Внутрішні жіночі статеві органи локалізуються в порожнині тазу і включають піхву, шийку та тіло матки, маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, яєчники і навколишні їх підтримують тазові структури.
- Піхва
- Шийка матки
- Іннервація шийки матки
- Матка
- Яєчник
- Ембріональні залишки
Піхва
Піхва — трубчаста, м'язово-сполучнотканинна структура між вульвой і маткою, яка розміщується між сечовипускальним і сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду. Довжина піхви складає 6-8 см уздовж передньої стінки 7-10 см вздовж задньої. Піхва має багато функцій: вона є экскреторным каналом матки (виділення маточного секрету і менструальної крові); жіночим копулятивным органом і частиною родового каналу.
Верхня частина піхви відбувається з мюллеровых проток, нижня з урогенітального синуса. Спереду піхву відокремлюється від сечового міхура і сечовипускального каналу з допомогою сполучної тканини — міхурово-піхвової (везиковагинальной), а ззаду від прямої кишки — прямокишково-піхвової (ректовагінальной) перегородкою. Зазвичай верхня чверть піхви відокремлена від прямої кишки куполоподібної кишенею очеревини — прямокишково-маточне (дугласовым) поглибленням. Зазвичай передня і задня стінки піхви стикаються з залишенням лише невеликого простору між її латеральними краями таким чином, що на поперечному розрізі піхву має П-подібну форму. Під час пологів піхву значно розтягується.
Верхній кінець піхви охоплює шийку матки і утворює переднє, заднє і два бічних склепіння піхви. Задній звід є більшим, ніж передні, бічні займають проміжне положення за розмірами. Клінічне значення склепінь піхви полягає в можливості пальпації органів таза через їх тонкі стінки. Задній звід має важливе хірургічне значення як можливий доступ до органів черевної порожнини.
Стінки піхви мають товщину близько 3 мм і складаються з трьох шарів: слизової оболонки, сполучної тканини (перивагинальная внутритазовая фасція) та м'язових волокон (внутрішній циркулярний і зовнішній поздовжній шари). Слизова оболонка піхви дорослої жінки має блідо-рожевий колір, вистелена неороговевающим багатошаровим плоским епітелієм, не має залоз і на передній і задній стінках утворює поздовжні складки. Під час вагітності слизова оболонка піхви набуває ціанотичний кольору. У жінок, що не народжували, слизова оболонка піхви має численні поперечні зморшки, які утворюють стовпи. Ці зморшки не проявляються до менархе, зменшуються після пологів і поступово зникають після менопаузи.
Піхвові виділення складаються з лужного секрету шийки матки, десквамированных клітин епітелію і бактерій. Епітелій піхви багатий глікогеном, який з допомогою лактобацил (домінуючі бактерії піхви, особливо при вагітності) перетворюється в молочну кислоту. В нормі рН піхви складає близько 4, 5, що є одним із захисних механізмів розвитку інфекції.
Піхва має багате кровопостачання: верхня третина його поставляється шийково-піхвовими гілками маткової артерії; середня третина — нижніми міхурово артерії; нижня — середніми прямокишечными і внутрішньої сороміцької артеріями. Піхвова артерія може починатися безпосередньо від внутрішньої клубової артерії.
Венозні сплетення, що оточують піхву, також виражені, венозні судини повторюють шлях артерій і впадають у внутрішню клубову вену.
У більшості випадків лімфа від нижньої третини піхви, як і від вульви, відтікає у пахові лімфовузли, середньої третини — у внутрішні клубові лімфовузли, від верхньої — в клубові лімфовузли.
Клінічні кореляції
Назва діагностичних і хірургічних процедур в області піхви походить від грецької назви органу: кольпоскопія, кольпотомия, кольпорафия т. д. Клініцисти повинні враховувати Н-подібну форму піхви при виконанні дослідження за допомогою дзеркал і обстеження стінок піхви. Задній звід піхви має велике хірургічне значення, так як надає прямий доступ до дугласовому простору.
