Грип - гостра респіраторна антропонозна інфекція, що викликається вірусами типів А, В і С, що протікає з розвитком інтоксикації та ураженням епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, частіше трахеї. Захворювання схильне до швидкого і глобальному поширенню.

Короткі історичні відомості

Вперше захворювання описано Е. Паск'є (1403). З цього часу зареєстровано 18 пандемій грипу, переважна частина яких зароджувалася на Азіатському континенті. Вірусна етіологія захворювання (вірус грипу типу А) встановлена в 1931-1936 рр. (Сміт Ст., Ендрюс К., Лейдлоу П., Смородинцев А. А., Зільбер Л. А.). Пізніше Т. Френсіс і Т. Меджилл виділили вірус грипу типу В (1940), а Р. Тейлор - вірус типу С (1947).

Етіологія

Збудник - РНК-геномний вірус роду Influenzavirus сімейства Orthomyxoviridae. Відомо три типи вірусів - А, В, С. Тип вірусу визначає набір внутрішніх антигенів, виявляють слабку імуногенність. Віруси грипу типу А вражають людину, деякі види тварин (коней, свиней та ін) і птахів. Віруси грипу типів В і С патогенні тільки для людей.

Поверхневі Аантигены вірусів грипу - гемаглютинін і нейраминидаза. Вони відіграють важливу роль у формуванні імунної відповіді організму при грипі і дозволяють розділити вірус грипу типу А на підтипи H1N1, H3N2 та ін. Вірус типу А володіє найбільш вираженими вірулентними властивостями і схильний до епідемічного розповсюдження.

Особливість вірусів грипу - їх здатність до антигенної мінливості. Вона може реалізовуватися шляхом «дрейфу» (часткова мінливість антигенних детермінант) або «шифт» (повне заміщення фрагмента геному, що кодує синтез гемаглютиніну чи нейрамінідази).

Найбільш часто «дрейф» відбувається у вірусу грипу типу А, але зустрічається і у типу Ст. Антигенний «шифт» - специфічна особливість вірусу грипу типу А, що призводить до появи її нових підтипів. Висока мінливість вірусів грипу пояснює непередбачуваність епідемій захворювання.

Вірус типу З менш мінливий і викликає лише невеликі епідемічні спалахи. Вірус грипу може зберігатися при температурі 4 °С протягом 2-3 тижнів, прогрівання при температурі 50-60 "З викликає інактивацію вірусу протягом декількох хвилин, дезінфектанти швидко інактивують вірус.

Епідеміологія

Резервуар і джерело інфекції - людина з явними і стертими формами хвороби. Епідеміологічну небезпеку хворого людини визначають кількість вірусів у виділеннях верхніх дихальних шляхів і вираженість катарального синдрому. Контагіозність максимальна в перші 5-6 днів хвороби. Тривале виділення вірусу спостерігають у небагатьох хворих з важким або ускладненим перебігом захворювання. Наявність та епідеміологічне значення прихованого виру-соносительства при грипі не доведені. Вірус серотипу А виділено також від свиней, коней і птахів. Можливість спорадичного зараження людини вірусом грипу тварин неодноразово чітко документували щодо вірусу грипу свиней в США і під час локальної спалаху, викликаної «курячим» вірусом грипу A (H5N1) у Гонконгу в 1997 р. В даний час існує припущення про роль перелітних птахів в епідемічному процесі грипу. Можливо, що при епізоотії грипу серед птахів, рідше ссавців (свиней, коней та ін.) формуються нові антигенні варіанти вірусу, що вражають потім людини.

Механізм передачі - аерозольний, шлях передачі - повітряно-крапельний. Вірус виділяється з краплями слини, слизу і мокротиння при диханні, розмові, плачі, кашлі і чханні. Збереження вірусу грипу в повітряному середовищі залежить від ступеня дисперсності аерозолю, що містить вірусні частинки, а також від дії на нього світла, вологи та нагрівання. Не виключена можливість інфікування побутовим шляхом, через інфіковані предмети вжитку.

Природна сприйнятливість людей висока, але має індивідуальні коливання; сприйнятливість до нових серотипам збудника особливо виражена. Материнські протигрипові антитіла виявляють у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, до 9 - 10-го місяця, а у що знаходяться на штучному - тільки до 2-3 міс. Однак вони не в змозі вберегти від захворювання. При спалахах грипу в пологових будинках хворіють новонароджені чаші і хворіють важче, ніж їх матері. Постінфекційний імунітет при грипі, спричиненому вірусом типу А, триває 1-3 роки, а вірусом типу В - 3-4 роки. Формується клітинна імунологічна пам'ять, особливо після повторного контакту з тим чи іншим підтипом вірусу грипу, зберігається тривалий час.

