Менінгіт — запалення оболонок головного та спинного мозку. Лептоменингит — запалення м'якої і павутинної мозкових оболонок. Арахноїдит — запалення павутинної оболонки. Пахименингит — запалення твердої мозкової оболонки. На практиці під терміном "менінгіт" розуміють переважно лептоменингит. При вираженому интоксикационном синдромі можуть виникати подразнення мозкових оболонок, без ураження їх запальним процесом. Такий стан називається менінгізмом. Вперше мікобактерії туберкульозу були виділені з цереброспінальної рідини у 1893 році.

• Патогенез
• Патоморфологія
• Симптоми
• Лікування

Патогенез

Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок виникає гематогенним, лімфогенним або периневральним шляхами розповсюдження МБТ з вогнищ в легенях, уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або позалегеневих вогнищ. Перший етап розвитку туберкульозного менінгіту — гематогенний, який завершується проривом гематоенцефалічного бар'єру та інфікуванням судинних сплетінь. Другий етап — ликворогенный. Мікобактерії туберкульозу з судинних сплетінь потрапляють в спинномозкову рідину, осідають на підставі мозку, що призводить до ураження м'якої мозкової оболонки специфічним процесом.

Патоморфологія

Запальний випіт накопичується в зоні перехрестя зорових нервів, на нижнебоковой поверхні варолиевого мосту, на поверхні мозочка і довгастого мозку, тобто в області локалізації цистерн. Крім того, накопичення ексудату може спостерігатися в лобно-тім'яних і скроневих частках, тобто на випуклій поверхні головного мозку. Ексудат може бути в субарахноїдальному просторі головного і спинного мозку, а також заповнює шлуночки мозку. У м'якій мозковій оболонці помітні міліарні або великі горбки. М'яка мозкова оболонка може просочуватися серозно-фібринозним випотом і піддаватися казеозного некрозу. М'яка мозкова оболонка, эпиндема і судинні сплетення гіперемована, набряклі, з наявністю крововиливів.

Для підгострого і хронічного туберкульозного менінгіту характерно освіту переважно эпителиоидно-клітинних гранульом, нерідко з казеозним некрозом у центрі. Подібні гранульоми спостерігаються і в стінці судин, де може виникати казеозний некроз з тромбозом. Поразка судин може спричинити розм'якшення і місцевий набряк мозкової тканини. Специфічний запальний процес часто вражає речовина мозку, внаслідок чого розвивається енцефаліт.

Після перенесеного туберкульозного менінгіту в субарахноїдальному просторі, головному і спинному мозку можуть утворюватися спайки. Судини в цій області облитерируются, що призводить тяжкі порушення циркуляції спинномозкової рідини і розлади гемодинаміки.

Класифікація туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок в залежності від локалізації ураження:

а) базальний;

б) конвекситальный;

в) менінгоенцефаліт;

г) менингоэнцефаломиелит (висхідний, низхідний).

Базальний менінгіт — запальний процес локалізується в області основи мозку; характеризується поєднанням менінгеальних симптомів з симптомами ураження черепно-мозкових нервів. Серед туберкульозних менінгітів зустрічається в 85-90%.

Конвекситальный менінгіт — починається гостро-з головного болю, швидко наростають порушення свідомості. В клінічній картині переважають явища подразнення кори з психомоторним збудженням та різноманітними порушеннями свідомості.

Менінгоенцефаліт — до менингеальному синдрому приєднуються і переважають симптоми вогнищевого ураження нервової системи.

Менингоэнцефаломиелит. Висхідний — є симптоми менингорадикулоневрита: порушення функції тазових органів, пізніше приєднуються менінгеальні симптоми. Спадний — патологічний процес з основи мозку поширюється на оболонки і спинний мозок.

Симптоми

Клінічні прояви туберкульозного менінгоенцефаліту у дорослих і дітей можна умовно розділити на три періоди:

• Продромальний, або період передвісників, тривалістю від 3-5 до 21-26 доби.
• Період клінічних проявів подразнення мозкових оболонок і черепно-мозкових нервів.
• Період клінічних проявів ураження тканини мозку.

Труднощі діагностики на початку хвороби пов'язані з тим, що менінгоенцефаліт може розвиватися на тлі гострого респіраторного захворювання, грипу і т. д.

У продромальному періоді на перший план виступають симптоми інтоксикації:

• загальна слабкість,
• головний біль,
• нездужання,
• підвищена стомлюваність,
• млявість,
• зниження працездатності,
• пітливість,
• погіршення апетиту,
• порушення сну,
• дратівливість,
• періодично субфебрильна температура,
• невизначена загальмованість,
• апатія.

Продромальний період змінюється вираженими клінічними проявами роздратування мозкових оболонок і черепно-мозкових нервів. Виділяють 4 синдрому, характерні для цього періоду:

• общеинфекционный,
• менінгеальний,
• симптоми пошкодження черепних нервів і спинномозкових корінців,
• зміни спинномозкової рідини.

1. Общеинфекционный синдром — зазначається постійно підвищена температура від субфебрильної до гектичною, що передує головного болю або виникає разом з ним.

2. Менінгеальний синдром — для туберкульозного менінгіту характерно поступове його розвиток, але зустрічається і гострий початок. К менингеальному синдрому відносяться:

• головний біль,
• нудота,
• блювота,
• гіперестезія,
• характерна менінгеальна поза,
• ригідність потиличних м'язів,
• симптоми Керніга, Брудзинського, виличної симптом Бехтерева та ін

Головний біль може бути розлитим або локалізованим (переважно в області чола і потилиці). Його виникнення пов'язане з подразненням чутливих закінчень III пари черепномозкових нервів, а також парасимпатичних (X пара) і симпатичних волокон, як іннервують мозкові оболонки.

Блювота супроводжує головний біль, має "фонтаноподобный" характер, не приносить полегшення, не залежить від прийому їжі. Вона має центральний характер, обумовлена роздратуванням рецепторів блукаючого нерва або його ядер (розміщуються на дні IV шлуночка) або блювотного центру в довгастому мозку. Загальна гіперестезія і підвищена чутливість обумовлена роздратуванням задніх корінців.

