Предуктал - перший метаболічний препарат, що входить в офіційні рекомендації Європейського кардіологічного товариства, забезпечує в лікуванні хворих з різними ішемічними синдромами значну додаткову ефективність в комбінації з бетаблокаторами або антагоністами кальцію при збереженні хорошої переносимості. Предуктал переорієнтує енергетичний метаболізм у клітинах міокарда з окислення жирних кислот на окислення глюкози і надає пряме кардіопротекторну дію. Препарат інгібує длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу (3-КАТ) і розглядається як родоначальник нового класу антиангінальних засобів - інгібіторів 3-КАТ. В Європейські рекомендації по лікуванню стабільної стенокардії включені 2 інгібітору 3-кетоацил-КоА-тіолази-триметазидин і ранолазин, які мають цито - і кардиопротекторными властивостями.

Встановлено, що такі метаболічні лікарські засоби, як триметазидин і ранолазин, надають антиангінальну дію. У нашій країні зареєстровано препарати триметази-діна, які можна використовувати як додаткові або альтернативні лікарські засоби при наявності протипоказань до застосування або непереносимості традиційних лікарських засобів (клас ІІ-в, рівень доказовості В). Ранолазин, крім реалізації механізму, властивого триметазидину, додатково блокує натрієві канали, які активізуються в умовах ішемії і призводять до перевантаження міокарда іонами кальцію.

Триметазидин, як метаболитотропный кардіопротектор, повинен забезпечити економне використання кисню і зумовити збереження мембранної цілісності (Лутай М. І., 2008). Спочатку були проведені дослідження ефективності триметазидину в режимі монотерапії при стабільній стенокардії; при отриманні достовірних даних його додавали до інших антиангінальною препаратів.

В даний час є докази ефективності використання триметазидину також при хронічній серцевій недостатності та ішемічної кардіоміопатії, але в рекомендації Європейського кардіологічного товариства триметазидин увійшов як засіб лікування стабільної стенокардії. Препарат рекомендують застосовувати комбінованої фармакотерапії з лікарськими засобами, які впливають на гемодинаміку та діяльність серця (Chunzeng L. et al., 1998; Fox K. et al., 2006; Мойбенко А. А. і співавт., 2008). Показанням для триметазидину може бути ішемічна хвороба серця з гострим або хронічним перебігом (Пархоменко А. Н., 2001; Marzilli M., Klein W. W., 2003; Boden B. E. et al., 2007). Встановлено, що у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q, триметазидин зменшує випадки постінфарктної дилатації (Пархоменко А. Н. та співавт., 2006; Пархоменко А. Н., 2008).

Первинна фармакологічна реакція триметазидину здійснюється завдяки пригнічення активності 3-ацетилкоэнзима А тіолази, що веде до часткового окислення жирних кислот як джерела енергії і перемикання метаболізму міокарда на окислення глюкози (Lopaschuk K. G, Pozak R, 1998; Mody F. V. et al., 1998). Наслідком реакції може бути запобігання виникнення внутрішньоклітинного ацидозу при ішемії, перевантаження кальцієм, регулювання процесів його акумуляції, відновлення роботи іонних насосів (Fantni E. et al., 1997).

Зміна енергообміну при інфаркті міокарда лягли в основу концепції субстратного "перемикання", згідно з якою активація окислення глюкози замість вільних жирних кислот може грати лікувальну роль при ішемічній хворобі серця (Сєркова В. К., 2008).

У механізмі дії триметазидину важливим аспектом є зменшення утворення ацетил-КоА і НАД-Н, що сприяє розблокуванню пируватдегидрогеназы і переключення енергетичного метаболізму міокарда на утилізацію глюкози шляхом більш рентабельного отримання енергії - глікозиду і окисного декарбоксилювання. Надлишок вільних жирних кислот, які надходять в кардіоміоцити, направляється на синтез фосфоліпідів і обумовлює мембранопротекторные властивості триметазидину (Лишневская В. Ю., 2008).

В механізмі дії цього препарату також важливим аспектом є і його здатність, особливо в ретардної форми, зберігати енергетичний потенціал клітини - рівень АТФ, креатинфосфату, активність креатинфосфокінази при ішемії, гіпоксії, перешкоджати гідролізу АТФ (Kay L. et al., 1995; Demaison L. et al., 1995). При цьому скорочується вихід з кардіоміоцитів креатинфосфокінази (Opie L. H., Boucher F., 1995; Kantor P. F. et. al., 2000), що сприяє зменшенню розміру некрозу при інфаркті міокарда.

Препарат проявляє антиоксидантні властивості, не будучи скавенджером (Ferrari R., 1990; Hauet T. et al., 1998). Триметазидин опосередковано впливає, зменшуючи активність продуктів вільних радикалів - макрофагів, нейтрофілів, эен-дотелиоцитов та ін. (Пархоменко А. Н., 2008; Maupoil V. et al., 1990).

Певну роль у захисному дії триметазидину відіграє його здатність впливати на фосфатидилинозитол синтетазу (Асташкін Е. І., Глезер М. Р., 2006). В модельних експериментах на міометрії щурів визначали здатність препарату восстаналивать чутливість бета2-адренорецепторів до агонисту завдяки аллостерическо-му зміни бета-адренорецепторів, а також активності ферментів, що беруть участь у дефосфоріліруванню цих рецепторів.

Триметазидин в дозі 60 мг на добу надає кардиопротективное дію у хворих, підданих оперативного втручання на серці, оберігаючи міокард від ішемічно-реперфузионного пошкодження, прискорюючи відновлення гемодинамічних властивостей в післяопераційний період, наслідком чого є менше число ускладнень у вигляді порушень ритму (Банах М. і співавт., 2005).