Дистальний хід сечоводу має важливе значення в вагінальної хірургії. Пошкодження сечоводу можуть виникати при накладенні піхвових швів для досягнення гемостазу при травмах піхви. Анатомічна близькість і тісне співвідношення судинної та лімфатичної сітки піхви та сечового міхура, можуть виявлятися в наявності суміжних симптомів при запаленні цих органів. Так, вагініт нерідко супроводжується частим сечовипусканням і дизурією.
Кісти гартнерового протоки, або мезонефральной кісти, — кістозне розширення залишків ембріональних мезонефральных проток. Їх зазвичай виявляють на бічній стінці піхви. В нижній третині піхви ці кісти можуть локалізуватися на передній її стінці і представляти труднощі в диференційній діагностиці з великим дивертикулом сечовипускального каналу.
Зволоження піхви під час статевого акту виникає внаслідок транссудації з розширеного судинного сплетення, яке оточує піхву. Численні лікарські препарати швидко потрапляють у системний кровотік при інтравагінальному призначення.
Анатомічні співвідношення між поздовжньою віссю піхви та іншими тазовими органами можуть бути порушені при змінах анатомії тазового дна (релаксації тазу) внаслідок травми при пологах. Атрофія або слабкість внутритазовой фасції і м'язів, що оточують піхву, може призводити до утворення тазових пролапсов: цистоцеле, ректоцеле та / або ентероцеле. Однією з популярних операцій при пролапсі піхвової стінки є фіксація верхівки піхви до крижово-остьовим зв'язків. Рідкісним ускладненням цієї операції може бути масивна кровотеча з гілок нижньої сідничної або сороміцької артерії.
Шийка матки
Шийка матки — нижня циліндрична чи конічна частина матки, яка розташована нижче перешийка. Спереду, у верхній частині шийки, внутрішній зів розміщується приблизно на рівні переходу очеревини на сечовий міхур. Піхва приєднується в косому напрямку приблизно посередині шийки матки і утворює 4 зводу: більше переднє, менше заднє і два бічних.
На рівні склепінь піхви шийка поділяється на дві частини: нижню — вагінальну і верхню — надпіхвова. Надпіхвова частина шийки на задній поверхні покрита очеревиною і з боків оточена пухкої жирової сполучною тканиною — параметрией. По боках шийку утримують кардинальні (головні, поперечні шийні, Макенродта) зв'язку, які є продовженням внутрішньої фасції таза (фасції Купера). Спереду шийку матки відокремлює від сечового міхура шар пухкої сполучної тканини.
Канал шийки матки (цервікальний канал, ендоцервіксу) має веретенообразную форму і є найбільш широким в середній частині. Його довжина варіює від 2, 5 до 3 см, ширина може досягати 7-8 мм. Ширина цервікального каналу залежить від кількості пологів, гормональних впливів. Цервікальний канал відкривається в порожнину матки внутрішнім зевом, у піхву — із зовнішнім зівом. Зовнішній зів локалізується в нижньому кінці піхвової частини шийки матки і варіює по формі.
До пологів зовнішній зів має маленький, правильний, округле отвір, після пологів він стає сплюснутим, поперечним і розділяє шийку матки на передню та задню губи. При значних розривах шийки матки під час пологів зовнішній зів набуває неправильну, вузлувату або зірчасту форму. Форма зовнішнього зіву шийки матки може мати юридичне значення (наявність пологів через природні родові шляхи).
Шийка матки складається переважно з сполучної тканини, яка містить колагенові, еластичні волокна, кровоносні судини і невелика кількість гладких м'язових волокон. Перехідна зона між колагеновою тканиною шийки матки і м'язовою тканиною тіла матки становить близько 10 мм.
Слизова оболонка цервікального каналу складається з одного шару високих війчастих циліндричних клітин, які розміщуються на тонкій базальній мембрані. Ядра знаходяться в базальній позиції, цитоплазма містить муцин. При закупорці вивідних проток шийкових залоз утворюються ретенційні кісти, або фолікули. У родили жінок слизова оболонка цервікального каналу зібрана в поздовжні пальмоподобные складки, які розгалужуються в косому напрямку знизу вгору. Ці складки стають невиразними або зникають після пологів через природні родові шляхи.