Характерна поза "курка" — хворий лежить із закинутою головою, тулуб витягнуте, живіт втягнутий (ладьевидный), ноги зігнуті в колінах і підтягнуті до живота Такс становище є наслідком тонічного скорочення м'язів. Закинута голова обумовлена ригідністю потиличних м'язів (підвищенням тонусу м'язів-розгиначів шиї).

Основними клінічними симптомами тонічної напруги м'язів є:

• Симптом ригідності потиличних м'язів — напруга м'язів потилиці, різке білі
при спробі нахилити вперед голову хворого і отримати підборіддям до грудей.

• Симптом Керніга — неможливість розігнути ногу в колінному суглобі, яка до цього була зігнута (під прямим кутом) в колінному і тазостегновому суглобах.

• Симптоми Брудзинського (їх чотири):

- Перший (верхній) — при спробі привести голову до грудей нижні кінцівки мимоволі згинається в колінному суглобі

- Другий (виличної) — при перкусії виличної дуги спостерігається така ж реакція;

- Третій (середній або лобковий) — натиснення в області лонного з'єднання викликає мимовільне згинання ніг в колінних суглобах;

- Четвертий (нижній) — при спробі розігнути ногу в колінному суглобі (дослідження симптому Керніга) інша нога рефлекторно згинається в колінному суглобі і підтягується до живота.

• Симптом Бехтерева — при перкусії виличної дуги посилюється головний біль і мимоволі виникає гримаса болю на відповідній стороні особи.

3. Симптоми пошкодження черепних нервів і спинномозкових корінців. Частіше уражаються III, VI, VII, IX, X, XII пар черепномозкових нервів внаслідок здавлення їх ексудатом, а також безпосереднього ураження запальним процесом. При ураженні III пари виникає птоз, мідріаз (розширення зіниці), косоокість, диплопія; VI пари — збіжний косоокість, диплопія; VII пари — асиметрія особи внаслідок периферичного паралічу мімічної мускулатури (згладжуються зморшки на лобі та обличчі, очна щілина стає ширше, кут рота опущений); XII пари — косоокість, парез або параліч відповідної половини мови, його атрофія. При спробі висунути язик, він відхиляється в бік ураження.

Мають місце і хоріоретиніти, а також ураження очного дна: набряк сосочків зорового нерва, неврит зорового нерва.

Хоріоретиніт — запалення заднього відділу судинної оболонки і сітківки ока. На них виникають вузлики — лімфоїдна інфільтрація з гігантськими эпителиоидными клітинами або туберкульозні гранульоми з казеозом. При локалізації хоріоретинальних змін у краю диска зорового нерва розвивається нейроретинит.

4. Зміни спинномозкової рідини — цереброспінальна рідина прозора або опалесцирует, безбарвна, тиск її підвищений. У хворих туберкульозним менінгітом під час пункції ліквор витікає під тиском частіше краплями або струменем (в нормі 20-40 крапель на хвилину). Забороняється випускати СМР струменя, тому що може настати миттєва смерть хворого внаслідок вклинення довгастого мозку в потиличний отвір (вклинення виникає в результаті різкого зниження тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку при одночасному збереженні підвищеного тиску рідини в субарахноїдальному просторі головного мозку).

Для туберкульозного менінгіту характерні такі зміни спинномозкової рідини:

• підвищення вмісту білка — 1-2 г / л і більше, тому реакції Панді і Нонне – Аппель — позитивні;
• плеоцитоз — збільшення кількості клітин у лікворі (в середньому 100-300 I мм3), переважають лімфоцити (Т-лімфоцити); у нормі в 1 мм3 утримується 10 лейкоцитів;
• для туберкульозного менінгіту типова білково-клітинна дисоціація, яка виникає внаслідок переважання застійних явищ над запальними. Вона характеризується високим вмістом білка в спинномозковій рідини і порівняно невеликим цитозом і свідчить про значному порушенні циркуляції спинномозкової рідини. Рідше трапляється клітинно-білкова дисоціація, яка не властива активному туберкульозному менінгіту;
• зниження концентрації глюкози (менше половини змісту глюкози в крові) та хлоридии (до 110 ммоль / л і менше);
• через добу в спинномозковій рідині випадає ніжна плівка фібрину, в якій мікобактерії виявляються лише у 10-20% хворих.

Третій період клінічних проявів ураження тканини мозку характеризується симптомами подразнення і випадання функцій з боку речовини мозку. Симптоми ураження речовини мозку — афазія, геміпарез, геміплегія, параліч. В основі цих процесів лежить прогресуючий ендартеріїт мозкових судин з повним закриттям їх просвіту, ішемією, розм'якшенням відповідної ділянки тканини мозку.

Диференціальну діагностику туберкульозу мозкових оболонок і центральної нервової системи слід проводити з менінгітами іншої етіології: вірусний, менінгококовий, стафілококовий. Клінічні прояви менінгоенцефалітів однакові. Вони розрізняються тільки по складу спинномозкової рідини.

Застосування протитуберкульозних препаратів у лікуванні хворих туберкульозним менінгітом істотно змінило клінічний перебіг та наслідки цього важкого захворювання. У антибактеріальний період хворі туберкульозним менінгітом були приречені. Тепер більшість хворих на туберкульозний менінгіт вдається вилікувати. Успіх лікування повністю залежить від ранньої діагностики. Прогноз сприятливий у тих випадках, коли встановлений діагноз і розпочато лікування до 10-го дня з моменту виникнення головного болю. У випадках пізньої діагностики прогноз стає несприятливим, оскільки в мозкових оболонках та речовині мозку відбуваються незворотні морфологічні зміни.

Лікування

Лікування хворих туберкульозним менінгітом проводиться в спеціальних відділеннях і насамперед у призначенні ізоніазиду. Якщо хворий знаходиться у непритомному стані, ізоніазид призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Ізоніазид при туберкульозному менінгіті є основним препаратом. Він добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр і міститься в цереброспінальній рідині в достатній концентрації для лікувального ефекту. Крім ізоніазиду, призначають рифампіцин, етамбутол, стрептоміцин. Спинномозкову пункцію для контрольного дослідження цереброспінальної рідини роблять через місяць.

