Діагностика

Незважаючи на появу в останні десятиліття досконалих діагностичних апаратів, інструментів, діагностичних центрів, основна маса хворих на РЛ виявляється в III і IV стадії. До 34, 2 % хворих виявляється у IV стадії, коли виконання радикальної операції вже неможливо, а сучасна променева терапія або хіміотерапія носять лише паліативний характер, тому рання і своєчасна діагностика РЛ має вирішальне значення в долі хворих.

Загальні принципи первинного обстеження хворих з підозрою на рак легені не відрізняються від діагностики інших бронхолегеневих заболевай, так як цей діагноз встановлюється тільки після його повного підтвердження. Абсолютним вважається діагноз при його морфологічному (цитологічному та гістологічному) підтвердження. До цього моменту (крім очевидних ознак запущеного РЛ) неможливо точно визначити, яка саме патології є у пацієнта.

Можливі два основних варіанти виявлення РЛ:

• при скринінгу (активно виявлення)
• за зверненнями.

Найбільш поширеним видом скринінгу є профілактична флюорографія. В її завдання входить виявлення патологічного синдрому (симптомокомплексу), природа якого уточнюється при подальшому дообстеження Як правило, такі пацієнти спочатку завершують рентгенологічне обстеження і тільки після цього потрапляють на прийом до лікаря-клініцисту.

При зверненні пацієнтів з легеневими скаргами в поліклініки або інший лікувально-профілактичний заклад їх обстеження починається з лікарського прийому. На цьому етапі застосовуються загальноклінічні методи дослідження: збір скарг, вивчення анамнезу, загальний огляд та фізикальне обстеження. При першому контакті з хворим необхідно звернути увагу на «сигнали тривоги» - перші, а можливо, єдині ознаки захворювання легенів. Необхідно відзначити, що патогномонічних клінічних симптомів раку легені не існує.

З скарг хворих слід відзначити кашель. Це первинна реакція організму на пухлину, що виникла слизової бронхіального дерева. На початку захворювання хворий намагається «откашлять» пухлина, але це не вдається. Кашель на цьому етапі хвороби сухий, без мокротиння. В подальшому він стає більш інтенсивним, надсадним, особливо ночами, коли хворий залишається один на один зі своєю хворобою. Це призводить до розриву дрібних кровоносних судин - капілярів. У мокроті з'являється домішка еритроцитів. Кровохаркання спочатку виявляється лише при цілеспрямованому мікроскопічному дослідженні мокротиння, потім хворий сам може визначити прожилки крові у мокротинні. У запущених випадках мокрота стає кольору «малинового желе». Треба сказати, що рясних легеневих кровотеч лікарі лікарень і поліклінік не бачать, так як це відбувається в пізні періоди хвороби, коли пацієнт практично не виходить з дому.

При загальному огляді та обстеженні особливу увагу слід приділяти пальпації периферичних лімфатичних вузлів. Надключичні і прескаленные лімфатичні вузли з боку ураження є регіонарними для РЛ і найбільш часто уражаються метастазами. При перкусії і аускультації виявляються ознаки порушення вентиляції певної частини легені (ЦРЛ) або симптоми пневмонії (обтураційна пневмонія при ЦРЛ або параканкрозная пневмонія при ПРЛ). Відповідно, дихальні рухи грудної клітки з боку ураження можуть відставати від здорової сторони. Нерідко в патологічний процес втягується плевра і з'являються ознаки сухого або ексудативного плевриту. Зміни у формулі крові відповідають запального процесу, часто значно збільшена ШОЕ.

Виявивши бронхолегеневу симптоматику, хворого слід направити на додаткове обстеження. При цьому абсолютно не має значення, який попередній діагноз був виставлений: бронхіт, пневмонія, туберкульоз і т. п.

Додаткове обстеження проводиться за алгоритмом, що складається з наступних чотирьох етапів:

1. Попередній етап - оглядова (діагностична) флюорографія або рентгенографія органів грудної клітки. У направленні на дослідження вказується метод дослідження і вибрані проекції, наприклад: «Флюорографія органів грудної клітини, прямо і правим боком». Дослідження виконується не менше ніж у двох проекціях з-за особливостей рентгенологічного зображення органів грудної клітки. В задачу лікаря-рентгенолога входить виділення рентгенологічного миндрома (симптомокомплексу) і вибір оптимального зрізу для лінійної томографії.