Оригінальний багатогранний механізм дії триметазидину визначив його ефективність в кардіологічній клініці, клініці внутрішніх хвороб та в кардіохірургії.

Була виявлена здатність триметазидину покращувати якість життя (підвищувати толерантність до фізичного навантаження, зменшувати кількість нападів стенокардії і таблеток нітрогліцерину, покращувати електрокардіографічні показники).

Підвищення толерантності до фізичного навантаження при використанні триметазидину пов'язували з його протиішемічною ефектом. В клініці була підтверджена ефективність препарату при ішемічної кардіоміопатії і в разі поєднання з серцевою недостатністю ІІ - ІІІ ФК (Brottier L. et al., 1990; Терещенко С. Н. та співавт., 1999; Belardinelli R, Purcaro A., 2001).

При цьому покращується клінічний статус, змінювався функціональний клас, підвищувалися систолічна та діастолічна функція міокарда, толерантність до фізичного навантаження (Cherchia S. L., 2001).

На тлі тривалого прийому триметазидину у порівнянні з контрольною велоэргометрией достовірно збільшився обсяг виконаної роботи, зменшувалася ступінь депресії сегмента ST і больового синдрому (Алмазів Ст. А. і співавт., 2000). Незважаючи на відсутність прямого кардіотонічної ефекту, триметазидин поліпшував скоротливу функцію міокарда при ішемічній хворобі серця та серцевої недостатності (Мартинов А. В. і співавт., 2001).

Слід зазначити, що поліпшення скоротливості міокарда завдяки терапії триметазидином пов'язують з зміною морфофункціонального стану ішемізованих кардиомиоци-тів, зменшенням ушкодження клітинної мембрани, активації аеробного гліколізу, підтриманням синтезу АТФ на рівні, який забезпечує нормальне скорочення міофібрил, оптимізацією процесу використання кисню. Крім того, триметазидин, впливаючи на апоптоз кардіоміоцитів, перешкоджає надмірному ремоделированию лівого шлуночка, яке є основним механізмом розвитку хронічної серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця у віддаленому періоді, приводячи до збільшення фракції викиду (Терещенко С. Н. та співавт., 2002).

На тлі терапії триметазидином у поєднанні з еналаприлом у групі хворих з метаболічним синдромом і стабільною стенокардією напруги зареєстрований хороший клінічний ефект у вигляді достовірного зменшення кількості нападів стенокардії і прийнятих таблеток нітрогліцерину за тиждень (Петелина Т. В. і співавт., 2005).

Застосування цитопротектора триметазидину в дозі 60 мг/добу. безпечно, ефективно і доцільно для вторинної антиишемической профілактики у післяопераційний період у хворих з ішемічною дисфункцією лівого шлуночка, що розвилася в результаті стенозуючого коронарного атеросклерозу (Тепляків В. Т. і співавт., 2004).

В процесі транслюмінальної балонної ангіопластики і стенотирования коронарних артерій виникає інтраопераційна ішемія міокарда, активує вільнорадикальні процеси в кардіоміоциті. На тлі лікування триметазидином (предукталом) і милдронатом в першу добу після реваскуляризації підвищується активність захисних ефектів супероксиддисмутази, глутадион-пероксидази, пригнічується активність перекисного окислення ліпідів і шкідливу дію вільних радикалів на кардиомио-ціти (Гордєєв В. Р. та співавт., 2005).

Триметазидин перед операцією коронарного шунтування і при проведенні ангіопластики, поліпшують скоротливу функцію міокарда, перешкоджав вираженого підйому сегмента ST під час ангіопластики (Fabrani N. J. et al., 1992; Маколкин в. І. і співавт., 2001). Ефективність медикаментозної терапії при "сплячому" міокарді з використанням триметазидину порівнянна з реваскуляризацией, справляючи вплив на функцію мітохондрій (Guarnieti C., Muscari C., 1993; Guarnieri et al., 1997).

У триметазидину виявлені антиагрегатные властивості, що підвищує його ефективність при ішемічній хворобі серця. У дослідах in vitro в залежності від дози препарат інгібує та агрегацію тромбоцитів, викликану колагеном, арахідонової кислотою, пригнічує каскад перетворень арахідонової кислоти (Belcher P. R. et al., 1993; Denvynck M. A. et al., 1993).

В генезі дисфункцію міокарда при ішемічній хворобі серця виділяють необоротні (некроз, фіброз, ремоделювання) і зворотні зміни, які представлені станами "сплячий" і "оглушений" міокард. Загальними властивостями для цих станів є збереження життєздатності клітин, незважаючи на порушення їх функції. Під гибернирующим, або "сплячим", міокардом розуміють стан дисфункції міокарда лівого шлуночка в спокої, викликане гіпоперфузією, яка зникає після поліпшення коронарного кровопостачання і зниження потреби міокарда в кисні. При цьому необхідні реваскуляризація і використання метаболічних цітопротекторов. Було встановлено, що триметазидин відновлює скоротливу функцію "сплячого" міокарда в результаті впливу на біохімічні показники, забезпечуючи кардиопротекцию на клітинному і субклітинному рівнях (Бузиашвили Ю. В. і співавт., 1999; Belardinelli R., Parcaro A., 2001).

Новий етап фармакології триметазидину пов'язаний із створенням препаратів з модифікованим вивільненням діючої речовини, що дозволило скоротити кількість прийомів до 2 разів на добу, досягти ефективної концентрації, яка перевищувала концентрацію препарату короткої дії, забезпечувала таку концентрацію в ранкові години, коли зростала ступінь ризику загострень ішемічної хвороби (Genissel P. et al., 2004; Gupta R. et al., 2005).

