Захворюваність

Рак прямої кишки займає 3-е місце в структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями органів шлунково-кишкового тракту, становить 45 % серед новоутворень кишечника і 4-6 % в структурі злоякісних новоутворень усіх локалізацій.

Сприяють фактори. Передракові захворювання

До факторів, що сприяють виникненню раку прямої кишки, багато авторів відносять тривале перебування калу в ампулі прямої кишки, хронічні запори, пролежні, виразки. Хімічна дія канцерогенних агентів також грає не останню роль у виникненні раку прямої кишки (індол, скатол).

До передракових захворювань прямої кишки відносяться:

• поліпи (аденоматозні, ворсинчасті);
• дифузний поліпоз (сімейно-спадковий);
• хронічні проктити (ректиты), проктосигмоїдити (хронічний неспецифічний виразковий проктосигмоїдит), хвороба Крона;
• тріщини, свищі - аноректальні.

Поліпи відносяться до групи облігатних предраков з високою ймовірністю трансформації в рак.

Зростання. Мистологическая структура. Стадії. Метастазирование

Виділяються наступні анатомічні форми росту пухлини:

• екзофітна форма ;
• ендофітна форм;
• змішана, або перехідна.

При раку прямої кишки спостерігаються наступні гістологічні форми:

• залозистий рак - аденокарцинома, солідний рак, персневидно-клітинний, змішаний, скирр - частіше спостерігається в ампулярному і супраампулярном відділах прямої кишки;
• плоскоклітинний рак, меланома - уражається аноректальный відділ прямої кишки.

За ступенем диференціювання гістологічно розрізняють раки прямої кишки:

• високодиференційований,
• середнього ступеня диференціювання,
• низько-диференційований.

Для стадіювання раку прямої кишки застосовуються вітчизняна і Міжнародна класифікації, які наводяться нижче.

Вітчизняна класифікація:

• I стадія - невелика, чітко відмежована рухома пухлина або виразка до 2 см у найбільшому вимірі, вражає слизову оболонку і підслизовий шар кишки. Регіонарних метастазів немає.
• II стадія - пухлина або виразка розмірами до 5 см, не виходить за межі кишки, займає не більше половини окружності кишки. Метастазів немає або з наявністю поодиноких метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, розташовані в параректальної клітковині.
• III стадія - пухлина або виразка більше 5 см у найбільшому вимірі, займає більше півкола кишки, проростає всі шари стінки кишки. Множинні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
• IV стадія - велика розпадається нерухома пухлина, що проростає навколишні органи і тканини. Безліч метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Віддалені (гематогенні) метастази.

Міжнародна класифікація раку прямої кишки по системі TNM (1997) аналогічна класифікації раку ободової кишки. Особливості є для раку анального каналу.

Пряма кишка поділяється на 3 частини:

• анальну або промежностную (довжина 2, 5-3 см);
• середню - розширену ампулярну (довжина 8-9 см);
• надампулярную, вкритий очеревиною, що доходить до мису (протяжність 3, 5-4 см).

Найбільш часто рак виникає в ампулярному відділі (до 80 % випадків), рідше - в надампулярном (12-15 %), ще рідше - у аноректальном (5-8 %).

Ампулярної відділ прямої кишки ділиться на три частини: нижньо-, середньо - і верхнеампулярную. Локалізація раку в кожній з них в середньому становить 25-27 %.

Лімфогенний шлях метастазування раку прямої кишки має свої особливості в залежності від локалізації ракового ураження прямої кишки:

• від верхніх ²/₃ прямої кишки метастази по лімфатичних шляхах поширюються вгору в лімфатичні вузли, розташовані вздовж верхньої прямокишково артерії і у кореня нижніх брижових судин, і від них – в парааортальні (заочеревинні) лімфатичні вузли;
• від ніжньоампулярного відділу метастазування йде в параректалъные лімфатичні вузли, лежать по ходу середніх і нижніх прямокишечных артерій, і від них - до групи гипогастральных лімфатичних вузлів;
• від анального відділу прямої кишки лімфа відтікає в лімфатичні вузли (параректальної) уздовж нижніх прямокишечных артерій і в групу гипогастральных лімфатичних вузлів, а також пахово-стегнові лімфатичні вузли.

Гематогенне метастазування відбувається як через систему ворітної вени (метастази в печінку), так і через нижні ректальні вени в систему нижньої порожнистої вени (метастази в легені, головний мозок, надниркові залози, кістки та інші органи і тканини).

Клінічна картина

Клінічні прояви раку прямої кишки залежать від стадії захворювання, характеру росту пухлини та рівня її розташування.

В клінічній картині раку прямої кишки розрізняють чотири групи симптомів, найбільш характерних для даного захворювання.