Вважаємо за необхідне нагадати, що неодмінною умовою правильної інтерпретації рентгенологічних даних є отримання якісно виконаних рентгенограм. Це означає, що, крім обов'язкового виконання рентгенограм у двох проекціях, повинні бути забезпечені правильна установка хворого і жорсткість знімка. При правильній установці хворого в прямій проекції медіальні кінці ключиць знаходяться на однаковій відстані від середньої лінії хребта, на яку вказують остисті відростки хребців. Дві третини серцевої тіні повинні розташовуватися ліворуч від середньої лінії хребта і одна третина - справа. У серцевої тіні зліва простежуються чотири дуги аорти, легеневого стовбура, вушка лівого передсердя і дуга лівого шлуночка, а праворуч дві дуги - знизу від серцево-діафрагмального синуса виступає дуга правого передсердя, вище неї - дуга висхідної аорти. Це за умови, що у хворого не декстрапозиция. Правий купол діафрагми в нормі вище лівого. Під правим куполом діафрагми розташований щільна тканина печінки, під лівим куполом діафрагми, в положенні хворого стоячи, визначається газовий міхур шлунка. Необхідно, щоб рентгенограма включала зверху купол плеври, а внизу реберно-діафрагмальні синуси. Нагадаємо, що наявність рідини (ексудат, транссудат, кров) менше 300 мл може і не визначатися, якщо в плевральній порожнині повітря. Якщо є повітря, то він обов'язково додасть горизонтальний рівень рідини. Але має бути вертикальне положення хворого. Без повітря рідина буде розташовуватися по лінії Домуазо, яка, починаючись від кута, утвореного хребтом і діафрагмою, піднімається вгору до задньої пахвової лінії і опускається вниз до передньої пахвової лінії. Якщо знімок зроблений в положенні пацієнта лежачи на хворому боці - «латерограмма», то рідина розташується уздовж ребер аж до купола плеври, якщо в плевральній порожнині немає суцільних спайок. Ще одна необхідна умова: під час рентгенографії треба привести лікті хворого до екрану або касеті, інакше тіні лопаток будуть прикривати легеневі поля і створювати умови для діагностичних помилок.

По боковій рентгенограмі ми судимо про поразку часток і відзначаємо сегментарную локалізацію пухлини. Іноді напис на плівці може бути проставлено на звороті знімка. Орієнтуватися можна по верхньому куполу діафрагми. Якщо під верхнім куполом діафрагми знаходиться газовий міхур шлунка, то це левограмма. Якщо під верхнім куполом діафрагми розташована щільна тканина печінки, то це правограмма. Бічна рентгенограма допомагає не тільки у встановленні діагнозу, але і в проведенні диференціальної діагностики. Провівши подумки дві вертикальні лінії попереду і позаду кореня легкого а також дві горизонтальні над - і під коренем легені в бічній проекції по Твайнингу середостіння поділяється на 9 відділів. Знаючи, які органи розташовуються в тому чи іншому відділі, можна попередньо поставити діагноз. Наприклад, в передньому середостінні розташовується вилочкова залоза, клітковина перикард, тому і джерелом освіти, можливо, буде який-небудь з цих органів, наприклад, може розвинутися тимома. Якщо пухлина розташована у верхньому передньому відділі, то це швидше за все загрудинний зоб.

Таким чином, знаючи рентгенологічну норму грудної клітини та легенів всі відхилення від норми можна приймати за патологію і здійснювати заходи до їх розуміння.

Ознаки ателектазу

Рентгенологічна картина ателектазу обумовлена порушенням прохідності бронха. Розвиток ателектазу - це фінал послідовного процесу порушень бронхіальної прохідності. Розглянемо стадії порушення прохідності бронха на прикладі сегментарних бронхів.

Ріст пухлини призводить до звуження бронха і порушення вентиляції відповідного сегмента легені, що може побічно свідчити про наявність пухлини. Рентгенологічно пухлина на даному етапі не визначається. Розвивається гіповентиляція сегмента, що відповідає I стадії порушення бронхіальної прохідності. Звуження просвіту бронха призводить до недостатнього надходження повітря у відповідний сегмент легені, прозорість якого знижується; відбувається посилення легеневого малюнка, зближення судин в сегменті.

При подальшому рості пухлини у II стадії порушення бронхіальної прохідності тінь пухлини ще не видно, рентгенологічно визначається клапанна емфізема, яка зумовлена звуженням просвіту бронха II ступеня. Клінічні ознаки раку відсутні або слабо виражені. Рентгенологічним проявом цієї стадії є здуття сегмента легені. Це явище відбувається внаслідок того, що в фазі видиху відбувається звуження просвіту бронха і накопичення залишкового об'єму повітря в сегменті. В ураженому сегменті спостерігається збіднення судинного малюнка.