Якщо хворий знаходиться у непритомному стані, або його стан погіршується, то, крім описаного лікування, щодня проводять спинномозкову пункцію і субарахноїдальний вводять хлоркальциевую сіль стрептоміцину 0, 1 г (100 000 ОД) або 0, 2 м (200 000 ОД) хлоркальциевой солі стрептоміцину ex tempore розчиняють в 2 мл двічі дистильованої води або ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять ендолюмбально 1 раз на добу щодня протягом 10-20 днів. Поряд з цим проводять неспецифічне лікування.

Хворі туберкульозний менінгіт вимагають ретельного догляду. Постільний режим призначається на 2-3 місяці, а перебування в стаціонарі триває 5-7 місяців, після чого показано санаторне лікування. Вставанням з ліжка повинно передувати проведення лікувальної фізкультури в ліжку. У випадках уповільненого туберкульозного менінгіту рекомендується проводити лікування преднізолоном (0, 005-0, 01 г 3 рази на добу), а також ін'єкції тіаміну і призначення аскорбінової кислоти.

Щоб зменшити головний біль, призначають хлоралгідрат у клізмах (0, 5 г на 20 л води) або анальгін (0, 3 г) та парацетамол (0, 4 г). Причиною головного болю є підвищення внутрішньочерепного тиску, тому він зменшується після сндолюмбальних пункцій, а також при зменшенні секреції цереброспінальної рідини, чого можна досягти проведенням дегидратационной терапії (25% розчин магнію сульфату внутрішньом'язово або 40% розчин глюкози внутрішньовенно). У випадках виникнення рухових розладів (парезів: паралічів) після затихання гострого періоду менінгіту призначають дибазол (0, 005 - 0, 01 г 1 раз на добу per os), прозерин (0, 005-0, 015 г 2 рази на добу per os). При проведенні антибактеріального лікування клінічні симптоми туберкульозного менінгіту стихають через 1-2 місяці, цереброспінальна рідина нормалізується лише на 3-4-му місяці лікування.

З ускладнень туберкульозного менінгіту важким є розвиток гідроцефалії. Крім того можуть бути рухові розлади, погіршення зору і слуху, а також зниження розумових здібностей. Сприятливий прогноз спостерігається у випадках серозної і дифузної базилярній форм туберкульозного менінгіту. При своєчасному лікуванні хворих таких форм можна досягти повного лікування.

Плеврит — запалення плеври. Плеврит може бути самостійною формою туберкульозу, але найчастіше він розвивається внаслідок легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу. Особливо часто плеврит спостерігається у хворих з дисеминированной формою туберкульозу легенів, нерідко ускладнює перебіг первинного комплексу, бронхоаденіта. У випадках ідіопатичного плевриту вогнище туберкульозної інфекції в легенях знайти не вдається. Разом з тим ретельне дослідження ексудату свідчить, що в більшості випадків плеврит має туберкульозну етіологію.

• Патогенез
• Патоморфологія
• Симптоми
• Ексудативний плеврит
• Емпієма плеври

Патогенез

Залежно від патогенезу розрізняють:

• перифокальный,
• алергічний плеврит,
• туберкульоз плеври.

Перифокальный плеврит виникає контактним шляхом в результаті поширення туберкульозного запалення на вісцеральну плевру з субплеврально розміщеного вогнища або каверни. Такий плеврит спостерігається при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бо останні локалізуються в медіастинальної і межчастичной плеврі. Так як обидва листка плеври розташовані близько один до одного, патологічний процес поширюється і на парієтальних плевру.

Алергічний плеврит розвивається в сенсибилизированном організмі, причому вогнище міститься найчастіше в лімфовузлах кореня легені, рідше — в легенях, кістках, нирках та інших органах, а рушійним фактором є травми або охолодження грудної клітини. Розвивається внаслідок сенсибілізації плеври, яку викликає збудник туберкульозу або продукти його життєдіяльності. Останні виступають як антиген, на який утворюються і накопичуються антитіла. Внаслідок реакції антиген-антитіло вивільняється багато біологічно активних речовин, які обумовлюють підвищену проникність судинної стінки і освіта випоту. Таким чином, пошкодження судин призводить до розвитку ексудативного плевриту.

Туберкульоз плеври вивчений завдяки широкому застосуванню торакоскопії. В даному випадку на плеврі проявляються туберкульозні горбки. Мікобактерії туберкульозу вражають плевру наступними шляхами:

1. Гематогенний шлях — при первинних формах туберкульозу, дисемінованому туберкульозі є бактеріємія. Мікобактерії туберкульозу потрапляють в плевру з током крові. При цьому, як правило, розвивається туберкульоз плеври.

2. Лімфогенний шлях — МБТ заносяться в плевру ретроградним струмом лімфи, що виникає внаслідок патологічних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Такі змінені лімфатичні вузли блокують нормальне лімфообіг і порушують відтік лімфи через грудний проток. Цим шляхом збудник туберкульозу може виноситися з глибини ураженої легені.

Патоморфологія

Залежно від характеру ексудату плеврит ділиться на сухий (або фібринозний) і ексудативний (або загальне запалення).

Фібринозний плеврит може виникати внаслідок перифокального запалення, так і туберкульозу плеври. Локалізується на обмеженій ділянці плеври і може бути верховим, костальным, парамедиастинальним, діафрагмальний. Характерне для нього відсутність вільної рідини в плевральній порожнині.

Поверхня плеври втрачає блиск, стає тьмяною. Згодом на листках плеври, особливо парієтальної, відкладається фібрин, після утворення якого утворюються плевральні зрощення між вісцеральним і гиариетальним листками плеври.

Ексудативний плеврит при туберкульозі у свою чергу може бути серозним, серозно-фібринозним, гнійним. Геморагічний і хілезний ексудат не характерні для плевриту туберкульозної етіології. Геморагічний ексудат може бути при раковому плевриті, а хілезний ексудат найчастіше визначається при захворюваннях крові.

Симптоми

Сухий плеврит починається гостро, температура тіла підвищується до 39 ° С, виникає важкий сухий кашель і задишка. Основна скарга — різкий біль колючого характеру, що з'являється у відповідному боці. Біль може бути гострим або тупим. Він посилюється при нахилі в протилежну сторону (симптом Шепельмана) і при глибокому вдиху, тому хворі дихають поверхово. При верхівковому плевриті іноді виникає помірна болючість трапецієподібних м'язів (симтом Штернберга) і грудей (симптом Поттенджера). При ураженні плечового сплетення є ознаки плекситу.

