Мозкова Е. В., Краморева Н.Л.

За численними даними літератури[6, 9, 11, 13], при різних фізіологічних (у тому числі в період вагітності) і патологічних станах доведений позитивний ефект і обґрунтовано необхідність застосування вітамінно-мінеральних комплексів, що включають в себе максимальну кількість компонентів. Більшість вітамінів беруть участь у метаболізмі в якості коферментів, деякі з них є попередниками гормонів (вітаміни А і D) або антиоксидантами (вітаміни С і Е). Відповідно недолік вітамінів зумовлює порушення обмінних процесів, імунної реактивності, росту і регенерації тканин, репродуктивної функції і т. д. Діагностика цих станів, як правило, ускладнена у зв'язку з відсутністю патогномонічною клінічної картини полігіповітамінозу та наявністю поєднання з патологією внутрішніх органів, симптоми якої займають провідне місце [4, 12].

З усіх відомих (а їх понад 90) природних елементів 90% виявлені в організмі людини. Причому всі ці елементи надходять в організм людини із зовнішнього середовища і майже половина - мають клінічне значення для стану організму людини. При цьому 15 з них є "есенціальним", т.е. зниження їх вмісту в організмі або відсутність супроводжується певною клінічною картиною [1, 8]. За літературними даними[1, 2, 6, 12, 14, 15], найбільшою мірою на зниження показників здоров'я населення в даний час надає вплив дефіцит вітамінів А, С, Е, В1, В2, фолієвої кислоти і мінеральних речовин - кальцію, заліза, йоду, селену. У зв'язку з тим, що охорона здоров'я в даний час практично не володіє можливістю широко обстежувати населення на предмет виявлення рівня вмісту вітамінів і мікроелементів у різних регіонах, можна зробити висновок, що проблема набагато глибше, ніж вона висвітлена у літературних джерелах. Синтетичні вітаміни, що входять до складу вітамінних препаратів, за своєю хімічною структурою повністю ідентичні природним аналогам, що входять до складу харчових продуктів. При цьому синтетичні аналоги не тільки не поступаються в ефективності фізіологічного впливу на організм (що доведено численними дослідженнями), але і мають ряд переваг. Крім того, завдяки високому ступеню очищення і використання сучасних технологій у виробництві вони менш аллергогенны[2, 6, 9].

Останнім часом велику увагу стали приділяти вітамінно-мінеральних комплексів, спеціально створеним для вагітних жінок і годуючих мам, так як доведено, що в період вагітності і грудного вигодовування застосування у вагітних та породіль полівітамінних комплексів є значущим не тільки при гіповітамінозі і нестачі мінералів, але і для профілактики різних ускладнень (загрози переривання, анемії, токсикозів, плацентарної недостатності, інфекційних захворювань тощо).

В даний час на російському фармацевтичному ринку представлено цілий ряд комплексних полівітамінів для вагітних.

Враховуючи, що на сьогоднішній день реальне споживання вітамінів, макро - і мікроелементів з продуктами харчування значно нижче рівня, що забезпечує сприятливий перебіг вагітності і лактації, виникає необхідність у екзогенної корекції дефіциту з урахуванням їх специфічних потреб.

Одним з сучасних та найбільш збалансованих одночасно полівітамінним і мультиминеральным препаратом для вагітних і годуючих жінок, здатним ефективно справлятися з низкою завдань з профілактики анемії та гестозу, є Теравіт Прегна.

В комплекс "Теравіт Прегна"; входить самий повний склад: 12 вітамінів і 10 мінералів. У його складі є й водо - і жиророзчинні антиоксиданти (включаючи найважливіші: вітамін Е і селен). При цьому немає перевищення допустимих концентрацій за таким легко кумулирующимся в організмі вітамінів, як вітамін А і D3.

Дія препарату Теравіт Прегна визначається ефектами вхідних в його склад вітамінів, які є важливою частиною ферментних систем і беруть участь в основних окисно-відновних процесах в організмі. Ретинол (вітамін А) бере участь у синтезі родопсину, забезпечуючи нормальне, сутінковий і колірний зір, сприяє збереженню цілісності епітеліальних клітин, регулює ріст організму.

Ергокальциферол (вітамін D3) регулює обмін кальцію та фосфору в організмі, а також процес побудови структури кісток, попереджує розвиток рахіту у новонароджених. Токоферол (вітамін Е) має антиоксидантні властивості, підтримує стабільність еритроцитів, запобігає гемолізу, робить позитивний вплив на функції статевих залоз, нервової та м'язової тканини. Вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін, піридоксин, ціанокобаламін) беруть участь в обміні білків, жирів і вуглеводів, регулюють стан нервової системи, м'язової тканини. Пантотенова кислота (вітамін В5) як коензиму А відіграє важливу роль у процесах ацетилювання та окислення, сприяє побудові, регенерації епітелію та ендотелію. Аскорбінова кислота (вітамін С) забезпечує синтез колагену, бере участь у формуванні і підтримці функції хрящів, кісток, зубів, впливає на утворення гемоглобіну, дозрівання еритроцитів.

Піридоксин бере участь у регуляції метаболізму нервової системи і доповнює ефект Mg2+. Фолієва кислота бере участь у багатьох ферментативних реакціях і робить благотворний вплив на нервову і кровотворну системи.

Марганець - есенціальна частина супероксиддисмутази, яка грає ключову роль в регуляції вільнорадикальних процесів клітинного метаболізму, зокрема, реалізації функції тромбоцитів, забезпечення нормальної секреції інсуліну, синтезу холестерину, регулювання хондрогенезу і т. д. Цинк - найважливіша частина багатьох фингерных білків, що регулюють рівень транскрипції інших внутрішньоклітинних білків.

Цинкоутримуючий ферменти відносяться до всіх шести класів ферментів, що беруть участь у всіх метаболічних процесах. При всіх аутоімунних захворюваннях і імунодефіцитних станах виявляється дефіцит цинку тій чи іншій мірі вираженості. У вагітних відзначена пряма кореляція між зниженням концентрації цинку в сироватці крові і частотою слабкості пологової діяльності, атонічними кровотечами, передчасними пологами, каліцтвами новонароджених. Цинк бере участь у формуванні чутливості до різних гормонів, факторів росту і т.д. На тлі дефіциту цинку може відбуватися затримка статевого розвитку у хлопчиків і втрата здатності до запліднення сперматозоїдами у чоловіків. Зниження рівня вмісту цинку супроводжується пригніченням активності металлопротеаз, що забезпечують інактивацію вірусних, внутрішньоклітинних та бактеріальних агентів, що призводить до порушення фагоцитозу і в кінцевому результаті до персистированию інфекції.