Таким чином, препарат, володіючи поліпшеним фармакологічним профілем і покращуючи комплайєнс пацієнтів, дозволяв проводити комплексну фармакотерапію з іншими анти-ангинальными засобами. Результати досліджень ЕТТІС та ін. показали, що додавання до терапії бета-адреноблокаторами триметазидину, що володіє цитопротекторным дією, більшою мірою підвищує толерантність до фізичного навантаження та покращує самопочуття пацієнтів, ніж додавання ізосорбіду динітрату (Michaelides A.P. et al., 1997; Напапіа G. et al., 2002). У хворих зі стабільною стенокардією з позитивним навантаженням лікування предукталом МR і атенололом було ефективніше, ніж атенололом і плацебо (Sellier P., Broustet J. P., 2003). Важливо і те, що прийом триметазидину зменшував електричну нестабільність міокарда у хворих з гострим інфарктом пікову концентрацію креатинінфосфокінази та час її нормалізації, кінцевий систолічний об'єм лівого шлуночка, частоту виникнення репер фузійних аритмій (Dr. Pasquale Р. et al., 1999).

Предуктал був ефективним у випадках поєднання ішемічної хвороби серця з цукровим діабетом (Гаспарян А. Ю. і співавт., 2008). У дослідженні TRIMOL-1 продемонстрована висока ефективність триметазидину у хворих з цукровим діабетом при введенні з нітратами, бета-адреноблокаторами, антагоністами кальцію (Szwed H. et al., 1999).

Включення до схеми лікування літніх пацієнтів з ішемічною хворобою серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією предуктала МВ як доповнення до базисної терапії лизинопри-лом, периндоприлом, еналаприлом, гідрохлортіазидом, метопрололом, ніфедипіном, изособида-динитратом, підвищувало клінічну ефективність терапії, покращувало якість життя хворих (Миколаїв Н.А., 2008).

Препарат добре поєднується з антагоністами кальцію - ніфедипіном, дилтіаземом (Dalla Voita S. et al., 1990, Levy S. et al., 1995; Manchandо S. C., Krishnaswami S., 1997), зменшуючи число побічних ефектів базисних препаратів (Dentry J. М. et al., 1994). Відзначено синергічна дія триметазидину та пропанолола, при цьому поєднанні зменшувалося число побічних ефектів пропранололу (Dentry J. M., Leclarg P. J., 1995; Кокурина Е. В. і співавт., 2000).

Триметазидин у хворих на ішемічну хворобу серця з термінальною нирковою недостатністю суттєво збільшував фракцію викиду (Werbick I. P. et al., 1999).

Слід зазначити, що оптимізацію енергетичного обміну в міокарді триметазидином і милдронатом вважають перспективним підходом до лікування ішемічної хвороби серця, що веде до зменшення вираженості біохімічних, гемодинамічних порушень та визначає метаболічну захист міокарда.

Доцільно навести дані про подібність і відмінності триметазидину та милдроната, створеного в Латвії і вивченого всебічно через 27 років після появи триметазидину (1961, фірма "Серв'є"), який іменують триметазидином другого покоління (Калвиньш І. Я., 2002). Результати порівняльного зіставлення триметазидину та милдроната представлені в таблиці № 9 (Кал-виньш І. Я., 2002).

Можна укласти, що антиишемическое дія триметазидину та милдроната базується на перемиканні енергопостачання міокарда з жирних кислот на аеробний гліколіз і обмеження ацидозу. Однак мілдронат відрізняється наявністю додаткових позитивних ефектів, які відкривають широкі можливості для його застосування в профілактиці та лікуванні недостатності кровообігу (Карпов Р. С. і співавт., 1991; Винничук СМ., 1991; Недоши-вин А. О. і співавт., 1999а і б). Крім того, цитопротективну дію милдроната робить можливим його використання при лікуванні захворювань легень, особливо бронхіальної астми (Губерман С. Л., Шекети О. В., 1990; Компанієць І. А., Трескунов В. К., 1990; Порядин Р. В., Салмаси Ж. М., 1990), для купірування синдрому алкогольної абстиненції, а також для лікування ряду патологічних станів, механізм виникнення яких пов'язане з обмеженням постачання тканин киснем (Калвиньш І. Я., 2002).

Таким чином, експериментальні і клінічні дані свідчать про те, що мілдронат (фірма "Grindex", Латвія) може бути перспективним лікарським засобом та його подальше застосування і вивчення з позицій доказової медицини представляє значний інтерес.

Ю. Н. Перламутрів, доктор медичних наук, професор

А. М. Соловйов, кандидат медичних наук

МДМСУ, Москва

Псоріаз (лускатий лишай) - хронічне, досить поширене захворювання шкіри, відоме з давніх часів. Поширеність його в різних країнах коливається від 0, 1 до 3%. Однак ці цифри відображають лише питома вага псоріазу у хворих з іншими дерматозами або частоту зустрічальності у пацієнтів з внутрішніми хворобами. Оскільки хвороба часто носить локалізований і неактивний характер, хворі зазвичай не звертаються за допомогою у медичні установи, а отже, ніде не реєструються.

Причина хвороби залишається неясною. Незважаючи на величезну кількість запропонованих гіпотез, жодна не є загальновизнаною. Чітко встановлена лише роль генетичних факторів - сімейний показник хворих в кілька разів перевищує популяційний. Є вказівки на зв'язок псоріазу з антигенами HLA-системи - О 13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11, DRW6, DR7, A1. Є дані про можливу патогенетичної значущості генетичних маркерів Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.