Хворі сухим плевритом, як правило, лежать на здоровому боці, інакше грудна стінка наближається до легкого і біль посилюється. Перкуторно тільки в рідкісних випадках може визначатися притуплення. Аускультативно чітко визначається шум тертя плеври, який має характерний звук схожий на хрускіт снігу, тертя сухих волосся. Характерно для шуму тертя плеври також те, що він вислуховується протягом всієї фази вдиху і видиху і мало змінюється після покашлювання.

Шум тертя плеври має поширений характер і вислуховується частіше в пахвовій області і в нижньо-задньому відділі легень. Рідко шум тертя плеври може вислуховуватися над верхівкою легкого або в інших відділах. У всіх випадках сухого плевриту рентгенологічно в органах грудної клітини не виявляються будь-які зміни, за винятком обмеження рухливості купола діафрагми на ураженій стороні.

Для лікування хворих сухим плевритом туберкульозної етіології призначають специфічну терапію, а також симптоматичні засоби, що зменшують чутливість плеври задишку і тим самим полегшують стан хворого. Призначають зігріваючі напівспиртовий компреси, гірчичники, застосовують йодну сітку. Крім цього, призначають протикашльові засоби:

• бромгексин,
• лазолван (по 1 таблетці 3 рази на добу),
• либексин (0, 1 г 3 рази на добу).

Для зменшення болю призначають анальгін, баралгін (0, 5 г 2 - 3 рази на добу).

Прогноз. Сприятливий — повне розсмоктування фібрину. Відносно сприятливий — утворення плевральних спайок. Несприятливий — перехід в ексудативний плеврит.

Ексудативний плеврит

Ексудативний плеврит — характеризується наявністю випоту в плевральній порожнині.

Патогенез. У процесі накопичення плевральної рідини має певне значення порушення лімфообігу. У нормі в плевральній порожнині міститься невелика кількість серозної рідини, яка выпотевает з лімфатичних і кровоносних судин вісцеральної плеври, але на парієтальної плеври є "люки", якими закінчуються лімфатичні судини і через як може всмоктуватися рідина. Під час видиху тиск у грудній порожнині підвищується ця рідина з лімфатичних судин, просувається до лімфатичних вузлів.

Гострий період ексудативного плевриту триває 2-4 тижні, а пізніше з'являються ознаки розсмоктування або, рідше, організації ексудату. Клінічний перебіг ексудативного плевриту залежить від початку захворювання, локалізації, поширеності, характеру ексудату.

По локалізації випоту виділяють: верхової костальный, діафрагмальний, парамедиастинальний, междолевой плеврити. Ексудативний плеврит починається в основному гостро, з вираженими ознаками туберкульозної інтоксикації.

Діагностика ексудативного плевриту проводиться на підставі таких ознак. Хворі лежать на боці ураження плеври, так як при диханні забезпечується максимальне використання функціональних можливостей здорового легені. При огляді при значному випоті спостерігається випинання міжреберних проміжків, відставання при диханні ураженої половини грудної клітки. Шкіра в нижній частині грудної клітини стає набряклою, а шкірна складка, яка береться двома пальцями, масивніший, ніж з протилежного боку (симптом Винтриха). Голосове тремтіння не виявляється або різко послаблене. Перкуторний звук тупий, аускультативно над ексудатом дихання різко ослаблене.

Ексудат найчастіше накопичується там, де легке більш рухливе, а саме в латеральному і заднелатеральном її відділі. Верхня межа притуплення залежить віх кількості рідини в плевральній порожнині. Вона направляється кпереди в тих випадках, коли ззаду її рівень доходить до середини лопатки (2-4 л). Ця верхня межа має вигляд дугоподібної лінії Соколова - Елліса - Дамуазо (від хребтової лінії назовні вгору, де верхнього кута лопатки, потім знову назовні і вниз, до соскової лінії).

Між лінією Соколова - Елліса - Дамуазо і хребтом залишається простір, в якому ТРК перкусії визначається тимпаніт (внаслідок розслаблення стінок альвеол), як і в зоні Шкода, що знаходиться на 4-5 см вище верхньої межі ексудату. У верхньому відділі легкого вислуховується везикобронхиальное або бронхіальне дихання. Органи середостіння зміщені в протилежну сторону.

На здоровому боці з'являється притуплення перкуторного звуку трикутної форми-трикутник Грокко - Раухфуса), що утворюється за рахунок зміщення середостіння. Основа його — діафрагма, а дві інші сторони утворені хребтом і продовженням лінії Соколова - Елліса - Дамуазо.

Рентгенологічно виявляється інтенсивне затемнення з нерівною верхньою межею. Різновидом ексудативного плевриту є пневмоплеврит, що розвивається при спонтанному пневмотораксі або є ускладнення лікувального пневмотораксу. В таких випадках в плевральній порожнині крім рідини міститься повітря, звідки назва — пневмоплеврит. На рентгенограмі визначається інтенсивне затемнення з горизонтальною верхньою межею.

Лікування. В лікуванні хворих ексудативним плевритом важливе значення має спокій (напівпостільний або постільний режим), призначення неспецифічних, десенсибілізуючих засобів. Показано застосування аскорбінової кислоти (0, 5-0, 6 г на добу), яка нормалізує процеси обміну і сприяє зменшенню ексудату, а також компресів, які готують на основі 15-20% розчину димексиду. Хворих ексудативним плевритом, а також пневмоплевритом поряд із протитуберкульозними препаратами призначається кортизон або його аналоги (преднізон, преднізолон та ін).

Плевральний ексудат може розсмоктуватися. Однак якщо довго цього не відбувається, то після гострого періоду показана пункція плевральної порожнини і евакуація рідини. Пункцію плеври краще робити в середині ділянки скупчення рідини. Іноді аспірація невеликої кількості плевральної рідини є поштовхом до початку її розсмоктування.