Доведено провідне значення магнію в синтезі нейрогормонов в головному мозку. Дефіцит магнію асоціюється з розвитком атрофії тімуса, аутоімунних захворювань, алергічних реакцій, гиперэозинофильного синдрому. У стані стресу збільшується виведення магнію з організму, так як гормони стресу - адреналін і кортизон підсилюють втрати магнію з сечею (вагітність, пологи). Дефіцит магнію провокує розвиток респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених (патологія сурфактанту), гемолітичної анемії, лейкопенії і нейтропенії, деяких варіантів синдрому соединительнотканой дисплазії.

Загальновідомі залізовмісні системи цитохрому Р450, що беруть участь в синтезі стероїдних гормонів надниркових залоз, жовтого тіла, гонад. Встановлено, що низький вміст заліза в організмі веде до ослаблення функції імунної системи: знижується насиченість тканин гранулоцитами і макрофагами, пригнічується фагоцитоз, відповідь лімфоцитів на стимуляцію антигенами, знижується рівень антитілоутворення. Поряд з розвитком сидеропении і її поглибленням страждає глюкокортикоидная функція надниркових залоз і яєчників. Встановлено, що після еритроцитів найбільшу кількість заліза містять клітини мозку. Дефіцит у них заліза веде до порушення розвитку нервово-психічних функцій у дітей. Показник інтелектуального розвитку (IQ) у них знижений, сповільнюється становлення логічного мислення, мовлення, ускладнена навчання і т.д. З іншого боку, перевантаження препаратами заліза у хворих анемією, призводить до порушення фагоцитарних функцій імунітету у 62, 5%, зниження бактерицидної активності крові. Надходження з їжею великої кількості швидкорозчинних солей заліза викликає зростання бактерій в кишечнику, викликаючи його дисфункцію і сприяючи аутоімунізації.

Кальцій бере участь у формуванні кісток і зубів, нервової та м'язової систем, процесах згортання крові. Диффундировання кальцію всередину клітини веде до активації мембранної фосфоліпази А2, катализирующей утворення арахідонової кислоти. Метаболіти арахідонової кислоти мають широкий спектр імуномодулюючої дії. Транспорт глюкози в клітину також є кальцій-залежним процесом. Споживання кальцію з їжею становить у середньому 1000 мг/доб., з яких у шлунково-кишковому тракті абсорбується 200-400 мг. Оскільки елімінація кальцію з організму здійснюється головним чином з сечею, у дорослої людини без дефіциту кальцію не менше 200 мг елемента повинно виділятись нирками.

Неорганічний фосфор виконує структурні функції: входить до складу кісткової тканини і фосфоліпідів мембранних структур клітини; органічні сполуки фосфору є центральною ланкою енергетичного обміну у формі АТФ, АДФ, цАМФ. Фосфати є компонентом буферної системи крові, інших біологічних рідин, що входять до складу нуклеїнових кислот і беруть участь у процесах росту, ділення клітин, зберігання і використання генетичної інформації; забезпечують підтримання кислотно-лужної рівноваги, беруть участь у ферментативних процесах, забезпечуючи прояв біохімічних функцій ряду вітамінів, регуляцію обмінних процесів.

Профілактична дія препарату Теравіт Прегна щодо гестозу здійснюється за рахунок цілого спектру сприятливих впливів на ендотелій. Досягається корекція нутриентной недостатності кальцію, магнію та інших мікроелементів; корекція рівня гомоцистеїну за рахунок комплексу вітамінів В і фолієвої кислоти в необхідному для цієї мети кількості. Здійснюється надходження в організм магнію, що володіє утеролитическим ефектом, а також створення сприятливих умов для розвитку трофобласта завдяки безперервному надходження вітамінів Е і А. Крім того, збалансоване і достатня кількість вхідних в "Теравіт Прегна"; вітамінів і мікроелементів надає істотну підтримку антиоксидантної системи вагітних, порушення якої є однією з основних причин розвитку ендотеліальної дисфункції.

Проведено дослідження ефективності препарату Теравіт Прегна при профілактиці і лікування гіповітамінозів, дефіциту мінеральних речовин і залізодефіцитної анемії при вагітності.

У дослідження включено 60 жінок в I, II і III триместрах вагітності. Вагітні розподілені на 2 групи: перша група (30 пацієнтів) з наявністю залізодефіцитної анемії та гіповітамінозу, яким препарат призначався з лікувальною метою (по 1 таблетці на добу протягом 60 днів). 2 група (30 здорових вагітних), яким Теравіт Прегна призначався з метою профілактики гіповітамінозів та залізодефіцитної анемії (по 1 таблетці на добу 30 днів).

Обстеження включало в себе:

• консультування вагітних, збір анамнезу, ведення індивідуальної картки;
• клініко-лабораторне обстеження (до призначення досліджуваного препарату і через тиждень після закінчення прийому), що включає:
  • клінічний аналіз крові
  • біохімічний аналіз крові (сыв. залізо, трансферрин, гомоцистеїн, загальний білок, електроліти: Ca, K, Na, Mg);
• аналіз перебігу пологів та післяпологового періоду.

При вивченні результатів обстеження простежується поліпшення показників червоної крові (гемоглобін, еритроцити, кольоровий показник), збільшення вмісту сироваткового заліза, загального білка та трансферину після застосування досліджуваного препарату. В обох групах вагітних відмічено достовірне збільшення гемоглобіну і заліза сироватки крові. Є тенденція до зростання трансферину та загального білка в обох групах вагітних. При аналізі електролітного складу крові спостерігається збільшення рівнів кальцію та калію. Істотних змін у концентрації натрію і магнію не відзначено.

У 54 обстежених пацієнток на момент закінчення дослідження відбулися пологи, з яких 51 проведені пологи через природні родові шляхи, 3 пологів шляхом кесарева розтину в плановому порядку. Всі пологи без ускладнень. В пологах не відзначалося аномалій пологової діяльності (патологічного прелиминарного періоду, первинної або вторинної слабкості пологової діяльності). В післяпологовому періоді у всіх породіль також не виявлено ускладнень.

Проведено аналіз 54 історій пологів пацієнток, які отримували Теравіт Прегна. У 42 вагітних клінічних проявів гестозу не було виявлено, у 8 вагітних спостерігалися набряки, у 2 розвинувся гестоз легкого ступеня. Таким чином, розвиток гестозу у групі вагітних, які отримували теравіт Прегна, відбувається в значеннях нижче популяційних.

Побічні ефекти відзначені у 2 з 60 вагітних: у однієї вагітної з 3-го дня приймання препарату з'явився розлад ШЛУНКОВО-кишкового тракту (діарея), у другій виникло загострення хронічного нейродерміту.

Таким чином, застосування Теравіт Прегна знижує ризик виникнення патології вагітності, підтримує хороше самопочуття майбутньої мами і правильний розвиток плоду. Компоненти, що входять до складу комплексу Теравіт Прегна, сприяють повноцінному розвитку і зростання майбутнього дитини; істотно знижують ризик розвитку вроджених вад; знижують частоту і тяжкість ранніх токсикозів, а також ймовірність виникнення анемії, гестозу, загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності; підвищують імунітет, захищають організм матері і дитини від вірусних та інфекційних захворювань; забезпечують повноцінне формування кісткової тканини і зубів плода завдяки збалансованому поєднанню кальцію, магнію і вітаміну D; знижують ризик розвитку слабкості родової діяльності і гіпотонічного кровотечі. Застосування збалансованого вітамінно-мінерального комплексу Теравіт Прегна при вагітності є необхідним і обов'язковим для поліпшення результатів вагітності, стану плода і новонародженого.