Найчастішим і постійним симптомом раку прямої кишки є кровотеча. Воно зустрічається як у ранніх, так і більш пізніх стадіях і зазначається у 75-90 % хворих. Інтенсивність кишкових кровотеч незначна, і найчастіше вони зустрічаються у вигляді домішки або крові в калі, або темних згустків, не постійні. На відміну від кровотечі гемороїдальних вузлів, при раку кров передує стільця або перемішана з калом. При геморої червона кров зазвичай виділяється в кінці акту дефекації, покриваючи зверху калові маси. Як правило, профузних кровотеч не буває і анемія у хворих частіше виявляється в пізніх стадіях захворювання. При раку прямої кишки із заднього проходу поряд з кров'ю виділяється слиз і гній. Цей симптом зазвичай з'являється в більш пізніх стадіях захворювання і обумовлений наявністю супутніх ректита, проктосигмоїдити, розпаду пухлини з перифокальним запаленням.

Другим за частотою симптомом раку є різні види розладу функцій кишечника: зміна ритму дефекації, форми калу, пронос, запор і нетримання калу і газів. Найбільш важкими для хворих часті помилкові позиви на дефекацію (тенезми), що супроводжуються виділеннями невеликої кількості крові, слизу і гною. Після дефекації хворі не відчувають задоволення, у них залишається відчуття стороннього тіла в прямій кишці. Помилкові позиви можуть спостерігатися від 3-5 до 10-15 разів на добу По мірі росту пухлини, особливо при стенозуючому раку верхніх відділів прямої кишки, запор стає більш наполегливою, клінічно у хворих визначається здуття живота, особливо в лівій здухвинній ділянці. Здуття і бурчання проходять після відходження газів і калових мас. Спочатку ці симптоми носять перемежовується характер, потім вони стають постійними. Внаслідок подальшого зростання пухлини і приєднання запальних змін настає часткова або повна низька кишкова непрохідність. При цьому у хворих спостерігаються переймоподібні болі в животі, що супроводжуються затримкою газів і стільця, періодично виникає блювота.

Що таке карцинома нез'ясованого походження?

Карцинома нез'ясованого походження (КНП) або метастази анонімної раку з невиясненого вогнища – це захворювання, при якому пухлинні (злоякісні) клітини виявляються далеко від місця їх початкового виникнення в організмі, а первинну локалізацію процесу не вдається встановити. Частота даної патології серед онкологічних хворих становить 2-4%.

КНП можна охарактеризувати, як групу різних видів злоякісних захворювань, які діагностуються у віддалених від місця свого виникнення органах і тканинах організму. У зв'язку з різноманітністю даного захворювання шанс на одужання (або прогноз), а також вибір методу лікування у всіх пацієнтів різні.

При підозрі на діагноз ВПП лікар призначає комплекс дослідження, частиною якого є біопсія. Біопсія полягає у взятті невеликого шматочка пухлинної тканини та дослідження отриманого матеріалу під мікроскопом. Для повного обстеження лікар також призначає рентгенографію органів грудної порожнини, аналізи крові, сечі і калу.

Діагноз карциноми невідомого походження встановлюється у разі, коли за результатами обстеження неможливо визначити початковий вогнища виникнення пухлини.

Особливості способу поширення пухлини по організму також можуть стати підказкою в пошуку первинного вогнища. Наприклад, метастази в легені більш характерні для злоякісного процесу, початкова локалізація якого вище діафрагми (масивної м'язом під легкими, яка бере участь у процесі дихання). Згідно з результатами більшості досліджень, найчастіше ВПП бере свій початок в легенях або підшлункової залози, рідше – в товстому кишечнику, прямій кишці, молочній залозі і передміхуровій залозі.

Важливою частиною ідентифікації первинного вогнища раку є дослідження клітин і тканини пухлини під мікроскопом (гістологічне дослідження). Лікар призначає ще цілий ряд діагностичних процедур, які можуть допомогти у визначенні локалізації первинного вогнища і у виборі оптимального методу лікування.

Стадії пухлини з невиясненого вогнища

При виявленні злоякісного захворювання подальші обстеження проводять з метою визначення поширеності процесу. Це називається стадированием. Однак для пацієнтів з діагнозом пухлина з невиясненого первинного вогнища, методи обстеження значно відрізняються. Лікування, описане в даному огляді, залежить від того, діагностовано захворювання вперше або рецидивують (повторне виникнення) пухлини.