Основні епідеміологічні ознаки. Хвороба поширена повсюдно і проявляється у вигляді спалахів і епідемій, що охоплюють значну частину сприйнятливого населення, що представляє серйозну соціальну та медичну проблему. На частку грипу та ГРВІ припадає 90-95% усіх захворювань інфекційної природи. Періодично (через кожні 2-3 роки) виникають пандемії грипу, пов'язані з формуванням нових антигенних варіантів вірусу. Головним чином це стосується вірусу грипу А. Епідемії грипу В поширюються повільніше і вражають не більше 25% населення. Грип З реєструють як спорадичні випадки. Захворювання реєструють протягом всього року, вони значно частішають в осінньо-зимовий період, чому сприяють скупченість населення та вплив кліматичних факторів. Смертність від самого грипу невелика, проте смертність від грипу, інших ГРВІ та гострої пневмонії, яка є найбільш частим і небезпечним постгрипозних ускладненням, у дітей до 1 року складає 30% загальної смертності і 90% смертності від інфекційних хвороб, а у дітей до 2 років - 15% загальної смертності. Слід мати на увазі, що грип обтяжує перебіг хронічних захворювань, приводячи до так званим додатковим соматичних захворювань і смертності населення, що досягає найбільших показників по серцево-судинних захворювань, порушень кровообігу мозку і поразок легких. Економічні втрати від грипу становлять мільярди рублів тільки за одну епідемію.

Швидкому поширенню грипу сприяють короткий інкубаційний період, аерогенний шлях передачі, висока сприйнятливість людей до грипу, а також соціальні умови життя населення, в першу чергу характер сучасних транспортних засобів, які забезпечують швидке пересування населення і тісний контакт не тільки між сусідніми країнами, але й між континентами. За останні 120 років пандемії грипу зареєстровані в 1889, 1918, 1957 і 1968 рр. Залежно від місця первинного поширення епідемічних варіанти вірусу грипу отримують зазвичай назви відповідній географічній території або країни. Інтенсифікація механізму передачі збудника призводить до росту захворюваності, збільшення частоти і тяжкості епідемій, збільшення частоти антигенних змін вірусів грипу та одночасної циркуляції декількох антигенних варіантів. Відбуваються інтенсивне «проэпидемичивание» населення і наростання внаслідок цього колективного імунітету, а при грипі А за рахунок одночасної циркуляції різних сероподтипов вірусів та їх варіантів - підвищення «якості» імунітету. Коли колективний імунітет досягає досить високого рівня, інтенсивність епідемічного процесу знижується.

Патогенез

Після аэрогенного потрапляння на слизові оболонки проводять дихальних шляхів (гортані, трахеї і бронхів) вірус грипу, який відрізняється эпителиотроп-ністю, розмножується у клітинах одношарового багаторядного епітелію. Під дією нейрамінідази вірусу оголюються базальні клітинні мембрани, розвиваються явища дегенерації в цитоплазмі і ядрах уражених епітеліоцитів, що закінчуються некрозом і відторгненням клітин. Ці процеси полегшують накопичення різних бактерій у слизовій оболонці носоглотки і бронхів і сприяють приєднанню вторинних бактеріальних інфекцій, що підсилюють запальні і алергічні реакції. Запальні зміни слизової оболонки розвиваються по типу «сухого катару» без виражених продуктивних реакцій. Запалення активізується внаслідок макрофагальных процесів, спрямованих на локалізацію та знищення вірусу, але супроводжуються загибеллю макрофагів. Чинники зовнішнього середовища (наприклад, переохолодження) сприяють порушенню функцій обкладальних (слизових і келихоподібних клітин.

Вірус швидко репродукується, що пояснює коротку тривалість інкубаційного періоду при грипі.

Ураження легеневих альвеол не характерно для грипу, частіше його спостерігають у дітей внаслідок вікових особливостей будови органів дихання (короткі гортань і трахея), літніх людей і осіб з імунодефіцитними станами. Руйнування базальних мембран альвеол лежить в основі можливого розвитку тромбогеморагічного синдрому (геморагічного набряку легенів).

1 2 3 4 5 Наступна »

Вірусний гепатит В - антропонозна вірусна інфекція з умовної групи трансфузійних гепатитів, що характеризується імунологічно опосередкованим ураженням гепатоцитів і протікає в різних клінічних формах (від вірусоносійства до цирозу печінки).

Короткі історичні відомості

Тривалий час вірусний гепатит В називали сироватковим, парентеральним, ятрогенным, посттрансфузійних, шприцевим. Це підкреслювало парентеральний шлях передачі збудника через ушкоджені шкірні покрови та слизові оболонки (на відміну від вірусу вірусного гепатиту А, передається фекально-орально).

У 1963 р. Б. Бламберг вперше виділив із крові австралійських аборигенів особливий «австралійський антиген», який згодом стали вважати маркером сироваткового гепатиту. Пізніше Д. Дейн (1970) вперше виділив новий вірус гепатиту, тим самим обґрунтувавши існування нової нозологічної форми - вірусний гепатит Ст.