Профілактична дія препарату Теравіт Прегна щодо гестозу здійснюється за рахунок цілого спектру сприятливих впливів на ендотелій. Досягається корекція нутриентной недостатності кальцію, магнію та інших мікроелементів; корекція рівня гомоцистеїну за рахунок комплексу вітамінів В і фолієвої кислоти в необхідному для цієї мети кількості. Здійснюється надходження в організм магнію, що володіє утеролитическим ефектом, а також створення сприятливих умов для розвитку трофобласта завдяки безперервному надходження вітамінів Е і А. Крім того, збалансоване і достатня кількість вхідних в "Теравіт Прегна" вітамінів і мікроелементів надає істотну підтримку антиоксидантної системи вагітних, порушення якої є однією з основних причин розвитку ендотеліальної дисфункції.

Тривалість застосування препарату Теравіт Прегна з метою профілактики анемії та гестозу залежить від ступеня ризику їх розвитку. При невисокому ризику доцільно застосування по 1 курсу (1 таб. в добу протягом 30 днів) в 1, 2 і 3 триместрах вагітності. При високому ризику розвитку гестозу та анемії (важкий гестоз в анамнезі; соматична патологія, що припускає наявність ендотеліальної дисфункції; наявність двох і більше генів схильності до гестозу; патологічні зміни при клініко-лабораторному дослідженні; клініка прегестоза) - полівітамінний і мінеральний комплекс повинен застосовуватися по 1 таблетці на добу протягом 60 днів у поєднанні з препаратами омега-3 поліненасичених жирних кислот, антиагрегантів і антикоагулянтів.

Література
1. Вітаміни та мінеральні речовини: Повна енциклопедія (Укл. Ємельянова Т. П., СПб.: Видавничий Дім "Весь", 2001. - 368 с.
2. Горбачов Ст. Ст., Горбачова Ст. Н. "Вітаміни. Мікро - та макроелементи" Довідник. Мінськ: "Книжковий Будинок", 2002. - 445 с.
3. Кукес В. Р., Тутельян Ст. А. Вітаміни і мікроелементи в клінічній фармакології. - М.: "Палея", 2001. - 489 с.
4. Кукес В. Р., Фісенко В. П. Метаболізм лікарських засобів.- М., 2001. - 176 c.
5. Рекомендовані рівні споживання харчових і біологічно активних речовин. Методичні рекомендації МР 2.3.1. 1915-04 (затверджено 02 липня 2004 року). М., 2004.
6. Спиричев В. Б. Скільки вітамінів людині треба. М., 2000. - 174 С..
7. Ших Е. В. Вітамінний статус і його відновлення з допомогою фармакологічної корекції вітамінними препаратами: Дисс. докт. мед. наук. - М., 2002.
8. Ших Е. В. Вітамінно-мінеральна недостатність. // Російський медичний журнал.-2004.- Т. 12, № 23.- С. 11-14.
9. Ших Е. В. Раціональна вітамінотерапія з точки зору взамодействий. // Фармацевтичний вісник.-2004.- № 11 (332).- С. 8-9.
10. Czeizel A. E. Periconceptional folic acid containing multivatamin supplementation. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Товарbiol.-1998.- Vol.78.- P. 151-161.
11. Czeizel A. E., Dudas I., Firtz G. The effect periconceptional multivitamin-mineral supplementation for vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. // Arch. Gynecol. Obstet.-1992.- Vol.251.- P. 181-185.
12. Frank T., Bitsch R., Maiwald J. et al. Alteration of thiamine pharmacokinetics by end-stage renal disease // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther.-1999.- Vol.37, № 9.- P. 449-455.
13. Madigan S. M., Tracey F., Mc Nulty H et al. Riboflavin and vitamin B6 intakes and status and біохімічний response to riboflavin supplementation in free-living elderly people. // Am. J. Clin. Nutr.-1998.- Vol.68, № 2.- Р. 389-395.
14. A. Martin, Janigian D., Shukitt Hale B et al. Effect of vitamin E intake on levels of vitamins E and C in the central nervous system and peripheral tissues: implications for health recommendations // Brain. Res.-1999.- Vol.845, № 1.- Р. 50-59.
15. Shrimpton D. H. Nutritional implications of micronutrients interactions. // Chemist and Druggist.-2004.- Vol.15.- P. 38-41.
16. О. В. Грищенко, А. В. Сторчак "Роль витамнно-мінеральних недостатності у пренатальної патології та шляхи корекції", методичні рекомендації. Харків, 2006, стор 8.

Ендотелій бере активну участь у регуляції судинного тонусу, синтезуючи біологічно активні речовини: вазоконстриктори (ендотеліни, тромбоксан А2, ангіотензин II та ін.) і вазодилататори (оксид азоту, ендотеліальний гіперполяризуючий фактор, простациклін, адреномедулін, моноксид вуглецю, кініни та ін.). Дисфункція ендотелію (ДЕ) є одним з універсальних механізмів патогенезу багатьох захворювань. У свою чергу, ендотеліальні клітини чутливі до різноманітних факторів пошкодження: вірусів, вільних радикалів, цитокінів, циркулюючих імунних комплексів тощо[3, 9, 10, 17, 18].

Для вивчення ДЕ використовують лабораторні маркери (цитокіни, ендотеліни, фактор некрозу пухлин a (ФНП-a), фактор Віллебранда (ФВ), циркулюючі ендотеліоцити (ЦЄ) тощо) та інструментальні методи. Серед інструментальних досліджень ДЕ найчастіше використовують ультразвукове дослідження судинної реактивності з визначенням ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) та ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНВД) плечової артерії при пробі Целермаєра (ПЦ) [5, 20]. Останнім часом для виявлення ДЕ і оцінки стану мікроциркуляції дедалі частіше використовують лазерну допплерівську флоуметрію (ЛДФ), яка ґрунтується на аналізі зсуву частотного спектру монохроматичного сигналу, посланого і відбитого від еритроцитів. З метою визначення гемодинамічного типу мікроциркуляції пацієнтам у вихідному стані визначають інтенсивність мікроциркуляції за показником мікроциркуляції (ПМ), проводять оклюзійну пробу з визначенням резерву капілярного кровотоку (РКК1) у процесі розвитку постоклюзійної гіперемії, а також пробу з нітрогліцерином для визначення ЕНВД (РКК2) [7-9]. Крім того, можливо проведення при ЛДФ проб з ацетилхоліном і нітропрусидом натрію [7, 26] Таким чином, ЛДФ використовують у клінічній практиці як альтернативну ПЦ методику верифікації ДЕ. У багатьох роботах [8, 17] показана кореляція між даними ЛДФ і ПЦ, в основному, при обстеженні пацієнтів з гіпертонічною хворобою (ГХ) та ішемічною хворобою серця (іх з'їзді) [8, 9, 18]. З огляду на те, що взаємозв'зв'язок між змінами регіональної гемодинаміки і мікроциркуляції при різних захворюваннях різний та різний рівень дослідження кровотоку вказаними вище двома методами, можлива неоднозначна зміна їх показників при різних за етіологією і тяжкістю патологічних процесах.

