Цукровий діабет 2 типу - хронічне захворювання, що проявляється порушенням вуглеводного обміну з розвитком гіперглікемії внаслідок інсулінорезистентності та секреторної дисфункції бета-клітин, а також ліпідного обміну з розвитком атеросклерозу. Оскільки основною причиною смерті та інвалідизації пацієнтів є ускладнення системного атеросклерозу, цукровий діабет 2 типу іноді називають серцево-судинним захворюванням.

Етіологія

Цукровий діабет 2 типу є багатофакторним захворюванням з спадковою схильністю. Більшість пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу вказують на наявність цукрового діабету 2 типу у найближчих родичів; при наявності цукрового діабету 2 типу у одного з батьків ймовірність його розвитку в нащадка протягом життя становить 40 %. Якогось одного гена, поліморфізм якої визначає схильність до цукрового діабету 2 типу, не виявлено. Велике значення в реалізації спадкової схильності до цукрового діабету 2 типу відіграють фактори навколишнього середовища, в першу чергу, особливості способу життя. Факторами ризику розвитку цукрового діабету 2 типу є:

1. ожиріння, особливо вісцеральне;
2. етнічна приналежність (особливо при зміні традиційного способу життя на західний);
3. цукровий діабет 2 типу у найближчих родичів;
4. малорухливий спосіб життя;
5. особливості дієти (високе споживання рафінованих вуглеводів і низький вміст клітковини);
6. артеріальна гіпертензія.

Патогенез

Патогенетично цукровий діабет 2 типу являє собою гетерогенну групу порушень обміну речовин, саме це і визначає його значну клінічну неоднорідність. В основі його патогенезу лежить інсулінорезистентність (зниження опосередкованої інсуліном утилізації глюкози тканинами), яка реалізується на тлі секреторної дисфункції бета-клітин. Таким чином, відбувається порушення балансу чутливості до інсуліну иинсулиновой секреції. Секреторна дисфункція бета-клітин полягає в уповільненні «раннього» секреторного викиду інсуліну у відповідь на збільшення рівня глюкози в крові. При цьому 1-я (швидка) фаза секреції, яка полягає в спорожненні везикул з накопиченим інсуліном, фактично відсутня; 2-я (повільна) Фаза секреції здійснюється у відповідь на стабилизирующуюся гіперглікемію постійно, в тоническом режимі, і, незважаючи на надлишкову секрецію інсуліну, рівень глікемії на фоні інсулінорезистентності не нормалізується.

Наслідком гіперінсулінемії є зниження чутливості і кількості інсулінових рецепторів, а також придушення пострецепторных механізмів, що опосередковують ефекти інсуліну (інсулінорезистентність). Зміст основного транспортера глюкози в м'язових і жирових клітинах (GLUT-4) знижено на 40 % вулиць з вісцеральних ожирінням і на 80 % - вулиць з цукровим діабетом 2 типу. Внаслідок інсулінорезистентності гепатоцитів і портальної гіперінсулінемією відбувається гіперпродукція глюкози печінкою, і розвивається гіперглікемія натще, яка виявляється у більшості пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, в тому числі і на ранніх етапах захворювання.

Сама по собі гіперглікемія несприятливо впливає на характер і рівень секреторної активності бета-клітин (глюкозотоксичность). Довгостроково, протягом багатьох років і десятиліть існуюча гіперглікемія в кінцевому рахунку призводить до виснаження продукції інсуліну бета-клітинами і у пацієнта можуть з'явитися деякі симптоми дефіциту інсуліну - схуднення, кетоз при супутніх інфекційних захворюваннях. Тим не менш, залишкова продукція інсуліну, якою виявляється достатньо для запобігання кетоацидозу, при цукровому діабеті 2 типу практично завжди зберігається.

Поширеність цукрового діабету 2 типу варіює в різних країнах і етнічних групах. З віком захворюваність на цукровий діабет 2 типу збільшується: серед дорослих поширеність цукровим діабетом 2 типу становить 10 %, серед осіб старше 65 років сягає 20 %.

ВООЗ прогнозує збільшення числа хворих на діабет у світі на 122 % протягом найближчих 20 років (з 135 до 300 мільйонів). Це пов'язано як з прогресуючим старінням населення. В останні роки відзначається значне «омолодження» цукрового діабету 2 типу та зростання його захворюваності серед дітей.