У нормі плоский епітелій вагінальної частини шийки матки і циліндричний епітелій цервікального каналу утворюють чітку демаркаційну лінію близько до зовнішнього зіву — плоскоклеточно-циліндричне з'єднання. У відповідь на запальний процес або травму плоский епітелій може розповсюджуватися вгору на цервікальний канал (від 1/3 до 1/2 каналу), що особливо помітно у жінок з деформацією шийки матки внаслідок пологів. У деяких випадках циліндричний епітелій виступає за зовнішній зів (вроджений ектропіон).
Кровопостачання шийки і тіла матки має тісні взаємозв'язки. Артеріальна кров потрапляє в шийку матки через низхідну гілку маткової артерії. Ця шийкова артерія проходить з латеральної сторони шийки матки і утворює коронарні артерії, які колом оточують шийку. Непарні артерії піхви (вагінальні гілки маткової артерії) проходять поздовжньо посередині передньої і задньої частин шийки і піхви.
Існують численні анастомози між цими судинами і піхвовими і середніми гемороїдальними артеріями. Вени шийки матки супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж шийки матки складний і містить різні групи лімфовузлів. Основними регіонарними лімфовузлами шийки матки є замикальний; загальні, внутрішні та зовнішні клубові; вісцеральні вузли параметрію. Крім того, лімфовідтікання шийки матки може здійснюватися у верхніх і нижніх сідничних, крижових, поперекових, аортальних лімфовузлах, а також у вісцеральних вузлах над задньою поверхнею сечового міхура.
Іннервація шийки матки
Строма ендоцервіксу містить численні нервові закінчення. Чутливі нервові волокна супроводжують парасимпатичні волокна до другого, третього і четвертого крижових сегментів.
Клінічні кореляції
Більше артеріальний кровопостачання шийки матки спостерігається в латеральних стінках шийки позиції 3 і 9 годин. Глибокий восьмеркообразный шов через слизову оболонку піхви і шеечную строму проведено на 3 і 9 годин може допомогти зупинити важке кровотеча, наприклад при конусоподібної біопсії шийки матки. Якщо цей шов накладена занадто високо у склепінні піхви, існує небезпека пошкодження або захоплення дистального відділу сечоводу.
Зона трансформації шийки матки (перехідна зона між плоским і циліндричним епітелієм) є важливим анатомічним орієнтиром для клініцистів. Локалізація зони трансформації по відношенню до поздовжньої осі шийки матки залежить від віку та гормонального статусу жінки. В зоні трансформації зазвичай починається дисплазія епітелію шийки матки.
Шийка матки має багато нервових закінчень. З цим фактом пов'язують можливість массовагального рефлексу при трансцервикальных процедурах. Так, при введенні внутрішньоматкової спіралі у деяких жінок може розвинутися брадикардія. Сенсорна іннервація экзоцервикса менш вираженою, ніж ендоцервікса або зовнішньої шкіри. Отже, лікувальні процедури на экзоцервикс (каутеризация, кріовплив, лазерне вплив) можуть бути виконані без значного дискомфорту для пацієнта і зазвичай не потребують знеболювання.
Матка
Матка — непарний порожнинної м'язовий орган, має форму сплощеної груші і локалізується між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду і широкими зв'язками з боків. Майже вся задня стінка матки покрита очеревиною, нижня частина якої утворює прямокишково-маточне поглиблення (простір Дугласа). Тільки верхня частина передньої стінки матки покрита очеревиною; нижня прилягає до задньої стінки сечового міхура і відділяється від неї чітко відокремленим шаром пухкої сполучної тканини. Очеревина, що покриває задню поверхню сечового міхура, на рівні перешийка переходить на матку (міхурово-маткова складка), утворюючи міхурово-маткова заглибина.
Матка має дві основні нерівні частини: верхню — тіло і нижню, циліндричну, веретенообразную — шийку, яка випинається в піхву. У шийці матки виділяють вагінальну і надпіхвова частини. В нижній частині тіла матки, між внутрішнім зевом і порожниною матки, знаходиться звужену ділянку — перешийок.