По мірі росту пухлини відбувається повне перекриття просвіту бронха, що приводить до виникнення ателектазу. При повній обтурації бронха повітря в альвеолах розсмоктується, і сегмент спадается. Рентгенологічно ателектаз сегмента проявляється ділянкою інтенсивного гомогенного затемнення, відповідним розташуванню сегмента, трикутної форми, з чіткими і рівними межами. Ателектаз частки виглядає як ділянка інтенсивного гомогенного затемнення; частка зменшена в розмірах, нижній край її увігнутим, межі чіткі та рівні. При ателектазі легені тінь його гомогенна, легке зменшено в обсязі, органи середостіння зміщені в бік затемнення.

2. Томографический етап - лінійна томографія призначається лікарем-рентгенологом, який визначає площину (фронтальній, сагітальній) і зріз (глибина залягання виділюваного шару визначається від поверхні столу) для її виконання рекомендується полипозиционную томографію. Комп'ютерна томографія (КТ) у діагностиці РА застосовується після завершення обстеження для вирішення складних диференційно-діагностичних завдань (оцінка поширеності пухлини, виявлення рентгенонегативных метастастазов та ін) або замість лінійної томографії.

Дрібноклітинний рак легені відноситься до найбільш злоякісних пухлин, характеризується коротким анамнезом, прихованим і швидким плином, раннім метастазуванням, поганим прогнозом. МРЛ високочутливий до хіміотерапії і променевої терапії. Променева терапія призводить до регресії пухлини у 60-80 % хворих, проте не збільшує тривалість життя-за прояви віддалених метастазів, які потребують додаткового проведення хіміотерапії. Для отримання максимального безпосереднього ефекту і продовження життя хворих необхідно:

• поєднання 3-4 препаратів з різним механізмом дії;
• використання великих разових доз цитостатиків;
• комбінація з променевою терапією.

При проведенні хіміотерапії необхідно точно визначати показання та протипоказання до цього методу лікування, а також добре знати можливі ускладнення та принципи їх лікування. Необхідно також індивідуально підходити до підбору доз цитостатиків і чутливості пухлини до препаратів.

Комбіноване лікування РЛ збільшує тривалість життя оперованих хворих. Так, якщо після хірургічного лікування 5-річна виживаність хворих становить 25-27% з числа оперованих, то застосування комбінації з променевим лікуванням або хіміотерапією підвищує цей показник до 35-37 %.

Варіантів комбінацій багато - передопераційна променева терапія та операція; хіміотерапія та операція; операція з подальшою променевою або лікарською терапією і т. д. Єдиної думки про найбільш ефективному варіанті комбінації немає, багато залежить від поширеності пухлини, її гістологічної форми, стану хворого і т. д. Так, комбіноване лікування РЛ з передопераційною променевою терапією (режим середнього фракціонування дози - 4 Гр Х 5 днів) з подальшою операцією (перші 10 днів) виявило його статистично достовірне перевагу тільки перед хірургічним лікуванням приплоскоклеточном раку з метастазами в лімфатичні вузли кореня легені і середостіння. При I—II стадіях цієї переваги не виявляється. Пошук варіантів комбінованого лікування РЛ триває.

Симптоматичне лікування. Застосування симптоматичного лікування обмежується зняттям якогось болісного симптомів: болю, кашлю, високої температури, задишки, кровохаркання. Протибольова терапія - анальгетики, блокади, наркотики, паліативна променева терапія - стає можливою особливо в умовах хоспісів або кабінетів протибольової терапії. Можлива також реканалізація стенозированного просвіту бронха.

Прогноз

Доля нелікованих хворих на РЛ завжди трагічна: до 90% гинуть протягом перших 2 років з моменту встановлення діагнозу. Хірургічне лікування (некомбинированное) дає до 30% 5-річного виживання. При цьому при І стадії T₁N₀M₀ 5-річна виживаність становить до 80%, при ІІ стадії - до 45%, при ІІІ стадії – до 20%. Променеве або лікарське лікування збільшує 5-річну виживаність до 40%. Прогноз погіршується при виявленні метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.

Торакоскопия - ендоскопічний метод, призначений для візуального вивчення грудної порожнини. Якщо пухлина ще не досягає вісцеральної плеври або вже проростає парієтальних плевру, застосування торакоскопії марно через недосяжності пухлини. Перевагою методу є можливість щипцевой біопсії плеври і легеневої тканини, що найчастіше необхідно при дисемінованому осередковому ураженні легень неясної природи (канцероматоз, множинні метастази, міліарний туберкульоз). Ускладнення при торакоскопії ті ж, що і при ТТП. Цей метод дослідження найчастіше використовується в госпітальних умовах.