Клінічні прояви

У більшості випадків, виражені клінічні прояви відсутні, і діагноз встановлюється при рутинному визначенні рівня глікемії. Захворювання зазвичай маніфестує у віці старше 40 років, при цьому у переважної більшості пацієнтів має місце ожиріння та інші компоненти метаболічного синдрому. Пацієнти не пред'являють скарг на зниження працездатності, якщо для цього відсутні інші причини. Скарги на спрагу і поліурію рідко досягають значної виразності. Досить часто пацієнтів турбує шкірний і вагінальний свербіж, у зв'язку з чим вони звертаються до дерматологів і гінекологів. Оскільки від реальної маніфестації цукрового діабету 2 типу до постановки діагнозу часто проходять багато років (у середньому близько 7 років), у багатьох пацієнтів на момент виявлення захворювання в клінічній картині домінують симптоми і прояви пізніх ускладнень цукрового діабету. Більш того, перше звернення пацієнта з цукровим діабетом 2 типу за медичною допомогою дуже часто відбувається в зв'язку з пізніми ускладненнями. Так, пацієнти можуть госпіталізуватися в хірургічні стаціонари з виразковим ураженням ніг (синдром діабетичної стопи), звертатися у зв'язку з прогресуючим зниженням зору до офтальмологів (діабетична ретинопатія), госпіталізуватися з інфарктами, інсультами, облітеруючим ураженням судин ніг в установи, де у них вперше виявляється гіперглікемія.

Діагностика

Діагноз цукрового діабету 2 типу в переважній більшості випадків базується на виявленні гіперглікемії вулиць з типовими клінічними ознаками цукрового діабету 2 типу (ожиріння, вік старше 40-45 років, позитивний сімейний анамнез цукрового діабету 2 типу, інші компоненти метаболічного синдрому), при відсутності клінічних і лабораторних ознак абсолютного дефіциту інсуліну (виражене схуднення, кетоз). Поєднання високої поширеності цукрового діабету 2 типу, властивого йому тривалого безсимптомного перебігу та можливості запобігання важких ускладнень за умови ранньої діагностики зумовлюють необхідність скринінгу, тобто проведення обстеження з метою виключення цукрового діабету 2 типу серед осіб без яких-небудь симптомів захворювання. Основним тестом, як зазначалося, є визначення рівня глікемії натще. Воно показано в наступних ситуаціях:

1. У всіх людей у віці старше 45 років, особливо при надлишку маси тіла (ІМТ понад 25 кг/м²) з інтервалом раз в 3 роки.
2. У більш молодому віці при наявності надлишку маси тіла (ІМТ понад 25 кг/м²) і додаткових факторів ризику, до яких відносяться:
   1. малорухливий спосіб життя;
   2. цукровий діабет 2 типу у найближчих родичів;
   3. приналежність до національностям високого ризику розвитку цукрового діабету 2 типу (афроамериканці, латиноамериканці, корінні американці та ін);
   4. жінки, які народили дитину вагою понад 4 кг і/або при наявності гестаційного цукрового діабету в анамнезі;
   5. артеріальна гіпертензія (> 140/90 мм Hg);
   6. рівень ЛПВЩ > 0, 9 ммоль/л та/або тригліцеридів > 2, 8 ммоль/л;
   7. синдром полікістозних яєчників;
   8. порушення толерантності до глюкози та порушення глікемії натщесерце;
   9. серцево-судинні захворювання.

Критерії діагностики цукрового діабету

		Глюкоза цільної крові, ммоль/л		Глюкоза плазми крові, ммоль/л
		венозна	капілярна	венозна	капілярна
Цукровий діабет	натщесерце	>6, 1	>6, 1	>7, 0	>7, 0
	через 2 години	> 10, 0	> 11, 1	> 11, 1	> 12, 2
Порушення толерантності до глюкози	натщесерце	<6, 1	<6, 1	<7, 0	<7, 0
	через 2 години	>6, 7; < 10, 0	>7, 8; < 11, 1	>7, 8; < 11, 1	>8, 9; < 12, 2
Порушена глікеміянатщесерце	натщесерце	>5, 6; <6, 1	>5, 6; < 6, 1	>6, 1; <7, 0	>6, 1; <7, 0
	через 2 години	<6, 7	<7, 8	<7, 8	<8, 9

Значне зростання захворюваності на цукровий діабет 2 типу серед дітей диктує необхідність скринінгового визначення рівня глікемії серед дітей і підлітків (починаючи з 10 років з інтервалом в 2 роки або з початком пубертату, якщо він стався в більш ранньому віці), що належать до груп підвищеного ризику, до яких відносяться діти з надлишком маси тіла (ІМТ та/або маса тіла > 85 перцентиля, відповідного віку, або вага понад 120% по відношенню до ідеального) у поєднанні з будь-якими двома перерахованими додатковими факторами ризику:

• цукровий діабет 2 типу серед родичів першої або другої лінії споріднення;

• приналежність до національностям високого ризику;

• клінічні прояви, асоційовані з інсулінорезистентністю (acanthosis nigricans, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія);

• цукровий діабет, в тому числі гестаційний, у матері.

Гіперальдостеронізм являє собою надлишок альдостерону в організмі.

Первинний гіперальдостеронізм - клінічний синдром, що розвивається внаслідок надмірної продукції альдостерону, що проявляється низкорениновой артеріальною гіпертензією в поєднанні з гіпокаліємією. Його найбільш частою причиною є альдостеронпродуцирующая пухлина наднирників (синдром Конна). Вперше артеріальна гіпертензія, що супроводжується гіперпродукцією альдостерону в поєднанні з пухлиною кори наднирників, була описана Джеромом Кінному в 1954 р.

