.

Вузловий зоб - збірне клінічне поняття, що об'єднує різні по морфології об'ємні утворення щитовидної залози, виявляються за допомогою пальпації та інструментальних методів діагностики (насамперед УЗД). Термін «багатовузловий зоб» доцільно використовувати при виявленні в щитовидній залозі двох і більше вузлових освіту. Клінічне поняття «вузловий (багатовузловий) зоб» об'єднує наступні найбільш часті нозологічні (морфологічні) форми:

• вузловий колоїдний різною мірою проліферуючий зоб;
• фолікулярні аденоми;
• злоякісні пухлини щитовидної залози.

Крім того, формування так званих псевдовузлів (запальний інфільтрат та інші узлоподобные зміни) може відбуватися при хронічному аутоімунному тиреоїдиті, а також при підгострому тиреоїдиті і ряді інших захворювань щитовидної залози. При більшості захворювань щитовидної залози, що протікають з утворенням вузлів, можливий розвиток кістозних змін; справжні кісти щитовидної залози практично не зустрічаються. Багатовузловий зоб може бути представлений різними за морфології захворюваннями щитовидної залози, наприклад один вузол - аденома, інший - колоїдний зоб. Вузловий (багатовузловий) зоб відноситься до найбільш поширеної патології щитовидної залози, при цьому найбільш часто (близько 90 %) вузлові утворення щитовидної залози являють собою вузловий колоїдний проліферуючий зоб, який не є пухлиною щитовидної залози.

Етіологія більшості пухлин щитовидної залози невідома. Частина токсичних аденом обумовлено мутаціями гена рецептора ТТГ і а-субодиниці G-білка каскаду аденілатциклази. Ряд успадкованих і соматичних мутацій виявляються при раку щитовидної залози, в першу чергу при медуллярному. Причина розвитку вузлового колоїдного пролиферирующего зобу невідома. Вузловий колоїдний зоб часто розглядається як вікова трансформація щитовидної залози. Призводить до розвитку колоїдного зоба йодний дефіцит, тим не менш його поширеність значна і в регіонах з нормальним споживанням йоду. Найбільш ймовірно, колоїдний проліферуючий зоб є патологією всієї щитовидної залози, оскільки ймовірність розвитку нових вузлових утворень у пацієнтів з початково виявлених солитарным вузлом, досягає 50-80 %. В регіонах йодного дефіциту при вузловому (частіше багатовузловому) зобі може формуватися функціональна автономія щитовидної залози з розвитком тиреотоксикозу.

Патогенез

При пухлинах щитовидної залози відбувається активна проліферація пулу пухлинних клітин, поступово формують вузол. Фолікулярна аденома є доброякісною пухлиною з фолікулярного епітелію, частіше відбувається з А-клітин. Серед фолікулярних аденом виділяють трабекулярную (ембріональну), микрофолликулярную (фетальну), макрофолликулярную (просту). Рідше аденома походить з В-клітин (онкоцитома). Патологічне значення фолікулярної аденоми при досягненні великих розмірів обмежується потенційною можливістю розвитку компресійного синдрому. Вона не може піддаватися злоякісного переродження, але тим не менш показання до оперативного лікування визначаються складністю диференціальної діагностики з высокодифференцированным рак щитовидної залози.

Епідеміологія

При пальпації виявляється не менш ніж у 5 % в загальній популяції; поданими УЗД в окремих групах населення поширеність вузлового зоба може досягати 50 % і більше. З віком поширеність збільшується; у жінок вузловий зоб зустрічається в 5-10 разів частіше. Частота нових випадків пальпуємих вузлових утворень становить близько 0, 1 % популяції в рік. У структурі вузлового зобу на колоїдний проліферуючий зоб припадає 85-90 %, на аденоми - 5-8 %; на злоякісні пухлини - 1-5 %.