Найбільш вивчено розвиток ДЕ при серцево-судинних захворюваннях, зокрема при іх з'їзді, ГХ та при розвитку на їх фоні серцевої недостатності (СН). У пацієнтів з периферійним атеросклерозом відзначено підвищення рівня ФВ пропорційно поширеності судинного ураження[1, 12, 19, 27].

Відзначено підвищення рівня ЦЄ у хворих з нестабільною стенокардією і гострим інфарктом міокарда [24]. Крім того, підвищення кількості ЦЕ корелює зі ступенем ендотеліальної травми при васкулітах, пухлинах і гестозах [6, 18]. У низці досліджень доведено залежність між рівнем ЦЄ і ФВ від тяжкості перебігу іх з'їзді, а також від стадії СН[1, 18, 24]. Дослідження залежності змін стану периферійного кровоплину (за даними ПЦ) від внутрішньосерцевої гемодинаміки та стадії СН при іх з'їзді показали, що при прогресуванні СН у більшості хворих відзначають прогресування ДЕ (зменшення ЕЗВД, яка проявлялася при ПЦ як недостатня вазодилатація у хворих на СН ІІА стадії, і переважання вазоконстрикції при СН ІІБ стадії [15]. За даними ЛДФ з прогресуванням СН частіше виявляють периферійний спазм, ПМ і РКК1 зменшувалися зі зростанням функціонального класу (ФК) СН, значення ПМ було найменшим у пацієнтів з IV ФК. Застійно-стазичний гемодинамічний тип мікроциркуляції виявляли у 41 % хворих із СН, спастичний – у 40 %, гіперемічний – близько 12 %, нормоциркуляторний – у 10 % [8]. Але в цих роботах не наведено даних про зміни РКК2, не досліджено лабораторні показники ДЕ.

Слід відзначити, що при вивченні ДЕ при серцево-судинних захворюваннях у більшості випадків не враховували наявність захворювання печінки у значної частини пацієнтів. Захворювання печінки призводять до суттєвих порушень продукування і трансформації факторів, які регулюють функцію ендотелію та використовують як маркери його дисфункції.

При дифузних захворюваннях печінки (ДЗП), особливо при цирозі печінки, ДЕ може розвиватися внаслідок ліпідного дистрес-синдрому, ініціатором якого є ендотоксин грамнегативної мікрофлори, який всмоктується через стінку кишечника, зв'язку язується з білками сироватки [11]. Утворений ендотоксин-протеїн кон'югує з клітинними рецепторами СД 14 на мембранах макрофагів, клітин Купфера, ендотеліоцитів, поліморфноядерних лейкоцитів, стимулюючи утворення цими клітинами прозапальних та протизапальних цитокінів та інших медіаторів запальних реакцій – комплементу, адгезинів, кінінів, факторів активації тромбоцитів, гістаміну, ендотелінів, активних радикалів кисню і оксиду азоту. Таким чином, ДЕ розвивається внаслідок порушення співвідношення взаємодії про - і протизапальних цитокінів, а також ендотоксинозв'язувальних елементів крові: інтерферонів, a2-макроглобулінів і ліпопротеїдів високої густини та ін. [3, 10, 17]. При ДЗП підвищена продукція печінкою прозапальних факторів (ФНП-a), інтерлейкіну-1, -6, -10); вазоконстрикторів (ангіотензину II, альдостерону та ендотеліну-1) і вазодилататорів (простагландини та оксид азоту). Також зменшується інактивація альдостерону, гістаміну [11, 13]. Відомо, що АДГ руйнується в печінці [11]. При жировому гепатозі за рахунок зниження печінкового кліренсу інсуліну, і в тому числі розвитку гіперінсулінемії, зростає рівень ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ) у крові, що сприяє прогресуванню ДЕ та іх з'їзді. Ендотеліальними клітинами виробляються ендотеліни, які мають паракринні ефекти на сусідні зірчасті клітини, головним функцією яких є контроль судинного тонусу і регуляція обмінних процесів. При ДЗП судинна недостатність передує паренхіматозній і спостерігається при функціонально малозміненому стані печінки [18].

При ДЗП (з подальшим розвитком цирозу печінки) знижується ферментна активність NOS [3, 15, 17], що сприяє периферійному спазму, ушкоджуються ендотеліальні клітини печінкових синусоїдів зі збільшенням продукції цитокінів, унаслідок чого змінюється фенестрованість синусоїдів і як наслідок – відбувається ЦЕ підвищення в периферійній крові [6, 18]. Виявлено пряму залежність між рівнем ЦЄ і ФВ та тяжкістю перебігу лептоспірозу, рикетсіозу, малярії, хламідійною інфекцією. Автори пояснюють підвищення рівня ЦЕ переважно ураженням ретикуло-ендотеліальної системи (РЕС) печінки і селезінки. Підвищення активності ФВ, ймовірно, зумовлено гіперпродукцією його ендотеліоцитами переважно РЕС печінки, про що свідчить зростання її при гестозах вагітних, при малярії, при хламідійній інфекції. Тому актуальним залишається питання про можливу роль ЦЄ і ФВ як маркерів несприятливого прогнозу при ДЗП [6, 19].

Робіт, в яких досліджують зміни периферійної гемодинаміки при ДЗП різної тяжкості за даними ПЦ та ЛДФ, небагато [3, 15]. При гепатитах з мінімальними клінічними проявами відзначають незначну вазодилатацію, при цьому ЕЗВД достовірно знижується, у тієї годину, як РКК1 достовірно не змінюється, можливо за рахунок більшої стійкості периферійних механізмів регуляції капілярного кровотоку до впливу патогенних агентів (прозапальних цитокінів, вірусів, алкоголю тощо). При загостренні гепатиту або тяжкому його перебігу відбувається суттєве зростання вазодилатації (ПМ), а також зниження показників судинної реактивності (РКК1 за ЛДФ і ЕЗВД за ПЦ). Зі зменшенням активності гепатиту ПМ знижується, а РКК1 та ЕЗВД поступово збільшуються, відзначено кореляцію величин РКК1 та ЕЗВД в цілому для всіх хворих. При формуванні цирозу печінки відзначають зниження показника мікроциркуляції, тобто виникає периферійний спазм, а також збільшення РКК1 при збереженні низьких величин ЕЗВД. При декомпенсації цирозу печінки показники РКК1 зменшуються за відсутності подальших суттєвих змін показника мікроциркуляції, що свідчить про переважання застійно-стазичного типом мікроциркуляції у цих хворих [3, 17]. Слід відзначити, що вищенаведені роботи базуються на обстеженні малої кількості хворих без одночасного визначення показників ЕНВД. Крім того, не вивчено лабораторні показники ДЕ при різних за причиною і тяжкістю ураженнях печінки і їх кореляцію зі змінами інструментальних критеріїв ДЕ. У тієї ж годину, інші дослідники відзначають різноспрямовані зміни периферійної гемодинаміки за даними ПЦ у хворих з ДЗП, зокрема цирозом печінки. У 40 % хворих ЕЗВД була у межах норми, у 60 % виявляли ДЕ, що проявлялася як недостатня вазодилатація (25 %) і як вазоконстрикція (35 %) плечової артерії. При прогресуванні цирозу печінки і розвитку вираженого асцит переважання вазоконстрикції збільшувалося [15].