Перешийок має особливе акушерська значення: він формує нижній матковий сегмент під час вагітності. Передня поверхня матки майже плоска, задня — конвексная. Маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, відходять від рогів матки у з'єднання передньої і бокової поверхні матки. Конвексний верхній сегмент між місцями відходження маткових труб називається дном матки. Бічна поверхня матки, нижче місця відходження маткових труб, безпосередньо не покрита очеревиною і є місцем відходження широкої зв'язки матки.
Матка істотно варіює за розміром і формою залежно від віку та дітородіння (кількості пологів) жінки. До пубертатного періоду довжина матки становить 2, 5-3, 5 див. Матка дорослої жінки, яка не народжувала, має довжину до 8 см, шириною до 5 см, товщину до 2, 5 см і масу 40-50 р. Матка жінки, яка мала 2 і більше пологів, збільшується в 1, 2 рази, і маса її збільшується на 20-30 м, максимально до 110 р. протягом вагітності. Матка значно збільшується за рахунок гіпертрофії м'язових волокон: її маса збільшується в 10-20 разів і досягає 1100 м при доношеній вагітності, а обсяг — 5 л. Дно матки набуває куполоподібну форму, і кругла зв'язка розміщується на межі середньої та верхньої третини органу. Після менопаузи матка зменшується в розмірах і масі внаслідок атрофії міометрію та ендометрію.
Співвідношення між довжиною тіла і шийки матки також дуже варіабельні. У дівчаток до менархе довжина тіла матки становить половину довжини шийки. У дорослих жінок, які не народжували, тіло матки і шийка майже однакові по довжині. У жінок, які народжували двічі і більше, шийка становить лише 1/3 довжини тіла матки.
Аномалії злиття мюллеровых проток в ембріональному періоді (мюллеровы аномалії) можуть призводити до утворення різних аномалій розвитку матки.
Просвіт маткової труби вистелений слизовою оболонкою. Слизова оболонка труби і підпорядкована їй строма утворюють численні поздовжні складки, які є найбільш вираженими в ампулярному сегменті. Слизова оболонка маткової труби представлена трьома різними типами клітин. Циліндричні війчасті епітеліальні клітини складають близько 25%, вони найбільш виражені навколо яєчникового кінця труби. Секреторні циліндричні клітини складають 60% і концентруються переважно в истмичном відділі. Вузькі штифтоподобные клітини знаходяться між секреторними і вийчастыми клітинами і, можливо, є морфологічним варіантом секреторних клітин. Строма є розсіяною, але між епітеліальний і м'язовим шарами проходить товста власна пластинка, в якій містяться судинні канали. Наявність дивертикулів маткових труб може бути причиною розвитку трубної вагітності.
Гладкі м'язи маткових труб представлені внутрішнім циркулярним і зовнішнім поздовжнім шарами. В дистальній частині маткової труби м'язові волокна менш виражені, особливо поблизу фимбриального кінця труби. Трубна мускулатура підлягає ритмічним скороченням залежності від гормональних змін протягом яєчникового циклу. Найбільшою частоти та інтенсивності скорочення маткова труба досягає при транспорті яйцеклітини. Під час вагітності ці скорочення слабкі та повільні.
Між перитонеальній поверхнею маткових труб і їх м'язовим шаром розміщується адвентициальная оболонка, містить судини і нерви.
Артеріальний кровопостачання маткових труб здійснюється за рахунок кінцевих гілок маткових і яєчникових артерій, анастомозуючих в мезосальпинксы. Кров від маткової артерії поставляє медіальні 2/3 кожної труби. Вени супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж здійснюється зовнішні клубові і аортальні лімфовузли, навколишні аорту та нижню порожнисту вену на рівні ниркових судин.
Іннервація маткових труб здійснюється симпатичним і парасимпатическими нервами від маточного і яєчникового сплетень. Чутливі нервові волокна проходять у складі Т11, Т12 спинномозкових сегментів.
