Не дивлячись на всі старання медиків з профілактики венозних тромбозів, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається однією з головних причин смерті в післяопераційному періоді. Складність діагностики полягає в тому, що вона не має патогномонічних симптомів. Клінічна картина часто нагадує інші важкі захворювання, характерні для післяопераційного періоду: пневмонію, інфаркт міокарда, ателектаз легені, гостру серцеву та дихальну недостатність і т. д. І ТЕЛА часто не діагностується.

• Визначення ваги ТЕЛА
• Діагностика
• Лікування ТЕЛА
• Лікування пацієнтів з ТЕЛА високого ризику смерті. Тромболізис

Наприклад, Tillie-Leblond і його колеги показали, що при поглибленому обстеженні, у кожного четвертого пацієнта, того, що госпіталізується з діагнозом «загострення ХОЗЛ», насправді мала місце ТЕЛА. Іноді першим проявом тромбоемболії стає зупинка кровообігу.

Найчастіша причина ТЕЛА (більше 80%) у хворих на тромбоз глибоких вен гомілки, стегна і тазу. Близько 10% випадків обумовлене тромбами, що утворюються в правих відділах серця і центральних або периферичних венах, як ускладнення їх катетеризації або вадах серця. Зазначимо, що фактори ризику ТЕЛА – ті ж самі, що і для виникнення венозних тромбозів;

Визначення ваги ТЕЛА

Тяжкість стану обумовлює не тільки пряме (внаслідок тромбозу), зменшення площі поперечного перерізу судин, що відходять від легеневого стовбура, але і гуморальні фактори. Зниження серцевого викиду призводить до десатурации змішаної венозної крові, що надходить в легеневий коло кровообігу. Наявність зон зниженого і підвищеного кровотоку в капілярах викликає невідповідність вентиляції і перфузії і сприяє розвитку гіпоксемії.

Приблизно у третини пацієнтів скидання крові справа наліво через овальний отвір призводить до важкої гіпоксемії і підвищеного ризику парадоксальної емболії з розвитком інсульту. Тромбоцити, які осідають на поверхні тромбу, вивільняють тромбоксан, серотонін, гістамін і інші речовини, що викликають звуження легеневих судин. Цим пояснюється відомий факт, чому між розмірами тромбу і клінічними проявами ТЕЛА часто є невідповідність.

У зв'язку з цим, у сучасних класифікаціях ТЕЛА замість термінів «масивна», «субмассивная» і «немассивная» ТЕЛА, тяжкість ТЕЛА визначається ступенем ризику передчасної смерті в найближчі 30 днів.

Діагностика

1. Лікарі оцінюють вірогідність ТЕЛА з допомогою модифікованої шкали Geneva (Див. Табл. 1).

Таблиця 1. Індекс імовірності ТЕЛА за клінічними показниками

ПОКАЗНИКИ	БАЛИ
Вік >65 років	+1
Тромбоз глибоких вен або ТЕЛА в анамнезі	+3
Операція або перелом ноги в попередній місяць	+2
Злоякісна пухлина	+2
Кровохаркання	+2
ЧСС 75-94 в хвилину	+3
ЧСС більше 95 в хвилину	+5
Біль у нозі з одного боку	+3
Біль при глибокій пальпації нижніх кінцівок і однобічний набряк	+4
0-3 бала – низька ймовірність розвитку ТЕЛА (8%)
4-10 балів – середня ймовірність розвитку ТЕЛА (28%)
≥11 балів – висока ймовірність розвитку ТЕЛА (74%)

2. Якщо у хворого, що має фактори ризику ТЕЛА, з'являється хоча б один з перелічених нижче симптомів, слід припустити можливість тромбоемболії легеневої артерії:

• раптово, без явно видимої причини, знизився артеріальний тиск;
• «безпричинно» розвинулася або посилилася задишка;
• з'явилися плеврального характеру болю в грудній клітці.