Вторинний гіперальдостеронізм являє собою підвищення рівня альдостерону, що розвивається внаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при різних порушеннях водно-електролітного обміну, обумовлене підвищенням продукції реніну.

Етіологія

Найбільш частою причиною первинного гіперальдостеронізму є одиночна альдостеронпродуцирующая аденома. Пухлина частіше має невеликі розміри - до 3 см в діаметрі. Злоякісні альдостеромы зустрічаються рідко.

Патогенез

При первинному гіперальдостеронізмі надлишок альдостерону впливає на дистальний відділ нефрона і сприяє затримці натрію і втрати калію. В результаті відбувається затримка в організмі рідини, збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) та артеріальна гіпертензія. Збільшення ОЦК призводить до пригнічення продукції реніну ниркою. Виражена і тривала гіпокаліємія призводить до дистрофічних змін ниркових канальців (калипеническая нирка). У пацієнтів із первинним гіперальдостеронізмом крім ризику розвитку ускладнень, обумовлених артеріальною гіпертензією, розвивається специфічне для гіперальдостеронізму ускладнення - альдостерониндуцированной гіпертрофія міокарда.

При вторинному гіперальдостеронізмі підвищення продукції альдостерону є вторинним і компенсаторним зміною у відповідь на зниження об'єму ниркового кровотоку будь-якого генезу. Це відбувається при стенозі ниркової артерії, при порушенні кровообігу у великому колі при серцевій недостатності (застійна нирка), при зниженні ОЦК на тлі терапії сечогінними і при багатьох інших станах.

Епідеміологія

Первинний гіперальдостеронізм діагностується у 1-2% осіб з артеріальною гіпертензією. Близько 1% випадково виявлених об'ємних утворень надниркових залоз є альдостеромами. Альдостеромы в 2 рази частіше виявляються у жінок.

Клінічні прояви

Первинний гіперальдостеронізм

1. Артеріальна гіпертензія, як правило, помірної тяжкості при цьому часто резистентна до стандартної гіпотензивної терапії.
2. Ускладнення гіпокаліємії зустрічаються рідко: м'язова слабкість, судоми, парестезії; тяжка гіпокаліємія може ускладнитися дистрофічними змінами нирок, клінічно проявляються поліурією і ніктурією (гіпокаліємічний нефрогенний нецукровий діабет).

Вторинний гіперальдостеронізм не має специфічних клінічних проявів, оскільки є компенсаторним феноменом при багатьох захворюваннях і станах, при цьому характерні для первинного гіперальдостеронізму електролітні зміни при ньому ніколи не розвиваються.

Діагностика

Основним показанням для обстеження пацієнта на предмет первинного гіперальдостеронізму є артеріальна гіпертензія в поєднанні з гіпокаліємією. У ряді випадків рівень калію при первинному гіперальдостеронізмі не опускається нижче 3, 5-3, 6 ммоль/л. Іншими показаннями для обстеження є артеріальна гіпертензія резистентна до звичайної гіпотензивної терапії і/або вулиць молодше 40 років. В основі діагностики первинного гіперальдостеронізму лежить визначення рівня альдостерону і реніну і розрахунок їх співвідношення. Для первинного гіперальдостеронізму характерні високий рівень альдостерону, низький рівень активності реніну плазми і, що найбільш важливо, високе співвідношення альдостерон/ренін.

Для правильного визначення рівня активності реніну плазми необхідно суворе дотримання правил забору крові: кров набирається в пробірку з антикоагулянтом, плазма відокремлюється центрифугуванням. До проведення аналізу пацієнта за кілька тижнів необхідно відмінити інгібітори АПФ, діуретики, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів; верошпірон (спіронолактон) необхідно скасувати мінімум за 6 тижнів.

Якщо співвідношення альдостерон/АРП перевищує пороговий рівень (альдостерон(нг/дл) / ренін(нг/мл/год) "50; альдостерон(пмоль/л) / ренін(нг/мл/год)" 1400; альдостерон(пг/мл) / ренін(нг/мл/год) " 140), пацієнту показане проведення маршової (ортостатичної) проби. Вона заснована на тому, що в нормі вранці після нічного перебування в горизонтальному положенні рівень альдостерону та активності реніну плазми до переходу у вертикальне положення приблизно на 30 % нижче. Перший забір крові для визначення рівня альдостерону та активності реніну плазми проводиться в 8 годин ранку, в ліжку до вставання. Після цього пацієнтові пропонується 3-4 години перебувати у вертикальному положенні; потім кров береться повторно. При первинному гіперальдостеронізмі, розвиненому в результаті гіперсекреції альдостерону автономної альдостеронсекретирующей аденомою, рівень активності реніну плазми знижений початково, і не підвищується після ортостатичного навантаження. Рівень альдостерону при цьому початково підвищений і не підвищується як у нормі, а навпаки знижується. Це пояснюється тим, що при втраті залежності секреції альдостерону від рівня ангіотензину II його продукція починає підкорятися циркадному ритму секреції АКТГ, для якого характерне зниження секреції до полудня.