Етіологія

Збудник - ДНК-геномний вірус роду Orthohepadnavirus сімейства Hepadnaviridae. У крові хворих вірусним гепатитом В циркулюють частинки трьох морфологічних типів. Найбільш часто виявляють сферичні частинки, рідше - ниткоподібні форми. Вірусні частинки цих типів не проявляють інфекційних властивостей. Лише 7% частинок представлено комплексними двошаровими сферичними утвореннями з повною структурою (так звані частинки Дейна), проявляють виражену інфекційність. Верхній їх шар утворює суперкапсид. Геном представлений неповної (одна нитка коротше) двохнитковою кільцевою молекулою ДНК і асоційованої з нею ДНК-полімеразою. У віріонів виділяють чотири антигену - поверхневий (HBsAg) і три внутрішніх (HBeAg, HBcAg і HBxAg).

Основними антигенами частинок Дейна є поверхневий HBsAg і серцевинний HBcAg. Антитіла проти HBsAg і HBcAg з'являються протягом захворювання. Підвищення титру антитіл проти HBcAg безпосередньо пов'язано з формуванням противірусних імунних реакцій, HBcAg (серцевинний, або коровый, антиген) відіграє важливу роль у репродукції вірусу. При інфекційному процесі він виявляється тільки в ядрах гепатоцитів. HBeAg локалізується не тільки в серцевині вірусу, він циркулює в крові у вільному вигляді або пов'язаний з антитілами. Його визначають як антиген інфекційності. HBsAg (поверхневий антиген) визначає здатність до тривалої персистенції вірусу в організмі; він має відносно низьку імуногенність, термостабільність і стійкість до протеазам і детергентів. Відомо кілька підтипів HBsAg, що відрізняються субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Загальною антигенною детермінантою є а детермінанта, тому поствакцинальний імунітет є захисним по відношенню до будь-якого субтипу вірусу. В Україні реєструють в основному субтипы ayw і adw. Клінічні прояви хвороби не залежать від субтипу вірусу. HBxAg залишається найменш вивченим. Імовірно він опосередковує злоякісну трансформацію клітин печінки.

Вірус вірусного гепатиту В надзвичайно стійкий у зовнішньому середовищі. В цільній крові та її препаратах зберігається роками. Антиген вірусу виявляють на постільні речі, медичних і стоматологічних інструментів, голках, забруднених сироваткою крові (при зберіганні протягом декількох місяців при кімнатній температурі). Вірус інактивується після автоклавування при 120 °С через 45 хв, стерилізації сухим жаром при 180 °С через 60 хв. На нього згубно діють перекис водню, хлорамін, формалін.

Епідеміологія

Джерело інфекції - особи з маніфестних або субклінічними формами захворювання (хворі на гострий та хронічний гепатити, цироз печінки і так звані «здорові» вірусоносії). У крові хворого вірус з'являється задовго до прояву хвороби (2-8 тижнів до підвищення активності амінотрансфераз) і циркулює протягом усього гострого періоду хвороби, а також при хронічному носійстві, формується в 5-10% випадків. За оцінками фахівців, у світі налічують 300-350 млн вірусоносіїв, кожен з яких представляє реальну загрозу як джерело збудника інфекції. Заразність джерел інфекції визначають активність патологічного процесу в печінці і концентрація антигенів вірусного гепатиту В в крові.

Механізм передачі. Виділення вірусу з різними біологічними секретами (кров, слина, сеча, жовч, сльози, грудне молоко, сперма та ін) визначає множинність шляхів передачі інфекції. Однак тільки кров, сперма і, можливо, слина представляють реальну епідеміологічну небезпеку, так як в інших рідинах концентрація вірусу дуже мала. Захворювання передається переважно парентеральним шляхом при переливанні крові та кровозамінників, при використанні медичних інструментів без їх досить ефективної стерилізації. Відсоток посттрансфузионного вірусного гепатиту В останні роки значно зменшився. Все ще часто пацієнти інфікуються при здійсненні різних лікувально-діагностичних процедур, що супроводжуються порушенням цілісності шкірних покривів або слизових оболонок (ін'єкції, стоматологічні процедури, гінекологічне обстеження і т. д.).

З природних механізмів передачі реалізується контактний (статевої) шлях, а також передача вірусу через різні контаміновані предмети побуту (бритви, зубні щітки, рушники тощо) при проникненні збудника в організм через мікротравми на шкірі і слизових оболонках. Зараження відбувається також у результаті нанесення татуювання, проколювання мочок вух і при інших маніпуляціях. Статевий шлях передачі вірусного гепатиту реалізується при гомо - та гетеросексуальних контактах: вірус проникає через мікротравми слизових оболонок при статевих контактах. Контактно-побутовий шлях передачі інфекції - внутрішньосімейне інфікування, інфікування в організованих колективах дітей та дорослих. Головну небезпеку становлять носії вірусного гепатиту В при тісному спілкуванні в цих колективах.