Група високого ризику смерті

Всіх хворих з підозрою на ТЕЛА, або з вже развывшейся ТЕЛА, ділять на дві групи: високої (>15%) і невисокого ризику смерті (в стаціонарі або протягом 30 днів). ТЕЛА високого ризику смерті (≥11 балів Geneva) – це загрозливе для життя невідкладне стан, де часовий фактор робить дуже сильний вплив на результати лікування. Вона вимагає невідкладних діагностичних, суворо регламентованих заходів. Зокрема, діагностика обмежена виконанням спіральної комп'ютерної томографії або ехокардіографії. І в разі підтвердження ТЕЛА, відразу проводиться терапія.

Критерії ТЕЛА високого ризику смерті

ТЕЛА високого ризику смерті (далі – ТЕЛА високого ризику) виділяють на підставі таких клінічних критеріїв:

• Наявність факторів високої ймовірності розвитку ТЕЛА (див. Табл.1);
• Гіпотонія (САТ <90 мм рт. ст.) або зниження САД ≥40 мм рт. ст. протягом більше 15 хвилин при відсутності аритмії, гіповолемії або сепсису.

Увагу. Гіпотонія є вкрай серйозним негативним прогностичним фактором при ТЕЛА.

За даними ретроспективного дослідження ICOPER, у пацієнтів із систолічним АТ <90 мм рт. ст. 90 денна летальність склала 52, 4% (95% ДІ 43, 3-62, 1), а у хворих з нормальним АТ – 14, 7% (95% ДІ 13, 3-16, 2). Якщо встановлено, що хворий відноситься до групи високого ризику ТЕЛА, це передбачає негайне проведення регламентованих діагностичних і лікувальних заходів. В схематичному вигляді це виглядає так – див. Табл.2.

Таблиця 2. Група високого ризику смерті. Наявність факторів ризику і можливі дії
Ризик смерті від ТЕЛА		Фактори ризику			Можливе лікування
Клінічні (шок або гіпотонія)		Дисфункція ПШ			Поразка міокарда
Високий >15%	+		+*	+*		1. Антикоагулянти; 2.Тромболізис або эмболэктомия.
*Примітка. При наявності шоку або гіпотонії не обов'язково підтверджувати дисфункцію ПШ і ознаки ураження міокарда для оцінки високого ризику ранньої смерті

Діагностика ТЕЛА

Якщо стан хворого дозволяє, проводиться спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) з контрастуванням легеневих артерій. У тих випадках, коли із-за нестабільності пацієнта проведення комп'ютерної томографії неможливо, проводять ехокардіографію біля ліжка хворого. Якщо результати цих досліджень підтверджують діагноз ТЕЛА, ставиться питання про проведення тромболізису.

Якщо у хворого з високим ризиком ТЕЛА (≥11 балів за Geneva, Табл.1), виникає раптова гіпотензія, а ехокардіографія виявляє гіпертензію малого кола кровообігу, це є серйозною підставою для екстреного проведення тромболітичної терапії. Алгоритм допомоги при ТЕЛА високого ризику смерті не передбачає проведення інших, крім СКТ або ехокардіографії, діагностичних заходів та обстежень, якщо їх реалізація призведе до відстрочення у проведенні тромболізису або эмболэктомии.

Виникає закономірне питання, що робити, якщо лікувальний заклад не має в своєму розпорядженні відповідними діагностичними можливостями. Діагноз ТЕЛА високого ризику» ми можемо поставити зі знаком питання, навіть керуючись одними клінічними ознаками ТЕЛА. Але от щодо подальших дій не може бути ніяких однозначних рішень.

Краще вибір тактики лікування оформити рішенням консиліуму. Лікарі повинні не забути вказати в історії, що відповідними можливостями, що дозволяють підтвердити ТЕЛА, лікарня не має.

Група невисокого ризику смерті

Обстеження пацієнтів групи ТЕЛА невисокого ризику

Всі інші хворі, які не потрапили в групу високого ризику ТЕЛА, потрапляють у групу невисокого ризику смерті (<11 балів Geneva). Для підтвердження ТЕЛА тут застосовуються найрізноманітніші діагностичні методи, часто вимагають для свого виконання досить багато часу. Оцінюють вірогідність ТЕЛА з допомогою модифікованої шкали Geneva (Див. Табл. 1). Намагаються виключити інші захворювання з подібною симптоматикою.