Клінічні прояви

У переважній більшості випадків відсутні. При великих вузлових утвореннях можливий косметичний дефект на шиї, компресійний синдром, обумовлений здавленням трахеї. В регіонах йодного дефіциту при вузловому (багатовузловому) зобі може формуватися функціональна автономія щитовидної залози з розвитком тиреотоксикозу.

Діагностика

Методом первинної діагностики вузлового зобу є пальпація щитовидної залози. При виявленні вузлового освіти пацієнту показано УЗД щитовидної залози, яке дозволить точно оцінити розмір самого вузла і обсяг щитовидної залози. Існує ряд характерних ультрасонографических ознак різних захворювань, що протікають з вузловим зобом, їх діагностична чутливість і специфічність невисока, У зв'язку з цим при виявленні пальпируемое вузлового освіти перевищує за даними УЗД 1 см в діаметрі показано проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії. Проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії випадково виявлених утвореннях меншого розміру доцільно тільки при підозрі на злоякісну пухлина щитовидної залози за даними УЗД. Проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗД істотно збільшує інформативність дослідження, особливо у разі вузлових утворень з кістозним компонентом, при яких ультразвуковий контроль дозволяє локально пропунктувати пристінковий солідний компонент кістозного вузла.

Для оцінки функції щитовидної залози показано визначення рівня ТТГ. Сцинтиграфія щитоподібної залози дозволяє охарактеризувати функціональну активність вузлового освіти («гарячий», «холодний») і є основним методом діагностики функціональної автономії щитовидної залози. При великому, особливо загрудинно розташованому зобі з метою діагностики зміщення і ризику компресії трахеї проводиться рентгенографія грудної клітки з контрастированным барієм стравоходом.

Більш детальна топічна діагностика загрудинного зоба з оцінкою його розмірів і взаємини з оточуючими органами можлива при МРТ.

Лікування

Переважна більшість колоїдних проліферуючих вузлових утворень без порушення функції щитовидної залози має невеликий розмір, не представляє загрозу компресії або косметичну проблему. Їх патологічне значення для організму найчастіше сумнівно. Особливо це стосується дрібних, випадково виявлених вузлів. Таким чином, при виявленні вузлового (багатовузлового) пролиферирующего зобу активне медикаментозне і, тим більше інвазивне втручання (операція, склеротерапія і т.д.), в більшості випадків не показано. Динамічне спостереження таких пацієнтів передбачає періодичне (раз на 1-2 роки) оцінку функції щитовидної залози і УЗД. Показання до хірургічного лікування при вузловому (багатовузловому) колоїдному пролиферирующем зобі обмежуються випадками значного збільшення розміру щитовидної залози з косметичним дефектом або компресійним синдромом, при цьому альтернативним методом лікування в таких випадках є терапія ¹³¹I. При вузловому колоїдному пролиферирующем зобі з кістозним компонентом тонкоголкова аспіраційна біопсія може розглядатися як лікувальна маніпуляція, оскільки вона дозволяє евакуювати вміст кісти.

Лікування пухлин щитовидної залози - оперативне, а при высокодифференцированном раку щитовидної залози після тиреоїдектомії проводиться терапія ¹³¹I. У разі якщо за даними тонкоголкової аспіраційної біопсії пацієнта встановлюється діагноз фолікулярної неоплазії, яка представлена солитарным вузловим утворенням проводиться гемитиреоидэктомия з видаленням перешийка. У тому випадку, якщо освіта виявляється аденомою, лікування на цьому закінчується, а якщо фолікулярний рак щитовидної залози - при повторному втручанні видаляється протилежна частка щитовидної залози, після чого розглядається питання про терапію ¹³¹I.

Прогноз

Найчастіше вузловий колоїдний эутиреоидный зоб, не є пухлинним захворюванням, не має патологічного і прогностичного значення для пацієнта. Ризик значного збільшення щитовидної залози з розвитком компресійного синдрому досить низький. В регіонах йодного дефіциту прогноз може визначатися розвитком тиреотоксикозу внаслідок формування функціональної автономії щитовидної залози. Прогноз при злоякісних пухлинах щитовидної залози визначається їх морфологією.