Наступним етапом діагностики є візуалізація наднирників за допомогою КТ або МРТ. Альдостерома візуалізується як об'ємне утворення одного з надниркових залоз невеликого розміру. При ідіопатичному первинному гіперальдостеронізмі наднирники не змінені, або є мелкоузелковые освіти.

Лікування

При альдостероме показана адреналектомія. При ідіопатичному первинному гіперальдостеронізмі (двобічна гіперплазія кори надниркових залоз) лікування консервативне: призначається верошпірон (200-400 мг на день) у комбінації з іншими препаратами: інгібіторами АПФ, антагоністами кальцієвих каналів.

Прогноз

Після адреналэктомии з приводу альдостеромы артеріальний тиск і рівень калію нормалізуються у 70-80 % пацієнтів.

Гиперпролактинемический гіпогонадизм - клінічний синдром, обумовлений надлишком пролактину, що включає тій чи іншій мірі гіпогонадизм і патологічне виділення з молочних залоз (факультативний ознака).

Поняття гиперпролактииемия і гиперпролактинемический гіпогонадизм не є синонімами. Гіперпролактинемія (підвищення сироваткового рівня пролактину) підрозділяється на фізіологічну (при вагітності, лактації, у новонароджених), безсимптомну (біохімічну) і патологічну.

Причини гиперпролактинемического гіпогонадизму

Він може бути самостійним захворюванням, а також результатом іншої гіпоталамо-гіпофізарної патології або носити симптоматичний характер.

В даний час домінує гіпотеза первинно гіпофізарного ураження (аденоми), яка виникає внаслідок соматичної мутації; конкретна мутація до теперішнього часу не ідентифікована. Етіологія ідіопатичного гиперпролактинемического гіпогонадизм, при якому відсутні аденома гіпофіза та інші видимі причини підвищення рівня пролактину, невідома.

Причиною розвитку гіперпролактинемії і гиперпролактинемического гіпогонадизму, як правило, є порушення анатомічних взаємовідносин гіпофіза і гіпоталамуса, в результаті якого відбувається здавлення ніжки гіпофіза, що призводить до порушення надходження в нього дофаміну, що інгібує продукцію пролактину. Будь-які фактори, що призводять до зниження продукції дофаміну, починаючи від прийому деяких медикаментів, закінчуючи багатьма соматичними і ендокринними захворюваннями можуть зумовити розвиток симптоматичного гиперпролактинемического гіпогонадизму та гіперпролактинемії.

Макропролактинемия не супроводжується явним симптоматикою, не вимагає лікування і зазвичай виявляється випадково.

Патогенез

В основі патогенезу гиперпролактинемическог гіпогонадизму лежить гіперсекреція пролактину, який блокує циклічне виділення гонадоліберину, що призводить до зниження циклічності виділення ЛГ, ФСГ, гиполютеиновой дисфункції яєчників, ановуляції, гіпоестрогенії.

Ряд симптомів обумовлений екстрагенітальні дією пролактину: збільшення конверсії вуглеводів в жири сприяє ожирінню; стимуляція продукції дегідроепіандростерона наднирковими веде до розвитку «м'якої» гіперандрогенії, і, нарешті, гіперпролактинемія сприяє формуванню синдрому остеопенії, впливаючи на обмін вітаміну D, що посилюється дефіцитом естрогенів. Пролактин викликає лактацію і знижує лібідо. Розвивається на тлі гіперпролактинемії дефіцит естрогенів викликає диспареунию і сприяє ожирінню.

Клінічні прояви

Клінічна картина значно варіює від безсимптомного перебігу навіть у разі значно підвищення рівня пролактину, до розгорнутої симптоматики (аменорея, галакторея, безпліддя). Найбільш частими симптомами гиперпролактинемического гіпогонадизму є:

1. Порушення менструального циклу варіюють від опсоолигоменореи до аменореї.
2. Безпліддя (первинне і вторинне) є однією з основних скарг при гиперпролактинемическом гіпогонадизмі, а усунення безпліддя для багатьох жінок є основною метою лікування. При гінекологічному огляді можуть виявлятися гіпоплазія матки, відсутність симптому «зіниці», симптом «натягу» слизу. У хворих в допубертатному періоді можуть відзначатися гіпоплазія клітора, малих статевих губ.
3. Патологічна галакторея рідко буває першим симптомом гиперпролактинемического гіпогонадизму (не більше ніж у 20 % випадків). Її вираженість варіює від рясної і спонтанної до одиничних крапель при сильному натисканні. Фіброзно-кістозна мастопатія, рак молочної залози у пацієнток з гиперпролактинемическим гіпогонадизмом зустрічаються не частіше, ніж в середньому в популяції. Типова жирова інволюція молочної залози, не відповідає віку.
4. Зниження лібідо, аноргазмія, фригідність, сухість у піхві мають місце у більшості пацієнток, але ці скарги рідко пред'являються активно.
5. Еректильна дисфункція є основною скаргою у чоловіків; може виявлятися олігоспермія; гінекомастія і галакторея зустрічаються вкрай рідко.
6. Неврологічна симптоматика при макроаденоми (хиазмальный синдром, головний біль, параліч черепно-мозкових нервів).
7. Інші можливі симптоми: помірне ожиріння (близько 80 % пацієнток), надлишковий ріст волосся на обличчі, навколо сосків і по білій лінії живота (25 % пацієнток), депресивні розлади.