Проводять рентгенографію грудної клітини, УЗД серця, допплерівське УЗД вен нижніх кінцівок для виявлення тромбозу, записуємо ЕКГ. Визначають гази артеріальної крові, PetCO2, параметри коагулограми, тропонины, H-FABP, КФК, рівень глюкози, креатиніну, білірубіну, ЛДГ, АЛТ, АСТ, BNP або NT-proBNP. Якщо ЛПУ розпорядженні великими діагностичними можливостями (спіральна томографія, сцинтиграфія легенів, ангіопульмонографія і т. д.), використовують за показаннями відповідний метод.

Найбільш поширені методи діагностики

Визначення рівня D-димеру в крові

Підвищений рівень D-димеру в крові говорить про активно протікають процеси тромбоутворення, але не дозволяє судити про локалізації тромбу. Найбільшу чутливість (більш 97-99%) забезпечують кількісні методи, засновані на иммуноферментном (ELISA) або иммунофлюоресцентном (ELFA) аналізі. Поряд з високою чутливістю тест має низьку специфічність. Утворення фібрину і, відповідно, високий рівень D-димера можливі при багатьох станах, у тому числі при пухлинах, запаленні, інфекційному процесі, некрозі, після перенесених оперативних втручань і під час вагітності.

Негативні дані тесту на наявність D-димеру дозволяє виключити не тільки ТЕЛА, але і наявність у хворого значного венозного тромбозу. У хворих з невисоким ступенем ризику ТЕЛА (вік до 40 років, немає факторів ризику), негативний тест на D-димера (виконаний надійним кількісним методом), дозволяє не проводити інші заходи з діагностики тромбоемболії.

Якісні і полуколичественные методи визначення D-димеру, засновані на візуальному визначенні аглютинації частинок латексу або еритроцитів, володіють меншою чутливістю (85-90%). До отриманих результатів слід ставитися з обережністю. У свій практиці ми кілька разів стикалися з ложноотрицательными результатами визначення D-димеру якісним способом. Негативний результат визначення D-димеру якісним способом, не виключає ТЕЛА та інші тромбози.

Дуплексне сканування вен нижньої кінцівки

Найбільш доступна інструментальна діагностика джерела тромбоемболій заснована на дуплексного сканування з кольоровим допплерівським картуванням, що дозволяє точно визначити рівень і обширність залучення вен в тромботичний процес. Враховуючи, що вени нижніх кінцівок є джерелом емболів більш, ніж у 80% випадків, це дослідження повинно проводитися у всіх пацієнтів з підозрою на ТЕЛА.

Електрокардіографія

ЕКГ дозволяє виключити інфаркт міокарда. В цілому, тільки приблизно у 20% пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА на ЕКГ є ознаки, що вказують на вірогідну ТЕЛА:

• відхилення електричної осі серця вправо;
• блокада правої ніжки пучка Гіса;
• синдром SI-QIII-TIII (глибокий зубець S у і відведенні, виражений зубець Q і від-рицательный зубець T в III відведенні);
• глибокі зубці S у відведеннях VV-VI в поєднанні з негативними зубцями Т у відведеннях VI-IV;
• Серед інших можливих змін ЕКГ – завзята синусова тахікардія, пароксизми суправентрикулярних тахіаритмій (фібриляція, тріпотіння передсердь);
• Можуть бути зареєстровані депресія або підйом сегменту SТ в грудних відведеннях, іноді з інверсією зубця Т, що часто приймають за ішемію лівого шлуночка.

Рентгенографія органів грудної клітки

Ознаками легеневої гіпертензії тромбоемболічного генезу можуть бути високе стояння купола діафрагми на боці ураження, розширення правих відділів серця і коренів легкого, збіднення судинного малюнка, наявність дисковидных ателектазів. Через кілька днів після ТЕЛА, можуть виявлятися ознаки інфарктної пневмонії у вигляді трикутних тіней, рідина в плевральному синусі на стороні інфаркту. Якщо на рентгенограмі органів грудної клітини патологічні зміни не виявляються або вони мінімальні, а гіпоксемія значна, слід підозрювати у пацієнта ТЕЛА.