Можлива також і вертикальна передача збудника. Звичайно зараження відбувається під час пологів, проте інфікування плода можливе в матці при розриві плаценти. Небезпека передачі інфекції зростає в десятки разів при наявності у жінки не тільки HBsAg, але і HBeAg. Якщо не проводити спеціальних профілактичних заходів, вірусний гепатит В інфікується до 90% дітей, народжених від матерів-вірусоносіїв.

Частка природних шляхів зараження становить 30-35% і має тенденцію до збільшення. Серйозну небезпеку представляє поширення вірусного гепатиту В у колективах з цілодобовим перебуванням дітей: у будинках дитини, дитячих будинках, інтернатах. Ці діти, як правило, мають обтяжений анамнез і часто піддаються парентеральним лікувально-діагностичним процедурам. Загроза зараження вірусним гепатитом В є і для медичних працівників будинків дитини, які здійснюють догляд за дітьми.

Природна сприйнятливість висока. Відомо, що переливання крові, що містить HBsAg, призводить до розвитку гепатиту у 50-90% реципієнтів залежно від яка інфікує дози. Постінфекційний імунітет тривалий, можливо довічний. Повторні випадки захворювань спостерігають виключно рідко.

Основні епідеміологічні ознаки. Вірусний гепатит В відносять до числа повсюдно поширених інфекційних хвороб. Вважається, що вірусом інфіковано близько 2 млрд. чоловік, щорічно вмирають близько 2 млн хворих. Щорічний економічний збиток, обумовлений захворюваністю на вірусний гепатит В в Україні і країнах СНД, становить близько 100 млн доларів. На пізніх етапах захворювання виникає загроза розвитку пухлини і цирозу печінки, особливо у осіб, інфікованих ще в дитинстві. У ряді країн вірус вірусного гепатиту В відповідальний за 80% всіх випадків первинної гепатоцелюлярної карциноми. На частку вірусного гепатиту В припадає близько половини всіх клінічних гепатитів, і смертність від гострого вірусного гепатиту В становить близько 1%.

Захворюваність вірусним гепатитом В пов'язана в основному з поганими соціальними та економічними умовами життя. Весь світ можна розділити на регіони з високим, проміжним та низьким ендемічних. Серед «здорових» носіїв значний відсоток невиявлених безсимптомних форм інфекції. Є всі підстави вважати, що приховано протікає епідемічний процес при вірусному гепатиті В за своєю інтенсивності і темпами приросту показників перевищує маніфестний.

В епідемічний процес інтенсивно залучається молоде працездатне населення: серед захворілих переважають особи у віці від 15 до 30 років, на частку яких доводиться близько 90% хворих. Такий віковий склад хворих гепатитом обумовлений тим, що в структурі шляхів інфікування домінує «наркозалежний» та статевий шляхи передачі інфекції. Молоді люди у віці до 30 років, які вживали наркотики, становлять 80% померлих від вірусного гепатиту Ст. Значна частина летальних випадків (до 42%) обумовлена одночасним інфікуванням вірусним гепатитом В, вірусним гепатитом С та вірусним гепатитом D. В даний час у нашій країні проблема парентеральних гепатитів по суті з медичної перетворюється в соціальну.

Серед захворілих переважають особи, що піддавалися гемотрансфузій та іншим медичним парентеральним маніпуляціям. Групи ризику складають медичні працівники, які в процесі своєї професійної діяльності стикаються з кров'ю та її препаратами (хірурги, стоматологи, працівники гемодіалізу, лабораторій та ін.), а також наркомани (особливо в останні роки) при користуванні єдиним шприцом та зараженні один від одного статевим шляхом. Характерний сімейний характер захворюваності, де активно реалізуються статевої і контактний шлях зараження. У різних регіонах світу переважають різні основні шляхи поширення інфекції. У високорозвинених країнах з початково сприятливої епідемічної обстановкою більше 50% нових випадків вірусного гепатиту В зумовлено статевим шляхом передачі інфекції. Підлітки і молоді люди в силу їх активного статевого життя становлять групу особливо високого ризику зараження вірусним гепатитом В. У регіонах з низькою ендемічних велике значення в передачі вірусу вірусного гепатиту В має зараження парентеральним або чрескожным шляхом. У регіонах з високою ендемічних найбільш звичайним шляхом передачі інфекції є перинатальне зараження дитини від матері. Приблизно 5-17% вагітних є носіями вірусу вірусного гепатиту В.

1 2 3 Наступна »

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом - гостра вірусна природно-осередкова інфекція з синдромом інтоксикації, розвитком універсального капіляротоксикозу з геморагічними проявами та ураженням нирок.