Діагностика

1. Підтвердження наявності гіперпролактинемії при гормональному дослідженні у пацієнта з відповідною клінічною симптоматикою. Одноразове виявлення в крові підвищеного рівня пролактину ще не дозволяє встановити діагноз гиперпролактинемического гіпогонадизму. Сам по собі рівень пролактину може побічно свідчити про генезу гиперпролактинемического гіпогонадизму. Так, при рівні пролактину більше 3000 мЕд/л, як правило, має місце аденома гіпофіза. При ідіопатичному і медикаментозному гиперпролактинемическом гіпогонадизмі він істотно нижче.
2. Виключення симптоматичних форм гиперпролактинемического гіпогонадизму (визначення функціонального стану щитовидної залози, виключення синдрому полікістозних яєчників, печінкової і ниркової недостатності, нервово-рефлекторних і медикаментозних впливів).
3. МРТ головного мозку з метою візуалізації аденоми або встановлення ідіопатичного характеру гиперпролактинемического гіпогонадизму.

Диференціальна діагностика

• Гормонально неактивні аденоми гіпофіза і синдром «порожнього» турецького сідла. При гормонально неактивних аденомах гіпофіза рівень пролактину, як правило, підвищений лише помірно. Крім того, такі аденоми не зменшуються на тлі терапії дофаминомиметиками.
• Гормонально-активні пухлини гіпофіза (соматотропинома, пролактосоматотропинома).
• Симптоматична гіперпролактинемія (первинний гіпотиреоз, вживання наркотиків тощо).
• Макропролактинемию можна запідозрити за відсутності специфічної клінічної картини і підтвердити за допомогою визначення макропролактина.
• Соматична патологія (ниркова недостатність та ін).
• Фізіологічна галакторея (може зберігатися до 2-3 років після народження дитини і закінчення грудного вигодовування).
• Нервово-рефлекторна галакторея та гіперпролактинемія (астеноневротическое розлад з елементами канцерофобии, при якому пацієнтки постійно перевіряють наявність виділень з молочних залоз і цієї самопальпацией рефлекторно підтримують галакторею).

Лікування

1. Медикаментозна терапія агоністами дофаміну показана при мікро - і макропролактиномах, а також при ідіопатичному гиперпролактинемическом гіпогонадизмі. Стимулюючи гіпофізарним дофамінергічні рецептори, вони блокують синтез і виділення пролактину, зменшують частоту мітозів у пролактотрофах, інгібують ріст пролактинсекретуючих аденом гіпофіза. Нормалізація секреції пролактину у більшості хворих призводить до відновлення циклічної активності гіпоталамуса, підвищення продукції гонадотропних гормонів, відновленню двофазного менструального циклу і безпліддя. Крім того, відбувається значне зменшення розміру справжніх пролактином, у зв'язку з цим медикаментозна терапія ефективна і при макропролактиномах навіть з хиазмальным синдромом та іншої неврологічної симптоматикою. При лікуванні безпліддя дофаминомиметики (бромокриптин або каберголін) скасовують після настання вагітності:
   1. бромокриптин є першим препаратом з цієї групи і його відрізняє неселективность впливу на рецептори дофаміну і короткий період напіввиведення. Його застосовують, починаючи з 1, 25 мг 1-3 рази на день під час їжі з подальшим збільшенням дози до 2, 5 мг 2-4 рази на день. Одноразова доза бромокриптину інгібує секрецію пролактину в середньому на 12 год. Побічні явища (нудота, ортостатична гіпотензія, запор) звичайно короткочасні і зникають при зменшенні дози.
   2. каберголін є селективним агоністом дофамінових D₂-рецепторів; викликає значно більш тривале і ефективне пригнічення продукції пролактину, у зв'язку з чим, може прийматися 1-2 рази на тиждень у дозі 0, 25-2 мг (при необхідності до 4, 0 мг і більше).