Клінічні кореляції
Ектопічна вагітність частіше виникає в маткових трубах. Гостра абдоминальня і тазовий біль при позаматкової вагітності пов'язана з внутрішньочеревною кровотечею. Більшість випадків катастрофічних кровотеч при трубній вагітності пов'язані з імплантацією плодового яйця в интрамуральном сегменті маткової труби.
При введення лапароскопа слід пам'ятати про відхилення вертикальної осі пупка в каудальному напрямку у жінок з ожирінням і розвиненою підшкірною клітковиною. Операцію стерилізації жінок найчастіше виконують в істмічному відділі маткових труб (кліпування, перетину і т. д.). Права маткова труба і апендикс знаходяться в безпосередній анатомічної близькості, що може ускладнювати диференціальну діагностику сальпінгіту та гострого апендициту. Додаткові отвори маткових труб можуть зустрічатися в ампулярному відділі і завжди мають сполучення з просвітом труби.
Широкий мезосальпинкс ампулярного відділу труби сприяє спотворенню ішемічного некрозу маткової труби. Паратубарные і параоваріальні кісти зазвичай мають діаметр 5-10 см; їх нерідко приймають за кісти яєчника при доопераційному обстеженні.
Хоча в матково-трубному з'єднанні відсутня анатомічний сфінктер, тимчасовий спазм отворів маткових труб може бути виявлений при гістеросальпінгографії. Тимчасовий спазм можна усунути з допомогою введення седативних препаратів, глюкагону, або парацервикальной блокадою.
Яєчник
Яєчник — жіноча статева залоза, яка продукує жіночі статеві клітини і жіночі статеві гормони. Це парний овальний орган кілька сіруватого кольору, який за формою і розміром нагадує великий мигдаль. Поверхня яєчника дорослої жінки має ознаки попередніх овуляцій. Яєчники містять 1-2 млн ооцитів при народженні дівчинки. Протягом репродуктивного періоду життя жінки близько 8000 фолікулів починають розвиток.
Зростання багатьох фолікулів переривається на різних стадіях розвитку, але 300-500 фолікулів можуть дозрівати. Розмір та положення яєчників залежать від віку жінки та наявності пологів. Протягом репродуктивного періоду розміри яєчників зазвичай не перевищують 1, 5 см Х2, 5 см х 4 см, а маса коливається від 3 до 6 р. З збільшенням віку жінки яєчники стають менше і твердіше.
У жінки, яка не народжувала, в положенні стоячи довга вісь яєчника є вертикальною. У не народжували яєчники розміщуються у верхній частині черевної порожнини у поглибленні очеревини — яєчникової ямки. До яєчникової ямки безпосередньо примикають зовнішні клубові судини, сечовід, запірательние судини і нерви.
У яєчнику розрізняють дві поверхні — медіальну, повернену в бік черевної порожнини, і бічну, повернуту до стінки таза; два кінця — матковий і трубний; два краї — опуклий вільний і брижових. У брижових краю знаходяться ворота яєчника, через які в яєчник проходять судини і нерви.
Існують три важливі зв'язки, які визначають анатомічну мобільність яєчників. Задня частина широкої зв'язки матки утворює брижі яєчника — мезоварий, який прикріплюється до переднього краю яєчника. Мезоварий містить судинні анастомози яєчникової та маткової артерій, венозні сплетення і латеральний край власної зв'язки яєчника. Власна зв'язка яєчника являє собою вузький, короткий, фіброзний валик простягається від нижнього полюса яєчника до матки.
Лейкотазовая зв'язка утворює верхнебокову частину широкої зв'язки матки. Лейкотазовая зв'язка містить яєчникові артерії, вени та нерви і проходить від верхнього полюса яєчника до бічної стінки таза.
Гістологічно яєчник ділиться на зовнішнє коркова речовина (кора) і внутрішня мозкова речовина (мозок). Зовні яєчник вистелений одним шаром поверхневого целомического кубоидального (циліндричного) епітелію (стара назва «зародковий», або «герминальный» епітелій). Епітелій відокремлюється від підлеглої строми з допомогою базальної мембрани і білкової оболонки. Строма кори яєчника складається з щільно розміщених клітин, які оточують фолікули і утворюють їх тека-оболонку. Тека-клітини синтезують яєчникові андрогени (дегідроепіандростерон, андростендіон, тестостерон).