Дані про структурно-функціональні зміни різних відділів серця у хворих на ДЗП нечисленні і неоднозначні. Було виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та порушення його діастолічного наповнення, а також гіпертрофії лівого передсердя (ЛП) та правого шлуночка (ПШ) [2, 4, 16].

Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при цирозі печінки характеризується гіпердинамічним кровообігом (вісцеральна вазодилатація, збільшений серцевий викид) [15]. Ці порушення системної циркуляції у поєднані з високим внутрішньопечінковим опором сприяють прогресуванню портальної гіпертензії і виникненню ускладнень [15, 16]. При ехокардіографічних дослідженнях відзначено збільшення порожнини ЛШ, його ознаки діастолічної дисфункції і зниження систолічної функції при фізичних навантаженнях – нормальна або збільшена початкова фракція викиду без адекватного приросту на фізичне навантаження [24]. При цьому у пацієнтів з помірною портальною гіпертензією відзначали гіпертрофію ЛШ та збільшення його фракції викиду, що свідчить про гіпердинамічний тип гемодинаміки. У хворих з прогресуючим декомпенсованим цирозом печінки на фоні відносного зниження фракції викиду та ударного об єму хвилинний об'єм крові знижується, оскільки не відбувається компенсації гемодинаміки за рахунок збільшення частоти скорочень серця (ЧСС) [15]. У хворих з цирозом печінки і портальною гіпертензією без асцит і з помірною портальною гіпертензією виявлено ознаки першого типу порушення діастолічної функції ЛШ, а при цирозі печінки з тяжкою портальною гіпертензією переважає другий (псевдонормальний) тип порушення діастолічної дисфункції ЛШ. Також виявлено збільшення систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) у 25 % пацієнтів з компенсованим цирозом печінки з асцитом і у 35, 3 % – при декомпенсації) [4, 15]. Повідомлення про випадки смерті внаслідок СН під час процесу трансплантації печінки [22], трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування [23] і накладення хірургічних портокавальних шунтів у пацієнтів із цирозом печінки свідчать про прогресування дисфункції міокарда при затримці натрію й збільшенні обсягу циркулюючої крові. У майже половини пацієнтів з гіпоксичним або ішемічним гепатитом різко підвищується тиск у легеневій артерії (гепатопульмональний синдром), а рівень смертності становить близько 50 % [22]. Рання діагностика й клінічне втручання можуть поліпшити виживання цих пацієнтів [21].

З огляду на вищенаведене, для коректного використання лабораторних і інструментальних показників ДЕ при серцево-судинних захворюваннях потрібні подальші дослідження щодо їх залежності від характеру і тяжкості уражень, а також печінки кореляції змін різних критеріїв ДЕ між собою. Крім того, такі дослідження важливі для розробки додаткових критеріїв тяжкості перебігу захворювань печінки та їх прогнозу.

Мета дослідження – оцінка взаємозв'язку лабораторних та інструментальних показників дисфункції ендотелію зі станом внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на дифузні ураження печінки різного походження.

Матеріал і методи

Обстежено 138 осіб віком 19-65 років, яких було розподілено на п'ять груп. У 1-шу (контрольну) групу ввійшло 30 практично здорових добровольців, 12 жінок і 18 чоловіків, віком у середньому (33, 5±6, 6) року.

Групи хворих, насамперед, були розподілені за етіологією захворювання. У 2-гу групу ввійшло 19 хворих з неалкогольною жировою хворобою печінки (неалкогольний стеатогепатит, НАСГ), 5 жінок і 14 чоловіків, віком у середньому (49, 7±16, 3) року.

У 3-тю групу ввійшло 11 пацієнтів на хронічний токсичний гепатит (ХТГ) змішаного, переважно алкогольного генезу, 1 жінка і 10 чоловіків, віком у середньому (43, 2±8, 0) року.

У 4-ту групу ввійшло 66 хворих з вірусним гепатитом (ВГ), 5 жінок і 61 чоловік, віком у середньому (37, 5±16, 0) року: 15 з вірусним гепатитом А (ВГА) з позитивним анти-HAV IgG, 17 хворих з вірусним гепатитом В (ВГВ), підтвердженим полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР) на наявність DNA HBV, а також 28 хворих з хронічним вірусним гепатитом С (ХВГС), підтвердженим ПЛР (RNA HCV), 2 пацієнти з ХВГ В+С (RNA HCV і DNA HBV) і 4 хворих з криптогенним гепатитом.

У 5-ту групу ввійшло 12 хворих з цирозом печінки (тип А, В за Child), 5 жінок і 7 чоловіків, віком у середньому (45, 9±12, 7) року: 5 з ХВГВ та 2 з ХВГС, 2 з криптогенним цирозом печінки, у 3 пацієнтів цироз печінки вінік на тлі ХТГ. Діагноз цироз печінки підтверджено біопсією з наступним цитоморфологічним дослідження.

Для додаткового аналізу хворих розподілили на групи з урахуванням ступеня тяжкості проявів ураження печінки.

Група А – 50 хворих з мінімально вираженим гепатитом (збільшення АЛТ менше ніж у 5 разів, рівень білірубіну – менше 100 мкмоль/л): 19 хворих з НАСГ, 9 пацієнтів з ХВГС, 2 пацієнти з ХВГ В+С, 5 пацієнтів з ХВГВ, 11 хворих з ХТГ; 4 – з криптогенним гепатитом.

Група Б – 23 хворих з помірно вираженим гепатитом (збільшення АЛТ у 5 разів, рівень білірубіну – до 200 мкмоль/л): 8 хворих з ВГА (анти-HAV IgG «+»), 6 хворих з ХВГВ у фазі реплікації; 9 хворих з ХВГС у фазі реактивації.

Група В – 23 хворих з тяжким перебігом гепатиту (рівень білірубіну – 200 мкмоль/л і більше, збільшення АЛТ у 10 разів і більше): 7 хворих з ВГА, 6 хворих з ВГВ, а також 10 хворих з ХВГС.