Гінекомастія являє собою доброякісне збільшення грудних залоз у чоловіків діаметром більше 2 див. Гінекомастія не є самостійним захворюванням, а являє собою симптом інших хвороб. Справжню гінекомастію необхідно диференціювати від помилковою гінекомастії, або липомастии, при якій збільшення грудної залози відбувається за рахунок жирової тканини. При істинної гінекомастії грудні залози збільшуються в результаті гіперплазії пайових молочних проток і гіпертрофії сполучної тканини залози, тобто макроскопічно являє собою збільшення залозистої і стромальной тканини. Справжня гінекомастія підрозділяється на фізіологічну (у новонароджених, пубертатна і стареча) і патологічну.

Причини гінекомастії

• Фізіологічна гінекомастія
• Лікарські препарати
  • Естрогени, антиандрогени, тестостерон
  • Спіронолактон, інгібітори АПФ, дигоксин, антагоністи кальцію
  • Алкілуючі агенти
  • Алкоголь, марихуана, героїн, метадон
  • Циметидин
  • Кетоконазол, метронідазол, протитуберкульозні препарати
  • Трициклічні антидепресанти, антагоністи дофаміну, опіати, бензодіазепіни
• Гіпогонадизм
• Пухлини
  • Естроген - і андрогенпродуцирующие яєчка і наднирника
  • ХГЛ-продукують яєчка (эктопированная герминома)
• Ендокринні захворювання
  • Тиреотоксикоз
  • Синдром Кушинга
  • Акромегалія
• Системні захворювання
  • Цироз печінки
  • Хронічна ниркова недостатність
  • ВІЛ-інфекція
• Інше
  • Травма грудної клітки
  • Herpes zoster в області грудної клітини
  • Ожиріння

Патогенез

Спільним у патогенезі гінекомастії є надлишок в організмі мужины естрогенів. Гінекомастія новонароджених пов'язана з циркуляцією в крові надлишку плацентарних естрогенів і рідко буває персистуючої. Причиною найбільш часто зустрічається пубертатної або юнацької гінекомастії яется надмірна активність ароматази, яка здійснює конверсію тестостерону в естроген.

Гінекомастія може розвиватися практично при будь-якій з форм гіпогонадизму. При вроджених формах відбувається надлишкова ароматизація надниркових андрогенів при відсутності або дефіциті переважної ефекту тестостерону. При вторинному гіпогонадизмі та гіперпролактинемії гінекомастія зустрічається досить рідко.

Гінекомастія часто розвивається при хронічних системних захворюваннях. При цирозі печінки підвищений рівень естрогенів зумовлений надмірною ароматизацією андростендіону в результаті підвищення синтезу глобуліну, що зв'язує статеві гормони. Можливими причинами розвитку гінекомастії при тиреотоксикозі є посилення периферичної ароматизації андрогенів.

Естрогенні препарати стимулюють ріст грудної залози безпосередньо. Спіронолактон метаболізується в канренон, який є конкурентним антагоністом рецепторів естрадіолу. Циметидин надає не тільки антиандрогенну дію, але і знижує 2-гідроксилювання естрадіолу, що призводить до 20 % підвищення рівня останнього. Інші препарати викликають гіпогонадизм, впливаючи як інгібітори синтезу тестостерону (кетоконазол), ушкоджуючи клітини Лейдіга (цитостатики), викликаючи гиперпролактинемию (нейролептики).

Гінекомастія зустрічається у 50-70 % здорових хлопчиків віком 13-14 років (пубертатна гінекомастія). В цілому поширеність гінекомастії серед чоловіків віком до 30 років складає близько 30 % і досягає 50 % серед чоловіків старше 45 років.

Клінічні прояви

При гінекомастії новонароджених визначається невелике збільшення грудних залоз. В ряді випадків при цьому можуть визначатися молозивоподобные виділення, що пов'язано з персистуючою гіперпролактинемією. Як правило, гінекомастія протікає безсимптомно або проявляється відчуттям тиску і підвищеною чутливістю сосків. Типово концентричне збільшення грудної залози, яке визначається як параареолярное ущільнення, відмежоване від навколишньої жирової клітковини. У 80 % випадків двостороння гінекомастія. При односторонньому збільшення грудної залози зростає ймовірність пухлинного процесу. Для естроген - і ХГ-продукуючих пухлин характерно швидке раптове збільшення грудних залоз у поєднанні з болями, почуттям тиску.

Діагностика

• Фізикальне обстеження: пальпація грудних залоз, яєчок, оцінка розвитку вторинних статевих ознак (симптоми гіпогонадизму), пошук клінічних ознак системних захворювань. При росі звертають увагу на прийняті лікарські препарати або харчові добавки, вживання алкоголю, наркотиків.
• Лабораторне дослідження: тестостерон, естрадіол, ЛГ, ФСГ, пролактин, глобуліну, що зв'язує статеві гормони, ХГЛ, печінкові трансамінази.
• УЗД грудних залоз дозволяє диференціювати дійсну і помилкову гінекомастію, виявити пухлину грудної залози. УЗД яєчок необхідно для виключення їх пухлини.