Основним патогенетичним ланкою, що викликає поява шкірних висипань, є підвищена мітотична активність та експрес-проліферація клітин епідермісу, що призводить до того, що клітини нижніх шарів «виштовхують» верхні клітини, не давши їм ороговіть. Цей процес носить назву паракератоз і супроводжується рясним лущенням. Велике значення в розвитку псоріатичних уражень шкіри відіграють місцеві імунопатологічні процеси, пов'язані з взаємодією різних цитокінів - фактора некрозу пухлини, інтерферонів, інтерлейкінів, а також лімфоцитів різних субпопуляцій.

Пусковим моментом виникнення хвороби часто є сильний стрес - цей фактор присутній в анамнезі більшості хворих. До інших тригерним факторів можна віднести травми шкіри, застосування медикаментів, зловживання алкоголем, інфекції.

Численні порушення в епідермісі, дермі і у всіх системах організму тісно пов'язані і не можуть окремо пояснити механізм розвитку хвороби.

Загальноприйнятої класифікації псоріазу немає. Традиційно поряд із звичайним (вульгарним) псоріаз виділяють эритродермическую, артропатическую, пустулезную, ексудативну, краплеподібну, долонно-підошовну форми.

Звичайний псоріаз клінічно проявляється утворенням плоских папул, чітко відмежованих від здорової шкіри. Папули рожево-червоного кольору, вкриті пухкими сріблясто-білими лусочками. З діагностичної точки зору цікава група ознак, що виникають при поскабливании папул і званих псоріатичної тріадою. Спочатку з'являється феномен «стеаринової плями», що характеризується посиленням лущення при поскабливании, що надає поверхні папул схожість з краплею стеарину. Після видалення лусочок спостерігається феномен «термінальної плівки», що проявляється у вигляді вологої блискучої поверхні елементів. Слідом за цим при подальшому поскабливании відзначається феномен «кров'яної роси» - у вигляді точкових, несливающихся крапельок крові.

Висипання можуть розташовуватися на будь-якій ділянці шкірного покриву, але переважно локалізуються на шкірі колінних і ліктьових суглобів і волосистої частини голови, з поразки якої дуже часто захворювання починається. Для псоріатичних папул характерна схильність до периферичної росту і злиття в бляшки різних розмірів і обрисів. Бляшки можуть бути ізольованими, невеликими або великими, займають великі ділянки шкірних покривів.

При ексудативному псоріазі змінюється характер лущення - лусочки стають жовтувато-сіруватим, склеюються з утворенням кірочок, щільно прилягають до шкіри. Самі висипання більш яскраві і набряклі, ніж при звичайному псоріазі.

Псоріаз долонь і підошов може спостерігатися у вигляді ізольованого ураження або поєднуватися з ураженнями інших локалізацій. Проявляється він у вигляді типових папуло-бляшкової елементів, а також гиперкератотических, мозолеподобных вогнищ з болючими тріщинами або пустульозні висипання.

Практично завжди при псоріазі уражаються нігтьові пластинки. Найбільш патогномонічним вважається поява на нігтьових пластинках точкових вдавлення, що надають нігтьової платівці схожість з наперстком. Також можуть відзначатися розпушення нігтів, ламкість країв, зміна забарвлення, поперечні та поздовжні борозни, деформації, потовщення, піднігтьового гіперкератоз.

Псоріатична еритродермія є однією з найбільш важких форм псоріазу. Вона може розвиватися за рахунок поступового прогресування псоріатичного процесу та злиття бляшок, але частіше виникає під впливом нераціонального лікування. При еритродермії вся шкіра набуває яскраво-червоний колір, стає набряклою, інфільтрованою, наголошується рясне лущення. Хворих турбує сильний свербіж, погіршується загальний стан.

Рентгенологічно різні зміни кістково-суглобового апарату спостерігаються у більшості хворих без клінічних ознак ураження суглобів. До таких змін відносять навколосуглобових остеопороз, звуження суглобових щілин, остеофіти, кістозні просвітлення кісткової тканини. Діапазон клінічних проявів може варіювати від незначних артралгій до розвитку інвалідизуючого анкілозуючого артрозу. Клінічно виявляються припухлість суглобів, почервоніння шкіри в зоні уражених суглобів, болючість, обмеження рухливості, деформації суглобів, анкілози, мутиляции.

Пустульозний псоріаз проявляється у вигляді генералізованих або обмежених висипань, локалізованих переважно на шкірі долонь і підошов. Хоча провідним симптомом цієї форми псоріазу вважається виникнення на шкірі пустул, які вважаються в дерматології проявом гнійничкової інфекції, вміст цих бульбашок зазвичай стерильно.

Каплевидний псоріаз частіше розвивається у дітей і супроводжується раптовим висипанням розсіяних по всьому шкірному покрову дрібних папулезних елементів.

Псоріаз спостерігається приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок. У більшості пацієнтів захворювання починає розвиватися до 30 років. У багатьох хворих відзначається зв'язок загострень з часом року: частіше захворювання загострюється в холодний період (зимова форма), набагато рідше - влітку (річна форма). Надалі ця залежність може змінюватися.

У перебігу псоріазу розрізняють 3 стадії: прогресуючу, стаціонарну та регрессирующую. Для прогресуючої стадії характерні зростання по периферії і поява нових висипань, особливо на місцях колишніх висипань (изоморфная реакція Кебнера). У регрессирующей стадії спостерігається зменшення або зникнення інфільтрації по колу або в центрі бляшок.

Вульгарний псоріаз диференціюють від парапсоріаз, вторинного сифілісу, червоного плоского лишаю, дискоїдний червоний вовчак, себорейної екземи. Труднощі виникають при диференціальній діагностиці долонно-підошовного і артропатичного псоріазу.