Медиастиноскопия - травматичний метод, що приводить до рідкісним, але самим небезпечним ускладнень; за технічної складності порівняємо з хірургічним втручанням. Використовується для тотальної біопсії окремих груп медіастинальних лімфатичних вузлів. Проводиться під наркозом, у стаціонарі.

МРТ за своїми характеристиками незначно (недостовірно) перевершує КТ і є методом вибору при наявності в медичному закладі комп'ютерного томографа або методом вирішення аналогічних диференціально-дигностических завдань при його відсутності.

Діагностична пункція плевральної порожнини: проводитись при наявності випоту в плевральній порожнині, для визначення його характеру.

Штучний пневмоторакс накладається при необхідності відрізнити патологічний освіта грудної стінки від пухлини легені. Картина вивчається при рентгенографії легень, рентгенотелевизионном просвічуванні або КТ.

Діагностична торакотомія виконується після застосування всіх методів дослідження при негативних результатах обстеження і є остаточним дианостическим етапом.

Остаточний діагноз хворого на рак легені повинен складатися з 3 частин:

• Основний діагноз, який включає форму, локалізацію, морфоструктуру і стадію раку.
• Ускладнення основного захворювання.
• Супутні захворювання.

Загальні принципи лікування раку легені

Лікування раку легені являє собою складну задачу. При раку легені застосовуються хірургічний, променевий, лікарський методи і їх комбінації.

Хірургічний метод лікування раку легені найбільш радикальний і має майже 100-річну історію. В даний час хірургічну допомогу хворим на рак легені може чинити лише той лікувальний заклад, який має високий рівень передопераційної рентгенологічної, ендоскопічної, морфологічної, лабораторної діагностики, а також можливості проведення інтенсивної терапії в післяопераційному періоді. Висока технічна майстерність оперуючих хірургів, проведення анестезіологічного посібника, післяопераційного періоду вимагає знання фундаментальних дисциплін-топографічної анатомії, фізіології, трансфузіології, фармакології, біохімії і т. д.

Хірургічний метод має ряд протипоказань до застосування. Їх можна розділити на онкологічні та соматичні. Це - поширення процесу на сусідні органи і тканини, які роблять пухлину неудалимой; метастази у віддалені органи - печінка, кістки, головний мозок, які роблять операцію недоцільною; низькі функціональні можливості серцево-судинної та дихальних систем, важкі супутні захворювання внутрішніх органів, які роблять оперативне втручання нестерпним; відмова хворих від оперативного втручання.

Вік хворих як такий не є протипоказанням до операції, але в літньому віці краще економні резекції легенів і необхідно ретельно готувати пацієнта до операції: коригувати зміни білкового, електролітного складу крові, серцево-судинної і дихальної систем. У післяопераційному періоді необхідно проводити профілактику пневмонії, тромбоемболії і т. д. Перехід пухлини на суміжні органи деякі хірурги розглядають неоднозначно, підходячи до лікування індивідуально. Так, при ураженні поворотного нерва пухлинним процесом деякі хірурги роблять його висічення. Проростання у перикард, реберну стінку діафрагму, порожнисті вени, стравохід, аорту є показанням для комбінованих операцій. І навіть перехід по судинах на передсердя - у руках досвідченого хірурга це переборна перешкода.

Слід виділяти радикальні операції, умовно-радикальні та паліативні. Радикальної вважається операція, коли видаляється комплекс входять всі прояви пухлинного процесу - первинний осередок в межах здорових тканин, регіонарні лімфатичні вузли і клітковина з шляхами метастазування. Цей обсяг може бути виконаний при T_1-2N_0-1M₀; T₃N₀M₀. До умовно радикальної слід віднести операції при стадії T₃N₂M₀. Такі операції слід супроводжувати додаткової променевою або лікарською терапією. Нарешті, при паліативної операції не всі прояви пухлини можуть бути видалені. Видалення частки легені метастатически змінені лімфатичні вузли можуть залишитися неудаленными у разі загрози кровотечі або наявності розпаду в ателектазі.

Оперувати прийнято хворих з диференційованими формами РЛ. Останнім часом на ранніх стадіях мелкоклеточного раку легені також проводиться хірургічне лікування, яке достовірно збільшує тривалість життя хворих.