Прогноз. Сприятливий — розсмоктування ексудату з утворенням плевральних спайок. Відносно сприятливий — після розсмоктування на місці ексудату утворюються масивні плевральні зрощення. Несприятливий — перехід в гнійний плеврит.

Емпієма плеври

Гнійний плеврит називається емпієма плеври. Емпієма плеври при туберкульозі може розвиватися після спонтанного пневмотораксу, особливо у випадках перфорації каверни. В таких випадках в плевральну порожнину потрапляє велика кількість мікобактерій туберкульозу і розвивається гнійний плеврит. При туберкульозної емпіємі плеври відбувається склероз і гіаліноз плеври, внаслідок чого вона потовщується в окремих випадках до 2 див. На внутрішній її поверхні можуть бути нашарування фібрину, казеозные горбки, грануляційна тканина, а іноді і виразки.

На відміну від неспецифічного, у хворих з туберкульозною емпієма плеври часто підвищується температура тіла, і захворювання діагностується при плевральній пункції ("холодна" емпієма). Емпієма плеври є важким захворюванням. Тяжкість цього захворювання полягає в тому, що під час лікування потрібно систематично робити плевральні пункції або дренування з евакуацією гною з порожнини плеври. Якщо цього не робити, то у хворих порівняно швидко розвивається амілоїдоз, виснаження або легенево-серцева недостатність, що призводить до їх смерті. Гній з плевральної порожнини може прориватися через легеневу тканину в бронх. При цьому розвивається бронхіальний свищ, і стан хворого продовжує погіршуватися внаслідок аспірації гною з плевральної порожнини під час кашлю. Якщо гній проривається через грудну стінку, розвивається торакальний свищ, при якій неминуче плевральна порожнина інфікується вторинної мікрофлорою і виникає змішана емпієма.

Лікування хворих з туберкульозною емпієма плеври пов'язано з великими труднощами, оскільки їх організм завжди виснажений або різко ослаблений. Тому (якщо дозволяє загальний стан хворого та характер туберкульозного процесу в легенях) при емпіємі плеври потрібно якомога раніше ставити питання про хірургічне втручання.
Для аспірації гною і повітря з порожнини плеври краще застосовувати дренування плевральної порожнини (дренаж за Бюлау). Таким способом можна вилікувати 50 ° / хворих. Метод аспірації ексудату і повітря, а також активне розправлення легені переважно використовують тільки в свіжих випадках емпієми плеври.

Є два основні методи хірургічного лікування хворих з емпієма плеври. Перший метод зводиться до торакотомії, яку краще робити в пахвовій області. Через торакотомичное "вікно" перев'язки роблять щодня тампонами, зволоженими дезинфікуючим розчином. Коли порожнина плеври очищається від гною і покриваються грануляційною тканиною, виконують верхнезаднюю торакопластику, іноді і нижнезаднюю.

Після торакопластики грудна стінка западає, і плевральна порожнина зменшується. Кінцевим етапом хірургічного лікування за цією методикою є м'язова пластика залишкової плевральної порожнини і бронхіальної нориці.

Останнім часом часто застосовують операцію плеврэктомию, яка вперше була виконана французьким хірургом Делорма в 1883 році. Роблять широкий розріз грудної стінки до плеврі. Потім в межах порожнини відшаровують парієтальних плевру від грудної стінки і середостіння, а вісцеральну — від легкого. Гнійний мішок видаляють, і легке розправляється. У разі необхідності видаляють і частина ураженої легені. Операція декортикации — це відділення нашарувань на вісцеральній плеврі, після чого легке розправляється і заповнює порожнину плеври.

• Види лікарської терапії
• Дія лікарських засобів
  • Дія ліків на специфічні рецептори
  • Дія ліків на активність ферментів
• Особливості действя лікарських засобів у новонароджених
• Особливості действя лікарських засобів в літньому і старечому віці

Дія лікарських засобів визначається безліччю факторів, починаючи від складу препарату, його дії на рецептори, їх чутливості, загального стану здоров'я хворого (особливо важливо в цьому аспекті здоровіше печінки і нирок), його віку і закінчуючи впливом факторів навколишнього середовища.

У цій статті ми розглянемо як діють лікарські препарати і що впливає на ефективність їх дії.

Види лікарської терапії

Види лікарської терапії включають:

• етіотропна - коли медикаментозне лікування спрямоване на корекцію або ліквідацію причини захворювання (антибіотики при пневмонії);
• патогенетична - коли здійснюється вплив на механізм розвитку захворювання (вплив сечогінних засобів + інгібітори АПФ + антагоністів кальцію при артеріальній гіпертензії);
• симптоматична - коли не вдається вплинути на причину або патогенез захворювання (температуропонижающие кошти при інфекційному захворюванні, наркотичні засоби при інфаркті міокарда);
• замісна - коли є недостатність природних біологічно активних речовин і виникає потреба в їх призначенні (інсулін при цукровому діабеті);
• профілактична - коли препарат призначають з метою попередження виникнення захворювання (аспірин для попередження інфаркту міокарда або інсульту хворим літнього віку при атеросклерозі).

Клінічна фармація, як і клінічна фармакологія, що займається вивченням лікарських засобів, їх ефективністю та безпекою, оптимізацією медикаментозної терапії. Час від надходження препарату в організм до розвитку терапевтичної дії ділиться на кілька етапів, які вивчають різні розділи фармакології. Вивільнення активної речовини з наповнювача і надходження її в організм - це фармацевтичний процес.

Фармакокінетика вивчає абсорбцію, розподіл, біотрансформацію та виведення лікарських препаратів в організмі.

Розрізняють експериментальну та клінічну фармакокінетику. Головне завдання експериментальної фармакокінетики - вивчення процесів трансформації лікарських речовин у живому організмі тварин в нормі та при моделюванні хвороб. Клінічна фармакокінетика досліджує процеси надходження, розподілу, біотрансформації та екскреції лікарських речовин, а також залежність фармакотерапевтического ефекту від концентрації лікарської речовини та її метаболітів у біологічних рідинах і тканинах. Ці дослідження лежать в основі визначення дозування лікарських препаратів, забезпечує їх необхідну концентрацію в середовищах організму для досягнення оптимального лікувального ефекту.