При вульгарному псоріазі прогноз для життя сприятливий. При еритродермії, артропатическом і генералізованому пустульозної псоріазі можливі інвалідизація і навіть летальний результат через виснаження і розвитку важких інфекцій.

Прогноз залишається невизначеним щодо тривалості захворювання, тривалості ремісії та загострення. Висипання можуть існувати довго, багато років, але частіше загострення чергуються з періодами поліпшення і клінічного одужання. У значної частини хворих, особливо не піддавалися інтенсивному системного лікування, можливі багаторічні, мимовільні періоди клінічного одужання.

Нераціональне лікування, самолікування, звернення до «цілителів» погіршують перебіг хвороби, призводять до загострення і поширення шкірних висипань. Саме тому основна мета даної статті - дати коротку характеристику сучасним методам лікування цієї хвороби.

Сьогодні існує величезна кількість методів лікування псоріазу, в терапії цього захворювання використовуються тисячі різних препаратів. Але це лише означає, що жоден з методів не дає гарантованого ефекту і не дозволяє вилікувати хворобу остаточно. Більше того, питання про лікування і не ставиться - сучасна терапія в змозі лише звести до мінімуму шкірні прояви, не зачіпаючи багатьох невідомих на сьогодні патогенетичних факторів.

Лікування псоріазу проводиться з урахуванням форми, стадії, ступеня поширеності захворювань, загального стану організму. Як правило, комплексне лікування, що передбачає поєднання зовнішніх і системних препаратів.

Велике значення при лікуванні мають мотивація пацієнта, сімейні обставини, соціальне становище, спосіб життя, зловживання алкоголем.

Способи лікування можна розділити на наступні напрями: зовнішня терапія, системна терапія, фізіотерапія, кліматотерапія, нетрадиційні і народні методи.

Зовнішня терапія

Терапія препаратами зовнішнього дії має при псоріазі найважливіше значення. У легких випадках лікування починають з місцевих заходів і обмежуються ними. Як правило, препарати для місцевого застосування рідше надають які-небудь побічні дії, але за ефективністю поступаються системної терапії.

У прогресуючій стадії зовнішнє лікування проводять з великою обережністю, щоб не викликати погіршення стану шкіри. Чим інтенсивніше запалення, тим меншою повинна бути концентрація мазей. Зазвичай на цій стадії при лікуванні псоріазу обмежуються кремом «Унна», 0, 5-2% саліцилової маззю, трав'яними ваннами.

На стаціонарній та регрессирующей стадії показані більш активні препарати - 5-10% нафталановая мазь, 2-10% мазь АСД, 2-5% саліцилова мазь, 2-5% сірчано-дегтярна мазь, а також багато інші способи терапії.

В сучасних умовах при виборі способу терапії або конкретного препарату лікар повинен керуватися офіційними протоколами та формулярами, розробленими керівними органами охорони здоров'я. У Федеральному керівництві з використання лікарських засобів (випуск IV) для місцевого лікування хворих на псоріаз пропонуються стероїдні лікарські засоби, саліцилова мазь, препарати дьогтю і кальципотриол.

Виходячи із «Методичних матеріалів щодо діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом та захворювань шкіри», розроблених ЦНИКВИ в 2001 р., в якості зовнішньої терапії використовують 1-2% саліцилову мазь, мазі з вмістом дьогтю 5-10%, нафталана 5-10%, вітаміну Д3, а також кортикостероїдні мазі (бетаметазон з саліцилової кислотою, мометазон) і аерозоль цинку піритіонату. У «Протоколи ведення хворих», розроблених вченими ЦНИКВИ у 2003 р., рекомендуються ті ж препарати.

Зупинимося в основному на зазначених в інструкціях препаратах.

Гидратитрующие кошти. Пом'якшують лупиться поверхню псоріатичних елементів, зменшують стягання шкіри, покращують еластичність. Використовують креми на основі ланоліну з вітамінами, крем «Унна». За даними літератури, навіть після такого легкого впливу клінічні ефекти (зниження свербежу, еритеми і лущення) досягаються у третини хворих.

Препарати саліцилової кислоти. Зазвичай використовують мазі з концентрацією від 0, 5 до 5% саліцилової кислоти. Вона має антисептичну, протизапальну, кератопластическим і кератолітичну дію, може застосовуватися в комбінації з дьогтем і кортикостероїдами. Саліцилова мазь розм'якшує злущуються шари псоріатичних елементів, а також посилює дію місцевих стероїдів шляхом посилення їх всмоктування, тому часто використовується в комбінації з ними. Сама саліцилова кислота легко проникає в шкіру і потім в кров. Тому її не застосовують на великих поверхнях і в концентрації більше 2%, а у дітей навіть 2-відсоткову мазь накладають тільки на обмежених ділянках шкіри. Непереносимість зустрічається рідко, однак саліцилова кислота може викликати в якості побічного ефекту посилення запалення шкіри.

Дігтярні препарати. Застосовуються здавна у вигляді 5-15% мазей і паст, часто в поєднанні з іншими місцевими препаратами. У Росії використовуються мазі з деревним дьогтем (зазвичай березовим), в деяких зарубіжних країнах - з кам'яновугільним. Останній більш активний, але, як вважають наші вчені, володіє канцерогенними властивостями, хоча численні публікації та зарубіжний досвід не підтверджують цього. Дьоготь перевершує саліцилову кислоту по активності, володіє протизапальними, кератопластическими і антиэксфолиативными властивостями. Його застосування при псоріазі обумовлено, крім того, впливом на клітинну проліферацію. Застосування дегтярных препаратів обмежено із-за неприємного запаху, їх не можна накладати на обличчя. Комбінації дьогтю з цинком або саліциловою кислотою не володіють значними перевагами перед монокомпонентними препаратами дьогтю. Здатність дьогтю підвищувати фоточутливість використовується для комбінованої терапії в поєднанні з ультрафіолетовим опроміненням. Не слід застосовувати препарати дьогтю тривало і в підвищеній концентрації, так як це може привести до всмоктування і системній дії (поразка нирок, загальна інтоксикація, параліч). При призначенні препаратів дьогтю слід враховувати його фотосенсибілізуючу дію та ризик погіршення функції нирок у осіб з нефрологическими хворобами.