• Неонатальна і пубертатна гінекомастії не вимагають лікування і мимовільно зникають.
• Патологічна гінекомастія може вирішитися після ліквідації викликав її фактора (відміна лікарського препарату, компенсація основного захворювання тощо).
• Лікування може знадобитися при вираженій, стійко зберігається гінекомастії у зв'язку з косметичними проблемами і/або вираженим роздратуванням сосків. В цих випадках мова, як правило, йде про мастектомії, оскільки спроби консервативного лікування (тамоксифен, кломіфен, даназол), найчастіше безуспішні. Крім того, хірургічне лікування гінекомастії у зв'язку з високим ризиком розвитку раку необхідно синдром Клайнфелтера.

Прогноз

При неонатальної та пубертатної формах - сприятливий. В останньому випадку гінекомастія протягом 2 років регресує у 75% пацієнтів, а протягом трьох років ще у 15 %. Прогноз патологічної гінекомастії залежить від її причини, яка може бути курабельною (наркоманія, прийом лікарського препарату, який можна відмінити) і непереборний (цироз печінки).

Ожиріння є хронічне захворювання обміну речовин, з надмірним розвитком жирової тканини, прогресуюче при природному перебігу, має ускладнення і високу ймовірність рецидиву після курсу лікування.

Поданим ВООЗ, у країнах Європи, близько 50 % населення має надлишкову масу тіла, а 30 % - явне ожиріння. З надлишковою масою тіла чітко пов'язано багаторазове підвищення ризику і частоти артеріальної гіпертонії, інсулінонезалежного цукрового діабету, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, жовчно - та сечокам'яної хвороби. Ожиріння значно зменшує тривалість життя: в середньому від 3-5 років при невеликому надлишку маси тіла до 15 років при вираженому ожирінні. У той же час число осіб з ожирінням прогресивно збільшується (кожні 10 років на 10%). Настільки інтенсивний ріст числа хворих пов'язаний з образом життя, демографічними, соціально-культурними, біологічними причинами.

Фактори, що впливають на велику поширеність ожиріння

Демографічні	Збільшення тривалості життя (у чоловіків - до 55 років, у жінок - до 70 років) Жіночий підлогу Раса/національність
Соціально-культурні	Більш низький освітній рівень Більш низький дохід і професійний статус Сімейний статус (наявність дружини або чоловіка)
Біологічні	Число пологів
Поведінкові	Більш висока надходження жиру з їжею Припинення куріння або статус некурящого Більш високе споживання алкоголю Більш низький рівень фізичної активності

Етіологія та патогенез.

Маса тіла людини знаходиться під складним нейрогуморальным контролем, що визначає в кінцевому підсумку вираженість харчової мотивації та рівень основного обміну. Центри голоду і насичення, а також регуляції основного обміну знаходяться у супраоптических ядрах гіпоталамуса. У той же час процеси насичення, голоду, інтенсивності обміну речовин також перебувають під контролем вищих структур головного мозку: таламуса, лімбічної системи і кори. Ефекторними системами є гормони щитовидної залози, надниркових залоз, підшлункової залози, статевих залоз, а також вегетативної нервової системи.

Нейрогуморальна регуляція маси тіла

Стимулюючі фактори: динорфин, бета-ендорфін, галанін, соматолиберин (низькі дози), нейропептид Y, меланинконцентрирующий гормон, орексин А/В, соматостатин (низькі дози).

Пригнічують фактори: апопротеин AIV, бомбезин, окситоцин, кальцитонін, холецистокінін, глюкагон, цилиарный нейротрофічний фактор, кортиколиберин, энтеростатин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейротензин, тіроліберін, вазопресин.

Афферентная регулювання.

До теперішнього часу недостатньо вивчені біохімічні механізми, які лежать в основі регуляції почуття насичення, відчуття голоду. Відомо, що ЦНС реагує на зміну рівня глюкози в крові. Гіперглікемія служить сигналом для вивільнення цілого ряду трансмітерів (серотоніну, норадреналіну та ін) і фізіологічно активних пептидів (бета-ендорфіну, нейропептіда Y і ін). При цьому важливий не тільки рівень цукру в крові, але і вміст у ній лактату і пірувату, високі концентрації яких пригнічують відчуття голоду навіть при малій концентрації глюкози.

Афферентная інформація надходить у ЦНС і за участю інших нейрохімічних систем. Клітини ШЛУНКОВО-кишкового тракту у відповідь на механічне розтягнення виробляють холецистокінін, який зв'язуючись з його А-рецепторами, блокує їх. Це служить аферентні сигналом для ядер солитарного тракту і мигдалеподібного тіла, з яких він передається в гіпоталамус. При ожирінні виявлено зменшення числа А-рецепторів холецистокініну.

Эндостатин (пентапептид, що продукується клітинами кишечника і руйнується під впливом панкреатичної ліпази) потенціює ефект холецистокініну. Аналогічним властивістю володіють і інші місцеві пептиди: бомбезин і гастринингибирующий пептид. В експерименті у тварин, схильних до ожиріння, виявлена мутація генів, що кодують рецептори до бомбезину.