Обсяг оперативних втручань при РЛ різноманітний. Це пневмонектомія типова, розширена, комбінована, лоб-билобэктомия, лобектомія з циркулярною або клиноподібною резекцією головного і проміжного бронхів, сегментарна резекція при малому периферичному раку у літніх хворих. Тут необхідно зупинитися на поняттях «операбельність» і «резектабельность». Операбельність - це стан хворих, коли є можливість виконати оперативне втручання. Вона складає не більше 13-15 % від виявлених хворих. Оперативного лікування може бути піддано не більше 9-12 % первинно виявлених хворих. Резектабельность - це стан хірургічної ситуації, коли можна виконати радикальну операцію без заподіяння шкоди здоров'ю хворого. Відсоток резектабельності рідко перевищує 80-90 %, але цей показник залежить від відбору хворих на операцію. Приблизно у 25 % (від числа оперованих) хворих виконуються пробні торакотомії. Досвід роботи пульмонологічних комісій показав, що за рахунок активно виявлених хворих з патологією легень операбельність можна підвищити до 30-36 % від числа хворих.

Окремою темою в резекції частини легені є бронхопластические операції, при яких реалізується принцип або циркулярної резекції бронха, або клиноподібної резекції практично до будь частці легені, що дозволяє виконати часткову резекцію в тих випадках, коли класичний спосіб оперування веде до неминучої пневмонектомії. Крім того, пневмонектомія з резекцією біфуркації трахеї, заснована на принципі бронхопластических операцій, дозволяє оперувати рак легені, раніше недоступний хірургічного методу. Поряд з пластикою бронха можливі елементи судинної пластики у вигляді циркулярної чи клиноподібної резекції легеневої артерії. Кількість бронхопластических операцій у найбільших хірургічних клініках СНД. Незважаючи на велику технічну складність цих операцій, розробка раціональних методів ведення післяопераційного періоду, зокрема впровадження в практику ендоскопічного моніторингу, дозволила зменшити кількість післяопераційних ускладнень до рівня таких строковими резекцій легені.

В даний час при будь-якій стадії раку легені необхідно максимально розширювати обсяг резекції і супроводжувати операцію тотальної медіастинальної лімфодіссекціей, так як приблизно у 40 % лімфатичних вузлів, макроскопічно не уражених метастазами, виявляється метастатичне ураження. Такий обсяг операції дозволяє найбільш радикально видалити пухлину з усіма можливими регіонарними метастазами, що, в свою чергу, збільшує тривалість життя хворого, особливо безрецидивную виживання, а також дозволяє найбільш повно і точно стадіювати пухлинний процес для визначення подальшої тактики лікування.

Віддалені результати хірургічного лікування РЛ цілком залежать від стадії раку. Досить задовільні результати отримані при операціях в I стадії процесу - понад 5 років живуть майже 70 % хворих. Причому гістологічний тип раку не впливає на тривалість життя. При немелкоклеточном раку легенів II стадії 5-річна виживаність становить 40 %, а при ІІІа стадії (без ураження метастазами віддалених лімфатичних вузлів) – 20%. Комбіноване лікування при ІІІb стадії істотно підвищує 5-річну виживаність.

Променеве лікування хворих на рак легені проводиться при неоперабельних формах, при відмові пацієнта від операції, наявності абсолютних протипоказань до оперативного втручання і дає кращий ефект при недиференційованому і плоскоклітинному раку. Променеве лікування може проводитись як у плані радикального лікування, так і в плані паліативного – для зняття певного симптому, наприклад болю, здавлення верхньої порожнистої вени і т. д. Радикальне променеве лікування проводиться з двох протилежних полів і включає пухлину і шляхи метастазування, тобто середостіння. Сумарна вогнищева доза складає до 60-70 Гр. Дозу підводять за умови її звичайного фракціонування (2 Гр в день, 5 днів на тиждень). Тривалість курсу - 6-7 тижнів. Можливе проведення курсу в 2 етапи з двотижневою перервою (методика розщепленого курсу), з СОД 30Гр за кожний етап.

Хіміотерапія. Лікування недрібноклітинного раку легені (НМРЛ) і мелкоклеточного раку легені (МРЛ) має свої особливості. Недрібноклітинний рак вважається більш диференційованим, повільніше росте і пізніше метастазує, тому традиційно вважається необхідним при операбельних і резектабельных випадках застосовувати оперативне лікування. Зважаючи на низьку чутливості НМРЛ до хіміотерапії до недавнього часу вона застосовувалася обмежено. В даний час розроблено багато нових препаратів і їх комбінацій, які дозволяють розширювати показання для хіміотерапії у хворих НМРЛ і отримувати кращі результати. Але і зараз основним контингентом хворих, яким показана хіміотерапія, залишаються пацієнти з запущеними пухлинами (місцево-поширений і метастатичний рак), які не підлягають хірургічному лікуванню. Незважаючи на те, що повного виліковування пацієнтів при застосуванні хіміотерапії вдається досягти рідко, її застосування збільшує тривалість життя, а також покращує її якість, зменшуючи тяжкі симптоми захворювання, що теж дуже важливо при лікуванні РА. Останнім часом проводяться дослідження, спрямовані на визначення ефективності і розробку показань для неоад'ювантної хіміотерапії при НМРЛ. Враховуючи низьку чутливість НМРЛ до хіміотерапії, монохимиотерапию застосовують рідко; найбільш активні при монохіміотерапії препарати платини і таксаны. Особливо ефективні комбінації, що містять препарати платини. В даний час стандартом для лікування НМРЛ є комбінації препаратів платини + таксаны і цисплатин + винорельбин.