Також лікування залежить від локалізації злоякісного новоутворення, первинного вогнища (за припущенням лікаря), особливості будови клітин під мікроскопом і інші фактори. Лікар може віднести захворювання до однієї з нижче описаних груп:

• Рак шийних лімфатичних вузлів: пухлина визначається в невеликих за розмірами, бобоподобных органах, що забезпечують захист організму від інфекційних агентів (лімфатичні вузли) на шиї
• Низкодифференцированная карцинома: злоякісні клітини різко відрізняються від нормальних клітин організму
• Метастатична меланома в поодинокі лімфатичні вузли: рак клітин, що додають колір шкірі (меланоцитів), що поширився в лімфатичні вузли однієї галузі
• Ізольовані метастази в пахвові лімфатичні вузли: метастази злоякісної пухлини тільки в лімфатичні вузли пахвової області
• Метастази в пахові лімфатичні вузли: рак поширився на лімфатичні вузли пахової області
• Множинне ураження: ракові клітини визначаються в різних органах і тканинах

Як лікувати карциному з невиясненого первинного вогнища?

Для лікування пацієнтів з діагнозом карцинома з невиясненого первинного вогнища існує багато різних методів лікування. Деякі підходи вважаються стандартами терапії (лікування, існуюче на сьогоднішній день), деякі – досліджуються в клінічних випробуваннях. Клінічні випробування проводяться для удосконалення існуючих методів терапії або для отримання даних про ефективність нових підходів. Якщо за результатами таких досліджень доведено перевагу досліджуваних методів лікування, вони можуть стати новим стандартом лікування. Багато пацієнти хочуть взяти участь у клінічних дослідженнях. В деякі випробування продовжується набір пацієнтів, ще не отримували лікування.

Існують такі види стандартного лікування:

• Хірургічне (видалення злоякісної пухлини оперативним шляхом)
• Хіміотерапія (введення протипухлинних препаратів)
• Променева терапія (застосування високих доз рентгенівського опромінення з метою знищення злоякісних клітин)
• Гормональна терапія (зупинка росту пухлини за допомогою гормонів)

Найпоширенішим методом лікування ВПП є хірургічне втручання. Лікар видаляє саму пухлину і трохи здорових тканин навколо неї. Вид операції залежить від локалізації раку. При ураженні злоякісним процесом лімфатичних вузлів показано їх видалення (диссекція лімфатичних вузлів). У разі поразки пахових лімфатичних вузлів, така операція називається поверхнева пахова диссекція. Якщо пухлина, крім лімфатичних вузлів, вражає оточуючі їх тканини, під час операції лікар видаляє значно більший обсяг тканин навколо лімфатичного вузла. Видалення м'язів, нервів та інших тканин на шиї називається радикальної диссекцією шиї.

У променевій терапії з метою знищення пухлинних клітин та зменшення розмірів новоутворення застосовують рентгенівське або інші види випромінювань. Променева терапія може бути як самостійним методом лікування, так і доповнювати хірургічний метод до або після операції.

Для проведення хіміотерапії використовують препарати, дія яких спрямована на знищення ракових клітин. Хіміотерапію можна приймати у вигляді таблеток або вводити в організм внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Хіміотерапія відноситься до системних видів лікування, оскільки всі лікарські засоби надходять у загальний кровотік і розносяться по всьому тілу, вбиваючи на своєму шляху злоякісні клітини. Хіміотерапія може бути самостійним методом терапії або проводитися після операції. Хіміотерапія після хірургічного втручання, коли пухлина вже видалена із організму і ракові клітини не виявляються звичайними методами обстеження, називається ад'ювантної.

Дія гормональної терапії спрямоване на зменшення концентрації в організмі гормонів, що сприяють зростанню ракових клітин. Цього можна досягти з допомогою зміни механізму дії гормонів або шляхом хірургічного видалення органу, що продукує дані гормони, наприклад видалення яєчок (орхектомія).

Методи лікування, оцінювані в клінічних випробуваннях

Для деяких пацієнтів участь у клінічних дослідженнях може бути кращим вибором методу лікування. Клінічні випробування є частиною процесу вивчення раку. Вони проводяться для того, щоб визначити чи є нові методи лікування пухлини ефективними і безпечними, і наскільки вони перевершують стандартні підходи до терапії.

Більшість сьогоднішніх стандартів лікування злоякісних новоутворень грунтуються на попередніх клінічних випробуваннях. Пацієнти, що приймають участь в дослідженнях, можуть одержувати стандартну терапію або бути одними з перших, хто отримує нове лікування.

Хворі, які беруть участь у клінічних дослідженнях, також впливають на вдосконалення методів лікування раку в майбутньому. Навіть, якщо клінічне випробування не призводить до відкриття нових ефективних методів боротьби з захворюванням, дуже часто на підставі отриманих результатів можна дати відповіді на найважливіші питання і допомогти у подальшому вивченні проблеми.