Група М – 12 хворих з цирозом печінки.

Було зіставлено дані ультразвукового дослідження ЕЗВД та ЕНВД за Celermajer D. S. (1992) [4, 20] з дослідження мікроциркуляції та ДЕ на передпліччі за показниками ЛДФ [7, 9]. Інструментальні показники судинної реактивності порівнювали з лабораторними методами дослідження ДЕ: визначали ристоміцин-кофакторну активність ФВ [14], а також кількість циркулюючих або десквамованих ендотеліальних клітин плазми крові (ЦЄ) [22].

ПЦ проводили на апаратах «EnVisor C HD і HD 11» («Philips MS») з лінійним датчиком 3-12 МГц за стандартною методикою [5, 20].

Стан мікроциркуляції досліджували за допомогою ЛДФ на апараті «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Росія) за раніше описаною методикою [7, 9]. За базальним кровотоком визначали тканинну перфузію (показник мікроциркуляції – ПМ). Резервні можливості мікроциркуляторного русла оцінювали при проведенні оклюзійної проби з визначенням резерву капілярного кровотоку (РКК1, %), а також при проведенні проби з нітрогліцерином за допомогою блоку «ЛАКК-ТЕСТ» за процентним збільшенням капілярного кровотоку (РКК2, %). Гемодинамічні типи мікроциркуляції визначали за такими критеріями [7, 9]: при нормоциркуляторному типі показник мікроциркуляції становить 4, 5-6, 5 пф. од. (перфузійних одиниць), РКК1 – 200-300 %; при гіперемічному типі мікроциркуляції збільшується приплив крові в мікроциркуляторне русло (ПМ – 6, 5 пф. од.), при зниженні РКК1 (менше 200 %); при спастичному типі знижується приплив крові в мікроциркуляторному руслі за рахунок спазм прекапілярних сфінктерів (ПМ знижений – менше 4, 5 пф. од.) при збільшенні РКК1 (понад 300 %); при застійно-стазичному типі знижується швидкість кровотоку на рівні капілярів, венул і посткапілярів (ПМ – менше 6, 5 пф. од.) при зниженні РКК1 (менше 200 %).

Кількість ЦЄ визначали за методикою J. Hladovec, модифікованою Ст. Ст. Сівак і співавторами [14, 24]. Підрахунок ендотеліоцитів проводили в камері Горяєва при мікроскопії на фазово-контрастному мікроскопі «PZO» (Польща).

Рівень ФВ визначали методом аглютинації в присутності ристоміцину, контроль здійснювали методом імуноферментного аналізу на апараті «Stat Fax 303» [12].

Ехокардіографію проводили на апараті «HDI 5000 Philips MS» у М-режимі за загальноприйнятою методикою [23] з визначенням таких показників: кінцеводіастолічний розмір (КДР) ЛШ, кінцеводіастолічний об'єм (КДО) ЛШ за формулою L. E. Teicholz, фракція викиду ЛШ, КДР ПШ, товщина задньої стінки ЛШ (ТЗС), товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), розмір лівого передсердя (ЛП), співвідношення ЛП/діаметр аорти (АО). Характер діастолічного наповнення ЛШ оцінювали за даними допплерехокардіографії трансмітрального кровотоку на основі оцінки таких показників, як співвідношення швидкостей потоку в період швидкого наповнення і у систолу ЛП (Е/А), час спадання швидкості раннього наповнення (DT) та тривалість періоду ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). СТЛА визначали на основі швидкості потоку регургітації на тристулковому клапані.

Достовірність розбіжностей показників у групах оцінювали з використанням стандартних методів варіаційної статистики, які включали обробку за Колмогоровим–Смирновим (для непов'зв'язаних сукупностей) та Вілкоксоном (для пов'язаних сукупностей), на комп'ютерній комп'ютері AMD Athlon(tm) 64x2» з програмним забезпеченням «Statistica 5.0». Дані наведено у вигляді М±SD.

Результати та їх обговорення

При аналізі показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з різними дифузними захворюваннями печінки значних змін не виявлено.

Разом з тим, у пацієнтів з цирозом печінки відзначено тенденцію до збільшення КДР ЛШ при достовірно менших значеннях фракції викиду ЛШ, а також більших величинах ТЗС, ТМШП, ЛП ЛП/АТ. Крім змін стану ЛШ і ЛП, у пацієнтів з цирозом печінки виявлено структурно-функціональні зміни ПШ (показники СТЛА, КДР ПШ, ПШ достовірно більші, ніж у контрольній групі), хоча величини вказаних показників не виходять значно за межі загальноприйнятої норми. Крім того, у хворих з ХТГ відзначено більшу, ніж у здорових, товщину стінок ЛШ і ПШ, КДР ПШ. При оцінці діастолічного наповнення ЛШ за допплерівськими показниками трансмітрального кровотоку ознаки порушення розслаблення ЛШ – суттєве зменшення величини Е/А та подовження DТ і IVRT – виявлено лише у 2-й групі, у тієї годину як у пацієнтів інших груп, включаючи осіб з цирозом печінки, величини Е/А були дещо вищими, а DT та IVRT не відрізнялися від норми (очевидно, це зумовлено поглибленням порушення діастолічної функції ЛШ з псевдонормалізацією трансмітрального кровотоку).

Аналіз лабораторних та інструментальних показників свідчить про наявність ДЕ у хворих з дифузними захворюваннями печінки різної етіології. У хворих з дифузними захворюваннями печінки у цілому виявлено менші величини ЕЗВД та ЕНВД, РКК1 та РКК2, а також збільшення рівнів ЦЄ і ФВ порівняно з такими в контрольній групі.

При ЛДФ у групі здорових осіб нормоциркуляторний тип мікроциркуляції визначено у 27 з 30 обстежених у контрольній групі. Нормоциркуляторний тип мікроциркуляції відзначено у 14 (13 %) пацієнтів з дифузними захворюваннями печінки, гіперемічний – у 42 (38, 8 %) пацієнтів, застійно-стазичний – у 24 (22, 2 %) хворих, спастичний – у решти 28 (26 %) пацієнтів.

Виявлено певні відмінності у кореляціях величин різних показників ДЕ, зокрема даних ПЦ та ЛДФ у різних групах. При аналізі всіх обстежених виявлено суттєві кореляції між такими показниками: ФВ і ЦЕ (r=0, 73, Р<0, 05); ФВ і РКК1 (r=-0, 30, Р<0, 05); ФВ і ЕНВД (r=-0, 37, Р<0, 05); ФВ і ЕЗВД (r=-0, 48, Р<0, 05); ЦЕ і ЕЗВД (r=-0, 43, Р<0, 05); ПМ і РКК1 (r=-0, 31, Р<0, 05); РКК2 і РКК1 (r=0, 65, Р<0, 05); ЕНВД і РКК2 (r=0, 43, Р<0, 05); ЕНВД і ЕЗВД (r=0, 69, Р<0, 05). Виявлено достовірний зв'язок між такими показниками, як ЕНВД і РКК2 (r=0, 63, Р<0, 05), а також ЦЕ і ФВ (r=0, 78, Р<0, 05) у контрольній групі. У групі хворих із дифузними захворюваннями печінки виявлено достовірний зв'язок між такими показниками: ЕНВД і РКК1 (r=0, 48, Р<0, 05), а також ЦЕ і ФВ (r=0, 64, Р<0, 05), РКК2 і РКК1 (r=0, 73, Р<0, 05), ЕНВД і ЕЗВД (r=0, 60, Р<0, 05), відзначали тенденцію до зв'язку між ЕНВД і РКК2 (r=0, 35, Р>0, 05), а також між ФВ і РКК1 (r=-0, 41, Р>0, 05).