При ЦРЛ виконується томографія кореня легені на стороні ураження для отримання зображення пухлини і бронхів. При ендобронхіальной формі ЦРЛ виявляється стеноз або повна обтурація просвіту бронха мягкотканевым освітою. При перибронхіальної формі ЦРЛ виявляється экзобронхиальное мягкотканное утворення у вигляді пухлинного вузла (перибронхиальная вузлова форма) або муфтообразных ущільнень по ходу бронхів (перибронхиальная розгалужена форма) в поєднанні зі звуженням просвіту бронха. При змішаній формі ЦРЛ зустрічаються всі перераховані ознаки. Перибронхиальные пухлини розмірами менше 1, 5 см при лінійній та комп'ютерної томографії відрізняються від лімфатичних вузлів.

При ПРЛ томографія проводиться на рівні пухлини і використовується для отримання чіткого її зображення, як правило має вигляд вузлуватого освіти округло-овальної форми.

У II-IV стадіях РА виявляються ознаки збільшення бронхопульмональних або різних груп медіастинальних лімфатичних вузлів. При цьому визначають контур v. azygos, який простежується над правим головним бронхом у вигляді округлого освіти, що знаходиться поруч з правим контуром трахеї. У процесі ембріогенезу v. azygos розташовується в області купола плеври і в подальшому опускається по правій стінці трахеї до правого головного бронха, де впадає у верхню порожнисту вену. У виняткових випадках v. azygos проходить через легеневу тканину і отшнуровывает частина легеневої тканини у вигляді маленької часточки, званої lobus v. azygos. При метастазах у лімфатичні вузли правою трахеобронхіальною групи контур зазначеної вени не візуалізується, а замість цього виявляється збільшений лімфатичний вузол. При розмірах лімфатичних вузлів менше 1, 5 см метастатичну лімфоаденопатія неможливо відрізнити від неспецифічної гіперплазії. Лінійна томографія не дозволяє візуалізувати нормальні лімфатичні вузли, а також уражені лімфатичні вузли превенозной групи праворуч, преаортокаротидной, аортопульмональной і трахеобронхіальною груп зліва, а також бифуркационной, підключичної і вісцеральних груп. КТ візуалізує нормальні та патологічно змінені лімфатичні вузли практично всіх груп.

3. Бронхологический етап. На даному етапі рекомендується проведення цитологічного дослідження мокротиння з її правильним парканом (натщесерце, ранкова мокрота, 4-5-кратний паркан, після ретельного полоскання рота водою, матеріал направляється в лабораторію не пізніше 1-1, 5 год). Цей метод дозволяє отримати верифікацію ЦРЛ у 39-69 % хворих в І стадії Показаннями до фибробронхоскопии (ФБС) служать сумнівні або однозначні рентгенологічні дані на користь ЦРЛ, позитивні або сумнівні результати цитологічного дослідження мокротиння, а також тривожні клінічні симптоми (кровохаркання будь-якого ступеня вираженості, відсутність ефекту від специфічної терапії при лікуванні від ХНЗЛ, різних пневмоній і бронхітів протягом 2-3 тижнів, надсадний кашель).

ФБС проводиться за загальноприйнятими правилами, включає в себе загальний огляд всього трахеобронхіального дерева і приватний - патологічно змінених бронхів. Важливо вести пошук патології не тільки з чисто ендоскопічним орієнтирів, але і по рентгенологічним: зазначені рентгенологом патологічно змінені бронхи (або бронхи, відповідні уражених сегментів) повинні ретельно оглядатися з застосуванням інструментальної пальпації.

Під час цього дослідження можуть бути виявлені явні та/або непрямі ознаки бронхогенного раку.

До числа явних ознак відносяться:

• пухлина або безформні пухлинні розростання в просвіті бронха, а також симптоми пре - і мікроінвазивного раку;
• пухлинна інфільтрація стінки бронха.