В одних дослідженнях проводять набір пацієнтів без попередньої терапії. Інші випробування вивчають дію препарату у пацієнтів, що не відповіли на проведене до цього лікування. Існують також дослідження нових методів профілактики рецидивів (повернень) захворювання або зниження побічних ефектів препарату.

При локалізації раку в області шиї (шийні лімфатичні вузли), можливо наступне лікування:

1. Хірургічного видалення миндали (тонзилектомії).
2. Променевої терапії.
3. Променевої терапії з наступною операцією.
4. Операції в області шиї (радикальна диссекція шиї).
5. Операції в області шиї з наступною променевою терапією.

(Для більш детальної інформації дивись PDQ огляд по Метастатическому ороговевающему раку області шиї з невиясненого вогнища)

При низкодифференцированной карциномі (злоякісні клітини різко відрізняються від здорових клітин), основний метод лікування – хіміотерапія. При нейроэндокринном раку (пухлини нервової і гормональної систем) показано хірургічне лікування або променева терапія.

При перитонеальному аденокарциноматозе (злоякісні клітини поширюються по очеревині) найчастіше проводиться хіміотерапія.

Якщо рак обмежений метастазами у пахвові лімфатичні вузли, найбільш імовірна локалізація первинного вогнища – легкі або молочна залоза. У жінок для виключення раку молочної залози проводять рентгенологічне дослідження грудних залоз або мамографію. Після комплексу обстежень на предмет пухлини легень або молочних залоз можливі наступні методи лікування:

1. Видалення лімфатичних вузлів з або без видалення грудних залоз (мастектомія) або променева терапія на молочні залози.
2. Вищеописане лікування в комбінації з хіміотерапією, використовуваної при раку молочної залози.

Пухлиною називають надлишкові патологічні розростання тканин, що складаються з якісно змінених, які втратили диференціювання клітин організму. З прийнятих у медицині термінів, що позначають пухлинний процес, найбільш часто вживаються наступні: тумор - tumores, новоутворення - neoplasma, бластома - blastomata, - остання найбільш повно відображає сутність процесу. Бластома походить від грецького дієслова бластонейн - рости.

За характером і темпами росту пухлини поділяються на доброякісні і злоякісні:

• Доброякісні пухлини - tumor benignum, ростуть повільно, можуть існувати роками, не збільшуючись. Вони оточені власною оболонкою. При зростанні, збільшуючись, пухлина відсуває навколишні тканини, не руйнуючи їх. Гістологічна будова пухлини незначно відрізняється від тканини, в якій вона розвивалася. Тому доброякісні пухлини носять назви власних тканин, з яких вони розвинулися, з додаванням суфікса "ома" від грецького терміна "онкома" (пухлина). Наприклад, пухлина з жирової ткали - ліпома, сполучної - фіброма, м'язової - міома, з кісткової тканини - остеома і т. д. Видалення доброякісної пухлини з її оболонкою призводить до повного виліковування хворого.
• Злоякісні пухлини - tumor malignum, ростуть значно швидше. Оболонки не мають. Пухлинні клітини і тяжі проникають у навколишні тканини (інфільтративний ріст), ушкоджуючи їх. Проростаючи лімфатичний або кровоносна судина, що вони током крові або лімфи можуть переноситися в лімфатичні вузли або віддалений орган і утворювати там вторинне вогнище пухлинного росту - метастази. Гістологічна картина злоякісної пухлини значно відрізняється від тканини, з якої вона розвинулася. Клітини її атипові, поліморфні, з великою кількістю мітозів. Характерною ознакою пухлинної тканини є анаплазія - повернення до більш примітивного типу. Морфологічно це проявляється втратою диференціювання, функціонально - втратою специфічної функції.

Розрізняють злоякісні пухлини епітеліальної природи - ракиі виникли з похідних мезенхіми - саркоми. До 90% усіх злоякісних пухлин складають раки. Тому всі злоякісні утворення прийнято називати раковими, а заходи по боротьбі зі злоякісними пухлинами - протираковими заходами.

Термін "рак" прийшов до нас з давніх часів і, ймовірно, пов'язаний з тим, коли не знали істоти хвороби, позначали їх з якого-небудь помітного ознакою найбільш доступних форм захворювання. Латинське слово канцер (cancer) - рак, давньогрецьке каркинос (karkinas) - краб. По аналогії між виростами злоякісної пухлини в навколишні її тканини і кінцівками раку, краба, назвали це захворювання раком. Цей давній термін в наш час добре відомий всім і лякає кожного. Медичні працівники намагаються не застосовувати його при спілкуванні з хворими. Родичі хворих також не повинні забувати про це.