Короткі історичні відомості

Захворювання відоме під різними назвами з початку XX століття (корейська, далекосхідна, уральська, ярославська, закарпатська, скандинавська та інші лихоманки). У 1938-1940 рр. на Далекому Сході Росії проведені комплексні дослідження, в результаті яких встановлені вірусна природа захворювання, його основні епідеміологічні та клінічні закономірності. (Чумаков А.А., Смородинцев М.П.). Захворювання отримало назву далекосхідного геморагічного нефрозонефрита. Одночасно в Північній Маньчжурії серед особового складу японської Квантунської армії було зареєстровано схоже захворювання, яке отримало назву хвороби Сонго. Дещо пізніше випадки захворювання були зафіксовані в Тульській області, Швеції, Норвегії та Фінляндії, Південної Кореї (понад 2000 хворих під час корейсько-американської війни 1951-1953 рр.). Надалі природні вогнища виявлені у багатьох областях Російської Федерації (особливо на Уралі і в Середньому Поволжі), на Україні, в Молдавії, Білорусії, Югославії, Румунії, Угорщини, Чехії, Словаччини, Болгарії. У 1976-1978 рр. збудник виділений спочатку у гризунів, а потім у хворого людини. Загальна назва для різних варіантів хвороби "геморагічна лихоманка з нирковим синдромом" введено за рішенням наукової групи ВООЗ в 1982 р.

Етіологія

Збудник - РНК-геномний вірус роду Hantavirus сімейства Bunyaviridae. В даний час відомо 8 сероварів вірусу, виділених в різних місцях від різних гризунів і викликають захворювання з неоднаковою ступенем тяжкості. Перші 4 серотипу викликають у людей захворювання, об'єднані назвою геморагічна лихоманка з нирковим синдромом. Найбільш важко протікають захворювання, викликані вірусами 1-го серовару (основний резервуар - польова миша); найбільш легко - викликані вірусами 2-го серовару. Малопатогенными вважають віруси так званого недиференційованого серовару. Віруси відносно стійкі у зовнішньому середовищі, довгостроково зберігаються при низьких температурах.

Епідеміологія

Резервуар і джерела інфекції - різні види диких мишоподібних гризунів, найбільш часто - польова миша (Apodemus agrarius), руда полівка (Clethrionomys glareolus), сірий (Rattus norvegicus) і чорна щури (R. rattus). Інфекція у гризунів протікає тривало і безсимптомно; тварини виділяють віруси геморагічної лихоманки з нирковим синдромом з сечею, калом, слиною. Хворі люди практично незаразних.

Механізм передачі - різноманітний, шляхи передачі - повітряно-пиловий, харчовий, контактний (через пошкоджену шкіру). Передача вірусу між гризунами відбувається при безпосередньому контакті (парування, використання одного притулку, створення зимових агрегації у польових мишей). Можливо аспіраційне зараження (при вдиханні пилу сухих екскрементів) і аліментарне (при поїданні трупів тварин, а також ослюненной інфікованими звірками або забрудненою екскрементами їжі). При зараженні людей влітку найбільш поширений аліментарний шлях інфікування продуктів виділеннями інфікованих гризунів або брудними руками під час їжі). Звичайні та контактні зараження при відлові тварин (через укус гризуна) і при попаданні свіжих екскретах звірків на садна на шкірі. У холодну пору, особливо в приміщенні, переважає аспіраційний шлях зараження (через вдихання пилу під час прибирання приміщень, при перевезенні сіна і соломи і роботі з ними на фермі). Циркуляцію збудника в популяції гризунів також підтримують гамазовые кліщі, однак трансмиссивной передачі людині не відбувається, так як більшість мешкають на гризунах кліщів не нападають на людину.

Природна сприйнятливість людей висока. Постінфекційний імунітет стійкий. Повторні випадки захворювання можливі при інфікуванні вірусом іншого серотипу.

Основні епідеміологічні ознаки

За клінічними ознаками можна виділити два типи вогнищ геморагічної лихоманки з нирковим синдромом. На Далекому Сході захворювання протікає, як правило, з більшою часткою важких форм, більш вираженими інфекційно-токсичними проявами, частіше зустрічається і більш тяжким геморагічним синдромом. В європейських осередках переважають середньотяжкі та легкі форми хвороби. Летальність як показник тяжкості перебігу геморагічної лихоманки з нирковим синдромом становить 1-3% в європейських і 15-20% в далекосхідних районах країни.

Хвороба проявляється у вигляді спорадичних та групових захворювань. Описані сімейні спалаху геморагічної лихоманки з нирковим синдромом, наприклад в сім'ї захворіли батько, мати і троє дітей, після того, як всі вони під час засолювання капусти на зиму їли капустяне листя. Найбільш великий спалах серед співробітників однієї з лабораторій була пов'язана з повітряно-пиловим шляхом передачі після розміщення у віварії великої кількості відловлених гризунів. Захворіли 52 співробітника (86, 6% від кількості неімунних осіб; 5 осіб, які перенесли раніше геморагічну гарячку з нирковим синдромом, не захворіли). Найбільш активні осередки захворювання зосереджені на стиках різних ландшафтів. Зараження в природі виникають при всіх видах діяльності людини в лісі і полі, а також при обробці сільськогосподарських продуктів. Хворіють люди всіх вікових груп, але частіше чоловіки віком 20-50 років (активна діяльність).