Впровадження в медичну і фармацевтичну галузь високочутливих (радиоиммунных, имуносорбентних, хроматографічних, мас-спектрометричних та ін) методів кількісного визначення вмісту лікарських речовин в біологічних середовищах сприяло розробці методів математичного моделювання фармакокінетичних процесів.

Фармакокінетичні дослідження завжди проводяться при створенні нових лікарських препаратів: у клінічному випробуванні нових фармакологічних речовин і при проведенні першої фази клінічних досліджень.

З метою контролю за підтримкою ефективного і безпечного кількості лікарського препарату в організмі застосовують терапевтичний моніторинг його концентрації при лікуванні. Вдосконалення методів аналітичних технологій вже дозволяє включати моніторинг деяких лікарських засобів (аміноглікозиди, циклоспорин, дигоксин, фенітоїн і ін) до стандартного обстеження пацієнтів.

Знання основних положень фармакокінетики, уміння ними користуватися на практиці має важливе значення у випадках, коли з незрозумілих причин відсутній неефективність проведеної фармакотерапії, є поганим перенесення лікарського препарату при лікуванні хворих із захворюваннями печінки і нирок, при призначенні декількох лікарських препаратів одночасно і ін.

Дія лікарських засобів

Фармакодинаміка - розділ фармакології, який вивчає дію лікарських засобів на організм, включаючи функціональні зміни органів і систем, біохімічні процеси, механізми дії лікарських засобів, виявлення клінічних (головних) і побічних ефектів, токсичних явищ і т. п. Відомості про фармакодинамике лікарських засобів необхідні для раціональної фармакотерапії.

Переважна більшість ліків викликає лікувальну дію шляхом зміни функції клітин, взаємодіючи з їх структурними елементами: мембранами, мітохондріями, ферментами, нуклеїновими кислотами та іншими субклітинних структур. При цьому під дією лікарських засобів, як правило, в організмі не виникає нового, неприродного типу діяльності клітин. Змінюється тільки інтенсивність (порушується або гальмується) специфічних функцій клітин. Завдяки гальмуванню або посилення функції клітин лікарськими речовинами досягається бажаний лікувальний ефект, який нерідко супроводжує і побічна (небажано) дія (ПД).

Залежно від місця застосування лікарського засобу та всмоктування його в кров розрізняють місцеву і резорбтивну дію лікарських засобів. У свою чергу резорбтивна дія може бути обумовлено прямим або непрямим (рефлекторних) впливом лікарських засобів на ефектор (наприклад, етимізол стимулює дихальний центр прямо, а цититон - рефлекторно). Специфіка структур клітинних рецепторів визначає пряме вибіркове (специфічну) дію лікарських засобів. Якщо речовина не має виборчого дії, то його називають неспецифічним. Деякі з засобів неспецифічної дії пригнічують функцію будь-якої живої клітини; їх відносять до засобів з общеклеточным дією.

З фармакотерапевтичної точки зору слід розрізняти головну і побічну дію ліків. Головне є дія, за допомогою якого досягається терапевтичний ефект, інші фармакологічні реакції - побічні явища. Залежно від цілей лікування головна і побічна дія лікарських засобів можуть мінятися ролями. Наприклад, при лікуванні артеріальної гіпертензії головною дією бета-адреноблокаторів є зниження артеріального тиску, але при цьому може порушуватися функція органів дихання (бронхоспазм виникає). При лікуванні бронхообструктивных станів головна дія бета-адренорецепторів пов'язано з впливом на специфічні бета-адренорецептори, при цьому виникає побічна дія - підвищення артеріального тиску.

До негативним побічним явищам ставляться:

• алергічні реакції,
• ембріотоксична,
• тератогенна,
• мутагенна,
• канцерогенну дії,
• ідіосинкразія т. д.

Під зворотною дією лікарських засобів розуміють повне відновлення функцій органа або організму після фармакологічної дії (наприклад, пробудження після наркозу). Незворотна дія зумовлена деструкцією клітин і тканин.

Важливою характеристикою фармакодинаміки є вибірковість (селективність) дії. Коли говорять про дію лікарського засобу, то мають на увазі його головний ефект. Наприклад, морфін є болезаспокійливим засобом; крім того, він пригнічує дихальний і кашльовий центри, викликає сонливість, ейфорію, запор, звуження зіниць і т. д. Тому правильніше говорити про фармакологічному спектрі дії лікарського засобу.

У клініці вибірковість дії визначають непрямим шляхом. Підсумовують усі випадки небажаної дії і підраховують у відсотках до всіх хворих, яких лікували даним препаратом. На жаль, токсичні (побічні) явища (головний біль, нудота) інколи розвиваються після тривалого застосування, наприклад, левоміцетину, і зовсім не моделюються в експерименті, що створює значні труднощі для їх прогнозування і запобігання. Зниження фармакотерапевтического ефекту може бути результатом коливань фармакологічних показників. Наприклад, при патології нирок зменшується екскреція, печінки - біотрансформація, внаслідок чого дія таких лікарських засобів підвищується.

Дія ліків на специфічні рецептори

Рецепторами є функціональні макромолекулярні структури вибірково чутливі до певних хімічних сполук: природних медіаторів або екзогенних речовин.

Лікарські засоби, що збуджують рецептори, називають агоністами, а речовини, що перешкоджають дії специфічних агоністів, - антагоністами. Антагонізм може бути конкурентними і неконкурентними. При конкурентному антагонізмі лікарський засіб вступає в конкурентні відносини з природним медіатором або іншим агоністом за місця зв'язування в специфічними рецепторами. Блокада рецептора, викликана конкурентним антагоністом, може бути знята великими дозами агоніста.

До теперішнього часу ідентифіковано безліч різних типів рецепторів, їх класифікують по чутливості до природних медіаторів або ендогенних метаболітів. Наприклад, рецептори, чутливі до ацетилхоліну, називають холінорецепторами, чутливі до норадреналіну - адренорецепторами, чутливі до гістаміну - рецепторами гістаміну. Визначено дофамінові, серотонінові, опіоїдні рецептори і т. п. Відомі різні підтипи рецепторів, наприклад, М-холінорецептори, Н-холінорецептори; а1, а2, р1 р2-адренорецептори; Н1,
Н2, Н3-гістамінові рецептори т. д.