Проблема онкологічних захворювань є однією з головних для сучасного суспільства. За прогнозами ВООЗ захворюваність і смертність онкологічними захворюваннями в усьому світі зросте в 2 рази за період з 1999 року по 2020 рік: з 10 до 20 млн. нових випадків і з 6 до 12 млн. зареєстрованих смертей.

24 вересня 2008 р. – згідно з результатами багатопланового рандомізованого дослідження, про яке повідомлялось в Annals of Internal Medicine за 16 вересня, масаж має миттєве сприятливий вплив на біль і настрій пацієнтів із запущеною стадією раку.

"Результати різних досліджень свідчать про те, що масажна терапія може зняти біль та інші симптоми", – такої думки дотримуються доктор медицини з Університету Колорадо Jean S. Kutner і її колеги. “Біль, викликана запущеною формою раку, може призводити до фізичного та емоційного нездужання, знижуючи функціональні можливості і якість життя. Масаж порушує цикл дистресу завдяки старанню терапевта (його присутності, спілкування, бажанням викликати відповідну терапевтичну реакцію), сприяє релаксації, поліпшенню крово і лімфообігу, потенціювання болезаспокійливого ефекту, зменшенню запалення і набряклості, мануального зняття м'язового спазму, поліпшення вироблення ендогенного ендорфіну, а також купіруванню сенсорного роздратування, що притуплює больові симптоми".

Метою даного дослідження була оцінка ефективності масажу при знятті болю та симптомів дистресу, поліпшення якості життя у людей із запущеною стадією раку. В рамках досліджень по паліативній медицині були випадково відібрані 380 дорослих людей з запущеною формою раку і різними больовими симптомами, що варіюються від помірних до вираженим. Протягом 3 тижнів пацієнти пройшли шість 30-хвилинних сеансів масажу (групи масажу) і сеанси простого контактного дотику (контрольні групи). З усіх учасників дослідження 90% перебували в хоспісах.

Основним підсумком дослідження стало миттєве зміна характеру болю, що було зафіксовано за допомогою Memorial Pain Assessment Card (результат коливався від 0 до 10 балів). Ця зміна було тривалим, про що свідчили дані Brief Pain Inventory (медичного опитувальника, результат якого також становив 0-10 балів). Другим наслідком стало негайне зміна настрою (дані Memorial Pain Assessment Card), ЧСС та інтенсивності дихання. Також мали місце тривалі зміни якості життя (згідно Вопроснику Мак Гілла на предмет якості життя: 0-10 балів), симптомів дистресу (Memorial Symptom Assessment Scale: 0-4 бали) і прийому анальгетиків (еквівалентів парентерального морфіну [мг/день]).

Був проведений аналіз поточних результатів до і після кожного курсу лікування (n=298), а також подальший їх базисний аналіз і щотижнева оцінка через кожні три тижні (n = 298). З 82 учасників, які не пройшли призначеного лікування, 37 були в групі масажу і 45 в групі контролю.

В обох групах було відмічено негайне зниження гостроти болю (група масажу: -1, 87 балів; довірчий інтервал [ДІ] 95%, -2, 07 до -1, 67 балів; група контролю -0, 97 балів; ДІ 95%, -1, 18 до -0, 76 балів) і поліпшення настрою (група масажу 1, 58 балів; ДІ 95%, 1, 70 -1, 76 балів; контрольна група 0, 97 балів; довірчий інтервал 95%, 0, 78 -1, 16 балів). У порівнянні з групою контролю, в групі масажу спостерігалося моментальне пом'якшення болю і підняття настрою були більш вираженими (середні розбіжності 0, 90 і 0, 61 балів відповідно; Р<, 000).

Значних розбіжностей між групами при подальшому аналізі больових симптомів не було (Brief Pain Inventory біль середньої тяжкості: 0, 07 балів; ДІ 95%, -0.23 до 0.37 балів; Brief Pain Inventory гострий біль: -0, 14 балів; ДІ 95%, -0.59 до 0.31 балів). Те ж саме стосується якості життя (загальні дані Опитувальника Мак Гілла на предмет якості життя: 0.08 балів; ДІ 95%, -0.37 до 0.53 балів), симптомів дистресу (Memorial Symptom Assessment Scale загальний показник: -0.002 бали; ДІ 95%, -0.12 до 0.12 балів) та застосування анальгетиків (еквівалентів парентерального морфіну: -0.10 мг/день; ДІ 95%, -0.25 до 0.05 мг/день).

Непереконливість даного дослідження може полягати в недостатньому кількості фахівців, які робили негайні заходи, що могло призвести до необ'єктивності аналізу і переоцінки ефективності; сумнівною генералізації щодо всіх пацієнтів із запущеною формою раку; непереконливих відмінності в ефективності масажної терапії і простого контактного дотику без залучення групи пацієнтів, що проходять стандартний курс лікування.