Ехокардіографія

Інформація, отримана при ехокардіографії, важлива для оцінки тяжкості гемодинамічних розладів та вибору способу лікування, вона повинна бути використана в кожному випадку при підозрі на ТЕЛА. Метод дозволяє визначити скоротливу здатність серцевого м'яза, оцінити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, наявність тромботичних мас у порожнинах серця, а також виключити вади серця та іншу патологію.

Характерними ознаками ТЕЛА є: дилатація правих відділів і легеневої артерії, гіпокинез вільної стінки правого шлуночка, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, трикуспидальная регургітація, а в ряді випадків відкрите овальне вікно (через нього можлива парадоксальна емболія артерій великого кола кровообігу).

Ознаки, що свідчать про перевантаження і дисфункції правого шлуночка, не є специфічними для ТЕЛА. Іноді ехокардіографія може встановити наявність тромбу у правому передсерді, що може служити підтвердженням ТЕЛА. Ехокардіографія є незамінним методом непрямого підтвердження ТЕЛА, коли проведення спіральної комп'ютерної томографії неможливо із-за тяжкості стану хворого. Чреспищеводная ехокардіографія дозволяє більш ефективно візуалізувати тромби в правому передсерді, правому шлуночку і порожнистої вени.

Спіральна комп'ютерна томографія

Спіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням легеневих артерій стала методом вибору в діагностиці ТЕЛА. Метод дозволяє отримати ту ж інформацію, що і ангіопульмонографія, але набагато менш инвазивен і більш безпечний. Крім того, визначивши співвідношення розмірів порожнин серця, ступінь дилатації правих відділів, можливо оцінити рівень гіпертензії в малому колі кровообігу. У зв'язку з цим у лікувальних закладах, які мають можливістю для проведення такого дослідження, його варто віддати перевагу ангіографії.

Ангіопульмонографія

Ангіопульмонографію проводять у тих випадках, коли після клінічного обстеження та неінвазивної променевої діагностики діагноз залишається неясним.

Стратифікація пацієнтів групи ТЕЛА невисокого ризику

Слово «стратифікація» в даному контексті означає «розшарування за ознаками». Дійсно, пацієнти, які потрапляють у групу ТЕЛА невисокого ризику, досить сильно різняться по імовірності раптової смерті. Європейськими рекомендаціями з діагностики та лікування ТЕЛА були виділені 2 підгрупи: проміжного та низького ризику смерті. Але щоб клініцисту об'єктивно визначити підгрупу, необхідно провести додаткові дослідження – див. Табл.3.

Таблиця 3. Методи виявлення маркерів дисфункції правого шлуночка і пошкодження міокарда
Маркери дисфункції правого шлуночка (ПШ)	Дилатація ПШ, гіпокінезія та перевантаження тиском за даними ехокардіографії; Дилятація ПШ за даними спіральної комп'ютерної томографії; Збільшення рівня BNP або NT-proBNP (BNP-мозкової натрийуретический пептид, NT-proBNP – N-термінальний попередник BNP); Підвищення тиску в правому шлуночку за даними катетеризації.
Маркери пошкодження міокарда	Серцеві тропонины T або I; H-FABP(elevation human fatty acid binding protein),*

*Примітка. H-FABP є чу-ствительным биомаркером інфаркту міокарда і може бути виявлений у крові протягом однієї-трьох годин після появи болю.

Після отримання результатів, можна визначити приналежність боляче-го до тієї чи іншої групи і вибрати оптимальний обсяг лікування.

Лікування ТЕЛА

Основною метою лікування ТЕЛА є: запобігання подальшого тромбоутворення у венах і емболізації легеневої артерії. А в разі ТЕЛА з високим ризиком смерті – спробувати ліквідувати тромб. Для цих цілей запропоновано досить багато методів лікування, але ми зупинимося на найбільш доступних.

Тести до початку проведення антикоагулянтної терапії:

• Загальний аналіз крові;
• Кількість тромбоцитів;
• ПВ / МНО;
• АЧТЧ;
• Креатинін крові;
• Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ, гамма-глутаміл трансфераза [GGT]);
• Альбумін крові.