Клінічна картина

Інкубаційний період

Становить найчастіше 2-3 тижнів, але іноді може подовжуватися до 45-50 діб. Захворювання відрізняє сувора циклічність перебігу з послідовною зміною декількох періодів.

Період продромальних явищ

Триває 2-3 дні; іноді може бути відсутнім. Поступово наростає температура тіла, частіше вона залишається субфебрильною.

Хворі скаржаться на млявість, швидку стомлюваність, головний біль, слабкість, нездужання, познабливание, зниження апетиту, болі в кінцівках, особливо в колінних суглобах, ломоту у всьому тілі, розлад сну, першіння і слабкі дряпають болю в горлі. Слизова оболонка ротоглотки гіперемована за рахунок розширення судин. Явища ангіни супроводжує підщелепної та шийний лімфаденіт. У цей період діагноз можна припустити лише в осередку захворювання з урахуванням епідеміологічних даних.

Гарячковий період

Триває від 2-3 до 5-8 добу. Починається з різкого підйому температури тіла до 39-40 °С, що супроводжується ознобом; температурна реакція прямо пропорційна подальшої тяжкості захворювання. У динаміці цього періоду висока температура тіла зберігається постійно, або ж можливі дві або навіть три хвилі лихоманки за 2-3 дні. Посилюється головний біль, особливо в лобній і скроневих областях, з'являються болі в принирковій області або попереку. Хворі відзначають загальну розбитість, слабкість, запаморочення, болі в м'язах усього тіла. Зазвичай вони апатичні, малорухливі, на запитання відповідають неохоче, з уповільненою реакцією, стогнуть. Велике діагностичне значення мають скарги, пов'язані з розладом зору (15-30% випадків): біль в очних яблуках при русі, світлобоязнь, розпливчасте зображення предметів, "туман перед очима", миготіння "мушок", зниження гостроти зору. Деякі хворі бачать всі предмети в червоному кольорі. У ряді випадків може розвинутися набряк райдужної оболонки ока.

З самого початку хвороби можна виявити симптоми ураження ШКТ - сухість у роті, спрагу, анорексію, нудоту, блювання, запори (у рідкісних випадках проноси), болі в епігастральній області. Іноді болі іррадіюють від ниркової капсули по всьому животу.

При огляді у хворого відзначають яскраве червоне одутле обличчя, ін'єкцію судин склер і кон'юнктив, набряклі повіки, гіперемію в зіві. Шкіра суха і гаряча. Тони серця приглушені. Відзначають нормокардию, схильність до гіпотонії. Позитивний симптом поколачивания в поперековій області (перевіряти обережно через небезпеку розриву ниркової капсули! ). Відзначають різкий біль при натисканні в точці перетину прямої м'язи спини та XII ребра з обох сторін.

Діурез дещо знижений або нормальний. Питома вага сечі підвищений, в сечі виявляють еритроцити, лейкоцити. В крові збільшений кольоровий показник, кількість лейкоцитів знижене або нормально.

Геморагічний період

Залежно від осередку захворювання його можна спостерігати в окремих хворих або стан може розвиватися у 70-90% пацієнтів.

На тлі нормальної (5% випадків), субфебрильною або високою (до 25% випадків) температури тіла з'являється петехіальний або більш масивна мелкопятністая висип без певної локалізації. Висипання не мають тенденції до злиття, але можуть утворювати різні фігури, наприклад групуються у вигляді смуг ("удар хлиста"). Поява повторних висипань частіше збігається з погіршенням стану хворих. На слизовій оболонці ротоглотки може розвинутися енантема у вигляді точкових або великих крововиливів.

Екзантема та енантема є провісниками більш грізних геморагічних проявів - кровотеч з ясен, носа, а також ниркових кровотеч у вигляді мікрогематурії або масивної макрогематурії, шлунково-кишкових кровотеч (особливо небезпечні! ). Можливі крововиливи в склери ("симптом червоної вишні").

З боку серцево-судинної системи відзначають приглушення тонів серця, брадикардія. Почастішання пульсу у цей період хвороби є несприятливою прогностичною ознакою. Посилюється артеріальна гіпотензія. У тяжкохворих можна спостерігати різке падіння артеріального тиску, в окремих випадках - розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Іноді у хворих відзначають катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, кровохаркання, легеневі кровотечі.

Часті блювотні рухи, а також наполеглива гикавка вказують на важкий перебіг хвороби. Мова сухуватий, живіт помірно здутий, при пальпації відзначають локальну або дифузну болючість. Збільшення печінки спостерігають рідко (7-25%), у окремих хворих пальпується м'який край селезінки.

При середньотяжкому перебігу хвороби спостерігають помірний, а при важкому перебігу - високий лейкоцитоз; ШОЕ, як правило, не підвищується.