Для миття голови використовують шампуні з дьогтем (фридерм-тар, Т/гель).

Нафта нафталанской. Суміш вуглеводнів і смол, що містить сірку, фенол, магній і багато інших речовин. Препарати нафталанской нафти володіють протизапальними, розсмоктуючі, протисвербіжні, антисептичні, отшелушивающими і репарационными властивостями. Для лікування псоріазу застосовуються 10-30% нафталановиє мазі і пасти. Часто нафталанской нафти використовується в комбінації з сіркою, ихтиолом, борною кислотою, цинковою пастою.

Місцева терапія ретиноїдами. Перший ефективний місцево застосовується retinoid, дозволений до вживання, як засіб для лікування псоріазу, - тазаротен. У Росії цей препарат поки не зареєстрований. Він являє собою желе на водній основі і випускається в концентрації 0, 05 0, 1%. За ефективністю він порівняємо з сильнодіючими ГКС. З побічних ефектів відзначаються свербіж і подразнення шкіри. Одним з переваг цього препарату є більш тривала порівняно з ГКС ремісія. Так, за даними J. Koo, через 3 міс після лікування рецидив спостерігали тільки у 185 хворих (після флуоцинонида - у 55%). В роботі A. Marchetti показано фармакоекономічні переваги тазаротена у вигляді 0, 1% гелю в порівнянні з маззю флуоцинонида (місцевий ГКС) і кальципотриена (різновид вітаміну Д3 для місцевого використання).

Гидрантроны. У першій половині XX ст. застосовувалися мазі з сумішшю природних похідних антрацену - хризаробином, який отримували з стовбурів бразильського дерева Vonacopua araroba сімейства бобових.

В даний час в Європі і США використовуються синтетичні гидроксиантроны - дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.

Дитранол - аналог природного хризаробина, чинить цитотоксичну та цитостатичну дію, призводить до зниження активності окислювальних та гліколітичних процесів в епідермісі. У результаті зменшуються кількість мітозів в епідермісі, а також гіперкератоз і паракератоз. На жаль, дитранол має виражену місцево-подразнюючу дію, і при попаданні на здорову шкіру можуть виникати опіки. З іншого боку, дитранол дуже ефективний і не викликає системних побічних ефектів. Кілька років тому в Європі з'явилися препарати, які вивільняють дитранол тільки при температурі шкіри людини (миканол). В результаті послаблюється забарвлення шкіри. Сьогодні дитранол застосовують у досить високих концентраціях (>1%), наносячи його на 5-30 хвилин. Цей спосіб не поступається по ефективності застосування препарату у низьких концентраціях на ніч. За даними літератури, середня ремісія при лікуванні дитранолом становить 4 – 6 міс.

Російські фахівці рідко використовують препарати цієї групи, в Росії вони не виробляються і за кордоном не закуповуються. Раніше пропонувалися кілька препаратів цієї групи - цигнодерм, дитрастик, псоракс. Вони випускаються у вигляді стрижня, на зразок губної помади. Додавання парафіну дозволяє наносити препарати точно на область ураження, що особливо зручно при лікуванні обмежених, застарілих вогнищ.

До препаратів цієї групи можна віднести антралин, який застосовується в європейських і американських медичних центрах. Препарат гальмує синтез ДНК ядра і мітохондрій, пригнічує метаболізм в тканинах, що призводить до зниження проліферації. При використанні сильно забарвлює контактіруемие поверхні, може викликати подразнення та опіки.

Похідні іприту.

До них відносяться псориазин і антипсориатикум. До їх складу входять речовини шкірно-наривної дії - іприт і трихлорэтиламин. Лікування цими препаратами проводять з великою обережністю, застосовуючи спочатку мазі з невеликою концентрацією на невеликі вогнища ураження 1 раз в день. Потім при добрій переносимості концентрацію, площа і кратність при використанні збільшують. Лікування здійснюють під ретельним лікарським контролем, проводячи щотижневі тести крові і сечі. Зараз ці препарати практично не застосовуються, однак вони досить ефективні у стаціонарній стадії хвороби.

Цинку піритіонат. Активна речовина, що випускається у вигляді аерозолів, кремів і шампунів під торговою назвою «Скін-кап». Має протимікробну, протигрибкову, а також антипроліферативну дію - пригнічує патологічний ріст клітин епідермісу, які перебувають у стані гіперпроліферації. Остання властивість визначає ефективність препарату при псоріазі. Препарат знімає запалення, зменшує інфільтрацію і лущення псоріатичних елементів. Лікування проводять в середньому протягом місяця. Для терапії хворих з ураженням волосистої частини голови використовують аерозоль і шампунь, при ураженнях шкіри - аерозоль і крем. Препарат наносять 2 рази на добу, шампунь застосовують 3 рази в тиждень. У Росії починаючи з 1995 р. проводилося вивчення клінічної ефективності та переносимості всіх лікарських форм цинку піритіонату. За висновками провідних дерматологічних центрів - ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА - ефективність препарату при лікуванні хворих на псоріаз досягає 85-90%. Виходячи з даних, опублікованих в періодичній пресі провідними фахівцями цих та інших центрів, клінічного лікування вдається добитися до кінця 3-4 тижнів лікування. Ефект розвивається поступово, але дуже важливо, що результати лікування очевидні вже до кінця першого тижня з моменту початку застосування препарату різко знижується свербіж, усуває лущення, блідне еритема. Таке швидке досягнення клінічного ефекту приводить, відповідно, до швидкому поліпшенню якості життя пацієнтів. Препарат добре переноситься. Дозволений для застосування з 3 - річного віку.