Внаслідок розвитку рецепторної теорії на основі вивчення ролі циклічних нуклеотидів (АМФ, ГМФ і т. д.) останнім часом виникло уявлення про вторинних передавачах (медіатори). Доведено, що в дії багатьох медіаторів, гормонів та лікарських засобів беруть участь циклічні нуклеотиди. Наприклад, адреналін стимулює фермент аденілатциклазу, яка збільшує синтез цАМФ, а остання активує фосфорилазу.

Дія ліків на активність ферментів

Дія деяких лікарських засобів базується на активації (індукції) або пригніченні (інгібування) активності певних ферментів. Наприклад, барбітурати, особливо фенобарбітал, викликають індукцію микросомних ферментів печінки, що призводить до прискорення їх метаболізму і розвитку звикання до них. Крім того, це відбивається і на швидкості біотрансформації з'єднань інших хімічних груп.

Серед лікарських засобів нерідко зустрічаються специфічні інгібітори ферментів. Наприклад, фізостигмін, прозерин та інші антихолінестеразні засоби пригнічують активність ацетилхолінестерази, яка руйнує ацетилхолін, і тим самим підвищують збудливість холінергічної системи. Інгібітори МАО (ниаламид) перешкоджають руйнування катехоламінів (адреналіну, норадреналіну), що веде до порушення адренергічної системи.

Фізико-хімічний вплив лікарських засобів на мембрани клітин лежить в основі змін транспорту різних іонів через клітинні мембрани. Наприклад, верапаміл, ніфедипін - «антагоністи іонів кальцію» - гальмують проходження іонів кальцію через «повільні» канали клітинних мембран. Це суттєво відбивається на функції серцево-судинної системи.

Пряме хімічну взаємодію лікарських засобів з молекулами або іонами організму (або що потрапили в організм) лежить в основі корекції явищ ацидозу або алкалозу, нейтралізації соляної кислоти антацидними засобами, утворення хелатних сполук з антидотами при отруєнні деякими хімічними речовинами.

Повторне вживання лікарських засобів може призводити до посилення або послаблення їх дії, а також до розвитку явищ лікарської залежності.

Посилення ефектів може бути наслідком кумуляції (накопичення) самої речовини в організмі (матеріальна кумуляція) або кумуляції його ефектів. Матеріальна кумуляція виникає після повторного введення лікарського засобу, повільно виводяться з організму (броміди, дигоксин тощо). Накопичення ліків в організмі може призвести до розвитку токсичних явищ. Для попередження отруєння дозування таких препаратів і режим їх застосування повинні проводитися з урахуванням кумулятивних властивостей. При захворюваннях печінки і нирок явища кумуляції можуть посилюватися.

Ослаблення ефектів ліків при повторному застосуванні називається звиканням або толерантністю. Гостра форма звикання (в межах декількох годин) носить назву тахіфілаксії. Яскравим прикладом тахіфілаксії може служити значне зменшення гіпертензивного дії ефедрину при повторних введеннях протягом кількох годин. Причиною цього є те, що ефедрин - адреноміметик непрямого типу дії.

Медикаментозна залежність (пристрасть) виникає при повторному введенні деяких лікарських засобів та інших речовин, що викликають ейфорію. Медикаментозна залежність може бути психічної або фізичної, або їх поєднанням. Речовини, що викликають залежність, часто називають наркотиками, а саме явище - наркоманією. При психічної залежності утримання від прийому наркотику супроводжується неприємними відчуттями душевного дискомфорту. При фізичній залежності дискомфорт посилюється фізичними розладами (синдром абстиненції). Чергова порція наркотику тимчасово усуває явище абстиненції.

Сенсибілізація - це підвищення чутливості при повторному введенні. Механізм цього явища - утворення міцних зв'язків з білками (гаптен - антиген) з подальшим розвитком медикаментозної алергії - через 7-12 днів або при повторному лікуванні після першого введення. Можливий розвиток перехресної алергії до речовин з подібною хімічною будовою (новокаїн - сульфаніламіди, дикаин, анестезин; бензилпеніцилін - пеніциліновий ряд і цефалоспорини, карбапенемы, монобактами).

Ідіосинкразія (ибиоз - інший) - це спотворена чутливість організму до лікарських препаратів, обумовлена генетичними порушеннями, дефіцитом ферментів.

При застосуванні більшої частини антибактеріальних засобів, як і при вживанні імунодепресантів, ГКС можливі пригнічення імунітету, дисбактеріоз - порушення природного складу шкіри і слизових, розвиток суперінфекції і химиорезистентности мікроорганізмів, тобто з'являються штами мікроорганізмів, нечутливі до антибіотиків.

При повторних введеннях можливі прояви специфічних побічних ефектів від тетрацикліну - гепатотоксичність, від клонідину - сухість слизових. Віддалені шкідливі наслідки: у перші дні - тижні вагітності для ембріона шкідливі багато препаратів, особливо гормони, цитостатики, сульфаніламіди, нікотин, аспірин, тетрациклін (ембріотоксичність). Тератогенність можлива в 5 тижнів - 3-4 міс вагітності, коли фармакологічні агенти порушують процеси ембріогенезу та органогенезу, тому характерна аномаліями розвитку плоду від багатьох препаратів, у т. ч. гіпоглікемічних засобів, етилового спирту, індометацину, фенобарбіталу.

Фетотоксичность може розвинутися під впливом лікарських засобів від 4 місяців вагітності до її завершення. Це порушення життєдіяльності органів плоду в результаті дії ліків на нього (передчасне зрощення артеріального протоку під впливом нестероїдних протизапальних препаратів, пригнічення дихання від дії резерпіну).

Мутагенністю називають вплив лікарських засобів (частіше цитостатиків) на статеві клітини в процесі життя людини і навіть в період розвитку ембріона, що може призвести до аномалій розвитку у дітей та в наступних поколіннях, так як унаслідується.

Канцерогенними називають лікарські речовини, які через певний проміжок часу можуть викликати ріст злоякісних пухлин.

На клінічну ефективність лікарських препаратів впливають на властивості самої лікарської речовини, стан організму і зовнішнього середовища.