Період органних уражень (олигурический період)

Протікає частіше на тлі нормальної температури тіла і в першу чергу проявляється ознаками наростання азотемії. Посилюються спрага, блювота (може бути геморагічної), млявість, загальмованість, головний біль. Розвивається наполеглива безсоння. Виражені болі в попереку можуть проектуватися на живіт, з-за поперекових болів пацієнту важко лежати на спині. Відзначають сухість шкірних покривів.

У результаті розпаду тканинних білків у вогнищах некробіозу і порушення азото-видільної функції нирок у крові прогресивно наростає рівень азотистих шлаків. Розвивається оліго - або анурія. Кількість виділеної сечі відповідає тяжкості хвороби: незначне його зниження при легких формах, 300-900 мл/добу при середньотяжких і менше 300 мл при важких випадках захворювання.

Різко знижується відносна густина сечі; надалі у більшості хворих розвивається ізогіпостенурія. У сечі збільшується кількість білка, виявляють свіжі еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри, вакуолизированные клітини ниркового епітелію клітини Дунаєвського).

У крові як наслідок органних уражень наростає лейкоцитоз і починає підвищуватися ШОЕ.

Тривалість періоду органних поразок - від 7-10 днів до 1 міс.

Поліуріческій період

Проявляється припиненням блювоти, поступовим зникненням болю в попереку і животі. Розвивається поліурія з виділенням сечі до 5 л/добу і більше та збереженням изогипостенурии. Нормалізуються показники креатиніну та сечовини. Поступово зникає брадикардія. Зберігаються сухість у роті, спрага.

Період реконвалесценції

Триває від 3 до 12 міс. Протягом тривалого часу залишаються виражена астенізація, патологія з боку нирок, особливо у випадках розвинувся гострого або хронічного пієлонефриту. При стійкому збереженні (більше 6 міс) поліурії, спраги та сухості в роті слід думати про хронічної тубулоинтерстициальном нефропатії з порушенням екскреторно-секреторній функції канальців і підвищенням добової екскреції електролітів. Стан може зберігатися до 10 років, однак результатів у хронічну ниркову недостатність не спостерігають.

Описані клінічні етапи захворювання можуть не мати чітких перехідних меж між собою або проявлятися одночасно.

Ускладнення

Обумовлені розвитком інфекційно-токсичного шоку, гострої ниркової недостатності, набряку легенів, органних крововиливів і кровотеч, розривів нирки. У поодиноких випадках спостерігають еклампсію з артеріальною гіпертензією, тонічними і клонічними судомами, тризмом, втратою свідомості, розширення зіниць, уповільненням пульсу та дихання. Можливі субарахноїдальні крововиливи. В Китаї (1988) описані випадки енцефаліту при геморагічній лихоманці з нирковим синдромом.

При розвитку уремії як термінальної стадії гострої ниркової недостатності нудота і блювота посилюються, з'являється гикавка, потім прогресують сонливість, мимовільні посмикування окремих груп м'язів (мімічних м'язів рук) та інша мозкова симптоматика. Значно збільшується рівень сечовини і креатиніну в крові.

Диференціальна діагностика

геморагічну гарячку з нирковим синдромом слід відрізняти від лептоспірозів, грипу, ентеровірусної інфекції, пієлонефриту і гострого гломерулонефриту, різних видів інших геморагічних лихоманок.

При обстеженні хворого необхідно звертати увагу на послідовну зміну періодів хвороби. У гарячковий період відзначають високу температуру тіла, почервоніння і одутлість особи, ін'єкцію судин склер і кон'юнктиви, набряк верхніх повік і гіперемію зіва. Одночасно більшість хворих скаржаться на м'язові болі, а також болі в попереку. Вже в цей період позитивний симптом поколачивания по поперекової області. У наступний, геморагічний період до перерахованих симптомів приєднується масивна мелкопятністая висип. У більш важких випадках екзантема та енантема змінюються геморагічними проявами (кровотечі з ясен, носа), сеча набуває червонуватого відтінку. У олигурическии період, як правило, температура тіла нормалізується, але виразно виявляється патологія з боку нирок: олігурія або анурія, підвищення вмісту азотистих шлаків в крові. При дослідженні сечі виявляють збільшену кількість білка, свіжі еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри. В диференційній діагностиці можуть надати допомогу відомості про прямому або непрямому контакті хворого з гризунами.

Лабораторна діагностика

Крім загальних клінічних і біохімічних аналізів, показники яких розглянуті вище, застосовують РНІФ з дослідженням сироватки крові, взятої у максимально ранній період захворювання і потім повторно через 5 днів. Підтвердженням діагнозу є наростання титро антитіл не менш ніж у 4 рази. У крові перенесли геморагічну гарячку з нирковим синдромом антитіла зберігаються протягом багатьох років.