У регуляції почуття насичення істотну роль грає також лептин. Він виробляється жировими клітинами (адипоцитами) і стимулює виділення нейропептіда Y і меланокортина нейронами в синаптичну щілину. Панкреатичні гормони (інсулін, глюкагон) зменшують потребу в їжі, прискорює наступ почуття насичення.

Центральна регуляція.

Підвищення вмісту серотоніну і бета-ендорфіну сприймається корковими структурами як задоволення. Під впливом лептину, продукування адипоцитами, стимулюється експресія промеланокортина (основного попередника опіоїдних пептидів в ЦНС). бета-ендорфін та інші ендогенні опіоїдні пептиди можуть викликати відчуття зразок ейфорії. Виділення норадреналіну викликає відчуття припливу сил, енергії, підвищує рівень основного обміну. При підвищенні активності катехоламінів в ЦНС споживання їжі знижується. На цьому принципі побудовано застосування анорексигенных препаратів, агоністів катехоламінів (амфепрамона, фентермина, мазендола та ін) і серотоніну (фенфлураміну, дексфенфлураміна і флувоксетина). Навпаки, при голодуванні, дієті відзначається недолік виділення серотоніну, норадреналіну, бета-ендорфіну і ряду інших біологічно активних речовин у кров. Зниження рівня серотоніну може суб'єктивно сприйматися як стан депресії, норадреналіну - занепаду сил, бета-ендорфіну - відчуття дискомфорту, незадоволення.

Виділення серотоніну є ключовим у формуванні почуття насичення.

Існують два основних механізми стимуляції синтезу серотоніну:

1. надходження з білковою їжею незамінної амінокислоти триптофану, з якого в ЦНС синтезується серотонін;
2. надходження глюкози з вуглеводної їжі, стимуляція викиду в кров інсуліну з бета-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози, який стимулює катаболізм білка у тканинах, що призводить до підвищення рівня триптофану в крові та стимуляції продукції серотоніну.

Таким чином, формування почуття ситості тісно пов'язане з інсуліном і дуже часто порушене (до 90 % випадків) при інсулінорезистентності. Вважають, що відчуття насичення виникає тільки у відповідь на прийом білкової і вуглеводної, але не жирної їжі. При цьому жирна їжа вимагає менших енергетичних затрат для свого засвоєння, тому вона може споживатися у великих кількостях і сприяти відкладенню надлишку жиру в адипоцитах.

У ряду хворих може відзначатися вроджене і набуте порушення синтезу серотоніну, що сприяє зміні нормальної структури харчового поведінки. В даний час ідентифіковано гени, що відповідають за харчову мотивацію і алкоголізм, кодують серотонінові рецептори (АА, GG, AG). До серотониновой недостатності може також приводити незбалансоване харчування, в т. ч. брак триптофану - попередника синтезу серотоніну, дисбактеріоз, викликає підвищене його руйнування в ШКТ. При деяких фізіологічних станах (вагітність, гіперреактивність імунної системи) може відбуватися конкуренція між різними шляхами метаболізму триптофану, що сприяє дефіциту серотоніну.

Відомо, що центральна серотонинергическая система є основною в регуляції почуття голоду і насичення. Голодування призводить до її супресії. Навпаки, підвищене споживання їжі призводить до збільшення зв'язування з рецепторами серотоніну і підвищує ефективність його зворотного захоплення, зменшує його концентрацію в синаптичної щілини. Поряд з цим концентрація серотоніну в синаптичної щілини зменшується із-за активації його захоплення. Таким чином, розвиток ожиріння пов'язане із зменшенням рівня серотоніну в синаптичної щілини, що призводить до розвитку депрессорного стану. Для того щоб зняти депресію за рахунок індукції синтезу серотоніну, людина, замикаючи порочне коло, змушений вживати підвищену кількість їжі, що посилює ожиріння.

Крім серотонінергічний системи в центральній регуляції маси тіла беруть участь і інші пептидергические системи. Одна з них - система меланокортина. Під впливом лептину відмічається стимуляція експресії гена промеланокортина (попередника опіоїдних пептидів і меланокортина). У 4% хворих ожирінням виявлені мутації генів, що кодують рецептори до меланокортину. Важливу роль у регуляції харчової поведінки відіграє також нейропептид Y, зміни структури рецепторів якого можуть бути пов'язані з відмовою від їжі і ожирінням.

Еферентна регулювання. У хворих ожирінням встановлено дисбаланс вегетативної нервової системи: перевага тонусу симпатичної над парасимпатичною, що призводить до збільшення кількості шлуночкових екстрасистол, зниження варіабельності ритму серця і підвищенню ризику раптової коронарної смерті. Поряд з цим у них виявлено підвищення продукції ФНП-а та його генів, що призводить до розвитку інсулінорезистентності та серцево-судинних ускладнень.