Непрямі бронхоскопические ознаки ЦРЛ:

• синдром «мертвого гирла» (відсутність зміщення в гирлі сегментарного або субсегментарного бронха, крапельок секрету і респіраторної рухливості);
• ригідність стінки бронха, визначається інструментальної пальпацією;
• респіраторна нерухомість бронха;
• локальна гіперемія слизової оболонки бронха в обмеженій зоні;
• стертість малюнка хрящових кілець;
• конвергенція складок слизової оболонки бронха до місця ураження;
• застійний або судинний малюнок збіднений в локальній частині ТВД;
• підвищена кровоточивість слизової оболонки бронха;
• рихлість слизової оболонки бронха;
• перибронхіальних стеноз бронха.

Невід'ємною частиною ФБС є бронхоскопическая біопсія:

• промивні води бронхів (малоефективний і інформативний метод, який застосовується при відсутності іншого інструментарію або в поєднанні з іншими видами біопсії, дозволяє знайти окремі ракові клітини);
• браш-біопсія (мазок капроновою щіткою) - використовується при стенозі пайової, сегментарного та субсегментарного бронха без повної обтурації просвіту, а також, якщо щипцевая біопсія нездійсненна або в поєднанні з нею; матеріал розмазується по предметному склу і спрямовується на цитологічне дослідження;
• щипцевая біопсія (відкушування шматочка пухлини або слизової оболонки бронха спеціальними щипцями) - найбільш ефективний вид біопсії при ендобронхіальному і змішаному раку, мазки-відбитки на предметному склі спрямовується на цитологічне дослідження, а сам шматочок в пробірці - на гістологічне дослідження.

Вибір біопсійної техніки цілком визначається лікарем-эндоскопистом. Обов'язковим є виконання самої біопсії, причому не менш ніж з дворазовим забором матеріалу.

4. Диференціально-тактичний етап - складна диференційна діагностика патологічних процесів, схожих з раком легені, оцінка стадії цього захворювання, виконання інвазивних процедур.

В арсеналі, як правило, є:

• рентгеноскопія;
• трансторакальна пункційна (аспіраційна) біопсія;
• бронхографія;
• комп'ютерна томографія;
• фибробронхоскопия (ФБС) і ригидная бронхоскопія (РБС);
• ангіографія;
• торакоскопия;
• медиастиноскопия;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• штучний пневмоторакс;
• діагностична торакотомія.

Інші згадувані в науковій літературі методи - медиастиноскопия за Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная біопсія - застосовуються в обмеженому числі спеціалізованих установ. Обов'язково враховуються клінічні і лабораторні дані.

Рентгеноскопія (рентгенотелевизионное просвічування) застосовується для виключення судинної патології кореня легені, так як нерідко розширення і ущільнення кореня викликаються не пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами, а аневрізматіческого зміненими легеневими судинами. Використовувати даний метод до ФБС недоцільно, так як навіть при виявленні судинної патології рентгеноскопія не дозволяє повністю виключити ЦРЛ.

Трансторакалъная пункційна біопсія (трансторакальна пункція - ТТП) проводиться в рентгенокабинете, оснащеному апаратом з підсилювачем рентгенівського зображення. Застосовується для верифікації кулястих утворень легень, в тому числі ПРЛ і солитарных метастазів. Загальні правила виконання такі ж, як для плевральної пункції. Під візуальним рентгенотелевизионным контролем після місцевої анестезії довгу тонку голку з мандреном проводять до краю патологічного утворення в паренхімі легені. Витягують Мандрен, після чого проводять аспірацію матеріалу. Біоптат розмазують по предметному склу і спрямовується на цитологічне дослідження. Можливі ускладнення: пневмоторакс внаслідок засмоктування атмосферного повітря або розриву легеневої булли при емфіземі легенів; при невірній оцінці протипоказань і порушенні методики можливо поранення великої судини або серця. Метод застосовується і в амбулаторних умовах.

Бронхографія - метод штучного контрастування бронхіального дерева. Застосовується після отримання сумнівних рентгенотомографических і бронхоскопіческіх даних для діагностики різних ХНЗЛ (доказ «від протилежного»: виявлення на бронхограмма ознак деформуючого бронхіту або бронхоектатичної хвороби виключає ЦРЛ). До ФБС використання бронхографії недоцільно, так як в зоні порушення легеневої вентиляції при ЦРЛ розвиваються хронічне запалення і бронхоектазів. При ПРЛ бронхографія може бути використана при негативному результаті ТТП для отримання картини стенозу або симптом «ампутації» бронха в пухлини, але остаточний діагноз встановлюється при торакотомії.

Ригидная бронхоскопія (РБС) застосовується для чрезбронхиальной біопсії - пункція пухлини при перибронхиальном раку, а також пункція медіастинальних лімфатичних вузлів при необхідності встановити гістологічний варіант. Це більш складний метод, ніж ФБС і виконується тільки в стаціонарних умовах під наркозом.