"Масаж може мати негайний позитивний вплив на біль і настрій", – така думка авторів дослідження. "При нестачі тривалого ефекту і видимих поліпшень в обох досліджуваних групах, слід взяти до уваги потенційно сприятливий вплив турботи і простого контактного дотику при лікуванні даних пацієнтів".

Всі жири і масла - масло, свинне сало, соняшникову олію та інші рослинні масла - майже на 100% складаються з жиру. Жири та олії, подібно цукру, є майже чистими харчовими речовинами і одночасно харчовими продуктами: вершкове масло, рослинна олія, свиняче сало (шпик) та ін. Їх називають «видимими» або «столовими» жирами. У м'ясі також легко побачити - це білий шар у свинині, яловичині, баранині. Інші жири входять до складу багатьох тварин і рослинних продуктів та невидимі оком. Неможливо розрізнити, чи багато жиру в інших видах їжі - молоці, готових стравах, кондитерських виробах, де жир не видно. На етикетках молочних продуктів завжди можна знайти інформацію про кількість в них жиру. Так, молоко і кефір бувають з 1; 2, 5; 3, 2; 3, 5% і навіть 6% жиру, сметана містить від 20 до 40% жиру, вершки - від 6 до 20%.

Зміст жиру в харчових продукти

Групи	Низкожировые	Середній вміст жиру	Високожіровие
Фрукти	Всі фрукти (крім оливи, авокадо) Фруктові соки	Оливи	Овакодо
Овочі	Всі овочі без жирових заправок Овочеві соки та вегетаріанські супи		Овочі з жировими заправками Смажені овочі
Хліб, інші зернові продукти	Чорний і білий хліб Відварені макарони і круп'яні каші без масла і молока Кукурудзяні, рисові та інші пластівці	Молочні каші Булочки Печиво нездобне	Здобні булочки і печиво Смажені на смальці грінки Торти, тістечка
Молочні продукти	Знежирені молоко і кисломолочні продукти Знежирений сир Молочне морозиво	1 або 2% молоко і кисломолочні продукти Сир напівжирний Бринза Ропні сири (сулугуні, адигейський)	Незбиране молоко Тверді та плавлені сири Жирний сир Вершки Сметана Пломбір, вершкове морозиво
М'ясо тварин і птиці	М'ясо птиці без шкіри Худа яловичина	М'ясо птиці з шкірою Яловичина і баранина з віддаленим видимим жиром	Свинина Смажена яловичина Смажена птиця Ковбаси, сосиски Шинка, бекон Свиняча тушонка
Риба	Нежирні сорти риби (тріска, крижана, хек)	Деякі сорти риби (лосось, оселедець)	Осетрина, тріска, палтус Консерви в олії
Страви з яєць	Яєчні білки	Незбиране яйце	Яєчня
Бобові	Квасоля, горох, боби, сочевиця	Соєві боби
Горіхи, насіння			Горіхи, насіння
Жири, масла і соуси	Кетчуп, оцет, гірчиця	Майонез Сметанні соуси	Всі жири та олії
Солодощі, кондитерські вироби	Варення, джеми Зефір, пастила		Торти, тістечка Халва, вафлі Шоколад
Напої	Прохолодні напої Кава, чай		Алкогольні напої (жири утворюються з етанолу в організмі)

У розвинених країнах Європи та Америки жири у раціоні харчування становлять 30-45% енергії, в країнах Азії та Африки - 15-25%. Рекомендоване споживання енергії за рахунок жиру становить 15-30%. Для задоволення потреби в незамінних жирних кислотах досить споживання 2 столових ложок рослинного масла.

Збільшення споживання жиру виправдано тоді, коли необхідно забезпечити високу калорійність раціону при невеликому обсязі їжі. Це має місце у новонароджених і дітей раннього віку, у деяких категорій хворих, при важкій фізичній роботі і напружених видах спорту.

Про псування жирів

Жири та олії, особливо містять ненасичені жирні кислоти, які легко окисляються киснем повітря. Первинними продуктами окислення є гидроперекиси жирних кислот, тому процес називають перекисным окисленням жирних кислот. Процеси перекисного окислення ліпідів ненасичених жирних кислот відбуваються також і в мембранах живих клітин. Первинні продукти переокисления жирних кислот швидко перетворюються в різні вторинні продукти, які змінюють смак і запах жирів. У цьому полягає псування харчових жирів. Чим більше ненасичених жирних кислот в олії, тим активніше йдуть процеси перекисного окислення. Піддаються окислювальному псування рослинні олії, жиросодержащие продукти рослинного походження, також вершкове масло і утримуючі його продукти. Сукупність процесів, що протікають при харчовій псування жирів, отримала назву згіркнення, тобто продукти стають гіркими і неприємними на смак. Окислювальному згіркнення можуть піддаватися ліпіди при зберіганні олійних насіння, зерна, борошна, крупи, висівок. Причиною цього процесу є дія ферментів липоксигеназ.