Антикоагулянтна терапія – основа лікування ТЕЛА

Прямі антикоагулянти призначають відразу, як тільки виникли підозри на ТЕЛА, не чекаючи верифікації діагнозу. Якщо немає протипоказань, антикоагулянтна терапія з застосуванням лікувальних доз низькомолекулярного (НМГ) гепарину, нефракционированного (НФГ) або фондапаринукса є базовою і показана всім хворим з ТЕЛА будь-якої тяжкості. Низькомолекулярні гепарини та інгібітори фактора Xa зручні в застосуванні, дають менше ускладнень.

Нефракціонований гепарин – препарат вибору у хворих з високим ризиком кровотечі і тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв), так як його антикоагулянтну дію швидко нейтралізується (період напіввиведення 1-3 години), і він не виводиться нирками. Стани з високим ризиком розвитку неконтрольованих кровотеч вважаються протипоказанням для призначення антикоагулянтів. Але в кожному конкретному випадку необхідно зважити ризики і підходити до призначення індивідуально.

Призначають один з представлених нижче препаратів:

• Фондапаринукс (Арикстра), синтетичний інгібітор фактора Xa. Вводять внутрішньовенно 2, 5 мг. Потім відразу підшкірно 5 мг (маса тіла <50 кг), 7, 5 мг (маса тіла 50-100 кг), 10 мг (маса тіла >100 кг). Препарат у вказаній дозі вводять один раз на добу протягом 5-7 діб. Не викликає гепарининдуцированную тромбоцитопенію;
• Надропарин (Фраксипарин) вводять в/в струминно 90 МО/кг, потім відразу 90 МО/кг підшкірно. Підшкірне введення 90 МО/кг повторюють через 12 год протягом 5-7 діб;
• Еноксапарин (Клексан) вводять в/в струминно 30 мг препарату, потім відразу по 1 мг/кг підшкірно. Підшкірне введення 1мг/кг повторюють через 12 годин протягом 5-7 діб;
• Внутрішньовенне введення нефракционированного гепарину у вигляді болюсу 80 ОД/кг з наступною інфузією 20 ОД/кг/год дає кращі результати, ніж призначення фіксованих доз препарату. Це пов'язано з тим, що період напіввиведення гепарину, якщо він застосовується для лікування ТЕЛА, скорочується на 20-40% порівняно з нормальними показниками.

У подальшому дозу нефракционированного гепарину підбирають з урахуванням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), яке має швидко збільшитися в 1, 5-2, 5 рази порівняно з контролем і підтримуватися на цьому рівні. АЧТЧ вимірюють через 4-6 год після введення болюсу, а потім через 3 год після кожної корекції дози або один раз на день, після того як досягнута цільова терапевтична доза.

Після деякої стабілізації стану пацієнта, але не раніше, ніж через добу, переходять на п/к введення гепарину – 2, 5-5 тис. ОД 3-4 рази на добу.

Застосування протаміну сульфату

При неконтрольованих кровотечах, у разі передозування для нейтралізації гепарину, в тому числі і НМГ, використовують протаміну сульфат. Протаміну сульфат повністю блокує антикоагулянтну дію гепарину. І частково – еноксапарину, надропарина. Інструкція до препаратів містить рекомендації щодо застосування протаміну сульфату в залежності від часу і дози препарату, що дозволяє отримати більш передбачуваний ефект. Але в екстрених випадках часто поступають таким чином: внутрішньовенно вводять 50 мг протаміну сульфату і оцінюють ефект. Протамин слід вводити дозатором, не швидше, ніж за 15 хвилин, так як він часто викликає анафилактоидную реакцію. І бути заздалегідь готовим до екстреного в/в введення катехоламінів у разі різкого зниження артеріального тиску.

Тривала антикоагулянтна терапія

Антагоністи вітаміну К слід призначати якомога раніше, бажано одночасно з гепарином. Парентеральне введення прямих антикоагулянтів можна припинити, якщо міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) становить 2, 0-3, 0 протягом, принаймні, двох днів підряд. Варфарин бажано призначати у стартовій дозі 5 або 7, 5 мг. Приймати препарат рекомендується ввечері, всю дозу через один прийом. Нижче наводимо алгоритм підбору дози варфарину.