Мають значення фізичні властивості лікарського препарату: його агрегатний стан, молекулярна маса, ступінь дисоціації (від цього залежить характер і швидкість дії), шлях введення, лікарська форма. Грає роль розчинність препарату в різних середовищах (неполярні сполуки добре розчиняються в ефірі, етанолі і мало у воді, полярні - розчинні у воді; недостатньо іонізовані, не проникають в кров, через бар'єри). Клінічна ефективність залежить від дози препарату та концентрації, в якій його вводять.

Має значення при визначенні фармакодинамической ефективності лікарського засобу стан організму - вид тварин (для визначення ефективності серцевих глікозидів використовують серця жаб і голубів) і раса людини (чорношкірі люди мають іншу чутливість до певних речовин - гіпотензивний ефект сечогінних засобів недостатній); маса тіла; вік та спадкові фактори (знижена активність або повна відсутність ферментів, що беруть участь у біотрансформації препарату; чутливість (алергічні реакції) і болючість організму (при патології печінки і нирок активність і токсичність ліків підвищується).

З факторів зовнішнього середовища на клінічну ефективність лікарських засобів впливають фактори, які змінюють стан нервової системи хворого, температура навколишнього середовища, гіпоксія (підвищення токсичності серцевих глікозидів, снодійних), іонізуюче випромінювання і фотосенсибілізація. Важливу роль відіграють добові (циркадні ритми), які можуть підвищувати ефективність ліків в менших дозах. Режим харчування і вживання ліків: в залежності від прийому їжі можуть знижувати ефективність ліків, як і водне навантаження, яка сприяє більш швидкому виведенню ліків.

Вплив віку на фармакокінетику і фармакодинаміку лікарських засобів виявляється в основному у новонароджених дітей та осіб літнього віку (старше 60 років). Особливості реакції дитячого організму на ЛЗ є предметом педіатричної фармакології, а в літньому віці - геріатричної фармакології.

Особливості действя лікарських засобів у новонароджених

Особливості фармакокінетики лікарських засобів у новонароджених включають:

• всмоктування лікарського засобу з ШКТ відбувається повільніше, ніж у старших дітей;
• через тонку, добре васкуляризированную шкіру легко засвоюються жиророзчинні препарати;
• всмоктування лікарського засобу після ін'єкцій залежить від периферійної вазомоторной нестабільності, відносно невеликої маси скелетних м'язів, і підшкірного жиру з високим відсотком води;
• у новонароджених менше білків у плазмі крові, що зумовлює збільшення вільної фракції лікарського засобу в крові;
• під впливом лікарського засобу легко утворюється метгемоглобін і може мати місце гемоліз еритроцитів;
• гістогематичні бар'єри, особливо гематоенцефалічний, значно пригнічені;
• інактивація лікарського засобу в печінці та інших органах відбувається значно повільніше у зв'язку з недосконалістю багатьох ферментів;
• висновок лікарського засобу відбувається значно повільніше, ніж у дорослих, у зв'язку з низькою фільтраційної і секреторної здатністю нирок.

У дітей часто зустрічається зміна чутливості рецепторів до різних лікарських засобів. Крім того, існують великі індивідуальні відмінності у ставленні стандартних доз препаратів. Частота непрогнозованих реакцій на введення лікарського засобу у новонароджених в 3-5 разів вище, ніж у дорослих.

У дітей (особливо у новонароджених) сильніше проявляються ефекти, властиві стимуляції парасимпатичних нервів, особливо блукаючого нерва, і слабші - з боку симпатичних нервів. У ряді випадків побічні реакції на лікарські засоби у новонароджених обумовлені генетичними порушеннями.

У житті дитини умовно можна виділити кілька періодів, під час яких виявляються значні розходження фармакокінетики і фармакодинаміки. Це перинатальний період (з 28 до 40 тижнів внутрішньоутробного розвитку) і ранній неонатальний (від народження до кінця 1-го тижня). Неонатальний період обмежується 4 тижні життя дитини. Має значення ступінь доношеності дитини і його маса. Потім виділяють періоди до одного року, від 1 до 3 років. У дітей старше 5 років основні клініко-фармакологічні параметри мало відрізняються від тих же параметрів дорослих.

Особливості действя лікарських засобів в літньому і старечому віці

При фармакотерапії літніх людей і людей похилого віку необхідно враховувати вікові особливості функціонування основних органів і систем, відповідальних за всмоктування, розподіл, метаболізм і виведення лікарських засобів. У хворих цього віку змінюється чутливість рецепторних систем до лікарських засобів, збільшується кількість побічних явищ. У зв'язку з цим необхідно враховувати можливість зміни фармакокінетики, так і фармакодинаміки більшості препаратів.

Відомо, що з віком значно змінюються секреторна і моторна функції шлунково-кишкового тракту: підвищується рН в шлунку, сповільнюються абсорбція і евакуація, що призводить до зниження біодоступності багатьох лікарських засобів.

Особливо важливе значення для метаболізму лікарських засобів має зниження з віком активності ферментів печінки. Змінюється також елімінація лікарських засобів у зв'язку із зменшенням ниркового кровотоку і кількості функціонуючих клубочків, сповільнюється канальцева екскреція.

У літньому віці необхідно уникати великих навантажень лікарськими препаратами, неприпустима поліпрагмазія. Слід обмежуватися як можна меншою кількістю лікарських засобів, початкові дози яких рекомендується зменшувати в 2 рази порівняно з дозами для осіб середнього віку. Головним чином це відноситься до серцевих глікозидів, седативну, гіпотензивну препаратів, нейролептиків, наркотичних анальгетиків. У той же час антибіотики та інші протимікробні засоби призначають у звичайній дозі по загальній схемі.

Для попередження медикаментозної інтоксикації необхідно стежити за водним та сольовим режимом хворих, добовим діурезом. Підвищення ефективності фармакотерапії можна досягти призначенням комбінацій лікарських засобів в малих дозах з подібним лікувальним ефектом, проте з різними механізмами дії (діють на різні ланки саморегуляції організму).

Для профілактики і лікування передчасного старіння застосовують так звані геріатричні засоби, до яких належать полівітаміни, апилакотерапия (маточне молочко), адаптогени, новокаинотерапия, тканинна терапія (суспензія плаценти).