При зіставленні змін показників ДЕ залежно від причини захворювання печінки було виявлено, що ступінь зниження ЕЗВД та підвищення рівня ФВ при НАСГ був менших, ніж при інших за етіологією ураженнях печінки (при цьому розбіжностей значень цих показників у хворих з ХТГ, ВГ, з цирозом печінки не виявлено). Відзначено суттєве зниження ЕНВД при ураженні печінки з тенденцією до залежності ступеня зниження значень цього показника від причини ураження печінки (за цим показником групи розташувалися в такому порядку: 2-га, 3-тя – 4-та й 5 – та).

Виявлені фазові зміни показника мікроциркуляції, РКК1, РКК2, ЦЕ залежно від причини дифузного захворювання печінки. Так, ПМ перевищував норму у 4-ї і, особливо, у 3-й групі (Р<0, 05), у тієї годину, як у 1-й – не відрізнявся від норми, а у 5-й групі відзначено тенденцію до зниження. При цьому, ПМ у хворих 5-ї групи був значно менших, ніж у 3-ї і 4-ї. Показник РКК1 був значно менших як у 2-й, так і в 4-й і 5-й групах, а у 3-й відзначено тенденцію до його збільшення порівняно з таким у контрольній групі. Спостерігали тенденцію до підвищення величини РКК2 у 2-й групі і значне зниження при тяжчих ураженнях печінки (особливо – при дифузних захворюваннях печінки з цирозом печінки). РКК2 був достовірно більшим у 2-й групі, ніж у 3-й. Ступінь підвищення кількості ЦЄ у 5-й групі був дещо менших, ніж у 3-ї і, особливо, у 4-й групі.

Відзначено залежність ступеня зниження РКК2 від тяжкості ураження печінки. Ступінь підвищення АТ при дифузних захворюваннях печінки з мінімальним порушенням функції печінки був менших, ніж при тяжчих ураженнях печінки (при цьому величини цих показників у хворих груп Б, В і Г не відрізнялися). Разом з тим, аналіз динаміки більшості показників ДЕ при прогресуванні порушення функції печінки свідчить про наявність фазових змін. Так, величина ЕЗВД та ЕНВД у групі Б була дещо більшою, ніж в інших групах хворих, у тому числі у групі А. ПМ у групі А і, особливо, у групах Б і Р був менших за норму, в тій годину як у групі В – навпаки, значно більшим, ніж у контрольній групі. Слід відзначити, що у групі В, крім збільшення показника мікроциркуляції, також були найнижчі значення ЕЗВД та РКК1. Щодо рівня ФВ та ЦЕ, то збільшення цих величин у групі Б було більшим, ніж у групах В і Р.

З метою уточнення інформативності показників ДЕ при дифузних захворюваннях печінки у 24 хворих проведено оцінку динаміки їх величин через 3-6 міс з урахуванням ефекту від загальноприйнятого лікування (позитивний або негативний).

У групах з позитивною і негативною клінічною і лабораторною динамікою функції печінки вихідні значення показників ПЦ та ЛДФ суттєво не відрізнялися за винятком більших початкових значень ЕНВД у пацієнтів з подальшим позитивним ефектом.

У пацієнтів з дифузними захворюваннями печінки з позитивним ефектом лікування відзначали достовірне зменшення рівнів ФВ та ЦЕ, а також збільшення вазодилатації як при оклюзійній пробі, так і при пробі з нітрогліцерином (ЕЗВД, РКК1 та ЕНВД, РКК2) при зменшенні дещо збільшеного на початку спостереження показника мікроциркуляції.

У пацієнтів з негативними змінами функції печінки при лікуванні одночасно відзначено суттєве зменшення ЕНВД та РКК1 і тенденцію до погіршення решти показників ДЕ.

Залежно від ефекту лікування відзначено, що в групі з негативною динамікою функції печінки приріст ЕЗВД, ЕНВД, РКК1, РКК2 був достовірно менших, а приріст показників ФВ, ЦЕ – суттєво більшим порівняно з пацієнтами з позитивним ефектом лікування. Приріст показника мікроциркуляції достовірно не відрізнявся.

Отримані результати оцінки внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з дифузними захворюваннями печінки виявили помірне збільшення товщини стінок шлуночків та їх порожнин, нерізку систолічну і діастолічну дисфункцію ЛШ, дилатацію ЛП, помірну легеневу гіпертензію. Вищеописані зміни більш виражені при наявності цирозу печінки. Ці результати узгоджуються з висновками інших досліджень щодо структурно-функціональних змін різних відділів серця у хворих з дифузними захворюваннями печінки[2, 4, 16].

Проведені дослідження виявили, що вираженість змін інструментальних показників ДЕ залежить від виду дифузного захворювання печінки та тяжкості ураження печінки. Зі збільшенням тяжкості ураження печінки частина загальноприйнятих показників ДЕ прогресивно погіршується, але для багатьох параметрів (ЕЗВД, РКК1, ЦЕ, ФВ) характерна певна фазність і навіть різноспрямованість (ПМ) змін, що свідчить про значно залежність стану регуляції регіонального кровотоку і мікроциркуляції від змін функціонального стану печінки. Значення показника мікроциркуляції при мінімальному і при помірному ураженні та при цирозі печінки – менше норми, у тій годину як при тяжкому ураженні печінки навпаки – суттєво більше величини цього показника в контрольній групі. Слід відзначити, що при тяжкому ураженні печінки, крім збільшення показника мікроциркуляції, також були найнижчими значення ЕЗВД та РКК1 порівняно з іншими групами хворих. Ці результати свідчать про наявність при тяжкому ураженні печінки схильності до базальної вазодилатації з різким зменшенням її резерву (ЕЗВД, РКК1, ЕНЗВД). При цирозі печінки відзначають схильність до вазоспазму у вихідному стані при подальшому погіршенні реакції на нітрогліцерин (ЕНВД, РКК2). Вказані особливості периферійної гемодинаміки можна пояснити фазовими змінами активності продукції та трансформації печінкою багатьох вазоактивних факторів: ангіотензину ІІ, простагландину-F2a, вазопресину, субстанції Р, тромбоксану А2, тромбіну, ендотелінів-1, 2, 3, NO, ФВ, цитокінів тощо, що узгоджується з висновками проведених раніше досліджень[11, 15, 18]. Щодо ФВ та ЦЕ, то збільшення їх величин було більшим при помірному ураженні, ніж при тяжкому перебігу і цирозі печінки. Можливо, у хворих з тяжким ураженням печінки відбувається виснаження її можливостей виробляти ФВ, а зменшення кількості ЦЕ зумовлене вираженим попереднім ураженням ендотелію судин печінки з десквамацією ендотеліоцитів, що збігається з результатами нечисленних робіт інших дослідників [18]. Разом з тим, виявлена нами фазність змін рівня ФВ та ЦЕ при дифузних захворюваннях печінки та їх зв'язок з показниками ПЦ та даними ЛДФ у доступній нам літературі не відзначені. Спостереження в динаміці показало чітку залежність характеру змін показників ДЕ від ефективності лікування дифузних захворювань печінки.