Ангіографія - контрастне дослідження легеневих судин - дозволяє отримати такі ж симптоми зміни судин, як бронхографія - ознаки ураження бронхів (нерівність контурів, звуження просвіту, повна обтурація за рахунок проростання пухлини). Застосовується в стаціонарних умовах і відносно рідко: потрібна ангіографічна приставка, а повністю дати висновок про злоякісності процесу за даними ангіографії не можна.

Доведено, що передопераційна променева терапія надає бластостатическии ефект, розширює резектабельность, призводить до зменшення кількості місцевих рецидивів.

Як компонент комбінованого лікування променева терапія дозволяє розширити показання до радикального лікування місцево-поширених пухлин стравоходу, підвищити радикальність операцій, знизити частоту місцевих рецидивів і метастазів. Передопераційна променева терапія проводиться в різних варіантах. Застосування методики укрупненого фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4г 5-6 разів на тиждень до СОД 20-24Гр виправдано при малої протяжності пухлини, при відсутності глибокої виразки пухлини, при дисфагії I-II ступеня і відсутності виражених порушень з боку серцево-судинної і дихальної систем.

При більшій протяжності пухлини більш виправдане застосування методики класичного фракціонування по 2г 5 разів на тиждень до СОД 40-45Гр або схеми динамічного фракціонування дози - 4г 3 дні, потім по 2г щодня до СОД 36-42Гр. Оптимальний інтервал між закінченням променевої терапії і операцією при методикою укрупненого фракціонування дози - 5-7 днів, а при методикою класичного і динамічного фракціонування 2-3 тижні. Променева терапія в традиційному варіанті комбінованого лікування використовується перед операцією, однак в клінічній практиці виникають такі ситуації, коли проведення променевої терапії до операції здійснено або з-за високого ризику розвитку ускладнень, пов'язаних з розпадом. У цих випадках доцільно використовувати післяопераційне опромінення.

У випадках, коли клітини пухлини вийшли за межі її видимих меж або залишилися в її ложі, зберігши біологічну активність, доцільно використання хіміотерапії. Хіміотерапія застосовується при низкодифференцированных формах раку стравоходу і при дрібноклітинному раку стравоходу.

Променеве та хіміотерапевтичне лікування необхідно проводити на тлі терапії, спрямованої на попередження та припинення можливих порушень еритро - і лейкопоезу, імунодепресії (переливання препаратів крові, імуностимуляція, інфузійна терапія, вітамінотерапія).

П'ятирічна виживаність хворих після комбінованого лікування досягає 56, 6% при радикальному характер оперативних втручань і 7, 0% після паліативних. При комплексному лікуванні після паліативних операцій виживаність досягає 30, 8%.

Рак стравоходу в більшості випадків є відносно повільно прогресуючим захворюванням. За ступенем злоякісності він знаходиться між самими злоякісно поточними захворюваннями і тими, які досить доброякісні. Нелікований рак має поганий прогноз. Середня тривалість життя таких хворих не перевищує 5-8 місяців з моменту появи ознак хвороби. Правда, при ранній діагностиці зареєстровані випадки тривалості життя до 6р. без будь-якого лікування.

Прогноз захворювання при променевій терапії залежить від форми росту пухлини. Найгіршими є результати при эндофитной формі росту пухлини. Трирічні результати при цій формі зростання становлять 6%, тоді як при екзофітної формі - 27%.

Застосування променевої терапії з паліативної програмі дає можливість 7-10% хворих прожити більше року. Підвищення ефективності променевого лікування пов'язується з удосконаленням методик опромінення, збільшенням чутливості пухлини до опромінення за рахунок використання радиосенсибилизирующих препаратів і поєднанням з хіміотерапією та імуностимулюючими впливами.

Тривалість життя після радикальних операцій з приводу раку стравоходу є основним і найбільш важливим показником ефективності хірургічного та комбінованого лікування. При хірургічному лікуванні, серед перенесли радикальні операції, 5-річний термін виживання залежить від різних обставин. Основним є поширеність пухлинного процесу. При малих розмірах Т₁ пухлини 5-річна виживаність становить 46, 9%, при Т₂ - 42, 9%, при Т₃ - 33, 7%, при Т₄ – 25%. Наявність метастазів у лімфатичні вузли є несприятливим фактором і значно зменшує термін 5-річної виживаності (вдвічі). При III стадії процесу комбіноване лікування (передопераційна променева терапія та операція) дозволяє збільшити терміни 5-річної виживаності з 10, 5 до 25, 4 %.