Мазі з вітаміном Д3. З 1987 р. при місцевому лікуванні використовується синтетичний препарат вітаміну Д3 - кальципотриол. Численними експериментальними дослідженнями показано, що кальципотриол викликає гальмування проліферації кератиноцитів, прискорює їх морфологічну диференціацію, впливає на фактори імунної системи шкіри, регулюють проліферацію клітин, володіє протизапальними властивостями. На російському ринку представлені 3 препарату цієї групи від різних виробників. Препарати наносять на уражені ділянки шкіри 1-2 рази на добу. Ефективність мазей з Д3 приблизно відповідає ефекту кортикостероїдних мазей I, II класів, а за даними J. Koo - навіть III класу. При застосуванні цих мазей виражений клінічний ефект настає у більшості хворих (до 95%). Однак для досягнення доброго ефекту може знадобитися досить багато часу (від 1 міс до 1 г.), а площа ураження не повинна перевищувати 40%. І. В. Хамаганова повідомляє про позитивний досвід застосування кальципотриола у дітей. Препарат наносили 2 рази в день, виражений ефект спостерігався до кінця четвертого тижня лікування. Побічних ефектів не виявлено. Про такі ж результати лікування при використанні кальципотриола у дорослих повідомляє В. А. Самсонов.

Іноді при використанні кальципотриола можуть спостерігатися подразнення шкіри, дерматит, фотосенсибілізація, загострення псоріатичного процесу, гіперкальціємія. Однак кальципотриол не викликає побічних ефектів, характерних для стероїдів, і дає більш стійкий ефект, ніж мазі з ГКС. Хоча, за даними того ж J. Koo, рецидиви виникають у понад 50% хворих, при цьому середня тривалість ремісії не перевищує 1, 5 міс.

Більш виражені ефекти досягають при одночасному застосуванні кальципотриола з будь-якими формами фототерапії, а також з системною терапією.

Кортикостероїдні препарати. Застосовуються в медичній практиці в якості зовнішніх засобів з 1952 р., коли Sulzberger вперше показав ефективність зовнішнього застосування стероїдів. На сьогоднішній день на російському фармацевтичному ринку зареєстровані близько 50 глюкокортикостероїдних засобів для зовнішнього застосування. Це, безсумнівно, ускладнює вибір лікаря, який повинен мати інформацію про всіх препаратах. Спеціальне анкетування, проведене Н. Р. Кочергіним серед дерматологів, показало, що при виборі засобів для зовнішньої терапії лікарі виходять з наступних даних: активності шкірного процесу, локалізації висипань, віку хворого, ефективності реклами і вартості препарату в аптеці. До найбільш часто призначуваних при псоріазі ГКС, за даними того ж опитування, ставляться комбіновані препарати (флуметазона пивалат з саліцилової кислотою), мометазону фуроату або бетаметазону дипропіонат.

Терапевтичний ефект зовнішніх ГКС обумовлений цілим рядом потенційно сприятливих ефектів:

• протизапальну дію (звуженням судин, здатністю запального інфільтрату);
• эпидермостатическим (антигиперпластическим впливом на клітини епідермісу);
• антиалергічну;
• місцевим аналгезивну дію (усуненням свербежу, печінням, болем, відчуттям стягування).

Зміна структури ГКС відбивалося на їх властивостях, активності. Так з'явилася досить велика група препаратів, що розрізняються за своїм хімічним будовою і активності. Гідрокортизону ацетат сьогодні при псоріазі практично не застосовується, його використовують у клінічних дослідженнях для порівняння зі знову одержуваними препаратами. Наприклад, вважається, що якщо активність гідрокортизону прийняти за одиницю, то активність тріамцинолону ацетонида складе 21 одиницю, а бетаметазону - 24 одиниці. З препаратів другого класу при псоріазі частіше використовується флуметазона пивалат в комбінації з саліцилової кислотою, а найбільш сучасними є нефторовані ГКС. У зв'язку з мінімальним ризиком виникнення побічних явищ мазі і креми з аклометазоном дозволені для застосування на чутливих ділянках (обличчя, шкірні складки), лікування дітей і літніх людей, при нанесенні на великі ділянки шкіри.

Серед препаратів третього класу можна виділити групу фторованих ГКС - флуоцинолона ацетонид, тріамцинолону ацетонид, бетаметазону валерат і дипропіонат. Фармакоэкономический аналіз застосування цих препаратів (правда, не при псоріазі), що полягає у вивченні співвідношення «ціна/безпечність/ефективність», за даними В. О. Аковбяна, виявив сприятливі показники у бетаметазону валерата - швидкий розвиток терапевтичного ефекту, більш низька вартість курсу лікування.

При лікуванні псоріазу слід починати з більш легких препаратів - гідрокортизону, преднізолону, аклометазона, а при повторних загостреннях і неефективність використовуваних препаратів давати більш сильні. Однак серед американських дерматологів популярна наступна тактика: спочатку застосовується сильний ГКС для досягнення швидкого ефекту, а потім пацієнта переводять на помірний або слабкий препарат для проведення підтримуючої терапії. У будь-якому випадку сильні препарати використовують короткими курсами і лише на обмежені ділянки, так як при їх призначенні частіше розвиваються побічні ефекти.