Швидкість окислення жирів знижується при зниженні вмісту кисню, а збільшується при підвищенні температури в присутності вологи і при впливі сонячного світла. Тому рекомендується зберігати рослинні олії в укупоренном вигляді в темній бутлі в холодильнику. В результаті псування жирів в них накопичуються неприємні на смак і запах і шкідливі для здоров'я речовини, жири стають непридатними для вживання.

Великий вплив на швидкість окислення надають антиоксиданти - речовини, що перешкоджають перекисному окисленню жирних кислот. Рослинні олії містять найбільш ефективний природний антиоксидант вітамін Е, перешкоджає швидкому окисленню ПНЖК рослинних олій. Існує група хімічних штучних антиоксидантів, які застосовуються в якості харчових добавок. До них відносяться ионол, бутилкситолуол і бутилоксианизол.

Низькокалорійні замінники жиру

Широке поширення ожиріння серед населення розвинених країн і роль в надмірному споживанні енергії жирів їжі викликали пошук і розробку низькокалорійних замінників жиру, а також традиційних замінників продуктів з низьким вмістом жиру, так званих «легких» продуктів.

Існують дві групи замінників жирів. Перша група містить вуглеводи та білки, які після набухання у воді створюють на смак відчуття жиру в роті. Інша група замінників жиру являє собою незасвоювані в кишечнику синтетичні речовини, що володіють фізичними і технологічними властивостями жирів у харчових продуктах.

Молекули вуглеводів і білків можуть бути змінені таким чином, що вони здатні пов'язувати великі кількості води, 3 рази перевищують вагу самих речовин. При цьому створюються частинки, які надають в роті відчуття жиру. Коли такі набряклі речовини замінюють жир у харчових продуктах, калорійність їх знижується з 9 до 1-2 ккал/р. Для цих цілей використовуються низькомолекулярні крохмаль, декстрини, мальтодекстрини і камеді. Білкові замінники жиру отримують з білків молока і білка яєць. Ця група замінників жиру являє собою природні харчові речовини, які всмоктуються і метаболізуються, як звичайні білки і вуглеводи.

Синтетичні замінники жиру мають різну хімічну природу, ступінь перетравності і засвоюваності, а також різний вплив на шлунково-кишковий тракт. Вони замінюють жир в їжі в еквівалентному співвідношенні вага на вагу. Із синтетичних замінників жиру найбільш відомі ефіри жирних кислот з цукрами, наприклад поліефір сахарози. Слід підкреслити, що синтетичні замінники жиру поки не використовуються в харчуванні людини, йде інтенсивне вивчення їх нешкідливості та ефективності як замінників жиру, що дають зниження споживання енергії з їжею.

Чоловіки хворіють приблизно в 6-7 разів частіше жінок.

Сприяючі чинники. Передракові захворювання

• Сприяють виникненню раку слизової порожнини рота шкідливі звички - вживання алкоголю, куріння тютюну, жування тонізуючих сумішей (нас, бетель), професійні шкідливості (контакт з продуктами перегонки нафти, солями важких металів), поганий стан зубів (карієс, зубний камінь, погано виготовлені протези), поганий догляд за порожниною рота.
• Жування бетелю (суміш листя бетелю, тютюну, гашеного вапна, спецій) і наса (суміш тютюну, золи, вапна, олій) поширена в Середній Азії, Індії. Це зумовлює високу захворюваність на рак слизової порожнини рота в даному регіоні.

До облігатного передраку відносять хвороба Боуена.

Факультативними предраками є: лейкоплакія, папілома, послелучевой стоматит, ерозивно-виразкові і гиперкератотические форми червоної волчанки і червоного плоского лишаю.

Хвороба Боуена (cancer in situ) на слизових оболонках проявляється поодиноким плямою, з гладкою або оксамитовою поверхнею; обриси його нерівні, чіткі, розмір до 5см. Нерідко пухлинний вогнище западає. На ньому виникають ерозії.

Лейкоплакія (переводиться як біла бляшка)- це хронічне запалення слизової оболонки, що супроводжується значним зроговінням епітелію.

Розрізняють три види лейкоплакії:

• проста (плоска);
• веррукозная (бородавчаста, лейкокератоз);
• ерозивна.