Лікування

Оскільки хворі геморагічної лихоманки з нирковим синдромом неконтагиозны, вони можуть бути госпіталізовані в будь стаціонар, оснащений відповідною лабораторною службою, що дозволяє організувати систематичний контроль функції нирок. Транспортування хворих проводиться на ношах з матрацом з дотриманням максимальної обережності через небезпеку розриву ниркової капсули.

Режим постільний, включаючи перші дні поліурії. Необхідні ретельний догляд, туалет порожнини рота, контроль діурезу та спорожнення кишечника.

Дієта № 4 без обмежень білка і солі. При тяжкому перебігу тимчасово обмежують споживання продуктів, що містять велику кількість білка і калію (так як у хворих розвивається гіперкаліємія). Призначають рясне пиття, в тому числі мінеральних вод (Боржомі, Єсентуки № 4 та ін).

Етіотропна терапія ефективна в перші 3-4 дні хвороби. Рекомендований віразол внутрішньовенно або рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/добу протягом 5 днів.

Патогенетичне лікування проводять з урахуванням тяжкості перебігу хвороби і провідних клінічних синдромів. У легких випадках призначають рутин, аскорбінову кислоту, глюконат кальцію, димедрол, саліцилати до 1, 5 г/добу.

У більш важких випадках показано внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду по 500 мл з додаванням 200-400 мл гемодезу і 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. При наростанні ознак судинної недостатності показано вливання реополіглюкіну (200-400 мл). В період олігурії інфузії ізотонічного розчину натрію хлориду відміняють. Характер і обсяг проведеної інфузійної дезінтоксикаційної терапії визначає фільтраційна функція нирок: загальна добова кількість внутрішньовенних розчинів не повинна перевищувати об'єм добової сечі не більше ніж на 750 мл, а при вираженій нирковій недостатності - на 500 мл

Показаннями до застосування глюкокортикоїдів є загроза розвитку вираженої ниркової недостатності (анурія, багаторазова блювота), олігурія протягом 2 тижнів і більше, розвиток менінгоенцефаліту. У цих випадках застосовують преднізолон парентерально у добовій дозі від 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 днів. При розвитку інфекційно-токсичного шоку або гострої судинної недостатності добову дозу преднізолону збільшують до 10-12 мг/кг.

Показані антигістамінні препарати, інгібітори протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тис. ОД), препарати антибрадикининового дії, що поліпшують мікроциркуляцію (продектін по 0, 25 г 4 рази на добу).

Для поліпшення діурезу застосовують 5-10 мл 2, 4% розчину еуфіліну (додають в крапельницю). Лазикс малоефективний, манітол не показаний.

У разі відсутності клінічного ефекту від проведеної терапії протягом 2-4 днів і наростання ознак гострої ниркової недостатності (сечовина більше 30 ммоль/л креатинін більше 600 мкмоль/л), а також при розвитку ниркової еклампсії або менінгоенцефаліту хворих переводять на гемодіаліз.

При виражених геморагічних проявах показано дицинон, амінокапронова кислота, що заміщають дози крові. При сильних ниркових болях застосовують промедол, аміназин, димедрол, дроперидол, седуксен у вигляді літичних сумішей. У випадках розвитку серцево-судинної недостатності внутрішньовенно вводять корглікон, строфантин.

Для профілактики вторинної бактеріальної інфекції сечовивідних шляхів застосовують нітрофурани, нітроксолін (після відновлення діурезу). У поліуріческій період поступово відміняють медикаментозну терапію, продовжуючи внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду.

Виписку хворих проводять при клінічному одужанні; при цьому можливі залишкові поліурія і ізогіпостенурія.

Після виписки реконвалесценти непрацездатні протягом 1-4 тижнів. Надалі їх звільняють від важкої фізичної роботи, занять спортом на 6-12 міс. У відновний період рекомендують повноцінне харчування, рясне пиття (лужні мінеральні води, настої шипшини і трав з сечогінною дією), застосування вітамінних препаратів, фізіотерапевтичних процедур (діатермія, електрофорез), масажу та лікувальної фізкультури.

Епідеміологічний нагляд

Основні завдання - вивчення санітарно-епідеміологічного стану територій країни, виявлення та інвентаризація природних вогнищ, встановлення контингентів населення, що стикаються з природними вогнищами, прогнозування активності природного вогнища, обґрунтування обсягів і термінів проведення профілактичних заходів, оцінка їх ефективності.

Профілактичні заходи

Включають благоустрій лісопаркової території, бар'єрної і домовик дератизації на території природних вогнищ і санітарно-просвітню роботу серед населення. Специфічна профілактика не розроблена.

Заходи в епідемічному осередку

Хворий геморагічної лихоманки з нирковим синдромом не представляє небезпеки для оточуючих і не потребує суворої ізоляції. Диспансерне спостереження за перехворіли здійснюють в строки, що визначаються ступенем тяжкості хвороби. Карантин не накладають. В осередку проводять поточну і заключну дезінфекцію.

Джерело: "Інфекційні хвороби і епідеміологія" В. І Покровський, 2007