Підбір дози варфарину

В середньому, для придушення всіх К-залежних факторів (VII, IX, X і II) в печінці потрібно близько 100 годин. Протягом першого тижня після призначення варфарину МНО визначають через день. При досягненні цільового рівня МНВ 2, 5 (2-3) в двох повторних дослідженнях, наступні проби крові забирають щотижня. Звичайна тривалість лікування варфарином – 3 місяці. Винятки: хворим зі злоякісними пухлинами призначають невизначено тривалий антикоагулянтну терапію після першого епізоду ТЕЛА. В іншому випадку ризик рецидиву дуже великий.

Якщо є протипоказання (наприклад, вагітність), замість варфарину використовують тривале введення прямих антикоагулянтів.

Скасувати варфарину перед операцією

Оцінюють ризик ймовірності розвитку ТЕЛА. Низький ризик рецидиву тромбозу: варфарин скасовується за 4-5 днів до операції. Контроль МНО за 1 день до операції, операцію можна проводити при МНО нижче 1, 5. В післяопераційному періоді потрібно негайно відновити прийом варфарину. Помірний ризик рецидиву тромбозу: варфарин скасовується за 4-5 днів до операції. Контроль МНО за 1 день до операції, операцію можна проводити, якщо МНО нижче 1, 5. Почати введення нефракционированного гепарину або НМГ в профілактичних дозах перед операцією і продовжити в післяопераційному періоді, поки не настане терапевтичний ефект від прийому варфарину, відновленого після операції;

Високий ризик рецидиву тромбозу: необхідно підтримання ефективної гіпокоагуляції. Прийом варфарину повинен бути припинений за 4-5 днів до операції. При МНО нижче 2, 0 – почати введення НФГ або НМГ в терапевтиче-ких дозах в/в або підшкірно. Останнім введення НФГ перед операцією – за 6 год., НМГ – за 24 години до операції. Після операції необхідно відновити введення НФГ або НМГ у терапевтичних дозах і одночасно з цим – почати прийом варфарину. Припинити введення гепарину при досягненні терапевтичного рівня МНВ.

Лікування пацієнтів з ТЕЛА високого ризику смерті. Тромболізис

Потрібно здійснити венозний доступ – катетеризація вени периферичним катетером 16-18G. Внутрішньокістковий доступ під час реанімації. Забезпечують проведення стандартного моніторингу (ЕКГ, SpO2, неінвазивне артеріальний тиск). При зниження сатурації крові (SpO2 < 90-92 %) потрібно проводити оксигенацію (маска, носові катетери).

При надмірній роботі системи дихання або неможливості підтримати оксигенацію крові призначенням кисню, починають штучну вентиляцію легенів. При цьому слід дотримуватися обережності, щоб уникнути небажаних гемодинамічних наслідків штучної вентиляції легенів. Зокрема, позитивне внутрішньо грудний тиск викликає зменшення венозного повернення і посилення правошлуночкової недостатності у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії. Щоб підтримувати тиск в кінці вдиху на рівні нижче 30 см вод. ст., необхідно проводити вентиляцію з низькими дихальними об'ємами (6-7 мл/кг ідеальної маси тіла).

При зниженні систолічного артеріального тиску менше 80-90 мм рт. ст. – почати інфузію стандартних сольових розчинів. Однак обсяг інфузійної терапії не повинен бути надто великим, оскільки це може посилити правошлуночкова недостатність. Для більшості пацієнтів він лежить в діапазоні 500-1000 мл сольового розчину. В якихось випадках замість сольових розчинів зручніше використовувати колоїдний розчин: ДЕК 130/04 або 5% розчин альбуміну в обсязі 250-500 мл. Якщо ефект від інфузійної терапії недостатній, необхідно застосувати введення вазопресорів. Препаратами вибору, як вважає більшість дослідників, є норадреналін або адреналін. При вихідній тахікардії у пацієнтів з ТЕЛА більше 100-110 в хвилину, краще використовувати норепінефріну.