Крім зазначеної класифікації, препарати поділяють на фторовані, дифторированные і нефторовані засоби різних поколінь. Нефторовані ГКС першого покоління (гідрокортизону ацетат) в порівнянні з фторированными, як правило, менш ефективні, але більш безпечні щодо побічних реакцій. Зараз проблема низької ефективності нефторированных ГКС вже вирішена - створені нефторовані препарати четвертого покоління, які можна порівняти за силою з фторированными, а з безпеки - з гідрокортизону ацетатом. Це, зокрема, гідрокортизону бутират, мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат. Проблема посилення дії препарату вирішується не шляхом галогенізаціі, а завдяки етерифікації. Крім посилення дії це дозволяє використовувати етерифіковані препарати 1 раз на добу. Наприклад, гідрокортизону бутират має наступні фармакодинамічні властивості: гальмування міграції лейкоцитів та лімфоцитів в область запалення, пригнічення протеолітичної активності тканинних кінінів, затримка росту фібробластів, попередження розвитку сполучної тканини у вогнищі запалення. Саме нефторовані ГКС четвертого покоління є сьогодні переважними для місцевого застосування при псоріазі.

Стандартні побічні ефекти при застосуванні місцевих стероїдів - це розвиток атрофії шкіри, гіпертрихозу, телеангіоектазій, гнійних інфекцій, системне дію з впливом на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи. В сучасних нефторированных препаратах, згаданих вище, ці побічні ефекти зведені до мінімуму.

Фармацевтичні компанії намагаються урізноманітнити спектр лікарських форм і випускають ГКС у вигляді мазей, кремів, лосьйонів. Жирна мазь, створюючи плівку на поверхні вогнища ураження, викликає більш ефективне розсмоктування інфільтрації, ніж інші лікарські форми. Крем краще купірує островоспалітельние явища, зволожує, охолоджує шкіру. Безжирова основа лосьйону забезпечує його легке розподіл по поверхні волосистої частини голови без склеювання волосся.

За літературними даними, при використанні, наприклад, мометазону протягом 3 тижнів позитивного терапевтичного ефекту (зменшення кількості висипань на 60-80%) вдається домогтися майже у 80% хворих. За даними. Ю. Уджуху, найбільш вигідного співвідношення «ефективність/безпека» можна досягти при використанні гідрокортизону бутирату. Виражений клінічний ефект при застосуванні цього препарату поєднується з хорошою переносимістю - ні в одного з тих, що пройшли курс лікування хворих автори не спостерігали побічних реакцій, навіть при нанесенні на обличчя. При тривалому використанні інших ГКС доводилося зупиняти лікування внаслідок розвитку побічних ефектів. За даними B. Bianchi і Н. М. Кочергіна, порівняння результатів клінічного застосування мометазону фуората і метилпреднізолону ацепоната показало однакову ефективність цих лікарських засобів при зовнішньому застосуванні. Ряд авторів (Е. Р. Аравійська, Е. В. Соколовський) пропонують етапну кортикостероїдну терапію псоріазу. Рекомендується починати зовнішню терапію з комбінованих препаратів, що містять ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ (наприклад, бетаметазон та саліцилову кислоту). Середня тривалість такого лікування - близько 3 тижнів. У подальшому відбувається перехід на чистий ГКС, бажано третього класу (наприклад, гідрокортизону бутират або мометазону фуроат).

Хворих залучають простота використання стероїдних препаратів, можливість досить швидко зняти клінічну симптоматику захворювання, доступність, відсутність запаху. Крім того, ці лікарські засоби не залишають жирних плям на одязі. Проте їх застосування повинне бути короткочасним, щоб уникнути погіршення перебігу хвороби. При тривалому застосуванні стероїдних мазей розвивається звикання. Різка відміна кортикостероїдів може викликати загострення шкірного процесу. У літературі вказується різна тривалість ремісії після місцевого лікування кортикостероїдами. Більшість робіт свідчить про нетривалої ремісії - від 1 до 6 міс. Дослідження R. Seville встановили, що ГКС в комбінації з іншими методами (зокрема, з дитранолом) підвищують ефективність лікування, але зменшують тривалість ремісії. Пацієнтам слід рекомендувати як можна довше обходитися без застосування кортикостероїдних мазей. У багатьох зарубіжних джерелах мазі, що містять глюкокортикостероидные гормони, рекомендують переважно використовувати на обмежених відкритих ділянках поверхні шкіри - обличчя, руки. Однак слід пам'ятати про небезпеку розвитку на обличчі стероїдного периорального дерматиту або розацеа, особливо при застосуванні фторованих ГКС.

При псоріазі найбільш ефективні комбінації стероїдних гормонів (найчастіше бетаметазону) з саліцилової кислотою. Саліцилова кислота завдяки своєму кератолитическому і протимікробній дії доповнює дерматотропную активність стероїдів.

На волосисту частину голови зручно наносити об'єднані лосьйони з кортикостероїдами та саліцилової кислотою. За даними вітчизняних авторів (Р. В. Суколін, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), ефективність комбінованих препаратів сягає 80 - 100%, при цьому очищення шкіри відбувається дуже швидко-протягом 3 тиж.

Підводячи підсумки, слід сказати, що на практиці лікаря завжди необхідно вирішувати, чи використовувати тільки зовнішні методи лікування або призначати їх у поєднанні з якої-небудь системної терапією для підвищення ефективності лікування і подовження ремісії.

Стаття опублікована в журналі Лікуючий Лікар