Мозкова речовина містить яєчникові судини і строму. У стромі виявляються багатогранні гилюсные клітини, які є аналогічними інтерстиціальним клітин (клітин Лейдіга) в яєчках.
Ембріональні залишки
Придаток яєчника знаходиться в сполучної тканини широкої зв'язки матки поблизу мезосальпинкса і містить численні вузькі вертикальні трубочки, вистелені війчастим епітелієм. Ці трубочки у верхньому їх кінці збираються в поздовжній канал, який проходить під маткової трубою і далі по бічному краю матки і закінчується біля внутрішнього зіва. Іноді цей канал, який є залишком вольфова (мезонефрального) протоки у жінок і називається Гартнеровой протокою, може тривати латерально по боковій стінці піхви і закінчуватися на рівні дівочої перетинки.
Прияичник є також залишком Вольфовой протоки і эмбриологически є аналогом головки надъяичка у чоловіків. Краніальна частина придатка яєчника отримала назву надъяичника або органу Розенмюллера. Зазвичай у дорослих жінок прияичник зникає, але може бути джерелом утворення кіст.
Кровопостачання яєчників здійснюється яичниковыми артеріями, які беруть свій початок безпосередньо від аорти нижче рівня відходження ниркових артерій. Яєчникова артерія проходить ретроперитонеально, потім перетинає передню поверхню великий поперекової м'язи і внутрішні клубові судини, входить в лейкотазовую зв'язку і ворота яєчника і досягає мезовариума в широкій зв'язці матки.
Ліва яєчникова вена впадає в ліву ниркову вену, а ліва — в нижню порожнисту вену. Лімфа відтікає від яєчників до парааортальным лімфатичних вузлів на рівні ниркових судин, але метастази раку яєчників можуть виявлятися і в клубових лімфовузлах. Симпатичні і парасимпатичні нервові волокна проходять поруч з яичниковыми судинами і поєднуються з яичниковым, гипогастральным і аортальним сплетеннями.
Клінічні кореляції
Розміри «нормального» яєчника протягом репродуктивного і постменопаузального періоду мають велике значення в клінічній практиці. До менопаузи довжина «нормального» яєчника не повинна перевищувати 5 см, а при наявності фізіологічних кіст - 6-7 див. В постменопаузі «нормальні» яєчники не повинні пальпуватися при гінекологічному дослідженні.
Яєчники і навколишнє їх очеревина не позбавлені больових і тактильних рецепторів, тому при бімануальному гінекологічному обстеженні і пальпації яєчників пацієнтка може відчувати дискомфорт.
Для зменшення симптомів хронічної тазової болі була запропонована операція денервації яєчників шляхом перетину або перев'язки лейкотазовой зв'язку. Але надалі від цієї операції відмовилися у зв'язку з випадками кістозної дегенерації яєчників внаслідок порушення їх кровопостачання, пов'язаного з неврэктомией.
Тісні анатомічні співвідношення яєчника, яєчникової ямки і сечоводу мають особливе значення при хірургічному лікуванні важкого ендометріозу або запальних захворювань органів тазу. Важливо простежити хід сечоводу для полегшення видалення капсули яєчника, яка з'єднана з прилеглої очеревиною і оточуючими структурами для запобігання пошкодження або розвитку синдрому резидуального яєчника в майбутньому (при ретроперитонеальных залишках частини яєчника).
Профілактична оофоректомия зазвичай виконується при гінекологічних операціях у жінок в постменопаузі. Двобічна оваріоектомія при вагінальному доступі може бути технічно складною, ніж при абдомінальної гістеректомії. Вагінальне видалення яєчників може бути полегшено при ідентифікації анатомічних орієнтирів, як при абдомінальних операціях, а також при роздільному клемировании круглих і лейкотазовых зв'язків.