Проста лейкоплакія виглядає як пляма білого кольору з чіткими краями не виступає над рівнем навколишньої слизової оболонки і не піддається соскабливанию. Скарг у хворих не викликає.

Лейкокератоз виникає на фоні плоскої лейкоплакії. Утворюються бородавчасті розростання (бляшки) заввишки до 5мм. При травмі бляшки виникають тріщини, ерозії, виразки. Хворі скаржаться на відчуття шорсткості.

Ерозивна форма зустрічається як ускладнення плоскою або веррукозных форм. Хворі скаржаться на болючість при прийомі їжі.

Папілома - це доброякісна епітеліальна пухлина, що складається з сосочкових розростань сполучної тканини, зовні покриті багатошаровим плоским епітелієм. Папіломи мають белесоватую забарвлення або колір слизової оболонки. Має тонку ніжку або широку основу. Розміри папілом коливаються від 2 мм до 2 див. Папіломи бувають м'які і тверді.

Проста (хронічна) виразка і ерозія виникають внаслідок хронічного подразнення поганими протезами.

Ромбоподібний глосит - запальний процес на спинці мови у вигляді ромба. Для захворювання характерний хронічний перебіг (протягом декількох років). Хворі скаржаться на біль в мові, слинотеча. При пальпації відзначається ущільнення мови.

Форми росту та шляхи метастазування. Стадії

Выделют 3 анатомічні форми раку органів порожнини рота:

• виразкова;
• інфільтративна;
• папілярна.

При виразковій формі визначається виразка з нерівними, кровоточить краями.

При інфільтративній формі відзначається сильний больовий синдром, пальпується щільний інфільтрат без чітких меж, бугристий. Над інфільтратом відзначається витончення слизової.

Папілярна форма представлена пухлиною, що виступає над поверхнею слизової оболонки. Відрізняється більш повільним ростом у порівнянні з двома іншими формами.

Більшість ракових пухлин порожнини рота має будову плоскоклітинного раку, рідше - аденокарциноми. На частку плоскоклітинного раку припадає близько 95% усіх гістологічних форм раку слизової оболонки порожнини рота. Частота ураження різних анатомічних областей полост рота виглядає так: мова - 50%; дно порожнини рота - 20%; щока, ясна, небо - близько 20%; альвеолярна частина нижньої щелепи - 4%; піднебінні дужки - 3% ; інші локалізації - 3 %.

Рак слизової оболонки задньої половини порожнини рота протікає більш злоякісно, ніж передній. Рак задніх відділів порожнини рота характеризується швидким зростанням, частим метастазуванням і погано піддається лікуванню. Рак органів порожнини рота рано метастазує лімфогенно в підщелепні, підборідні, глибокі яремні лімфатичні вузли шиї з частотою 40-75 % при всіх стадіях.

Гістологія і клініка пухлин

Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин порожнини рота і ротоглотки (1974) виділяють безліч форм злоякісних новоутворень цих локалізацій.

• Пухлини, що походять з багатошарового плоского епітелію
  • Доброякісні
    • Плоскоклітинна папілома
  • Злоякісні
    • Інтраепітеліальна карцинома (карцинома in situ)
    • Плоскоклітинний рак
    • Різновиди плоскоклітинного раку:
      • веррукозная карцинома;
      • веретеноклеточная карцинома;
      • лимфоэпителиома,
• Пухлини, що походять з залозистого епітелію
• Пухлини, що походять з м'яких тканин
  • Доброякісні
    • Фіброма
    • Ліпома
    • Лейоміома
    • Рабдомиома
    • Хондрома
    • Остеохондрома
    • Гемангіома:
      • капілярна,
      • кавернозна,
    • Доброякісна гемангиоэндотелиома
    • Доброякісна гемангіоперицитома
    • Лимфангиома:
      • капілярна,
      • кавернозна,
      • кістозна,
    • Нейрофіброма
    • Неврилеммома (шваннома)
  • Злоякісні
    • Фібросаркома
    • Ліпосаркома
    • Лейомиосаркома
    • Рабдоміосаркома
    • Хондросаркома
    • Злоякісна гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
    • Злоякісна гемангіоперицитома
    • Злоякісна лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)
    • Злоякісна шваннома
• Пухлини, що походять з меланогенной системи
  • Доброякісні
    • Пігментний невус
    • Непигментный невус
  • Злоякісні
    • Злоякісна меланома
• Пухлини спорноого або неясного гістогенезу
  • Доброякісні
    • Міксома
    • Зернисто-клітинна пухлина (зернисто-клітинна «миобластома»)
    • Вроджена «миобластома»
  • Злоякісні
    • Злоякісна зернисто-клітинна пухлина
    • Альвеолярна мягкотканная саркома
    • Саркома Капоші