Аналіз отриманих результатів виявивши суттєві кореляції між різними інструментальними і лабораторними показниками, які використовують для оцінки ДЕ, зокрема між показниками ПЦ та ЛДФ.

Висновки

У хворих з дифузними захворюваннями печінки є помірні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, більш виражені при наявності цирозу печінки.

Існує чітка залежність величин дисфункції ендотелію від виду дифузного захворювання печінки, функціонального стану печінки.

Визначення застосованих показників у динаміці може бути корисним для прогнозування перебігу та оцінки ефективності лікування дифузних захворювань печінки.

При використанні маркерів дисфункції ендотелію для прогнозування перебігу захворювань серця, насамперед ішемічної хвороби серця, необхідно враховувати наявність дифузних захворювань печінки.

Література

1. Алмазів Ст. А. та ін Карведилол в лікуванні хворих хронічною серцевою недостатністю: клінічні та метаболічні ефекти // Серцева недостатність (Сonsilium-medicum). – 2001. – Т. 2, № 2. – С. 10-12.
2. Амосова Е. Н. та інш. Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих дифузними ураженнями печінки // Матер. XIV з'єднання їзду терапевтів України. – К., 1998. – С. 80-81.
3. Березенко В. С. та ін. Функціональний стан ендотелію та системи L-аргінін-NO у дітей з хронічними гепатитами // Перинатологія та педіатрія. – 2006. – № 3 (27). – С. 102-105.
4. Денисов А. А. Оцінка функції лівого і правого шлуночків з позицій структурно-функціональних змін міокарда у хворих хронічними гепатитами в процесі лікування. Лікар-аспірант. – Ульяновськ. – Березень. – 2007. – 29 с.
5. Динник О. Б. та ін. Спосіб обробки ультразвукових зображень у допплерівському режимі для дослідження ендотеліальної дисфункції // Патент № 200604317 U 19927 (Україна) МПК А 61B 8/00. Бюл. №1. – 4 с.
6. Динник О. Б. Циркулюючі клітини ендотелію – маркери ураження судинного русла при дифузних захворюваннях печінки // Лікарська справа. – 2005. – № 2. – С. 22-25.
7. Лазерна допплеровская флоуметрия мікроциркуляції крові: Керівництво для лікарів // Під редакцією А. В. Крупаткина, В. о. Сидорова. – М.: ВАТ «Медицина», 2005. – 256 с.
8. Меншутина М. А. та ін Ендотеліальна дисфункція у хворих з хронічною хворобою нирок // Нефрологія. – 2004. – Т. 8 (Додаток 2). – С. 75-78.
9. Мікроциркуляція в кардіології / Під ред. в. І. Makolkina. – М.: Визарт, 2004. – 135 с.
10. Ніконов Е. Л., Рогачиков Ю. О. Патофізіологія фиброгенеза і стратегія антифиброзной терапії при хронічних захворюваннях печінки // Гастроентерологія, проктологія. – 2005. – № 6. – С. 22-26.
11. Окороков А. Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів. – М.: Медична література, 1999. – 534 с.
12. Полівода С. М. та ін. Спосіб визначення фактора Віллебранда. Патент № 99094907 (Україна) 35204 А МПК 6 G0133/00. Бюл. №2. – 4 с.
13. Потоцька В. І., Зайко Н.Н. Патологічна фізіологія. – К: Здоров'я, 1985. – 466 с.
14. Сівак В. В. та ін. Спосіб визначення вільноциркулюючих ендотеліальних клітин в крові. Патент № u 2007 02080 (Україна) 25012 U МПК G01N33/55. Бюл. №11. – 2 с.
15. Сироткін С. А. Ендотеліальна дисфункція і ендотелін у патогенезі та лікуванні хронічної серцевої недостатності різної етіології при цирозі печінки і хронічної обструктивної хвороби легень: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Воронеж, 2007. – 34 с.
16. Соломникова О. І. Стан кардіогемодинаміки та метаболічні порушення при хронічних захворюваннях печінки алкогольного генезу в динаміці лікування: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Харків: ХДМУ, 2001. – 21 с.
17. Тарасюк Б. А. та ін. Сучасні інструментальні методи дослідження серцево-судинної та гепатобіліарної систем у дітей з вродженими та набутими захворюваннями сполучної тканини: Метод. рекомендації. – К: НДІ ПАГ АМНУ, 2007. – 30 с.
18. Фізіологія та патофізіологія ендотелію. Дисфункція ендотелію. Причини, механізми. Фармакологічна корекція / Під ред. Н.Н. Петрищева. – СПб: Видавництво СПбГМУ, 2003. – 338 с.
19. Яковлєв В. М., Новіков А. В. Судинний ендотелій і хламідійна інфекція. – М: Медицина, 2000. – 172 с.
20. Celermajer D. S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111-1115.
21. Colle I. et al. Strategy for diagnosing portopulmonary hypertension before transplantation in cirrhotic patients: a prospective study comparing doppler-echocardiography right to heart catheterization // XIVth Belgian Week of Gastroenterology, Knokke. – January 24-26. – 2002.
22. Fuhrmann V. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 131, № 1. – P. 69-75.
23. Feigenbaum H. Echocardiography. – 5th ed. – Lea & Febiger, 1994. – 512 p.
24. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions // Phisiol. Bohemoslov. -1978. – Vol. 27. – P. 140-144.
25. Moller S., Henriksen J. H. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease // Heart. – 2002. – Vol. 87. – Р. 9-15.
26. Newton D. et al. Assessment of microvascular endothelial function in human skin // Clinical Science. – 2001. – Vol. 101. – P. 567-572.
27. Penny W. F. Correlation of circulating von Willebrand factor levels with cardiovascular hemodynamics // Circulation. – 1991. – Vol. 83. – P. 1630.

О. Б. Динник, Л. А. Стаднюк, С. Є. Мостовий, О. М. Мишанич.

• Медичне науково-практичне об'єднання «Медбуд», м. Київ;
• Національна академія післядипломної освіти освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.